BİR OLGU SÜRECİNDE DEPREM SONRASI OLUŞAN OPİOİD

BİR OLGU SÜRECİNDE DEPREM SONRASI OLUŞAN OPİOİD BAĞIMLILIĞININ ÖZELLİKLERİ
Öyküm BİLGE1, Nasibe ÜNSALAN1, Ayhan KALYONCU1, Hasan MIRSAL1,
Mansur BEYAZYÜREK1
[email protected]
Öz:Travma sonrası gelişen psikiyatrik belirtilerle başa çıkma sürecinde değişik duyumlar
sağlayan alkol, opioid, sedatif gibi maddelerin kullanıldığı ve bunların zaman içinde
bağımlılık oluşturarak daha önemli durumlarla karşı karşıya kalındığı bilinmektedir. Bu
yazıda 17 ağustos depremi sonrasında extremite amputasyonu nedeniyle ağrılarını ve
“travma sonrası stres“ belirtilerini gidermek için petidin kullanımını artırarak madde
bağımlılığı geliştiren bir olgu, aynı alanda yazılmış kaynaklar çerçevesinde tartışılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Anksiyete Bozukluğu, Ek Tanı, Kendi Kendini Tedavi, Madde Bağımlılığı
Giriş
Amerika Birleşik Devletlerinde yaşamboyu opioid kötüye kullanımının veya tedavi amacı dışında kullanımının %9,7
olduğu saptanmıştır. Tedavi amacı dışında opioid analjezik kullanan kişilerin %7,5’inde bağımlılığın geliştiği ve en
yüksek yaygınlığın, 15-34 yaşlar arasında olduğu saptanmıştır (Kaplan ve diğ., 2000).
Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) bulunan kişilerde psikiyatrik bozuklukların ek tanı olarak görülme oranı
yüksektir. TSSB bulunan erkek gazi ve sivillerde en sık görülen bozukluk, alkol kötüye kullanımı veya bağımlılığıdır.
Bunu depresyon, diğer anksiyete bozuklukları, davranım bozukluğu ve alkol dışı madde kötüye kullanımı veya
bağımlılığı izlemektedir (Kessler , 1995; Kukla,1990)
Madde kullanımı bozukluğu ve TSSB arasındaki yüksek ek tanı iki temel yolla açıklanmaktadır. Birincisi madde kötüye
kullanımı TSSB’nden önce gelişmektedir. Bazı madde kullanıcıları alışkanlıklarını sürdürebilmek için kendilerini tekrar
tekrar tehlikeli durumlara sokarlar ve sonuçta yüksek düzeyde fiziksel ve psikolojik travma yaşarlar (Cottler ve diğ.,
1992). İkinci durumda ise TSSB madde kullanım bozukluğundan önce gelişmektedir. Bu modelde madde kullanımı bir
self medikasyon (kendi kendini tedavi) yöntemidir. Hastalar alkol, kannabis, opioid ve benzodiazepinler gibi MSS
depresanlarının TSSB semptomlarını akut olarak ortadan kaldırdığını belirtmişlerdir. Bu teoriye göre maddelerin
farmakolojik ve/veya psikolojik etkileri anksiyete belirtilerini azaltmakta, bundan dolayı madde kullanımı
sürdürülmektedir. Sonuç olarak negatif pekiştirici bir etki gelişmektedir (Bremner ve diğ., 1996).
Madde kullanımında ve akut, kronik strese adaptasyonda bir çok nörobiyolojik sistemler yer almaktadır. Bu sistemler
dopaminerjik, gama aminobütirik asit, benzodiazepin ve serotonerjik sistemleri kapsamaktadır.
Madde kullanım bozukluğu ve ek tanı olarak TSSB olan hastalarda görülen semptomlarda özellikle HPA (Hipotalamohipofizer-adrenal) aksın ile noradrenerjik sistemin güçlü ilişkisi olduğu saptanmıştır (Jacobsen ve diğ., 2001).
Alkol ve opioid gibi maddelerin geçici olarak panik atak ve diğer anksiyete belirtilerini gidermesinin mümkün
olabileceği ileri sürülmüştür (Kushner ve diğ., 2000).
Bu yazıda 17 ağustos depremi sonrasında amputasyon nedeniyle ağrılarını ve “travma sonrası stres “ belirtilerini
gidermek için pethidin kullanımını arttırarak madde bağımlılığı geliştiren bir olgu tartışılmıştır.
Olgu
Olgu 36 yaşında, yüksekokul mezunu, erkek, 2 kardeşten büyüğü, halen tıbbi bir alanda çalışan, evli iki çocuğu var,
ailesiyle birlikte yaşıyor. Polikliniğimize; “maddeyle ilgili problemlerimden kurtulmak istiyorum” şeklindeki yakınma
ile başvuran hasta kendi isteğiyle “madde tedavi kliniği’ne” yatırıldı. Öyküsünden hastanın 17 ağustos 1999 depreminde
eşi ve çocuğuyla göçük altında kaldığı öğrenildi. Depremde eşini kaybetmiş. Hastaneye kaldırılan hastanın deprem
sonrası bir extremitesi tama yakın oranda ampute edilmiş. Amputasyondan sonra ağrı nedeniyle günde 4-5 ampul
1
Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri A.D. Balıklı Rum Hst. Vakfı Anatolia Klinikleri İstanbul
1533
petidin kullanmış. Yatış süresince 3-5 kez psikiyatr ile görüşen hasta externe olduktan sonra psikiyatriste
başvurmadığını ancak 9 ay düzenli olarak sertralin kullandığını ifade etti. Ağrı yakınmaları nedeniyle özellikle
ortopedistler olmak üzere psikiyatri dışı doktorlara başvurduğunu belirtti. Kendisini rahatlatmak, ağrı ve
“fasikülasyonlarının” geçmesini sağlamak için pethidin kullanmaya başladığı ve başlangıca göre kullanmakta olduğu
pethidin miktarını giderek artırdığı belirlendi.
İlk gün yapılan ruhsal durum muayenesinde; motor aktivitede hafif azalma; duygudurumu hafif depresif; duygulanımı
endişeli olarak bulundu. Düşünce içeriğinde “kendi kendime madde kullanmayı bırakamıyorum. 3 ay önce tekrar
evlendim. Madde kullanımı nedeniyle eşimle sorunlar yaşıyorum” şeklinde evliliğiyle ilgili endişeleri dikkat çekiyordu.
Uykuya dalma güçlüğü, ağrı ve “fasikulasyonları” nedeniyle gece sık, sık uyanma tanımlıyordu. Başka pozitif bulgu
saptanmadı. Madde ile ilgili bir problemi olduğunu kabul ediyor ve diğer yakınmalarının psikolojik kökenli olduğuna
inanıyordu. Özgeçmişinde doğumunun sectio ile gerçekleştirildiği, gelişimsel süreçlerini normal seviyede tamamladığı
öğrenildi. İki ay önce bilinç kaybı olan epileptik nöbet geçirdiği için son 2 aydır düzenli okskarbazepin 600mg/gün
kullandığını ifade ediyordu. Soygeçmişinde özellik tanımlamıyordu. Olgu ile ilgili bazı bilgiler kimliğin tam anlamıyla
açığa çıkmaması için -gerekli bilgiler dışında- kısmen değiştirilmiştir veya ayrıntıya girilmemiştir. Hastadan yazılı onay
alınmıştır.
Klinik gözlem ve tedavi:
Olgu; DSM IV (11) tanı ölçütlerine göre opioid bağımlılığı, majör depresif bozukluk, travma sonrası stres bozukluğu ve
epilepsi tanılarını alıyordu. Hasta; kliniğimizdeki alkol kullanım bozukluğu tedavi programına alındı (Kalyoncu ve diğ.,
2000). Ayrıca hastaya madde kullanımına yönelik bireysel psikoterapi uygulandı. Laboratuar bulgularında Hb:10,8 g/dl,
SGOT:40 U/L, GGT:67 IU/L dışında diğer biyokimyasal testleri normal sınırlardaydı. Yapılan EEG’sinde sol
frontotemporal bölgede organizasyon bozukluğu ile uyumlu bulgular saptandı.
Hamilton Depresyon Ölçeği 15 ve Hamilton Anksiyete Ölçeği 18 puan olarak bulundu. Klinisyen Tarafından uygulanan
Travma Sonrası Stres Bozukluğu Ölçeği (CAPS) uygulandığında 17 ağustos 1999 depremi sonrasında gelişen özellikle
“kaçınma ve artmış uyarılmışlık halinin” ön planda olduğu anlaşıldı. Deprem sonrası amputasyon uygulanan hasta artan
ağrı, “fasikülasyonlar” nedeniyle uykuya dalma ve uykuyu sürdürmekle ilgili güçlükler nedeniyle önceleri haftada bir,
iki defa 50mg pethidin ampul uygularken, uyuyabilmek için her akşam 100 mg pethidin ampul im kullanmaya
başladığını ve giderek pethidin miktarını artırdığını belirtiyordu. Öznel sıkıntı ve sosyal işlevsellikte bozulma
tanımlıyordu. Bir ekstremitesi olmamasına rağmen onu hissedebildiğini ve istediği kası hareket ettirebildiğini
belirtiyordu.
Hastanede yattığı süre içinde tedaviye uyumu iyi değildi. Aile ile görüşülerek, eşinin aileler için olan grup toplantılarına
katılması sağlandı.
Fluoksetin 20 mg/gün, olanzapin 5 mg/gün tedavisi başlanan olgunun kayıp ekstremitesi ile ilgili düşüncelerinin
azaldığı ve özellikle grup içi katılımlarla sosyal kaçınmalarında rahatlama olduğu görüldü. İlaç tedavisine ek olarak
TSSB’ye yönelik kaçınmaları için bilişsel davranışçı tedavi teknikleri başlanan olgunun özellikle öznel sıkıntısında
azalma oldu. Çıkış sonrası bu tedavi planının sürdürülmesine karar verildi. Fluoksetin 40mg/gün, olanzapin 5mg/gün,
okskarbazepin 600 mg/gün olarak ilaçları düzenlenerek 2 haftanın sonunda hastaneden çıkışı yapıldı. Haftada 1 gün
olarak bireysel görüşmelere gelmesi ve ayaktan grup toplantılarına katılması önerildi.
Tartışma
“Doğal afetlerden” sonra en yaygın görülen psikiyatrik hastalık TSSB’dur. Gelişmekte olan ülkelerde fizyolojik strese
bağlı somatizasyon veya somatik ifade TSSB’nda sık görülmektedir (Bromet, 1995; Sharan, 1996). Olgumuz da deprem
sonrasında sık sık kas seyirmeleri ve ampute edilen ekstremitede “sinir hareketleri” şeklinde tanımladığı rahatsız edici
duyumlar ve ağrılar ( fantom ağrıları ) olduğunu ifade ediyordu.
Madde kullanım bozukluğu TSSB ek tanılı olan kişilerin hem madde, hem de TSSB tedavisinin eş zamanlı yapılması
gerektiği vurgulanmaktadır. Çünkü sadece TSSB semptomları ele alınan bir hastada maddeyi bırakmak zor olabilir, ya
da TSSB tedavi edilmediği için kişi “self medikasyon” yaparak madde kullanmaya başlayabilir (Bremner ve diğ.,
1996).
Günümüzde önemli bir sağlık sorunu olan alkol-madde bağımlılığına anksiyete bozuklukları, majör depresyon gibi bir
çok ruhsal problem eşlik edebilmektedir. Madde kullanım öyküsü olup çeşitli nedenlerle tedavi merkezlerine başvuran
1534
bireylerin ya madde bağımlılığı yönünden bir hasta olarak ele alınıp tedaviye yönlendirilmediği ya da eşlik eden diğer
psikiyatrik bozukluklar yönünden yeterince araştırılmadığı dikkati çekmektedir. Anksiyete bozuklukları gibi psikiyatrik
bozukluğu olan bireylerin kendi kendilerini rahatlatmak amacıyla “self medikasyon” sürecine girmeleri bağımlılık
geliştirme riskini artırdıkları bilinmektedir. Bu nedenle madde kullanım bozuklukları ele alınırken, eşlik edebilecek
diğer psikiyatrik bozuklukların ve tedavi planının sadece madde kullanım bozukluklarına değil, aynı zamanda eşlik
eden diğer psikiyatrik bozukluklara da yönelik olarak planlanması gereklidir.
KAYNAKLAR
1- BREMNER, J. D., SOUTHWICK, S.M., DARNELL, A., CHARNEY, D.S., 1996. Chronic PTSD in Vietnam
combat veterans: course of illness and substance abuse, Am J Psychiatry, 153, pp. 369-375.
2- BROMET, E., DEW, M.A., 1995. Review of psychiatric epidemiologic research on disasters. Epidemiol Rev , 17,
pp. 113–119.
3- COTTLER, L. B., COMPTON, W.M., MAGER, D., SPITZNAGEL, E.L., JANCA, A., 1992. Posttraumatic stress
disorder among substance users from the general population,, Am J Psychiatry , 149, pp. 664-670.
4- DANSKY, B.S., SALADIN, M.E., BRADY, K.T., KILPATRICK, D.G., RESNICK, H.S.,1995. Prevalence of
victimization and posttraumatic stress disorder among women with substance use disorders: comparison of telephone
and in-person assessment samples, Int J Addict, 30, pp. 1079-1099.
5- JACOBSEN, L. K., SOUTHWICK, S.M., KOSTEN ,T. R., 2001. Substance use disorders in patient with
posttraumatic stress disorder: a review os the literature, The Am. J Psychiatry, 158, pp. 1184 – 1190.
6- KALYONCU, A., MIRSAL, H., PEKTAŞ, Ö., BEYAZYÜREK, M., 2000. Yatarak tedavi gören alkol bağımlıları
için örnek bir tedavi programı, Bağımlılık dergisi, 1, pp. 22-31.
7- SADOCK, B.J. and SADOCK, V. A., 2000. Comprehensive Textbook of Psychiatry, Lippincott Williams &
Wilkins, United States of America, pp. 1040.
8- KESSLER, R.C., SONNEGA, A., BROMET, E., HUGHES, M., NELSON, C.,B., 1995. Posttraumatic stress
disorder in the National Comorbidity Survey, Arch Gen Psychiatry, 52, pp. 1048-1060.
9- KULKA, R.A., SCHLENGER, W.E., FAIRBANK, J.A., HOUGH, R.L., JORDAN B. K., MARMAR, C.R.,
WEISS, D.S., 1990. Trauma and the Vietnam War Generation: Report of Findings From the National Vietnam Veterans
Readjustment Study. New York, Brunner/Mazel,
10- KUSHNER, M.G., ABRAMS, K., BORCHARDT, C., 2000. The relationship between anxiety disorders and
alcohol use disorders: a rewiew of major perspectives and findings, Clin Psycol Rew, 20, pp. 149-171.
11- SHARAN, P., CHAUDHARY, G., KAYATHEKAR, S.A., SAXENA, S, 1996. Preliminary report of psychiatric
disorders in survivors of a severe earthquake, Am J Psychiatry , 153, pp. 556–558.
1535