ONKOLOJİDE KARDİYOVASKÜLER SİSTEM ACİLLERİ

Hem. Selma USLU
İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve
Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi
sağ akciğer üst lobunda
yanında ve mediasten
tüm venler gibi, ince duvarlı
SUPERİOR VENA CAVA
SUPERİOR VENA CAVA
Venöz kanı vücudun üst
kısmından sağ atriuma drene
eder


Süperior mediastinal
yapıları veya lenfatikleri
sıkıştıran herhangi benign
ya da malign patolojinin
vena cava süperiora (VCS)
bası yaparak kalbe venöz
dönüşe engel olması vena
cava süperior sendromu
(VCSS) olarak adlandırılır.
Bu bulgulara trakea basısı
da eklenirse Superior
Mediastinal Sendrom (SMS)







Kompresyon,
İnvazyon,
Tromboz;
Hiperkoagulabilite,
İntimal hasar
Staz ve
Konstrüksiyon






Çocuklarda < erişkinlere oranla çok düşüktür.
Tüm kanserli çocukların < %1 inde
Nöroblastom, germ hücreli (ön mediastinal )
tümörlerin %12’sinde
Lenfomaların %8’sinde
T-hücreli lösemi
Çocuklarda, genellikle Non-Hodgkin lenfoma
ÖRNEK VAKA
 8 yaşında kız olgu
 T cell ALL 4/2014 te tamamlamış.
 1 aydır süren öksürük ile başvuru.
 PA Akc grafide mediasten genişliği ile interne
ÖRNEK VAKA
Fizyolojik incelemede:
 Dispne, ortopne,ekspriyum uzunluğu,
 Oksijensiz saturasyon %90
 TA:119/62mmhg
 Taşipne(SS:44),
 Taşikardi(KTA:160),
 Yüzde boyunda ve üst ekstremitelerde şişlik,
 Pletore mevcut



Boyun USG: VCS devamlılığı basılanmış.
Ekokardiyografi/Boyun BT anjiyografi: VCS
ileri derecede daralma (ince bir lümen açıklığı
ile sağ atriuma drene)
Plevral effüzyon (14mm)


Torasentez: Direk bakı,flow sitometri,
patolojik inceleme (T cell Lenfoblastik
Lösemi/lenfoma)
KİA: Blast görülmedi.
SONUÇ: İzole Ekstramedüller Geç T cell Relaps




Amaç
Ödemi azaltmak,
Ven akımın rahatlatılması
Santral venöz basıncı düşürmek ve
Trombozu engellemektir.
Semptomatik
tedavi
(steroid, diüretik,
antibiyoterapi)
Radyoterapi
(maling)
Histopatolojiye
göre nadir
Antikoagulan
Kemoterapi (maling)
Siklofosfamid + steroid +
Vinkristin
veya
Siklofosfamid + steroid +
doksorubisin
Cerrahi (bening)
DY
Solunum yolu
açıklığı
Monitörizasyon
Maske ile O2
Fowler
pozisyonu, baş
elevasyonu
Steroid, diüretik
ve
bronkodiladatör
Bilinç
değerlendirme
KİBAS?
Plevral sıvının bir iğne ya da kateter ile
aspirasyonu işlemidir.Tanı ve tedavi amaçlı
yapılır.
İşlem Komplikasyonları:
 Öksürük, göğüs ağrısı, pnömotoraks, plevral
aralığın enfekte olması, hemotoraks,
diyafram-karaciğer veya dalak yaralanmaları

H
E
M
Ş
İ
R
E
L
İ
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ







Girişim yeri fizik muayene veya radyolojik
tetkikler ile tespiti.
Hastaya yapılacak işlem anlatılıp onay.
Hemodinamik durum takibi.
Acil ekipman.
Hasta dik oturtulur. Oksijen desteği sağlanır.
Giriş yeri geniş olarak antiseptik solüsyon ile
temizlenir ve delikli steril örtü ile kapanır.
Örnek alınır.
H
E
M
Ş
İ
R
E
L
İ
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ





Alınan örnekler hasta kimliği doğrulanarak
barkotlanır ve gönderilir.
Sık vital bulgu takibi.
Kanama, pnömotoraks, enfeksiyon gibi
komplikasyonlar !
Alınan sıvının miktarı, görünümü ve kokusu,
Torasentez yapılan saat ve uygulama
sırasında problem ortaya çıkmışsa kaydedilir.
H
E
M
Ş
İ
R
E
L
İ
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ






Güvenilir DY
Güvenli ilaç yönetimi
Antiemetik, analjezik ve antipiretik
gereksinimi
Dr istemine göre antibiyoterapi ile
enfeksiyonlarla mücadele
Düşük sodyumlu diyetle beslenme desteği
Diüretik alan hastalarda iyon patolojisi
yönünden izlem
H
E
M
Ş
İ
R
E
L
İ
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ




Acil durumu hızlı ve doğru bir şekilde
değerlendirmek.
Yatak istirahati.
Venöz dönüşe yardım için fowler pozisyonu.
Mutlak monitörize izlem.

Perikardda sıvı birikimine sekonder
intraperikardiyal basınç artışı ile ventriküllerin
diyastolik doluşunun kısıtlanması, atım
volümü ve kalp debisinin düşmesi ile ortaya
çıkan klinik tablo kalp tamponadı olarak
tanımlanmaktadır.



En sık neden perikardiyuma invaze tümörler.
Her iki cinsiyette de. Erkeklerde daha yüksek
insidans.
Tüm yaşlarda.Büyük çocuklar ve
adölesanlarda daha yaygın




Lösemi,
Lenfomalar,
Lokal invazyon yoluyla timomalar ve
Sarkomalar








Dispne,
Ortopne,
Göğüs ağrısı,
Öksürük,
Taşikardi,
Hipotansiyon,
Terlemeye eğilim,
Soğuk ve soluk
ekstremite,
•Pulsus paradoksus,
•Ses kısıklığı,
• Hıçkırık,
• Bulantı,
• Karın ağrısı
•Anksiyete
•Şok
Bulguların şiddeti kardiyak fonksiyonların
yanı sıra total sıvı hacmi ve sıvı birikim hızına
bağlıdır. Üç klasik bulgu:
“Beck triadı”
 Sistemik venöz basınçta artma,
 Sistemik arteriyel basınçta düşme,
 Kalp seslerinin derinden gelmesidir.





EKG: Sinüs taşikardisi, QRS voltaj düşüklüğü,
nonspesifik ST ve T değişiklikleri
Akciğer Grafisi: Kardiyomegali
EKO, TEE: Perikardial Effüzyon
BT ve MR: Perikard anatomisi hakk. detaylı
bilgiler
! Kesin Tanı: Perikardiyosentez (dokuda
malign hücrelerin gösterilmesiyle)
H
E
M
Ş
İ
R
E
L
İ
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ






Dikkatli ve doğru vital bulgu takibi
TA
Solunum sayısı, niteliği
Siyanoz varlığı
Nabız hızı, basıncı (Pulsus paradoksus)
Şok?
H
E
M
Ş
İ
R
E
L
İ
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ



İnspirasyon sırasında sistolik kan basıncında
10 mmHg’dan daha fazla fark olmasıdır.
Kardiyak tamponadın geç bir bulgusudur.
Sfigmomanometreli bir tansiyon aleti ile
ölçülür.
H
E
M
Ş
İ
R
E
L
İ
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ



Tansiyon aletinin manşonu normal sistolik
basıncın 20 mmHg kadar üzerinde olacak
şekilde şişirilir.
Manşon yavaş yavaş söndürülürken hastanın
solunumu gözlenir ve sadece exp.
Esnasındaki Korotkoff sesleri duyulduğunda
kayıt edilir.
Manşon söndürülmeye devam edilir, hem ins.
hem de exp. esnasında seslerin
duyulduğunda kayıt edilir.
H
E
M
Ş
İ
R
E
L
İ
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ


Kayıt edilen iki değer arası 10 mmHg’dan
daha fazla ise paradoks mevcuttur.
Kardiyak tamponadlı hastalarda sesler
uzamış bir zaman periyodunda sadece
expirium esnasında duyulur.
H
E
M
Ş
İ
R
E
L
İ
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ
DİKKATLİ FİZİK MUAYENE
 Periferal ödem
 Dispne
 Disfaji, öksürük
 Bilinç kontrolü
 Konfüzyon
 Anksiyete
 Huzursuzluk, ajitasyon
 Hıçkırık,
Hastanın gözlenmesi
Acil hedef;
Hemodinamik stabiliteyi düzeltmek için
perikardiyal sıvının alınmasıdır:



Perikardiyosentez (akut)
Perikardial pencere (rekürrens)
Perikardiektomi (rekürrens)
Oksijen tedavisi başlatılabilir.
 Vazoaktif ilaçlar perfüzyonu sürdür,
 İsoproterenol kalp hızını arttırabilir ve düşük
doz dopamin kardiyak kontraktilite,
 Prednison gibi kortikosteroidler,furosemid
veya spironolakton gibi diüretikler ile destek.
!!Tam bir tedaviden sonra hastaların %5’inden
daha azında tamponad semptomları
tekrarlayabilir.

Etyoloji ve uygun tıbbi yönetimi için sıvının
sitolojik incelemesi.
 Kardiyak kataterizasyon ya da EKO
kılavuzluğunda tamponad boşaltılır.
İşlemin komplikasyonları;
 Kalp kasının delinmesi,
 Apse,
 Ritim bozuklukları ve
 Enfeksiyondur.

H
E
M
Ş
İ
R
E
L
İ
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ





Kardiyak dolum basıncını arttırmak için
isteme göre volüm artırıcılar (salin, taze
donmuş plazma, kan, dekstran vb.)
Kardiyak outputu arttırmak için istem
yapıldığında isoproterenol ve dopamin gibi
ilaçlar uygulanır
Oksijen tedavisi uygulanır
Hemodinamik durum takip edilir
Acil araç gereçler hazır durumda.
H
E
M
Ş
İ
R
E
L
İ
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ



Drenajın devamlılığı için yerleştirilen katater
perikardiyal alanda 3-5 gün kalabilir,
Bu süre içinde enfeksiyon gelişimini önlemek
için antibiyotik tedavisi (IV) uygulanmalıdır.
Sık vital bulgu takibi.
H
E
M
Ş
İ
R
E
L
İ
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ




Kanama, pnömotoraks, enfeksiyon gibi
komplikasyonlar yönünden hasta
değerlendirilir
Katater açıklığı kontrol edilir
Aseptik teknik!
Katater drenajı ölçülür ve kayıt edilir
H
E
M
Ş
İ
R
E
L
İ
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ






Acil tanılama
Kollapsın önlenmesi
Kardiyopulmoner fonksiyonların
sürdürülmesi
Yatak istirahati
Semifowler pozisyonu
Hemodinamik izlem
H
E
M
Ş
İ
R
E
L
İ
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ




Renk yönünden ekstremiteler gözlemlenir.
Karın çevresi ölçülür ve asit varlığı açısından
değerlendirilir.
Takipne, solunum güçlüğü, hava açlığı
açısından hasta değerlendirilir.
Göğüs genişlemesine yardımcı olmak için
hastaya pozisyon verilir.
H
E
M
Ş
İ
R
E
L
İ
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ




İstem yapıldığında oksijen uygulanır.
Elektrolit, kan gazı takibi yapılır.
Hastanın bilinç düzeyi ve bilinçteki
değişiklikler değerlendirilir.
Dr istemiyle analjezikler uygulanır.
H
E
M
Ş
İ
R
E
L
İ
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ





Vital bulgu takibi
Yatak istirahati /Aktivite intolaransı
değerlendirme
Aldığı- çıkardığı izlemi
Günlük kilo takibi
Laboratuvar bulguları (Ca++ ve K +
dengesizliği)
H
E
M
Ş
İ
R
E
L
İ
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ





Solunum sayısı ve paterni kayıt edilir.
Stridor, larenks ödemini gösterir.
Hipoksi ile mücadele semi-fowler/ fowler
pozisyonu
Başın elevasyonu, oksijen desteği,
bronkodilatatör
Çok tercih edilmemekle beraber entübasyon
ve acil trakeastomi için hazırlık
H
E
M
Ş
İ
R
E
L
İ
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ




Nörolojik tanılama; KİBAS!
Hekim istemine göre anti ödem tedavi ile
kafa içi basıncın azaltılması,
mannitol,diüretik ve deksametazon tedavisi
Çevresel uyarıların azaltılması, sakin ortam
Vital bulgu takibi
H
E
M
Ş
İ
R
E
L
İ
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ


Kanama, hematom, trombositopeni gibi
hayati önem taşıyan yan etkiler
Laboratuvar bulguları (hemogram, hemostaz)
H
E
M
Ş
İ
R
E
L
İ
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ




Vital bulgu takibi
Aldığı- çıkardığı izlemi
Günlük kilo takibi
Laboratuvar bulguları (Ca++ ve K +
dengesizliği)
H
E
M
Ş
İ
R
E
L
İ
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ




Sözel/ sözel olmayan davranışlar
Güven verici tutum
Başetme yolları
Dr. İstemine uygun anksiyolitik tedavi
H
E
M
Ş
İ
R
E
L
İ
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ





Yaşına uygun ölçekle ağrı değerlendirmesi
Ağrı varsa yeri ve şiddeti
Azaltan/arttıran faktörler
Farmakolojik/nonfarmakolojik yaklaşım
Değerlendirme
H
E
M
Ş
İ
R
E
L
İ
K
Y
Ö
N
E
T
İ
M
İ





Hastalık ve süreci hakkında bilgi düzeyi
belirle/ bilgilendir
Diyet,
İlaç,
Egzersiz,
Hijyen ve enfeksiyondan korunma eğitimi