yoğun bakımda kardiyak aritmilere yaklaşım

YOĞUN BAKIMDA
KARDİYAK ARİTMİLERE
YAKLAŞIM
Doç. Dr. Ali Serdar Fak
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kardiyoloji Anabilim Dalı
Şubat 2009
Konu akışı
• Yoğun bakım hastalarında aritmi sıklığı ve
çeşitleri
• YBÜ’ de aritmi zemini / risk faktörleri
• YBÜ’ de aritmi tedavisi hakkında ne
biliyoruz ?
Aritmi ve YBÜ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Yaş
Hemodinamik bozukluk,
Elektrolit dengesizliği,
Miyokard iskemisi,
İnfeksiyon,
İnflamasyon, sespis
İnstrimentasyon
İlaç yan etkileri
…
aritmi sıklığı ve çeşitleri
• Yeni gelişen aritmi
• Supraventriküler
aritmiler
% 70 - 98
• Eskiden var olan
aritmi
• Ventriküler aritmiler
% 2 - 30
Supraventriküler aritmiler
1. Sinüs taşikardisi
2. Atriyal fibrilasyon: ~ % 15
3. Atriyal taşikardi
4. “Re-entry” taşikardileri
SV aritmiler : sinüs taşikardisi ?
•
•
•
•
•
•
Hipoksi,
Sepsis,
Ateş,
Hipovolemi,
İlaçlar,
Kalp yetmezliği …
• 140 ≦
• 120 – 130 / dk
Sinüs dışı
SV ritimler
SV aritmiler : atriyal fibrilasyon
YBÜ ve AF
• Toplumda sık
genelde % 1-3
yaşlılarda % 3-10
• Morbidite ve mortalite
için bağımsız risk
faktörü.
•
Patofizyoloji ne ?
•
Mortaliteye / morbiditeye etkisi ?
•
AF önlenebilir mi ?
•
AF tedavi edilebilir mi ?
•
Tedavinin yan etkileri ?
•
Ritim / hız kontrolü ?
•
YBÜ de AF inmeye neden
oluyor mu ?
AF : patofizyoloji ?
Genel toplumda risk faktörleri:
• Yaş
• KV hastalık,
• Hipertansiyon,
• Sol ventrikül disfonksiyonu,
• Kalp yetmezliği,
• Kapak hastalıkları…
YBÜ hastalarında patofizyoloji ?
YBÜ eşlik eden durumlar:
• Yaş
• KV hastalık,
• Hipertansiyon,
• Hipoksi,
• Kalp yetmezliği,
• Önceden AF öyküsü,
• KOAH,
• Şok,
• Pulmoner arter kateteri varlığı,
• Düşük serum Mg düzeyi,
• Kalsiyum antg kullanım
öyküsü,
• Beta bloker sonlandırılması
AF : patofizyoloji ?
• Hipoksi,
• Hemodinamik
dalgalanma,
• Nörohumoral
dalgalanma,
• Elektriksel
kararsızlık
• İnflamasyon ?
YBÜ hastalarında yeni AF
gelişiminin inflamasyonla
ilişkisi gösterilememiş.
AF : mortalite / mobidite ?
• Cerrahi yoğun bakım hastalarında;
Kardiyak / Non-kardiyak cerrahi YBÜ de
AF mortalite için bağımsız risk faktörü.
• Dahili YBÜ durum ?
Crit Care Med 1990, 18:1383-1388.
Intensive Care Med 2001, 27:1466-1473.
Cardiology 2008;111:171–180
• AF’ ni morbiditesi tüm hasta gruplarında daha
yüksek.
AF: Önlenebilir mi ?
Tetikleyen faktörler:
• Hipoksi,
• Hipervolemi / kalp
yetmezliği,
• Elektrolit bozuklukları,
• İnstrümentasyon.
• ….
Genel toplumda:
• Beta blokerler
• ACE inhibitörleri
• Statin grubu ilaçlar
KVC YBÜ hastaları:
• Magnezyum
Heart 2005, 91:618-623
Am J Med 2004, 117:325-333
AF: Tedavi ?
AF neden tedavi edilmeli ?
•
Hemodinamik sorun :
AF kardiyak performansı bozuyor.
YBÜ hastaları zaten “frajil”.
•
İnme riski :
KV cerrahi hastalarında yeni AF,
inme riskini 2 kat artırıyor.
Medikal YBÜ data ? Protrombotik / proinflamatuvar
durum daha belirgin risk faktörü olabilir.
Am J Cardiol 1987, 60:905-907.
AF: Tedavi ?
Ritm / Hız kontrolü ?
YBÜ hastalarında Spontan dönüş % 60-90 !
Tekrar riski yüksek !
Acil / yaşamsal durumlar dışında hız kontrolü daha
uygun.
AF: Hız kontrolü ?
• Beta blokerler
– Metoprolol
– Esmolol
•
•
•
•
•
Diltiazem
Verapamil
Magnezyum
Amiodaron
K’ a dikkat !
AF: Hız kontrolü ?
Metoprolol
5 + 5 + 5 mg, IV (15 dk içinde)
Esmolol
500 mcg IV puşe,
60-200 mcg/kg/dk
Diltiazem
15-20 mg IV puşe;
5-15 mg / saat IV infz.
Verapamil
10 mg IV
Digoksin
kalp yetmezliği olanlar
1 mg IV yükleme
0,5 + 0.25 + 0.25 mg
Amiodaron
150 mg 10 dk,
0,5-1 mg/dk infz.
Magnezyum
ACC BAK
Potasyuma dikkat
Tezcan H, Türk Kardiyol Dern Arş 1996;24:36-42.
AF: Ritim kontrolü ?
• AF atağı hemodinamik kararsızlık yaratıyorsa,
DC ŞOK
• Ataklar sık tekrarlıyor veya
• Hız kontrolü ilaçları hemodinamik nedenle
verilemiyorsa
• Amiodaron
• Magnezyum
• Prokainamid
AF: Ritim kontrolü ?
• Amiodaron
– 5 - 7 mg/kg, ~ 30 dk,
sonra 1.2 - 1.8 g / gün
– Hipotansiyon,
bradikardi
– Flebit, QT uzaması,
– Proaritmi açısından en
güvenli antiaritmik.
• Digoksin, sotalol: Klas 3
• Propafenon
– 1,5 – 2 mg/kg, 10 dk
– Hipotansiyon
– Atriyoventriküler blok,
bronkospasm,
– AFl, hızlı
• Ibutulid
– 1m IV, 10 dk
– QT uzaması, torsade
Fak A S, J Cardiovasc Pharmacol Therapeut 1997;2:251-258.
Kardiyoversiyon / antikoagülasyon
• 48 sa < ataklarda
KV öncesi 3 + sonrası 4
hafta antikoagülasyon !
• 48 sa < acil KV
gereğinde IV bolus +
infüzyon heparin aPTT
1.5 – 2 kat.
• TEE tetkik ?
AF: KOAH hastaları
• Hipoksi ve asidoza dikkat
• Hız kontrolü için:
verapamil / diltiazem
• Sinüs ritmi için: DC şok
• Teofilin / beta agonistler
kontrendike.
AF: inme riski ?
• Tıbbi YBÜ hastalarında bilgi ?
• Protrombotik durum AF den daha fazla riskli
olabilir.
• Antikoagülan tedavi muhtemelen inme riskini
önler.
• Kanama riski daha fazla olabilir !
Eski AF ile gelen hasta
• İlaçlar devam
• Antikoagülasyon gereği değerlendirilmeli
• Varsa devam edilmeli;
• Oral
Heparin / türevleri
Diğer SV aritmiler
SVT
Karotis masajı
Adenosin
Esmolol
• Re-entry SVT
• Atriyal flatter
• Atrial taşikardi
Diğer SV aritmiler
• Atriyal flatter
– KOAH hastaları
• Atriyal taşikardi
– Torasik cerrahi
hastaları,
– Yaşlılar
• Farmakolojik
tedavilere dirençli
• Hız kontrolü
– Kombine ilaçlar
• Ritm kontrolü
– DC şok
• Re-entry taşikardileri
Ventriküler aritmiler
• Artmış VES
Çok sık,
Genelde
hemodinamik /
metabolik
bozukluk
ilaç etkisi
• Kısa VT atakları :
artmış mortalite /
morbidite
VT (monomorfik)
Ventriküler aritmiler
• Lidokain infüzyonu
• Amiodaron infüzyonu
• Metabolik
nedenler,
• DC kardiyoversiyon / Şok
• Elektrolit
bozukluğu,
Klinik tabloya göre seçim ve
uygulama değişebilir.
• İlaç etkisi vb..
Ventriküler aritmiler:
Torsade de pointes
Uzun QT aralığı varlığında gelişen,
polimorfik VT
Ventriküler aritmiler:
Torsade de pointes
Doğumal
Edinsel
•
•
•
•
•
Ağır bradikardi
K+, Mg++ eksikliği
İlaçlar
Açlık
Merkezi sinir sistemi
lezyonları
Ventriküler aritmiler:
Torsade de pointes
Kardiyak ilaçlar:
• Kinidin
• Prokainamid
• Sotalol
• Amiodaron
• Dizopiramid
• Ibutulid
Diğer ilaçlar
• Fenotiazin
• Trisiklik
antidepresanlar
• Terfenadin
• Antimalaryal ilaçlar
• Eritromisin
• Ketokonazol…
Ventriküler aritmiler:
Torsade de pointes
• Elektrolitler ve ilaçlara dikkat
• IV magnezyum
• Lidokain
• Kalp hızının artırılması
– IV Izoproterenol
– Geçici kardiyak “pacing”
Özet
• YBÜ de aritmilerin niteliği ve sıklığı genel
toplumdakinden farklı olabilir.
• Aritmiler sıklıkla tetikleyici nedenlere bağlıdır.
Çoğu önlenebilir.
• Bazı aritmiler, bazı hasta gruplarında bağımsız
mortalite belirteci olabilir.
• Yaklaşım ve tedavi olarak özgün / kanıta dayalı
bilgilerimiz henüz eksiktir.
nuri iyem
Teşekkür ederim,
Dr. Ali Serdar Fak