Hemodiyaliz Hastalarında Aritmiler

Hemodiyaliz Hastalarında
Aritmiler
Dr. Mustafa ARICI
Hacettepe-Nefroloji
Aritmiler
Hastamın
aritmisine ne
yapmalıyım ?
Hemodiyaliz
hastasının
aritmisi nasıl
tedavi edilir
ki… ?
Kardiyolog
Nefrolog
HD Hastasında Aritmi
HD Hastalarında Aritmiler
• HD Hastalarında Kardiyovasküler Ölüm
– Ani Ölüm
– Aritmik Ölüm
• HD Hastalarında Aritmi Sıklığı ve Nedenleri
• HD Hastalarında Kalp Durması ve Akut
Aritmiler
• HD Hastalarında Kronik Aritmiler
– Atriyal Fibrilasyon
– Ventriküler Aritmiler
HD Hastalarında Kardiyovasküler Ölüm
ABD
x 30
Parfrey PS et al. JASN, 1999
HD Hastalarında Kardiyovasküler Ölüm
Türkiye, 2007
Türk Nefroloji Derneği, 2007
HD Hastalarında Aritmi Sıklığı
Yüzde
17-76
HD Hastalarında Aritmi Sıklığı
221 HD hastası, 70 KBH, 1055 banka çalışanında
12-derivasyonlu EKG izlemi
70
64,7
En sık görülenler:
60
Yüzde (%)
50
1. Sol ventrikül Hipertrofisi
2. Ventriküler veya
supraventriküler prematür
atımlar
41,4
40
30
20
10
4,7
0
Genel
KBH
HD
Abe S, et al. American Heart Journal - Volume 131, Issue 6 (June 1996)
HD Hastalarında Aritmi Sıklığı
Abe S, et al. American Heart Journal - Volume 131, Issue 6 (June 1996)
• Sinüs ritmi olmayan hastaların ölüm riski
% 89, kardiyovasküler olay riski % 75,
inme riski % 164 oranında artmıştır.
• Sol ventrikül hipertrofisi varlığı, 2 kattan
daha fazla inme ve % 60 daha fazla ani
ölüm riskine sahiptir.
Hemodiyaliz ve Aritmi
• Üremik hastalar “proaritmik
tablo”
–İskemik kalp hastalığı
–Sol ventrikül hipertrofisi
–Kalp kapak kalsifikasyonları
–Otonom nöropati
Hemodiyaliz ve Aritmi
• Diyaliz tedavileri “aritmojenik
uyarı”
–Potasyum
–Kalsiyum
–Hipotansiyon
Serum Elektrolitleri ve Kardiyak
İleti
+
K
++
Ca
+
H
++
Mg
Potasyum
• Diyalitik klerensi nisbeten düşük
– Difüzyon (%85), konveksiyon (%15)
• Prediyalitik düzeyi normal, sodyum profili
uygulanan veya glukozsuz diyalizat
kullananlarda potasyum daha fazla düşer
• Düşük potasyumlu diyalizat kullanımı, hızlı
potasyum düşüşüne neden olur
• Asit-baz dengesinde hızlı düzelme intradiyalitik hipokalemiye katkıda bulunur
Kalp Durması ve Akut Aritmiler
2006 USRDS raporuna göre
hemodiyaliz hastalarının kardiyak
nedenli ölümlerinin % 64’ü (veya
toplam ölümlerin % 27’si)
“kalp durması/nedeni bilinmiyor”
veya “aritmi”ye bağlıdır.
Herzog CA, et al. Seminars in Dialysis—Vol 21, No 4 (July–August) 2008, pp. 300–307
Ani Kardiyak Ölüm
Herzog CA, et al. Seminars in Dialysis—Vol 21, No 4 (July–August) 2008, pp. 300–307
HD’de Ani Ölüm
Bleyer AJ, et al. Kidney International (2006) 69, 2268–2273.
Kalp Durması ve Akut Aritmiler
• Kalp durması ve akut aritmi riski, diyaliz
potasyum değeri <2.0 mEq/L olan hastalarda
oldukça yüksek
• Diyaliz sırasında akut aritmi gelişirse diyaliz
sonlandırılmalı; setteki kan yavaşca verilmeli
• Kardiyoversiyon gereken hastalarda işlem
önerildiği şekilde (American Heart
Association's Advanced Cardiovascular Life
Support (ACLS) guidelines ) yapılmalı
Kalp Durması ve Akut Aritmiler
American Heart Association's Advanced
Cardiovascular Life Support (ACLS) Guidelines
TKD-İleri Yaşam Desteği
TKD-İleri Yaşam Desteği
To help protect y our priv acy , PowerPoint prev ented this external picture from being automatically downloaded. To download and display this picture, click Options in the Message Bar, and then click Enable external content.
Temel Yaşam Desteği
Uzm.Dr.Meltem AKKA9 CAMKURT. Erişkin temel yaşam desteği. http://www.tkd.org.tr/cg/IKYD/?p=tyd
Temel Yaşam Desteği
Uzm.Dr.Meltem AKKA9 CAMKURT. Erişkin temel yaşam desteği. http://www.tkd.org.tr/cg/IKYD/?p=tyd
Temel Yaşam Desteği
• Sağlık personeli, hastanın yeterli solunumu
yoksa, hastaya 2 kurtarıcı nefes verir.
• Her bir soluk 1 saniye ve üzerinde, farkedilir
göğüs yükselmesi yapacak volümde olmak
üzere, 2 kurtarıcı soluk verilir.
Uzm.Dr.Meltem AKKA9 CAMKURT. Erişkin temel yaşam desteği. http://www.tkd.org.tr/cg/IKYD/?p=tyd
Temel Yaşam Desteği
• İleri havayolu sağlanmış hastada, 2 kişi
ile KPR yapılması durumunda, göğüs
kompresyonlarına ara vermeksizin,
asenkron bir şekilde dakikada 8-10 kez
olacak şekilde hasta ventile
edilmelidir.
• Erişkinlerde 1-2 L’lik bag mask
kullanılır.
Uzm.Dr.Meltem AKKA9 CAMKURT. Erişkin temel yaşam desteği. http://www.tkd.org.tr/cg/IKYD/?p=tyd
Temel Yaşam Desteği
• Havayolu açık ve maske yüze oturmuş durumda
sızdırma yoksa, 1L’likmaske ½ ya da 1/3 oranında,
2 L’lik maske ise 1/3 oranında sıkılırsa yeterli
miktarda volüm sağlanır.
• İleri hava yolu sağlanmadığı müddetçe, 2 kurtarıcı
soluk ardından 30 kardiyak kompresyon şeklinde
sikluslar devam eder. Kurtarıcı soluklar
kompresyon bitince verilir, kurtarıcı soluklardan
sonra kesintiye uğratmaksızın yeniden kardiyak
kompresyona geçilir(senkronize).
Uzm.Dr.Meltem AKKA9 CAMKURT. Erişkin temel yaşam desteği. http://www.tkd.org.tr/cg/IKYD/?p=tyd
Temel Yaşam Desteği
• KPR sırasında ileri hava yolu sağlanırsa,
kompresyon ve ventilasyon asenkronize yapılır.
Bir kurtarıcı dakikada 100 kardiyak kompresyon
uygularken, diğeri dakikada 8-10 kez hastayı
solutur.Böylece kardiyak kompresyonlar kesintiye
uğramaz.
• 2 dakikada bir kompresyon ve ventilasyon
sağlayıcıları değişmeli ve bu değişim <5 saniye
olmalıdır. Aksi taktirde, kompresyon
uygulayıcısında oluşan yorgunluktan dolayı,
kardiyak kompresyonların kalitesi bozulacaktır.
Uzm.Dr.Meltem AKKA9 CAMKURT. Erişkin temel yaşam desteği. http://www.tkd.org.tr/cg/IKYD/?p=tyd
Temel Yaşam Desteği
1. KPR sırasında kan akımını sağlamak için efektif
göğüs kompresyonları şarttır.
2. Göğüs kompresyonları sert ve etkili bir biçimde
yapılmalıdır (Push hard, push fast). Kompresyon
sayısı dakikada 100 ve kompresyon derinliği
yaklaşık 4-5 cm olmalıdır. Her kompresyondan
sonra göğüsün yeniden geri çekilmesine izin
verilmeli, kompresyon ve relaksasyon süresi
yaklaşık olarak eşit olmalıdır.
3. Göğüs kompresyonlarındaki kesinti minimalize
edilmelidir.
Uzm.Dr.Meltem AKKA9 CAMKURT. Erişkin temel yaşam desteği. http://www.tkd.org.tr/cg/IKYD/?p=tyd
Temel Yaşam Desteği
Erişkinler için
kompresyonventilasyon oranı
kurtarıcı sayısından
bağımsız, 30/2’dir.
Uzm.Dr.Meltem AKKA9 CAMKURT. Erişkin temel yaşam desteği. http://www.tkd.org.tr/cg/IKYD/?p=tyd
Temel Yaşam Desteği
• OED hemen ulaşılabilecek bir konumda
ise, hastane içi arrest ise veya ATS
kollapsa şahit olmuşsa, en kısa sürede
mümkün olur olmaz defibrilatör
kullanılmalıdır(Class IIa).
• Ritim VF, nabızsız VT ise, monofazik OED
ile 360 joule, bifazik OED ile 120-200
joule bir kez defibrilasyon uygulanır.
Uzm.Dr.Meltem AKKA9 CAMKURT. Erişkin temel yaşam desteği. http://www.tkd.org.tr/cg/IKYD/?p=tyd
HD Hastalarında Ani Ölüm Riskini
Azaltmak için…
• Düşük potasyumlu diyalizattan (0 veya <1
meq/L) kaçının
– İdeal serum K+ aralığı: 4.6-5.3 mEq/L
•
•
•
•
Beta bloker kullanımı
ACE inhibitörleri/ARB’ler (?)
Eksternal defibrilasyon kullanımı
ICD (Intracardiac defibrillator) veya CRT-D
(cardiac resynchronization therapy with
defibrillator) uygulaması
ICD (Intracardiac defibrillator)
• 1 yıldan daha fazla yaşam beklentisi olmalı
• Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ≤ % 35,
QRS mesafesi ≥ 0.12 saniye ve sinüs ritmi
olan hastalarda NYHA fonksiyonel Evre 3
veya ambulatuar Evre 4 kalp yetmezliği
semptomları olanlarda endikedir (Class Ia)
Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm
Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.
ICD (Intracardiac defibrillator)
Herzog CA, et al. Kidney Int 68:818–825, 2005
Kalp Durması ve Akut Aritmiler
• Genelde ventriküler taşikardinin ilk seçenek
ilacı olan amiodarone, diyaliz hastalarında
genel nüfus için önerilen dozda kullanılır.
• Prokainamid ve diğer Ia sınıfı antiaritmikler,
diyaliz hastalarında, QT uzamasına neden
olup “torsades de pointes” e neden
oldukları için çok dikkatli uygulanmalıdır.
Kronik Aritmiler
• Atriyal fibrilasyon hem genel nüfusda
hem de diyaliz hastalarında en sık
görülen aritmidir.
– Genel nüfusda % 2-4
– Hemodiyalizde % 14
• Atriyal fibrilasyon, yapısal kalp hastalığı
olan özellikle de sol atriyum genişlemesi
olanlarda daha çok görülür.
Sol atriyal genişleme
Atriyal Fibrilasyon
Atriyal Fibrilasyon
Atriyal Fibrilasyonda İnme Riskini Artıran
Durumlar
1. Yaş >65
2. Hipertansiyon
3. Romatik kalp hastalığı
4. Geçmişte inme veya TIA öyküsü
5. Diyabet mellitus
6. Konjestif kalp yetmezliği
7. Sol atriyal çap>5 cm
Atriyal Fibrilasyon & İnme Riski
J Am Coll Cardiol 43:929-935, 2004
Atriyal Fibrilasyon
• Sistemik Embolizasyonun Önlenmesi
• Hız Kontrolü
– Sistolik fonksiyonlar iyiyse beta blokerler,
diltiazem, verapamil
– Digoksin
• Ritm Kontrolü
– Elektriksel Kardiyoversiyon
– İlaçlar (dofetilide, flecainide, ibutilide,
propafenone, amiodarone, and quinidine)
Atriyal Fibrilasyon & Antikoagülasyon
• Kullanmayanlarla kıyaslandığında,
warfarin kullananlarda yeni inme riskinde
anlamlı artış (HR 1.93; 95% güven aralığı
1.29 - 2.90) olmaktadır. Clopidogrel veya
aspirin kullanımında bu durum
görülmemektedir.
Ventriküler Aritmiler ve Ektopi
• Oldukça sık görülürler
• Çoğu özel tedavi gerektirmez ancak
akut aritmiye dönme riski vardır
• Amiodarone kullanılabilir
• Gerekli durumlarda ICD
kullanılmalıdır
Öneriler
Aritmileri Engellemek İçin
1. Elektrolitlerde (K+, Ca++, Mg++) hızlı değişikliklerden kaçının
2. Diyaliz tedavileri arasında serum K+ değerinin aşırı artışını engelleyin
3. Digoksin kullanan hastalarda yüksek K+’lu diyalizat kullanın
4. Diyalizatta yüksek konsantrasyonda glukoz kullanmaktan kaçının
5. Diyalizat bikarbonatını azaltın
6. Ultrafiltrasyon hızını azaltın
7. Serum osmolalitesinin düşme hızını azaltın (kan ile diyalizat
arasında ∆Na+ >4 mEq/L ise hipotansiyon riski artar)
8. Diyaliz sırasında ortaya çıkan hipotansiyon ve aritmiyi etkin
bir şekilde tedavi et
Teşekkür ederim….