PowerPoint Sunusu

İNTRAPARTUM FETAL
DEĞERLENDİRME
Doç.Dr.Miğraci TOSUN
ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM AD.
1/38
İNTRAPARTUM FETAL
MONİTÖRİZASYONDA (FM) AMAÇ
•
•
•
İntrauterin fetal kaybı
önlemek
Fetal asfiksiye
sekonder gelişecek
olayları azaltmak
• Serebral palsi
• İntrakranial kanama
Gereksiz sezaryeni
azaltmak
2/38
İNTRAPARTUM FM SINIRLARI
•
•
•
Yorumlar subjektif
Reaktif fetal kalp
hızı değerlidir ve iyi
sonuçlarla
beraberdir
Tüm anormal fetal
kalp hızı paternleri
kötü fetal sonuçlarla
beraber değildir
3/38
İNTRAPARTUM FM SINIRLARI
•
•
Fetal nörolojik
hasarların hepsi
intrapartum
dönemden
kaynaklanmıyor
Yapılan
müdahalelerin kötü
sonuçları ne kadar
engellediği
bilinmemektedir
4/38
İNTRAPARTUM FM SINIRLARI
•
•
•
Çalışmalar devamlı
monitörizasyonla
aralıklı kalp seslerinin
dinlenmesini
karşılaştırır
İntrapartum FM ile
mönitörizasyon
yapılmamasını
karşılaştıran randomize
çalışma yoktur
FM faydası daha çok
uzman görüşlerine
dayanır
5/38
DEVAMLI FM İLE SEREBRAL PALSİ (SP)
SIKLIĞININ AZALDIĞINI KANITLAMAK ZOR
•
•
•
•
Çoğu SP olgusu
antepartum
kaynaklıdır
Çoğu fetal kalp hızı
anormalliği hipoksi ve
asidemi ile ilişkili
değildir
Çoğu hipoksi ve
asidemi de SP yol
açmaz
Mevcut bir nörolojik
bozukluğu olabilir
Phelan Semin Perinatol 2000
6/38
DOĞUMHANEYA KABÜLDE
MONİTÖRİZASYON-DÜŞÜK RİSKLİ GRUP
•
•
•
İlk değerlendirmede 30
dk boyunca FM
yapılabilir
Bu uygulama, düşük
riskli popülasyonda
fetusun doğumu tolere
edip edemeyeceğini
tahminde ve neonatal
morbiditeyi azaltmada
etkili bulunmamış
Sezaryen oranları artmış
Devane D. Cochrane Database Syst Rev. 2012
7/38
DOĞUMHANEYA KABÜLDE
MONİTÖRİZASYON-YÜKSEK RİSKLİ GRUP
• Karar vermek
için yeterli bilgi
yok
8/38
İntrapartum
monitörizasyon
fetal ölümü
azaltmaktadır
9/38
HANGİSİ DAHA İYİ?
DEVAMLI
MONİTÖRİZASYON
ARALIKLI FETAL
KALP SESLERİNİN
DİNLENMESİ
10/38
•
Hem düşük hem de yüksek riskli gebeliklerde
iki yöntem arasında fetal sonuçlar açısından
fark bulunmamıştır
•
•
•
•
•
Asidemia
5 dk apgar <4
Yenidoğan yoğunbakıma yatış
Hipoksik iskemik ensefalopati
Serebral palsi
11/38
•
Operatif vajinal
doğum ve sezaryen
sıklığı devamlı
monitörizasyon
grubunda daha fazla
bulunmuştur
12/38
ACOG
• Düşük riskli popülasyanda devamlı FM veya
aralıklı fetal kalp sesleri dinlenebilir (FKS)
• Yüksek riskli popülasyonda devamlı FM
• Preeklampsi
• Tip 1 diabet
• Gelişme kısıtlılığı
13/38
NATIONAL INSTITUTE FOR
HEALTH AND CARE EXCELLENCE
• Düşük riskli popülasyanda aralıklı fetal kalp sesleri
dinlenebilir
• Devamlı FM
• Şüpheli koriyoamniyonit veya ateşin ≥38°C olması
• Şiddetli hipertansiyon (≥160/110 mmHg)
• Oksitosin uygulanması
• Mekonyum varlığı
• Taze vajinal kanama
• Aralıklı FKS dinlemeden devamlı FM’a geçilmiş ancak
20 dk sonunda trase normalse tekrar aralıklı FKS
dinlemeye geçilebilir
14/38
DEĞERLENDİRME SIKLIĞIDÜŞÜK RİSKLİ GRUP
•
Fetal kalp seslerini
dinleme sıklığı
• Birinci evre – 30 dk
aralıkla
• İkinci evre 15 dk
aralıkla
•
Kontraksiyon ve
kontraksiyondan
sonraki bir dakika
boyunca
15/38
DEĞERLENDİRME SIKLIĞIYÜKSEK RİSKLİ GRUP
•
•
Devamlı FM önerilir
Gözden geçirme
sıklığı
• Birinci evre – 15 dk
aralıkla
• İkinci evre - 5 dk
aralıkla
16/38
KABLOSUZ MONİTÖR
17/38
ST ANALİZİ (FETAL EKG)
Gebelik >36 hafta
Baş prezentasyonu
Membranlar rüptüre
Doğumun ikinci evresinde uygulanmaz
• ST segmentlerini değerlendirmeye yetecek
uzunlukta fetal kalp hızı kaydı için yeterli
zaman olmamasından dolayı
• Analjezi için Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulation uygulananlarda kullanılmaz
•
•
•
•
18/38
ST ANALİZİ (FETAL EKG)
• Fetal myokard hipoksisi durumunda ST
segmentindeki yükselmeyi esas alır
• Fetal kafa derisine yerleştirilen spiral
elektrod ile kayıt yapılır
• STAN S31 sitemlerinin fetal asidemiyi
tespitteki sensitivitesi %38-90, spesifitesi
%83-100 arasında bulunmuştur*
*Mansano RZ. J Matern Fetal Neonatal Med. 2007
19/38
• Yapılan metaanalizde neonatal sonuçları
iyileştirmede ve sezaryen oranlarını azaltmada
fetal EKG devamlı monitörizasyonla
karşılaştırıldığında etkili bulunmamıştır
20/38
FETAL PULSE OKSİMETRİ
• Fetal oksijen satürasyonu
• Birinci evrede % 59±10
• İkinci evrede % 53±10
• Anormal fetal kalp hızı varlığında on
dakikadan daha uzun süre fetal oksijen
satürasyonu <%30 olursa fetal asidemi
olasılığı artar
21/38
• Fetal pulse oksimetre ve fatal kalp hızı
değerlendirmesini sadece fetal kalp hızı
değerlendirmesi ile karşılaştıran
çalışmalarda sonuçlarda iyileşme ve
sezaryen oranlarında azalma
gösterilmemiştir
22/38
FETAL MONİTÖRİZASYONDA
DEĞERLENDİRİLEN PARAMETRELER
•
•
•
•
•
Bazal fetal kalp hızı
Variyabilite
Akselerasyon
Deselerasyon
Sinusoidal pattern
23/38
KATEGORİ-I
•
•
•
•
Metabolik asidoz ve
hipoksik hasar olasılığı çok
azdır
•
FKH 110-160 atım/dk
Orta variyabilite (6-25)
Değişken veya geç
deselerasyon yok
Erken deselerasyon var
veya yok
Akselerasyon var veya
yok
24/38
KATEGORİ-III
•
•
Şiddetli hipoksi ve
metabolik asidoz
olasılığı yüksektir
•
•
Variyabilite kaybıyla
beraber tekrarlayan
geç deselerasyon
Variyabilite kaybıyla
beraber tekrarlayan
değişken
deselerasyon
Variyabilite kaybıyla
beraber bradikardi
Sinusoidal patern
25/38
KATEGORİ-III
• Hızlı değerlendirme, fetal oksijenizasyonu
düzeltmeye yönelik müdahaleler ve/veya
hızlı doğum kararı verilmelidir
26/38
KATEGORİ-II
• Kategori I ve III’e girmeyen durumlar
• Fetus sağlığını değerlendirmek için
yardımcı testler yapılabilir
27/38
YARDIMCI TESTLER
28/38
STİMÜLASYONLA FETAL KALP
HIZINDA ARTIŞ
• 32 hafta altında kalp hızındaki artış bazal
hızdan ≥10 bpm olmalı ve ≥10 sn sürmeli
• 32 hafta üzerinde kalp hızındaki artış
bazal hızdan ≥15 bpm olmalı ve ≥15 sn
sürmeli
• Akselarasyon varlığı o an için hipoksik
hasar ve metabolik asidozis olmadığının
güvenilir bir göstergesidir
29/38
STİMÜLASYONLA FETALKALP
HIZINDA ARTIŞ
• Stimülasyon yöntemleri
• Parmak
• Allis klempi
• Maternal karından vibroakustik uyarı
• Fetal kalp hızı bazal seviyedeyken uygulanmalıdır
• Akselerasyon olursa olguların %90’da pH>7.20’dir
• Akselerasyon olmazsa olguların %50’de pH<7.20’dir
30/38
FETAL SKALP KAN ÖRNEKLEMESİ
• Serviks en az 2-3 cm dilate
olmalıdır
• Laktat ve pH ölçümü yapılır
• Kullanımı sınırlıdır
• Kalite kontrol
• Maliyet
• Hasta memnuniyetsizliği
• Kit temini
31/38
DOĞUMUN İKİNCİ EVRESİ
•
•
Ortalama süre
nulliparlarda iki
saat, multiparlarda
bir saat
Bölgesel anestezi
uygulanmışsa bu
sürelere bir saat
eklenebilir
32/38
DOĞUMUN İKİNCİ EVRESİNİN
SÜRESİ
• Fetal kalp atımı iyi ve
fetal başın aşağıya
indiği gözleniyorsa
kesin bir üst sınır yok
• Yine de nulliparlarda
dört saat,
multiparlarda iki saat
üst sınır olarak
alınabilir
33/38
• Nulliparlarda dört saat, multiparlarda iki
saat aşıldığında olumsuz neonatal
sonuçlarda artış gözlenmiştir
34/38
DOĞUMUN İKİNCİ EVRESİ VE USG
• Oksiput ant ve
post ayrımında
kullanılabilir
35/38
DOĞUMUN İKİNCİ EVRESİ VE USG
36/38
DOĞUMUN İKİNCİ EVRESİ VE USG
• Vakum
yerleştirmesinde
yardımcı olur
37/38
İNTRAPARTUM FETAL
DEĞERLENDİRME
Doç.Dr.Miğraci TOSUN
ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM AD.
38/38