Ventriküler aritmiler
advertisement
Akciğer rezeksiyonlarında komplikasyonlar ve komplikasyonlara yaklaşım KARDİYAK KOMPLİKASYONLAR Dr. Mehmet Aksoy Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Akış Planı • Pre-op kardiyak risk değerlendirme • Post-op kardiyak komplikasyonlar Akış Planı!!! Daldaki görüntü Çerez Pre-op kardiyak risk değerlendirme Operasyon = Zorlu Egzersiz Testi Travma Anestezi Açlık Analjezi Anemi OPERASYON Ağrı Kanama Entü Entübasyon Hipotermi Ekstü Ekstübasyon CMAJ 2005;173:627-34 Cerrahiye Göre Risk Belirlenmesi YÜKSEK (risk > %5) Özellikle yaşlılarda acil majör cerrahi girişimler Aortik ve diğer majör damar cerrahisi Periferik damar cerrahisi Sıvı/kan kaybı beklenen uzun cerrahi girişimler ORTA DERECEDE (risk %1-5) Karotis endarterektomi Baş ve boyun cerrahisi İntraperitoneal ve intratorasik cerrahi Ortopedik cerrahi Prostat cerrahisi DÜŞÜK (risk<%1) Endoskopik işlemler Yüzeysel işlemler Katarakt cerrahisi Meme cerrahisi Circulation 2002;105:1257-67. Pre-op değerlendirme ANAMNEZ FİZİK MUAYENE EKG, LABORATUAR Fonksiyonel kapasite Majör klinik belirleyiciler Orta klinik belirleyiciler Minör klinik belirleyiciler Fonksiyonel Kapasite: Çeşitli Aktiviteler İçin Tahmini Enerji Gereksinimleri 4 METs Ev içerisinde rahatça gezinebilmek Düzgün zeminde bir iki sokak ötesine kadar saatte 3.2-4.8 km hızla yürüyebilmek Ev içerisinde bulaşık yıkamak veya tozları silmek gibi hafif ev işlerini yapabilmek 4 METs Orta Kendi kendinize bakabiliyor musunuz? Giyinmek, yemek yemek, tuvalet ihtiyacı gibi… 7 METs İyi Düşük 1 MET Merdiven çıkabilmek veya yokuş yukarı yürüyebilmek Düzgün bir zeminde saatte 6.4 km hızla yürüyebilmek Kısa bir mesafeyi koşabilmek Ev içerisinde yerleri silmek veya mobilyaları kaldırıp yerlerini değiştirmek gibi ağır ev işlerini yapabilmek Golf, bowling, dans, çiftli tenis gibi orta dereceli spor ve sosyal aktiviteleri yapabilmek Yüzme, futbol, basketbol, tekli 10 METs’den tenis, kayak gibi ağır sporları daha fazla yapabilmek Çok iyi MET (metabolic equavalent): 3.5 ml/kg/dk O2 tüketimi -istirahatte 40 yaş erkek için Majör Klinik Belirleyiciler Kararsız koroner sendromlar Akut ya da yeni Mİ ( 7-30 gün arasında ) Kararsız ya da ciddi angina ( Kanada III-IV ) Dekompanse kalp yetersizliği Ciddi aritmiler Yüksek dereceli AV blok Kalp hastalığı ile semptomatik ventriküler aritmiler Hızı kontrol edilmemiş supraventriküler aritmiler Ciddi kapak hastalığı Circulation 2002;105:1257-67. Orta Derecede Klinik Belirleyiciler • Hafif angina pektoris (Kanada sınıf I-II) • Öyküde Mİ ya da patolojik Q dalgaları • Kompanse ya da önceden kalp yetersizliği • Özellikle insüline bağımlı diyabetes mellitus • Renal yetersizlik Circulation 2002;105:1257-67. Minör Klinik Belirleyiciler • İleri yaş • Anormal EKG ( SV hipertrofisi, sol dal bloku, ST-T anormallikleri) • Sinüs dışında ritim • Fonksiyonel kapasitenin düşük olması • İnme öyküsü • Kontrol edilmemiş sistemik hipertansiyon Circulation 2002;105:1257-67. Kararsı Kararsız koroner sendromlar Akut ya da yeni Mİ Mİ ( 77-30 gü gün arası arasında ) Kararsı Kararsız ya da ciddi angina ( Kanada IIIIII-IV ) Dekompanse kalp yetersizliğ yetersizliği Ciddi aritmiler Yüksek dereceli AV blok Kalp hastalığı hastalığı ile semptomatik ventrikü ventriküler aritmiler Hızı kontrol edilmemiş edilmemiş supraventrikü supraventriküler aritmiler Ciddi kapak hastalığı hastalığı KARDİYOLOJİ KONSÜLTASYONU Operasyon ertelenir Önce kardiyak tedavi • • • • • Hafif angina pektoris (Kanada sınıf I-II) Öyküde Mİ ya da patolojik Q dalgaları Kompanse ya da önceden kalp yetersizliği Özellikle insüline bağımlı diyabetes mellitus Renal yetersizlik Orta klinik belirleyiciler • • • • • Hafif angina pektoris (Kanada sınıf I-II) Öyküde Mİ ya da patolojik Q dalgaları Kompanse ya da önceden kalp yetersizliği Özellikle insüline bağımlı diyabetes mellitus Renal yetersizlik Fonksiyonel kapasite Düşük (<4 METs) KARDİYOLOJİ KONSÜLTASYONU Non-invazif testlerle Risk belirleme Orta-iyi (>4 METs) OPERASYON YAPILABİLİR • İleri yaş • Anormal EKG ( SV hipertrofisi, sol dal bloku, ST-T anormallikleri) • Sinüs dışında ritim • Fonksiyonel kapasitenin düşük olması • İnme öyküsü • Kontrol edilmemiş sistemik hipertansiyon Klinik risk yok Minör klinik belirleyiciler • İleri yaş • Anormal EKG ( SV hipertrofisi, sol dal bloku, ST-T anormallikleri) • Sinüs dışında ritim • Fonksiyonel kapasitenin düşük olması • İnme öyküsü • Kontrol edilmemiş sistemik hipertansiyon Fonksiyonel kapasite Düşük (<4 METs) KARDİYOLOJİ KONSÜLTASYONU Non-invazif testlerle Risk belirleme Orta-iyi (>4 METs) OPERASYON YAPILABİLİR Pre-op kardiyak değerlendirme Sonuç • Majör klinik risk belirteçleri (akut MI, son 1 ay içinde Mİ, kararsız-ciddi angina, dekompanse KY, ciddi aritmi, ciddi kapak hastalığı) yoksa ve fonksiyonel kapasite orta-iyi (>4 METs) iyi ise operasyon yapılabilir. • Kısaca herhangi bir hasta 2 kat merdiveni rahat çıkıyorsa kardiyak risk düşüktür, operasyon yapılabilir. Bir başka sonuç… Baklava Fıstıklı kısır Dolama Post-op Kardiyak Komplikasyonlar Akciğer Rezeksiyonlarında Mortalite ve Morbidite Tüm olgular (LCSG 89) >80 yaş (Osaki 94) Mortalite %4 %3 Pulmoner komplikasyonlar %21 %44 Kardiyak komplikasyonlar %15 %44 Torakotomi sonrası görülen kardiyak komplikasyonlar Atriyal fibrilasyon • En sık görülen ritim bozukluğu. Genel sıklığı %12.3 civarında. • Nedeni belli değil: hipoksemi, artmış vagal tonus, >2 lt sıvı verilmesi, intraoperatif hipotansiyon… • Mortaliteyi artırır. • Morbiditeyi artırır: – – – – – – Hemodinamik bozulma, Y.B süresinde uzama, Hastanede kalış süresinde uzama, İnme riskinde artış, Hastaneye yeniden yatışlarda artış, Maliyette artış. Vaporciyan ve ark. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:779-86 Atriyal fibrilasyon riskini artıran nedenler • Klinik risk faktörleri – – – – – >60 yaş Erkek cinsiyet KKY öyküsü Aritmi öyküsü Periferik arter hastalığı • Operasyona ait riskler – Geniş pulmoner rezeksiyonlar (pnömektomi>bilobekto mi>lobektomi>segmente r rezeksiyon – Mediastinel tümör rezeksiyonları – İntraoperatif kan transfüzyonu Thoracic Surg Clin 2006;16:253-260 Atiyal fibrilasyon önlenebilir mi? • Amiodaron – ARDS artırdığı için erken sonlandırıldı (Chest 1994;105:1642-5). – Profilaktik oral amiodaron a. fibril sıklığını azalttı (Ann Thoracic Surg 2003;75:223-30). • Verapamil – Plasebodan farklı değil (Ann Thoracic Surg 1996;61:1083-6). – Plaseboya göre sıklık daha az (R J Anaesth 1991;66:205-11 Atiyal fibrilasyon önlenebilir mi? • Diltiazem – Diltiazem %15 vs plasebo %25 (p=0.03). Majör komplikasyonlarda fark yok. 6 hastada hipotansiyon nedeni ile ilaç kesildi (J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:790-8). • Beta-blokerler – Metoprolol: Elektif AC rezeksiyonu hastalarında a. Fibril sıklığı %67’den %40 düşürdü (p<0.05). Diğer ritim boz açısından fark yok (J Cardiothorac Vasc Anesth 1997;11:746-51). – Propranolol ile anlamlığa ulaşmayan azalma (p=0.07) (Ann Thoracic Surg 1999;67:182-6). Atiyal fibrilasyon önlenebilir mi? • Digoksin – Profilaktik kullanımda yeri yok. • Magnezyum sülfat – Plaseboda %26.7, magnezyum sülfat grubunda %10.7 (p=0.008). Yan etki profili düşük (Thorac Cardiovasc Surg 1996;44:300-3). • Sonuç: – Atriyal fibrilasyon sık görülen, öngörücüsü olmayan bir komlikasyon. – Önleyici, kesin önerilen bir ilaç yok. Beta-blokerler daha ön planda. KKB de düşünülebilir. Atiyal fibrilasyon oluştu: N’apcaaz? Önce tanı… I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 V1 II V5 Atriyal fibrilasyon tanısı Heparinizasyon IV. standart heparin aPTT 1.5-2 kat LMWH? Hemodinamik bozukluk var Hemodinamik bozukluk yok D.C kardiyoversiyon Hız kontrolü •200 J başla, artır •Bifazik defibrilatör •Gerekirse A-P pozisyon •IV metoprolol, esmolol •IV diltiazem, verapamil •Digoksinin etkisi az •Hipoksinin düzeltilmesi •Elektrolit (K, Mg) düzelt. •Ritim kendiliğinden düzelir Diğer atriyal aritmiler: Atriyal taşikardi Yaklaşım atriyal fibrilasyon gibi… Diğer atriyal aritmiler: Atriyal flatter 10mm/mV 25mm/sn Yaklaşım atriyal fibrilasyon gibi… Diğer atriyal aritmiler: Atriyal erken atım Bir şey yapmaya gerek yok, takip… Ventriküler aritmiler Unifokal Unifokal Multifokal Multifokal Bigemine Bigemine Salvo Salvo Ventriküler aritmiler Trigemine ventriküler erken vuru Ventriküler aritmiler 10mm/mV 25mm/sn Non-sustained ventriküler taşikardi Ventriküler aritmiler Yaklaşım • Bilinen bir kalp hastalığı yoksa genellikle semptom ve tehlike oluşturmazlar. Sıvıelektrolit dengesinin sağlanması, hipokseminin düzetilmesi ve takip yeterlidir. • Bilinen kalp hastalığı (kalp yetersizliği, KAH) varsa: – Unifokal, multifokal VEV’lar genelde tedavi gerektirmez. – Çok sık VEV, non-sustained VT semptomatik veya hemodinamik bozukluk yapıyorsa antiaritmik tedavi gerekir (beta-bloker, lidokain, amiodaron, prokainamid) Sinuzal aritmiler Sinus taşikardi •Genelde sekonder nedene bağlıdır (hipoksemi, hipovolemi, ateş, anemi, anksiyete…) •Sekonder nedenlerin düzeltilmesi gerekir. •Önceden bilinen KY varsa dikkatli olunmalı Sinuzal aritmiler Sinus bradikardisi •Genelde sekonder nedene bağlıdır (hipoksemi, elektrolit bozukluğu, bazı ilaçlar…) •Sekonder nedenlerin düzeltilmesi gerekir. •IV atropin, IV aminofilin yapılabilir. SEKONDER SONUÇLAR… AŞURE FISTIKLI PİLAV SARMA MİYOKARD İSKEMİSİİNFARKTÜSÜ Koroner Arter Hastalığı • Morbidite/mortalite için kesin risk faktörü. Bu hastalarda cerrahi stres AMİ gibi iskemik komplikas tetikleyebilir. Bu da mortaliteyi artırır. • Torakotomi sonrası Mİ’ne bağlı mortalite önceden kardiyak hastalığı olmayanlarda %0.13, önceden Mİ geçirmiş hastalarda %2.8-%17 (Chest Surg Clin N Am 1998;8:495-502 • Yüksek klinik riski olan veya orta klinik riski bulunup non-invazif testlerle yüksek riskli görülen hastalara önce anjiyoplasti veya cerrahi uygulanmalı. Koroner Girişimler • Kalp dışı cerrahi için bypass sonrası en az 1 ay beklenmeli • Metal stent sonrası bekleme süresi 6 hafta • İlaçlı stentten sonra bekleme ? 1. Anaesthesia 2004;59:422-7 2. Am J Cardiol 2005;95:755-7 Beta-Bloker Tedavi (Metaanaliz Sonuçları) • Preoperatif beta bloker kullanımı perioperatif majör kardiyovasüler olayları azaltır • Tedaviye gereksinim gösteren bradikardi ve hipotansiyon riski artar Devereaux PJ, et al. BMJ 2005 Diğer Tedaviler • Nitratlar ? • Kalsiyum kanal blokerleri ? • Aspirin ? (kanama riski !!!) • Statin ? • ACEi ? Ann Intern Med 2003;138:506-11 İnferior İnferior hiperakut hiperakut Mİ Mİ KVS KALP MERKEZİ, 22 Kas 1958, 22:45 ----- 25mm/sn 10mm/mV Hiperakut Hiperakut yaygın yaygın ön ön yüz yüz Mİ Mİ İnferior İnferior eski eski Mİ Mİ Lateral Lateral iskemi iskemi LVH LVH de de ST-T ST-T değişiklikleri değişiklikleri KAH Tedavisi I Beta Bloker : Almıyorsa başla ve postop devam et Nitrat : Alıyorsa devam, ancak yararına ait delil yok Aspirin : Kanama riski var, tek aspirin 3 gün etkili Heparin veya Enoksiparin : Postop verilebilir, kanamaya dikkat !! KAH Tedavisi II • Normotensif tutulmalı • Nabız 80 veya altında (özellikle yüksek risklide) • Hb 10g ve üzerinde tutulmalı, gerekirse transfüzyon • Oksijen satürasyonu %90 üzerinde olmalı • Ağrı kontrolü çok önemli !!! KONTROLÜ ZOR… Fıstıklı simit kebabı Fıstıklı içli köfte Katmer Kalp Yetersizliği Sağ ventikül disfonksiyonu • Rezeksiyon sonrası pulmoner vasküler yatağın azalması RV önündeki afterload artışına yol açabilir. • Post-op erken saatlerde RVED volüm normal iken 1. ve 2. günlerde PA basıncı, PVR hafif-orta artar, 2. gün RV disfonksiyon görülür (Ann Thorac Surg 1992;53:578-82). • Bununla birlikte, klinikte önemli sorun oluşturmaz. Sadece pnömektömi yapılan hastalarda belirgin RV disfonksiyonu oluşturmayan hafif PA hipertansiyon gelişir (Ann Thorac Surg 1996;61:516-20). Kalp Yetersizliği Sağ ventikül disfonksiyonu • Önceden PHT (kardiyak veya AC hastalığına bağlı) olan hastalarda pulmoner rezeksiyon sonrası gelişen RV disfonksiyonu problem oluşturur. Dekompanse RV yetersizliği gelişebilir, tedaviye cevap vermeyebilir. • Bu nedenle PHT pulmoner rezeksiyon için kontrendikasyon oluşturabilir. Bununla birlikte belirli bir PA basıncı sınırı yoktur. PVR>190 dyne-sn-cm3 olması post-op mortalite için bir öngörücü olarak kullanılmaktadır • RV yetersizliği gelişirse, SVP 12-14, PCW 15-18 mmG olacak şekilde IV sıvı-diüretik-inotropik tedavi, vazodilatörler, hipokseminin düzeltilmesiyle tedavi edilir. Kalp Yetersizliği Sol kalp yetersizliği • RV yetmezliği sonucu gelişebilir. LV preloadı azalır veya septum LV’e doğru deviye olur, LV hacmi azalır. • Bunun dışında AMİ, önceden mevcut kalp hastalığına sekonder sol kalp yetersizliği gelişebilir. • Kardiyoloji konsültasyonu istenir. Kalp yetersizliği tedavisi uygulanır. • Nadir olarak kardiyak herniasyona sekonder sol kalp yetersizliği de gelişebilir. Şant • Patent foramen ovalesi bulunan kişilerde artan sağ kalp basıncı nedeni ile atriyal düzeyde sağ-sol şant gelişmesidir. • Birkaç ay asemptomatik dönemden sonra oturur pozisyonda ve dehidratasyon durumlarında daha belirgin olan dispne ile kendini belli eder. • Cerrahi olarak kapama veya perkutan yolla kapama yapılır. Tromboemboli • %19-%26 arasında sıklık bildirilmiştir. Ani ölüm, PHT ve KY’ne yol açabilir. • Bronkojenik ca> metastatik ve benign ca, adeno ca> diğer ca tipleri, geniş ca> daha küçük lezyonlar, pnömektomi ve lobektomi> segmenter ve wedge rezeksiyona göre daha sık görülür. • Profilaksi için tüm AC rezeksiyonlarında (özellikle adeno ca) LMWH ve antitrombotik çoraplarla profilaksi yapılmalı. Pnömotik kompresyon da postop pulmoner emboliyi önlemede etkili bulunmuştur. Tromboemboli • Post-op yeni hipoksemisi veya kardiyak ritim bozukluğu görülen her hastada pulmoner emboli akla gelmelidir. • Doppler inceleme, CT anjiyo, ventilasyonperfüzyon sintigrafi ve pulmoner anjiyo ile tanı konur. • Antikoagulasyon (IV heparin ile) başlıca tedavidir. Trombolitik tedavi -post-op relatif kontrendikasyon- düşünülebilir. Hemodinamik bozukluk varsa embolektomi yapılır. • Mortalitesi yüksektir. Kardiyak herniasyon • Kalbin intraperikardiyal pnömonektomiyi takiben oluşan perikardiyal defektten herniye olmasıdır. Nadir görülür, mortalitesi yüksektir (%50). • Vena cava ve kardiyak çıkış yolunda angulasyon ve obstruksiyon gelişir, kardiyovasküler kollaps ve juguler venöz distansiyon gelişir. A-P ve lateral göğüs röntgeni ile tanı kolay konur. Acil re-operasyon gerekir. • Önlenmesi için geniş sağ taraf perikardiyal defektlerin tümü kapatılmalıdır. Sol taraf defektlerde ise geniş eksizyon yapılması komplikasyonu önler. KOMLİKASYONLAR ÇOK… Fıstıklı içli köfte Fıstıklı kadayıf Fıstıklı iç pilav Fıstıklı kurabiye Menengiç kahvesi: Yabani antepfıstığından yapılan değişik aromalı bir çeşit kahvedir.
