murvet yılmaz

BÖBREK BİYOPSİSİ YAPILAMAYAN
HASTALARDA YAKLAŞIM
Dr. Mürvet YILMAZ
BAKIRKÖY DR. SADİ KONUK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
21-25 Ekim 2015 - Antalya
BÖBREK BİYOPSİSİ
Tanıyı koymak,
Hastalığın gidişini tayin etmek,
Prognozu belirlemek,
Doğru tedaviyi seçmek için
yapılır.
BİYOPSİ ORANLARI
Avusturalya
>250 pmp
USA
<75 pmp
Erişkin
Çocuk
BÖBREK BİYOPSİ ENDİKASYONLARI
İzole glomerüler hematüri
İzole nonnefrotik proteinüri
Nefrotik sendrom
Akut nefritik sendrom
Açıklanamayan akut böbrek hasarı
BİYOPSİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRME
Görüntüleme
2 adet
Normal boyutta
Skarsız
Obstrüksiyon yok
Kan basıncı
DKB<95 mmHg
İdrar kültürü
Steril
BÖBREK BİYOPSİSİ
Koagülasyon
Aspirin
Klopidogrel kes
Warfarin
PLT>100x10⁹/l
PT<1.2
aptt<1.2 kat
KZ<10 dak
BÖBREK BİYOPSİ
KONTRENDİKASYONLARI
Böbrek
Hasta
Multipl kistler
Kanama diyatezi
Soliter böbrek
Kontrolsüz KB
Akut pyelonefrit
Üremi
Perinefrik abse
Obezite
Böbrek malignitesi
Hasta uyumsuzluğu
BÖBREK BİYOPSİ
KONTRENDİKASYONLARI
Böbrek
Hasta
Multipl kistler
Kanama diyatezi
Soliter böbrek
Kontrolsüz KB
Akut pyelonefrit
Üremi
Perinefrik abse
Obezite
Böbrek malignitesi
Hasta uyumsuzluğu
BÖBREK BİYOPSİ
KONTRENDİKASYONLARI
Böbrek
Hasta
Multipl kistler
Kanama diyatezi
Soliter böbrek
Kontrolsüz KB
Akut pyelonefrit
Üremi
Perinefrik abse
Obezite
Böbrek malignitesi
Hasta uyumsuzluğu
BÖBREK BİYOPSİ
KONTRENDİKASYONLARI
Soliter böbrek
Perkütan biyopsiye bağlı nefrektomi
1/20001/5000
Açık biyopside, genel anesteziye bağlı mortalite
oranına benzer.
Kanama için risk faktörleri yokluğunda
soliter böbrekte perkütan biyopsi düşünülebilir.
PERKÜTAN BÖBREK BİYOPSİ
ALTERNATİFLERİ
Açık böbrek biyopsi
Laparoskopik böbrek biyopsi
Transvenöz (transjuguler/transfemoral)
biyopsi
BÖBREK BİYOPSİ YAPILAMAYANLAR
HEMATÜRİ
İpucu
Anamnez ve FM
Glomeruler/glomerül dışı
Geçici/persistan
HEMATÜRİGlomeruler/Glomerül dışı
Glomeruler
Renk (makroskobik) Kırmızı, bulanık kahve, kola
Pıhtı
Proteinüri
Eritrosit morfolojisi
Eritrosit silendir
Glomerül dışı
Kırmızı, pembe
Boğaz kültürü (+)
(-)
> 500 mg/gün olabilir
< 500 mg/gün
Bazı eritrositler dismorfik
Normal
Bulunabilir
Yok
GLOMERÜLER HEMATÜRİ

Akantosit
>%5 eritrositden fazlası
%50 sensitif,
%95 spesifik
Küçük eritrositlerin sayısının artması

Eritrosit veya mikst silendir

Artmış albuminüri
İZOLE, PERSİSTAN
GLOMERULER HEMATÜRİ
İzole: albumin ekskresyonu normal
serum kreatinin normal
kan basıncı normal
Persistan: Hematüri peryodu hafta-ay
Glomerüler: Dismorfik eritrositler
eritrosit silendirleri
kahverengi/kola rengi idrar
İZOLE, PERSİSTAN
GLOMERULER HEMATÜRİ
1. IgA nefropatisi
2. Herediter nefrit (Alport sendromu)
3. İnce bazal membran nefropatisi
İZOLE, PERSİSTAN
GLOMERULER HEMATÜRİ
Ayırıcı tanı:
Makroskopik hematüri
Mikroskopik
Hematüri
Sağırlık
aile anamnezi (-)
böbrek yetmezliği
aile anamnezi (-)
böbrek yetmezliği
aile anamnezi (+)
IgA
İnce bazal
membran nefropati
Alport sendromu
İZOLE, PERSİSTAN
GLOMERULER HEMATÜRİ
İnce bazal membran nefropatisi
COL4A3 veya COL4A4 heterozigot mutasyonları
Tip IV kollagen alfa-3 ve alfa 4 zincirlerinde
Herediter nefrit (Alport sendromu)
Cilt biyopsisi
Tip IV kollagen alfa-5 zincirine antikor
COL4A5 gen
PROTEİNÜRİ
1. Glomerüler proteinüri
2. Tubuler proteinüri
3. Taşma proteinüri
4. Postrenal proteinüri
PROTEİNÜRİ
Klinik neden
Proteinüri miktarı
Glomerüler
proteinüri
Primer glomerüler hastalık
Sekonder glomerüler hastalık
Diabetik nefropati
Hipertansif nefroskleroz
Değişen miktarda
Sıklıkla nefrotik
düzeyde
Tubuler
proteinüri
Ağır metal intoksikasyonları
<3 gr/gün
Otoimmun/allerjik intertisyel inflamasyon
İlaca bağlı intertistel hasar
Taşma
proteinürisi
Miyelom (monoklonal hafif zincirler)
Hemoliz (hemoglobinüri)
Rabdomiyoliz (miyoglobinüri)
Değişen miktarda
Nefrotik düzeye
varabilir
Postrenal
proteinüri
İYE
Nefrolityazis
Genitoüriner tm
<1 gr/gün
PROTEİNÜRİYİ SAPTAMA
SEMİKANTİTATİF YÖNTEMLER
Dipstick
Albumin
glomerüler proteinüri
Sulfosalisilik asit
Tüm proteinler
Dipstick (-)
SSA testi (+)
tubuler proteinüri
taşma proteinürisi
Multipl myelom
PROTEİNÜRİYİ SAPTAMA
KANTİTATİF YÖNTEMLER
24 saatlik idrarda protein
Spot idrarda protein/kreatinin oranı
albumin/kreatinin oranı
PROTEİNÜRİ
İdrar albumin/protein > 0.4
< 0.4
Smith ER et al. Nephrol Dial Transplant, 2012
glomerüler
tubuler
taşma
İZOLE NONNEFROTİK PROTEİNÜRİ
İzole proteinüri: Hasta asemptomatik
Hematüri Ø, silendir Ø
GFR↓ Ø
Proteinüri < 3.5 gr/gün
Hipoalbuminemi Ø
Ödem Ø
Serolojik marker (-)
Diabet Ø
HT Ø
İZOLE NONNEFROTİK PROTEİNÜRİ
İzole proteinüri
Geçici proteinüri
Persistan proteinüri
Persistan
İzole proteinüri
Ortostatik
proteinüri
Anamnez, FM,
İdrar sedimenti
Persistan izole proteinürili hastaya yaklaşım
Normal?
Hayır
Evet
Tekrarlanan proteinüri
Testi pozitif?
Nefrolojik
değerlendirme
Hayır
Evet
Geçici proteinüri
Persistan proteinüri
Ortostatik proteinüri
Hayır
İdrar protein immunelektroforez
Miktar
>3 g/gün
Evet
Evet
Hayır
Peryodik değerlendir
Çoğu albumin?
Hayır
Evet
Monoklonal hafif zincir
Glomeruler hastalık
Hayır
Heterojen DMAP
Tubulointertisyel hastalık
Evet
Myeloma
GLOMERÜLER HASTALIK
Anamnez
Aile anamnezi
Fizik muayene:
Ödem
İdrar bulguları:
Glomeruler hematüri
Eritrosit silendirleri
Glomeruler proteinüri
GLOMERÜLER HASTALIKLAR
NEFROTİK
NEFRİTİK
NEFROTİK SENDROM






Proteinüri > 3.5 gr/gün
Hipoalbuminemi (< 3 gr/dl)
Lipidüri
Yağ silendirleri
Ödem
Hiperlipidemi


Mikroskobik hematüri
Eritrosit silendirleri nadir
Tipik NS
NEFROTİK GLOMERULOPATİ
Asemptomatik proteinüri
tipik NS
Subnefrotik proteinüri: 1 – 3 gr/gün
Minimal değişiklik hastalığı
Primer FSGS
NEFROTİK GLOMERULOPATİ
Sekonder FSGS
Nefrotik düzeyde proteinüri (>3.5 gr/gün)
Hipoalbuminemi
Ödem
Ø
Ø
NEFROTİK SENDROM
Yoğun Proteinüri
Çocuklarda
MDH
Erişkinlerde
Sistemik hast
(%30)
Pr. Böbrek
hast (%70)
DM
Amiloidoz
SLE
MDH
FSGS
MN
NEFROTİK SENDROM
Ciddi Nefrotik Sendrom:
 Proteinüri > 10 gr/gün
 Serum albumin < 2.5 g/dl
 Belirgin ödem




MDH
İdiopatik MN
Primer FSGS
Amiloidoz
NEFROTİK SENDROM
 Postinfeksiyöz GN
 MPGN
 IgA
Nefritik idrar (hematüri, eritrosit silendir)
NEFROTİK SENDROMDA
AKUT BÖBREK HASARI
NS’da
kreatinin N
hafif↑
NS’da ABH’nın major sebepleri:
 >50 yaş MDH +ATN

MDH +Akut intertisyel nefrit

Kollapsing FSGS

Membranöz nefropati+ kresentik GN

MM
NSAİD bağlı
İdiopatik/ HIV infeksiyonu
NEFRİTİK SENDROM
Nefritik idrar sedimenti ile karakterizedir.
 Eritrositler
Eritrosit
Eritrosit silendir

Lökositler

Eritrosit silendirleri/mikst sellüler silendirler
Lökosit
Mikst silendir

Proteinüri
Proteinüri miktarına göre hasta değerlendirilmesi
Proteinüri>1 gr/gün
Evet
Evet
Sistemik hastalık
bulgusu?
Diabetik nefropati
SLE II-V
ANCA ilişkili vaskülit
İnfeksiyon ilişkili GN
Kriyoglobulinemi
Trombotik mikroanjiopati
HSP
Goodpasture hastalığı
Renal ateroembolizm
Fabry hastalığı
Nefritik idrar sedimenti var mı?
Hayır
Hayır
Hayır
Sistemik hastalık
bulgusu?
IMN
MDH
Pr FSGS
Sek FSGS
IgA nefriti
Alport sendromu
C3 glomerulopati
Monoklonal İmmun Birikim H
İnce bazal membran hast
Evet
DM
SLE V
Amiloidoz
Proteinüri miktarına göre hasta değerlendirilmesi
Protreinüri≤500 mg/gün
Evet
Evet
Nefritik idrar sedimenti var mı?
Sistemik hastalık
bulgusu?
Hayır
Diabetik nefropati
İnce bazal membran hast
IgA nefriti
Alport sendromu
Hayır
Ortostatik proteinüri
Egzersize bağlı proteinüri
Hipertansif nefrosklerozis
HASTA DEĞERLENDİRİLMESİ
 İdrar tahlili
 eGFR
 Proteinüri miktarı
 Hastanın özellikleri



Yaş
Irk
Aile anamnezi
PREZANTASYONA GÖRE
GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ
NEFROTİK SENDROM
Yoğun proteinüri
Nefritik sediment Ø
HAFİF GN
Aktif idrar sedimenti
Renal yetmezlik Ø
Nefrotik sendrom Ø
ORTA-ŞİDDETLİ GN
Aktif idrar sedimenti
Renal yetmezlik
ve/veya
Nefrotik sendrom
YAŞA GÖRE
GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ
NEFROTİK SENDROM: Yoğun proteinüri, Nefritik sediment Ø
<15 yaş
15-40 yaş
>40 yaş
MDH
FSGS
Mezangial PGN
FSGS
MDH
MNP (Lupus dahil)
Diabetik nefropati
Preeklampsi
Postinfeksiyöz GN
FSGS
MNP
Diabetik nefropati
MDH
IgA
Primer amiloidoz
Benign
nefroskleroz
Postinfeksiyöz GN
YAŞA GÖRE
GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ
NEFROTİK SENDROM: Yoğun proteinüri, Nefritik sediment Ø
<15 yaş
15-40 yaş
>40 yaş
MDH
FSGS
Mezangial PGN
FSGS
MDH
MNP (Lupus dahil)
Diabetik nefropati
Preeklampsi
Postinfeksiyöz GN
FSGS
MNP
Diabetik nefropati
MDH
IgA
Primer amiloidoz
Benign
nefroskleroz
Postinfeksiyöz GN
YAŞA GÖRE
GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ
NEFROTİK SENDROM: Yoğun proteinüri, Nefritik sediment Ø
<15 yaş
15-40 yaş
>40 yaş
MDH
FSGS
Mezangial PGN
FSGS
MDH
MNP (Lupus dahil)
Diabetik nefropati
Preeklampsi
Postinfeksiyöz GN
FSGS
MNP
Diabetik nefropati
MDH
IgA
Primer amiloidoz
Benign nefroskleroz
Postinfeksiyöz GN
YAŞA GÖRE
GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ
HAFİF GN: Aktif idrar sedimenti
Renal yetmezlik Ø, Nefrotik sendrom Ø
<15 yaş
Hafif Postinfeksiyöz GN
IgA
İnce bazal membran
Herediter nefrit
Henoch-Schönlein pur.
Mezangial PGN
15-40 yaş
IgA
İnce bazal
membran
Lupus
Herediter nefrit
Mezangial PGN
>40 yaş
IgA
YAŞA GÖRE
GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ
HAFİF GN: Aktif idrar sedimenti
Renal yetmezlik Ø, Nefrotik sendrom Ø
<15 yaş
Hafif Postinfeksiyöz GN
IgA
İnce bazal membran
Herediter nefrit
Henoch-Schönlein pur.
Mezangial PGN
15-40 yaş
IgA
IgA
İnce bazal membran
Lupus
Herediter nefrit
Mezangial PGN
>40 yaş
YAŞA GÖRE
GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ
HAFİF GN: Aktif idrar sedimenti
Renal yetmezlik Ø, Nefrotik sendrom Ø
<15 yaş
Hafif Postinfeksiyöz GN
IgA
İnce bazal membran
Herediter nefrit
Henoch-Schönlein pur.
Mezangial PGN
15-40 yaş
IgA
İnce bazal
membran
Lupus
Herediter nefrit
Mezangial PGN
>40 yaş
IgA
YAŞA GÖRE
GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ
ORTA-ŞİDDETLİ GN: Aktif idrar sedimenti
Renal yetmezlik ve/veya Nefrotik sendrom
<15 yaş
15-40 yaş
Postinfeksiyöz GN Postinfeksiyöz GN
MPGN
Lupus
RPGN
Fibriler GN
MPGN
>40 yaş
RPGN
Vaskülit
Fibriler GN
Postinfeksiyöz GN
YAŞA GÖRE
GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ
ORTA-ŞİDDETLİ GN: Aktif idrar sedimenti
Renal yetmezlik ve/veya Nefrotik sendrom
<15 yaş
Postinfeksiyöz GN
MPGN
15-40 yaş
Postinfeksiyöz GN
Lupus
RPGN
Fibriler GN
MPGN
>40 yaş
RPGN
Vaskülit
Fibriler GN
Postinfeksiyöz GN
YAŞA GÖRE
GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ
ORTA-ŞİDDETLİ GN: Aktif idrar sedimenti
Renal yetmezlik ve/veya Nefrotik sendrom
<15 yaş
Postinfeksiyöz GN
MPGN
15-40 yaş
Postinfeksiyöz GN
Lupus
RPGN
Fibriler GN
MPGN
>40 yaş
RPGN
Vaskülit
Fibriler GN
Postinfeksiyöz GN
AİLE ANAMNEZİ OLANLARDA
GLOMERÜLER HASTALIK SEBEPLERİ
Herediter bozukluklar:
 İnce bazal membran nefropati
 Herediter nefrit (Alport sendromu)
 FSGS’nin bazı sebepleri
AKUT GN + SİSTEMİK TUTULUM
 SLE
 Vaskülit
AKUT GN + PULMONER TUTULUM
 ANCA (+) vaskülit
en yaygın sebep
Polianjitis granülomatozis (Wegener)
Mikroskobik polianjitis
 Anti- GBM hastalığı (Goodpasture)
 SLE, Henoch-Schönlein purpura,
infektif endokardit
 Poststreptokokkal glomerulonefrit
ÜSYE SONRASI HEMATÜRİ
Mikroskobik/makroskobik hematüri:


İmmun kompleks ilişkili GN
Akut intertisyel nefrit
Aşikar GN:





IgA nefropatisi
sık
PSGN
Stafilokok ilişkili GN
C3 glomerulonefrit
Herediter nefrit (Alport sendromu)
IGA NEFROPATİ - PSGN
Latent peryod
Laboratuvar
Tekrarlayan makroskobik hematüri
Mikroskobik hematüri
IgA
PSGN
<5 gün
1-3 hafta
(-)
Boğaz kültürü (+)
Yaygın
Nadir
Persistan
(-)
LABORATUVAR TESTLERİ
Glomerüler hastalık düşünülen hastadan;
 Rutin tetkikler
(Kreatinin, serum albumin, lipidler, kan sayımı)
 Proteinüri
 Serolojik testler
 Kompleman düzeyi
SEROLOJİK TESTLER-nefrotik sendrom
Primer böbrek hastalığı
 MDH
 FSGS
 MNP
Sistemik bozukluklar
 SLE
 Amiloidoz
 Hepatit B ve C infeksiyonu
 HIV infeksiyonu
SEROLOJİK TESTLER-nefrotik sendrom
SLE
ANA
Anti-dsDNA
Hipokomplemantemi
Primer amiloidoz
Serum immunfiksasyon
İdrar immunfiksasyon
serum hafif zincir oranı
SEROLOJİK TESTLER-nefrotik sendrom
HBV
Membranöz nefropati
HbsAg (+), HbeAg (+)
HCV
MPGN
Membranöz nefropati
HIV
FSGS
Membranöz nefropati
SEROLOJİK TESTLER-nefritik sendrom
SLE
ANA
Anti-dsDNA
Hipokomplemantemi
Vaskülit
PSGN
ANCA
Antistreptokok antikorlar
SEROLOJİK TESTLER-nefritik sendrom
MPGN
Kan kültürleri
Anti-GBM hastalığı
MPGN
Anti-GBM
HbsAg, HbeAg, antiHCV
Kriyoglobulinemi
Romatoid faktör
HİPOKOMPLEMANTEMİ




Lupus nefriti
PİGN
MPGN
Mikst kriyoglobulinemi
Hipokomplemantemi
serum C3, C4
HİPOKOMPLEMANTEMİ
C3
C4
Tanı
↓
↓
SLE
N
↓↓↓
↓↓↓
N
PSGN
↓
N
HUS, aHUS,
C3 glomerulopati,
MPGN tip 1
Kriyoglobulinemi
HİPOKOMPLEMANTEMİ
Kompleman seviyesi N, artmış
 AntiGBM
 Polianjitis granulomatozis (Wegener)
 PAN
 Henoch-Schönlein purpura (IgA vaskülit)
HİPOKOMPLEMANTEMİ
İmmunkompleks ilişkisiz böbrek hast.
 Ateroembolik renal hastalık
 HÜS
 TTP
 Romatoid vaskülit
 Ağır zincir hastalığı
BİYOMARKERLAR
 Tanının konulması
 Doğru şekilde prognozun belirlenmesi
 Tedavi kararının verilmesi
BİYOMARKERLAR
 IgA
 Membranöz nefropati
 FSGS
 C3 glomerulopati
IgA - Biyomarkerlar
Serum Gd-IgA1
tanısal marker
%90 spesifik, %76 sensitif
Serum antiglikan antikor
Serum IgA/C3 oranı
tanısal/prognostik
tanısal/prognostik
IMN - Biyomarkerlar
Anti-PLA2R antikor
%70 hastada (+)
FSGS - Biyomarkerlar
suPAR
İdrarda CD80
2/3 hastada
MDH/FSGS ayrımında
İdrarda mikroRNA
KS tedaviye yanıt
MPGN - Biyomarkerlar
İmmunkompleks ilişkili
İmmunkompleks ilişkisiz
(C3 glomerulopati)
 C3NeF
C3, C4 düşük
C3 düşük, C4 N
Caliskan Y. Adv Chronic Kidney Dis. 2014
İDRAR PROTEOMİKLERİ
KBY hastalarında;
 Tanının erken saptanması,
 Tedaviye yanıtın izlenmesi,
 Ayırıcı tanının yapılabilmesi
ALTERNATİF BİYOPSİ

Henoch-Schönlein purpurası

Primer amiloidoz

Multipl myelom
Kİ biyopsisi
Kİ biyopsisi
cilt biyopsisi
ALTERNATİF BİYOPSİ
Sonuç olarak,

Glomerüler hastalıklarda, idrar sedimentinin
özelliği, proteinüri derecesi ve hastanın yaşı
ayırıcı tanı aralığını daraltır.

Standart lab. testlerinin yanısıra serolojik testler
ve kompleman düzeyleri ayırıcı tanı için
gereklidir.

Biyomarkırlar / idrar proteomikleri