prostat kanseri

World Health, 51st year, No. 5, September-October 1998
PROSTAT KANSERİ
Dr. Karol SIKORA
Dr. Bahar GÜÇİZ DOĞAN
Dr. Karol Sikora DSÖ Kanser Kontrol Programı'nın başkanıdır ve Uluslararası Kanser Araştırmaları
Ajansı, 150 cours Albert-Thomas, 69372 Lyon Cedex 08, Fransa adresinde bulunmaktadır. Aynı
zamanda Londra'da Hammersmith Hastanesi Klinik Onkoloji Bölümü'nde profesördür.
Erkeklerin ömürleri uzadıkça prostat kanseri prevalansı belirgin bir biçimde artmaktadır. Kan
testleri ile hastalığa tanı konulabilmektedir, ancak yaşlıların kitleler halinde taranmasının bu
çabaya değip değmeyeceği kuşkuludur.
Rakamlar ürkütücü: son 10 yılda ABD'de ve birçok Avrupa ülkesinde prostat kanseri vakalarında
%100 artış bildirilmektedir. Bunun anlamı nedir? Günümüz erkeği için hasar yapan seçici yeni bir
kanser ajanı mı söz konusu?
Bu konuda iki temel faktör söz konusudur. Bunlardan ilki nüfusun giderek yaşlanmasıdır. Prostat
kanserlerinin çoğu 70 yaşın üstündeki erkeklerde meydana gelir; bu nedenle, insanlar ne kadar
uzun yaşarlarsa bu hastalığa yakalanma olasılıkları o kadar fazla olacaktır; son 25 yılda 30 ülkede
yetmiş yaşın üstündekilerde prostat kanserlerinde %100'ün üstünde artış saptanmıştır. İkinci
faktör prostat-spesifik antijen (PSA) denilen duyarlı bir kan testinin yapılma olanaklarının
artmasıdır.
Bu test prostat kanser hücreleri tarafından salgılanan bir proteini ölçmekte ve var olan kanserin
miktarını doğru olarak yansıtmaktadır, bu test ayrıca hiç semptomu olmayanlardaki kanserleri de
saptayabilmektedir.
Prostat kanseri hakkında üzerinde az durulan bir gerçek de ne kadar yaygın olduğudur. Yetmiş
yaşın üstündeki erkek ölümleri üzerindeki post-mortem tanılar sürekli olarak %50'nin üzerinde
bir prevalansı işaret etmektedir. Bu durumda, eğer PSA gibi bir test semptomu olmayan
erkeklerde taramada kullanılırsa bildirilen kanser insidansı dramatik olarak artacaktır. Test
yapılmadığında ise bu kişilerin bir çoğu kanser olduklarını bilmeden, başka nedenlerden
öleceklerdir. Bu nedenle, prostat kanserinin bildirilen insidansı hem nüfusun yaş durumu, hem de
PSA testine ulaşılabilirliği yansıtmaktadır.
Semptomlar
Prostat bezi, mesanenin dışarıya açılmasını sağlayan üretrayı saran bir salgı bezidir. Prostatta
herhangi bir genişleme, üretrayı daraltarak idrar geçişini azaltacakır. Kanser genellikle, ilk olarak
çıkan idrarda azalmaya neden olan idrar akışının azalması, damlama ve gece boyunca bir çok kez
idrara kalkma belirtileri ile ortaya çıkar. İdrarda kan da olabilir. Aslında iyi huylu prostat
genişlemesi çok yaygın bir sorundur ve aynı semptomlara neden olur. Bu iki durum birbirinden
yalnızca biyopsi ve PSA ile ayrılabilir.
Prostat kanser hücreleri kan dolaşımı yolu ile yayılabilirler ve kemikte, özellikle omurgada odaklar
oluştururlar; bu duruma, yayılma anlamına gelen, metastas denir. Bu oluşum, hasarlı kemiğe
yapışan ve sıcak bir nokta üreten iz bırakıcı radyoaktif bir element kullanılarak kemik sintigrafisi
ile kolaylıkla tanınabilir. Hastalar çoğunlukla kemiği örten kılıfın irritasyonuna bağlı olarak sürekli,
hafif bir sırt ağrısından yakınırlar. Kanser pelvik lenf nodlarına da yayılabilir ve üreterleri bloke
ederek renal yetmezliğe neden olur. Hastalık karaciğer, akciğer ve beyni etkileyecek şekilde daha
uzak yayılmalar, metastaslar yapabilir.
Hastalığın prostat bezi ile sınırlı kaldığı hastalar için en büyük çıkmaz bu kişilere tedavi verilip
verilmeyeceğidir. Özellikle kanserin PSA taraması ile saptandığı durumlarda hastaların bir çoğu
kansere bağlı herhangi bir problem ortaya çıkmadan önce başka nedenlerden ölmektedir. Bu
durum taramanın kullanılması ile ilgili hatırı sayılır bir anlaşmazlığa yol açmaktadır. Amerikan
Kanser Topluluğu (ACS) tarafından önerildiği şekilde, rutin olarak yıllık PSA testi yaptırmanın
yaşam uzattığı ya da yeti kaybına uyarlanmış kaybolan yaşam yıllarını (disability-adjusted life
years lost) azalttığı yönündeki bulgular yetersizdir. Birleşik Krallık Sağlık Departmanı tarafından
en son yayınlanan bir derlemede, günümüzde bu tür tarama programlarının kesinlikle gereksiz
olduğu sonucuna varılmıştır.
Lokalize prostat kanseri operasyon ile çıkarılabilir. Çok çeşitli operasyon yöntemleri mevcuttur,
ancak hepsinde ortak sorun, inkontinans ve sperm ejekülasyonu olamaması ile sonuçlanan,
mesanenin tabanındaki karmaşık sinir kontrol sisteminde obstrüksiyon olmasıdır. Cerrahi
müdahaleye alternatif tedavi yöntemi radyoterapi yapılmasıdır. Bu yöntemde, seçici olarak
kanser hücrelerini öldürmek için bir kaç haftalık dönemler halinde yüksek enerjili radyasyon
ışınları kullanılır. Rektum radyasyonun etkilerine karşı çok duyarlıdır. Bu nedenle yan etki olarak
diyare ve bazen küçük ülserler oluşabilir. Eğer kanser lokalize olarak kalırsa hem cerrahi
müdahale, hem de radyoterapi çok işe yarar.
İlaçlar ve hormonlar
Prostat kanser hücrelerinin büyümesi için bir androjen -erkek cinsiyet hormonu- kaynağı gerekir.
Eğer bu hormon düzeyi azalırsa hücreler ölür. Bir hastada erkek cinsiyet hormonlarının düzeyini
azaltmak için bir çok yol vardır. En radikal olanı hastayı hadım etmektir (castration). Çünkü
hormonların yapım yeri testislerdir. Hipofizin testislerde hormon yapımını uyaran hormonları
üretmesini baskılayan, yani aynı etkiyi yaratacak olan bir çok ilaç da mevcuttur. Androjenlerin
kanser hücreleri içindeki etkilerini engelleyen bir dizi ilaç da vardır. Bu tür yaklaşımlar, hastalığın
yayıldığı hastalarda da etkilidir, ancak ne yazık ki kanser çoğunlukla androjen-bağımsız hale gelir
ve hormonun yokluğunda da hücreler büyümelerini sürdürürler.
Şekil 1. Üç basamaklı analjezik merdiveni
Bir çok başka kanserde başarılı bir biçimde kullanılan geniş bir ilaç profili ile kemoterapi burada
iyi sonuçlar vermemektedir.
Prostat kanseri olan hastaların çoğu kemik metastaslarından dolayı ağrıdan yakınacaklardır. Bu
durum basit palyatif radyoterapi ve DSÖ ağrı merdivenine göre analjeziklerin kullanımı ile
giderilebilir. Her ne kadar tedavinin bu yönü gözardı edilse de, kanser ağrılarından kurtulmak
artık temel bir insan hakkı olmalıdır.
Gelecekte, hastalığın aktif tedavi (terapi) gerektiren hızlı agresif yayılmacı formu ile, ağır ağır
ilerleyen, tedavi edilmeden bırakılabilen ve tekrarlayan PSA testleri izlenebilen formunu
ayırdedebilmeye elverecek, moleküler belirteçlere dayanan yeni testler bulunacak ve gelecek 10
yılda geniş bir tümör yelpazesi için bireysel kanser tedavisi stratejileri hakkında tutarlı rehberler
her yerde bulunabilecektir.
DSÖ'nün 1980'lerde geliştirmiş olduğu ağrının yönetimi rehberinde hastaların %70-90'ında
kanser ağrılarını azaltan, göreceli olarak ucuz ancak etkin bir yöntem olan "üç basamaklı
analjezik merdiveni" açıklanmaktadır. Yöntem, hasta ağrıdan kurtulana dek verilen ilaçların
ağırlığını aspirin ve parasetamol gibi afyon alkaloidi (opioid) olmayanlardan, morfin gibi kuvvetli
opioidlere kadar kademeli olarak artırmaya dayanır. İlaçla gerek duyulduğunda değil, her 4
saatte bir "saate göre" alınmalıdır. Ek ilaçlar-adjuvanlar-, ağrı giderici olarak kullanılan
analjeziklerin yan etkilerini yok etmek ya da anksiyete veya depresyon gibi psikolojik bozuklukları
tedavi etmek gibi bazı özel durumlarda kullanılırlar. Konu ile ilgili daha ayrıntılı bilgi Cancer Pain
Relief (2. baskı) adlı yaından edinilebilir. Cancer Pain Relief (Second edition), WHO, 1996.