travma sonrası stres-6

Travma Sonras› Stres Bozuklu¤u ve Kronik A¤r›
Birlikteli¤i Zemininde Opioid Ba¤›ml›l›¤›
‹rem Yalu¤*, Samuray Özdemir**, Ahmet Tamer Aker***
*
Yrd. Doç. Dr., Kocaeli Üniversitesi, T›p Fakültesi Hastanesi, Psikiyatri Anabilim Dal›, 41300 ‹zmit
** Arafl. Gör. Dr., ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi Hastanesi, Psikiyatri Anabilim Dal›, 34098 ‹stanbul
*** Prof. Dr., Kocaeli Üniversitesi, T›p Fakültesi Hastanesi, Psikiyatri Anabilim Dal›, 41300 ‹zmit
Tel: +905326566361
E-mail: [email protected]
ÖZET
Travma sonras› stres bozuklu¤u (TSSB), büyük bir stres ya da travmatik hayat olay›n› takiben geliflen, s›k görülen bir psikiyatrik bozukluktur. TSSB’nin karakteristik semptomlar› travmatik olay›n yeniden yaflant›lanmas›, travmatik olayla iliflkili uyaranlardan kaç›nma ve artm›fl uyar›lm›fll›kt›r. TSSB’li
hastalarda komorbid alkol veya madde kullan›m bozuklu¤u s›k görülür ve bu iki durumun s›kl›kla
bir arada görüldü¤ünün anlafl›lmas›n›n, klinik pratiklere önemli katk›lar› vard›r. Di¤er taraftan,
TSSB ve kronik a¤r› bozuklu¤u da s›kl›kla birlikte görülen durumlard›r ve travmatik olay› takiben
semptomlar›n fliddetlenmesinde her iki durumun bir tak›m yolaklar üzerinden birlikte katk›da bulunduklar› ileri sürülmüfltür. Alkol, reçetesiz ve reçeteli sat›lan ilâçlar veya opioidler (özellikle narkotik analjezikler) gibi maddelerin kötüye kullan›m› yâhut ba¤›ml›l›¤›, kronik a¤r›s› olan TSSB’li
hastalarda s›k görülmektedir. Özellikle TSSB aç›s›ndan risk tafl›yan gruplarda, önleyici ve destekleyici yaklafl›mlar etkili olabilir. Bu özel hasta gruplar›ndan al›nacak psikiyatrik öykünün, madde kullan›m› ve di¤er riskli davran›fllar aç›s›ndan daha kapsaml› olmas› önemlidir. TSSB, kronik a¤r› ve opioid ba¤›ml›l›¤› aras›ndaki iliflkileri daha iyi anlayabilmek ve etkili yaklafl›mlarda bulunabilmek için
daha kapsaml› araflt›rmalara ihtiyaç vard›r.
Anahtar Kelimeler: travma sonras› stres bozuklu¤u, a¤r›, madde, opioidler, ba¤›ml›l›k
ABSTRACT
Opioid Dependency With Posttraumatic Stress Disorder And Cronic Pain Comorbidity.
Post-traumatic stress disorder (PTSD) is a common psychiatric disorder that arises from an extreme
stress or traumatic life experience. The characteristic symptoms of PTSD are re-experiencing of the
traumatic event, avoidance of stimuli associated with the traumatic event and increased arousal.
The patients with PTSD are often have a comorbid diagnosis of alcohol or substance use disorder
and understanding the frequently observed co-occurrence of substance abuse with posttraumatic
stress disorder (PTSD) has important implications for clinical practice. On the other hand, also PTSD
and chronic pain disorder are often comorbid conditions. It has been suggested that there are several pathways by which both disorders may be involved in the aggravation of symptoms following the traumatic event. Substance abuse or addiction, such as alcohol, over-the-counter and
prescription drugs or opioids (particularly narcotic analgesics), seem to be prevalent in the individuals who have chronic pain and PTSD. Preventive and supportive psychosocial programs shall be
effective for high risk PTSD population. Comprehensive psychiatric evaluation including substance
use and the other risk taking behaviors are recommended for this special population. More expansive investigations of PTSD, chronic pain and opioid dependence are needed to understand better
these relationships and to design effective interventions.
Keywords: post traumatic stress disorder, pain, substance, opioids, addiction
TSBB ve MADDE KULLANIM BOZUKLUKLARI
Travma sonras› stres bozuklu¤u (TSSB) do¤al âfetler,
savafl, sald›r›, iflkence, kazalar ve tecavüz gibi önemli bir
travmatik stresten sonra, o olay› bizzat yaflayan veya olaya tan›k olan kiflilerde ortaya ç›kan bir bozukluktur. Ken-
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net
disi veya baflkalar›n›n fiziksel bütünlü¤ünü tehdit alt›nda hisseden kifli, olaya korku ve çâresizlik duygular› ile
tepki gösterir ama akut dönem geçtikten sonra bile ›srarla olay› yeniden yafl›yormufl gibi hissetme ve olay› akl›na
getirmeme çabalar› devam eder (Kaplan ve Sadock 2005).
200
Ekim 2008 | Cilt 46 | Say› 4
TSSB olan kiflilerde, TSSB olmayanlara k›yasla tedavi
sonuçlar›n›n daha kötü oldu¤u belirlenmifltir (Mills ve
ark. 2005).
Madde kullananlarda akut ve kronik strese adaptif
yan›tta rol oynad›¤› düflünülen nörobiyolojik sistemler
dopaminerjik, serotoninerjik, gama aminobütirik asid ve
benzodiyazepin sistemleridir. Komorbid TSSB ve alkol
veya madde kullan›m bozuklu¤u olan hastalar›n klinik
görünümünde, hipotalamo-hipofizo-adrenal (HPA) eksen ile noradrenerjik sistem aras›ndaki etkileflim önemli
bir rol oynar (Jacobsen ve ark. 2001). PET çal›flmalar›nda,
savafl yaflant›s›yla iliflkili TSSB olan hastalar›n prefrontal
ve temporal kortekslerinde ve madde kötüye kullan›m
bozuklu¤u ile komorbid TSSB olan hastalar›n parietal
kortekslerinde metabolizma h›zlar›nda azalmalar oldu¤u gösterilmifltir (Semple ve ark. 1996).
TSSB’de en s›k görülen komorbid psikiyatrik bozukluklar›ndan biri de alkol ve madde kullan›m bozukluklar›d›r. Bu iki durumun birlikteli¤i konusu giderek daha
fazla ilgi çeken bir alan olmakta, bu konuda yap›lan araflt›rmalar›n say›s› giderek artmaktad›r. Tahmin edilebilece¤i gibi, birlikte olduklar›nda bu iki durum birbirlerinin
prognozlar›n› ve tedaviye yan›tlar›n› olumsuz yönde etkilerler, dolay›s›yla tedavide her iki durumu birlikte ele
almak gerekir. TSSB’li bireylerde alkol veya madde kullan›m bozuklu¤unun yayg›nl›¤›n›n, toplumda TSSB olmayan bireylere göre 2–3 kat daha fazla oldu¤u bildirilmifltir (Kessler ve ark. 1995).
Alkol veya madde kullan›m bozuklu¤u olanlar›n, olmayanlara göre travmaya mâruz kalma olas›l›klar› daha
yüksektir. Bir teoriye göre alkol veya madde kullan›m›
TSSB’den önce geliflmektedir. Kifli, ba¤›ml› oldu¤u maddeye ulaflabilmek için sürekli tehlikeli durumlara girer,
risk al›r ve sonuç olarak pek çok fiziksel ve psikolojik travmaya mâruz kal›r. Bir baflka teoriye göre ise TSSB, alkol
veya madde kullan›m bozuklu¤undan önce geliflir. Hastalar, anksiyetelerini ve di¤er TSSB belirtilerini hafifletmek
için alkol, opioidler ve benzodiyazepinler gibi ba¤›ml›l›k
yapan maddeleri tekrar tekrar ve giderek artan dozlarda
kullanarak kendi kendilerini tedavi etme ifline giriflirler.
Bir teoriye göre de alkol veya madde kullan›m bozuklu¤u
olan kiflilerde travma yaflant›s›n› müteakip TSSB gelifltirmeye yatk›nl›k artm›flt›r. TSSB ve alkol veya madde kullan›m bozukluklar› için ortak kal›tsal ve psikososyal bir yatk›nl›¤›n oldu¤u da iddia edilmifltir (Kural ve ark. 2004).
Çok yeni bir çal›flmaya göre, TSSB’lilerde en s›k görülen madde kullan›m bozuklu¤u alkol kötüye kullan›m›/ba¤›ml›l›¤› (%24.1) iken, TSSB’ye en s›k opioid kötüye kullan›m›/ba¤›ml›l›¤› olan kiflilerde (%33.2) rastlanm›flt›r. Ayn› çal›flmada, bu konudaki güncel literatürü destekler flekilde, TSSB ve alkol veya madde kullan›m bozuklu¤unun komorbid olarak bulundu¤u hastalarda fiziksel sa¤l›k ve ak›l sa¤l›¤› sorunlar›n›n ve dolay›s›yla da yeti kay›plar›n›n, sâdece alkol veya madde
kullan›m bozuklu¤u olan bireylerden daha yüksek
oranda oldu¤u bildirilmifltir (Mills ve ark. 2006). Bir di¤er güncel çal›flmada ise, Afrika kökenli Amerikal›
madde kullan›c›lar›nda travma yaflat›s›, TSSB ve madde
kullan›m› aras›ndaki iliflki araflt›r›lm›fl, travma yaflant›s›n›n erkeklerde erken dönemde esrar ve eroin kullan›m›, alkol ba¤›ml›l›¤› ve opiat ba¤›ml›l›¤› ile, kad›nlarda
ise erken dönem alkol kötüye kullan›m›/ba¤›ml›l›¤› ile
iliflkili oldu¤u bildirilmifltir (Johnson ve ark. 2006). Ülkemizde yap›lan bir çal›flmada, opiat ba¤›ml›lar›nda hayat boyu TSSB oran› %17 olarak belirlenmifltir (Evren ve
ark. 2002). TSSB ile iliflkili opioid ba¤›ml›l›¤›n›n tedavisi konusundaki yeni bir çal›flmada, 12 ayl›k bir sürede
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net
TSSB, A⁄RI ve OP‹AT S‹STEM‹
TSSB ve kronik a¤r› bozuklu¤u komorbiditesi s›k görülür. Literatüre göre, hem TSSB’li hastalarda a¤r›n›n araflt›r›ld›¤› hem de kronik a¤r›l› hastalarda TSSB’nin araflt›r›ld›¤› çal›flmalarda a¤r› ve TSSB birlikteli¤i yüksek s›kl›kta
görülmektedir (Schwartz ve ark. 2006). Bununla birlikte,
biri di¤erinin seyrini ve tedaviye yan›t›n› olumsuz yönde
etkileyebilmektedir (Otis ve ark. 2003). Bu iki bozuklu¤un
bu kadar s›k birlikte görülmesinin alt›nda kronik a¤r› ve
TSSB’nin karfl›l›kl› olarak birbirlerini karfl›l›kl› olarak idame ettiren [mutual maintenance] durumlar olmas›n›n yatt›¤› ve travma sonras› semptomlar›n fliddetlenmesinde her
iki durumun beyinde bir tak›m yolaklar üzerinden birlikte rol oynad›klar› iddia edilmifltir (Asmundson ve ark.
2002, Sharp ve Harvey 2001). TSSB’li bireyler s›kl›kla fiziksel sa¤l›k sorunlar› ve fiziksel semptomlardan yak›n›rlar
ve bu tür yak›nmalar›n ço¤u kronik a¤r› ve a¤r›ya ba¤l›
yeti kay›plar›yla iliflkilidir (Schwartz ve ark. 2006). Bilimsel araflt›rmalardan elde edilen kan›tlara göre TSSB semptomlar› ve a¤r› akut dönemde s›kl›kla bir arada bulunurlar ve akut dönem geçti¤i halde a¤r›n›n sebat etti¤i
vak’alarda da bu iliflkinin geçerli oldu¤u görülmektedir
(Asmundson ve ark. 2002). TSSB ve kronik a¤r›n›n birlikteli¤i konusunda yap›lan ilk çal›flmalardan birinde,
TSSB’li befl savafl gâzisinden birinde kronik a¤r› bozuklu¤u geliflti¤ini bildirilmifltir (White ve Faustman 1989). Bir
baflka çal›flmada TSSB’li Vietnam askerlerinin %80’inin
kronik a¤r›dan yak›nd›¤› belirlenmifltir (Beckham ve ark.
1997). McFarlane ve arkadafllar›n›n (1994) TSSB’si olan ve
olmayan itfaiyecilerde fiziksel yak›nmalar› araflt›rd›klar›
çal›flmalar›nda, TSSB’li itfaiyecilerde özellikle s›rt bölgesindeki kas-iskelet sistemi a¤r›lar›n›n TSSB olmayanlara
k›yasla istatistiksel olarak anlaml› derecede daha s›k görüldü¤ü saptanm›flt›r. Di¤er taraftan, kronik a¤r›lar› ve
201
Ekim 2008 | Cilt 46 | Say› 4
ötesinde, opiatlar›n TSSB gelifliminde önemli oldu¤u bilinen nörolojik sistemler üzerinde do¤rudan ve bask›lay›c›
etkileri vard›r. Saxe ve arkadafllar› (2001), yan›kla iliflkili
a¤r›s› olan çocuklarda alt› aydan uzun bir süre morfin
kullan›m›n›n TSSB semptomlar›n› hafifletti¤ini göstermifllerdir. Kronik a¤r› bozuklu¤u ve TSSB komorbiditesinin
s›k görüldü¤üyle ilgili kan›tlara dayanarak yap›lan çok
yeni bir çal›flmada TSSB olan hastalarda TSSB’si olmayanlara göre daha s›k a¤r› kesici reçete edildi¤i ve TSSB’nin
tüm semptom kümeleri ile artm›fl a¤r› kesici kullan›m›
aras›ndaki iliflkinin oldukça yüksek oldu¤u bildirilmifltir.
Bu çal›flmada, TSSB’li hastalarda analjezik reçetelenmesi
s›kl›¤› ile en fazla iliflkili olan semptom kümesinin ise afl›r› uyar›lm›fll›k [hyperarousal] oldu¤u belirlenmifltir
(Schwartz ve ark. 2006).
fibromiyaljisi olan hastalarda TSSB semptomlar›n›n artma
e¤iliminde oldu¤u gösterilmifltir (Amir ve ark. 1997, Sherman ve ark. 2000, Engel ve ark. 2000). Kronik a¤r› ve iliflkili durumlar için üçüncü basamak sa¤l›k hizmetlerinden
yararlanan hastalar›n %10 ilâ 50’sinde TSSB’nin tan› kriterlerini karfl›layan semptomlar mevcut olup, bu oran genel
toplumda %8 civar›ndad›r (Asmundson ve ark. 2002). A¤r› kliniklerine baflvuran hastalar›n yaklafl›k %10’u TSSB tan› kriterlerini karfl›lamaktad›r (Benedikt ve Kolb 1986). A¤r› probleminin do¤rudan travmatik bir olaydan kaynakland›¤› durumlarda, TSSB prevalans› artmaktad›r. Motorlu araç kazas›na ba¤l› a¤r› yak›nmas› olan hastalarda TSSB
oranlar› %30 ilâ %50 aras›nda de¤iflmektedir (Hickling ve
Blanchard 1992, Chibnall ve Duckro 1994, Otis ve ark.
2003). ‹fl kazalar›ndan sonra TSSB %34.7 (Asmundson ve
ark. 1998), hastânede yatmakta olan yan›k hastalar›nda
olaydan 12 ay sonra TSSB görülme oran› %45 (Perry ve
ark. 1987) olarak bildirilmifltir. Fibromiyalji sendromu hastalar›nda TSSB-benzeri semptomlar›n oldukça yayg›n görülmesinin yan› s›ra, fibromiyalji sendromu olan TSSB hastalar›nda, fibromiyaljisi olmayan TSSB hastalar›na k›yasla
daha fazla a¤r› yak›nmas›, daha düflük hayat kalitesi, daha
fazla fiziksel yeti kayb› ve daha fazla psikolojik zorlanma
oldu¤u bildirilmifltir (Amir ve ark. 1997, Sherman ve ark.
2000).
Bütün bu bahsi geçen çal›flmalarda elde edilen veriler,
TSSB’li hastalarda a¤r› semptomlar›n›n ve kronik a¤r›n›n
yayg›n oldu¤una, kronik a¤r›s› olan hastalarda ise TSSB
semptomlar›n›n daha s›k görüldü¤üne iflaret etmektedir.
TSSB ve a¤r›n›n birlikteli¤i konusundaki bu oldukça genifl literatüre ra¤men, TSSB’si olan ve olmayan hastalar›n
a¤r›n›n tedavisi konusunda farkl›l›k gösterip göstermedi¤i ne yaz›k ki yeterince bilinmemektedir. E¤er bu iki grup
aras›nda a¤r›n›n tedavisi konusunda herhangi bir farkl›l›k varsa, bu oldukça objektif ölçütü göstermenin kritik
bir önemi olacak, TSSB’li hastalarda kendi kendini tedavi
etme [self-medication] fleklindeki analjezik kullan›m›n›n
rolü hakk›ndaki sorulara da ›fl›k tutacakt›r (Schwartz ve
ark. 2006).
‹nsandaki stres yan›t›nda endojen opioidlerin rolü konusunda yap›lan araflt›rmalarda, endojen opiat sisteminin
TSSB’nin psikobiyolojik modellerindeki katk›s›na dâir
pek çok kan›t elde edilmifltir. TSSB’deki opioid mekanizmalar konusundaki deneysel veriler pek fazla olmasa da,
bâz› araflt›rmac›lar endojen opiat sistemindeki bir tak›m
anormâlliklerin TSSB’de önemli bir rolü olabilece¤i sav›n›
ortaya atm›fllard›r. TSSB hastalar›n›n a¤r› efliklerinin ve
beta-endorfin düzeylerinin daha düflük oldu¤u, metiyonin-enkefalin üretiminin ve sal›verilmesinin daha az oldu¤u gösterilmifltir (Friedman 2000, Schwartz ve ark.
2006). Opiatlar›n a¤r› üzerindeki bilinen güçlü etkilerinin
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net
OP‹O‹DLER ve OP‹O‹D BA⁄IMLILI⁄I
Opium (opiat, opioid), insanl›k tarihinin bilinen en
eski ilâçlar›ndan biri olup, psikolojik etkileri ve a¤r›y›
indirmedeki yararl›l›klar› konusundaki bilgiler Sümerler’e (MÖ 4000) ve eski M›s›r’a (MÖ 2000) kadar uzanmaktad›r. Opioidler, Lâtince ad› “Papaver Somniferum
Linee” olan afyon (haflhafl) bitkisinden elde edilirler. Afyonun çiçek kapsüllerinin öz sütüne “rohopium” denir
ve baflta morfin olmak üzere içinde 20’ye yak›n opium
alkaloidi bar›nd›r›r. Do¤al opioidler, fenantren grubu
(morfin, kodein, tebain) ve benzilizokinolin grubu (papaverin, noskapin, narsein) olmak üzere iki kimyasal s›n›fta incelenirler. Morfin alkaloidi, fliddetli ve kronik a¤r›da günümüzde hâlâ en etkili ve en s›k kullan›lan analjezik ilâçt›r. Opium’da yaklafl›k %5 oran›nda bulunan
kodein alkaloidi insan vücudunda morfin’e dönüflür.
Yar› sentetik opioidler olan eroin ve hidromorfon do¤al
opioidlerden sentezlenirler. Bafll›ca sentetik opioidler
(narkotikler) meperidin, methadon, pentazosin ve propoksifen olup, güçlü ba¤›ml›l›k oluflturduklar› için ülkemizde de k›rm›z› reçeteyle sat›l›rlar (Kaplan ve Sadock
2005, Simon 2005).
Opioidler, insan vücudundaki etkilerini Mu (µ), Delta (d) ve Kappa (K) opioid reseptörleri denen üç ana reseptör s›n›f› üzerinden gösterirler. Opioid reseptörleri
beyinde, medulla spinaliste, otonom sinir sisteminin di¤er k›s›mlar›nda, gastrointestinal sistemdeki sinir pleksuslar›nda ve beyaz kan hücrelerinde bulunurlar. µ reseptörleri opioidlerin analjezik etkilerinin büyük k›sm›ndan ve solunum depresyonu, öfori, sedasyon, ba¤›ml›l›k oluflumu ve konstipasyon gibi istenmeyen etkilerinden sorumludur. Opioid analjeziklerin ço¤u µ reseptör agonistidir. d reseptörlerinin ba¤›ml›l›kla ilgisi
yoktur. Periferdeki önemi daha fazla olmakla birlikte,
analjezi ile de iliflkili olduklar› düflünülmektedir. Enke-
202
Ekim 2008 | Cilt 46 | Say› 4
falinler periferdeki etkilerini d reseptörleri üzerinden
gösterirler. K reseptörleri hem spinal hem de periferik
düzeyde analjeziye katk›da bulunurken, endokrin düzenlemeler, disfori, diürez ve sedasyon gibi etkileri de
vard›r. Ayr›ca µ ve d reseptörlerinin duygudurumu etkileyen sistemlerle iliflkili olduklar› düflünülmektedir
(Kaplan ve Sadock 2005, Knapp ve ark. 2005).
Opioidlerin en göze çarpan etkileri MSS ve gastrointestinal sistem üzerine olan etkileridir. MSS’deki etkileri
analjezi, öksürük refleksinin bask›lanmas›, duygudurum üzerine olan etkileri, tolerans geliflimi, psikolojik ve
fiziksel ba¤›ml›l›kt›r. Opioid ilâçlar›n bu etkileri kronik
ilâç kullan›m›n› takiben geliflen ve narkotik ba¤›ml›l›¤›
denilen istenmeyen yan etkilerinin en büyü¤ünden sorumludur. Bunun yan›nda bulant›, kusma, solunum
depresyonu, miyozis, ›s› regülasyonu ve nöroendokrin
sistemle ilgili bir tak›m de¤iflikliklere de yol açarlar. Nöroendokrin sistemdeki istenmeyen ve önemli bir etkileri, gonadotropin salg›lt›c› hormonun bask›lanmas› ve
buna ba¤l› olarak kad›nlarda menstrüel düzensizliklere
ve erkeklerde testesteron düzeylerinde azalmaya yol açmalar›d›r. Di¤er taraftan, kortikotropin salg›lat›c› hormonu bask›layarak kortizol düzeylerinde azalmaya yol
açarlar ve bu da opioidlerin stres ve anksiyete giderici
etkilerine arac›l›k eder. Opioidler, vücuttaki bütün sfinkterleri kasarak konstipasyona ve idrar retansiyonuna da
sebep olurlar. Özellikle µ reseptör agonistleri gastrointestinal pasaj› yavafllatt›klar› için, diarenin tedavisinde
anahtar rol oynayan ilâçlard›r (difenoksilat ve loperamid gibi). A¤r› ve a¤r› duyusunun alg›lanmas› üzerine
olan etkileri ise çok güçlüdür. Yeterince yüksek dozlarda majör bir cerrahi giriflime izin verecek derecede a¤r›
duyusunu azalt›rlar ancak bu dozlarda derin solunum
depresyonu yapt›klar›ndan mekanik solunum deste¤ine
ihtiyaç vard›r. Opioidlerin yayg›n kullan›m alan› olan
analjezik etkileri için çok daha düflük dozlar› yeterlidir
(örne¤in 10 mg morfin). Böyle düflük dozlarda bilinç
düzeyinde de¤iflikli¤e yol açmaks›z›n sâdece a¤r›y› dindirici etkileri ortaya ç›kar (Kaplan ve Sadock 2005). Opioidler analjezik dozlarda kullan›ld›klar›nda duygudurum üzerine de etki gösterirler. Bu sebeple, hastânede
yatan hastalardaki depresif semptomlar› ve anksiyeteyi
azaltmak gibi tranklizan etkileri için de tercih edildikleri görülmektedir. Opioid ba¤›ml›lar›nda duygudurumda bir elevasyon ve özgüven art›fl› yaparken, ilk kez opioid alan bir kiflide sersemlik ve bilinç bulan›kl›¤› gibi
hofla gitmeyen etkileri olabilir. Baz› kiflilerde öfkeyi ve
paranoid fikirleri bask›layan bir etki yaparlar (Knapp ve
ark. 2005).
Opioidlerin noradrenerjik ve dopaminerjik sistem
üzerine de etkileri vard›r. µ opioid agonistler, beyinde
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net
noradrenerjik nöronlar›n merkezi olan lokus seruleustaki aktiviteyi bask›larlar ve muhtemelen anksiyete giderici etkilerini bu yoldan yaparlar. Dolay›s›yla, lokus seruleusta inhibitör etki gösteren alfa–2 agonistler opioid
yoksunlu¤unun belirtilerini kontrol etmede kullan›labilirler. Beynin m opioid reseptörleri, beynin ödüllendirme davran›fl›nda önemli bir rol oynarlar. Opioidlerin
ödüllendirme üzerine etkilerinin, keyif verici etkinin
beklendi¤i “teflvik edici (incentive) faz” ile keyif veren
ve ba¤›ml›l›k yapan maddenin denenmesi ile belirli olan
“tamamlay›c› (consummatory) faz” olmak üzere iki faz›
vard›r. Opioid ödüllendirmesinin teflvik edici faz›nda
bafll›ca rolü dopamin oynar. Opioidlerin ba¤›ml›l›k yap›c› ödüllendirme sistemi, etkilerini ventral tegmental
alandaki dopaminerjik nöronlar›n aktivasyonu arac›l›¤›yla göstermektedir. Opioidlerin yoksunluk semptomlar›ndan ise primer olarak noradrenerjik nöronlar sorumludur (Doksat 2003, Kaplan ve Sadock 2005, Knapp
ve ark. 2005, Uzbay 2005).
Opiatlar özellikle damar yolu ile uyguland›klar›nda,
beyindeki opioid düzeyinin h›zla artmas›na ba¤l› olarak
kiflide h›zl› ve yüksek düzeyde rahatlat›c› ve öforizan
bir etki ortaya ç›kar ki buna koflu [rush, flash] ad› verilir. Bâz› kullan›c›lar bu duyguyu seksüel orgazmla efl
tutmaktad›rlar (bilhassa eroin’de “tüm vücut orgazm›”
ifâdesi kullan›l›r). Koflu, psikolojik ba¤›ml›l›¤›n ana sebebi olup, kifli bu hofl giden etkilerine ba¤l› olarak tekrar tekrar ayn› maddeyi kullan›m yoluna gider. Ancak
öfori k›sa sürer ve yerini bir gevfleme ve uyku hâline b›rak›r; bu apatik duruma ise onaylama [on the nod] denmektedir. Opioidlere karfl› çok h›zl› bir flekilde tolerans
geliflimi söz konusudur. Opioid kullanan kifliler her seferinde ayn› etkiyi sa¤lamak için giderek dozu artt›r›rlar. Tolerans geliflip fiziksel ba¤›ml›l›k da yerlefltikten
sonra, opiatlar art›k hofla giden etkileri için de¤il, yoksunluk sendromuna ba¤l› semptomlar›n oluflumunu önlemek için kullan›l›rlar (Kaplan ve Sadock 2005, Knapp
ve ark. 2005).
Kronik olarak opioid kullanan bireylerin beyinlerinde
“tersine bir adaptasyon” mekanizmas› oluflmakta ve bu
da yoksunluk semptomlar›na yol açmaktad›r. Öyle ki,
opioid kullan›m› âniden sonland›r›ld›¤›nda, bu tersine
adaptasyon devreye girmekte ve öfori ve benzeri hofla giden etkiler yerine anhedoni ve sempatik sistem aktivasyonu ile iliflkili semptomlar ortaya ç›kmaktad›r. Opiatlar›n yoksunluk sendromu esnas›nda mezolimbik dopamin sal›verilmesi azalmakta, beynin opioid ödüllendirme sisteminin uyar›lma efli¤i yükselmekte ve kiflide lokomotor aktivite bask›lanmaktad›r (Uzbay 2005).
TARTIfiMA
203
Ekim 2008 | Cilt 46 | Say› 4
tor vehicle accidents. Headache; 34: 357–361.
Medline, Science Direct ve Pubmed’in literatür veri
taban›nda “TSSB, a¤r›, madde, opioid ve ba¤›ml›l›k”
anahtar kelimelerini kullanarak yapt›¤›m›z taramada gödü¤ümüz kadar›yla “komorbid TTSB ve kronik a¤r› bozuklu¤u olan hastalarda opioid kullan›m›”n›n araflt›r›ld›¤› klinik bir çal›flma henüz mevcut de¤ildir.
Ancak, yukar›daki bilgilerin ›fl›¤›nda, TSSB’li kiflilerin madde kötüye kullan›m›/ba¤›ml›l›¤›na olan yatk›nl›klar›n› da göz önünde tutarsak, komorbid TTSB ve
kronik a¤r› bozuklu¤u olan hastalarda baflta k›rm›z› reçeteyle sat›lan narkotik analjezikler olmak üzere, opioidlerin kötüye kullan›lma oranlar›n›n genel popülasyona göre daha s›k olabilece¤i sav›n› ortaya atmak hiç
de zor olmayacakt›r. Özellikle kazalar ve do¤al afetler
gibi fiziksel yaralanmalar›n s›k görüldü¤ü durumlardan
sonra, hastanelerin ortopedi ve cerrahi bölümleri servislerinde yatmakta olan hastalarda, hem fliddetli a¤r›lar›n
hafifletilmesi hem de hastalarda ortaya ç›kan ajitasyon,
anksiyete ve irritabilite gibi psiflik semptomlar›n rahatlat›larak hastalar›n sâkinlefltirilmesi için narkotik analjezikler (özellikle morfin, kodein ve meperidin içerenler)
hekimler taraf›ndan s›kl›kla reçete edilebilmektedir. Zâten madde kullan›m›na yatk›nl›¤› topluma göre daha
yüksek olan bu hasta grubunda kullan›lan narkotiklerin, akut a¤r›l› dönem geçtikten sonra bile self-medikasyon amac›yla hasta taraf›ndan kullan›lmaya devam edilebilmesi, opioid ba¤›ml›l›¤›na zemin haz›rlamaktad›r.
Bunun sonucu, klinik pratiklerde hem TSSB hem de opiat ba¤›ml›l›¤› için daha kötü prognoz ve daha zay›f tedavi yan›t› anlam›na gelebilir. Bu konuda daha kesin ve
kan›ta dayal› verilere ulaflabilmek için, travma toplumlar›nda yap›lacak genifl kapsaml› ve kontrollü çal›flmalara ihiyaç vard›r.
Doksat MK (2003) A¤r› ve Psikiyatri. Bursa: Psikiyatri ve Sanat Yay›n
Evi.
Engel CC Jr, Liu X, McCarthy BD, Miller RF, Ursano R (2000) Relationship of physical symptoms to posttraumatic stress disorder
among veterans seeking care for Gulf War-related health concerns. Psychosom Med; 62: 739–745.
Evren EC, Er FO, Erk›ran M, Çakmak D (2002) Tedavi aray›fl›nda
olan eroin ba¤›ml›lar›nda 1. eksen psikiyatrik komorbidite: sosyodemografik ve madde kullan›m özellikleri ile iliflkisi. Klinik
Psikiyatri Dergisi; 5: 92–104.
Friedman MJ (2000) What might the psychobiology of posttraumatic
stress disorder teach us about future approaches to pharmacotherapy? J Clin Psychiatry; 61: 44–51.
Hickling EJ, Blanchard EB (1992) Posttraumatic stress disorder and
motor vehicle accidents. J Anxiety Disord; 6: 285–291.
Jacobsen LK, Soutwick SM, Kosten TR (2001) Substance use disorders in patient with posttraumatic stress disorder: a review of
the literature. Am J Psychiatry; 158: 1184–1190.
Johnson SD, Striley C, Cottler LB (2006) The association of substance
use disorders with trauma exposure and PTSD among African
American drug users. Addict Behav; Mar 29 (bask›da).
Kaplan & Sadock’s Concise Textbook of Clinical Psychiatry (2005).
Sadock BJ, Sadock VA, editors. New York: Lippincott Williams &
Wilkins.
Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB (1995)
Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry; 52: 1048–1060.
Knapp CM, Ciraulo DA, Jaffe J (2005) Opiates: Clinical Aspects. Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod JG, editors. Substance
Abuse - A Comprehensive Textbook. 4. Edition. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 180–195.
Kural S, Evren EC, Can S, Çakmak D (2004) Alkol ve Madde Ba¤›ml›lar›nda Travma Sonras› Stres Bozuklu¤unun Sosyodemografik
ve Klinik Özellikler ile iliflkisi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni;
14: 1–8.
McFarlane AC, Atchison M, Rafalowicz E, Papay P (1994) Physical
KAYNAKLAR
symptoms in post-traumatic stress disorder. J Psychosom Res;
Amir M, Kaplan Z, Neumann L, Sharabani R, Shani N, Buskila D
38: 715–726.
(1997) Posttraumatic stress disorder, tenderness and fibromyal-
Mills KL, Teesson M, Ross J, Darke S, Shanahan M (2005) The costs
gia. J Psychosom Res; 42: 607–613.
and outcomes of treatment for opioid dependence associated
Asmundson GJ, Norton GR, Allerdings MD, Norton PJ, Larsen DK
with posttraumatic stress disorder. Psychiatr Serv; 56: 940–945.
(1998) Posttraumatic stress disorder and work-related injury. J
Mills KL, Teesson M, Ross J, Peters L (2006) Trauma, PTSD, and subs-
Anxiety Disord; 12: 57–69.
tance use disorders: findings from the Australian National Sur-
Asmundson GJG, Coons MJ, Taylor S, Katz J (2002) PTSD and the ex-
vey of Mental Health and Well-Being. Am J Psychiatry; 163:
perience of pain: research and clinical implications of shared
652–658.
vulnerability and mutual maintenance models. Can J Psychiatry;
Otis JD, Keane TM, Kerns RD (2003) An examination of the relations-
47: 930–937.
hip between chronic pain and post-traumatic stress disorder. J
Beckham JC, Crawford AL, Feldman ME, Kirby AC, Hertzberg MA,
Rehabil Res Dev; 40: 397–406.
Davidson JR, Moore SD (1997) Chronic posttraumatic stress di-
Perry SW, Cella DE, Falkenberg J, Heidrich G, Goodwin C (1987) Pa-
sorder and chronic pain in Vietnam combat veterans. J Psycho-
in perception in burn patients with stress disorders. J Pain
som Res; 43: 379–389.
Symptom Manag; 2: 29–33.
Benedikt RA, Kolb LC (1986) Preliminary findings on chronic pain
Saxe G, Stoddard F, Courtney D, Cunningham K, Chawla N, Sheri-
and posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry; 143: 908–910.
dan R, King D, King L (2001) Relationship between acute morp-
Chibnall JT, Duckro PN (1994) Posttraumatic stress disorder and mo-
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net
hine and the course of PTSD in children with burns. J Am Acad
204
Ekim 2008 | Cilt 46 | Say› 4
posttraumatic stress disorder-like symptoms on patients with
Child Adolesc Psychiatry; 40: 915–921.
fibromyalgia syndrome. Clin J Pain; 16: 127–134.
Schwartz AC, Bradley R, Penza KM, Sexton M, Jay D, Haggard PJ,
Garlow SJ, Ressler KJ (2006) Pain medication use among patients
Simon EJ (2005) Opiates: Neurobiology. Lowinson JH, Ruiz P, Mill-
with posttraumatic stress disorder. Psychosomatics; 47: 136–142.
man RB, Langrod JG, editors. Substance Abuse - A Comprehen-
Semple WE, Goyer PF, McCormick R, Compton-Toth B, Morris E,
sive Textbook. 4. Edition, New York: Lippincott Williams & Wilkins, 164–180.
Donovan B, et al (1996) Attention and regional cerebral blood
Uzbay T (2005) Madde ba¤›ml›l›¤› ve dopaminerjik sistem. Türkiye
flow in posttraumatic stress disorder patients with substance
Klinikleri; 1: 65–72.
abuse histories. Psychiatry Res; 67: 17–28.
White P, Faustman W (1989) Coexisting physical conditions among
Sharp TJ, Harvey AG (2001) Chronic pain and posttraumatic stress
inpatients with posttraumatic stress disorder. Mil Med; 154:
disorder: mutual maintenance? Clin Psychol Rev; 21: 857–877.
66–71.
Sherman JJ, Turk DC, Okifuji A (2000) Prevalence and impact of
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net
205
Ekim 2008 | Cilt 46 | Say› 4