Prostat Spesifik Antijen Değeri 4 ng/ml Altında

e-ISSN:2148-1547
Prostat Spesifik Antijen Değeri 4 ng/ml Altında Olan Hastalara Yapılan
Transrektal Prostat Biyopsi Sonuçları
The Results of Transrectal Prostate Biopsy of Patients with Prostate
Specific Antigen Levels Below 4 ng/ml
Orjinal Arastirma
Başvuru: 12.01.2014
Kabul: 28.02.2014
Yayın: 29.04.2014
Alper Ötünçtemur1, İsmail Köklü1, Süleyman Şahin1, Hüseyin Beşiroğlu1, Mustafa Erkoç1, Eyyüp Danış1,
Muammer Bozkurt1, Ahmet Gürbüz1, Emin Özbek1
1
Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği
Özet
Abstract
Amaç: Prostat spesifik antijen değeri 4 ng/ml’den Purpose: Although patients with prostate spesific
yüksek olması artmış prostat kanseri riski taşıyor olsa da antigen (PSA) >4 ng/ml have increased risk of
son yapılan çalışmalarda prostat spesifik antijen(PSA) developing prostate cancer, recent studies have shown
değeri 4 ng/ml’den düşük değerlerde de prostat kanseri that prostate cancer may also be detected in patients with
riskinin
azımsanmayacak
düzeyde
olduğunu PSA level below 4 ng/ml. The aim of this study is to
göstermiştir. Bu çalışmanın amacı toplumumuzda prostat evaluate the results of prostate biopsy of patientswho
spesifik antijen (PSA) değerleri 4 ng/ml altında olan had the prostate specific antigen (PSA) levels below 4
hastaların prostat biyopsi sonuçlarını değerlendirmektir. ng/ml in our population.
Gereç ve Yöntem: Temmuz 2008 - Aralık 2013 tarihleri Method: We retrospectively analyzed datas of patients
arasında kliniğimize başvuran ve yapılan muayenesinde who have underwent transrectal prostate biopsy between
prostat kanseri şüphesi olan hastalardan total PSA değeri July 2008 and December 2013, due to suspicion of
4 ng/ml’nin altında olan hastalardan alınan prostat prostate cancer with the PSA levels under 4 ng/ml.
biyopsisinin sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi. Results : Among the patients analyzed in our study,72
Bulgular : Total PSA değerleri 2.4 ng/ml ile 3.9 ng/ml patient who have PSA level between 2,4 ng/ml and 3,9
arasında değişen ve ortalaması 3,5 ng/ml 72 hasta ng/mg and underwent transrectal ultrasound-guided
çalışmaya dahil edildi. Yaş ortalaması 64,2 bu hastalara systematic extended biopsies (12-14 cores) were
transrektal ultrasonografi(TRUS) eşliğinde 12 kor enrolled.The mean age was 64,2(48-76). Prostate cancer
prostat biopsisi yapılmıştı. Hiçbir hastada işlem sonrası was detected in 16 (22,2%) patients. The mean value of
ciddi komplikasyon gelişmezken patoloji sonuçlarında PSA was 3,5 ng/ml. The Gleason score of prostate
16(22.2%) hastada prostat kanseri tespit edildi. Bu cancer patients was 6,1(5-7) and the number of positive
hastaların tümör pozitif kor sayısı ortalaması 3,1 ve cores were 31.
Gleason skor ortalaması 6.1(5-7) olarak tesbit edildi.
Conclusion : The rate of prostate cancer was found as
Sonuç : Çalışmamızda toplumumuzda PSA değeri 4 22,2% in patients with levels of PSA under 4 ng/ml in
ng/ml’nin altında prostat biopsilerinde %22.2 gibi our population.
yüksek bir oranda prostat kanseri tespit ettik.
Anahtar kelimeler: Prostat spesifik antijen, Prostat
kanseri Prostat biopsi
Keywords: Prostate specific antigen,
cancer Prostate biopsy
Prostate
Giriş
Prostat kanseri (PCa), cilt kanseri hariç tutulduğunda, erkeklerde en sık görülen kanserdir. Aynı zamanda, akciğer
kanserinden sonra, kansere bağlı ölümde en sık ikinci neden olarak görülmektedir. Tüm dünyada en sık görülen
beşinci kanserdir [1]. Prostat kanserinin tanısında parmakla rektal muayene (DRM), prostat spesifik antijen (PSA)
ve transrektal ultrasonografi (TRUS) kullanılmaktadır [2].
Sorumlu Yazar: Alper Ötünçtemur, Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği
Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği Başasistanı
[email protected]
The Cystoscope (146-151)
Sayfa 146
e-ISSN:2148-1547
Prostat spesifik antijen (PSA) 19. kromozomun kısa kolunda lokalize (19q13,4) insan doku kallikrein ailesinden
bir serin proteazdır. Fizyolojik görevi seminal koagulumun likefaksiyonudur [3,4]. Serum PSA yükselmesi
prostatik doku bütünlüğünün bozulması sonucu prostattan kana karışan PSA nedeniyle gerçekleşmektedir. Serum
PSA düzeyi PCa’nın yanında BPH, prostatit, yaşlanma, prostatik infarkt gibi benign durumlarda da artış gösterir.
PSA prostatta ilk defa 1970 yılında[5], seminal plazmada ise 1971 yılında [6] tanımlanmıştır. Serumda PSA
ölçümü 1980 yılında yapılmış [7] ve PSA prostat kanseri izleminde kullanım için FDA onayını 1986 yılında
almıştır. 1990’lu yılların başında prostat kanseri tanısı için 4 ng/ml değeri sınır değer olarak kabul görmeye
başlamış ve bu değer aynı zamanda parmakla rektalmuayenesi normal olan erkeklerde prostat biyopsi
endikasyonu içinde sınır olarak değerlendirilmiştir [8,9].
Bununla beraber geniş ölçekli çalışmalarda erkeklerin %85-92’sinin 4,0ng/ml ve altında PSA düzeylerine sahip
olduğu gösterilmiştir [10]. Ayrıca 4 ng/ml ve altında PSA değerlerine sahip hastalarda çeşitli nedenlerle yapılan
biyopsilerde %5-20 oranlarında prostat kanseri saptandığı bildirilmektedir [11,12]. PCa tanısı alan olguların yaklaşık
%20’sinde PSA’nın 4 ng/ml’nin altında olduğu literatürde belirtilmekte olup bu hastalarda erken tanı konulması
önemlidir [13].
Biz, bu çalışmada muayenesinde prostat kanseri şüphesi olan fakat prostat PSA değeri 4 (ng/ml)’ün altında olan
hastalarımızın biyopsilerinin histopatolojik sonuçlarını mevcut literatür verileri ile karşılaştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntemler
Temmuz 2008 - Aralık 2013 tarihleri arasında Okmeydanı Eğitim Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği’ne
başvuran ve yapılan muayenesinde prostat kanseri şüphesi olan hastaların verileri retrospektif olarak incelendi.
Hastalara ait veriler dosyalarından elde edildi. Bu araştırmada uluslararası etik kurallara uyuldu ve Okmeydanı
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alındı. Hastaların hepsine prostat kanseri şüphesi
nedeniyle TRUS eşliğinde prostattan biyopsi alındı. Hastalara yapılacak işlemle ilgili aydınlatılmış onam verildi
ve onam formunu okuyup kabul eden hastalar işleme alındı. Hastalardan alınan prostat biyopsisinin sonuçları
toplanıp biyopsi öncesi total PSA değeri 4 ng/ml’nin altında olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Total PSA değeri
4 ng/ml ve altında olan olgularda prostat kanseri şüphesi açısından muayenede digital rektal muayenede (DRM)
prostatda nodül, asimetri, düzensizlik veya total PSA değeri 4ng/ml ile 2,5 ng/ml arasında olup DRM’de özelliği
olmayan hastalara biyopsi endikasyonu olarak kabul edildi. Çalışmaya daha önce BPH tanısıyla dutasterid
kullanmış, transüretral prostat rezeksiyonu veya açık prostatektomi yapılmış hastalar dahil edilmedi.
Serum PSA ölçümleri Okmeydanı Eğitim Araştırma Hastanesi Biyokimya laboratuvarında, DRM’den önce
alınan kandaki serumdan çalışıldı. Tüm biyopsiler Logiq C3 Premium(G.E MedicalSystems, China) USG aleti,
6.5Mhz transrektal prob ve uygun ataşmanla yapıldı.
Biyopsi planlanan günden bir gün önce ciprofloksasin 500 mg, günde 2 kez olmak üzere verildi ve işlemden 3
gün sonrasına kadar devam edildi. Rutin olarak hastalara işlemden 1 gece önce ve işlemden 1 saat önce rektal
lavman uygulanmış ve işlem öncesinde hastalara girişim ve oluşabilecek komplikasyonlar anlatılmıştı.Tüm
hastaların prostat, mesane ve seminal vezikülleri biyopsi alınmadan hemen önce TRUS ile incelendi. Hastalara
lokal anestezik olarak %5 lidokalin jel uygulandı. Biyopsi sol lateral dekübit veya diz dirsek pozisyonunda, 18
Gauge 30 cm otomatik biyopsi iğnesi kullanılarak alındı. Tüm hastalara 12 kadran biyopsi uygulandı. Alınan
parçalar önceden hazırlanmış, içerisine %10 formol konulmuş ve ayrı ayrı numaralandırılmış şişelere konularak
işlemleri yapılmıştı. Hastaların yaşı, total PSA değerleri, TRUS ile ölçülen prostat hacimleri ve tümör saptanma
oranları kaydedildi.
The Cystoscope (146-151)
Sayfa 147
e-ISSN:2148-1547
Bulgular
Temmuz 2008 - Aralık 2013 tarihleri arasında muayenesinde kanser şüphesi ile prostat biopsisi yapılmış ve PSA
değeri 4 ng/ml’den düşük 72 hasta dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 64,2(48-76) ve ortalama total PSA
değerleri ise 3,5 ng/ml (2,4-3,9) idi. Ortalama prostat hacmi 43,2(25-85) cm3 idi. Hastalara ait demografik veriler
Tablo1’de gösterilmiştir. Prostat hacimleri ortalaması biyopsi sonucu BPH olan grupta 43,4 (35-85)
cm3saptanırken prostat kanseri saptanan grupta 35 (25-70) cm3idi. Olgulardan 15 tanesinin patoloji sonucu
adenokanser, 45 tanesi prostatit ve/veya BPH, 8 hastanın yüksek grade intraepitelyal neoplazi (HPIN), 4 tanesi
atipik small asiner proliferasyon (ASAP) olarak değerlendirildi. Patoloji sonucu ASAP olarak tespit edilen
hastalara 1 ay sonra tekrar biyopsi yapıldı ve bu hastaların 3 tanesinin patoloji sonucu BPH ve 1 tanesinin ise
prostat adeno kanser olarak tespit edildi. Bu olgular da sonuca göre BPH ve prostat ca grubuna alınarak
hesaplandı. Patolojisinde HPIN saptanan hastalar PSA takibine alındı. Bu hastalarda tekrar biyopsi takiplerde
öngörülmedi ve bu hastalar da BPH grubuna dahil edildi.
Biyopsi sonucu prostat kanseri olan hastaların ortalama Gleason skoru 6,1(5-7), tümör pozitif kor sayısı
ortalaması 3,1 idi. Bütün hasta grubu içinde PCa tespit edilen hasta oranı %22,2 (n=16) idi. TRUS biyopsi sonrası
majör bir komplikasyon görülmezken, 1 hastada prostatit, 1 hastada hematüri, 3 hastada hematospermi gelişti.
Komplikasyon oranı %6,9 (n=5) olarak tespit edildi. Komplikasyon gelişen olguların hiçbirisine invazif bir
girişime gerek kalmadan konservatif tedavi ile iyileşme sağlandı.
Tablo 1
Çalışmaya dahil edilen hastalara ait demografik veriler
Tartışma ve Sonuç
İdeal bir prostat kanseri tarama testi sadece klinik olarak önemli, morbidite ve mortalite nedeni olabilecek kanseri
yakalayabilmelidir, ancak şu an için mevcut olan tarama yöntemleri bu potansiyele sahip bulunmamaktadır.
1990’lı yıllarda kullanılmaya başlayan PSA testi; noninvaziv olması, pratik olması nedenleriyle daha çok rağbet
görmüş uygulanmıştır [14]. Serum PSA değerinin yüksek olması kanser açısından tek başına PRM veya TRUS ile
tespit edilen bir lezyondan daha değerlidir. Serum PSA değeri ne kadar artarsa kanser ihtimali de o ölçüde
artmaktadır [11]. PSA ve DRM’nin tek başlarına pozitif prediktif değerleri (PPD) sırasıyla %42,1 ve %31,4 olarak
belirlenmiştir. Birlikte kullanımlarında bu değer %60 düzeyine yükselmektedir [15].
PSA halen ürolojide kullanılmakta olan en önemli markerlerden birisidir. PSA prostat kanserinde taramada,
tanıda, evrelemede ve tedavi sonrası izlemde yaygın olarak kullanılmaktadır. Son yıllarda prostat kanseri tanısı
amacıyla PSA eşik değerinin düşürülmesi ile ilgili çok sayıda çalışma yayınlanmaktadır.
Bu çalışmalar 1990’lı yıllara kadar uzanmaktadır. Catalona ve ark’larıparmakla rektal muayene bulguları tamamen
normal olan ve PSA değeri 2,6-4,0ng/ml olan hastalarda %22 oranında kanser saptamışlardır. Bu eşik değer baz
alındığında bulunan kanserlerin klinik olarak önemsiz kanser oranının %15 olduğu ve yakalanan kanserlerin
çoğunun klinik olarak lokalize kanser olduğu olduğu belirtilmiştir [16]. Daha sonraki yıllarda da benzer sonuçlar
The Cystoscope (146-151)
Sayfa 148
e-ISSN:2148-1547
bildiren çalışmalar yayınlanmıştır [17–19]. Bu konu ile ilgili çok önemlisonuçlar doğuran çalışmalardan başlıcası
Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT)’dır. Finasterid bir 5-alfa reduktaz inhibitörüdür. Finasteridin prostat
kanserindeki koruyucu etkisini araştırmayı amaçlayan bir randomize kontrollü bir çalışmada plasebo grubunu
oluşturan ve serum PSA değerleri 4 ng/ml’nin altında olan ve parmakla rektal muayenede herhangi bir anormallik
saptanmayan 2950 erkekten çalışma sonunda biyopsi alınmıştır. Sonuç olarak PSA değeri 4 ng/ml’nin altında olan
erkeklerde %15,2 oranında kanser saptanmıştır. PSA değeri 3,1 ile 4,0ng/ml arasında olan grupta ise %26,9’a
çıkmaktadır [20]. Ve bu rastlantısal olarak kanserlerin patolojik özellikleri kıyaslandığında birçoğu düşük gradeli
olsa da azımsanmayacak oranda yüksek gradeli kanser olduğu belirtilmiştir. Yine aynı şekilde gleason skorlarına
göre değerlendirilmiş sonuçta büyük oranda Gleason skoru 6 olan kanser olduğu ve ciddi bir oranda Gleason
skoru 7 kanser tespit edildiği ortaya koymuşlardır [20].
Bu konuyla ilgili başka bir çalışmada Gilbert ve ark’ları 36.316 prostat biyopsisinin sonuçlarını
değerlendirmişlerdir [21]. Araştırmacılar PSA değeri 2,5-4,0ng/ml olan grupta kanser saptanma oranını %27.48,
PSA değeri 4,0-10,0ng/ml olan grupta ise %30.08 olarak bulmuşlar ve her iki grup arasında kanser saptanma
oranı acısından istatiksel olarak bir fark olmadığını belirtmişlerdir. Benzer şekilde prostat kanseri saptama oranı
acısından PSA<2 ng/ ml olan grupla PSA 2,0-2,5 ng/ml arasında fark olmadığı gösterilmiştir. Avusturya Tyrol
Tarama çalışmasının verileri de bu bulguları desteklemektedir. Bu çalışmada serum PSA değeri 10 ng/ml’nin
altında olan 3446 erkek PSA değerlerine göre (Grup 1; 2,0-3,9ng/ml ve Grup 2; 4,0-10,0ng/ml) iki gruba ayrılarak
kanser saptanma oranları ve bu kanserlerin patolojik özellikleri acısından karşılaştırılmışlardır. PSA değeri 4
ng/ml’den küçük olan grupta kanser saptanma oranı %21 olarak bulunurken, bu oran PSA değeri 4 ng/ml’den
büyük olan grupta %30 olarak tespit edilmiştir. PSA değeri 2,0-3,9ng/ml olan grup detaylı olarak değerlendirildiği
zaman bu aralıkta daha önce de belirtildiği gibi azımsanmayacak oranda (%21) kanser saptandığı, saptanan bu
kanserlerin %24’unun Gleason skoru 7 veya üstünde olduğu görülmektedir [22]. Yaş ve prostat hacmi ise diğer
gruba (PSA, 4,0-10,0 arası) kıyasla daha düşük olarak bulunmuştur [22].
Bu çalışmada PSA değeri 4 ng/ml’nin altında olan 72 hastanın yapılan prostat biyopsisi sonucunda 16 hastada
adenokanser tespit ettik. Kanser oranımız %22,2 olup mevcut literatür ile uyumlu görünmektedir.
Sonuç olarak, PSA değeri 4ng/ml’nin altında olan hastalarda prostat kanseri azımsanmayacak bir orandadır. Biz
ürologlar da klinik çalışmalarımızda, DRM veya TRUS ile anormal bulgular tespit edilen hastalarda PSA
değerinin 4 ng/ml üstünde olmasını mutlak gerekli görmeden, şüphelendiğimiz hastalarda hastanın genel durumu
ve yaşam beklentisi göz önünde bulundurarak prostat biopsini almamız önemlidir. Dünya genelinde bu konuda
yapılmış geniş çaplı seriler mevcuttur. Türk toplumunda da benzer sonuçlar çalışmamızda ortaya koyabilmiş
olsak da, daha geniş hasta serilerine ve daha uzun takip protokollerine sahip çalışmalara ihtiyaç vardır.
Kaynaklar
1. C. Printz, “Many unknowns in low-risk prostate cancer treatment. Ongoing studies and biomarker research
may shed light on best approach.,” Cancer, vol. 115, no. 20, pp. 4645–6, Oct. 2009.
2. A. Heidenreich, P. J. Bastian, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, T. van der Kwast, M. Mason, V. Matveev,
T. Wiegel, F. Zattoni, and N. Mottet, “EAU guidelines on prostate cancer. part 1: screening, diagnosis, and
local treatment with curative intent-update 2013.,” Eur. Urol., vol. 65, no. 1, pp. 124–37, Jan. 2014.
3. H. Lilja, “Biology of prostate-specific antigen,” Urology, vol. 62. pp. 27–33, 2003.
4. H. Lilja, J. Oldbring, G. Rannevik, and C. B. Laurell, “Seminal vesicle-secreted proteins and their
reactions during gelation and liquefaction of human semen.,” J. Clin. Invest., vol. 80, pp. 281–285, 1987.
5. R. J. Ablin, W. A. Soanes, P. Bronson, and E. Witebsky, “Precipitating antigens of the normal human
prostate.,” J. Reprod. Fertil., vol. 22, no. 3, pp. 573–4, Aug. 1970.
6. M. Hara, Y. Koyanagi, T. Inoue, and T. Fukuyama, “[Some physico-chemical characteristics of ‘
-seminoprotein’, an antigenic component specific for human seminal plasma. Forensic immunological
The Cystoscope (146-151)
Sayfa 149
e-ISSN:2148-1547
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
study of body fluids and secretion. VII].,” Nihon Hoigaku Zasshi, vol. 25, no. 4, pp. 322–4, Jul. 1971.
M. Kuriyama, M. C. Wang, L. D. Papsidero, C. S. Killian, T. Shimano, L. Valenzuela, T. Nishiura, G. P.
Murphy, and T. M. Chu, “Quantitation of prostate-specific antigen in serum by a sensitive enzyme
immunoassay.,” Cancer Res., vol. 40, no. 12, pp. 4658–62, Dec. 1980.
W. J. Catalona, D. S. Smith, T. L. Ratliff, K. M. Dodds, D. E. Coplen, J. J. Yuan, J. A. Petros, and G. L.
Andriole, “Measurement of prostate-specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer.,” N.
Engl. J. Med., vol. 324, no. 17, pp. 1156–61, Apr. 1991.
T. K. Ng, D. Vasilareas, A. J. Mitterdorfer, P. O. Maher, and A. Lalak, “Prostate cancer detection with
digital rectal examination, prostate-specific antigen, transrectal ultrasonography and biopsy in clinical
urological practice.,” BJU Int., vol. 95, no. 4, pp. 545–8, Mar. 2005.
C. Mettlin, F. Lee, J. Drago, and G. P. Murphy, “The American Cancer Society National Prostate Cancer
Detection Project. Findings on the detection of early prostate cancer in 2425 men.,” Cancer, vol. 67, no.
12, pp. 2949–58, Jun. 1991.
J. W. Colberg, D. S. Smith, and W. J. Catalona, “Prevalence and pathological extent of prostate cancer in
men with prostate specific antigen levels of 2.9 to 4.0 ng./ml.,” J. Urol., vol. 149, no. 3, pp. 507–9, Mar.
1993.
P. Lodding, G. Aus, S. Bergdahl, R. Frösing, H. Lilja, C. G. Pihl, and J. Hugosson, “Characteristics of
screening detected prostate cancer in men 50 to 66 years old with 3 to 4 ng./ml. Prostate specific antigen.,”
J. Urol., vol. 159, no. 3, pp. 899–903, Mar. 1998.
F. H. Schröder, I. van der Cruijsen-Koeter, H. J. de Koning, A. N. Vis, R. F. Hoedemaeker, and R. Kranse,
“Prostate cancer detection at low prostate specific antigen.,” J. Urol., vol. 163, no. 3, pp. 806–12, Mar.
2000.
J. E. Oesterling, “Early detection of prostate cancer. Decreasing the mortality rate.,” Minn. Med., vol. 79,
no. 4, pp. 46–9, Apr. 1996.
S. F. Shariat, P. T. Scardino, and H. Lilja, “Screening for prostate cancer: an update.,” Can. J. Urol., vol.
15, no. 6, pp. 4363–74, Dec. 2008.
W. J. Catalona, D. S. Smith, and D. K. Ornstein, “Prostate cancer detection in men with serum PSA
concentrations of 2.6 to 4.0 ng/mL and benign prostate examination. Enhancement of specificity with free
PSA measurements.,” JAMA, vol. 277, no. 18, pp. 1452–5, May 1997.
W. J. Catalona, C. G. Ramos, G. F. Carvalhal, and Y. Yan, “Lowering PSA cutoffs to enhance detection of
curable prostate cancer.,” Urology, vol. 55, no. 6, pp. 791–5, Jun. 2000.
R. J. Babaian, D. A. Johnston, W. Naccarato, A. Ayala, V. A. Bhadkamkar, and H. A. Fritsche HA, “The
incidence of prostate cancer in a screening population with a serum prostate specific antigen between 2.5
and 4.0 ng/ml: relation to biopsy strategy.,” J. Urol., vol. 165, no. 3, pp. 757–60, Mar. 2001.
S. A. Ahyai, M. Graefen, T. Steuber, A. Haese, T. Schlomm, J. Walz, J. Köllermann, A. Briganti, M.
Zacharias, M. G. Friedrich, P. I. Karakiewicz, F. Montorsi, H. Huland, and F. K.-H. Chun, “Contemporary
prostate cancer prevalence among T1c biopsy-referred men with a prostate-specific antigen level < or =
4.0 ng per milliliter.,” Eur. Urol., vol. 53, no. 4, pp. 750–7, Apr. 2008.
I. M. Thompson, D. K. Pauler, P. J. Goodman, C. M. Tangen, M. S. Lucia, H. L. Parnes, L. M. Minasian,
L. G. Ford, S. M. Lippman, E. D. Crawford, J. J. Crowley, and C. A. Coltman, “Prevalence of prostate
cancer among men with a prostate-specific antigen level < or =4.0 ng per milliliter.,” N. Engl. J. Med., vol.
350, no. 22, pp. 2239–46, May 2004.
S. M. Gilbert, C. B. Cavallo, H. Kahane, and F. C. Lowe, “Evidence suggesting PSA cutpoint of 2.5
ng/mL for prompting prostate biopsy: review of 36,316 biopsies.,” Urology, vol. 65, no. 3, pp. 549–53,
Mar. 2005.
A. E. Pelzer, A. Tewari, J. Bektic, A. P. Berger, F. Frauscher, G. Bartsch, and W. Horninger, “Detection
rates and biologic significance of prostate cancer with PSA less than 4.0 ng/mL: observation and clinical
implications from Tyrol screening project.,” Urology, vol. 66, no. 5, pp. 1029–33, Nov. 2005.
The Cystoscope (146-151)
Sayfa 150
e-ISSN:2148-1547
The Cystoscope (146-151)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Sayfa 151