Renal Parankimal Hipertansiyon

Glomerüler hastalıklar
Dr. Dilara İÇAĞASIOĞLU
Glomerüler hastalıklar

1.
2.
3.
4.
Glomerülün yapı ve fonksiyonunu bozan
hastalıklardır.
Etiyoloji
Patogenez
sınıflandırılabilir
Morfoloji
Klinik
Glomerüler hastalıklar
1.


Etiyoloji
Eksojen nedenler
Endojen nedenler
Glomerüler hastalıklar
2. Patogenez
 İmmünolojik
 Biyokimyasal
 Toksik
 Glomeruler yapılarda paraprotein ve lipid
depolanması
Glomerüler hastalıklar
patogenez
 İmmünolojik



mekanizma
Antikor bağımlı
Hücresel immünite
Mediatör sistemler
Glomerüler hastalıklar
patogenez

Antikor bağımlı
Dolaşan
antikor
+
Dolaşan
antijen
=
İmmün
kompleks
İmmün kompleks
glomerülonefriti
Glomerüler hastalıklar
patogenez
Dolaşan
Antikor
Dolaşan
Antikor
+
GBM
Ag
= proliferatif,
kresentrik
GN
+
Kapiller
Duvar Ag
= Membranöz
GN
Glomerüler hastalıklar
patogenez
 Glomerüler
yapının parçası olmayan
antijen glomerule yerleşir
Dolaşan
antikor
Kompleman sistemi
Glomerüler hastalıklar
patogenez
Klasik yol
Alternatif yol
C1
C4 C2
C3 konvertaz (C4b2a)
C3a C3b
C3b+C3konvertaz
C5 konvertaz (C4b2a3b)
C5
C5a C5b
C3b
C3 konvertaz(C3bBb)
properidin
C3b
C5 konvertaz (C3(n)BbP)
(C6-C9)
Glomerüler hastalıklar
patogenez

Hücresel immünite
 T lenfositler, monositler, makrofajlar
İmmün hasarlanma
Anti-nötrofil sitoplazmik antikorlar (ANCA)
Nötrofil ve endotel hücrelerini uyarır
glomerülde inflamasyon başlar
Glomerüler hastalıklar
patogenez

Mediatör sistemler

Kompleman sitemi (MAC)
 Fibrinolizin başlatılması
 IL,TNF
 Oksijen radikalleri
 Aktif peptidler (anjiotensin, endotelin)
Glomerül hasarı
Glomerüler hastalıklar
3. Morfoloji
 Proliferasyon
 Ayrılma
 Nekroz
 Apoptoz
Glomerüler hastalıklar
4.Klinik
 Akut glomerülonefrit (akut nefritik
sendrom,AGN)
 Hızlı ilerleyen glomerülonefrit (Rapidly
progressive glomerulonephritis, RPGN)
 Nefrotik sendrom (NS)
 Asemptomatik idrar analiz anormallikleri
(hematüri ve/veya proteinüri)
Glomerüler hastalıklar
Konjenital
Kazanılmış
Normal glomerül
Kapiller yumak kesiti
Glomerüler hastalıklar
Konjenital
Alport sendromu
Konjenital nefrotik sendrom
Familyal hematüri
Glomerüler hastalıklar
Kazanılmış
Primer





MCNS
Mesenşial proliferatif glomerülonefrit
Fokal-segmental glomerüloskleroz
Membranoproliferatif glomerülonefrit
IgA nefropatisi
Glomerüler hastalıklar
Sekonder
infeksiyonla ilişkili olanlar
 Poststreptokoksik glomerülonefrit
 HepatitB
 Konjenital sifiliz
 Malarya
Glomerüler hastalıklar
Sistemik hastalıklar
 Henoch-Schönlein purpura
 SLE
 HÜS
 DM
Glomerüler hastalıklar
ilaçlar
 Penisillamin
 NSAID
Malign hastalıklar
 Lösemi
 Lenfoma
Glomerüler hastalıklarda idrar
Nefritik sendrom
 Hematüri
 Eritrosit silendirleri
 Değişken proteinüri
 Lökosit, granüler
silendir
Nefrotik sendrom
 Ağır proteinüri
 Serbest yağ
damlacıkları
 Oval yağ cisimcikleri
 Yağ silendirleri
 Değişken hematüri
Akut Nefritik Sendrom
 Ödem
 Hipertansiyon
 Hematüri
 Oligüri
Akut proliferatif glomerulonefrite neden
olan enfeksiyöz ajanlar
Bakteriler
– A grubu b hemolitik
streptokok
– Streptokok viridans
– Streptokok pnömonia
– Stafilakok aureus
– Stafilakok epidermitis
– Corynebacterium
– Atipik mikobakteri
– Mikoplasma
– Brusella
– Meningokok
– Leptospira
Viruslar
–
–
–
–
–
–
–
Hepatit B
Varicella
Kızamık
Coxackie virus
Sitomegalovirus
Ebstein - Barr virus
Kabakulak
Parazitler
–
–
–
–
Malarya
Toxoplasma
Trişinella
Riketsia
Akut poststreptokoksik glomerulonefrit
Streptokoksik farenjit:
 5-15 yaşta
sık görülür.
Kış - ilkbahar aylarında
 Asemptomatik okul çocuklarının %20’si strep.
taşıyıcısı
Bu nedenle prodromal hastalık anemnezi ±
 Prodromal hastalığın tedavisi ile AGN
önlenmez ancak strep. ile ilişkili antikorların
yükselmesini önler veya azaltır.
Streptokoksik pyoderma:
 Farenjitten daha erken yaşta görülür.
 Yaz aylarında sık görülür.
 Tip 49 strep. ile pyoderma sonrası AGN
riski %25
<6,5
yaşta
%43
>6,5
yaşta
%5
Herhangi bir nefritojenik suşla enfeksiyon
(farenjit + pyodermi) sonrası AGN oranı %15
Okul öncesi ve erken okul çağında en sık
Sıklık:
<2 yaşta
<%5
>40 yaşta
%5-10
Glomerulonefrit oluşturan streptokok
serotipleri
(M - tipleri)
Farenjit
1, 2, 4, 12, 18, 25
Pyoderma
49, 55, 57, 60
Patogenez
 İmmün
kompleks GN’dir
 Strep.
antijenine yanıtta genetik yapı
HLA-D ve HLA-DR ile ilişkili
 Sitokin,
oksijen radikalleri hasara neden olur
APSGN Patofizyolojisi
İnflamatuar hücre infiltrasyonu
Bazal membran geçirgenliğinde 
GFH 
Distal tüp ve kollektör tüp
su-solüt reabsorbsiyonu
Su ve solüt
yüklenmesi
OLİGÜRİ
HİPERTANSİYON
ÖDEM
Patoloji
Işık Mikroskopisi:
Erken evre: Glomerüller büyük
(ilk 4 hafta) Kapiller lümenler oblitere
(GFH’ında azalma ile korele)
Endokapiller ve mezanşial alanda
proliferatif ve eksudatif değişiklikler
(Endokapiller = intrakapiller GN)
PMN hücre egemenliği (Eksudatif GN)
Crescent (yarım ay) oluşumu
çocuklarda %10-15
Normal glomerül
Hücre sayısı normal
Kapiller lümeni açık
Akut poststreptokoksik
glomerülonefrit
Hiperselüler
Kapiller lümenleri seçilemiyor
Işık mikroskobu
PNL
Hücre proliferasyonu
Polimorfonükleer hücre infiltrasyonu
İmmün floresan mikroskopi:
Kapiller loop ve mezanşiumda
Sıklıkla
IgG, C3, C1q
Daha az
IgA, IgM, C4, properdin
İmmunfloresan: Bazal membran boyunca ve mezengiumda
granüler IgG ve C3 depolanması
EM:
Kapiller obliterasyon
Kapiller duvarda subepitelial
elektron dense depolanma
Geç dönem: Subendotelyal hipersellülarite ve
> 6 hafta
nötrofil infiltrasyonu kaybolur.
2 yıla kadar sürebilir.
Elektron mikroskobu: Subepitelyal hörgüçler
FİZYOPATOLOJİ
Hematüri
BAZAL MEMBRANDA
Proteinüri
GEÇİRGENLİK ARTAR
FİLTRASYON
YÜZEYİ AZALIR
Silindirüri
Lökositüri
GFR 
ÜREMİ
Distal tubulusta
reabsorpsiyon 
Ekstraselüler volüm 
ÖDEM, HİPERTANSİYON
Na ve su
reabsorpsiyonu 
Plasma renin 
aldosteron 
Klinik Bulgular
Latent evre
 Akut
farenjit sonrası 7-10 gün
 İmpetigo
sonrası 6 hafta
APSGN klinik bulguları
Hematüri
Makroskopik Hematüri
Ödem
Hipertansiyon
Proteinüri
Dispne/kalp yetmezliği
Nefrotik düzeyde proteinüri
Azotemi
SSS semptomları
%100
%25-33
%85-90
%60-80
%80
<%5
%4
%25-40
%10
 Dizüri,
 Sırt
pollakiüri
ağrısı - karın ağrısı
 Bulantı
- kusma
 Ortopne
- takipne - dispne - AC’de raller
 Takikardi
- Gallop ritmi
İdrar muayenesi: Proteinüri (Nefrotik düzeyde olmayan)
Eritrosit, eritrosit silendiri, lökosit
Hyalen ve granüler silendirler
Tam kan sayımı:
Dilüsyonel anemi
Lökosit sayısı N.
Kan:
İsonatremi - hiponatremi
Hiperpotasemi
Üre N-, Creatinin N-
Metabolik asidoz
Farenjitte %95 çocukta multiple antijene
antikor yanıtı olur.
%80
ASO + Antihyaluronidaz (AHT)
Streptozyme test
(ASO + anti-DNAase B + antiNADase + AHT-1
+ antistreptolizin)
Sensitivite
ASO
İmmünolojik bulgular
hemolitik kompleman (CH50) 
C3  (%11 normal)
C4 genellikle normal
C5 
Properdin 
Hipergamaglobulinemi
IgG IgM (%90)
Cryoglobulinemi (%78)
RF + (%50-100)
C3 > 6-8 haftada normale döner.
Total
Hastaneye yatırma endikasyonları
 Belirgin
ödem
 Hipertansiyon
 Diğer
volüm yüklenme bulguları
 Böbrek
fonksiyon testlerinin bozuk olması
Hastayı izleme planı
 Yatak
istirahati
 Su ve tuz kısıtlaması
 Hipertansiyon tedavisi
 Hiperpotasemi tedavisi
 Asidoz tedavisi
 Hiperfosfatemi tedavisi
 Streptokok enfeksiyonunun kanıtlanması
 7 gün içinde iyileşmeyi gözle
 Diğer benzer hastalıkları düşün
 Su
kısıtlaması
İnsensıbl kayıp + idrar miktarı
(400 cc/m2/gün)
 Tuz
kısıtlaması
(400 mg/gün)
 BFT
bozuksa K ve P kısıtlaması
Hipertansiyon tedavisi
Hafif-Orta HT
Şiddetli HT
Dikkat
Furosemide IV-PO
Furosemide IV
Şiddetli HT’da
tek başına etkisiz
Hydralazine
Diazoxide IV
Sodyum Nitroprusside
Hiperglisemi izle
Tiosiyanat
düzeyini izle
CCB
Nifedipine P.O.
Nifedipin SL
± b bloker
ve/veya diüretik
ACE inhibitör
Captopril P.O.
Diüretik
Vazodilatör
K+ izle
Hiperpotasemi
 IV
ve PO alımı kısıtla
Diyetle 0,5 mEq/kg/gün
 K+
5-6 mEq/L ise Diyet + Furosemide
K+ 6-6,5 mEq/L ise Kayexelate + NaHCO3
K+ >6,5 mEq/L ise NaHCO3, Glukoz + insülin, diyaliz
Volüm yüküne bağlı kalp yetmezliği
tedavisi
 Su
- tuz kısıtlaması
 Diüretik
 Diyaliz
Digital yararlı değil
AGN tanısı
1. Sistemik hastalık düşündürmeyen tipik
prezentasyon
2. Geçirilmiş strep. enfeksiyonu kanıtları
– Boğaz veya deri lezyonunda strep. üremesi
– Antikor titrelerinin yükselmesi
3. Tipik kompleman değişiklikleri
– Akut dönemde CH50 , C3 
– C4 genellikle normal
– 6-8 haftada CH50 ve C3 düzeyi normale gelir.
AGN tanısı
4. 1 haftada iyileşmenin başlaması
– Diürez
– Ödemin düzelmesi
– Kan basıncının normale dönmesi
– BFT düzelmeye başlar.
5. İdrar bulgularının düzelmesi
– 2-3 haftada gros hematüri düzelir.
– 3-6 ayda proteinüri düzelir.
– 1 yılda mikroskopik hematüri düzelir.
Ayırıcı tanı
 MPGN
 Endokardit
ile ilişkili AGN
 HÜS
 Vaskülitler
 HSP
 IgA nefropatisi
 Herediter
nefritler
Akut dönemde
Böbrek biyopsisi endikasyonları
Nefrotik tablonun eşlik etmesi
GFN normalin %50’sinden az olması
Prognoz çocuklarda çok iyi