dar qrs olan bġreylerde cġnsġyetġn elektrokardġyografġk
advertisement
T.C. TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ KARDĠYOLOJĠ ANABĠLĠM DALI Tez Yöneticisi Doç. Dr. Meryem AKTOZ DAR QRS OLAN BĠREYLERDE CĠNSĠYETĠN ELEKTROKARDĠYOGRAFĠK PARAMETRELERE ETKĠSĠ (Uzmanlık Tezi) Dr. Fatih AYDIN EDİRNE – 2013 TEġEKKÜR Eğitimim boyunca bilgi ve deneyimimin arttırmamda yardımcı olan Anabilim dalı başkanı Sayın Doç. Dr. Yüksel AKSOY’a, tezimin yöneticiliğini yapan ve eğitimime büyük katkıları olan değerli hocam Sayın Doç. Dr. Meryem AKTOZ’a ve Prof. Dr. Armağan ALTUN’a, Kardiyoloji Anabilim Dalı öğretim üyelerine, biyoistatistik Anabilim Dalı öğretim üyesi Sayın Yrd. Doç. Dr. F. Nesrin TURAN’a ve tezim süresince yardımlarını esirgemeyen tüm arkadaşlarıma en içten teşekkür ve saygılarımı sunarım. ĠÇĠNDEKĠLER GĠRĠġ VE AMAÇ............................................................................................................. 1 GENEL BĠLGĠLER......................................................................................................... 3 KALBĠN AKSĠYON POTANSĠYELĠ DEPOLARĠZASYON VE REPOLARĠZASYON ....................................................................................................... 3 ELEKTROKARDĠYOGRAFĠ ........................................................................................ 5 ĠNSAN EKG’SĠNDE CĠNSĠYETLER ARASI FARKLILIKLAR ............................ 12 GEREÇ VE YÖNTEMLER ....................................................................................... 16 BULGULAR ..................................................................................................................... 19 TARTIġMA ...................................................................................................................... 26 SONUÇLAR ..................................................................................................................... 31 ÖZET .................................................................................................................................. 32 SUMMARY ...................................................................................................................... 34 KAYNAKLAR................................................................................................................. 36 EKLER 3 SĠMGELER VE KISALTMALAR Ca++ : Kalsiyum DM : Diabetes Mellitus EKG : Elektrokardiyografi gNa : Sodyum kanalının iletkenlik değeri gCa : Kalsiyum kanalının iletkenlik değeri HT : Hipertansiyon YYL : Yüksek Yoğunluklu Lipoprotein + K : Potasyum KHD : Kalp Hızı Değişkenleri KAH : Koroner Arter Hastalığı DYL : Düşük Yoğunluklu Lipoprotein Na : Sodyum SDANN : Standart deviation of averages NN interval SDNN : Standart deviation of NN interval. TG : Trigliserit TSH : Tiroit Stimülan Hormon T3 : Triiyodotironin T4 : Tiroksin VKĠ : Vücut Kitle İndeksi 4 GĠRĠġ VE AMAÇ Kadın ve erkek elektrokardiyografisi (EKG) arasında farklılıklar olduğu ilk defa 1920 yılında Bazett’in (1) çalışmalarında kadınların QT mesafesinin erkeklerin QT mesafesinden daha uzun olduğunu ortaya koyması ile anlaşılmıştır. Daha sonraki yıllarda, iki cinsiyet arasında EKG parametreleri defalarca incelenmiş ve QT mesafesi dışında birçok EKG parametresi açısından cinsiyetler arası farklılıklar olduğu anlaşılmıştır (2-7). Bu farklılıkların cinsiyet hormonları ile ilgili olduğu düşünülmektedir (8,9). Kadınlarda repolarizasyon erkeklerden daha yavaş gerçekleşir ve kadınların repolarizasyondaki bu yavaşlama, onları torsades de pointes gibi aritmilere daha yatkın hale getirdiği gibi QT mesafesini uzatan antiaritmik, antipsikotik, gastrokinetik, antihistaminik gibi ilaçların aritmojenik yan etkilerinden daha fazla etkilenmelerine sebep olmaktadır (10,11). Cinsiyetler arası EKG parametrelerini konu alan çalışmalar incelendiğinde daha çok repolarizasyondaki değişiklikler üzerinde durulduğu, depolarizasyonun ve depolarizasyonrepolarizasyon etkileşiminin yeteri kadar incelenmediği görülmektedir. Ventrikül depolarizasyonun göstergesi QRS mesafesidir ve QRS süresinin kadınlarda daha kısa olduğu bilinmektedir (12). Daha da önemlisi QRS kompleksinin süresi repolarizasyonu etkileyen ve aritmojenik hadiselere sebep olduğu iyi bilinen bir antitedir (13,14). QRS süresindeki kısalma depolarizasyonun hızlandığının göstergesidir (15). QT mesafindeki hem kısalmaların hem de uzamaların, birbirinin ayna hayali iyon kanal defektleri sebebiyle aritmilere yol açan sendromlara neden olduğu iyi bilimektedir (16). Wolpert ve ark. (14) aynı mekanizmayla geniş QRS’in aritmilere yol açtığı gibi, dar QRS süresinin de aritmilere yol açabileceğini düşünmüştür. Bu amaçla yaptıkları çalışmada QRS süresindeki kısalmanın repolarizasyonu etkileyerek aritmojenik olaylara yol açtığını göstermişlerdir. Ancak, bu aritminin sebebi tam 1 olarak aydınlatılamamıştır. Repolarizasyonun uzaması iyi bilinen aritmi prediktörlerinden biridir. Biz bu çalışma ile kadınlarda repolarizasyonun daha yavaş ve depolarizasyonun daha hızlı olduğu verisine dayanarak, depolarizasyonu hızlanmış dar QRS’li bireylerde her iki cinsiyet arasında repolarizasyonu gösteren QT, QTc, QTa, QTac, JTa, JTac, Tate, TaTec gibi EKG parametrelerini karşılaştırarak depolarizasyon hızlandığında hangi cinsiyetin aritmiye daha yatkın hale geldiğini araştırmayı amaçladık. 2 GENEL BĠLGĠLER KALBĠN AKSĠYON POTANSĠYELĠ DEPOLARĠZASYON VE REPOLARĠZASYON Kalp kası hücresinin içindeki potansiyel, hücreyi çevreleyen ortama göre yaklaşık 90 mV daha düşüktür. Dinlenim halindeki hücrede hücre içinin hücre dışına göre bu elektronegatifliği iskelet kası ve düz kas ve sinirler gibi çoğu hücrenin de özelliğidir (17). Dinlenim sırasındaki hücre içi negatif hücre dışı ise pozitif iyon dengesine sahiptir ve buna polarizasyon denir (18). Dinlenim halindeki kalp kası hücresine bir uyarı geldiğinde hücre zarı hızla depolarize olur. Depolarizasyon süresince, hücre içi potansiyel, hücre dışı potansiyeli yaklaşık 20 mV aşacak kadar ters yönde değişir. Aksiyon potansiyelinin yukarı doğru bu hızlı vurumu faz 0 (depolarizasyon) olarak belirlenir. Faz sıfırı hemen kısa bir dönem, erken repolarizasyon (faz 1) ve takiben bir plato (faz 2) izler. Membran daha sonra polarizasyonla karakterli dinlenim durumuna geçene kadar repolarize olur (faz 3-repolarizasyon). Son repolarizasyon (faz 3) depolarizasyona göre daha yavaş olur (17). Hızlı Yanıtın Ġyonik Temelleri Depolarizasyon (Faz 0’ın oluĢumu): Dinlenim membran potansiyelini kritik bir değere (eşik olarak adlandırılır) aniden değiştiren herhangi bir uyaran bir aksiyon potansiyeli ile sonuçlanır. Hızlı depolarizasyon (faz 0) hemen sadece sodyum iletkenliğinin (gNa) ani bir artış sebebiyle miyosit içine sodyum (Na) girişi ile ilişkilidir. Membranda bulunan özgün hızlı Na kanalları aracılığı ile Na miyositlere girer. Sodyumun bu kanallardan hareketine ilişkin davranış şekli, Na akışının her iki kanalda iki tip kapı tarafından kontrol edildiğini 3 düşündürmektedir. Bunlardan biri olan m kapısı, trans membran potansiyeli (Vm) daha az negatif olurken kanalın açılmasına (aktive olmasına) aracılık eder. Bu nedenle aktivasyon kapısı olarak adlandırılır. Diğer kapı olan h kapısı Vm daha az negatif olurken kanalın kapanmasına aracılık eder ve bu nedenle inaktivasyon kapısı olarak adlandırılır. Dinlenimdeki bir hücrede Vm potansiyeli yaklaşık -90 mV dur. Membran potansiyelini daha az negatif yapan herhangi bir uyarı m kapılarının açılmasına ve bu şekilde hızlı Na kanallarının aktive olmasına aracılık eder. Hızlı Na kanallarının m kapılarındaki hızlı açılma, aksiyon potansiyeli faz 0 da meydana gelen gNA’daki büyük ve ani artıştan sorumludur. İçeri doğru Na akımı h kapılarının kapanması ile sona erer. Faz sıfır tüm h kapılarının kapanması ile sonlanır. Erken repolarizasyon oluĢumu (Faz 1): Bu kısa repolarizasyon faz 0 ile faz iki arasında bir çentik ile gösterilir. Repolarizasyon esas olarak potasyum (K+) tarafından yönlendirilen dışarı doğru akım nedeniyle oluşur. Faz 1 sırasında K+ kanallarının aktivasyonu hücreden kısa bir K+ çıkışına neden olur. Pozitif yüklü iyonların bu geçici dışarı akışının bir sonucu olarak, hücre kısa süreli ve kısmen repolarizedir (faz 1). Faz 1’in belirginliğini depolarizasyonun siklus uzunluğu da etkiler. Platonun oluĢumu (Faz 2): Aksiyon potansiyelinin platosu süresince, Na kanallarından çok daha yavaşça aktive ve inaktive olan kalsiyum (Ca++) kanalları yoluyla Ca++ miyokart hücreleri içine girer. Kalsiyum kanallarının açılması aksiyon potansiyellerinin faz 0’ından hemen sonra Ca++ iletkenliğinde (gCa) bir artışla kendini gösterir. Aksiyon potansiyelinin başında hücre dışı Ca++ konsantrasyonu hücre içi Ca++ konsantrasyonundan oldukça fazladır. Sonuç olarak gCa’daki artış plato fazı boyunca hücre dışından hücre içine Ca++ akışı ile sonuçlanır. Katekolaminler, Ca++ iletkenliğini artırarak kalp kası kontraktilitesini artırırlar. Son repolarizasyononun oluĢumu (Faz 3): Final repolarizasyon (faz 3), faz 2’nin sonunda K+ çıkışı Ca++ girişini aşmaya başladığı zaman başlar. En az üç dışarıya yönelik K+ akışı hücrenin final repolarizyonuna katkıda bulunur. Geçici dışarı doğru ve gecikmiş doğrultucu akımlar repolarizasyon başlamasına katkıda bulunur. Elektrofizyolojik deneyler, plato süresince dışarı yönelik K+ akımının büyüklüğünün atriyal miyositlerde ventriküler miyositlerden daha büyük olduğunu göstermiştir. Bu sebepten dolayı atriyumların plato fazı ventriküllerin plato fazından daha azdır. Dışarı yönelik K+ akımı, içeri yönelik Ca++ akımını aştığı an repolarizasyon başlar. Faz 2 sırasında daha büyük K+ akımı, repolarizasyonun daha erken başlaması anlamına gelir. Ventrikül miyositlerinde aksiyon süresi bu miyositlerin ventrikül duvarındaki yerleşimi ile önemli değişiklik gösterir. Aksiyon potansiyeli süresi en 4 az olan endokardiyal miyositlerde gecikmiş doğrultucu akımların büyüklüğü en fazladır. Orta miyokardiyal miyositler için tersi geçerlidir. İçeri doğrultucu potasyum akımı repolarizasyonun başlatılmasına katılmaz, çünkü bu kanalların iletkenliği plato süresince egemen olan Vm aralığında çok küçüktür. Bununla birlikte içeri doğrultucu potasyum akımı kanalları faz 3 bir kere başlatıldığında repolarizasyon hızına önemli katkıda bulunur. Katyonların net dışarı akışı Vm’nin faz 3 sırasında artan bir şekilde negatif olmasına neden olurken, içeri doğrultucu potasyum akımını ileten kanların iletkenliği giderek artar. Ġyon konsantrasyonlarının onarılması: Faz 0 sırasında hızla ve kalp döngüsü boyunca daha yavaş bir şekilde hücreye giren fazla Na, Na-K-ATPaz enziminin etkisiyle hücre dışına çıkarılır. Bu enzim esas olarak faz 2 ve faz 3 sırasında hücreden çıkmış olan iki K+ iyonuna karşılık, üç Na iyonu dışarı atar. Benzer şekilde başlıca faz 2 sırasında hücreye girmiş olan Ca++’un çoğu esas olarak bir Na/Ca değiştiricisi ile (bir Ca++ iyonu, üç Na iyonu ile değişir) hücreden uzaklaşır. Ancak, Ca++ iyonlarının bir kısmı bir Ca-ATPaz pompası ile hücre dışına çıkarılır. YavaĢ Yanıtın Ġyonik Temelleri Yavaş yanıtta faz 0 çok daha az diktir, erken repolarizasyon (faz 1) yoktur, plato daha kısa sürelidir ve düz değildir. Platodan final repolarizasyona geçiş daha az belirgindir. Kalpteki belirli hücreler, özellikle sinoatriyal ve atriyoventriküler düğümde olanlar normalde yavaş yanıtlı liflerdir. Bu gibi liflerde depolarizasyon hızlı Na kanallarından Na girişi yerine başlıca Ca++ kanallarından Ca++ girişi ile sağlanır. Bu liflerde repolarizasyon Ca++ kanallarının inaktivasyonu ve İK kanalları yoluyla K iletkenliğinde meydana gelen artışı ile sağlanır. ELEKTROKARDĠYOGRAFĠ Elektrokardiyografi, kalpteki elektriksel potansiyel değişikliklerini kaydetmeye dayanan bir yöntemdir. Kalp-damar hastalıklarının tanısında kullanılan laboratuvar yöntemlerinin başında EKG gelir. İnvazif olmaması, kolay uygulanması, kısa sürmesi ve ucuz olması en önemli avantajlarıdır. Elektrokardiyografi, ritim-iletim bozukluklarının tanısında en değerli yöntemdir. Akut koroner olayların tanısında da kritik önem taşır. Elektrokardiyografi kaydı için kollara, bacaklara ve göğüs duvarı üzerindeki belirli bölgelere metal elektrodlar yerleştirilir. Bu elektrodlar kablolar aracılığıyla EKG aletine bağlıdır. Elektrokardiyografi aletinin hareketli metal iğnesi (stile) elektriksel değişiklikleri ısıya duyarlı ve dönen bir kâğıda kaydeder. 5 Elektrodların konumuna göre EKG derivasyonları oluşturulur. Bir pozitif ve bir negatif elektrodun kullanılmasıyla elde edilen derivasyonlar bipolar (standart), tek bir pozitif elektrod ile elde edilen derivasyonlar ise unipolar olarak adlandırılır. Bipolar derivasyonlardan I’de pozitif elektrod sol kolda, negatif elektod sağ kolda, II’de pozitif elektrod sol bacakta, negatif elektrod sağ kolda, III’de pozitif elektrod sol bacakta, negatif elektrod sol kolda yer alır (Şekil 1). Unipolar derivasyonlar pozitif elektrodun yerleştiği yere göre adlandırılır: aVR’de (R: right, sağ) sağ kolda, aVL’de (L: left, sol) sol kolda, aVF’de (F: foot, ayak) sol bacakta (Şekil 2). Bu üç derivasyonda elektriksel voltaj düşük olduğu ve özel olarak güçlendirildiği için a harfi (augmented=güçlendirilmiş anlamında) kullanılmaktadır. I, II ve III, aVR, aVL ve aVF ekstremite (taraf) derivasyonları olarak adlandırılır. Unipolar derivasyonların bir bölümü pozitif elektrodun göğüs duvarı üzerinde belirli bölgelere yerleştirilmesiyle elde edilir: V1 için sternum kenarının sağına, dördüncü interkostal aralığa, V2 için sternum kenarının soluna, dördüncü interkostal aralığa, V3 için V2 ile V4 derivasyonlarını birleştiren çizginin ortasına, V4 için midklavikuler çizginin üzerinde beşinci interkostal aralığa, V5 için V4 derivasyonuyla aynı seviyede, ön koltuk altı çizgisine ve V6 için V5 ile aynı seviyede, orta koltuk altı çizgisine yerleştirilir (Şekil 3). V1, V2, V3, V4, V5 ve V6 göğüs derivasyonları olarak adlandırılır. Sonuç olarak klasik EKG kayıtlarında altısı ekstremite ve altısı göğüs derivasyonu olmak üzere toplam 12 derivasyon kullanılmaktadır. ġekil 1. Bipolar ekstremite ġekil 2. Unipolar ekstremite derivasyonları (19) derivasyonları (19) 6 ġekil 3. Göğüs derivasyonları için elektrodların yerleĢim yerleri (19) Elektrokardiyografi kayıtlarında “baseline” (taban çizgisi) üzerinde sırasıyla P, Q, R; S, T ve U dalgaları görülür. Q, R ve S dalgalarının genliği 5 mm’den küçük olduğunda küçük harflerle (q, r, s) adlandırılır. Bu dalgaların arasında kalan kesimlere “segment”, uzaklığa ise “aralık” denir. P dalgası: Atriyumların depolarizasyonunu yansıtır. Normal koşullarda uyarı sinüs düğümünden çıkar, önce sağ ve daha sonra sol atriyum depolarize olur. Normal olarak, hangi derivasyon söz konusu olursa olsun P dalgasının genişliği 0,11 saniyeden, genliği 2,5 mm’den küçüktür. PR aralığı: P dalgasının başlangıcı ile QRS kompleksinin başlangıcı arasındaki sürenin ölçülmesiyle elde edilir. Atriyumların depolarizasyonu, uyarının atriyoventriküler düğüme, his demetine, dallara ve Purkinje liflerine geçmesi için gereken toplam süreye işaret eder. Erişkinlerde, PR aralığı için normal değer 0,12-0,20 saniyedir. QRS kompleksi: Ventriküllerin depolarizasyonunu yansıtır. Q dalgası P dalgasından sonraki ilk negatif dalgayı, R dalgası ilk pozitif dalgayı, S dalgası ise R’dan sonraki negatif dalgayı ifade eder. Ventriküllerin depolarizasyonu üç dönemde ele alınabilir (Şekil 4). Birinci dönemde ventriküler septumun depolarizasyonu söz konusudur. Bu depolarizasyonun yönü soldan sağa doğrudur (Şekil 4-I). İkinci dönemde sağ ve sol ventrikül eş zamanlı olarak depolarize olur. Sağ ventrikülün depolarizasyonu soldan sağa, sol ventrikülün depolarizasyonu ise sağdan sola doğrudur. Sol ventrikül kütlesi sağ ventrikül kütlesinin yaklaşık üç katı kadar olduğundan ikinci dönemdeki depolarizasyonun ortalama yönü sağdan sola doğrudur (Şekil 4-II). Ventrikül depolarizasyonunun üçüncü döneminde posterobazal sağ ve sol ventrikül serbest duvarları ve ventriküler septumun taban bölümleri depolarize olur (Şekil 4-III). Bu son döneme ait depolarizasyonun ortalama yönü ise soldan sağa doğrudur. 7 Normal bireyler arasında bile QRS örnekleri belirgin farklılıklar gösterir. Örneğin kişinin zayıf ya da şişman olması durumunda kalbin de dikey ya da yatay konumda olabilmesi nedeniyle gerek göğüs gerekse de ekstremite derivasyonlarında farklı QRS örnekleriyle karşılaşılmaktadır. Q dalgasının süresi normal olarak 0,04 sn’nin altındadır ve toplam QRS süresinin %25’ini aşmaz (III ve aVR dışında). Q dalgasının derinliği ise (III ve aVR dışında) 2 mm’nin altındadır. Q dalgası derinliği R dalgası genliğiyle karşılaştırıldığında normal olarak bu oran V4, V5 ve V6’da %15’in, I, II, aVF’de %25’in, aVL’de %50’nin altındadır. Ekstremitenin III derivasyonunda daha yüksek genlikli ve geniş Q dalgaları gözlenebilir (özellikle şişman kişilerde). Derin inspiriyumla (diyafragma hareketinin kalbin pozisyonunu değiştirmesi nedeniyle) III’deki Q dalgası genliğinin azalması ya da Q dalgasının ortadan kalkması ve II, aVF derivasyonlarında derin Q dalgalarının görülmemesi bunun fizyolojik bir bulgu olduğunu düşündürür. Öte yandan aVR derivasyonunda normal olarak 0,04 sn genişliğinde ve değişik derinliklerde Q dalgası ya da QS örneği görülebilir. Bazen III, aVL ve V1’de de QS örneğine rastlanabilir. Normal olarak R dalgasının genliği derivasyonlara göre değişkenlik gösterir (en yüksek R dalgaları genellikle V5 ve V6’da görülür). S dalgasının derinliği de derivasyonlara göre değişir (en derin S dalgalarına genellikle V1 ve V2’de rastlanır. Erişkinlerde normal olarak QRS kompleksinin süresi (Q dalgasının başlaması ile S dalgasının sonlanması arasındaki süre) 0,11 saniyeyi aşmaz (Şekil 5). ġekil 4. Ventriküllerin depolarizasyonu (19) ST segmenti: Ventriküllerin depolarizasyonu ile repolarizasyonu arasındaki elektriksel olarak sessiz dönemi gösterir. ST segmenti, QRS kompleksinin sonlandığı J (junction-kavşak) noktası ile T dalgasının başlangıcını birleştiren aralıktır (Şekil 5). 8 ġekil 5. Elektrokardiyografi ölçümleri (19) T dalgası: Ventriküllerin repolarizasyonunu yansıtır. Erişkinlerde normal T dalgasının süresi 0,10-0,25 sn’dir. Genliği ise göğüs derivasyonlarında 10 mm’nin, ekstremite derivasyonlarında 6 mm’nin altındadır (Şekil 5). Normal olarak I, II, V3-V6’da pozitif (ventrikül repolarizasyonunun yönü bu derivasyonlara doğru olduğundan), aVR’de negatif (ventrikül repolarizasyonunun yönü bu derivasyondan uzaklaştığı için) T dalgaları görülür. Diğer derivasyonlarda ise T dalgasının görünümü değişkenlik gösterir: III, V1-V2’de pozitif ya da negatif aVL ve aVF’de pozitif, negatif ya da bifazik olabilir. U dalgası: T dalgasını izleyen, her zaman görülmeyen ve oluşum nedeni kesin olarak bilinmeyen (ventrikül içi ileti sisteminin yavaş repolarizasyonunu yansıttığı düşünülmektedir) bir dalgadır. En iyi V3 derivasyonunda görülür ve T dalgasıyla aynı yöndedir (Şekil 5). QT aralığı: Q dalgasının başlangıcından T dalgasının bitişine (izoelektrik hatla birleştiği nokta) kadar geçen süre QT aralığı olarak adlandırılır (Şekil 5). QT aralığı, ventriküllerin depolarizasyon ve repolarizasyonu için geçen süreyi yansıtır ve genellikle ventriküler aksiyon potansiyeli süresine karşılık gelir. Erişkinlerde 350 ile 440 milisaniye arasında değişebilmektedir. QT mesafesi kalp hızından etkilenir ve bu nedenle QT mesafesinin kalp hızı göz önüne alınarak belirlenen haline düzeltilmiş QT denir ve genellikle QTc olarak kısaltılır (19). QT aralığı sadece kalp hastalıklarında değişen bir gösterge olmayıp aynı zamanda hipotermi, elektrolit bozuklukları, ilaçlar ve santral sinir sistemi hastalıklarından da etkilenebilmektedir. Diyabetik hastalarda da otonom nöropatiye bağlı olarak QT aralığı uzamaktadır. QT aralığındaki uzama, miyokard infarktüsünden sonra gelişen aritmilerin ve kötü prognozun tahmininde de rol oynar. Kalp yetersizliğinde ani ölümlerle, artmış QT dağılımı arasında yakın ilişki saptanmıştır (20). Ventriküler repolarizasyon anormalliklerinin standart 12 derivasyonlu EKG’de karakterize edilip matematiksel yaklaşımlar ortaya koyma çalışmaları 1960’lı yıllara 9 uzanmaktadır ancak 1990 yılına kadar EKG’den ventriküler repolarizasyonla ilgili yapılan çıkarımlar QT aralığının ölçümü ve T dalgasının polaritesi ve şeklinin tanımlanmasıyla sınırlı kalmıştır. Day ve ark. (21)’nın 1990 yılında yayınladığı bir rapor ile QT dispersiyonu gündeme gelmiş ve QT dispersiyonunun ventriküler toparlanma zamanlarının bir göstergesi olabileceği ve QT dispersiyonunun miyokardiyal repolarizasyon heterojenitesinin direk ölçütü olduğu ileri sürülmüştür. Bu iddia kardiyoloji dünyası tarafından yaygın kabul görmüştür. QT aralığının ölçümünün bir takım hatalar içerebildiği iyi bilinmektedir. T dalgasının bitim noktasının saptanmasının güç olması önemli bir sorundur. T dalga morfolojilerini bozuk ve amplitüdünün küçük olması, T dalgasını izleyen U dalgasının varlığı ya da T dalgasının U veya P dalgası ile iç içe geçmiş gibi görünmesi QT ölçümünün doğru yapılmasını zorlaştıran nedenlerdir. Bir diğer faktör ise QRS kompleksinin başlangıcı ile T dalgasının bitim noktasının EKG derivasyonları arasında farklılık göstermesidir (22). QT mesafesi günümüzde elle ve bilgisayar aracılığı ile otomatik olarak ölçülebilmektedir. Elle yapılan ölçümlerde T dalgasının bitim noktasının net olarak değerlendirilmesi zordur ve hata payı içerir. Ancak otomatik yapılan ölçümlerin de hatalı sonuçlar verdiği ve daha üstün olmadığı gösterilmiştir (23). Kalp hızındaki artış QT mesafesini kısaltmaktadır. Bu nedenle bir takım formüller geliştirilmiş ve hıza göre düzeltilmiş QT (QTc) mesafesinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Bunlardan en sık kullanılanı Bazzet QTc= QT/√RR ve Fridericia QTc= QT/3√RR formülleridir. Fridericia formülünün daha duyarlı olduğu yönünde veriler bulunmasına karşılık hesaplanmasındaki zorluk nedeniyle günlük pratikte Bazzet formülü kullanılmaktadır (24). Ani ölüm ve ventriküler aritmideki repolarizasyon değişikliklerinin önemi açıkça bellidir (25). QT aralığı her ne kadar ventriküler depolarizasyon ve repolarizasyonu birlikte gösteriyorsa da, repolarizasyon sürecinin tüm ventrikül de eş zamanlı başlamaması ve EKG ile farklı bölgelerin aktivasyon zamanlarının ayırt edilmesinin mümkün olmaması sebebiyle QRS aralığı ölçümlere dâhil edilmiştir. Diğer taraftan özellikle ventrikül içi ileti defektleri sebebiyle depolarizasyon anormallikleri olan olgularda QRS aralığının dâhil edilmediği JT aralığı (J dalgasından T dalgasının sonuna kadar olan aralık) ölçümlerinin daha kullanışlı olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur (26). Ayrıca T dalgasının bitiminin tespitindeki zorluklar nedeniyle JTa (J dalgasından T dalgasının zirvesine kadar olan aralık) ve QTa (Q veya R dalgasının başlangıcından T dalgasının zirvesine kadar olan aralık) aralıkları da kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda JTa, QTa, QT aralıklarının eşdeğer olmadığı kalp hızı ile ilişkileri bakımından farklı oldukları bildirilmiştir. Diğer taraftan T apeks ve T dalgası 10 sonu (TaTe) aralığının JTa, QT, TaTe dispersiyonları olarak ifade edilen uzaysal dispersiyondan farklı olarak transmural dispersiyonu gösterdiği ileri sürülmüştür (27). Antzelevitch ve ark. (28) köpek sol ventrikülünde epikardiyal, endokardiyal ve midmural M hücrelerinin monofazik aksiyon potansiyel kayıtları ile eş zamanlı EKG kayıtlarını inceledikleri çalışmada, üç hücre tipinin farklı aksiyon potansiyeli süreleri olduğunu tespit etmişler. Bu hücreler ve katmanlar repolarizasyon özelliklerinden dolayı farklılık gösterirler. M hücreler her iki epikardiyal ve endokardiyal miyositlerden daha uzun aksiyon potansiyeline sahiptir, böylece bu hücreler daha etkin kasılmalara izin verir (25). M hücrelerinin gecikmiş repolarizasyonu, ventriküler repolarizasyon süresince transmural voltaj gradyanı oluşumu için sorumlu olabilir. TaTe arasındaki aralık zamanı, ventriküler duvara karşı repolarizasyonun transmural dispersiyonunu temsil eder (29). TaTe’nin, uzun QT sendromu gibi klinik koşullarda aritmogenesis ile ilişkili olabileceği öne sürülmüştür (25). Kardiyak sendrom X’li hastalarda kronik sempatik aktivasyonun ventriküler dispersiyon üzerine etkisinin incelendiği bir çalışmada; TaTe dalga dispersiyonunun aritmi ve ani kardiyak ölüm için belirteç olarak kullanılabileceğini belirtmişlerdir (30). Ayrıca J noktasından T dalgasının tepe noktasına (JTa) kadar olan aralık transmural voltaj gradyanı maksimum seviyeye ulaşan epikardium repolarizasyonunu temsil eder. Otonom sinir sisteminin sirkadiyen doğası sonucu aritmik olay ve ani kardiyak ölümlerin günün belli saatlerinde daha sık görülmesi, repolarizasyon parametrelerinin diurnal seyrinin incelendiği çalışmalara yol açmıştır. Bexton ve ark. (31) sağlıklı kontroller, kalp nakli yapılmış ve bu sebeple anatomik olarak denerve olan fakat dolaşan katekolaminlere cevaplı olduğu tespit edilen transplantasyon hastaları ve otonomik nöropatili diyabetik hastalar üzerinde yaptığı çalışmada, sağlıklı kontrollerde QT aralığının diurnal seyir gösterdiğini ve en uzun aralıkların gece, en kısa aralıkların ise gündüz saatlerinde olduğunu saptarken, bu diurnal seyrin transplantasyon hastalarında azaldığını, otonomik nöropatili diyabetik hastalarda ise tamamen ortadan kalktığını tespit ettiler. Araştırmacılar QT aralığının diurnal seyrinin otonomik fonksiyonlardaki diurnal seyir ile ilişkili olduğunu, diğer taraftan hasta gruplarında azalmış diurnal seyrin ise otonomik fonksiyonlardaki kayıp ile ilişkili olduğunu ileri sürdüler. Vitasola ve ark. (32) sağlıklı erkeklerde QT aralığının gün içindeki seyrini ve atenololün bu değişime etkisini incelediği çalışmada, QT aralığının diurnal seyir gösterdiğini, benzer kalp hızlarındaki aralıklar karşılaştırıldığında gece saatlerindeki değerlerin daha uzun olduğunu, atenololün gündüz saatlerindeki QT aralığını uzatırken, gece saatlerindeki aralıklara etki etmediğini tespit ettiler. Sonuç olarak QT aralığı ve aksiyon potansiyeli sempatik aktivite artışları ile kısalırken, vagal aktivite artışları ile uzamaktadır. 11 ĠNSAN ELEKTROKARDĠYOGRAFĠSĠNDE CĠNSĠYETLER ARASI FARKLILIKLAR VE ARĠTMĠ RĠSKĠ Kalp Hızı Kadınların istirahat kalp hızı erkeklerinkinden 3-4 atım daha fazladır (7). İki cinsiyet arasındaki istirahat kalp hızı çocukluk yaşlarında başlar ve ömür boyu devam eder. (5,8,33,34). Kalp hızı arasındaki bu farklığın intravenöz atropin ve beta-blokerle otonom sinir sistemi blokajı yapılmasına rağmen devam etmesi, cinsiyetler arası bir sinoatriyal nod fonksiyon farklılığının olduğunu düşündürür (33,35). Bununla birlikte, gönüllü erkek ve kadınlar üzerinde yapılan çok değişkenli analizlerde kalp hızını etkileyen faktörün cinsiyete bağlı sinoatriyal noddaki intrinsik farklılıklardan ziyade iki cinsiyet arası egzersiz kapasitesinden kaynaklanan değişikliklere bağlı olabileceği görülmüştür. Yine de menstrual siklüs boyunca hafif kalp hızı değişiklerinin olması bize cinsiyet hormonlarının kalp hızını etkileyen bir faktör olduğunu düşündürüyor. Menstrual siklüs boyunca ve hormon replasman tedavisi ile baroreseptör duyarlılığında önemli bir değişiklik olmadığı rapor edilmiştir. Bu ovariyal steroidlerin, kadınların kalp hızı üzerinde otonomik bir düzenlemeyi etkileyecek seviyede bir etkiye sahip olamayacağı kanısını güçlendirmektedir (36,37). Diğer yandan menstrual siklus boyunca kadınların kalp hızında değişiklik olmadığını gösteren birkaç çalışma da mevcuttur (38,39). QT Aralığı, Ventriküler Repolarizasyon ve Repolarizasyondaki Heterojenite İki cinsiyet arası QT mesafesinde, hıza göre düzeltilmiş QT aralığında ve T dalgasının şeklinde farklılıklar olduğu rapor edilmiştir. Bu iki cinsiyet arası ventriküler repolarizasyon farklılıkları olduğunu gösterir. Kadınların erkeklerden daha dik bir QT/RR oranları vardır, böylece düşük kalp hızlarında iki cinsiyet arasında daha belirgin QT intervali değişikliği gözlenir (4,40). Erkeklerin kadınlara göre daha büyük bir QT dispersiyonu vardır (41). Erkeklerde ekstremite derivasyonlarında T dalgasının çıkış ve iniş eğimi kadınlardan daha diktir (42). Smetana ve ark. (40) erkek ve kadın hastaların 24 saatlik EKG holter analizlerinde T dalgasının peak değeri (Ta) ve T dalgasının sonu (Te) arasında ölçülen intervalin (TaTe) erkeklerde sürekli olarak daha uzun olduğunu göstermiştir. Japon kadın ve erkeklerde yapılan bir çalışmada da erkeklerin TaTe intervalinin daha uzun olduğu bulunmuştur (43). Bu, erkek ve kadınlar arası repolarizasyondaki heterojeniteyi destekleyen bir bulgudur. Kadın ve erkek EKG’sindeki QT intervalinde farklılıkların otonom blokaja rağmen devam etmesi cinsiyete bağlı intrinsik etmenlerin varlığını gösterir (44). İki cinsiyet 12 arasındaki QT intervalindeki bu farklılık erken çocukluk döneminde yokken puberte ile birlikte görülmeye başlar (5,45,46). Rautaharju ve ark. (5) 14700 çocuk ve ergen üzerinde yaptığı bir araştırmada puberteye giren erkek çocuklarında düzeltilmiş QT intervalinde kısalma olduğunu gösterdi. Erkeklerde QT intervali 50 yaşlarna kadar kadınların QT intervalinden daha kısadır (5). Bu dönem boyunca yüksek androjen seviyeleri, düzeltilmiş QT mesafesindeki kısalmada erkek cinsiyet hormonlarının önemli rol aldığını gösterir. Dahası, prostat kanseri ya da travma sebebiyle testisleri alınmış erkeklerin JT mesafesi normal kadınların JT mesafesine yaklaşması ve yine adrenal hiperplazi ya da polikistik over sendromu sebebiyle virilizasyon sendromlu kadınlardaki JT mesafesinin erkeklerdeki gibi kısalması androjenlerin ventriküler repolarizasyon üzerindeki etkisini desteklemektedir (3). Kalp yetmezliği hastalarına verilen testosteron tedavisi sonrası QT mesafesinde kısalma gözlenmiştir (47). Ovariyal hormonların ventriküler repolarizasyona etkisini gösteren kanıtlar net değildir. Düzeltilmiş QT mesafesi premenapozal kadınlarda menstrual döngü boyunca değişiklik göstermez (44,48,49). Burke ve ark. (44) otonom blokaj sonrası luteal fazda düzeltilmiş QT intervalinde belirgin kısalma olduğunu göstermiştir. Bu, progesteronun ventriküler repolarizasyona etki edebileceğini düşündürmektedir. Randomize, çift kör bir çalışmada histerektomi ve bilateral overektomili kadınların bir kısmına yalnızca östrojen içeren hormon replasman tedavisi uygulanmış. Östrojen alan ve almayan kadınların düzeltilmiş QT mesafeleri arasında bir farklılık gözlenmemiştir (50). Bununla birlikte bu çalışmada kadınların menopoz öncesi ya da sonrası olduğuna dikkat edilmemiştir. Başka bir çalışmada kadınlar menopoz öncesi ve sonrası olmak üzere iki gruba ayrılmıştır. Menopoz öncesi histerektomi ve bilateral overektomi olan kadınların T dalga sürelerinde artma gözlenirken menopoz sonrası kadınlarda bu gözlenmemiştir. Bu farklılık bize overial hormonların da ventriküler repolarizasyondaki heterojenitenin sebebi olabileceğini düşündürmektedir (51). Menopoz ve hormon replasman tedavisinin ventriküler repolarizasyonuna etkisini araştıran bir çalışmada, menopoz öncesi, menopoz sonrası ve menopoz sonrası hormon replasman tedavisi kullanan kadınların düzeltilmiş QT mesafeleri arasında anlamlı bir fark gözlenmezken, menopoz ile hafif uzayan bir QT mesafesi ölçülmüş ve bu artmanın hormon replasman tedavisi ile düzeldiği gözlenmiş. Ancak, bu çalışmada hormon replasman tedavisi preparatlarının içeriği östrojen mi yoksa östrojen ve progesteron kombinasyonu mu olduğu belirtilmediği ve kadınların östrojen kan düzeyleri ölçülmediği için östrojenin QT üzerindeki net etkisi anlaşılamamıştır (52). 13 Diğer Elektrokardiyografik ve Kardiyak Eletrofizyolojik Parametreler Erkeklerdeki P dalgasının kadınlarınkinden anlamlı olarak daha uzun olması bize cinsiyetler arası atriyal elektrofizyolojik farklılar olduğunu düşündürür (53). Başka bir araştırmada, kadın ve erkek atriyal efektif refrakter periodlar arasında anlamlı fark olmadığı gösterilmiştir (54). Atriyumlarla his demetleri arası intervalin (AH interval) ve his demetleri ile ventrikül arası intervalin (HV interval) erkeklerde kadınlardan daha uzun olduğu görülmüş (55). Ayrıca kadınlar daha dar ve amplitütü daha düşük bir QRS kompleksine sahiptirler (6) KALP HIZI DEĞĠġKENLERĠ Son iki dekatta otonom sinir sistemi ve ani kardiyak ölümü de içeren kardiyak mortalite arasında önemli ilişkiler tanımlandı. Artmış sempatik aktivite ya da azalmış vagal aktivite ile ölümcül aritmiler arasında ilişki olduğuna dair deneysel kanıtlar, otonomik aktivitenin kantitatif göstergelerinin geliştirilmesini sağlamıştır. Kalp hızı değişkenliği (KHD) bu göstergeler arasında en çok ümit verenlerden biridir. Kalp hızı değişkenliği (KHD), düşük maliyet ve kolay uygulanabilirliği ile kardiovasküler olayların değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Ardışık kardiyak sikluslardaki osulasyonu tarif etmek için siklus uzunluğu değişkenliği, kalp periyodu değişkenliği, RR değişkenliği, RR mesafesi takogramı gibi başka terimler literatürde kullanılmıştır. Bunlar analiz edilen kalp hızının kendisini değil, ardışık atımlar arasındaki mesafe olduğu gerçeğini daha uygun şekilde vurgulamaktadır. Ancak KHD hem anlık kalp hızı hem de RR mesafesindeki değişimleri tanımlamak için geleneksel olarak kabul edilmiş bir terim haline gelmiştir. Kalp hızı değişkenliği ilk defa 1965 yılında tanımlandı. Daha sonra diyabetik hastalarda otonomik nöropati, akut miyokart enfarktüsü sonrasında mortalitenin değerlendirilmesi ve son zamanlarda uyku fizyolojisinin incelenmesi gibi alanlarda kullanılmıştır. Kalp Hızı DeğiĢkenlerinin Ölçümü Kalp hızı değişkenleri, zaman ölçümlü metotlar ve frekans ölçümlü metotlar olmak üzere iki ana metotla incelenebilir. Zaman ölçümlü metotlar: Bu yöntemle herhangi bir zamanda alınan kalp hızı veya birbirlerini izleyen normal kompleksler arasındaki mesafe belirlenir. Süreklilik gösteren bir EKG kaydında, her bir QRS kompleksi bulunarak, (sinüs nodundaki depolarizasyondan 14 kaynaklanan ardı ardına gelen QRS’ler arasındaki aralık) normal-normal (NN) aralıkları veya anlık kalp hızı hesaplanır. Genelde zaman alanlı metodlar kısa dönemli kayıtların analizi için idealdir. Zaman bazlı yöntemler, istatistiksel veya geometrik olabilir. A. İstatistiksel metotlar Özellikle uzun süreler boyunca (geleneksel olarak 24 saat) kaydedilmiş olanlar olmak üzere, anlık kalp hızları veya siklüs mesafeleri dizisinden daha karmaşık istatistiksel zaman alanlı ölçümler hesaplanabilir. Bunlar iki sınıfa ayrılabilir: 1) NN mesafeleri veya anlık kalp hızının doğrudan ölçümlerinden türetilenler, 2) NN mesafeleri arasındaki farklardan türetilenler. Hesaplanan en basit değişken NN mesafesinin standart derivasyonu (SDNN), yani varyansın kareköküdür. Varyans, matematiksel olarak spektrum analizinin toplam kuvvetine eşit olduğundan, SDNN kayıt sürelerindeki değişkenlikten sorumlu tüm siklüs bileşenlerini yansıtır. B. Geometrik metotlar NN mesafeleri dizisi geometrik bir modele de dönüştürülebilir. Üç genel yaklaşım kullanılır: 1) Geometrik yöntemin basit bir ölçümü (örneğin dağılım histogramının belli bir seviyedeki genişliği) KHD ölçümüne dönüştürülür. 2) Geometrik model matematiksel olarak tanımlanmış bir şekilde interpole edilir (örneğin dağılım histogramının bir üçgenle yaklaşık olarak hesabı ya da diferansiyel histogramının eksponansiyel bir eğri ile yaklaşık olarak hesabı). 3) Geometrik şekil KHD’nin değişik sınıflarını temsil eden birçok model temelli kategorilere göre sınıflandırılır. NN aralığı ve kalp atım hızını kullanarak daha kompleks SDNN, SDANN, RMSSD, SDNN indeks, pNN50 gibi zaman-alan ölçümleri hesaplanmaktadır (56) (Tablo 1). Tablo 1. Kalp hızı değiĢkenliğinin zaman alanlı metotlardan elde edilen değiĢkenler (56) DeğiĢken Birim SDANN msn SDNN msn SDNN indeksi msn pNN50 % rMSSD msn Tanım Kayıttaki 5 dakikalık segmentlerin ortalama NN aralıklarının standart sapması Tüm 24 saatlik EKG kaydındaki tüm normal RR aralıklarının standart sapması EKG kaydındaki tüm 5 dakikalık segmentler için tüm normal RR aralıklarının standart sapmalarının ortalaması Yirmi dört saatlik EKG kaydında ardışık normal RR aralıkları arasında 50 msn’den büyük farkların yüzdesi Ardışık farkların kareleri ortalamasının karekökü msn: milisaniye; %: yüzde EKG: Elektrokardiyografi, SDANN: Kayıtlardaki tüm 5 dakikalık segmentlerde R-R intervallerinin oranı; SDDN: Tüm normal R-R intervallerinin standart sapması; pNN50: 50 msn’den uzun farklılık gösteren bitişik R-R intervallerinin oranı; rMSSD: Ardışık R-R intervallerinin arasındaki farklılıkların karekökü. 15 GEREÇ VE YÖNTEMLER Çalışma 01.01.2011-12.04.2012 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji polikliniğine başvuran ve çekilen Elektrokardiyografisinde (EKG) QRS süresi 80 msn ve altında olan hastalardan poliklinik dosyalarında K+, lipid profili, tiroit fonksiyon testleri ve ekokardiyografileri olan ya da şikâyetleri sebebiyle rutin olarak bu tetkikler istenen hastalara 24 saatlik EKG holter takılarak ileriye dönük olarak gerçekleştirildi. Bu çalışma (2011/107 protokol numaralı belge) Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik kurulu tarafından onaylandı (Ek 1) ve tüm hastalara bilgilendirilmiş gönüllü olur formu imzalatıldı (Ek 2). ÇalıĢmaya dâhil edilme kriterleri: 1. Elektrokardiyografiside QRS süresi ≤ 80 msn 2. On sekiz yaşından büyük olan kadın ve erkekler ÇalıĢmaya dâhil edilmeme kriterleri: 1. QRS mesafesi >80 msn olanlar 2. Kalıcı veya geçici kalp pili olan hastalar 3. QT mesafesi üzerine etkili ilaç kullanan hastalar, 4. Klinik olarak anlamlı hipotiroidisi, hipertiroidisi ve hipopotasemisi olan hastalar 5. Yirmi dört saatlik EKG holter kaydını etkileyecek epilepsi vb nöbet tablosu olan hastalar 6. Malin hastalığı olanlar 7. Hamileler 8. Otonom nöropatisi olanlar. 16 Hastalara ait dosya kayıtları, hastane dosyalarından tanı anında hastaların yaş, cinsiyet, boy, kilo, VKİ, hipertansiyon (HT), diabetes mellitus (DM), koroner arter hastalığı (KAH) öyküsü, sigara kullanımı, K+, lipit profili, tiroit fonksiyon testleri, kullanılan ilaçlar, aile öyküsü ve EKG verilerine ulaşıldı. ELEKTROKARDĠYOGRAFĠK PARAMETRELER Hastaların EKG’leri, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji polikliniğine ait Nihon Kohden Cardiofax GEM ECG-9020K (Tokyo, Japan) marka EKG cihazı ile çekildi. EKG cihazı tarafından otomatik olarak QRS süresi 80 msn ve altında olarak hesaplanan hastalar çalışmaya alındı. Kalp hızı iki R dalgası arasındaki geçen süre olarak ölçüldü. QT aralığı; Q dalgasının başlangıcında T dalgasının sonuna kadar geçen süre olarak ölçüldü. JT aralığı; J noktasından T dalgasının sonuna kadar geçen süre olarak ölçüldü. JTa aralığı; J noktasından T dalgasının tepesine kadar geçen süre olarak ölçüldü. TaTe aralığı; T dalgasının tepe noktasından T dalgasının sonuna kadar geçen süre olarak ölçüldü (Şekil 6). QT, JT, JTa, TaTe aralık sürelerini bazett formülü (Tablo 2) ile RR aralıklarına göre düzelterek; düzeltilmiş QT, JT, JTa, TaTe süreleri hesaplandı. ġekil 6. Elektrokardiyografik ölçüm aralıkları Tablo 2. Kalp Hızına göre QT, JT, JTa, TaTe düzeltme formülleri Bazzet Formülü QTc= QT/√RR JTc= JT/√RR JTac= JTa/√RR TaTe= TaTe/√RR 17 LABORATUVAR VERĠLERĠ Hastaların kan analizleri Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Merkez Biyokimya Laboratuvarı bünyesinde bulunan Siemens Advia 1800 otoanalizör (Siemens Healthcare Diagnostics, Tarrytown NY) cihazı ve cihaza ait aynı marka kitlerle gerçekleştirildi. Hastalara ait K+, triiyodotironin (T3), tiroksin (T4), tiroid sitmulan hormon (TSH), total kolesterol, düşük yoğunluklu lipoprotein (DYL), yüksek yoğunluklu lipoprotein (YYL) ve trigliserit (TG) değerleri incelendi. KALP HIZI DEĞĠġKENLĠĞĠ PARAMETRELERĠ Hastaların kalp hızı değişkenliğini değerlendirmek için 24 saatlik Holter elektrokardiyografi izlemi yapıldı. Yirmi dört saatlik EKG holter incelemeleri Trakya Üniverisitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Efor-holter Laboratuvarı’nda Holter aleti (DMS 300-3A Holter Recorder) kullanılarak gerçekleştirildi. Kalp hızı değişkenliği analizi için bütün olguların holter kayıtları, artefakların değerlendirme dışı bırakılması için, manüel olarak değerlendirildi ve ardından otomatik olarak KHD parametreleri değerlendirildi. Kalp hızı değişkenleri parametreleri Avrupa Kardiyoloji ve Kuzey Amerika Pil ve Elektrofizyoloji Cemiyetinin önerilerine göre değerlendirildi (57). Zaman-alan parametrelerinden SDNN, SDANN, rMSSD ve pNN50 kullanıldı. ĠSTATĠSTĠKSEL ANALĠZ İstatistiksel değerlendirme, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı’na ait 10240642 seri numaralı SPSS 19.0 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi ile bakıldıktan sonra normal dağılım gösterenler için, gruplar arası kıyaslamalarda bağımsız gruplarda t testi, normal dağılım göstermeyenler için Mann Whitney U testi uygulandı. Ayrıca iki yönlü varyans analizi yapıldı. Niteliksel verilerde Pearson ki-kare ve Fisher’s kesin ki-kare analizi kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler olarak medyan (Minimum-Maksimum) değerleri ve aritmetik ortalama±standart sapma verildi. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0.05 olarak seçildi. 18 BULGULAR DAR QRS’LĠ BĠREYLERDE HER ĠKĠ CĠNSĠYET ARASI DEMOGRAFĠK, KLĠNĠK VE LABORATUVAR VERĠLERĠNĠN KARġILAġTIRILMASI Çalışmaya katılan 100 hastanın 55’i kadın, 45’i erkekti. Hastaların QRS süresi ortalama 75,24±3,92 msn ölçüldü. Bu değer kadınlarda 74,44±4,10 msn ve erkeklerde 76,22±3,49 msn olarak gözlendi. Hastaların demografik, klinik ve laboratuvar verileri Tablo 3’te görülmektedir. Çalışmaya katılan hastalar kadın ve erkek olmak üzere iki gruba ayrıldı. Kadınların yaşları için medyan değeri 57 yıl ve erkeklerin yaşları için bulunan medyan değeri 58 yıldı. Mann Whitney U testi ile yapılan analizde her iki grup arasında yaş açısından istatistiksel yönden anlamlı fark gözlenmedi (p: 0,178). Vücut kitle indeksi değeri, kadınlar için ortalama 27,80±3,70 kg/m², erkeklerde 27,19±2,88 kg/m² olarak hesaplandı ve Kolmogorov Smirnov testi ile bakıldıktan sonra normal dağılım gösteren VKI değeri bağımsız gruplarda t testi ile incelendi. İki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark gözlenmedi (p:0,359; Tablo 3). Diabetes mellitus, HT, KAH, sigara, kullanılan ilaçlar ve aile öyküsü gibi niteliksel veriler için yapılan ki-kare analizinde DM, HT, KAH ve oral antidiyabetik (OAD) gibi beklenen frekansların hepsinin beşten büyük olması durumunda Pearson ki-kare testi, beklenen frekansların hepsinin beşten büyük olması kuralının karşılanmaması durumda Fisher’s kesin ki-kare testi uygulandı. Yapılan analizde kadınlarda dokuz, erkekler grubunda ise altı diyabetli hasta vardı ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark yoktu (p:0,673, Tablo 3). Kadınların 21’inde erkeklerin 12’sinde HT mevcuttu ve istatistiksel açıdan her iki grup arasında anlamlı 19 fark gözlenmedi (p:0,273; Tablo 3). Koroner arter hastalığı açısından incelendiğinde kadınlar grubunda iki erkekler grubunda ise üç KAH öyküsü olan hasta mevcuttu ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark yoktu (p:0,292; Tablo 3). Kadın hastaların üçü ve erkek hastaların altısı sigara içiyordu. Her iki grup arasında sigara içiciliği açısında istatistiksel yönden anlamlı fark gözlenmedi (p:0,292; Tablo 2). Hastaların aile öyküsü incelendiğinde ailede KAH öyküsü olan iki kadın ve bir erkek bulunuyordu ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark yoktu (p:1,000). Ailesinde ani kardiyak ölüm anamnezi olan bir erkek varken çalışmaya katılan kadınların hiçbirinin aile anamnezinde ani kardiyak ölüm öyküsü yoktu. Her iki grup arasında ailede ani kardiyak ölüm hikâyesi açısından anlamlı fark saptanmadı (p:0,450; Tablo 3). Repolarizasyonu etkilediği bilinen beta-bloker, antipsikotikler, antidepresan ilaçlar, antibiyotikler ve buna benzer diğer ilaçları kullanan hastalar çalışmaya alınmadı. Hastalar kullandıkları ilaçlar açısından her iki grup incelendiğinde: Anjiyotensin reseptör blokeri veya anjiotensin dönüştürücü enzim blokeri kullanan 19 kadın hasta ve sekiz erkek hasta vardı. Her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark bulunmadı (p:0,073; Tablo 3). Kadınlar grubunda antiagregan grubu ilaç kullanan dört hasta, erkekler grubunda ise beş hasta vardı ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark yoktu (p:0,728; Tablo 3). Antikoagülan grubu ilaç kullanan iki kadın ve iki erkek vardı. Her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark yoktu (p:1,000). Kadınlar grubunda yedi OAD kullanan, erkekler grubunda altı OAD kullanan hasta vardı ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark saptanmadı (p:0,929; Tablo 3). İnsülin kullanan kadın sayısı dört, erkek sayısı altıydı ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark bulunmadı (p:0,125; Tablo 3). Dihidropiridin grubu kalsiyum kanal blokeri kullanan altı kadın ve iki erkek bulunuyordu. Her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark yoktu (p:0,289; Tablo 3). Statin grubu ilaç kullanan kadın sayısı beş, erkek sayısı iki idi ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark saptanmadı (p:0,453; Tablo 3). Hastaların laboratuvar değerlerinden K+, T3, T4, TSH, total kolesterol, DYL, YYL ve TG değerleri incelendi. Potasyum, T3, T4, TSH, için yapılan tek örnek Kolmogorov Smirnov testinde gruplar arası kıyaslamalarda normal dağılım göstermedikleri için Mann Whitney U testi uygulandı. Kadınlarda K+ medyan değeri 4,80 milimol/litre (mmol/L), erkeklerde medyan değer 4,70 mmol/L olarak hesaplandı ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark gözlenmedi (p değeri:0,550; Tablo 3). Kadın hastaların oluşturduğu grupta T3 değeri medyan 3,55 pg/ml, erkeklerin oluşturduğu grupta ise medyan 3,58 pg/ml olarak bulundu ve her iki grup arasında istatistiksel 20 yönden anlamlı bir fark bulunmadı (p:0,934). Kadınlar grubunda T4 medyan değeri 0,84 pg/ml, erkekler grubunda ise 0,89 pg/ml bulundu her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark gözlenmedi (p:0,051). Kadınlarda TSH medyan değeri 1,78, erkeklerde 1,19 olarak ölçüldü ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark saptanmadı (p:0,009; Tablo 3). Total kolesterol, TG, DYL, YYL için yapılan tek örnek Kolmogorov Smirnov testinde gruplar arası kıyaslamalarda normal dağılım göstermedikleri için Mann Whitney U testi uygulandı. Kadın hastalarda TG medyan değeri 141 mg/dl ve erkeklerde medyan değer 161 mg/dl olarak saptandı. Her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark gözlenmedi (p: 0,291; Tablo 3). Kolesterol medyan değeri kadınlar grubunda ortalama 191 mg/dl, erkekler grubunda 171 mg/dl olarak saptandı ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark gözlendi (p:0,032; Tablo 3). Kadınlar grubunda DYL medyan değeri 128 mg/dl ve erkekler grubunda 122 mg/dl ölçüldü ve iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark bulunmadı (p:0,292; Tablo 2). Kadınlarda YYL medyan değeri 53 mg/dl, erkeklerde ise medyan 78 mg/dl bulundu ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark gözlendi (p:0,000; Tablo 3). DAR QRS’LĠ KADIN VE ERKEKLERĠN ELEKTROKARDĠYOGRAFĠK VERĠLERĠNĠN KARġILAġTIRILMASI Her bir hasta için QT, JT, JTa, TaTe değerleri milisaniye cinsinden ölçüldükten sonra bu değerler saniye cinsine çevrildi ve RR mesafesinin saniye cinsinden karekökü alınarak bu değere bölündü. Elde edilen bu değer tekrar msn cinsine çevrildi ve sırası ile düzeltilmiş QT (QTc), düzeltilmiş JT (JTc), düzeltilmiş JTa (JTac) ve düzeltilmiş TaTe (TaTec) elde edildi. Elde edilen veriler Tablo 4’te görülmektedir. Bütün hastaların QT ve QTc mesafelerinin normal dağılıma uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi ile bakıldıktan sonra normal dağılım gösterenler için gruplar arası kıyaslamalarda bağımsız gruplarda t testi, normal dağılım göstermeyenler için Mann Whitney U testi uygulandı. Analiz sonucunda kadınların QT mesafesi için medya değeri 390 msn ve erkekler in medyan değeri 390 msn olarak hesaplandı ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark gözlenmedi (p:0,431). QTc için yapılan incelemede kadınlar grubunda ortalama QTc mesafesi ortalama 423,53±33,37 msn, erkeklerin oluşturduğu grupta ortalama 417,00±28,80 olarak hesaplandı ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark yoktu (p:0,304; Tablo 4). 21 Tablo 3. Hastaların demografik, klinik ve laboratuvar özellikler Veriler YaĢ(Med Mim/Maks) VKĠ (ort±SS) DM (n) HT (n) KAH (n) Sigara (n) AHKAH (n) AHAKÖ (n) ARB/ADEI (n) Antiagregan (n) Antikoagülan( n) OAD (n) Ġnsülin (n) DihidroKKB (n) Statin (n) K+(Med Min/Maks) T3 (Med Min/Maks) T4 (Med Min/Maks) TSH (Med Min/Maks) TG (Med Min/Maks) KOL(Med Min/Maks) DYL (Med Min/Maks) YYL (Med Min/Maks) Kadın(n:55) 57 23/79 27,80±3,71 9 (%9) 21 (%21) 2 (%2) 3 (%3) Erkek(n:45) 60 24/84 27,19±2,90 6 (%6) 12 (%12) 3 (%3) 6 (%6) 0,359** 0,673*** 0,223*** 0,489*** 0,292****| 1 (%1) 1,000**** 0 (%0) 1 (%1) 0,450**** 19 (%19) 37 (%37) 0,073**** 4 (%4) 5 (%5) 0,728**** 2 (%2) 2 (%2) 1,000**** 7 (%7) 4 (%4) 6 (%6) 0 (%0) 0,929*** 0,125**** 6 (%6) 2 (%2) 0,289**** 5 (%5) 4,80 3,70/5,60 3,55 1,54/5,10 0,84 0,60/3,58 1,78 0,10/6,09 141 56/890 191 117/290 128 33/357 53 26/101 2 (%2) 4,70 3,80/5,70 3,58 1,58/6,12 0,99 0,69/1,80 1,19 0,33/6,5 161 52/666 171 87/332 122 43/357 78 24/68 0,453**** 2 (%2) p 0,180* 0,550* 0,934* 0,051* 0,009* 0,291* 0,032* 0,292* 0,000* VKĠ: Vücut Kitle İndeksi, DM: Diabetes Mellitus, HT: Hipertansiyon, KAH: Koroner Arter Hastalığı, AHKAH: Aile Hikâyesinde Koroner Arter Hastalığı, AHAKÖ: Aile Hikâyesinde Ani Kardiyak Ölüm, ARB/ADEI: Anjiyotensin Reseptör Blokeri/ Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim Blokeri, OAD: Oral AntiDiyabetik, DihidroKKB: Dihidropridin Grubu Kalsiyum Kanal Blokerleri, (-):Yok, (+):Var, K+: Potasyum, TSH: Tiroid Stimulan Hormon, KOL: Kolesterol, TG: Trigliserit, YYL: Düşük Yoğunluklu Lipoprotein, YYL: Yüksek Yoğunluklu Lipoprotein, n: Olgu Sayısı, %: Yüzde, ort: Ortalama SS: Standart sapma, Med: Medyan, Min/Maks: Minimum/Maksimum *Mann Whitney U testi , **Bağımsız gruplarda t testi, *** Pearson ki-kare, ****Fisher’s kesin ki-kare. 22 Çalışmaya katılan hastaların JT ve JTc mesafeleri için yapılan tek örnek Kolmogorov Smirnov testinde gruplar arası kıyaslamalarda normal dağılım göstermedikleri için Mann Whitney U testi uygulandı. JT mesafesi için medyan değeri kadın hastaların oluşturduğu grupta 315 msn, erkek hastaların oluşturduğu hasta grubunda ise 326 msn olarak hesaplandı. Yapılan analizde istatistiksel yönden her iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı (p:330). Kadınlar gruplarında JTc süresi medyan değeri 342 msn, erkekler grubunda medyan değer 326 msn olarak saptandı ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark saptanmadı (p:0,137;Tablo 4). Hastaların JTa ve JTac mesafeleri için yapılan tek örnek Kolmogorov Smirnov testinde gruplar arası kıyaslamalarda normal dağılım göstermedikleri için Mann Whitney U testi uygulandı. Medyan değeri JTa mesafesi için kadınlarda 226 msn ve erkeklerde 227 msn bulundu. Yapılan analizde istatistiksel yönden her iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı (p:0,163). Kadın hasta grubunda JTac mesafesi medyan değeri 253 msn ve erkek hasta grubunda ise bu değer 237 msn hesaplandı ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark yoktu (p:0,155; Tablo 4). Tablo 4. QT, QTc, JT, JTc mesafeleri için numerik veri iki bağımsız grup istatistik analizi Veriler QT (Med Min/Maks) QTc (ort±SS) JT (Med Min/Maks) JTc (Med Min/Maks) JTa (Med Min/Maks) JTac (Med Min/Maks) TaTe (Med Min/Maks) TaTec (Med Min/Maks) Kadın(n:55) 390 315/472 423,53± 33,37 315 214/384 342 247/413 226 70/284 253 148/307 75 52/96 83 50/107 Erkek(n:45) 390 128/460 417,00± 28,80 326 262/419 326 262/419 227 76/289 237 187/290 75 50/107 82 53/109 p 0,431* 0,304** 0,330* 0,137* 0,163* 0,155* 0,658* 0,903* ort: Ortalama SS: Standart Sapma, Med: Medyan, Min/Maks: Minimum/Maksimum, n: Olgu Sayısı, *Mann Whitney U testi , **Bağımsız gruplarda t testi. 23 Hastaların TaTe ve TaTec değerleri için yapılan tek örnek Kolmogorov Smirnov testinde gruplar arası kıyaslamalarda normal dağılım göstermedikleri için Mann Whitney U testi uygulandı. Kadın hastaların oluşturduğu grupta TaTe mesafesi için medyan değeri 75 msn olarak ölçülürken, erkek hastaların oluşturduğu grupta 75 msn olarak hesaplandı ve iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark gözlenmedi (p:0,658). Yapılan incelemede kadınların oluşturduğu grupta TaTec mesafesi medyan değeri 83 msn ve erkeklerin oluşturduğu grupta ise 82 msn bulundu ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark gözlenmedi (p:0,903, Tablo 4). İki yönlü varyans analizi kullanılarak Bazett formülü ile hesaplanan QTc, JTc, JTac ve TaTec değerleri için cinsiyetin HT, DM, KAH ile birlikte etkileşimi incelendi. Elde edilen veriler Tablo 5’te görülmektedir. Tablo 5. QTc, JTc, JTac, TaTec mesafeleri için hipertansiyon, diabetes mellitus ve koroner arter hastalığı parametrelerinin iki yönlü varyans analizi Veriler QTc JTc JTac TaTec Cinsiyet*Ek Hastalık p Cinsiyet*DM 0,402 * Cinsiyet*HT 0,561 * Cinsiyet*KAH 0,665 * Cinsiyet*DM 0,466 * Cinsiyet*HT 0,485 * Cinsiyet*KAH 0,275 * Cinsiyet*DM 0,906 * Cinsiyet*HT 0,662 * Cinsiyet*KAH 0,325 * Cinsiyet*DM 0,114 * Cinsiyet*HT 0,192 * Cinsiyet*KAH 0,667 * DM: Diabetes Mellitus, HT: Hipertansiyon, KAH: Koroner Arter Hastalığı, *İki yönlü varyans analizi Hastaların QTc, JTc, JTac, TaTec değerleri bakımdan cinsiyet ve DM, KAH, HT durumu birlikte incelendiğinde, dar QRS süresine sahip DM’si olan kadınlar ve DM’si olan erkekler arasında, HT’si olan kadınlar ve HT’si olan erkekler arasında, KAH’ı olan kadınlar ve KAH’ı olan erkekler arasında istatististiksel yönden anlamlı fark yoktur. (p değeri QTc için 24 sırası ile 0,402;0,561;0,665, p değeri JTc için sırası ile 0,466;0,485;0,275, p değeri JTac için sırası ile 0,906;0,662;0,325 ve p değeri TaTec için sırası ile 0,114;0,192;0,667, Tablo 5). DAR QRS’LĠ KADINLARIN VE ERKEKLERĠN 24 SAATLĠK ELEKTROKARDĠYOGRAFĠ HOLTER VERĠLERĠNĠN KARġILAġTIRILMASI Kalp hızı değişkenliği zaman ölçümleri için yapılan tek örnek Kolmogorov Smirnov testinde gruplar arası kıyaslamalarda normal dağılım göstermedikleri için Mann Whitney U testi uygulandı. Her dört parametre için medyan, minimum ve maksimum değerleri hesaplandı ve Tablo 6’ya işlendi. İstatistiksel yönden iki grup arasında kalp hızı değişkenliği zaman ölçümleri arasında anlamlı fark saptanmadı (p değeri sırası ile 0,693; 0,396; 0,530 ve 0,920, Tablo 6) Tablo 6: Dar QRS bireylerde her iki cinsiyet arası kalp değiĢkenliğinin parametreleri KADIN ERKEK p SDANN (Med 99 101 0,693 * Min/Maks) 187/48 182/34 SDNN (Med 42 31 Min/Maks) 97/22 137/11 rMSSD (Med 28 31 Min/Maks) 94/7 197/11 pNN50 (Med 4 5 Min/Maks) 55/0 49/0 0,396 * 0,530 * 0,920 * Med: Medyan, Min/Maks: Minimum/Maksimum, SDANN: Standart deviation of avarages NN interval; SDNN: Standart deviation of the NN interval; rMSSD: Ardışık R-R intervallerinin arasındaki farkların karekökü; pNN50: 50 msn’den uzun farklılık gösteren bitişik R-R intervalinin oranı, *Mann Whitney U testi. 25 TARTIġMA Kadınların ile erkeklerin EKG’leri incelendiğinde iki cinsiyet arasında farklılıklar olduğu görülmektedir. Bu farklılıkların bazı klinik önemi vardır. Örneğin kadınların QT mesafesi erkeklerden daha uzundur. Bu, kadınların antipsikotik, antibiyotik gibi QTc mesafesini uzatan ilaçların aritmik etkilerine daha yatkın hale gelmesine sebep olur. Repolarizasyonu etkilediği ve aritmiye yol açtığı düşünülen ve son dönemlerde araştırmacıların ilgisini yakından çeken diğer bir EKG parametresi ise dar QRS mesafesidir. Biz bu çalışmada QRS süresi normalin alt persantilinde olan kadınların ve erkeklerin EKG parametreleri arasındaki farklılıkları inceledik. Ventrikül depolarizasyonun göstergesi QRS mesafesidir (12). İnsan EKG’sinde QRS mesafesindeki uzama kardiyak mortalite ve tekrarlayan VT atakları ile ilişkili olduğu iyi bilinmektedir (12). Benzer şekilde, QRS mesafesindeki kısalmanın da aritmi, senkop ve ani kardiyak ölümlere yol açabileceği düşünülmektedir (13). QRS mesafesindeki kısalmanın yol açtığı aritmi henüz tam aydınlatılamamıştır. Wolpert ve ark. (14) yaptıkları bir çalışmada QRS kısalmış hastalarda tekrarlayan senkop atakları olduğu ve efor sırasında ST, T değişiklikleri olduğunu gördü. Egzersiz sırasında gözlenen bu J noktasındaki değişiklikler ve ST, T değişiklikleri, yine ajmalin testi ile gözlenen ST, T değişiklikleri QRS mesafesindeki kısalmanın repolarizasyonu etkilediğini düşündürmektedir. Biz bu çalışmada QRS süresi 80 msn ve altında olan kadınların ve erkeklerin EKG parametrelerini inceledik ve iki cinsiyet arasındaki farklılıkları ortaya koymaya çalıştık. Öncelikle kadınların QRS süresinin erkeklerin QRS süresinden daha dar olduğu bilinmektedir (12). Kadınlarda daha dar ve voltajı daha düşük QRS kompleksinin olması, kadınlarda daha küçük kalp boyutlarına bağlanmış olsa da, QRS süresi VKİ ve kalp kütlesine göre 26 düzeltildiğinde bile bu fark devam etmektedir (3). Polikliniğimize başvuran hastalardan QRS süresi 80 msn ve altında olan kadınların sayısı erkeklerden daha fazlaydı ve bu nedenle çalışmaya 55 kadına karşılık 45 erkek hasta alabildik. Yine çalışmaya alınan hastalar incelendiğinde kadınların QRS mesafesi ortalama 74,44 msn iken erkeklerin QRS mesafesini ortalama 76,22 msn olarak ölçtük ve bizim çalışmamızda da kadınların QRS mesafesi erkeklerinkinden biraz daha kısa olarak saptandı. Kadın ve erkek EKG’si arasındaki diğer bir farklılık ise kalp hızı ile ilgilidir. İlk defa 1920 yılında Bazett (1) yaptığı çalışmalarda kadınların istirahat kalp hızının erkeklerden daha yüksek olduğunu inceleyip ortaya koydu. Daha sonraları birçok çalışma ile bu inceleme doğrulandı (3). İki cinsiyet arasındaki EKG parametrelerini inceleyen ve 5116 kişinin katıldığı geniş bir popülasyon ile yapılan bir çalışmada kadınların ortalama kalp hızının erkeklerinkinden ortalama 3-5 atım daha hızlı olduğu saptanmıştır (7). Bu farklılığın sebebi kadınlar ile erkekler arasındaki günlük aktiviteler ve alışkanlıklar ile egzersiz toleransı arasındaki farklılıklar ile açıklanabilir. Bu farklılığın diğer önemli bir sebebinin de sinüs düğümü ve otonom sinir sistemi aktivitesi ile ilgili farklılıklardan kaynaklandığı düşünülmektedir. Sinüs düğümü toparlama zamanı kadınlarda daha kısadır ve seyrek olarak gözlense de sinüs taşikardisi kadınlarda daha fazla rastlanılan bir sendromdur (3). Bizim yaptığımız çalışmada, kadınların kalp hızı erkeklerinkinden biraz daha hızlıydı (kadınların RR mesafesi 851,65 msn, erkeklerin RR mesafesi 861,27 msn) fakat istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Yaş, cinsiyet, VKI, bazı ilaçlar (antipsikotikler, bazı antiaritmikler, antibiyotikler, gastrokinetik, antihistaminik, selektif seratonin geri-alım inhibitörleri grubu antideprasanlar vb), elektrolit bozukluğu otonom sinir sitemi aktivitesi QT mesafesini etkiler (58). Polikliniğimize başvuran ve QT mesafesini etkilediği bilinen ilaçları kullanan hastaları çalışmamızın dışında bıraktık. Her iki grup yaş, VKI, HT varlığı, DM varlığı, KAH varlığı açısından istatistiksel yönden anlamlı fark yoktu. Depolarizasyon ve repolarizasyonu toplamı QT mesafesi olarak ölçülür ve QT mesafesindeki değişiklikler aritmiler için önemli bir öngördürücü parametre olarak günlük pratikte sık olarak kullanılır. Bu mesafe kalp hızından etkilenen bir parametre olduğu için, günlük pratikte hıza göre düzeltilmiş QT (QTc) mesafesi kullanılır. Kadınların düzeltilmiş QT mesafesi erkeklerin düzeltilmiş mesafesinden daha uzundur (1,59). Kadınların QTc mesafesi yaklaşık olarak 10-20 msn erkeklerin QTc mesafesinden uzundur ve bu fark menstrual dönem sırasında daha belirgin hale gelir (7). Kadınlar ve erkekler arasındaki bu elektrokardiyografik farklılığın kadınları Torsa de pointes, Brugada 27 Sendromu gibi ölümcül aritmilere daha yatkın hale getirir. İki cinsiyet arasındaki bu farklılığın olmasında birçok mekanizma rol almaktadır. Bunlardan sorumlu olduğu düşünülen başlıca mekanizmaların Na, K ve Ca++ akımlarındaki farklılıklar ve erkek-kadın seks hormonları arasındaki farklılıklardır (14). Biz çalışmamızda QRS süresi daralmış yani hızlı depolarizasyon altındaki bireylerde her iki cinsiyet arasındaki QT ve QTc değerleri ve bunun yanında repolarizasyonun elektrokardiyografik bulguları olarak bilinen JT, JTa ve TaTe parametrelerini birlikte inceledik. Çalışmaya katılan kadınların QTc mesafesi ortalama 423,53 msn, erkeklerde ise 417,00 msn olarak ölçtük. Çalışmamıza katılan kadınların QTc mesafesi yaklaşık 6,5 msn erkeklerin QTc mesafesinden daha uzun ölçüldü. Bu normal populasyonla yapılan çalışmalarda bulunan 10-20 msn’lik farktan biraz daha kısaydı ve istatistiksel olarak her iki cinsiyet arasında anlamlı fark yoktu. Gruplar arsında anlamlı fark olmaması sebebiyle menstrual durum, hormon düzeyi gibi ek bir inceleme yapılmadı. Çalışmamızda normal populasyonlarla yapılan çalışmalara benzer şekilde kadınların QTc mesafesi biraz daha uzun bulunmasına rağmen bu çalışmaların aksine anlamlı fark gözlenmedi. Depolarizasyonun hızlanması repolarizasyonu etkileyerek her iki cinsiyet arasındaki farklılıkları azaltmış olabilir. Bu hipotezin aydınlatılabilmesi için QRS süresi normal ve kısalmış bireylerin karşılaştıracağı çalışmalara ihtiyaç vardır. Prearitmik durumları tespit etmek için repolarizasyon parametrelerinden biri olan QTc sık kullanılan, geleneksel bir yöntem olmasına rağmen QRS süresinin 120 msn geçtiği durumlarda ve dal blokların varlığında yanlış sonuç vereceği için kullanılamaz. Bu durumlarda QRS mesafesi ölçüme eklenmediği için daha doğru bilgi veren ve repolarizasyonun değerli bir göstergesi olan JT mesafesi ölçülür. Ayrıca bir çok araştırmacı JT intervalinin spesifik repolarizasyon zamanını ölçmede QT’den daha iyi olduğunu söylemektedir (60). JT mesafesi hıza bağlı olarak değişir ve hıza göre düzeltilmiş JT intervali kullanılır (JTc) (61). Biz de yaptığımız çalışmada JT mesafesini ölçtükten sonra kalp hızına göre düzeltilmiş JT intervalini bulduk ve dar QRS’li bireylerde her iki cinsiyetin JTc mesafeleri arasında anlamlı fark olmadığını gösterdik. Yapılan çalışmalarda kadınların JTc mesafesi erkeklerinkinden daha uzun olarak ölçülmüştür (61,62). Kadınlarda, JTc intervali menopoz öncesi ve sonrasında değişiklik göstermez (63). Kadınlarda JT mesafesinin daha uzun ölçülmesinin sebebi kadınlarda repolarizasyonun daha yavaş olmasından dolayıdır. Bu kadınları repolarizasyonu uzatan ilaçlara bağlı aritmilere daha yatkın hale getirerek dezavantaja sebep olurken, kadınları taşiaritmilere karşı koruyarak avantaj sağlar (62). 28 Repolarizasyonun diğer bir göstergesi olan JTa değerini hıza göre düzeltilmiş JTac değeri kadınlarda erkeklerden daha uzundur (60). Çalışmamızda JTac değeri kadınlarda biraz daha uzun ölçülmesine rağmen istatistiksel yönden her iki cinsiyet arasında anlamlı bir fark bulunmadı. İnsan EKG’sindeki TaTe değeri repolarizasyonun transmural (global) dispersiyonunu gösterir ve uzaması malin aritmileri öngördürür (63-65). Özellikle uzun QT sendromunda, kısa QT sendromunda, hipertrofik kardiyomiyopatide, akut miyokart enfarktüsü sonrasında, Burugada sendromunda TaTe değerinin uzaması malin aritmi riskini artırır (59,64). TaTe, yaş, cinsiyet, QT süresi, kalp hızı ve daha önce geçirilmiş miyokart enfarktüsünden etkilenir (65). Erikssen ve ark. (65) 525 ST yükselmeli ve 859 ST yükselmesiz olmak üzere toplam 1484 akut miyokart enfarktüslü hastada yaptıkları incelemede TaTe değerinin uzaması ilk bir yılda yüksek mortalite ile ilişkili olduğu ve TaTe’nin miyokart enfarktüsü takibinde prognostik bir kriter olarak kullanılabileceğini gösterdiler. Çalışmamızda gruplar TaTe değerini etkileyen yaş dağılımı ve açısından eşitlendi ayrıca KAH olan kadınlar ve KAH olan erkekler de kendi aralarında TaTe açısından istatistiksel yönden incelendi. Her iki cinsiyet arasındaki TaTe farklılıkları inceleyen çalışmalar değişik şekilde sonuçlanmıştır. Haarmark ve ark. (66) 1081 sağlıklı birey üzerinde yaptıkları bir çalışmada kadınlar ve erkekler arasında anlamlı fark olmadığını gösterdiler. Başka bir çalışmada kadınların TaTe süreleri erkeklerinkinden uzun bulunmuş iken (63), bir çalışmada ise erkeklerin TaTe süresi kadınlarınkinden uzun bulunmuştur (62). Yaptığımız çalışmada hem TaTe, hem de hıza göre düzeltilmiş TaTec değeri erkeklerde daha uzun olma eğiliminde olmasına rağmen istatistiksel yönden anlamlı fark saptanmadı. Dar QRS mesafesine sahip bireylerin QT, JT, JTa, TaTe ve bunların hıza göre düzeltilmiş EKG parametrelerini incelediğimizde depolarizasyon hızlandığında iki cinsiyet arasında repolarizasyon farklılıklarının ortadan kalktığını bulduk. Bu da bize dolaylı olarak, depolarizasyon hızlandığında her iki cinsiyetin benzer aritmi potansiyeline sahip olduğunu göstermektedir. Bu, depolarizasyonun repolarizasyonu etkilediğini destekleyen bir bulgudur ve bu yönde daha başka araştırmalar yapılması gerekmektedir. Başta QT mesafesi olmak üzere repolarizasyonu etkileyen etmenlerden birisi de kalbin otonom sinir sistemi aktivitesidir. Kalp hızı değişkenleri, kalbin otonom sinir sistemi aktivitesini yansıtan bir parametredir. Kalp hızı değişkenliği ile efferent kardiyak sempatikparasempatik modülasyon sinüs nodu seviyesinde ölçülebilmektedir. SDNN, global kalp hızı değişkenliğinin göstergesi olarak kabul edilmektedir ve toplam nörokardiyak inputu temsil eder. SDNN’deki azalma, sempatik ve parasempatik sistemin anormal etkileşimini 29 yansıtmaktadır. Yaptığımız çalışmada her iki cinsiyet arasında global kalp hızı değişkenliği (SDNN) arasında anlamlı fark gözlenmedi. Yine parasempatik tonus artışının göstergesi olan RMSSD ve pNN50 açısından da her iki grup arasında anlamlı fark yoktu. Depolarizasyon süresi hızlanmış bireylerde, repolarizasyonu etkilediği bilinen yaş, VKİ, ilaçlar, kalbin otonom aktivitesi ve eşlik eden hastalıklar yönünden iki cinsiyet arasındaki farklılıklar eşitlendiğinde, iki cinsiyet arasında repolarizasyonu etkileyen EKG parametreleri arasında anlamlı fark gözlenmedi. Çalışmamızın en önemli sınırlayıcısı bu grupların QRS süresi normal sınırlarda olan bireylerle karşılaştırılmamasıdır. Bu sebepten dolayı, kadınların repolarizasyon süresinin daha uzun olduğu ve aritmiye daha yatkın oldukları ile ilgili edilmiş kanının, depolarizasyonun hızlanması ile ortadan kalkması, seçtiğimiz populasyonla ilişkili olup olmadığı net olarak aydınlatılamamıştır. Sonuç olarak, daha önceki çalışmalarda kadınların QRS süresi erkeklerden daha kısa ve repolarizasyonu etkileyen parametrelerin ise erkeklerden daha uzun olduğu ve bu sebeple kadınların Brugada, Torsa de pointes gibi aritmilere daha yatkın oldukları söyleniyordu. Biz her iki cinsiyet için depolarizasyonu hızlanmış bireyleri çalışmaya aldığımızda, her iki cinsiyet arasındaki kalp hızı ve QT, JT, JTa, TaTe gibi repolarizasyonu etkileyen ve kısalması ya da uzaması sonucu aritmi öncüsü olduğu bilinen parametrelerde anlamlı fark olmadığını gördük. Böylece, normalde repolarizasyon parametrelerinin kadınlarda daha uzun olduğu yönündeki klasik bilgilerin, depolarizasyon hızlandığında geçerli olmadığını gösterdik. Bunun sonucunda, depolarizasyon hızlandığında her iki cinsiyetin benzer aritmi potansiyeline sahip olduğu tartışılabilir, ancak bu konuda daha çok çalışmalara ihtiyaç olduğu aşikârdır. 30 SONUÇLAR Bu çalışmada, dar QRS süresine sahip bireylerde her iki cinsiyet arasındaki EKG parametrelerini incelemek ve depolarizasyon hızlandığında hangi cinsiyetin aritmiye daha yatkın hale geldiğini araştırmak amacıyla Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Kliniği’ne, 01.01.2011-12.04.2012 tarihleri arasında başvuran ve EKG’sinde QRS mesafesi 80 msn ve altında olan 100 hasta incelenmiştir. 1. Her iki cinsiyetin kalp hızları arasında anlamlı fark yoktu ve kadınların kalp hızı erkeklerinkinden 2-3 atım/ dakika daha hızlıydı. 2. Her iki cinsiyet arasındaki Bazet formülü ile hesaplanan, depolarizasyon ve repolarizasyondaki total değişimleri gösteren düzeltilmiş QT mesafeleri incelendi. Kadınların QTc mesafesi erkeklerinkinden biraz daha uzun ölçülmesine rağmen her iki cinsiyet arasında anlamlı fark olmadığı gözlendi. 3. Hesaplamalara QRS mesafesi dâhil edilmediği için sadece repolarizasyon değişikliklerini ölçen ve Bazet formülü ile kalp hızına göre düzeltilmiş JTc, JTac ve TaTec parametreleri incelendiğinde. TaTec erkeklerde ve JTc ile JTac kadınlarda biraz daha uzun ölçülmekle beraber bu parametreler açısından da her iki cinsiyet arasında istatistiksel yönden anlamlı fark gözlenmemiştir. Bu sonuçlara göre, depolarizasyon hızlandığında her iki cinsiyet arasında kalp hızı ve QT, JT, JTa, TaTe gibi repolarizasyonu etkileyen ve kısalması ya da uzaması sonucu aritmi öncüsü olduğu bilinen parametrelerde anlamlı fark yoktu. 31 ÖZET Kadın ve erkek cinsiyet elektrokardiyografileri arasında farklılıklar uzun yıllardır bilinmektedir. Bu farklılıklar sebebiyle her iki cinsiyetin yatkınlık gösterdiği aritmiler farklılık göstermektedir. Bu elektrokardiyografi parametrelerinin incelenmesi ile bazı aritmiler önceden tespit edilip önlem alınarak muhtemel bir ölümün önüne geçildiği için birçok araştırmacının ilgisini çekmektedir. Biz de çalışmamızda son zamanlarda tanımlanmış QRS mesafesinin kısalması durumunda iki cinsiyetin elektrokardiyografisinde nasıl değişiklikler olduğunu araştırdık. Bu amaçla çalışmaya Trakya Üniversitesi Kardiyoloji Kliniğine başvuran ve çekilen elektrokardiyografisinde QRS mesafesi 80 msn ve altında olan bireyler alındı. Kardiyak repolarizasyonu etkilediği bilinen beta-blokerler, antaritmikler, antibiyotikler, antipsikotikler, antidepresanlar gibi ilaç kullanım öyküsü olan hastalar ve elektrolit bozukluğu olan hastalar çalışmanın dışında bırakıldı. Çalışmaya toplam 100 hasta alındı. Bu hastaların 55’i kadın ve 45’i erkekti. Her iki grup yaş, VKİ, DM ve HT varlığı açısından istatistiksel yönden eşitlendi. Her iki cinsiyetin elektrokardiyografisi ve 24 saatlik elektrokardiyografi holter kayıtları incelendi. Her iki cinsiyet için sırası ile kalp hızı, QT, JT, JTe, TaTe değerleri ve bunların kalp hızına göre düzeltilmiş QTc, JTc, JTec ve TaTec değerleri ölçüldü. Yapılan istatistiksel analiz sonucunda, depolarizasyon hızlandığında her iki cinsiyet arasında kalp hızı ve QT, JT, JTa, TaTe mesafeleri ve bunların Bazet formülü ile kalp hızına göre düzeltilmiş QTc, JTc, JTac, TaTec mesafeleri gibi repolarizasyonu etkileyen ve kısalması ya da uzaması sonucu aritmi öncüsü olduğu bilinen parametrelerde anlamlı fark yoktu. 32 Sonuç olarak, QRS süresi kısaldığında iki cinsiyet arasındaki repolarizasyon farklılıklarının ortadan kalktığını gördük ve bu yönde yeni çalışmalara ihtiyaç olduğunu gösterdik. Anahtar kelimeler: Dar QRS, hızlanmış depolarizasyon, cinsiyet, repolarizasyon parametreleri. 33 EFFECTS OF GENDER ON ELECTROCARDIOGRAPHY IN SUBJECTS WITH NARROW QRS SUMMARY The differences between the electrocardiographic findings of women and men are well known for many years. By examining these electrocardiogram parameters some arrhytmias can be diagnosed and prevented earlier, so possible deaths can be prevented, as a consequence this issue is focused on by investigators. We investigated the changes that occur in the electrocardiograms of both sexes in case of QRS distance shortening. For this purpose the patients who apply to Hospital of Trakya Medical School and whose QRS duration were under or equal to 80 ms were included in this trial. The patients who had electrolyte disturbances and who were prescribed beta-blockers, antiarrhytmics, antibiotics, antipsychotics or antidepressants like drugs were excluded. Totally, 100 patients were included. The number of males were 55 and 45 patients were females. Both groups were statistically synchronized about age, body mass index, presence of hypertension and diabetes mellitus. Electrocardiography and 24 hour holter electrocardiogram recordings of both sexes were examined. For both sexes in turn heart rate, QT, JT, JTe, TaTe values and corrected by their heart rate QTc, JTc, JTec ve TaTec values were measured. As a result of applied statistical analysis there were no differences between the sexes, when the QRS distances were shortened, for electrocardiography parameters like QT, JT, JTe ve TaTe durations and their corrected values according to their heart rate that influence 34 repolarization anda so lead to arrhytmias. So when electrocardiography parameters were investigated similar arrythmia potential were found for both sexes. Finally we found that, repolarization differences between the two sexes were disappeared when QRS was narrowed. Thus, we demonstrated that new researches were needed in this direction. Key words: Narrow QRS, accelerated depolarization, sex, repolarization parameters. 35 KAYNAKLAR 1. Bazzett H. An analysis of the time relation of electrocardiogram. Heart 1920;7:353-70. 2. Ashman R, The normal duration of the QT interval. Am. Heart J 1942;23:522-34. 3. Bidoggia H, Maciel JP, Capalozza N, Mosca S, Blaksley EJ, Valverde E et al. Sex differences on the electrocardiographic pattern of cardiac repolarization: possible role of testosterone. Am Heart J 2000;140:678-83. 4. Lepeschkin E. Components of Q-T and Q-U intervals of the electrocardiogram in normals. J Appl Physiol 1956;9:443-6. 5. Rautaharju PM, Zhou SH, Wong S, Calhoun HP, Berenson GS, Prineas R et al. Sex differences in the evolution of the electrocardiographic QT interval with age. Can J Cardiol 1992;8:690-5. 6. Bernal O, Moro C. Cardiac arrhythmias in women. Rev Esp Cardiol 2006;59:609-18. 7. Liu K, Ballew C, Jacobs Jr DR, Sidney S, Savage PJ, Dyer A et al. Ethnic differences in blood pressure, pulse rate, and related characteristics in young adults. The CARDIA study Hypertension 1989;14:218-26. 8. Stramba-Badiale M, Spagnolo D, Bosi G, Schwartz PJ. Are gender differences in QTc present at birth? Am J Cardiol 1995;75:1277-8. 9. Bidoggia H, Maciel JP, Capalozza N, Mosca S, Blaksley EJ, Valverde E et al. Sex differences on the electrocardiographic pattern of cardiac repolarization: possible role of testosterone. Am Heart J 2000;140:430-615 10. Abi-Gerges N, Philp K, Pollard C, Wakefield I, Hammond TG, Valentin JP. Valentin Sex differences in ventricular repolarization: from cardiac electrophysiology to Torsades de Pointes. Fundam Clin Pharmacol 2004;18(2):139-51 36 11. Cavero I, Mestre M, Guillon JM, Crump W. Drugs that prolong QT interval as an unwanted effect: assessing their likelihood of inducing hazardous cardiac dysrhythmias. Expert Opin Pharmacother 2000;1:947-73. 12. Andrew F, James S, Choisy J. Hancox Recent advances in understanding sex differences in cardiac repolarization. Prog Biophys Mol Biol 2007;94:265-319. 13. Bode-Schnurbus L, Böcker D, Block M, Gradaus R, Heinecke A, Breithardt G et al. QRS duration: a simple marker for predicting cardiac mortality in ICD patients with heart failure. Heart 2003;89(10):1157-62. 14. Wolpert C, Veltmann C, Schimpf R, Antzelevitch C, Gussak I, Borggrefe M. Is a “Narrow and Tall” QRS Complex an ECG Marker for Sudden Death. Heart Rhythm 2008;5(9):1339-45. 15. Boineau JP. The early repolarization variant normal or a marker of heart disease in certain subjects. J electrocardiol 2007;40:11-6. 16. Lehnart SE, Ackerman MJ, Benson DW Jr, Brugada R, Clancy CE, Donahue JK et al. Inherited arrhythmias: a National Heart, Lung, and Blood Institute and Office of Rare Diseases workshop consensus report about the diagnosis, phenotyping, molecular mechanisms, and therapeutic approaches for primary cardiomyopathies of gene mutations affecting ion channel function. Circulation 2007;116:2325-45. 17. Levy B. Berne Levy Fizyoloji. Ankara: Güneş Tıp Kitabevi, 2008:140-52 18. Opie LH. The Heart Physiology from cell to circulation, 3rd ed, Lippincott Williams & Wilkins;2004:56-74. 19. Wagner GS. Marriot's practical Williams&Wilkins;1994:13-69. electrocardiography, 9th ed. Baltimore: 20. Mirvis DM, Ary LG. Electrocardiography. Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP (editors) Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8. Baskı, Philadelphia. Saunders elsevier. 2008:149-93. 21. Day CP, McComb LM, Campbell RWF. QT dispersion: an indication of arrhytmia risk in patients with long QT intervals. Br Heart J 1990;63:342-4. 22. Altun A, Ozbay G. Effects of ionic versus non-ionic conrast agents on dispersion of ventricular repolarization. Türk Kardiyoloji Derneği Arş. 1998;26:362-7 23. Cowan JC, Yusoff K, Moore M, Amos PA, Gold AE. Importance of lead selection in QT interval measurement. Am J Cardiol 1988;61:83-7. 24. Coumel P, Blanche PM, Günter B. QT dinamicity as a predictor for arrhytmia development. In: Oto A, Berithard G (Eds). Myocardial repolarization from gene to bedside. New York: John Wiley & Sons Publ; 2001; ch 9,173-86. 25. McLaughlin NB, Campbell RWF, Murray A. Influence of T wave amplitude on automatic QT measurement. Computers in Cardiology 1995, IEEE Computer Society Pres 1995;77780. 37 26. Merri M, Benhorin J, Alberti M. Electrocardiographic quantitation of ventricular repolarization. Circulation 1989;80:1301-8. 27. Cournel P, Maison P, Catuli D. Different circadian behavior of the apex and end of the T wave. J Electrocardiol 1995;28:138-42. 28. Antzelevitch C, Shimizu W, Yan G, Sicouri S. The M cell: Its contrubution to the ECG and to normal and abnormal electrical function of the herat. J Cardiovasc Electrophysiol 1999;10:1124-52. 29. Lund K, Perkiomaski JS, Brohet C. The prognostic accuracy of different QT interval measures. Ann Noninvasive Electrocardiol 2002;7:10-6. 30. Altun A, Ozkan B, Ozcelik F, Altun G, Ozbay G. Chronic sympathetic activation affect dispersion of ventricular repolarization in syndrome X. 8th European Symposium on Cardiac Pacing; 8-11 June;Athens, Greece. Elsevier; 1995, p.1501-5. 31. Bexton RS, Valin HO, Camm AJ. Diurnal variation of QT interval-influence of the autonomic nervous system. Br Heart J 1986;55:253-8. 32. Vitasola M, Karjalainen J. Qt intervals at heart rates from 50 to 120 beats per minute during 24- hour electrocardiographic recordings in 100 healty men. Effects of atenolol. Circulation 1992;86:1439-42. 33. Jose AD, Collison D. The normal range and determinants of the intrinsic heart rate in man. Cardiovasc Res 1970; 4:160-7. 34. Levinson S, Liu K, Stamler J, Stamler R, Whipple I, Ausbrook D et al. Ethnic differences in blood pressure and heart rate of Chicago school children. Am J Epidemiol 1985;122:366-77 35. Burke JH, Goldberger JJ, Ehlert FA, Kruse JT, Parker MA, Kadish AH. Gender differences in heart rate before and after autonomic blockade: evidence against an intrinsic gender effect. Am J Med 1996;100:537-43. 36. Huikuri HV, Pikkujamsa SM, Airaksinen KEJ, Ikaheimo MJ, Rantala AO, Kauma H et al. Sex-related differences in autonomic modulation of heart rate in middle-aged subjects. Circulation1996; 94:122-5. 37. Tanaka M, Sato M, Umehara S, Nishikawa T. Influence of menstrual cycle on baroreflex control of heart rate: comparison with male volunteers. Am J Physiol 2003;285:1091-7. 38. Brockbank C, Chatterjee F, Bruce S, Woledge R. Heart rate and its variability change after the menopause. Exp Physiol 2000;85: 327-30. 39. Hirshoren N, Tzoran I, Makrienko I, Edoute Y, Plawner MM, Itskovitz J et al. Menstrual cycle effects on the neurohumoral and autonomic nervous systems regulating the cardiovascular system. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1569-75. 40. Smetana P, Batchvarov V, Hnatkova K, Camm A, Malik M. Sex differences in the rate dependence of the T wave descending limb. Cardiovasc Res 2003;58:549-54. 38 41. Kassotis J, Costeas C, Bedi AK, Tolat A, Reiffel J. Effects of aging and gender on QT dispersion in an overtly healthy population. J Pacing Clin Electrophysiol 2000;23:112-26. 42. Yang H, Elko P, Fromm BS, Baga JJ, Pires LA, Schuger CD et al. Maximal ascending and descending slopes of the T wave in men and women. J Electrocardiol 1997:30;267-76. 43. Nakagawa M, Takahashi N, Watanabe M, Ichinose M, Nobe S, Yonemochi H et al. Gender differences in ventricular repolarization: terminal T wave interval was shorter in women than in men. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:59-64. 44. Burke JH, Ehlert FA, Kruse JT, Parker MA, Goldberger JJ, Kadish AH. Gender-specific differences in the QT interval and the effect of autonomic tone and menstrual cycle in healthy adults. Am J Cardiol 1997;79:178-81. 45. Stramba M, Locati EH, Martinelli A, Courville,J, Schwartz PJ. Gender and the relationship between ventricular repolarization and cardiac cycle length during 24-h Holter recordings. Eur Heart 1997;18:1000-6. 46. McCammon RW. A longitudinal study on electrocardiographic intervals in normal infants and children. Acta Paediatr 1961;50:3-54. 47. Malkin CJ, Morris PD, Pugh PJ, English KM, Channer KS. Effect of testosterone therapy on QT dispersion in men with heart failure. Am J Cardiol 2003;92:1241-3. 48. Hulot JS, Demolis JL, Riviere R, Strabach S, Christin S, Funck C. Influence of endogenous oestrogens on QT interval duration. Eur Heart J 2003; 24:1663-7. 49. Rodriguez I, Kilborn MJ, Liu XK, Pezzullo JC, Woosley RL. Drug-induced QT prolongation in women during the menstrual cycle. J Am Med Assoc 2001;285:1322-6. 50. Siniscalchi M, De Franciscis P, Palomba S, Di Palo C, Colacurci N, Nappi C et al. Effects of surgical menopause and estrogen replacement therapy on atrio-ventricular conduction and ventricular repolarization. Maturitas 2001;40:47-51. 51. De Leo V, La Marca A, Agricola E, Morgante G, Mondillo S, Setacci C. Resting ECG is modified after oophorectomy and regresses with estrogen replacement therapy in premenopausal women. Maturitas 2000;36:43-7. 52. Saba S, Link MS, Homoud MK, Wang PJ. Effect of low estrogen states in healthy women on dispersion of ventricular repolarization. Am J Cardiol 2001;87:354-6. 53. Dhala A, Underwood D, Leman R, Madu E, Baugh D, Ozawa Y et al. Signal-averaged Pwave analysis of normal controls and patients with paroxysmal atrial fibrillation: a study in gender differences, age dependence, and reproducibility. Clin Cardiol 2002;25:525–31. 54. Taneja T, Windhagen Mahnert B, Passman R, Goldberger J, Kadish A. Effects of sex and age on electrocardiographic and cardiac electrophysiological properties in adults. Pacing Clin Electrophys 2001;24:16-21. 55. Liu S, Yuan S, Kongstad O, Olsson SB. Gender differences in the electrophysiological characteristics of atrioventricular conduction system and their clinical implications. Scand Cardiovasc J 2001;35:313-7. 39 56. Task Force of the European Society of Cardiology the North American Society of Pacing Electrophysiology. Heart Rate Variability Standards of Measurement, Physiological Interpretation, and Clinical Use. Circulation 1996;93:1043-65. 57. Pearlman AS, Gardin JM, Martin RP, Parisi AF, Popp RL, Quinoness MA et al. Guidelines for optimal physician training in echocardiography. Recommendations of American Society of Echocardiography Committee for Physician Trainning in Echocardiography. Am J Cardiol 1987;60:158-63 58. Piotrovsky V. Pharmacokinetic-pharmacodynamic modeling in the data analysis and interpretation of drug-induced QT/QTc prolongation. AAPS J 2005;24;7(3):609-24. 59. Ghani A, Maas AH, Delnoy PP, Ramdat Misier AR, Ottervanger JP, Elvan A. Sex differences in Cardiac Arrythmias, ICD Utilisation and Cardiac Resynchronisation Therapy. Neth Heart J 2011;19:35-40 60. Crow RS, Hannan PJ, Folsom AR. Prognostic Significance of Corrected QT and Corrected JT Interval for Incident Coronary Heart Disease in a General Population Sample Stratified by Presence or Absence of Wide QRS Complex. Circulation 2003;108:1985-9 61. El Eraky H, Thomas SHL. Effects of sex on the pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of quinidine. Blackwell Publishing Ltd Br J Clin Pharmacol 2003;56:198–204 62. Cheng J. Evidences of the gender-related differences in cardiac repolarization and the underlying mechanisms in different animal species and human. Fundam Clin Pharmacol. 2006;20(1):1-8 63. Lehmann M, Hardy S, Archibald D, Quart B, MacNeil DJ. Sex Difference in Risk of Torsade de Pointes With d,l-Sotalol. Circulation 1996;94:2535-41. 64. Antzelevitch C. Drug-induced spatial dispersion of repolarization. Cardiol J 2008;15: 10021. 65. Erikssen G, Liestøl K, Gullestad L, Haugaa KH, Bendz B, Amlie JP. The Terminal Part of the QT Interval (T peak to T end): A Predictor of Mortality after Acute Myocardial Infarction. Ann Noninvasive Electrocardiol 2012;17(2):85–94. 66. Haarmark C, Graff C, Andersen MP. Reference values of electrocardiogram repolarization variables in a healthy population. J Electrocardiol 2010;43:31-9. 40 EKLER 41 Ek 1 42 Ek 2 BĠLGĠLENDĠRĠLMĠġ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU1 Bu form, yürütülmesi Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Değerlendirme Komisyonu’nun 18.05.2011 tarih ve 11/10 sayılı kararı ile onaylanan bilimsel bir araştırma konusunda sizi bilgilendirmek ve gönüllü katılımınızı sağlamak amacıyla düzenlenmiştir. Araştırmaya katılmaya karar vermeden önce araştırmanın neden ve nasıl yapılacağını anlamanız çok önemlidir. Araştırmaya katılmaya gönüllü olduğunuzda, sağlığınızın ve gönüllü olarak haklarınızın korunması ile gizliliğin sağlanması araştırmacıların ödevidir. Araştırma, yalnızca uygun bilimsel eğitim ve niteliklere sahip aratırmacılar tarafından yürütülecektir. Araştırmaya katılım tamamen gönüllülük ilkesine bağlı olup katılmayı reddetmeniz herhangi bir cezaya ya da elde edilecek herhangi bir yararın kaybedilmesine kesinlikle yol açmayacaktır. Aynı şekilde araştırmaya katılmayı kabul ettikten sonra da araştırmanın herhangi bir yerinde hiçbir neden göstermeksizin herhangi bir zarar ya da elde edilmesi beklenen bir yarar kaybına yol açmadan araştırmadan çekilebilirsiniz. Araştırma kapsamında yapılan işlemlerin mali giderleri araştırmacılar ya da destekleyici (AÇIK AD) tarafından karşılanacak olup size ya da sosyal güvenlik kurumunuza hiçbir mali yük getirmeyecektir. Aşağıdaki bilgileri dikkatlice okuyun ve araştırmaya katılmak isteyip istemediğinize karar vermek için lütfen biraz düşünün. Açık olmayan bir bölüm varsa, daha ayrıntılı bilgiye ihtiyaç duyuyorsanız ya da araştırma başladıktan sonra sorularınız olursa istediğiniz zaman bize başvurabilirsiniz. Katılacağınız araştırma ile ilgili bilgiler aşağıdadır: 1. AraĢtırmanın bilimsel adı: Dar QRS Olan Bireylerde Cinsiyetin Elektrokardiyografik Parametreler Etkisi 2. AraĢtırmanın anlaĢılabilir basit adı: Elektrokardiyografi (EKG)’de karıncık kasılma süresinin 80 milisaniye ve altında(QRS mesafesi ≤ 80 milisaniye) olan bireylerin cinsiyete göre EKG’deki diğer parametrelere etkisi 3. Sorumlu AraĢtırmacının adı, unvanı ve görev yeri: Prof. Dr. Armağan ALTUN, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD. 4. AraĢtırmanın konusu ve niteliği (ilaç, klinik, laboratuvar, epidemiyolojik - tez çalıĢması vb….): Tıpta uzmanlık eğitim tezi çalışması 5. AraĢtırmanın amacı: EKG’de karıncık kasılma süresinin 80 milisaniye ve altında olan hastalarda elektrokardiyografi bulgularıyla cinsiyetin ilişkisini araştırmak ve elde edilen bulgular doğrultusunda cinsiyete göre aritmi(kalp ritim bozukluklarına) eğilimini tespit etmek. Bu doğrultuda ilerde oluşabilecek tehlikeli ritim bozukluklarını önceden tahmin edebilmek için kullanılabilir kriterler geliştirmek 6. AraĢtırmanın baĢlama tarihi ve öngörülen süresi: 04.04.2011 , 2 yıl 7. AraĢtırmaya katılan gönüllü sayısı: 100 8. Katılımcının araĢtırmaya dahil edilme nedeni: Elektrokardiyografisinde QRS mesafesinin 80 milisaniye’nin altında olması. 9. AraĢtırmada uygulanacak yöntemler: Kardiyoloji polikliniğine başvurmuş ve rutin biyokimya ve ekokardiyografi, EKG holter gibi kalbin yapısal ve elektriksel özellikleri incelenmiş hastalara EKG çekilip kalp karıncık süresi 80 milisaniye altında olanların ritim bozukluklarını incelemek. 10. Uygulama sırasında karĢılaĢabileceğiniz riskler, rahatsızlıklar ve olası yan etkiler: Hastalara kardiyoloji polkiniğinde yapılan günlük tetkikler yapılayacağı ve hastalara müdahele edilmeyeceği için çalışmadan kaynaklanacak herhangi bir risk öngörülmemektedir 1 Formun her sayfasının altı, gönüllü (gerekirse vasisi-yasal temsilcisi ve tanık) tarafından imzalanacaktır. 43 11. Gönüllü için araĢtırmadan beklenen yarar: Karıncık kasılma süresi 80 milisaniye ve altında olan gönüllülerin tehlikeli ritim bozuklukları ve yine bundan dolayı oluşabilecek kalbin yapısal değişikliklerinin erken tespit edilmesi ve gerekecek tıbbi tedaviye erken başlanmasına olanak sağlayacaktır 12. AraĢtırma yöntemine alternatif olan tedavi ve giriĢimler: Alternatif tedavi ve girişim yok 13. AraĢtırmanın yürütülmesi sırasında olası yan etkiler, riskler ve zararlar ile araĢtırmaya katılan bir gönüllü olarak diğer hakları konusunda bilgi almak için bağlantı kurulacak kiĢinin adı-soyadı, ünvanı, görev yeri ve telefon numarası. DR. Fatih AYDIN Trakya üniversitesi tıp fakültesi Kardiyoloji AD Tel: 0533 722 68 74 14. AraĢtırma bütçesi kimin tarafından karĢılanıyor? Araştırma kapsamında yapılan işlemlerin mali giderleri araştırmacılar tarafından karşılanacak olup size ya da sosyal güvenlik kurumunuza hiçbir mali yük getirmeyecektir 15. (Varsa) Sigortalamaya iliĢkin bilgiler: Yok 16. Kimlik bilgilerinin ve elde edilen verilerin gizliliği nasıl sağlanacak? Kimlik bilgilerinin ve elde edilen verilerin gizliliğini korumak araştırmacının görevidir. Araştırmamıza katıldığınız için teşekkür ederiz. GÖNÜLLÜNÜN ÇALIġMAYA KATILMA OLURU Yukarıda açıkça tanımlanan çalışmanın ne amaçla, kimler tarafından ve nasıl gerçekleştirileceği anlayabileceğim bir ifade ile bana anlatıldı. Bu araştırmadan elde edilen bilgilerin bana ve başka insanlara sağlayacağı yararlar bana anlatıldı. Araştırma sırasında meydana gelebilecek riskler ve rahatsızlıklar bana anlayabileceğim bir dille anlatıldı. Araştırma sırasında oluşabilecek zarar durumunda gerçekleştirilecek işlemler bana anlatıldı. Araştırmanın yürütülmesi sırasında olası yan etkiler, riskler ve zararlar ve haklarım konusunda 24 saat bilgi alabileceğim bir yetkilinin adı ve telefonu bana verildi. Araştırma kapsamındaki bütün muayene, tetkik ve testler ile tıbbi bakım hizmetleri için benden ya da bağlı bulunduğum sosyal güvenlik kuruluşundan hiçbir ücret istenmeyeceği bana anlatıldı. Araştırmaya hiçbir baskı ve zorlama altında olmaksızın gönüllü olarak katılıyorum. Araştırmaya katılmayı reddetme hakkına sahip olduğum bana bildirildi. Sorumlu araştırmacı / hekime haber vermek kaydıyla, hiçbir gerekçe göstermeksizin istediğim anda bu çalışmadan çekilebileceğimin bilincindeyim. Bu çalışmaya katılmayı reddetmem ya da sonradan çekilmem halinde hiçbir sorumluluk altına girmediğimi ve bu durumun şimdi ya da gelecekte gereksinim duyduğum tıbbi bakımı hiçbir biçimde etkilemeyeceğini biliyorum. Çalışmanın yürütücüsü olan araştırmacı / hekim ya da destekleyen kuruluş, çalışma programının gereklerini yerine getirmedeki ihmalim nedeniyle, benim onayımı almadan beni çalışma kapsamından çıkarabilir. Çalışmanın sonuçları bilimsel toplantılar ya da yayınlarda sunulabilir. Ancak, bu tür durumlarda kimliğim kesin olarak gizli tutulacaktır. Yukarıda yer alan ve araştırmadan önce gönüllüye verilmesi gereken bilgileri gösteren Gönüllü Bilgilendirme Formu adlı metni kendi anadilimde okudum. Bu bilgilerin içeriği ve anlamı, yazılı ve sözlü olarak açıklandı. Aklıma gelen bütün soruları sorma olanağı tanındı ve sorularıma doyurucu cevaplar aldım. 44 Bu koşullarla, söz konusu araştırmaya hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın gönüllü olarak katılmayı kabul ediyorum. Bu formun tamamının imzalı bir kopyası bana verildi. Gönüllünün; (bu bölüm gönüllünün kendi el yazısı ile doldurulacaktır) Adı- Soyadı: İmzası: Adresi (varsa telefon ve/veya fax numarası): ............................................................................................ ............................................................................................. Tarih: Velayet ya da vesayet altında bulunanlar için; (bu bölüm veli/vasinin kendi el yazısı ile doldurulacaktır) Veli ya da Vasinin Adı- Soyadı: İmzası: Adresi (varsa telefon ve/veya fax numarası): .......................................................................................... ........................................................................................... Tarih: Gerekli durumlar için; (bu bölüm görüşme tanığının kendi el yazısı ile doldurulacaktır) Görüşme Tanığının Adı- Soyadı: İmzası: Adresi (varsa telefon ve/veya fax numarası): .......................................................................................... ........................................................................................... Tarih: Açıklamaları Yapan Araştırmacının (bu bölüm araştırmacının kendi el yazısı ile doldurulacaktır) Adı- Soyadı, Ünvanı: İmzası: Tarih: 45
