paba – chf çalışması

PABA – CHF ÇALIŞMASI
Pulmonary-Vein Isolation for Atrial Fibrillation in
Patients with Heart Failure
Dr. Erdem Diker
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Ankara, Türkiye
İLETİŞİM ADRESİ
Dr. Erdem Diker
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Ankara, Türkiye
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi
B
u ileriye yönelik, çok merkezli çalışmada
semptomatik, ilaçla tedaviye dirençli atriyal fibrilasyonun eşlik ettiği kalp yetmezlikli hastalar (EF % 40 ve altı, fonksiyonel grup
II-III) iki gruba randomize edilmiştir. Bu gruplardan birini pulmoner ven izolasyonu, diğerini ise atriyoventriküler nod ablasyonu sonrası
biventriküler cihaz takılanlar oluşturmaktadır.
Çalışma süresince bütün hastalar yaşam kalitesini derecelendiren bir skala (“Minessota Living with Heart Failure “ sorgulaması), altı dakika yürüme testi ve ekokardiyografi ile değerlendirilmişlerdir. Bu üç parametrenin değerlendirmesi ile oluşan bileşik son nokta çalışmanın birincil sonlanım noktasını oluşturmuştur.
Hastalar ayrıca 2 ila 6 ay arasında “loop event
reconder” aracılığı ile semptomatik ve asemptomatik atriyal fibrilasyon epizodları yönünden
de izlenmişlerdir. Hastalardan yakınmaların olduğu sırada, eğer yakınmasız ise, haftada en
az 2-3 kez “loop recorder” ile elektrokardiyogramlarının alınması istenmiştir. Pulmoner ven
izolasyon işlemi, sirküler ven kateteri kılavuzluğunda, 8 mm’lik ablasyon kateteri ile bütün
pulmoner venlerin izole edilmesi ile gerçekleştirilmiştir. Lokal elektrogramlara göre tam izolasyon yapılması hedeflenmiştir. İşlemden 2 ay
sonra antiaritmik ilaçlar kesilmiştir. Ağer atriyal fibrilasyon veya flutter tekrarlarsa 3 aydan
sonra ikinci işlem yapılmıştır. Atriyoventriküler nod ablasyonu ve biventriküler pil kolunda
ise, hastalarda önce His ablasyonu yapılmış, ardından biventriküler ICD yerleştirilmiştir.
Yüz yetmiş yedi hasta yaklaşık 4 yıllık süre içerisinde çalışmaya alınmak üzere taranmış,
81 hasta çalışmaya alınmaya uygun bulunmuş
ve 41 hasta pulmoner ven izolasyon koluna, 40
hasta nod ablasyonu ve biventriküler cihaz koluna randomize edilmiştir. Başlangıçta hastaların yaklaşık % 50’sinde paroksismal, % 50’sin-
55
de persistan veya uzun süreli atriyal fibrilasyon
tespit edilmiş, ortalama ejeksiyon fraksiyonları
ise % 28 bulunmuştur. Takipte hiç hasta kaybedilmemiş, takip periyodu 6 ay sürmüştür. Takip
sonundaki birleşik son nokta ablasyon kolunda,
cihaz koluna göre daha iyi olmuştur. Buna göre 6. ayda yaşam kalitesi sorgulaması ablasyon
kolunda 60 iken, cihaz kolunda 82 (p< 0.001),
6 dakika yürüme testinde mesafe ablasyon kolunda 340 metre iken, cihaz kolunda 297 metre (p<0.001), sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
ablasyon kolunda % 35 iken, cihaz kolunda %
28 (p<0.001) bulunmuştur. Pulmoner ven izolasyon grubunda, 6. ayda, antiaritmik ilaç alanların %88’inde, almayanların % 71’inde atriyal
fibrilasyon olmadığı görülmüştür. İki grup arasında komplikasyonların da farklı olmadığı görülmüştür.
Atriyal fibrilasyonlu hastalarda ritm kontrolü kolu ile hız kontrolü grubunun karşılaştırıldığı AFFIRM çalışmasının sonuçlarının yeniden tartışılma zamanı gelmiştir. Özellikle yeni
sinüs ritmi sağlayan ve koruyan yöntemler (atriyal fibrilasyon ablasyonu gibi) ortaya çıktıkça,
atriyal fibrilasyonlu hastalarda ilaçlarla sinüs
ritmini korumanın çürük yönlerinden de kurtulmak mümkün olmaktadır. Burada sunulan
PABA-CHF çalışmasında, atriyal fibrilasyon
için pulmoner ven izolasyonu yapılan kalp yetmezlikli olguların, atriyoventriküler nod ablasyonu yapılıp, ardından biventriküler ICD takılanlara göre 6. ayda daha iyi sonlanım noktalarına ulaştığı tespit edilmiştir. Dolayısıyla, daha
iyi ritim kontrolü sağlayan bir yöntemle atriyal
fibrilasyonlu hastalarda daha iyi sonuçların alınabileceği, hız kontrolü ile ritm kontrolü tedavilerini sınayan yöntemlerin bu yönden yeniden
değerlendirilmesi gerektiği ortaya çıkmaktadır.
Çalışmanın ilginç noktalarından biri de nod
ablasyonu yapılıp, cihaz takılan hastalarda daCİLT 7, SAYI 1, Şubat 2009
56
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
ha fazla atriyal fibrilasyon görülmesidir. Ayrıca, non-paroksismal atriyal fibrilasyonlu hastalar, paroksismal atriyal fibrilasyonlu hastalara
göre pulmoner ven izoloasyon işleminden daha fazla yarar görmektedir. Bu durum “yerleşik atriyal fibrilasyonlu hastalar her türlü işlemden daha az yarar görür” geleneksel söylemini
de sarsmaktadır.
Çalışmanın yazarlarından Dr. Andre
Natali’nin de ifade ettiği gibi kalp yetmezliği
olan olgularda atriyal fibrilasyon çok sıktır ve
bu grup hastalarda en iyi tedavi seçeneğini bulmak için çabalar devam etmektedir.
K AYNAKLAR
1. Khan MN, Jais P, Cummings J, et al. PABA-CHF
Investigators. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure. New England Journal of
Medicine 2009;359:1778-1785.
CİLT 7, SAYI 1, Şubat 2009