NEFROTİK SENDROM (1) Dr.Şule Şengül Nefroloji Bilim Dalı GLOMERÜL NEFRON FİLTRASYON MEMBRANININ PROTEİNLERE KARŞI BARİYERLERİ PROTEİNLERİN VE MEMBRANIN ELEKTRİKSEL YÜKÜ PROTEİNLERİN BÜYÜKLÜĞÜ VE ŞEKLİ SIZE-SELECTIVITY (büyüklük) Endotelyal hücreler arasındaki pencereler (375-400 Å) CHARGE-SELECTIVITY (elektriksel yük) Endotelyal hücrelerde •sialoglikoproteinler GBM da •heparan sülfat proteoglikanlar negatif yük GBM’daki porlar (40-45 Å) Epitelyal hücre ayaksı çıkıntıları arasındaki slit diyafram NŞ da negatif yüklü proteinlerin (albümin) filtrasyonunun engellenmesi 150.000 daltonun üzerindeki proteinlerin geçişini engeller 60.000-150.000 dalton arasındaki proteinlerin geçişini engeller Proteinüri SAĞLIKLI BİR ERİŞKİNDE ≤150 mg/gün Fonksiyonel proteinüri (Transient – geçici proteinüri) Ateş Egzersiz Konjestif kalp yetmezliği Albümin infüzyonu Vazopressor ajanlar (ANG II, norepinefrin) NON-NEFROTİK DÜZEYDE PROTEİN ATILIMININ GEÇİCİ OLARAK ARTTIĞI DURUMLAR (genellikle <1 g/gün) ULTRAFİLTRATTAKİ PROTEİNLERİN RESEPTÖR ARACILI ENDOSİTOZU Protein Protein M: Megalin C: Cubilin RAP: Receptor-Associated Protein RME: Receptor-Mediated Endocytosis LyH: Lizozomal Hidroliz aa: Aminoasit Proteinürinin Normalleri Fizyolojik proteinüri erişkinlerde ≤150 mg/gün 20-30 mg albumin 10-20 mg düşük molekül ağırlıklı proteinler 40-60 mg Tamm-Horsfall proteini ve diğerleri Yüksek albumin atılımı (Mikroalbuminüri) diyabetik nefropati ve kardiyovasküler risk değerlendirilmesinde-hipertansiflerde 30-300 mg/gün albumin/kreatinin = 0.03-0.3 Overt proteinüri (aşikar proteinüri, çok yüksek albumin atılımı) (Makroalbuminüri) Albumin atılımının >300 mg/gün Proteinüri: Tanımlar ve Türleri (1) (Persistan Proteinüriler) İzole proteinüri: Hematüri veya GFH’de azalma olmaksızın proteinüri olması Ortostatik proteinüri: (<1-2 g/gün) (30 yaş üzerinde sık görülmez, adolesanlarda %2-5+) Glomerüler proteinüri Tübüler (tübulointerstisyel) proteinüri Taşma proteinürisi Post-renal proteinüri İdrarda hem albumin hem de total proteinin ölçülmesi proteinürinin türünün saptanmasına yardımcı olabilir İdrarda [albumin] / [protein] > 0.4 ise ağırlıklı olarak glomerüler proteinüri Proteinüri: Tanımlar ve Türleri (2) Glomerüler proteinüri: Albumin gibi makromoleküllerin filtrasyon bariyerini geçmesiyle oluşur (Miktar değişken, genellikle nefrotik) Diyabetik nefropati ve diğer glomerüler hastalıklar Benign nedenleri, ortostatik proteinüri ve egzersizle indüklenen proteinüri (1-2 gr/gün ü geçmez) Tübüler proteinüri: İdrara geçen düşük molekül ağırlıklı proteinlerin (hafif zincir, RBP, B2-mikroglobulin..) bir tübüler hastalık nedeniyle proksimal tubuler reabsorbsiyonunun bozulduğu ya da glomerüler hastalık nedeniyle idrara geçişlerinin arttığı durumlarda görülür (<3gr/gün) Taşma proteinürisi: Dolaşımda artmış proteinlerin ultrafiltrata geçişlerinin arttığı durumlarda görülür (Miktar değişken, nefrotik olabilir) Hafif zincir (MM), lizozim (AML), myoglobin (rabdomiyoliz), hemoglobin (intravasküler hemoliz) Post-renal proteinüri: İYE’nin seyri sırasında görülebilen genellikle lökositürinin eşlik ettiği non-albumin proteinüridir (<1 gr/gün) Proteinüri: Selektivite IgG klirensi/Transferrin klirensi IgG klirensi/Albumin klirensi <0.1 »»»» Selektivitesi yüksek proteinüri (elektriksel bariyerde bozukluğa işaret eder, boyut bariyeri nisbeten korunmuştur) >0.2 »»»» Non-selektif proteinüri Primer hastalıkla ilişkili olarak hasarın şiddeti, prognozu ve steroide yanıtı hakkında fikir verebilir Klinikte kullanımı yaygın değildir Proteinüri Tayin Yöntemleri (1) SEMİKANTİTATİF YÖNTEMLER Standart idrar tetkik çubukları: • Albumini veya proteini saptamaya yönelikler • Non-albumin proteinlere insensitif • Negatif • • • • • Eser- 15-30 mg/dl 1+ —30 -100 mg/dL 2+ —100 -300 mg/dL (proteinüri >500 mg/gün) 3+ —300 -1000 mg/dL 4+ — >1000 mg/dL Yalancı pozitiflik: İV iyotlu kontrast madde kullanıldıktan sonra (24 saat beklenmeli), alkali idrar (p>8), gross hematüri ve lokal antiseptiklerin kullanıldığı durumlarda Proteinüri Tayin Yöntemleri (2) SEMİKANTİTATİF YÖNTEMLER Sülfosalisilik asit (SSA) testi: İdrardaki tüm proteinleri saptar ve duyarlılığı 5-10 mg/dl’dir İdrar çubuğu negatif, SSA pozitif ise non-albumin proteinüri akla gelmeli 1 ölçü idrar supernatantı + 3 ölçü SSA (%3) karıştırılır ve bulanıklık derecelendirilir • • • • • • 0-----bulanıklık yok Eser-hafif bulanıklık (1-10 mg/dl) 1+--arkasından yazı okunabilen bulanıklık (15-30 mg/dl) 2+--presipitat oluşmadan beyaz bulutlanma (40-100 mg/dl) 3+--belirgin presipitatla yoğun beyaz bulutlanma (150-300 mg/dl) 4+--çökelti oluşması (500 mg/dl) Proteinüri Tayin Yöntemleri (3) Kantitatif Yöntemler 24 saatlik idrarda turbidimetrik yöntemle: • Altın standart yöntemdir • Zahmetlidir • <50 yaş altı kadında 24 sa kreatinin atılımı 15-20 mg/kg, erkekte 20-25 mg/kg • >50-90 yaş arasında günlük kreatinin atılımı %50 daha az Protein / Kreatinin Albumin / Kreatinin Proteinüri: Yaklaşım (1) Anamnez - Fizik İnceleme DM, malignite, sistemik hastalıklar, otoimmun hastalıklar, önceki böbrek hastalığı, ilaç kullanımı, infeksiyonlar….. Laboratuvar İncelemeleri: İdrar sedimenti, dismorfik eritrositler, sellüler silendirler, lökositüri, lipidüri Serum kreatinin, GFH tahmini Bu değerlendirme sonucunda aşikar bir etiyoloji saptanmamış izole proteinürili hastalar transient (geçici) proteinüri ve ortostatik proteinüri açısından değerlendirilmelidir Proteinüri: Yaklaşım (2) Persistan proteinüri (>500 mg/gün) ve / veya yüksek albuminüri saptanan hastalar ileri değerlendirme, tanı yöntemleri (böbrek biyopsisi vs) ve tedavi planı açısından nefroloğa yönlendirilmelidir Genel Yaklaşım: İzole persistan proteinüri 1 gr/gün’ ün altında ise böbrek biyopsisi önerilmez 1-2 gr/gün persistan proteinürinin değerlendirilmesinde biyopsi kararında sistemik ve laboratuvar değerlendirme sonuçları önemlidir >3gr/gün persistan proteinüri durumlarında kontrendikasyon yoksa böbrek biyopsisi genellikle önerilir Proteinüri Mekanizmaları Glomerüler Hastalıklarda Proteinüri Mekanizmaları Glomerüler Hastalıklar Asemptomatik İdrar Bulguları Hızlı İlerleyen Glomerülonefrit •150 mg-3 gr/gün proteinüri •Günler/haftalar içinde böbrek yetersizliği gelişimi •Mikroskopik hematüri •Proteinüri (sıklıkla<3gr/gün) •Eritrosit silendirleri, hematüri •Diğer sistemik vaskülit bulguları Makroskopik Hematüri Nefritik Sendrom Kronik Glomerülonefrit •Oligüri •Hipertansiyon •Eritrosit silendirleri, hematüri •Böbrek yetersizliği •Ödem •Proteinüri (sıklıkla>3 gr/gün) •Hipertansiyon •Küçük böbrek boyutları •Ani başlangıç ve kendini sınırlandırma eğilimi Nefrotik Sendrom Proteinüri (>3.5 gr/gün) - Hipoalbuminemi(<3.5 g/dl) Ödem - Hiperkolesterolemi - Lipidüri NEFROTİK SENDROM:TANIM Karakteristik Pentad Proteinüri (>3.5 gr/gün) Hipoalbuminemi(<3.5 gr/dl) Ödem Hiperkolesterolemi Lipidüri >3.5 gr/gün proteinürisi olan her hastada sendromun tüm bulguları gözlenmeyebilir Ağır proteinüriye albumin sentez yanıtındaki bireysel farlılıklar bunda etkili olabilir NEFROTİK SENDROM:ETİYOLOJİ PRİMER SEKONDER Sekonder Nefrotik Sendrom Nedenleri İNFEKSİYONLAR Bakteriyel • Streptokok, stafilokok, tbc, sfiliz, lepra Viral • Hepatit B ve C, CMV, Epstein-Barr, HIV Helmintik • Şistosomiazis, filariazis, ekinokok Protozoal • Malarya, toksoplazmozis MALİGNİTELER Soliter • Akciğer, kolon, mide, meme, böbrek, serviks, over, prostat, pankreas Lenfoproliferatif • Lösemi, lenfoma, multipl myelom Sekonder Nefrotik Sendrom Nedenleri SİSTEMİK HASTALIKLAR Diabetes Mellitus Amiloidozis SLE Vaskülitler Kriyoglobülinemi Dermatomiyozit Sarkoidoz Miksödem HEREDİTER HASTALIKLAR Alport sendromu Fabry hastalığı Nail-patella sendromu Orak hücreli anemi Konjenital nefrotik sendrom 1-antitripsin eksikliği Sekonder Nefrotik Sendrom Nedenleri İLAÇLAR Penisilamin, probenesid, pamidronat Parametadion, trimetadion Kaptopril, NSAİ ilaçlar Organik altın, eroin Bizmut, civa ALLERJENLER Yılan ve böcek sokması Polenler Aşı ve serumlar DİĞER Gebelik Akselere hipertansiyon Konjestif kalp yetmezliği Konstrüktif perikardit Vezikoüreteral reflü Kr. transplant rejeksiyonu NEFROTİK SENDROM KLİNİK: ÖDEM Yaygındır Anazarka tarzında olabilir Kolay godet bırakır Nefrotik Ödem: Mekanizma Hipoalbuminemi Tırnaklarda beyaz bantlar (Muehrcke bantları) hipoalbumineminin karakteristik bulgusudur. Hipoalbuminemi, nefrotik sendromun önemli 2 metabolik sonucuyla da hiperkoagülabilite ve hiperlipidemi- ilişkilidir. Nefrotik Sendrom: Laboratuvar Serum kreatinin ve GFH T. Protein Albümin T. Kolesterol Trigliserid VLDL-kolesterol LDL-kolestrol HDL-kolesterol N, , sT3, sT4 N TSH N Protein Elektroforezi Albümin Alfa1 globülin , N Alfa2 globülin Beta globülin , N Gamma globülin İmmun belirteçler: • ANA, ANCA, Ig’ler, komplemenlar…. İdrar incelemesi: Nefrotik Sendromlu Hasta: Yaklaşım Etiyolojinin saptanması Histopatolojik lezyonun belirlenmesi Komplikasyonların araştırılması Prognozun değerlendirilmesi Tedavi Konservatif tedavi Hastalığa spesifik tedavi Primer Nefrotik Sendromlar: Histopatolojik Sınıflama Minimal değişiklik hastalığı Fokal segmental glomerüloskleroz Membranöz nefropati Membranoproliferatif glomerülonefrit Mezangial proliferatif glomerülonefrit IgA nefropatisi Minimal Değişiklik Hastalığı: MDH (Nil Hastalığı-Lipoid Nefroz) Çocuklarda sık 10 yaş % 90 10 yaş % 50 Erişkin % 15-20 Erkeklerde sık Ani başlangıçlı NS Öncesinde ÜSYE sık Atopiklerde sık ABY eşlik edebilir Hematüri % 10-30 Hipertansiyon nadir Selektif proteinüri Tromboz riski yüksek IgA ve IgE düzeyleri yüksek olabilir Komplemanlar normal MDH Primer (İdiyopatik) SEKONDER NEDENLER Hodgkin hastalığı Lösemi NSAI ilaçlar, altın Lityum, interferon Viral ve parazitik inf. Allerjik olaylar Maligniteler HİSTOPATOLOJİ Nil hastalığı ya da minimal değişiklik hastalığı olarak adlandırılmasının nedeni: IM: Normal veya minimal değişiklikler IF: İmmün depolanma yok veya minimal EM: Epitelyal hücrelerin ayaksı çıkıntılarında füzyon MDH PATOGENEZ T hücre disfonksiyonu B hücre disfonksiyonu Glomerüler permeabilite Faktörü??? IL-13? PROGNOZ İYİ Spontan remisyon oranı % 50’ye varabilir SDBY olasılığı çocuklarda % 5, erişkinlerde biraz daha yüksek Fokal Segmental Glomerüloskleroz: FSGS Genç erişkinlerde sık % 15-25 % 60-75 nefrotik sendrom % 30 non-nefrotik proteinüri Hipertansiyon % 45-65 GFH azalması % 25-50 Hematüri % 30-50 Ailesel formlarının tedaviye yanıtı kötüdür Nonselektif proteinüri Komplemanlar normal CIC (% 10-30) Tübüler bozukluklar Piyüri Lenfositüri Glikozüri Aminoasidüri Fosfatüri FSGS Primer (idiyopatik) FSGS: Sıklıkla nefrotik sendrom+ Sekonder FSGS: Sıklıkla non-nefrotik proteinüri+ AIDS (HIVAN) Eroin alışkanlığı NSAI ilaçlar, IFN, siklosporin, pamidronat Morbid obezite Orak hücreli anemi Veziko-üreteral reflü Renal hipoplazi HİSTOPATOLOJİ IM: Glomerüllerin %50’sinden azında segmental skleroz IF: Yok ya da az miktarda düzensiz IgM ve C3 EM: Ayaksı çıkıntılarda düzleşme Histolojik varyantlar: • Klasik FSGS • Kollapsla seyreden varyant • Tip varyantı • Perihiler varyant • Sellüler varyant FSGS PATOGENEZ Dolaşan faktör: Soluble urokinaz plasminogen activator protein (suPAR): Erişkin hastaların 2/3’ünde+ PROGNOZ 10 yıllık renal sağkalım % 25-50 Spontan remisyon seyrek Sitokinler (TGF-β) Tedaviye yanıt kötü Hemodinamik faktörler Progressif seyir Ailesel eğilim (HLA) Genetik faktörler Transplantasyondan sonra nüks sık (%20-30) Membranöz Nefropati: MN Erişkinlerde sık %75 primer (idiopatik) Pik insidans 40-50 yaş % 25 % 80-90 nefrotik sendromla seyreder % 10-20 non-nefrotik proteinüri + Hipertansiyon %30 GFH normal veya hafif azalmış (%30) Trombotik olaylar sık Şiddetli proteinüri % 10-20 selektif Mikroskobik hematüri % 50 Makroskopik hematüri nadir Kompleman düzeyi normal MN Primer (İdiyopatik) MN: HİSTOPATOLOJİ • Hastaların çoğunda IM: GBM’ da diffüz kalınlaşma podositlerde bulunan fosfolipaz A2 reseptörüne IF: GBM boyunca granüler tarzda karşı antikor (PLA2R) Ig G ve C3 birikimi saptanır EM: Sekonder MN: • GBM’ nin dış tarafında Maligniteler subepitelial elektron dense depozit birikimi Otoimmun hastalılklar (SLE..) • Ayaksı çıkıntılarda düzleşme Hepatit B ve C • Depozitler arasından GBM’ nin Altın, D-penisilamin, ekspansiyonu (spike) kaptopril, NSAİ ilaçlar • GBM ile çevrelenmiş immun depozitler Tiroidit MN PATOGENEZ İmmün kompleks hastalığı PROGNOZ 10 yıllık renal sağkalım % 65-75 HLA-DR3, DR2 PLA2R Ab pozitifliği 1/3 Tam remisyon 1/3 Progressif seyir 1/3 Hastalıklı seyir Membranoproliferatif GN: MPGN Hipokomplemantemi C3 ve /veya C4 (%75-80) Persistan düşüklük % 50 nefrotik sendrom C4 nefritik faktör % 25 asemptomatik C3 nefritik faktör idrar anormalliği Tip I: C3 ve C4 düşük, C4 nefritik % 25 akut GN faktör+ Proteinüri non-selektif Tip II (Dense deposit hst.): C3 düşük ve C4 normal, C3 nefritik Hipertansiyon+ faktör+ Hematüri tipik Tip III GFH azalması % 50 • İmmunkompleks mediated MPGN • Kompleman mediated MPGN Çocuk ve genç erişkinde sık % 10-15 MPGN ETİYOLOJİK SINIFLAMA: HİSTOPATOLOJİ: İmmunkompleks mediated IM: MPGN: • Mezangial hipersellülarite Hepatit C ve B, endokardit, fungal infeksiyonlar, • Endokapiller proliferasyon şistozoma, ekinokok.. • Glomerüler kapiller duvarlarda Otoimmun hastalıklar çift kontur görünümü (SLE, Sjögren ve RA) • GBM da kalınlaşma Monoklonal gammopatiler (immunkompleksler ya da Maligniteler kompleman faktörlerinin Kompleman mediated MPGN: birikimi) 1. Dense depozit hast. IF/EM: (DDD) 2. C3 GN • Dense depozitler ve/veya C3 birikimi MPGN PATOGENEZ PROGNOZ Tip I Kompleks 1/3 Tam remisyon 1/3 Progressif seyir 1/3 Alevlenmeli seyir 10 yıllık renal sürvi % 60-70 Nefrotik % 40 Non-nefrotik % 80-90 Tip II DAHA KÖTÜ NEFROTİK SENDROM KOMPLİKASYONLARI TEDAVİ Dr.Şule Şengül Nefroloji BD Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları Negatif nitrojen dengesi: Ağır proteinüri, diyette aşırı protein kısıtlaması ve defektif albumin sentezi vücutta negatif nitrojen dengesine yol açar, kas kitlesinde önemli derecede kayıplar olur, ödem bu kaybı gizleyebilir. Hiperkoagülabilite, arteriyel ve venöz tromboz, venöz tromboembolizm Hiperlipidemi ve lipidüri Diğer metabolik etkiler İnfeksiyonlar Böbrek fonksiyonlarında akut veya kronik değişiklikler Nefrotik Sendromda Koagülasyon Anormallikleri-Hiperkoagülabilite Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları Hiperkoagülabilite, arteriyel ve venöz tromboz, venöz tromboembolizm Nefrotik sendromlu erişkinlerin %10’unda tromboembolizm gözlenir. Tromboembolizm riskinin izlenmesinde koagülasyon proteinlerinin düzeylerinin izlenmesi yardımcı olmaz. Serum albumin düzeyi <2gr/dl olan hastalarda tromboembolizm riski belirgin bir şekilde artar. Renal ven trombozu günümüzde bir nefrotik sendrom nedeni olarak kabul edilmemektedir, nefrotik hastaların %10-50’sinde gözlenebilir, akut olarak gelişirse lomber ağrı ve hematüriye yol açar, bilateral olursa akut böbrek yetmezliğine yol açabilir. Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları Hiperlipidemi ve lipidüri Ani gelişen ksantelesma gözlenebilir. Gelişen lipid bozuklukları aterojenik türdendir. Primer hastalığın tedaviye iyi yanıt vermediği durumlarda, uzayan nefrotik döneme 5-10 yıl içinde ek kardiyovasküler risk faktörleri (HT ve üremi gibi) eklenebilir. Genel kabul gören görüş nefrotik hastalarda 5 kat artmış kardiyak ölüm riski söz konusudur. Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları: Hiperlipidemi KSANTELESMA Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları: LİPİDÜRİ Nefrotik Sendromda Lipid Anormallikleri-Hiperlipidemi Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları Diğer metabolik etkiler İdrarla vit-D bağlayıcı proteinin kaybı 25-OH Dvit düzeyinde düşme Aktif D vit düzeyi normal sınırlarda korunur Böbrek yetmezliği gelişmediği sürece aşikar osteomalazi veya hiperparatiroidizm gözlenmez İdrarla tiroid bağlayıcı globulin kaybı, total T4 düzeyinde düşme, serbest T4 düzeyinin ve TSH düzeyinin korunması Bağlayıcı proteinlerinin idrarla kaybına bağlı olarak bakır, demir ve çinko eksikliği nadiren bildirilmiştir Düşük serum albumini, proteinlere bağlanan ilaçların bazılarında doz azaltımı yapılmasını gerektirebilir (klofibrat, warfarin ve furosemid gibi) Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları İnfeksiyonlar Bakteriyel infeksiyonlara artmış yatkınlık Primer peritonit Sellülit Frajil ve ödemli cilt bakteri girişini kolaylaştırır İdrarla IgG,kompleman faktör B kaybı kapsüllü m.o lara duyarlılığı arttırır Çinko ve transferrin kaybı lenfosit fonksiyonlarını etkiler Nötrofillerin fagositik fonksiyonları da bozulmuş olabilir Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları Böbrek fonksiyonlarında akut ya da kronik değişiklikler ABY nedenleri • • • • • • Volum kaybına bağlı prerenal ABY, ATN Sepsise bağlı ATN İntrarenal ödem Akut bilateral renal ven trombozu İlaç toksisitesi Primer hastalığın kresentik glomerülonefrit gibi bir hastalığa transforme olması • NSAİ ilaçlar veya ACEinhibitörleri / AII antagonistlernin hemodinamik etkileri Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları Böbrek fonksiyonlarında akut ya da kronik değişiklikler KBY gelişimi • Primer hastalığa bağlı glomerüler hasarın şiddeti • Proteinürini etkisi PROTEİNÜRİ-RENAL HASAR MEKANİZMALARI Ultrafiltrate Proximal Tubular Cells Interstitium MAPKs NF-kB AP-1 IL-1,8 IL-1ra MCP-1/4 M-CSF TIMP-1/2 EGF,VEGF TNF-, sTNF-R TGF-, TGF- Vessel NEFROTİK SENDROM: TEDAVİ SEKONDER Altta yatan nedenin (infeksiyon, malignite, ilaç vb.) tedavisi hedeflenmelidir PRİMER NEFROTİK SENDROM: NEFROTİK SENDROM: Konservatif tedavi ve genel önlemler Hastalığa spesifik tedavi NEFROTİK SENDROM: TEDAVİ Konservatif tedavi ve genel önlemler Diyet düzenlenmesi Kan basıncı regülasyonu Proteinürinin azaltılması Ödem kontrolü ve hipoalbumineminin düzeltilmesi Hiperkoagülabilite ve hiperlipidemi başta olmak üzere metabolik sonuçların tedavisi İnfeksiyonların tedavisi Nefrotoksik ajanlardan kaçınılması Nefrotik Sendrom: Diyet Tuz kısıtlı Doymamış yağ asitlerinden zengin Protein kısıtlı (1 gr/kg/gün) Aşırı kısıtlama >>>>malnutrisyon Sebze, meyva ağırlıklı !! Hiperpotasemi Bol sıvı içerikli olmalıdır Nefrotik Sendrom: Hipertansiyon Tedavisi Tuzsuz diyet ve yaşma biçimi değişikşikleri Hipervolemiyle mücadele (diüretikler) Proteinüri üzerine olumlu etkileri de gözetilerek ACE inhibitörleri, ARB ler ilk seçenek olabilir Nondihidropridinler de hem kan basıncı hem de proteinüri üzerine olumlu etkileri vardır >1gr/gün proteinürisi olan hastalarda hedef kan basıncı <125/75 mmHg Nefrotik Sendrom: Proteinüri Tedavisi Etkin tuz kısıtlaması altınta diyabetik ya da nondiyabetik proteinürik nefropatilerde ACE inhibitörleri ve ARB’ler renal hasarın progresyonunun yavaşlatılmasına katkıda bulunurlar Nondihidropridinler de hem kan basıncı hem de proteinüri üzerine olumlu etkileri vardır NSAI ilaçlar proteinüriyi azaltabilirler ama yan etkileri nedeniyle nadiren kullanılırlar Nefrotik Sendrom: Hiperlipidemi Tedavisi Lipidden fakir diyet HMG CoA redüktaz inhibitörleri Fibratlar Yan etkileri yakından izlenerek kullanılabilir Nefrotik Sendrom: Nefrotik Ödem Tedavisi Tuz kısıtlaması (60-80 mmol/24 sa) Diüretikler loop diüretikleri tiazid diüretikler aldosteron antagonistleri Vücut ağırlığı izlemi (günlük 2kg dan hızlı olmayan kilo kaybını sağlayacak basamaklı diüretik tedavisi uygulanır Oral furosemid (etkin diürez sağlanıncaya kadar - 500 mg/gün’ü geçme)- tiazid(25-50 mg/gün), potasyum tutucu diüretikler – IV furosemid – albumin/IV furosemid – mekanik ultrafiltrasyon Nefrotik Sendrom: Hiperkoagülabilite Tedavisi Hospitalizasyon, immobilizasyon durumlarında ve serum albumini <2 gr/dL ise profilaktik düşük molekül ağırlıklı heparin Tromboz ve pulmoner tromboemboli gösterilmişse tam doz heparinizasyon ve warfarin tedavisi Antiagregan tedavi (aspirin, pentoksifilin, dipridamol) Nefrotik Sendrom: İnfeksiyon En sık ölüm nedenidir İmmun defekt,hipoalbuminemi ve üriner IgG kaybına bağlıdır Pulmoner infeksiyon en sıktır Bakteriyel, viral ve fungal infeksiyöz ajanlar sorumlu olabilir Tedaviye yaklaşımda, nefrotoksisitesi en az, hipoalbuminemiden etkilenişimi en az, duyarlı, antimikrobik ilaçlar kullanılmalıdır. !!İmmunsupresif tedavi sırasında profilaksi Nefrotik Sendrom: Hastalığa Özgün Tedavi İmmunosupressif tedavi Kortikosteroid Siklofosfamid Klorambusil Siklosporin Takrolimus Mikofenolat mofetil Monoklonal antikorlar (anti-CD52, Anti C5 Ab, Anti-B hücre Ab-Rituximab) Plazmaferez Nefrotik Sendrom: İmmunsupresif tedavi ön değerlendirme Histopatolojik tanı Histopatolojik skorlama - Aktif lezyonlar - Sklerotik lezyonlar (glomerüler ve tübülo-interstisyel) İmmunsupresif tedavi kontrendikasyonları Nefrotik Sendrom: immunsupresif tedavi yanıtı Tam remisyon (proteinüri < 0,2-0,3 gr/gün) Kısmi remisyon (proteinüri <3,5 gr/gün) Proteinüride %50 azalma Yanıtsız (proteinüri >3.5 gr/gün) Nefrotik Sendrom: Kortikosteroid IV infüzyon uygulama Metil prednizolon 1000 mg/gün/günaşırı/3-4 kez sonra oral prednizolon ile devam edilir Oral Prednizolon 1 mg/kg/gün (günlük doz 80 mg’ı aşmamalıdır) 4 hafta sonra doz azaltılması (primer hastalığa göre süre değişebilir) Nefrotik Sendrom: Siklofosfamid yanıtsız Steroid sonrası sık tekrarlama Steroid bağımlılığı Steroid yanıtının yetersiz olduğu bilinen olgular( örneğin FSGS, MPGN Tip II…) IV infüzyon Oral- 2 mg/kg/gün (8-24 hafta) ( uygulama süresi patolojiye ve hastaya göre değişebilir) Steroid Siklofosfamid yan etkileri Ciddi infeksiyon Gonadal disfonksiyon Hemorajik sistit Kemik iliği baskılanması Mutajenik olaylar Nefrotik Sendrom: Siklosporin yanıtsız Steroid sonrası sık tekrarlama Steroid bağımlılığı Steroid yanıtının yetersiz olduğu bilinen olgular ( örneğin FSGS…) Steroid+Siklofosfamid yanıtsızlığı Oral 5 mg/kg/gün 8-24 hafta (uygulama süresi patolojiye ve hastaya göre değişebilir) Steroid Siklosporin yan etkileri Akut-kronik nefrotoksisite Hepatotoksisite Hipertansiyon Dislipidemi Santral sinir sistemi toksisitesi Hiperpotasemi Hipertrikozis Nefrotik sendrom Mikofenolat Mofetil (MMF) yanıtsız Steroid sonrası sık tekrarlama Steroid bağımlılığı Steroid yanıtının yetersiz olduğu bilinen olgular( örneğin FSGS,MPGN Tip II…) Siklofosfamid, siklosporin yanıtsız olgular?? Oral 15 mg/kg/gün 12 - 24 hafta (uygulama süresi değişebilir) Steroid Nefrotik Sendrom Monoklonal Antikorlar Anti-CD52 Ab Anti-C5 Ab Anti-B hücre Ab-Rituximab Tedaviye dirençli FSGS ve MPGN Tip II primer nefrotik sendromlu hastalıklarda denenmektedirler Nefrotik Sendrom Plazmaferez Fokal segmental glomeruloskleroz (FSGS) Membranoproliferatif glomerulonefrit (MPGN Tip II) Sirkülasyondaki immun kompleksleri ve nefritik faktörleri hızlı temizlemek ve immunsupresif tedaviye yanıtı arttırmak amacı ile seçilmiş olgularda uygulanır Tüm tedavi yaklaşımlarına dirençli nefrotik sendrom Nefrektomi - Bilateral - Ünilateral - Medikal (renal arteryel embolizasyon) - Cerrahi !! Hastanın diyaliz ve böbrek transplantasyonuna hazırlanması Nefrotik sendrom Diyaliz - Transplantasyon Akut Diyaliz uygulaması Kronik Diyaliz uygulaması Böbrek Transplantasyonu ABY Son dönem KBY Son dönem KBY Transplantasyon sonrası tekrarlama - Fokal segmental glomeruloskleroz - Membranoproliferatif glomerulonefrit Tip II