Türkiye`de kan bankacılığı ve transfüzyon tıbbı eğitimi

Türkiye’de kan
bankacılığı ve
transfüzyon tıbbı eğitimi
Dr.A.Esra KARAKOÇ
S.B.Ankara EAH
IV.Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi,
14-18.12.2011
Güncel durum/..
Ruhsatlı BKM sayısı = 15 (Türk Kızılayı)
Ruhsatlı süreli BKM sayısı = 65 (aynı zamanda TM
ruhsatlı)
Ruhsatlı TM sayısı = 838
Ruhsatlı KBM sayısı = 56 (Türk Kızılayı)
Kapsam/..
Mezuniyet öncesi, mezuniyet sonrası ve
sürekli eğitim
Doktor, hemşire, teknisyen
2.5.2007 tarih, 5624 sayılı “Kan ve Kan
Ürünleri Kanunu”
Yönetmelik
MADDE 7 – (1) Bu Kanunda kurulması öngörülen transfüzyon
merkezi, kan bağışı merkezi ve bölge kan merkezlerinin
kurulması, cihaz, malzeme ve personel standartlarının
belirlenmesi, birbirleriyle olan ilişkileri ile çalışma usûl ve
esaslarının tespiti, uygulayacakları kalite güvence programlarına
dair usûl ve esaslar, ruhsat alınması ile bedelleri ve iptaline ilişkin
usûl ve esaslar, plazma ürünleri üretim tesisinin kurulma ve
işletilme esasları ile sair hususlar, Kan ve Kan Ürünleri
Kurulunun çalışma usûl ve esasları Bakanlık tarafından
çıkarılacak yönetmelikle belirlenir.
4.12.2008 tarihli “kan ve kan ürünleri
yönetmeliği”
Hizmet birimi sorumlusu
Madde 12 – (1)
a)
Hizmet birimleri sorumluları; Türkiye’de mesleğini icra etme yetkisine sahip uzman tıp
doktoru veya Bakanlıkça verilen kan bankacılığı ve transfüzyon tıbbı kursu sertifikasına
sahip veya kan bankacılığı ve transfüzyon tıbbı konusunda yüksek lisans yapmış tıp
doktoru olmalıdır.
b)
BKM laboratuvar sorumlusu; kendi uzmanlık dalı müfredat programında laboratuvar
eğitimi almış Türkiye’de mesleğini icra etme yetkisine sahip uzman tıp doktoru olmalıdır.
c)
BKM birim sorumluları için ruhsatlandırılmış kan merkezlerinde en az 3 yıl çalışmış
olmak şartı aranır.
d)
TM ve KBM’ye atanan birim sorumluları (a) bendinde belirtilen şartları taşımamaları
halinde atamalarını takip eden altı ay içinde Bakanlıkça verilen kan bankacılığı ve
transfüzyon tıbbı sertifikası kursuna katılması ve sertifika alması zorunludur.
4.12.2008 tarihli “kan ve kan ürünleri
yönetmeliği”
Hizmet birimi personeli
Madde 13 – (1) Hizmet birimi faaliyet alanı kapsamında /////////////
konularında doğrudan görev alan yeterli sayıda uygun eğitim almış, deneyimli personel
bulundurur. Her hizmet biriminde;
a)
12nci maddede tanımlanmış niteliklere sahip sorumlu,
b)
Teknik, idari ve kalite konularından sorumlu personel,
c)
Hizmet biriminin kapasitesine göre yeterli sayıda teknik, idari ve kalite personeli bulunur.
(2) Hizmet birimi personelinin görev ve sorumlulukları rehberde tanımlanır. Personel rehberde
belirtilen niteliklere sahip olmalıdır.
(3) Hizmet birimi personelinin eğitimi yönetim tarafından planlanır, eğitim programının içeriği
belirlenir ve kayıtları tutulur. Personel yeterliliği, düzenli olarak değerlendirilir ve kayıtları
tutulur.
Ulusal kan ve kan ürünleri rehberi 2011
Hizmet birimi sorumlusu
Hizmet birimi personeli
Laboratuvar yöneticisi
Doktor
Kalite yönetimi sorumlusu
Kalite kontrol teknikeri
Laboratuvar teknikeri
Biyomedikal teknikeri
Bilgisayar teknikeri
Teknisyen
Flebotomist
Kan bağışı kazanım personeli
Ulusal kan ve kan ürünleri rehberi 2011
Hizmet birimi sorumlusunun nitelikleri
BKM, TM, KBM
Türkiye’de mesleğini icra etme yetkisine ve Bakanlıkça verilen kan
bankacılığı ve transfüzyon tıbbı sertifikasına sahip uzman tıp doktoru
veya Bakanlıkça verilen kan bankacılığı ve transfüzyon tıbbı
sertifikasına sahip veya kan bankacılığı ve transfüzyon tıbbı
konusunda yüksek lisans yapmış tıp doktoru
BKM için ayrıca ruhsatlandırılmış kan merkezlerinde en az 3 yıl
çalışmış olması
Ulusal kan ve kan ürünleri rehberi 2011
Hizmet birimi personelinin nitelikleri
Kalite yönetimi sorumlusu
Kalite kontrol teknikeri
En az iki yıllık meslek yüksek okulları (bilgisayar, elektrik, elektronik bölümleri)
Teknisyen
Üniversitelerin biyomedikal ile ilgili eğitim veren yüksek okulları
Bilgisayar teknikeri
Üniversitelerin sağlık hizmetleri meslek yüksek okullarının tıbbi laboratuvar teknikerliği bölümü
Biyomedikal teknikeri
Üniversitelerin hemşirelik okulu, sağlık hizmetleri meslek yüksekokullarının tıbbi laboratuvar teknikerliği, sağlık memurluğu bölümü
Laboratuvar teknikeri
Üniversitelerin sağlık hizmetleri meslek yüksekokullarının tıbbi laboratuvar teknikerliği bölümü, yüksek hemşirelik okulu
Elektrik, elektronik, inşaat, tesisat işleri ile ilgili yüksek okul veya meslek liseleri
Flebotomist
Hemşirelik okulları veya üniversitelerin sağlık hizmetleri meslek yüksekokullarının sağlık memurluğu bölümü veya tıbbi laboratuvar
teknikerliği bölümü
Kan bağışı kazanım personeli
Üniversitelerin sağlıkla ilgili eğitim veren fakülteleri
Kan bankacılığı ve transfüzyon tıbbı eğitiminin
başarılı olması için temel gerekler
Transfüzyon tıbbı uzmanlık eğitiminin tanımının yapılmış olması
Yeterli sayı ve nitelikte transfüzyon tıbbı uzmanının bulunması
Ulusal düzeyde, gönüllü, karşılıksız, düzenli kan bağışı organizasyonunun
gerçekleşmiş olması
Güvenli kan hedefi için faaliyet gösteren ulusal ve uluslar arası kuruluşlarla
işbirliği
Kan bankacılığı ve transfüzyon hizmetlerinin ulusal organizasyonunda kalite
prensiplerinin yerleştirilmiş olması
Kan bankacılığı ve transfüzyon tıbbı alanında ulusal düzeyde hekim dışı sağlık
personeli eğitim müfredatının oluşturulması
Transfüzyon tıbbı uzmanının tanımı-Prague
15.Ekim.1991, 3.ISBT bölgesel kongresi
“the specialist in transfusion medicine is a medically qualified person, having a
thorough knowledge and sound experience of clinical medicine and laboratory
medicine, having achieved a specific training in general haematology,
immunology and blood transfusion practice, who is capable to ensure a
maximum of efficacy and safety –for the donor and for the recipient- for any
procedure of blood transfusion, who is responsible for the planning and
organisation of the collection, preparation, storage, distribution and optimal use
of blood and blood products under a controlled scheme of quality assurance,
who can assist and advice on any diagnostic and therapeutic problem of
patients requiring transfusion, who is actively participating in research and
development and who is able and willing to teach transfusion medicine further
to doctors, medical students and any other collaborating professionals.”
Güncel durum/..
Uzmanlık eğitimi yok
Yüksek lisans programları mevcut; müfredat
standart değil
Mezuniyet öncesi transfüzyon tıbbı eğitimiBarselona, 1993, 4.ISBT bölgesel kongresi
Mezuniyet öncesi tıp eğitiminde transfüzyon tıbbı minimum ortak
Avrupa müfredatı önerisi
Altı yıllık toplam teorik ve pratik eğitim süresinin %2’lik kısmının, temel
ve dahili bilimler içinde transfüzyon tıbbı ile ilgili bilgi ve becerilerin
kazandırılmasına ayrılması
5500 saatlik Avrupa müfredatının 110 saati
%50 temel bilimler, ilk 2-3 yıl; %50 klinik (dahili-cerrahi) bilimler, son 3
yıl
Derslerin verilmesinde BKM, KBM, TM sorumluları ile işbirliği yapılması
Klinik bilimlerdeki %50’lik kısmın %5’inin kan hizmet biriminde
geçirilmesi
Mezuniyet öncesi transfüzyon tıbbı eğitimi. Ulusal kan merkezleri
ve transfüzyon tıbbı kursu (III), 1999 / II.Ulusal kan merkezleri ve
transfüzyon tıbbı kongresi 2007 karşılaştırma
Değerlendirme Fakülte
yılı
Dönem
(yıl)
Ders
Saat
1999
Ankara
4,5,6
Pediatri, hem.,anest.
5+staj
2007
Aynı
1999
Akdeniz
3
Hematoloji
2
4
Dahiliye
4
4
Hematoloji
2
2,3,4
İmmünoloji, hematoloji
4
4
Hematoloji
2
4
Hematoloji
1
3,4,5,6
Pediatri, dahiliye,
hematoloji, genel cerrahi,
mikrobiyoloji
5
2007
1999
Hacettepe
2007
1999
Karadeniz Teknik
2007
Aynı
1999
Kocaeli
2007
Kemahlı S. Mezuniyet öncesi transfüzyon tıbbı eğitimi.
Ulusal kan merkezleri ve transfüzyon tıbbı kursu (III),
Antalya, 31 Ekim-5 Kasım 1999
Fakülte
Dönem (yıl)
Ders
Saat
Atatürk
4
Hematoloji
1
Çukurova
3
Hematoloji
1
Fırat
4
Hematoloji
1
GATA
4
Hematoloji
2
İÜ
4
Hematoloji
1
Osmangazi
4
Hematoloji
1
Selçuk
3
Genel cerrahi
1
Trakya
4
Hematoloji
1
Berkem R. Transfüzyon tıbbında temel eğitim . II.
Ulusal kan merkezleri ve transfüzyon tıbbı kongresi,
Antalya, 15-19 Kasım 2007
Fakülte
Dönem (yılı)
Ders
Saat
Ege
1,4,5
9 saat
2,3
(her akademik yılda
iki dönem)
Pediatri, dahiliye,
KHD, anestezi
Kan merkezi
Güvenli kan özel
çalışma modülü
5
Kan merkezi
Seçmeli staj
10 iş günü
Seçmeli stajı içinde
2 iş günü
Uludağ
Enfeksiyon Hst
4 saat
Süleyman Demirel
4
Pediatri, dahiliye
4 saat
Mersin
3
Tıbbi mikrobiyoloji
4 saat
Marmara
4
Dahiliye
2 saat
Yeditepe
3
Dahiliye
3 saat
Harran
3,4,5
Pediatri, dahiliye,
hematoloji, genel
cerrahi, mikrobiyoloji
5 saat
2010-2011
Mezuniyet
öncesi
Ders adı
Dönemi
Teorik saati
Pratik
Uzmanlık
eğitimi
KTÜ
Kan
grubu
antijenleri, cross
match testi vb.
Kan transfüzyonu
II
III
2 saat
2 saat
2 saat (kan
grubu
antijenleri)
Resmi kan
merkezi
rotasyonu
yapan
uzmanlık alanı
yok;
mikrobiyoloji 2
ay
HU
ABO
III
IV
2 saat
2 saat
-
Mikrobiyoloji
rotasyonu
ve diğer kan
grupları
Transfüzyon öncesi
uygunluk testleri
Kan komponentleri
ve kullanım
endikasyonları
Transfüzyon
reaksiyonları
2010-2011
Mezuniyet
öncesi
Ders adı
Dönemi
Teorik saati
Pratik
Uzmanlık
eğitimi
Yeditepe
Kan
grupları
Kan komponentleri
Transfüzyon
endikasyonları
Transfüzyon
reaksiyonları
III
IV
4 saat
1 saat
-
Uludağ
Kan
II
V
1 saat
6 saat
1 saat
2 saat
Her yıl Nisan
ve Eylül
aylarında iki
kez 6 saat
teorik, 1 saat
pratik, zorunlu
eğitim
grupları
Enfeksiyon
hastalıkları seçmeli
stajı içinde (1.5
günlük program)
Mezuniyet
öncesi
Ders adı
Dönemi
Teorik saati
Pratik
Uzmanlık
eğitimi
Antalya
Kan
bankacılığı ve
transfüzyon
IV
4 saat
-
-
Gazi ÜTF
Kan
grupları
ve transfüzyon
Kan
bankacılığı ve
transfüzyon
tıbbı seçmeli
stajı
Kan
transfüzyonu
II
(solunum ve
dolaşım
sistemleri ders
kurulu)
III (hemapoetik
sistem ders
kurulu)
IV (dahiliye ve
pediatri)
1
2
Mikrobiyoloji
Ege
Kan
II
1
yoluyla
bulaşan
hastalıklar
Donör
kazanım
kampanyaları
Transfüzyon
tıbbı
Transfüzyon
reaksiyonları
ve III (gönüllü
özel çalışma
modülü)
IV
V
saat
1 saat
1 saat
saat
1 saat
gün pratiğin
bir kısmı kan
gruplaması
1 saat
Mikrobiyoloji
Dahiliye
Hematoloji yan
dal
Güncel durum/..
Süre ve kapsam olarak standart değil
Avrupa transfüzyon tıbbı (minimum) müfredat
önerilerinin gerisinde
Sertifikalandırma ile ilgili mevzuat/
Kan merkezlerinde ve istasyonlarında görev yapan hekim dışı
sağlık personelinin eğitimine ve sertifikalandırılmasına dair
yönerge (19.10.2001)
Kan merkezlerinde ve istasyonlarında görev yapacak sağlık
personelinin eğitimine ve sertifikalandırılmasına dair tebliğ
(04.06.2006)
Kan hizmet birimlerinde görev yapacak sağlık personelinin
eğitimi ve sertifikalandırılmasına dair tebliğ (31.12.2009)
Eğitimin tanımı
Eğitimin kapsamı /
eğitilenler
Mevcut durum
Kan bankacılığı ve
transfüzyon tıbbı alanında
sertifikalı eğitim,
yetkinliğin ölçülmesi ve
sertifikalandırma
Hizmet biriminde çalışan
veya görevlendirilen
uzman hekimlerin eğitimi
Đlk kez 2011’de yapıldı;
80 uzman eğitildi
Sertifikalı eğitim
yönetmeliğine göre
yeniden düzenleniyor
Hizmet biriminde çalışan
hekimlerin eğitimi
Farklı programlarda
toplam 321 pratisyen
hekim sertifikalandırıldı
Sertifikalı eğitim
yönetmeliğine göre
yeniden düzenleniyor
Hizmet biriminde çalışan
hekim dışı personelin
eğitimi
1992’den bu yana farklı
programlar kapsamında
4276 hekim dışı sağlık
personeli
sertifikalandırıldı
Sertifikalı eğitim
yönetmeliğine göre
yeniden düzenleniyor
Sorumlular
Sağlık Bakanlığı
Üniversiteler
Eğitim ve Araştırma
Hastaneleri
Bölge Kan Merkezleri
EK1.BKM, TM ve KBM’de görev yapan hekim dışı
sağlık personelinin eğitimini verecek kan
merkezlerinin değerlendirme formu
1-Kan Merkezinin Adı:
2-Personel Durumu:
a)Sorumlu Hekimin Uzmanlık Dalı .......................
b)Görevli Uzman Hekimlerin dalı ve Sayısı.................
c)Görevli Pratisyen hekim Sayısı(sertifikalı sayısı).............
d)Görevli laboratuvar teknisyeni ve sayısı (sertifikalı sayısı).........
e)Görevli hemşire sayısı(sertifikalı sayısı)...........
3-Teknik Donanım
4-Kullanılan Yöntemler
5-Kan Ürün Đşlemleri
6-Eğitimci ve Nitelikleri
7-Son beş yıl içinde yayımlanan akademik
çalışmalar
Ek 2. Sertifikalandırmaya esas eğitim programlarının
süreleri
Uzman hekim eğitim süreleri
Pratisyen hekim
1 ( Bir ) ay teorik ve pratik
Kan bağış merkezinde
çalışacak olanlar için
1 ( Bir ) ay teorik ve pratik
Bölge kan merkezi ve
transfüzyon merkezinde
çalışacak olanlar için
5 ( Beş ) ay teorik ve pratik
Hekim dışı sağlık personeli
Bölge kan merkezi ve
transfüzyon merkezinde
çalışacak olanlar için
2 ( Đki ) ay teorik ve pratik
Hekim dışı sağlık personeli
Flebotomist
Kan bağış merkezinde
çalışacak olanlar için
Flebotomist (hemşire,
sağlık memuru)
1 ( Bir ) ay teorik ve pratik
Ek 3. Hekim ve hekim dışı sağlık personeli görev ve
sorumluluklarına esas teşkil eden teorik konularda uygulama saati
Konusu
Uzman
hekim
Kan bağış
merkezinde
çalışan
hekim
Bölge kan
merkezi ve
Transfüzyon
merkezinde
çalışan hekim
Laboratuar
personeli
Flebo
Kan Bankacılığı ve Transfüzyon tarihçesi
1
1
1
1
1
ABO kan grup sistemi
3
3
3
3
3
Rh kan grup sistemi
1
1
1
1
1
Diğer kan grupları
2
2
2
2
2
Donör seçimi ve donör kazanım programları - I
2
2
2
2
2
Donör seçimi ve donör kazanım programları - II
2
2
2
2
2
Flebotomi
1
1
1
1
1
Kan komponentleri tanımlama / hazırlama
1
1
2
2
1
Kan komponentleri saklanması / taşınması
1
1
1
1
1
Ek 3. Hekim ve hekim dışı sağlık personeli görev ve
sorumluluklarına esas teşkil eden teorik konularda uygulama saati
Konusu
Uzman
hekim
Kan bağış
merkezinde
çalışan
hekim
Bölge kan
merkezi ve
Transfüzyon
merkezinde
çalışan hekim
Lab
personeli
Flebo
Transfüzyonla bulaşan enfeksiyon hastalıkları
2
2
2
2
2
Mikrobiyolojik tarama yöntemleri – I
1
1
1
1
1
Mikrobiyolojik doğrulama testleri
1
1
1
1
-
Yenidoğanda immunohematolojik testler
1
-
1
1
-
Transfüzyon endikasyonları ve ürün seçimi
1
1
1
1
1
Pediatride transfüzyon
1
-
1
1
-
Transfuzyon reaksiyonları ve komplikasyonları
3
3
3
3
3
Trombosit alloimmünizasyonu ve transfüzyonu
1
-
1
-
-
Kan bankası denetlemesi – denetlemeye hazırlık
1
1
1
1
1
Ek 4. Hekim ve hekim dışı sağlık personeli kan bankacılığı pratik
ders programında yapılması gereken en az uygulama sayısı
Konusu
Uzman
hekim
Kan bağış
merkezinde
çalışan hekim
Bölge kan
merkezi ve
Transfüzyon
merkezinde
çalışan
hekim
Lab
personeli
Fleboto
ABO kan grup sistemi / Rh kan grup sistemi
50
50
250
250
50
Donör değerlendirme
20
250
250
20
250
Kan bileşenleri hazırlama (Eritr., tromb., TDP.)
10
10
10
100
10
-
50
50
-
200
Antikor tarama ve tanımlama, uygunluk testleri
10
-
10
10
-
Mikrobiyolojik tarama doğrulama yöntemleri
10
10
100
100
10
Bağışçı aferez uygulama
5
50
50
5
5
Kan bankalarında kullanılan araç ve gereçlerşartname hazırlama
2*
-
2*
-
-
-
-
1**
-
-
1***
-
1***
1***
-
Flebotomi
Donör kazanım programları
Kan Merkezlerinde SOP hazırlama
Ek 5. Bilgi ve beceri değerlendirme formu
Kurs teorik notu
Kurs pratik notu
Son eğitim dönemi//
2011 yılı 1. dönem
TM’de çalışan uzman hekim eğitimi: 1 ay (21.Şubat.2011-22.Mart.2011)
BKM ve TM’de çalışan pratisyen hekim eğitimi: 5 ay
(21.Şubat.2011-22.Temmuz.2011)
KBM’de çalışan pratisyen hekim eğitimi: 1 ay (21.Şubat.201122.Mart.2011)
KBM’de çalışan hekim dışı sağlık personeli: 1 ay
(21.Şubat.2011-22.Mart.2011)
Hekim dışı sağlık personeli: 2 ay (21.Şubat.2011-22.Nisan.2011)
Avrupa Konseyi, 1967 Strasbourg Anlaşması,
hemşirelik müfredatı TT temel teorik ve pratik eğitimi
önerisi (Rossi, I.Ulusal kan merkezleri ve TT kongresi, 2000)
Tanım
1.Yıl
Saat
2.Yıl
Saat
3.Yıl
Saat
Toplam
Saat
Transfüzyon tıbbı
Temel teorik eğitim
Pratik eğitim
16
20
20
30
10
42
46
92
Toplam
36
50
52
138 (%3)
Genel hemşirelik eğitim
müfredatı
Teorik eğitim
Pratik eğitim
380
700
320
900
450
1250
1750
2850
Toplam
1380
1520
1700
4600
21.Ağustos.2010 S.B.Sertifikalı eğitim
yönetmeliği
Başvuruların Bakanlık ilgili birimleri ve İl Sağlık Müdürlüklerine
yapılması
Sertifikalı eğitim alanı için “sertifikalı eğitim bilim komisyonu” kurulması,
Sertifikalı eğitim ve eğitici eğitimlerinin nitelikleri, eğitim sonunda
uygulanacak sınavların usul ve esasları, sertifikaların geçerlilik süresi
ve yenilenmesi ile ilgili standartlar, eğitici ve eğitim sorumlularının
niteliklerinin belirlenmesi
Tebliğ ile eğitim merkezlerinin açılma ve çalışma usul ve esaslarının
belirlenmesi
Güncel durum/..
Kan bankacılığı ve transfüzyon tıbbı sertifikası
Kan bankacılığı ve transfüzyon tıbbı eğitici sertifikası
Denetçi sertifikası
Eğitimin tanımı
Eğitimin kapsamı /
eğitilenler
Mevcut durum
Kanı kullananların
eğitimi
Klinisyenlerin eğitimi
SB-TKMTD-TKV
eğitim seminerleri
Hastanelerde
transfüzyon
komiteleri faaliyetleri
kapsamında
düzenlenen eğitimler
Hemşirelerin eğitimi
Asistanların eğitimi
Uzmanlık eğitiminde
kan merkezi
rotasyonu
uygulamaları (zorunlu
rotasyonlarda ve
müfredatta yer
almayan, kurumsal
farklılık gösteren
uygulamalar)
Hastanelerde
transfüzyon
komiteleri faaliyetleri
kapsamında
düzenlenen eğitimler
Sorumlular
Sağlık Bakanlığı
Üniversiteler
Eğitim ve
Araştırma
Hastaneleri
Transfüzyon
Komiteleri
Eğitimin tanımı
Eğitimin kapsamı /
eğitilenler
Mevcut durum
Sorumlular
Denetçilerin
eğitimi
Đl bazında
denetim ekibinde
yer alan il sağlık
müdürlüğü
personeli ve
transfüzyon
merkezi
sorumluları
Sağlık Bakanlığı
Ankara ve
Đstanbul illerinde
birer kez yapılan
denetçi eğitimleri
ile 213 kişi eğitildi
Sertifikalı eğitim
yönetmeliğine
göre yeniden
düzenleniyor
Son söz/..
Transfüzyon tıbbı nasıl öğrenilir?
Öğrenmek için öğretmek yeterli midir?
Pasif ders anlatımından aktif öğrenmeye geçiş nasıl sağlanır?
Öğrenenin, transfüzyon tıbbı pratiği ile ilgili problemleri
tespit etmesini,
analiz etmesini ve
çözümlenmesine katkı sağlamasını
destekleyen bilgi, beceri, tutum ve değerlerle donatılması hedefine nasıl ulaşılır?
TT uzmanı:
transfüzyon gereken hastaların tanı ve tedavi sorunlarına katkı sağlayabilen;
TT alanında AR GE’ye katkı verebilen;
TT’yi tıp öğrencilerine, bu tedavi yöntemini kullanan tüm sağlıkçılara öğretmeyi isteyen ve gayret eden///