baş ve boyun kanseri teşhisi konulmuş hastalara diş hekimi yaklaşımı
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı BAŞ VE BOYUN KANSERİ TEŞHİSİ KONULMUŞ HASTALARA DİŞ HEKİMİ YAKLAŞIMI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Oğuz YILMAZ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Nurcan BUDUNELİ İZMİR – 2015 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ......................................................................................................................1 1.BAŞ VE BOYUN KANSERLERİ..........................................................................................2 1.1. Baş ve Boyun Kanserlerinin Belirtileri...................................................................5 1.2. Tanısal Yaklaşım.................................................. ...................................................6 1.2.1. Klinik Değerlendirme ..............................................................................6 1.2.2. Tanısal Testler...........................................................................................9 2.TEDAVİ GÖRMEMİŞ HASTALARDA DİŞ HEKİMİ YAKLAŞIMI.................................16 3. BAŞ ve BOYUN KANSERLERİNİN TEDAVİSİ..............................................................19 4. TEDAVİLERİN ORAL KOMPLİKASYONLARI..............................................................30 4.1. Cerrahi Tedavinin Oral Komplikasyonları............................................................30 4.2. Kemoterapinin Oral Komplikasyonları.................................................................30 4.2.1. Kemoterapide Mukozit...........................................................................31 4.2.2.İmmunosupresif Hastalarda Oral Enfeksiyon..........................................32 4.2.3. Tükürük Değişiklikleri ...........................................................................33 4.3. Radyoterapide Oral Komplikasyonlar...................................................................34 4.3.1. Mukozit...................................................................................................34 4.3.2. Kserestomi ve Tat Kaybı.........................................................................35 4.3.3. Radyasyon Çürükleri..............................................................................36 4.3.4. Radyoterapinin Periodonsiyuma Etkisi..................................................37 4.3.5. Ödem ve Trismus....................................................................................38 4.3.6. Osteoradyonekroz...................................................................................38 5.TEDAVİ GÖRMÜŞ HASTALARA DİŞ HEKİMİ YAKLAŞIMI........................................39 5.1. Cerrahi Tedavi Görmüş Hastalarda Diş Hekimi Yaklaşımı ..................................39 5.2. Kemoterapi Alan Hastalarda Diş Hekimi Yaklaşımı ............................................40 5.3. Radyoterapi Görmüş Hastalarda Diş Hekimi Yaklaşımı.......................................44 5.3.1 Mukozite Yaklaşım..................................................................................44 5.3.2. Kserestomiye Yaklaşım...........................................................................48 5.3.3. Restoratif Tedaviler.................................................................................49 5.3.4.Periodontal Tedaviler...............................................................................50 5.3.5. Diş Çekimi..............................................................................................50 5.3.6. Osteoradyonekroza Yaklaşım.................................................................51 ÖZET........................................................................................................................................53 KAYNAKÇA...........................................................................................................................54 ÖZGEÇMİŞ.............................................................................................................................62 ÖNSÖZ Tezimin hazırlanması sırasında bana yol gösterip yardımcı olan değerli hocam Prof. Dr. Sayın Nurcan Buduneli’ye, her zaman yanımda olan aileme ve tezimi hazırlamam sırasındaki yardımları için Dt. Alperen Kalyoncu'ya çok teşekkür ederim.Saygılarımla. İzmir-2015 Stj.Diş Hekimi Oğuz YILMAZ GİRİŞ VE AMAÇ Baş ve boyun kanserleri; ağız boşluğunu, dudaklar, yanakların iç kısmı, dişeti, damak, dil, ağız tabanı, burun delikleri derisi ve burun döşemesi, boğazın en üst kısmında görülen nazofarinks kanserlerini, sinüs olarak adlandırılan ve yüz kemikleri içinde burun çevresinde yer alan hava boşlukları içinde gelişen paranazal sinüs kanserlerini, burnun gerisini boğaza bağlayan alanda orofarinks kanserlerini, boğazın biraz daha alt kesiminde hipofarinks kanserlerini ve onun da altındaki alanda larinks kanserlerini, kulak kepçesi ve dış kulak yolu kanserlerini, bir de tükrük bezleri kanserlerini kapsar (1). Baş ve boyun kanserlerinin çoğunluğu histolojik olarak skuamoz hücreli karsinoma türündedir. Baş ve boyun kanserleri tedavisinde öncelikli olarak cerrahi tedaviler uygulanmaktadır. Bununla birlikte, bademcikler, dil tabanı ve ağız yüzeyi gibi bazı anatomik bölgelerde ve aynı zamanda yerel olarak ilerlemiş tüm kanserlerde ya tek başına ya da cerrahi müdahaleyle birlikte radyoterapi uygulanmaktadır. Zaman zaman radyoterapiye ek olarak kemoterapi de kullanılabilmektedir (2). Uygulanan bu tedaviler sırasında ve sonrasında hastalarda birçok oral komplikasyonla karşılaşılmaktadır. Diş hekimleri tedavi sırasında ve sonrasında karşılaşılabilecek bu komplikasyonları iyi bilmeli, gerekli önlemleri almalıdır. Hastaları ve hasta yakınlarını tedavi öncesinde, tedavi sırasında ve tedavi sonrasında karşılaşılabilecek bu komplikasyonlara karşı bilinçlendirmek, hastaların bu süreç boyunca görülen tedaviyi tolere etmeleri açısından çok önemlidir. Kanser ölüm sebebi olarak, dolaşım sistemi hastalıklarından sonra ikinci sıradadır. Bu nedenle kanser, tüm dünya tarafından en önemli hastalıklardan biri olarak görülmektedir. Küresel çapta 2008’de 12,4 milyon yeni kanser vakası (erkeklerde 6.672.000 ve kadınlarda 5.779.000) ve 7.6 milyon kanser kaynaklı ölüm (erkeklerde 4.293.000 ve kadınlarda 3.300.000) görüldüğü tahmin edilmektedir (2). Ülkemizde ise kanser TÜİK verilerine göre 2013’te ölüm sebeplerinin % 21,32 sini oluşturmaktadır. Türk Halk Sağlığı verilerine göre kanserin 2009’da toplam nüfusta görülme oranı 100.000’de 221,5’tür (erkeklerde 269,7 ve kadınlarda 173,3) (3). Baş ve boyun kanserli hastaların tedavisi multidisipliner yaklaşım gerektirir ve bu grubun içerisinde diş hekimlerine önemli görevler düşmektedir. Bu derlemede baş-boyun kanserlerinin tanımı, tedavi yöntemleri ve bu süreçte hastalara bir diş hekimi olarak nasıl yaklaşılması gerektiği incelenmiştir. 1.BAŞ VE BOYUN KANSERLERİ Baş ve boyun kanserleri çeşitli faktörlere bağlı oluşabilen ve kanser türleri arasında önemli bir yere sahip kanserlerdir. Her yıl 400.000 ağız boşluğu ve farinks kanseri ile 160.000 larinks kanseri vakası ortaya çıkmakta ve bunlardan yaklaşık 300.000’i ölümle sonuçlanmaktadır (2). Baş ve boyun kanserleri anatomik bölge ve alt yerleşime göre çeşitli şekillerde adlandırılmaktadır. Baş ve boyun kanserleri pratik olarak nazofarenks, nazal kavite ve paranasal sinüsler, oral kavite, larinks, hipofarenks tükrük bezi kanserleri başlıkları altında incelenirler. Larinks ve oral kavite kanserleri bunlar içinde en sık görülenleridir. Genelde squamoz hücreli karsinoma tipinde olup bunların da büyük bir kısmı iyi veya orta derecede farklılaşmış tümörlerdir (4). Baş ve boyun kanserleri büyük oranda (%60-70) geç tanınmakta olup bu durum hem daha agresif girişimlerin gerekmesi, fonksiyonel ve kozmetik açıdan daha az kabul edilebilir sonuçların gündeme gelmesi hem de çok daha düşük yaşam oranları ile seyreder (4). Bu nedenle erken tanı çok önemlidir. Erken tanı için de şüpheci olmak önem taşır. Şüpheli bir durumda etiyolojik faktörler sorgulanmalıdır. Baş ve boyun kanserlerinin etiyolojisinde sık karşılaşılan çeşitli faktörler vardır. Tütün kullanımı ister sigara ile ister pipo kullanımı ile isterse de çiğneme ile olsun üst solunum-sindirim yolu tümörlerine (larenks, hipofarenks ve orofarenks kanserleri) yatkınlık yaratmaktadır (5,6). Alkol kullanımı ise kendi başına bir risk faktörü olmakla birlikte tütün kullanımı ile birlikte sinerjistik bir etki göstermektedir. Baş ve boyun bölgesinin daha önceden radyasyona maruz kalması ise sıklıkla tiroid ve daha az da tükrük bezlerinde tümör gelişimine neden olabilmektedir. Nazofarengeal bölgedeki kanserlerin gelişiminde ise ırksal bir yatkınlık (Çinlilerde 2 nazofarenks kanseri sıktır) mevcuttur (7). Uzun süreli güneş ışığına maruz kalmak ise dudak kanserleri için bir risk faktörüdür. Son yıllarda, Human Papilloma Virus baş boyun kanserleri gelişimi için bir risk faktörü olarak literatürdeki yerini almıştır (7). Anamnezinde primer bir baş boyun kanseri olan hastanın ise ilk beş yılda ikinci primer baş ve boyun kanseri geliştirme olasılığı çok daha fazladır (8).Yetersiz beslenme ve immun sistemin bir şekilde baskılanmış olması da bu bölgede tümör gelişimine neden olabilecek diğer risk faktörüdür. Risk faktörlerinden biri ortadan kaldırıldığında kanserin görülme sıklığı gözle görülür bir şekilde düşmektedir. Yukarıda sayılan risk faktörlerinden bir veya birkaçı bulunan bir hasta şikayeti ne olursa olsun aksi ispatlanana kadar öncelikle baş ve boyun bölgesi kanseri olan biri olarak ele alınmalıdır (4). ICD-10 Kadın 269,7 C00-96 Tüm Kanserler Ağız, Farinks 6,4 C00-14 Ağız, Farinks 2,8 C00 Dudak 1,7 C00 Dudak 0,3 C01-C02 Dil 0,8 C01-C02 Dil 0,5 C03-C06 Ağız 0,8 C03-C06 Ağız 0,5 C07-C08 Tükrük Bezleri 0,5 C07-C08 Tükrük Bezleri 0,4 C09 Tonsil 0,3 C09 Tonsil 0,1 C10 Diğer Orofarinks 0,1 C10 Diğer Orofarinks 0,0 C11 Nasofarinks 1,7 C11 Nasofarinks 0,8 C12-C13 Hipofarinks 0,4 C12-C13 Hipofarinks 0,2 C14 Farinks, tanımlanmamış 0,1 C14 Farinks, tanımlanmamış 0,0 C15-26 Sindirim Organları 52,1 C15-26 Sindirim Organları 30,1 C15 Özofagus 2,6 C15 Özofagus 1,3 C16 Mide 16,2 C16 Mide 8,1 C17 İnce Barsak 0,6 C17 İnce Barsak 0,5 C18 Kolon 12,6 C18 Kolon 8,1 C19-C20 Rektum 8,4 C19-C20 Rektum 5,3 C21 Anüs 0,2 C21 Anüs 0,2 C22 Karaciğer 4,0 C22 Karaciğer 1,7 C23-C24 Safrakesesi vb. 1,8 C23-C24 Safrakesesi vb. 1,7 C25 Pankreas 5,4 C25 Pankreas 3,0 C26 Diğer Sindirim Organları 0,3 C26 0,2 C30-34,C37-C38 Solunum Organları 75,3 C30-34,C37C38 Diğer Sindirim Organları Solunum Organları ICD-10 Erkek C00-96 Tüm Kanserler C00-14 3 173,3 9,0 C30-C31 Burun, sinüsler vb. 0,5 C30-C31 Burun, sinüsler vb. 0,2 C32 Larinks 8,1 C32 Larinks 0,4 C33-C34 Trakea,Bronş,Akciğer 66,0 C33-C34 8,1 C37-C38 Diğer Torasik organlar 0,7 C37-C38 C40-C41 Kemik 1,2 C40-C41 Trakea,Bronş,Akciğe r Diğer Torasik organlar Kemik C43 Deri Melanomu 2,1 C43 Deri Melanomu 1,6 C44 Diğer Deri 24,0 C44 Diğer Deri 15,8 C45 Mezoteliyoma 1,2 C45 Mezoteliyoma 0,7 C46 Kaposi sarkomu 0,6 C46 Kaposi sarkomu 0,3 C47;C49 Konnektif,Yumuşak doku 2,4 C47;C49 Konnektif,Yumuşak doku 1,5 C50 Meme 0,8 C50 Meme 40,6 C60-63 Erkek Genital Organları 39,2 C51-58 C60 Penis 0,0 C51 Kadın Organları Vulva C61 Prostat 36,1 C52 Vajina 0,1 C62 Testis 3,1 C53 Uterus Serviksi 4,5 C63 Diğer erkek genital 0,0 C54 Uterus Korpusu 9,3 C55 Uterus unspec. 0,3 C56 Over 6,9 C57 Diğer Kadın Genital 0,3 Genital 0,3 0,8 21,9 0,5 C58 Plasenta 0,0 C64-68 Üriner Organlar 28,3 C64-68 Üriner Organlar 6,5 C64 Böbrek 6,3 C64 Böbrek 3,5 C65 Renal Pelvis 0,3 C65 Renal Pelvis 0,0 C66 Üreter 0,2 C66 Üreter 0,1 C67 Mesane 21,4 C67 Mesane 2,9 C68 Diğer Üriner organlar 0,1 C68 C69 Göz 0,4 C69 Diğer organlar Göz C70-C72 Beyin, sinir sistemi 5,4 C70-C72 Beyin, sinir sistemi 5,0 C73 Tiroid 4,5 C73 Tiroid 18,6 C74-75 Diğer Endokrin Bezleri 0,5 C74-75 0,4 C74 Adrenal bez 0,4 C74 Diğer Endokrin Bezleri Adrenal bez C75 Diğer Endokrin 0,1 C75 Diğer Endokrin C81-85,88,90-96 Lenfoid ve Hematopoetik 19,0 C81-85,88,9096 Lenfoid Hematopoetik C81 C82-C85;C96 Hodgkin hastalığı Non-Hodgkin lenfoma 2,0 7,2 C81 C82-C85;C96 Hodgkin hastalığı Non-Hodgkin lenfoma 1,1 5,3 C88 İmmunoproliferatif has. 0,0 C88 İmmunoproliferatif has. 0,0 C90 Multiple Myelom 2,7 C90 Multiple Myelom 1,9 C91 Lenfoid Lösemi 3,6 C91 Lenfoid Lösemi 2,7 C92-C94 Myeloid Lösemi 3,1 C92-C94 Myeloid Lösemi 2,2 C95 Lösemi, tanımlanmamış 0,4 C95 Lösemi, tanımlanmamış 0,3 C39,C48,C76,C7 7,C80 Diğer&Tanımlanmamış 6,3 C39,C48,C76, C77,C80 Diğer&Tanımlanma mış 3,6 4 Üriner 0,0 0,4 0,3 0,1 ve 13,5 Kaynak: Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Tablo 1. Farklı kanser türlerinin cinsiyete göre görülme sıklığı (100.000’de, Dünya Standart Nüfusu), Türkiye, 2009. 1.1. Baş Ve Boyun Kanserlerinin Belirtileri Ağızda uyuşukluk hissi Ağızda veya boğazda kanama Ağızda şişlik veya yumru Birkaç haftadır iyileşmeyen yara veya zaman zaman yara haline gelen veya kanayan kırmızı ya da beyaz lezyon Yutma veya çiğnemede ağrı veya zorluk Boğazda veya yüzün bir bölümünde devam eden ağrı veya his kusuru Devam eden ses kısıklığı veya kötü telaffuz gibi seste değişiklik Nefes alma güçlüğü Devam eden burun tıkanıklığı veya burun kanaması Göz çevresinde şişlik veya çift görme Yüzde veya üst çenede ağrı Devam eden kulak ağrısı, kulak çınlaması veya duyma güçlüğü Boyun lenf bezlerinde şişme. Bazı hallerde boyun lenf bezlerinin büyümesi baş-boyun kanserlerinin ilk belirtisi olabilir (9). Varsa eğer bu belirtilerin sebepleri ortaya konulmalıdır. Eğer farklı sebepleri yoksa tanıda kanser düşünülmelidir. Başlangıç incelemesi detaylı alınmış bir hasta hikayesi, tüm Kulak-Burun-Boğaz (KBB) ve baş-boyun muayenesinin yapılması ile varsa primer tümörün lokalizasyonu, büyüklüğü, sekonder primer lezyonların bulunup bulunmadığı, lenf nodu tutulumu olup olmadığına yöneliktir. Bunu primer tümörden yapılacak doku incelemesi ve histopatolojik tanı konulması takip eder. 5 Karsinom tanısı konan hastalarda bundan sonraki adımda sistemik muayeneler, dental, sosyolojik ve psikolojik incelemeler başlar. Erken evre, biyolojik aktivitesi düşük kanserlerde daha basit ve hızlı, ileri evre ve agresif tümörlerde ileri görüntüleme ve biyokimyasal araştırmalarla primer tümör, lenf nodu ve uzak metastazlar hakkında detaylı araştırmalarla devam edilerek hastalığın klinik evresi belirlenmeye çalışılır (10). 1.2. Tanısal Yaklaşım Tanı yöntemleri, nodal metastazların histolojisini açığa kavuşturmayı ve primer odağı belirlemeyi hedef almalıdır (11). Primeri bilinmeyen boyun kitlelerine yaklaşım aşağıda özetlenerek açıklanmıştır: 1.2.1. Klinik Değerlendirme Yaş Boyun kitlesi ile başvuran hastanın yaşı, kitlenin muhtemel nedeni konusunda bir tahmin yapılmasına yardımcı olabilecek ilk önemli kriterdir. Kırk yaşın üzerindeki geç erişkin grubunda kitlenin etiyolojisi sıklıkla neoplastik ve maligndir. Anamnez Hastadan iyi ve dikkatli bir öykü alınmalıdır. Bunun için; kitlenin ortaya çıkış zamanı, büyüme hızı, ağrılı olup olmadığı; geçirilmiş fasiyal ve servikal deri lezyonları; bir süre önce baş ve boyun bölgesinden herhangi bir cilt eksizyonu uygulanıp uygulanmadığı mutlaka sorulmalıdır (10). 6 Üst aero-dijektif sisteme eşlik eden lokal semptomlar (boğaz ağrısı, otalji, ses kısıklığı, yutma güçlüğü, duyma kaybı ya da epistaksis) olup olmadığı ve geçirilmiş ameliyatlar (meme, karın, göğüs, vb.) öğrenilmelidir (10). Bir boyun kitlesinin metastatik lenf nodu olduğunu düşünmek için bazı kriterler göz önünde bulundurulmalıdır. Bu kriterler şunlardır: Cinsiyet; hastanın erkek olması malignite lehinedir. Fakat sigara ve alkol nedeniyle bu fark kapanmaya meyillidir. Yaş; malignitelerin en sık görüldüğü yaş 58-66 yaş arasıdır. Irk; boyun lenf nodlarına metastaz yapan malignitelerden ırk ile ilgili olanları melanoma ve yassı hücreli kanserlerdir. Bunlar beyaz ırkta siyah ırka nazaran daha fazla görülür. Alkol ve sigara kulanımı Kitlenin sert olması, boyutlarının 1,5 cm’den büyük olması, progresif büyüme göstermesi, malignite lehinedir (10). Kitlenin Yeri Boyun kitlelerinin yerleşimi etiyolojik nedene göre belirli bir dağılım gösterir. Lenf nodunun yeri primerin bulunması açısından yol gösterebilir (12). Primeri bulunmayan metastatik lenf nodları, sıklıkla boyun üst bölümlerinde görülür. Bunlar sıklıklarına göre şöyle sıralanırlar: Üst juguler (jugulodigastik) lenfadenopati %71 Orta juguler (supraomohyoid) lenfadenopati %22 Supraklavikuler bölge %18 Submandibuler bölge %12 Aksesorius bölge %12 Submental bölge %8 7 Fizik Muayene Boyun kitlelerinin değerlendirilmesinde en önemli basamak fizik muayenedir. Kitlenin Muayenesi Kitlenin yüksek malignite şüphesi uyandırması için şu kriterleri bulundurması gerekir; Kitlenin asimetrik, tek taraflı olması Kitlenin yavaş da olsa progresif olarak büyümesi Kitlenin immobil (fikse) olması Yüzeyinin düzensiz olması Çok sert kıvamlı olması Nöral ağrı ve/veya semptomlar oluşturması Baş ve Boyun Muayenesi Ayrıntılı bir baş ve boyun muayenesi tanının en önemli basamağıdır. Yalnızca kitlenin muayenesine odaklanmayıp tam bir KBB muayenesi yapılmalıdır. Ayrıntılı KBB muayenesinden kastedilen kulakların, nazal kavitenin, oral kavitenin, orofarinks, nazofarinks, hipofarinks ve larinksin, skalp, yüz cildi ve tiroidin, boyun palpasyonu ile birlikte değerlendirilmesidir. Tüm mukoza yüzeyleri aynalar kullanılarak ayrıntılı olarak değerlendirilmeli, özellikle nazofarinksin endoskopik incelemesi yapılmalıdır (10). Sistemik Lenfadenopati Araştırılması Anamnez ve fizik muayene bulguları, sistemik lenfadenopatiye neden olabilecek klinik ve radyolojik bulgular ortaya koyarsa mutlaka sistemik muayene de yapılmalıdır. 8 1.2.2. Tanısal Testler Tanısal testler invaziv veya non-invaziv olup, eğer mümkün olursa lezyonun tespiti ve tümörün histopatolojisini tespit etmekte yardımcı olan testlerdir. Tam Kan Sayımı ve Sedimantasyon Tüm hastalardan istenmelidir. Biyokimya, tam kan, tam idrar, sedimantasyon, ayrıca antistreptolizin-O (ASO), sifiliz serolojik testleri yapılmalıdır. Tutulan lenf nodu oksipital ve boyun arka üçgeninde ise Toxoplasma serolojisi ve Paul Bunnel testi yapılmalı, lenfadenopati supraklavikuler bölgede ise karaciğer fonksiyon testleri, fosfataz, amilaz, şüpheli vakalarda Pürified Protein Derivative (PPD) yapılmalıdır. İmmunoglobülinler, tiroid hormonları araştırılmalıdır (10). Direkt Grafiler Boyundaki kitlenin direkt grafiler ile görüntülenmesinin hiçbir tanısal değeri yoktur. Ancak postero-anterior akciğer grafisi tüm hastalara rutin olarak uygulanmalıdır. Ultrasonografi Derin juguler zincirin üst 1/3'ü hariç, boyundaki diğer lenf nodu gruplarındaki lenfadenopatilerin saptanmasında ultrasonografi iyi sonuç verir ancak bening / malign ayrımı güvenli olarak yapılamaz. Kistik ve solid kitlelerin ayrımında ultrasonografi %95’e varan doğrulukta sonuç verir. Vasküler tümör, karotis veya internal juguler ven invazyonu şüphesinde ultrasonografi (Doppler) non invaziv bir teknik olarak faydalıdır. Kitlenin tükrük bezi ile olan ilişkisi de ultrasonografi ile 9 gösterilebilir. Tiroid kitlelerinin değerlendirilmesinde ve bu kitlelerin ayırıcı tanısında ultrasonografi ilk basamakta kullanılır (10). Sintigrafi Özellikle ön bölüm lezyonlarında, kitlenin tiroid beziyle ilişkisi ve tiroid nodüllerinin aktivite derecesinin saptanmasında son derece yararlıdır. Sintigrafi tükrük bezlerinin primer tümörleri şüphesi durumunda veya kitlenin tükrük bezinin içinde veya dışında olduğunun ayrımında da kullanılabilir. Sialaografi Tükrük bezlerinin primer tümörleri şüphesinde, ayrıca kitlenin tükrük bezinin içinde olup olmadığının belirlenmesinde faydalıdır. Bilgisayarlı Tomografi (CT) / Manyetik Rezonans (MRI) CT ve MRI, bütün boynu kaplayan ve nodların kontur ve iç yapılarını görüntüleyen anatomik dilimlerin elde edildiği standart kesit görüntüleme yöntemleridir. CT ve MRI, tanısal testler arasında en yararlı olanlarıdır. Lenf nodlarının ayrımını sağlar. CT ve MRI ile birkaç milimetrelik lezyonların tamamının yakalanma olasılığı vardır. MRI baş ve boyundaki primeri bulma açısından daha faydalı bir yöntemdir, yumuşak dokuların dansitelerinde daha hassastır ve güvenilir sonuçlar verir. CT’ye göre T2 ağırlıklı kesitlerde özellikle nazofarinks ve dil kökündeki submukozal lezyonları tespit edebilmesi nedeniyle biraz daha üstündür. CT özellikle kemik tutulumu gösterebilir, palpe edilemeyen adenopatileri saptar. Kistlerin ayrımı ve kemik yıkımı için CT idealdir. Ancak, CT ve MRI yüksek maliyetleri nedeniyle endikasyonları iyi belirlenerek kullanılmalıdır. Bu tetkikler 10 sonucu primer bölge saptanamazsa daha ileri tetkiklere, geniş radyolojik araştırma ve panendoskopiye başvurmak gerekir. Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) / CT PET, tracer olarak Floro-2-Dezoksi-D-Glukoz (FDG) kullanarak artan glikoz alımıyla metabolik görüntüleme yapar. Nodal inceleme için faydalıdır. Anatomik ayrıntı eksiktir. Pahalı olması kullanımını kısıtlar. Rutin klinik muayene, CT ve MRI’nın negatif olduğu durumlarda, PET taraması hastaların %5-43’ünde primer tümörlerin tanınmasını sağlar. PET taramasının çözünürlüğü genellikle 5 cm ile sınırlıdır. CT ile tespit edilen tüm metastatik servikal lenf nodları, PET taraması ile de doğrulanmıştır (10). İdeal olarak, biyopsiler PET taramasından sonra yapılmalıdır, böylece biyopsi bölgesindeki yalancı pozitif PET taramalarından kaçınılabilir. Primer tümörün tanınmasının yanı sıra, PET taramasının diğer olası avantajları arasında başka metastazların ekarte edilmesi, radyoterapi sonrası boyun değerlendirilmesi (rezidüel hastalığı olan hastaların ayrılması) ve daha sonraki izlem yer alır. Nükslerin tespiti tatmin edici düzeyde değildir. PET’de ise çok ümit verici veriler bildirilmiştir. Nodal metastazlar, moleküler ve metabolik görüntüleme yöntemlerinin nodal nüks tespiti için de bir standart haline geleceği spekülasyonu yapılabilir. PET/CT ve PET/MRI füzyonu, artık klinik rutinde kendisini göstermeye başlamış kurucu paradigmalardır (10). Moleküler Analizler Metastatik lenf nodlarında in-situ hibridizasyon yoluyla Epstein-Barr Virus saptanması, nazofaringeal tümörü düşündürebilir. Polimeraz zincir reaksiyonu ile 11 saptanan Human Papilloma Virus, orofaringeal kanseri düşündürebilir. Normal faringeal mukoza örnekleri ve metastatik nod dokusunda mikrosatellit mutasyon analizi de önerilmiştir. Bu yüreklendirici sonuçlara rağmen, primeri bilinmeyen karsinomun biyolojisi hakkında çok az şey bilinmektedir (13,14). İmmunohistokimyasal İncelemeler Seçilmiş vakalarda elektron mikroskopi aydınlatıcı olsa da vakaların büyük çoğunluğu, müsin gibi histokimyasal boyalar ve özellikle de parafin doku kesitlerinde yapılan immunohistokimyasal çalışmalarla çözümlenir. Ayırıcı tanıda immunohistokimyanın bir grup halinde kullanılması önemlidir, çünkü tümörlerin çoğunun birbiri üzerine geçen reaktiviteleri ve boyanmalar arasında çapraz reaksiyonlar olabilir. Biyopsi En üst basamaktaki lenf nodundan biyopsi yapılır ve bu birkaç şekilde olur (15): İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB) Ayrıntılı fizik muayene, endoskopi ve direkt grafiler sonucunda bir tanıya ulaşılamamışsa kitleye İİAB uygulanmalıdır. Deneyimli ellerde İİAB’nin tanısal doğruluğu %95’e kadar yükselir. Tümör hücrelerinin implantasyonu İİAB’den çekinilmesinin en önde gelen nedenidir, ancak % 0,5’ten daha düşük olan bu oran İİAB’nin yararları yanında kolaylıkla ihmal edilebilir bir düzeydedir. Histopatolojik tanı büyük ihtimalle konulabilir. İİAB’nin sonucu tanısal yaklaşımın bundan sonra nasıl devam edeceğini belirler; 12 Sonuç lenfoma ise eksizyonel biyopsi uygulanır (mümkün olan en derin ve en büyük lenf nodu çıkartılır). Sonuç metastatik adenokarsinom ise diyafram altı ve diyafram üstü muhtemel primerler için araştırmaya geçilir. Sonuç metastatik yassı hücreli karsinom ise genel anestezi altında panendoskopi, kör biyopsiler, tonsillektomi, kitlenin eksizyonel biyopsisi ve frozen, sonuca göre de gerekirse boyun diseksiyonu uygulanır (10). Genel Anestezi Altında Muayene Ve Panendoskopi Ön incelemeler ve İİAB sonucunda metastatik karsinom tanısı konulan ve bu aşamaya kadar primer tümör bulunamayan hastalara genel anestezi altında tekrar ikinci bir detaylı muayene ve üst aerodigestif sistem panendoskopisi uygulanır. Bu sahalarda genellikle klinik ve görüntüleme değerlendirmelerinde şüpheli görünen tüm bölgelerden ve ayrıca lezyonun olduğu tarafta okülit primerlerin en sık yerleştiği yerler olan Rosenmüller fossalar, dil kökü, tonsil ve tonsiller fossa, piriform sinüs ve nazofarenks de dahil olmak üzere olası primer kaynaklardan, kör biyopsiler alınır. Panendoskopide alınan biyopsi ile hastaların %65’inde primer saptanabilir. Tümör submukozal olabileceğinden endoskopik muayenede tespit edilemeyebilir o zaman kitlenin boyundaki yerleşimi ve lenfatik drenaj göz önünde bulundurularak yönlendirilmiş biyopsiler alınır. Tonsil biyopsisi ipsilateral tonsillektomi yoluyla yapılır (15). Bir başka seçenek de açık biyopsidir, ancak bu işlemi takiben uzak metastaz riskinin arttığı ileri sürülmüştür. 13 Eksizyonel Biyopsi ve Boyun Diseksiyonu Genellikle panendoskopi ile aynı seansta uygulanır. Panendoskopi ve kör biyopsiler ile primer tümör bulunamazsa yapılır. Gerekirse boyun diseksiyonu da uygulanacağı göz önünde bulundurularak insizyon boyun diseksiyonu için uygun bir şekilde yapılmalıdır. Eksizyonel biyopsi ile çıkarılan lenf nodundan frozen kesit çalışılır. Sonuç yassı epitel hücreli karsinom veya melanoma ise boyun diseksiyonu uygulanır. Eğer patolog kitlenin histopatolojisi konusunda karar veremezse insizyon kapatılarak boyun diseksiyonu kalıcı rapor çıkıncaya kadar ertelenir. Bu yöntemle, boyun kitlesi ile başvuran hastaların %95’inde neden bulunabilir, yalnızca %5’inde eksizyonel biyopsi sonrasında da primer bulunamaz. Bunlarla hala primer saptanamıyorsa bu durumda nodülün cerrahi olarak çıkarılması ve frozen kesitte alınan yanıta bağlı olarak radikal boyun diseksiyonu ile devam etmek gerekebilir. Sayısız çalışmaya rağmen baş ve boyundaki primeri bilinmeyen karsinomda optimal tanı süreci henüz kesinleşmemiştir (16). Tümörlerin Evrelendirilmesi American Joint Commitee for Cancer Stating and End Result Reporting (AJCC) boyun nodu metastazı evrelendirmesi Tablo 2’de sunulmuştur. Baş ve boyun kanserlerinin sınıflandırılmasında primer tümör (T) ile ilgili değerlendirmeler, lezyonun lokalizasyonuna göre farklı olmak üzere, değişmekle birlikte T1 tümör geliştiği bölgede sınırlı, ölçülebilir en küçük tümörü; T2 ve T3 tümörler giderek daha büyüyen tümörleri, T4 ise kıkırdak, kemik, kas gibi derin dokuların invazyonuna işaret eder (4). Boyun lenf nodu (N) evrelemesinde ise oldukça sabit ve hemen hemen tüm baş ve boyun kanserlerinin sınıflandırılmasında kullanılacak ortak bir 14 değerlendirme kullanılmaktadır. N Evre Nx N0 N1 N2a N2b N2c N3 M Mo M1 Tanım Bölgesel lenf nodları değerlendirilemiyor Bölgesel lenf nodu metastazı yok Tek bir ipsilateral nodda metastaz, en büyük boyut ≤3cm Tek bir ipsilateral nodda metastaz, en büyük boyut >3cm ve ≤6cm Multipl ipsilateral nodda metastaz, en büyük boyut ≤6cm Bilateral ve kontralateral nodlarda metastaz, en büyük boyut ≤6cm Bir lenf nodunda metastaz, en büyük boyut ≤6cm Metastaz yok Metastaz var Tablo. 2 Boyun Nodu Metastazı için Kanser Evrelendirme Amerikan Ortak Komitesi Uzak metastaz değerlendirilmesinde ise M0: Uzak metastaz yok, M1: Uzak metastaz var, olmak üzere iki parametre kullanılmaktadır (11). Bu durumda görülebilir ve saptanabilir primer lezyon için 4 T değeri, 4 N değeri ve 2 M değeri söz konusudur. Bu sınıflandırmaya göre 32 değişik olasılık vardır. Baş ve boyun kanserlerinin 32 ayrı gruba ayrılarak incelenmesi başta istatistiksel anlamsızlıklar olmak üzere pek çok zorluğa yol açacaktır. Bu nedenle Union International Counter Cancer (UICC) ve AJCC klinik gidiş ve sonuçlarını dikkate alarak baş ve boyun kanserlerini 4 evrede inceleyecek bir sınıflandırma önermişlerdir. Tükrük bezi ve tiroid kanserleri hariç diğer baş ve boyun bölgesi kanserlerinin tümünde bugün için kullanılan bu sistem; EVRE I : T1N0M0 EVRE II : T2N0M0 EVRE III: T3N0M0; T1,T2,T3 (N1M0) EVRE IV: T4N0M0; T4N1M0; TÜM N2'LER; TÜM N3'LER; TÜM M2'LER olarak sınıflandırılır (4). 15 2.TEDAVİ GÖRMEMİŞ HASTALARDA DİŞ HEKİMİ YAKLAŞIMI Kansere yönelik tedavi öncesinde yapılan bu ilk görüşmede diş hekimi tarafından ayrıntılı dental ve peridontal değerlendirme yapılmalı, saptanan potansiyel enfeksiyon odakları ve irritasyon alanları ortadan kaldırılmalı ve hastaya ağız bakımın önemi iyice anlatılmalıdır. Ayrıca, hastalara aldıkları kanser tedavilerine bağlı olarak gelişebilecek oral komplikasyonlarla ilgili ayrıntılı bilgi verilmelidir (17). Onkolojik tedaviden önce, yapılan dental ve periodontal değerlendirmeler, ağız bakımının idamesi, tedavi süresinde görülebilecek oral ve sistemik pek çok komplikasyonun önlenmesinde çok önemlidir (18). Potansiyel komplikasyon alanları dikkatli bir şekilde tespit edilmeli ve kanser tedavisi süresince de dental değerlendirmeler devam etmelidir. Gerek medikal, gerekse dental literatürde, kanser tedavileri ile birlikte izlenebilen oral komplikasyonların önlenmesi veya rahatlatılması için kapsamlı ağız muayenesi ve bakımının önemi vurgulanmaktadır (19). Oral mukoza, dil, damak, keratinize dişeti gibi yumuşak dokular, dişlerdeki çürükler ve mobilite, ayrıca sabit ve hareketli protezler değerlendirilmelidir. Protezlerde yumuşak dokuda travmaya sebep olabilecek durumlar varsa ortadan kaldırılmalı, gerekiyorsa protezler yenilenmelidir. Oral enfeksiyon ve travmaların potansiyel alanları şunlardır: • Periodontal cebin 5 mm’den derin olduğu bölgeler • Furkasyon tutulumu olan molar dişler • Şişlik, ağrı, hassasiyet ve eritem olan bölgeler • Perküsyonda hassasiyet olan dişler • Derin çürüklü dişler • Sürmemiş ya da sürmekte olan retansiyonlu yirmi yaş dişleri 16 • Diştaşı olan dişler • Kırık diş, dolgu veya kuronlar • • Ortodontik bantlar Kullanılan hareketli protezler • Kenar uyumu iyi olmayan dolgular ve sabit protezler (20). Dolguların, restorasyonların yumuşak dokuda travmaya sebep olabilecek keskin kenarları elimine edilmeli, hatta hastanın kendi dişlerinde kırık ya da düzgün olmayan kenarlar varsa restore edilmeli ya da möllenmelidir. Yirmi yaş dişlerinin varlığı, sürmüşse pozisyonu ve oklüzyonda olup olmadığı değerlendirilmeli, yarım retansiyonlu dişler enfeksiyon odağı olabileceğinden çekilmelidir. Oklüzal travma olup olmadığı değerlendirilmeli, neden olabilecek etkenler ortadan kaldırılmalıdır. Klinik muayeneye ek olarak kapsamlı radyografik incelemede, periapikal ve periodontal durum değerlendirilmelidir. Tümör baş boyun bölgesinde ise tümörün lokalizasyonu ve yayılımı ile bilgi vermesi bakımından radyografiler yine çok önemlidir. Kalmış köklerin varlığı da enfeksiyon odağı olabileceğinden hastalar bu anlamda riske edilmemelidir. Panoramik radyografi ve gerekli bölgelerden periapikal radyografiler, periapikal lezyonların tespitinde ve kemik kaybı miktarının izlenmesinde, bite-wing radyografiler ise proksimal alanlarda klinikte gözden kaçabilecek çürüklerin tespitinde faydalıdır. Dental ve periodontal tedavinin planlamasında hastanın kan tablosunun durumu, malignensinin yaygınlığı ve evresi, uygulanacak anti kanser tedavinin süresi, yoğunluğu ve zamanlamasının bilinmesi önemlidir. Örneğin, baş boyun tümörü nedeniyle bu bölgeye radyoterapi verilmesi planlanan bir hastanın dental tedavisinin tamamlanmasından en az iki, ideal olarak üç hafta sonra radyoterapi başlamalıdır. Kanser tedavisi öncesi hafif şiddette olup tedavi edilmiş periodontitisi olan bireylerin ayrıntılı indeksleri alınmalı, gerekli 17 olduğu takdirde onkolog ile konsültasyon yapılmalıdır. Periodontal sorunları olan bir hasta kanser tedavisi öncesinde çok iyi değerlendirilmeli, hastanın radyoterapi alabileceği de göz önünde tutulmalı, periodontal cebi 5 mm’den derinse çekim, 5 mm’den derin değilse diştaşı temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi yapılarak, sık kontrollerle ağız bakımı ve profesyonel bakım ile hasta idame edilmelidir (20). Terapiye başlamadan önce klorheksidin solüsyonları ve dental jellerin kullanımı tedavi sonuçlarını önemli ölçüde etkiler. Bu maddeler özellikle gingival hastalıkların tedavisine katkıda bulunur. Klorheksidin mukozitin şiddetini azaltmamasına rağmen oral mutans, streptokok ve laktobasil sayısını düşürerek oral komplikasyonların görülme sıklığını azaltmaya yardımcı olur. Flor, çürükleri azaltır. Ayrıca, en yüksek koruyucu etkiye sahip olduğu için bütün dişlerin tüm yüzeylerine uygulanan en etkili yöntemdir. Bir çalışmada %1’lik sodyum florür içerikli jelin günlük 5 dakika dişlere uygulanması ile çürük oluşumunda azalma meydana getirdiği; diğer bir çalışmada da %0.4’lük çinko florür jelin karyojenik bakterilerin azaltılmasında avantaj sağladığı belirtilmiştir (21). Terapi sonrası olduğu kadar terapi öncesinde de hastalar immediat diş çekimine maruz bırakılmamalıdır. Kemoterapi ve/veya radyoterapi öncesinde; • Restore edilemeyen çürüklerin varlığı • Aktif ya da yaygın kronik periapikal hastalıklar • Orta şiddetliden şiddetliye varan periodontal hastalıktan etkilenmiş dişler • Antagonist dişin olmadığı ve ağız bakımının sağlanamadığı durumlar • Kısmen sürmüş ya da hiç sürmeyip gömülü kalmış fokal enfeksiyon odağı olabilecek dişlerin varlığında bu dişler çekilir (20). 18 Tedavi seçiminde hastanın kan tablosu ve sistemik durumu çok önemlidir. Hastanın genel durumu iyi değilse hasta riske edilmemeli ve radikal çözümler bulunmalıdır. Kanser tedavisi süresince, özellikle de nötropenik hastalarda, periodontal enfeksiyonlarda artış izlenmektedir. Bu enfeksiyonlar ağrıya sebep olabilmekte ve ölümle sonuçlanabilmektedir. (20) 3.BAŞ VE BOYUN KANSERLERİNİN TEDAVİSİ Cerrahi Tedavi Medikal ve radyasyon onkolojisindeki gelişmeler başlangıçta kanser tedavisinde cerrahinin yerini zayıflatacak gibi görünmesine karşın, son yıllardaki gelişmeler cerrahinin kapsamını daha da genişletmiş ve yerini güçlendirmiştir. Anestezi, cerrahi fizyoloji ve transfüzyon teknolojisindeki ilerlemeler, yoğun bakım olanaklarının artması, endoskobik cerrahi ve enstrümantasyonun icadı, cerrahi sonrası morbidite/mortalite ve ağrı sorununu büyük oranda azaltmıştır. Cerrahi bu yeni şekliyle, özellikle lokal ve rejyonal tümör kontrolünü en süratli ve kesin olarak sağlayan yöntem olarak ortaya çıkmaktadır. Eskiden yüksek morbidite ve mortalite nedeniyle diğer yöntemlere başvurulan kanserlerde bugün cerrahi uygulanmaktadır. Diğer yandan, ameliyat öncesi uygulanan kemoterapi ve radyoterapi eskiden cerrahi için uygun olmayan birçok hastada bugün cerrahiyi olanaklı kılmaktadır. Aynı zamanda bu yöntemlerin postoperatif dönemde uygulamaları bazı kanserlerde olumlu etkiler yapabildiğinden, sağkalımı artırabilmektedir. Bu nedenle de tümör cerrahisi yapanlar, diğer uzmanlık dalları ile yakın ilişkide olup, kanseri multidisipliner bir anlayış ile tedavi etmelidirler. Kanserin tedavisi için yapılan cerrahi girişimleri küratif (definitif) ve palyatif olarak gruplayabiliriz (22). 19 Küratif (definitif) cerrahi tedavide tümör tümüyle ve tercihen bir blok halinde, bölgesel lenf düğümleri ve yapışık komşu organ veya dokular ile birlikte çıkarılır, bilinen uzak metastaz yoktur. Genellikle bu terimden anlaşılan, yapılan cerrahi girişimin hastalığı tedavi edecek kapsam ve nitelikte olduğudur. Palyatif cerrahi tedavi ise bilinen metastaz varlığı, bozulmuş genel durum söz konusu olduğunda, içi boş organların tıkanması ve delinmesi ile kanama, sarılık gibi komplikasyonlar için, bazen de yaşam kalitesini yükseltmek için yapılır ve genellikle kesin sonuç beklenmez. Kanserin cerrahi tedavisinde nüks olasılığını azaltmak böylece daha uzun bir sağ kalım ve daha iyi bir yaşam kalitesi sağlamak amacıyla aşağıdaki kurallara uyulması önerilir: Primer tümörün ve bölgesel lenf düğümlerinin içinde yer aldığı dokular geniş olarak rezeke edilmelidir. Tümöre yapışık yapılar mümkün olduğunca birlikte çıkarılmalıdır. Tümörün çevreye saçılmasının önlenebilmesi için zorunluluk olmadıkça tümör ve içi boş organlar açılmamalıdır. Tümör hücrelerinin intraluminal yayılımı minimuma indirilmelidir. Arter ve venleri olabildiğince erken bağlamaya gayret edilmelidir. Tümör mümkün uygulanmamalıdır. olduğu kadar az ellenmeli ve basınç Bazı kanserlerde primer (neoadjuvan) kemoterapi ve radyoterapinin cerrahi girişimi mümkün hale dönüştürdüğünü, kolaylaştırdığını ve sağ kalımı artırdığını göz önünde bulundurarak multidisipliner yaklaşım benimsenmelidir. Bazı kanserlerde ameliyattan sonra kemoterapi ve radyoterapinin yarar sağladığı düşünülerek önerilmelidir (22). 20 Kemoterapi Kemoterapi, kanser hücrelerini yok etmek veya bu hücrelerin büyümesini kontrol altına almak için antikanser ilaçlar kullanılarak yapılan tedavidir (23). Cerrahi ve ışın tedavisi ile birlikte tümör tedavisinin çok önemli bir parçasıdır. Kemoterapi ile tümör hücreleri öldürülür veya tümörün büyümesi durdurulmaya çalışılır. Bazen tek, bazen birkaç ilaç çeşitli yollarla verilerek uygulanır. Bazı tümörlerde tek tedavi yöntemi kemoterapidir. Diğerlerinde ise kemoterapi diğer tedavilerle (cerrahi ve radyoterapi) peş peşe veya eş zamanlı olarak uygulanır. Örneğin, ameliyat öncesinde tümörü küçültmek amacıyla veya ameliyattan sonra yayılmasını önlemek için kemoterapi yapılabilir. Aynı uygulamalar radyoterapi öncesinde ve sonrasında yapılabildiği gibi, radyoterapi ile aynı anda çeşitli yöntemlerle de kemoterapi uygulanabilir (24). Kanser tedavisinde kemoterapinin amacı hastalığın tipine ve yaygınlığına göre değişmektedir. Kemoterapi uygulamadaki amaçlar: Hastalığı tedavi etmek Kanser hücrelerinin çoğalmasını önleyip, yayılmasını yavaşlatarak hastalığın kontrol altına alınmasını sağlamak Hastalığa bağlı şikayet ve belirtileri ortadan kaldırarak kişinin yaşam kalitesini artırmak Cerrahi veya radyoterapi sonrası uygulandığında nüksü azaltmak Cerrahi veya radyoterapi öncesi uygulanarak yapılacak lokal tedavileri kolaylaştırmaktır (23). Tümör tedavisi bir ekip işidir ve mutlaka bu ekibin tüm üyelerinin bulunduğu merkezlerde uygulanmalıdır. Bu ekipte tümör cerrahisi ile ilgili uzman cerrah, ışın tedavisi (radyoterapi) ile ilgili radyasyon onkoloğu, kemoterapi ve hasta bakımı (destek tedavisi) ile ilgili medikal onkolog bulunmalıdır (24). Kemoterapi ilaçları 21 evde, hastane ortamında veya özel merkezlerde uygulanabilir. Tedavinin nerede uygulanacağına ilacın veriliş şekline, hastanın genel durumuna, hastanın ve doktorunun tercihlerine göre karar verilir. Hastanede yapılacak uygulama yatarak veya ayaktan kemoterapi ünitelerinde yapılabilir (23). Tedavi uygulama süresi ve sıklığı hastalığın ve hastanın durumuna göre özel olarak seçilen kemoterapi şemasına bağımlıdır. Tedavi ile elde edilen cevaba ve oluşan yan etkilere göre süre ve sıklık ilgili doktor tarafından değiştirilebilir. Genellikle 3-4 hafta aralık olmakla birlikte bazı durumlarda haftada bir veya iki haftada bir uygulama yapılır. Kemoterapinin zamanlaması konusunda en önemli hatta hayati önem taşıyan nokta, tedavinin mümkün olduğu kadar düzenli ve yan etkilerin izin verdiği ölçüde zamanında yapılmasıdır (24). Kemoterapötik ilaçlar çok sayıda sistemi etkileyen, hayatı tehdit edici yan etkileri olan ilaçlardır. Bu nedenle konunun uzman olmayan kişilerce uygulanması çok tehlikeli sonuçlar doğurabilir. Kemoterapi uygulamasında dikkat edilecek hususlar şu şekilde özetlenebilir: Kemoterapi öncesinde hastalığın histolojik tanısının konulmuş ve evrelendirmenin yapılmış olması gereklidir. Kesin tanı ve evreleme sonrasında tedavi seçimi ekip yaklaşımı ile belirlenmelidir. Tedavi amacı belirlenmelidir. Bazı tümörlerde tedavi hastalığı tamamen ortadan kaldırmaya yönelik olurken, bazı tümörlerde yaşam süresinin uzaması, semptomların kontrolü ve yaşam kalitesinin artırılması amacıyla uygulanabilmektedir. Kemoterapinin uygulanabilmesi için yeterli destek tedavisinin yapılabileceği bir ortam gereklidir. Kemoterapi uygulaması öncesinde hastanın genel durumu, yaşı ve ek tıbbi sorunlarının olup olmadığı ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Bu bilgiler hastaya uygulanacak tedavinin seçiminde önemlidir. 22 Uygulanan ilaçların dozları, uygulama tarihleri ve gözlenen yan etkiler mutlaka kaydedilmelidir. Yan etkiler derecelendirilerek bir sonraki tedavide doz değişikliği yapılıp yapılmayacağına karar verilir. Hastalar kemoterapi aldıkları sürece belirli aralıklarla izlenmeli, fizik muayeneleri ve gerekli laboratuvar incelemeleri yapılmalıdır. Hasta ve yakınları uygulanacak tedaviler, beklenen yan etkiler ve koruyucu tedbirler konusunda bilgilendirilmeli ve onay alınmalıdır. Kemoterapi öncesinde boy ve kilo ölçülerek vücut yüzeyi alanı hesaplanmalıdır. İlaç dozları genellikle vücut yüzeyi alanına göre belirlenir (25). Kemoterapinin Klinikte Kullanım Alanları Kemoterapinin klinikte dört farklı kullanım alanı vardır: Primer kemoterapi: Bazı kanser türlerinde şifa, ileri evre/metastatik hastalıkta semptomları hafifleterek yaşam kalitesini düzeltmek, progresyona kadar geçen süreyi ve yaşam süresini uzatmak yararlı olur. Adjuvan kemoterapi: Tanı anında metastatik olmayan ve lokal tedavisi tamamlanan olgulara uygulanan kemoterapi şeklidir. Bu tedavi yaklaşımı meme, kolorektal kanser, küçük hücreli dışı akciğer kanseri gibi tümörlerde genel ve hastalıksız sağ kalımı uzatmaktadır. Neoadjuvan kemoterapi: Lokal ileri kanserlerde, tümör kitlesini küçülterek lokal tedavinin başarısını arttırmak ve bazı durumlarda organ koruyucu yaklaşımlara olanak sağlamak, mikrometastazları erken dönemde tedavi etmek amacıyla cerrahi ve/veya radyoterapi öncesinde kemoterapi uygulanması, neoadjuvan tedavi olarak adlandırılır. Lokal kemoterapi: Kanser tarafından tutulan bölgeye doğrudan lokal olarak uygulanabilir (lntratekal, intraperitoneal tedavi gibi) (25). 23 Kemoterapinin Vücutta Uygulama Yolları Kemoterapi ilaçlarının vücuttaki uygulama şekli farklı yollarla olabilir. Halen tedavi uygulamada dört farklı yol kullanılmaktadır: Ağız yoluyla (oral): İlaçlar hap, kapsül veya solüsyon tarzında ağızdan alınabilir (23). Bu durumda hapların nasıl kullanılacağı hastalara çok iyi anlatılmalı, hastaların anlamadığı konuları doktoruna mutlaka sormaları, evde ilaçların alınmasını engelleyen bir yan etki meydana gelirse mutlaka doktorla bağlantı kurarak yardım istemeleri gereklidir. Evde kullanılan ilaçlar hastanede verilenler kadar önemlidir, eksik veya yanlış kullanımı hayati tehlike yaratabilir (24). Damar yoluyla (intravenöz): Kemoterapi ilaçlarının en sık uygulandığı yöntemdir. İlaçların seruma katılarak veya doğrudan enjektör ile damar içine verilmesiyle yapılan uygulamadır. Genelde kol ve el üstündeki damarlar bu işlem için kullanılır. Damardan tedavi uygulamalarında bazen port, kateter ve pompa gibi farklı aletler de kullanılabilmektedir (23). Uzun süreli uygulamalarda hastaneye yatma gereği olabilir. Tedavi sırasında bazı ilaçların yan etkilerinin önlenmesi için fazla miktarda sıvı verilmesi gerekebilir. Hastaya verilen sıvı miktarı ayrıca hastanın başka mevcut hastalıklarına göre kişiden kişiye farklılık gösterebilir. Uzun süreli ve sık kemoterapi alanlarda bir süre sonra damar bulma sorunu ortaya çıkabilir. Bazı ilaçların damar içine uzun süreli uygulaması sırasında kol damarlarının kullanılması sakıncalı olabilir. Bu durumlarda kateter veya port denilen ve ilacın doğrudan doğruya kalbe yakın ana damara gitmesini sağlayan cihazlar takılarak kemoterapi bu cihaz yoluyla yapılabilir (24). 24 Enjeksiyon yoluyla: İlaçlar bazen kas içine (intramusküler) veya cilt altına (subkutan) direkt enjeksiyon yolu ile verilebilir. Diğer bir enjeksiyon yöntemi de ilacın direk tümör dokusu içerisine uygulanmasıdır (intralezyoner) (23). Haricen cilt üstüne (topikal): İlacın direkt dışardan cilt üzerine uygulanmasıdır (23). Kemoterapinin Diğer Tedavi Yöntemleriyle Kombine Kullanımı Multimodel Tedavi: Cerrahi, Radyoterapi, Kemoterapi Kemoterapi diğer tedavi yöntemleriyle birlikte özellikle evre III ve IV hastalarda kullanılır. Radyoterapi ve Kemoterapi Yapılan retrospektif araştırmalarda tek bir araştırma dışında iyi sonuçlar bulunamamıştır. Şu anda kemoterapinin radyoterapiyle kombine uygulaması umut verici değildir. Cerrahi ve Kemoterapi Radyoterapi ve kemoterapi kullanımına ilişkin birçok araştırma ve sonuçları literatürde bulunurken ne yazık ki cerrahi ve kemoterapi araştırmaları açısından bu zenginlik bulunmamaktadır. Yapılan kısıtlı araştırma sonucunda da cerrahi girişim öncesi verilen kemoterapinin lezyonu küçültücü etkisi gözlenmiş fakat lezyonun yeniden ortaya çıkma süresi uzarken ortaya çıkma olasılığı düşmemiş yine de relapslar görülmüştür (4). 25 Radyoterapi Radyoterapi Hakkında Genel Bilgiler Radyoterapi, radyoaktif ışınlarla tedavi demektir. Kanser olgularında cerrahi ve kemoterapi gibi bir tedavi yöntemidir ve tek başına yapılabileceği gibi, cerrahi öncesi, sonrası ya da kemoterapi beraberliğinde uygulanabilir (26). Tüm kanserli hastaların %52’sine tedavinin bir aşamasında radyasyon tedavisi uygulanmaktadır (27). Radyoterapide daha güçlü ışınlar kullanılmasına rağmen hasta tedavi sırasında, röntgen çekiminde olduğu gibi, işlemi hissetmez. Radyasyonun tehlikeleri hakkındaki yaygın endişelere karşın, tıp bugün radyasyonun kullanılmasında yeterince bilinçli ve deneyimlidir. Radyasyon tedavisi, gereği gibi kullanıldığında riski çok az, yararları ise çok daha fazla olan bir tedavi modelidir (26). Radyoterapide iyonizan radyasyon kullanılır. En sık kullanılan radyasyon tipi X ve gama ışınlarıdır. Radyoterapi kanser hücrelerinin DNA’sına etki ederek öldürür. Bunu ya direk yolla ya da serbest radikaller oluşturarak dolaylı yolla yapar. DNA’sı etkilenmiş olan kanser hücresinin bölünmesini durdurur veya öldürür. Hasarlı hücreler öldüğünde vücut tarafından sindirilir (28). Bu arada tedavi alanı içindeki normal hücreler de bu ışınlardan kötü etkilenseler de, onların kendilerini onarma yetenekleri vardır. Dolayısıyla radyasyona bağlı normal doku hasarı çoğu kez geçicidir (26). Radyoterapi bazen iyileştirme amacıyla uygulanır. Bu, tümörü tamamen yok etmek ve/veya tekrarlamasını engellemek yoluyla olabilir. Böyle durumlarda radyoterapi ya tek başına veya cerrahi ve/veya kemoterapi ile kombine edilerek uygulanabilir. Radyoterapi palyatif olarak da uygulanabilir. Palyatif tedavilerde, tümörde iyileşme elde etmek amaçlanmaz. Bunun yerine kansere bağlı olarak gelişen semptomların rahatlatılması sağlanır. Palyatif tedavinin bazı örneklerini şunlardır: 26 Vücudun başka bir yerinden köken alan bir kanserin beyine metastazı sonucunda tümörün küçülmesinin amaçlanması (tüm beyin radyoterapisi) Omuriliğe bası yapan veya kemiğin içinde büyüyerek ağrıya neden olan tümörü küçültmek ve ağrıyı kesmek için Yutma borusu yakınında yerleşmiş olan ve hastanın yemek yemesi ve içmesine engel olan tümörün küçültülmesi (28). Radyoterapi, hastanın radyasyon onkolojisi uzmanı tarafından değerlendirilmesi ve uygulanmasına karar verilmesiyle başlar. Simulasyon işlemi sonrası radyasyon konusunda yetişmiş fizik mühendislerinin de katılımıyla planlama ve fizik hesapları yapılır. Uygulama uzman doktor ve fizik mühendislerinin kontrol ve gözetiminde radyasyon teknikerleri tarafından yapılır (27). Radyasyon tedavi edilecek alana dışarıdan bir makine yardımı ile uygulanabildiği gibi (eksternal radyoterapi) kanserli hücrelerin olduğu vücut kısmına radyoaktif materyallerin yerleştirilmesi ile de (internal radyoterapi / brakiterapi) uygulanabilir. Tedavi öncesi hazırlıklar simülasyon öncesi hazırlık ve simülasyon olarak iki bölümde incelenebilir. Tedavi öncesi hazırlık aşamasında, gerektiğinde hastanın tedavi sırasında hareketsiz kalabilmesini sağlayan kişiye özel termoplastik baş ve boyun maskeleri, hastanın vücudunun şeklini alabilen özel yataklar hazırlanır. Gerekli olan durumlarda bilgisayarlı tomografi cihazında tedavi planlama amaçlı tomografi kesitleri alınır. Bu işlem sırasında hastanın radyoterapi sırasında kullanacağı maske, tedavi yatağı gibi yardımcı düzeneklerde kullanılacağı için bu tetkikin hastanenin bilgisayarlı tomografisinde doktorların veya teknisyenlerin gözetiminde yapılması gerekir. İşlem sonrası vücudun tedavi edilecek yerlerine özel kalemlerle veya işaret bantları ile özel işaretler konulur. Bu işlemden sonra, tedaviye kadar ve tedavi sırasında bu işaretlerin muhafaza edilmesi önem taşır. Daha sonra 27 tedavi planlama bilgisayarına aktarılan hastaya ait bilgisayarlı tomografi bilgilerini kullanarak en uygun planlama gerçekleştirilir. Uygun plan gerçekleştiğinde hasta tedavi için çağrılır (29). Radyoterapinin Uygulama Şekilleri Eksternal Radyoterapi Eksternal tedavi cihazları çevreye radyasyon yayılımı olmaması için özel olarak yapılan kalın duvarlı odalar içinde yer alır ve dışarıdan teknikerin oturduğu bir kumanda odasından idare edilir. Tedavi sırasında hastanın izlendiği kapalı devre kamera sistemi ve karşılıklı konuşabilme imkanı veren diyafon sistemi bulunur. Hasta tedavi odasına alındıktan sonra soyunma kabinlerinde tedavi bölgesini açıkta bırakacak şekilde doktor ve teknikerlerin uygun gördüğü şekilde hazırlanır. Hasta tedavi masasına yatırılır. Tedavi için hastanın tedavi masasına simülatördeki gibi yerleştirilmeli; varsa maske, tedavi yatağı gibi şartlar sağlanmalıdır. Doktor, radyoterapi fiziği uzmanı ve teknikerler önceden belirlenmiş olan tedavi alanlarına göre gerekli işlemleri yapar ve ekip cihaz odasından çıktıktan sonra tedavi başlatılır. Tedavi sırasında hasta hiçbir şey hissetmez. Radyasyonun verildiği anda, hafif, ince devamlı bir ses duyulabilir. Tedavi genellikle 2-10 dakika sürebilir. Birden fazla alan varsa bu süre uzayabilir. Cihaz, tedavi sırasında hasta etrafında döner. Tedavi sırasında hastanın hareket etmemesi çok önemlidir. Tedavi bittikten sonra hasta tekniker tarafından cihaz odasından çıkarılır, hastaya sonraki tedaviler için randevu verilir. Tedaviler hastaya uygulanacak tedavi protokolüne göre farklılık göstermekle birlikte, genellikle haftada 5 gün olmak üzere, toplam 1-7 hafta arasında değişir. Özel durumlarda günde 2-3 tedavi uygulaması da yapılabilir (29). 28 Günümüzde en sık uygulanan eksternal tedavi yaklaşımı 3 boyutlu konformal radyoterapidir. Hedef hacimlerin daha iyi kapsandığı ve kritik organların daha iyi korunduğu diğer tedavi modalitelerine ise yoğunluk ayarlı radyoterapi, görüntü kılavuzluğunda radyoterapi, tomoterapi, stereotaktik radyocerrahi ya da radyocerrahi (Gammaknife, Cyberknife) ve proton tedavisi örnek olarak verilebilir (30). İnternal Radyoterapi İnternal radyoterapide (brakiterapi) ise vücut boşluklarına ya da doku içine yerleştirilen radyoaktif materyaller aracılığı ile radyasyon tedavisi verilmektedir. Brakiterapi rahim, rahim ağzı, meme, prostat, akciğer vb. kanserlerin tedavisinde tek başına ya da eksternal radyoterapi ile birlikte uygulanabilir. Uygulamalar lokal ya da genel anestezi altında yapılır. Radyoaktif maddelerin vücut içine yerleştirildiği brakiterapi uygulamalarında ve ağızdan ya da damardan uygulanan radyoaktif madde tedavilerinde (sistemik tedavi) ise hastalar geçici bir süre etraflarına radyasyon yayabilir. Bu süre içinde hastalar izole özel hastane odalarında izlenir ve birkaç hafta hamileler ve 18 yaşından küçük çocuklardan uzak durmaları önerilir. Hastanın doktoru tarafından en uygun olan tedavi yaklaşımı seçilir ve uygulanan tedavi şekli kişiden kişiye değişkenlik gösterebilir (30). Brakiterapi farklı doz hızlarıyla uygulanabilir. En sık kullanılan doz hızları, düşük doz hızı ve yüksek doz hızıdır. Düşük doz hızı (LDR) uygulamasında hastanın hastanede yatması ve genel anestezi alması gerekir. Doz yavaş verildiğinden (3-5 günde) subletal doku hasarının tamirine fırsat tanır, geç yanıt veren dokular korunur. Hasta uzun süre yattığı için derin ven trombozu riski vardır. Ayrıca uygulayıcı personelin de radyasyona maruz kalması bu tekniğin dezavantajıdır (31). 29 Yüksek doz hızı (HDR) uygulamasında hastanın hastanede kalması gerekmez, uygulayan sağlık personeli radyasyondan daha az etkilenir. Hastaya özel planlama yapılarak korunması gereken dokularda düşük doz sağlanabilir. İnterstisyel, intraluminal ve perkutanöz uygulanabilir. Tümörün şekline özel doz dağılımı sağlamak uygulayıcının tecrübesine bağlıdır. Üç ila beş tedavide yüksek doz verilmesi sağlanabilir. Dozun hızlı verilmesi nedeniyle (10-15 dk.) subletal doku hasarı tamir olamaz ve tümör hücreleri kendisini tamir için ortam ve zaman bulamaz. Her tedavide büyük dozlar uygulanır. Her iki yöntemin de lokal kontrol ve yaşama katkısının aynı olduğu prospektif randomize çalışmalarla gösterilmiştir (31). 4. KANSER TEDAVİLERİNİN ORAL KOMPLİKASYONLARI 4.1. Cerrahi Tedavinin Oral Komplikasyonları Baş ve boyun kanserlerinin cerrahi tedavisinin sonucunda ortaya hiç de istenmeyen komplikasyonlar çıkabilir. Bunlar; yüzün görünen bölgelerinde çeşitli izler, alınan kaslara bağlı yüz kusurları, kemik yapılarının alınması sonucu boşlukların oluşması; yutmada, konuşmada ve nefes almada zorluklar, belirli protezlerin kullanılmasının zorluklarıdır (4). 4.2. Kemoterapinin Oral Komplikasyonları Kemoterapide kullanılan ilaçlar sadece kanser hücrelerine değil, sağlıklı hücrelere de saldırır. Bu nedenle genelde yan etkileri olur. Bu yan etkilerin türü ve ağırlık derecesi kullanılan ilacın çeşidine, kullanılan ilaç dozuna ve hangi sıklıkta kullanıldığına bağlıdır. Yan etkiler bireysel özelliklere bağlı olarak kişiden kişiye değişir. Kemoterapi hastalarının %40-50’sinde semptomlar, aktif tedaviden kısa bir süre sonra ortaya çıkar. Oral yapılarında değişiklik meydana gelen hastaların yüzdesi 30 kesin olarak bilinmemektedir. Kemoterapi, süregelen dental patolojiyi artırır. Tedavi protokolüne ve hastaya bağlı olarak yeni oral durumlar gelişir. 4.2.1. Kemoterapide Mukozit Mukozit, oral mukozanın ülserasyonu ve enflamasyonu ile karakterize, kanser tedavilerine bağlı gelişen, hayatı tehdit eden enfeksiyonların kaynağı olabilen önemli bir yan etkidir. Bu durum hastanın yaşam konforunda azalmaya, palyatif tedavi maliyetlerinde artışa, hem oral hem de ciddi sistemik enfeksiyonlara ve tedavinin devamını riske etmeye neden olabilir. Son dönemlerde kanser tedavisine bağlı mukozitin düşünülenden daha karmaşık bir mekanizması olduğu saptanmıştır. Epitelyal hasarlanma olayın önemli bir parçası olmakla birlikte; serbest radikal oluşumu, DNA hasarı, endotelyal ve bağ dokusunda hasarlanma, proinflamatuar sitokin salımı gibi olaylar dizisinin bir parçasıdır (20). Kişiler arasında kemoterapi veya radyoterapiye bağlı olarak mukozit gelişme yatkınlığı farklıdır. Mukozit gelişiminde ilgili tüm dokularda tedavi ile ilişkili toksisiteye direnç ya da yatkınlık söz konusu olabilir. Ayrıca, kullanılan kemoteröpatik ajanı metabolize eden enzimlerde eksikliğe neden olan fenotipteki bireylerde, söz konusu ilacın toksisitesi fazla olabilir. Antikanser tedavilere bağlı gelişen mukozit görülme sıklığı, hastanın tanısına, yaşına, kanser tedavisi öncesindeki ağız sağlığına ve tedavi sırasındaki ağız bakımına, ağız kuruluğu varlığına, hastanın nötrofil sayısına, kullanılan tedavi şekline göre değişir. Sonis ve arkadaşları (20) solid tümörler nedeniyle kemoterapi alanlarda mukozit sıklığını % 22 olarak bildirmişlerdir. Yaşın mukozit gelişimi üzerine etkisi net bilinmemekle birlikte, muhtemelen mukozal epitel hücrelerindeki yüksek mitotik aktivite ve büyüme faktörü düzeyi nedeniyle gençlerde daha sık ortaya çıkabilir. Tedavi öncesinde ağız durumu kötü olan, lokal irritasyona ve enfeksiyona yol açabilecek 31 odağı bulunan, kanser tedavisi sırasında yeterli ağız bakımı uygulayamayan hastalarda mukozit sık görülmektedir. Yine kanser tedavisi öncesinde veya sırasında ağız kuruluğu varlığında mukozit riski artar. Mukozitin yaygınlığı hastanın nötrofil sayısı ile ters orantılıdır (20). Şiddetli oral mukozit yapan ajanlar; metotreksat, sitorabin, siklofosfamid, doksorubisin hidroklorid, 5-flororosil ve bleomisindir. Aktif tedavide lezyonlar bukkal mukoza, dil, ağız tabanı ve dudaklarda gelişir. Kemoterapiye bağlı mukozit genelde mukozal bütünlüğü bozar ve sekonder enfeksiyonlara yol açar (4). Kemoterapiye bağlı gelişen mukozit, radyoterapi sonucunda ortaya çıkan mukozitten farklı olarak sadece oral mukozada izlenir. Bu nedenle kemoterapi sonrasında myelosupresyonu olan bir hastada, sert damak ve keratinize dişetinde lezyonu buluyorsa mukozitten çok enfeksiyon düşünülmelidir (20). Mukozit; plak, hijyenik olmayan dolgular ve protezlerle şiddetlenebilir. Sistemik analjeziklere ihtiyaç olabilir. Hastalar düzenli yemek yiyemeyebilir ve beslenmeleri bozulabilir. Ağız bakımı uygulamaları zor ve acı vericidir. Kısa zamanda sekonder enfeksiyonlar ve diğer dental patolojiler, zincir reaksiyon şeklinde başlar. Mukozit kemoterapi uygulandıktan yaklaşık 5-8 gün sonra ortaya çıkar, 7-10 gün sonra skar bırakmadan iyileşir (32). 4.2.2. İmmunosupresif Hastalarda Oral Enfeksion Şikayetleri Kemoterapi alan hastalarda enfeksiyon şikayetleri, myelosupresyon ve immunosupresyonun derecesine bağlıdır. Akut lösemili hastaların %70’i, solid tümör ve lenfomalı hastaların %50’si enfeksiyon sebebi ile yaşamını yitirir. Oral kavite, mikroorganizma rezervuarıdır. Bu yüzden, potansiyel enfeksiyon bölgesidir. Tüm oral mikroorganizmalar bu hastalar için ölümcül olabilir (4). 32 Kemik iliğini baskılayan ilaçlar genelde metotreksat, donorubin, doksorubin hidroklorid, siklofosfamid ve diğer alkilleyici ajanlardır. En sık görülen oral enfeksiyon kandidadır. İyi kontrol edilemeyen oral kandida, aspirasyon riskini arttırır, kandida özefajiti ve kandidemiye neden olabilir. Kanser tedavisi alan hastalarda oral enfeksiyona en sık yol açan virus Herpes simpleks tip I’dir. Primer enfeksiyon veya latent virus reaktivasyonu ile ortaya çıkabilir. Klinik olarak mukozite benzer oral lezyonlar ve perioral veziküller şeklinde görülür. Herpes zoster de kanser hastalarında benzer tabloya yol açabilir ancak farklı olarak genellikle tek taraflı ve 5. kranial sinirin bir dalının trasesi boyunca ortaya çıkar (33). Kemoterapötik ilaçlar kronik dental patolojiyi akutlaştırabilir. İleri periodontal lezyonlar derin kemik içi cep, periapikal kemik lezyonları, çoklu kemik nekrozu ve sökestrasyon yapabilir. Kemik iliğinin baskılanması özellikle, periodontal lezyonlu hastalarda spontan ve inatçı kanamalar yapabilir. Normal trombosit sayısı yetişkinde 150.000-300.000/mm³’tür. Bu sayı, uzun süre kemik iliği baskılanmasına maruz kalan kişilerde 5.000/mm³’e kadar inebilir (34). Bu hastalarda ileri periodontal lezyonlar, hayati tehlike oluşturabilir. Birçok onkolog, hastalarının diş bakımı konusuna ilgi göstermez (4). 4.2.3. Tükürükteki Değişiklikler Kemoterapi sonrası tükürük kalite ve kantitesi sıklıkla düşer. Tükrük bezi lezyonları bu hastalarda Sjögren sendromuna benzer. Başlangıç tedavisinden sonra akış azalması 2 gün içinde fark edilebilir. Hastalar genel ağız kuruluğu ve yapışkan mukustan şikayet eder. Uzamış kserostomi ve düşük pH, periodontal hastalık, çürük ve enfeksiyona yatkınlık oluşturur. 33 Tükürük miktarındaki azalma, dilde yanma hissi, kötü ağız kokusu, konuşma zorluğu, dudaklarda kuruma ve köşelerinde çatlamalar, kuru yiyecekleri yemekte ve yutmakta zorluklar, protez kullanımında sorunlar, susama hissi, tat alma duyusunda azalma ve yutma güçlüğü gibi fonksiyonel değişiklikler yanında ağız temizliğinin azalması, enzim ve immunglobulinlerde azalmaya da yol açar. Bu nedenle ağız kuruluğu olan hastalarda dental ve periodontal enfeksiyonlar ile diş çürükleri gelişme olasılığı artmıştır. Bu durum, kserostomi ve tükrük asiditesine bağlıdır. Yapılan çalışmalarda pH 5-5.5 olarak kaydedilmiştir (35). 4.3. Radyoterapide Oral Komplikasyonlar 4.3.1. Mukozit Radyoterapi görmüş hastada akut reaksiyon olarak en sık görülen sorun mukozittir. Oral mukozit ve stomatit anlamları aynı gibi kullanılsa da farklı bulguları ifade eder. Oral mukozit kemoterapi ve radyoterapi sonrası ağız mukozasında görülen enflamasyonu tanımlar, stomatit ise ağıziçi dokulardaki (oral mukoza ve periodonsiyum) herhangi bir sebebe dayalı enflamasyonun genel adıdır. Yani stomatit, mukozit terimini de içine alır. Mukozit tipik olarak eritemle başlayan ve daha sonra ülserasyon gösteren bir rahatsızlıktır (4). Radyoterapi başlangıcından sonraki 2 hafta içinde mukozitin klinik olarak eritem ve ödemle karakterli erken bulguları ortaya çıkar. Hastanın bu dönemde yanma, sıcak ve baharatlı yiyecekleri tolere edememe gibi şikayetleri olabilir. Radyoterapi uygulanan sahanın tümündeki mukoza etkilenebilir; ancak en sık olarak, yanakların iç yüzü, yumuşak damak ve dilin yan yüzünde oluşur. Radyoterapinin toplam dozu arttıkça eritem ülsere doğru ilerler. Travma bu gidişatı hızlandırdığı için, radyoterapiden önce lokal irritasyon yaratacak bölgelerin ortadan kaldırılması 34 önemlidir. Ülsere olmuş lezyonlar ağrı ve yutma güçlüğü gibi ciddi sorunlara, ayrıca hem oral hem de sistemik enfeksiyonlara kaynak oluşturabilir. Lezyonlar kendini sınırlayıcıdır, skar bırakmadan ortalama olarak radyoterapinin bitiminden itibaren 23 hafta sonra kaybolur (36). Radyoterapi sonucu gelişen mukozitin ciddiyeti ve kinetiği total radyoterapi dozuna ve dozun hızına, lokal irritasyon, sekonder enfeksiyon ve ağız kuruluğu varlığına bağlıdır. Hızlı ortaya çıkan mukozit genel olarak uzun sürer. Tedavi öncesinde ağız içinde irritasyon oluşturan odak varlığında, mukozit gelişim şansı fazladır ve iyileşmesi daha uzun zaman alır (20). 4.3.2. Kserestomi ve Tat Kaybı Baş ve boyun bölgesine uygulanan radyoterapi süresince, son derece radyosensitif olan tükürük bezleri de radyasyona maruz kalır. Hastalığın lokalizasyonu ve yayılımına bağlı olarak major ya da minör tükürük bezlerinin tümü veya bir kısmı radyasyondan etkilenir ve hastada kserostomi ortaya çıkar. Kserostomi belirtileri; genellikle dişlerde yaygın çürük, mukozada epitelyal atrofi, enflamatuar çatlaklar ve tükürük bezi enfeksiyonuyla sonuçlanan yanma hissi, dil ve dudaklarda hassasiyet, mukozada ülserler, protezi tutma zorluğu, tat ve koku anomalileri, dilin damağa yapışması ve çiğnemede güçlük şeklinde yakınmalardır (37). Tükürükteki fonksiyon bozuklukları yaşamsal tehlike oluşturmasa da, hastanın yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Radyoterapi süresince, etkilenen tükürük bezlerinin fonksiyonlarında bozukluk ortaya çıkar. Baş ve boyuna uygulanan radyoterapilerde, ilk fraksiyondan sonraki birkaç saat içinde geçici hassasiyet ve bazen de tükürük bezlerinde şişme görülür. Bu erken reaksiyon genellikle birkaç gün içinde azalır. 2,25 (Gray) Gy’lik tek doz uygulamasından 24 saat sonra ise tükürük salgısında bir azalma olur (38). 35 Uyarılmış tükürük akışı, radyoterapinin ilk haftasının sonunda %50 oranında düşer (birikimli 10 Gy dozda). Eğer haftada 10 Gy doza sürekli devam edilirse, tedavinin 6. haftasında maksimuma ulaşan, başka tükürük fonksiyonu bozuklukları gözlenir (39). Kserostomi oluşturacak toplam doz, en düşük 40 Gy’dir (40). Tükürük akış hızı, radyoterapi sırasında azalmaya devam eder ve 6-8 hafta sonunda güçlükle ölçülen bir miktara kadar iner (41). Ağız kuruluğu, tükürük bezinin radyasyona maruz kalan hacmine, toplam radyasyon dozuna ve hastanın özelliklerine bağlı olarak birkaç ay veya yıl boyunca sürebilir ya da bir daha hiç düzelme izlenmeyebilir (42). Azalan tükürük akışının yanı sıra tükürüğün viskozitesinde, sodyum, klor, kalsiyum, magnezyum ve protein konsantrasyonlarında artış, pH, bikarbonat konsantrasyonu ve IgA miktarında azalma görüldüğü bildirilmiştir. Radyasyon bölgesine giren tükrük bezlerinin sayısına göre ağız kuruluğu önem kazanır. Seröz hücreler, müköz hücrelerden daha çok etkilenir. Tükrük yapışkan, sarımsı beyaz renk alır. Radyasyon öncesi ortalama pH 6.54 iken sonrasında 5.48'e kadar düşebilir (43). Tat kaybı genellikle radyoterapinin yarısında başlar. Tat tomurcuklarının yüzeyinfr genellikle direkt olarak zarar görülür. Bu zarar, tükürükte azalma, tükürük kıvamında yoğunlaşma ve mukozitle birleşince, tat kaybı olarak ortaya çıkar. Tat duyusu kısmen veya tamamen yerine gelebilir, ancak bunun için 6 ay veya daha uzun süre geçebilir. Bu problemin etkili bir çözümü yoktur (44). 4.3.3. Radyasyon Çürükleri Ağızda yer alan çevresel değişikliklerin sonucunda farklı tipte bir rampant karies radyoterapiden sonra sık sık meydana gelmektedir. Radyasyon çürüğü olarak adlandırılan bu olay belirli bir paterni takip eder. Diş çevresinde bukkal, lingual, 36 servikal alanlar ve daha önce atrisyona uğramış tüberküller en çok etkilenir. Mandibular ön dişlerin arayüzleri özellikle radyasyon çürüğüne en yatkın bölgelerdir. Radyasyon çürüğü genellikle dişin bukkal ya da lingualinde beyaz spot lezyonu olarak başlar, tedavi edilmezse de servikal bölgeyi sararak dişin kuronunun kopmasına neden olabilir. İnsizalden ve oklüzalden açığa çıkan dentin kahverengi ve yumuşaktır. Genellikle de mineye zarar gelmeden alttaki dentin çürümüş olur. Görüldüğü gibi radyasyon çürüğü pulpanın sekonder dentin yapımını sağlamasına izin verecek kadar yavaş gelişir. Klinik olarak çürüğü temizlerken pulpanın açılması sık gözlenmez, açılsa da pulpa ağrısı ciddi bir seviyede olmaz (4). Yapılan çalışmalar göstermiştir ki; ağız içindeki mikrobiyal flora kendi içinde denge halindedir fakat radyoterapiden sonra karyojenik mikroorganizmalar lehine bir artış yaşanır. Tükrüğün tamponlayıcı ve kayganlaştırıcı etkisi kalmayınca plak artışıyla çürük riski de artar. 4.3.4. Radyoterapinin Periodonsiyuma Etkisi Doğrudan radyasyon alanında kalan dişin periodontal ligament fibrilleri yön ve ataşmanda oryantasyon bozukluğu gösterir. Membran incelir ve vaskülarite azalır. Bu da tamir yeteneğini ve periodonsiyumun rejenerasyon kapasitesini azaltır. Ayrıca, bu bölgede periodontal bir tedavi yapmak anlamsızdır. Sementin de tamir ve rejenerasyon yeteneği ciddi miktarda azalmıştır. Periodontal ligament fibrilleri de kendi vaskülarite ve hücre yapılarını kaybeder. Diş yüzeyi temizliği, kök yüzeyi düzleştirilmesi ve mukogingival cerrahiler gibi periodontal prosedürler sonrası reataşman gerçekleşmeyebilir. Peridontal cepler patojenler için çok uygun yerlerdir, ayrıca, başlangıç enfeksiyonları kemik nekrozuna neden olabilir (4). 37 4.3.5. Ödem ve Trismus Bukkal mukoza ödemi, submental ve submandibular bölgelerde ve dilde radyoterapi sonrasında sıklıkla görülür. Özellikle dil ve yanak ısırmayla oklüzal değişiklik meydana gelebilir. Örneğin, bukkal ve lingual küspitlerin azalması. Ciddi ödem ve mukozit ile birlikte akut reaksiyonlar meydana geldiğinde protez taşıyan hastalar protezlerini kullanamayabilirler. Radyal boyun diseksiyonu geçirmiş, venöz ve lenfatik drenaj olan hastalar özellikle zor zaman geçirirler. Durumun ciddiliği, su tutulumu ile ilgilidir. Ağrının durumu günden güne değişebilir (4). Oral kaviteye uygulanan radyoterapi sonrası çiğneme kaslarının etrafında fibrozis oluşmakta, bu da trismusa neden olmaktadır. Bu durum, nazofaringeal tümörler, retromolar bölgedeki tümörler ve posterior palatinadaki tümörlerle ilgili radyasyondan sonra ortaya çıkar (20). 4.3.6. Osteoradyonekroz Osteoradyonekroz, radyasyon almış kemiğin hızlı ve geri dönüşsüz bir şekilde canlılığını kaybetmesidir(33). Vaskülarizasyonunun zayıf olması ve kemik densitesinin yüksek olması sebebi ile daha çok alt çenede gözlenir(19). Radyoterapi uygulanan kemikte, vasküler kanallar daralmakta, kan akış hızı azalmakta ve osteosit sayısında azalmaya neden olmaktadır, dolayısı ile kemiğin iyileşme potansiyeli de azalır. Gerçek bir osteomyelit değildir, daha çok radyoterapiye bağlı olarak damarlanmada azalma sonucu yara iyileşmesinde eksiklik nedeniyle olur (35). Çoğu vaka genel olarak radyoterapiden sonraki birkaç yıl içinde ortaya çıkar, ancak radyoterapi sonrasında herhangi bir zamanda osteonekroz gelişimi için risk mevcuttur(33). Sıklığı ile ilgili net bilgi olmamakla birlikte %4 ile %44 arasında sıklık oranları bildirilmiştir (45). Protez kullanmak zorunda olan dişsiz hastalarda 38 uyumsuz protezler nedeniyle, periodontal hastalık, çürükler ve periapikal hastalık gibi aktif dental hastalıklarda daha sık görülür (36). Vakaların yaklaşık olarak yarısında radyoterapi sonrası diş çekimi öyküsü mevcuttur. Bu nedenle radyoterapi öncesinde dental değerlendirmenin yapılması ve var olan problemlerin radikal olarak çözümlenmesi önerilir (33). Osteoradyonekroz vakaların üçte birinde spontan olarak izlenebilir. Ayrıca radyoterapinin dozu, doz hızı ve uygulama sahası da osteonekroz gelişim riskini belirler. Tümörün kemiğe komşu olduğu bölgelerde daha sık görülür. Kötü ağız bakımı, sigara ve alkol kullanımı görülme sıklığını ve ilerleyiş hızını olumsuz yönde etkiler (20). Klinik olarak osteoradyonekrozun ilk belirtileri ağrı, kemik parçalarının atılması ve devamlı süpürasyondur. Radyolojik olarak yaygın bir osteoliz, düzensiz sınırlı ve adacıklardan oluşan radyolusensidir. Eğer müdahale edilmezse kemik çözülmeye devam eder ve sonuçta patolojik kırıklar oluşabilir (46). 5.TEDAVİ GÖRMÜŞ BAŞ VE BOYUN KANSERLİ HASTALARA DİŞ HEKİMİ YAKLAŞIMI 5.1. Cerrahi Tedavi Görmüş Hastalara Diş Hekimi Yaklaşımı Teknik gelişmeler, kanserli lezyonların kenarlarından tekrar etmelerini önlemiş ve lezyonların gerçek sınırlarıyla rezeke edilmelerini sağlamıştır. Cerrahlar genelde marjinal osteotomiyi tercih eder. Bu yüzden amputasyon tüm çeneyi içine alacak şekilde öngörülüyorsa rekonstrüksiyon zorunludur. Bugün, baş ve boyun kanserli hastalarda fonksiyon ve estetik kayıpları, mikrovasküler cerrahi ve osteointegre implantlarla yerine konabilmektedir. Diş hekimleri, bu rekonstrüksiyonda en önemli rolü üstlenmişlerdir. Operasyon öncesi detaylı bir planlamayla; mukozal, radyal ve fibular flaplar ve de implant destekli protetik restorasyonlar kullanılarak ya da bu 39 yöntemlerin kombinasyonlarıyla yüzün dış görünümü, normal çiğneme hastaya en doğru şekilde geri verilebilir (4). 5.2. Kemoterapi Alan Hastalara Diş Hekimi Yaklaşımı Ağız bakımı kemoterapi alan hastalarda çok önemlidir. Kemoterapi alacak hastalarda yapılacak ilk iş; profesyonel plak kontrolü ve ağız bakımı kalitesini arttırmaktır. Hastalar ağız içi olumsuzlukların şiddetini azaltmak için ağız bakımını korumaya teşvik edilmeli, düzenli olarak, günde 2-3 kez, özellikle yemeklerden sonra 30 dakika içinde ve yatmadan önce ağız temizliğini yapmalıdır. Diş fırçalama çok yumuşak bir fırça yardımıyla baskı uygulamaksızın peroksit ihtiva etmeyen florür ve karbonat içeren bir diş macunu ile yapılmalıdır. İki ayrı diş fırçası değiştirilerek kullanılmalı ve klorheksidinli veya hipokloritli solüsyonlarda yıkanarak, kurutulmalıdır. Ağız duşu ve elektrikli diş fırçası kullanımı tavsiye edilmez. Hasta eğer diş ipi kullanıyorsa mumlu ve şerit diş ipi kullanması önerilir eğer kullanmıyorsa kullanıma alıştırmak için uygun bir zaman değildir. Dişler fırçalandıktan sonra günde en az dört kez sabah, öğle, akşam yemeğinden sonra ve gece yatmadan önce bir su bardağı kaynatılıp soğutulmuş suya yarım çay kaşığı karbonat (yemek sodası) ilave edilerek hazırlanan ağız gargarası yapılması tavsiye edilir. Özellikle kemoterapiden 7-10 gün sonraki dönemde dişler fırçalanmamalıdır, çünkü bu dönemde dişeti kanaması ve enfeksiyon riski vardır. Fırçalamak yerine ağız gargaraları ve karbonatlı gargara ile ağız temizlenmelidir. Kemoterapi sırasında görülebilen kusmalardan sonra karbonatlı su ile hastanın sık sık gargara yapılmalıdır. Eğer diş macunu hastanın ağzını veya dişlerini sızlatıyor, fırçalarken midesi bulanıyorsa, fırçalamak yerine karbonatlı gargara yapılması önerilir (47). 40 Oral mukozit tedavisi palyatif ve semptomatiktir, çoğu çalışma ağız bakımının ilaca bağlı mukoziti önlemese de süresini ve sekonder enfeksiyonu azalttığını göstermiştir. Hastanın sağlık durumu debridmana müsaade etmese de oral irigasyonlar günde birkaç kez yapılmalıdır. Etkili gargara; serum fizyolojik, %5’lik sodyum bikarbonat çözeltisi ve hafif hidrojen peroksittir. Sodyum bikarbonat ph yükseltir ve asidürik organizma aktivitesini durdurur (48). Hidrojen peroksit anaerop mikroorganizmaları azaltır. Ağız kaygan olduğu sürece, mukus kurur ve epitele yapışır. Güçlü emici ile yapılan mekanik temizlik alt dokularda kanama yapabilir. İrigasyona ek olarak yapay tükrük kullanılabilir (4). Başlangıç tedavisi, fokal enfeksiyon odağı olabilecek süregelen dental patolojileri önlemeyi ve elimine etmeyi amaçlar. Dişsiz hastalar kemoterapiden önce bir diş hekimi veya bir protez uzmanı tarafından düzenli olarak kontrol edilirse, komplikasyon olasılığı azalır, bununla beraber eğer protez çevresinde ülserasyon, müköz membran deskuamasyonu ve mukozit meydana gelirse, özellikle daha iyi çiğneme ve beslenmeye ihtiyacı olan hastalar için zorluklar ortaya çıkar. Visköz lidocaine’in ağızda dolaştırılması ve yemekten birkaç dakika önce yutulması ve ayrıca baharatlı yemeklerden kaçınılması ile ağrı önlenebilir. Eğer kemoterapiden önce doku düzenleyici bir materyal kullanılmamışsa, kemoterapi sırasında uyumlu bir protez elde ederek, fonksiyonu ve iyi çiğnemeyi dolayısıyla da iyi beslenmeyi sağlamak amacıyla doku düzenleyici kullanılmalıdır. Ağız bakımının çok özenli bir şekilde sağlanması esastır. Kemoterapiden kaynaklanan stomatitin semptomatik tedavisi için ağız gargarası kullanılabilir. Bakteriyel, fungal ve viral enfeksiyonlar, erken teşhis edilerek, hemen tedavi edilmelidir. Kemoterapiden sonra dişsiz hastada mukozit, oral mukozada deskuamasyon, kanama ve enfeksiyon ortaya çıkabilir. Ağır vakalarda, eğer protezler 41 uyumlu değilse ve düzeltilemiyorsa kullanılmamalıdır. Bu hastalar günde en az 1800 kalorilik yumuşak, blenderden geçirilmiş veya sıvı besinler almalıdır. Daha hafif vakalarda protezlere doku düzenleyici materyal ile geçici besleme yapılabilir, semptomların düzelmesinin ardından, uygun yeni protez yapılmalıdır (44). Dişli hastalarda kemoterapiden önce hastanın filmleri çekilmiş, muayenesi ve dişlerin tedavisi yapılmışsa komplikasyonlar minimal düzeyde olacaktır. Ancak, yine de hastalar daha önce anlatılan belirtilerin, semptomların ve komplikasyonların bazılarını veya tümünü gösterebilirler. Hayatı tehdit eden durumlarda kemoterapi durdurulmalı, azaltılmalı ya da değiştirilmelidir. Böyle bir durumla karşılaşıldığında diş hekimi veya protez uzmanı, cerrah, hematolog ve enfeksiyon hastalıkları kontrol ekibiyle yakın temasta olmalıdır. Trombosit sayısı 25.000/ mm³ den düşük olduğunda kanama kaçınılmazdır ve diş çekimi güvenli değildir. Trombosit sayısı 100.000/ mm³ veya daha yüksek ise uygulama genellikle güvenlidir. Beyaz kan hücrelerinin sayısı 2.000/ mm³ ise belirgin bir enfeksiyon komplikasyonu riski vardır. Normal lökosit düzeyi, 5.000/ mm³ veya yüksek ise idealdir. Keskin kenarlı dişlerin, parsiyel protezlerin düzeltilmesi veya hiç kullanılmaması gibi çözümler uygulanarak travma yaratacak durumlar ortadan kaldırılmalıdır. Eğer cerrahi çekim kaçınılmaz ise, herhangi bir travmatik girişimden önce tam kan testlerinin yapılması zorunludur. Bazı durumlarda kemoterapiyi durdurmak ve hastanın bağışıklık mekanizmasını kuvvetlendirmek ve kanamayı önlemek amacıyla trombosit ve kan transfüzyonu yapmak gerekebilir. Kemoterapi sonrasında da dikkatli ağız bakımı yapılması esastır. Kemoterapötik ajanlara bağlı olarak ortaya çıkan ağız belirtilerinin semptomatik tedavisi yapılabilir. Eğer kanama ve enfeksiyon meydana gelirse, daha önce anlatılan yöntem 42 uygulanmalıdır. Düzenli muayene, profilaksi ve dişlerin cilalanması tavsiye edilmektedir (45). Evre III’te transplantasyondan sonra ilk 30 gün, ciddi enfeksiyon riski ayrıca kemoterapi ve greft-versus-host reaksiyonlarının en ciddi komplikasyonları görülür. Oral mukozal lezyonlar ve kserostomi sürerse Candida albicans, Herpes simplex, Herpes zoster ve Pseudomonas gibi fırsatçı patojenler ciddi enfeksiyonlara yol açar. Bu durumda antibiyotikler, antiviral ilaçlar ve antifungaller gereklidir. Nistatin ağız gargarası, vajinal fitil veya ağızdan hap olarak verilebilir. Fungal peçler emici ve künt aletlerle kaldırılabilir. Nekrotik dokular ve fungal peçler uzaklaşana kadar uzun süreli devamlı irigasyon ve dikkatli debridman yapılır (4). Çok şiddetli reaksiyonlarda mukozal ve gingival kanama, dudakta ve perioral bölgede viral enfeksiyonlar oluşabilir. Bu durum dil hareketlerini kısıtlar. Gazlı bez sıcak seruma batırılır ve kabuğu kaldırmak için uygulanır. Birçok defa uygulamak gereklidir. Gingival kanamalar, periodontal örtü veya topikal trombin uygulamasını gerektirebilir. Trombosit infüzyonu bile gerebilir. Mukozit ağrısının azaltılması için palyatif ağız gargaraları disphenhydramine, kaopectate ve su 1:2:3 oranında diclonin veya visköz lidocaine ile verilebilir (44). Burada tartışılanlar kemoterapi hastalarının detaylı dental bakım ve desteğe ihtiyaçları olduğunu gösterir. Ayrıca, myelosupresyon ve immünosupresyon hastalarının dental servislerde tedaviye ihtiyaçları olduğunu vurgular. Hastalar bu konularda bilgilendirilmeli ve tedavileri mümkün olan en erken zamanda yapılmalıdır. 43 5.3. Radyoterapi Görmüş Hastalara Diş Hekimi Yaklaşımı 5.3.1 Mukozite Yaklaşım Kanser tedavilerine bağlı olarak gelişen oral mukozitin önlenmesi ve tedavisinde önemli olan faktör, mukozit gelişme riski olan hastaların ön görülmesi ve mümkünse risk faktörlerinin ortadan kaldırılmasıdır. Bu nedenle baş-boyun kanseri nedeni ile radyoterapi planlanan tüm hastalara tedavi öncesinde rutin olarak diş hekimliği konsültasyonu istenmeli oral durum değerlendirmesi yapılmalı, saptanan sorunlar mümkün olduğunca çözümlenmelidir. Onkolojik tedaviden önce, yapılan dental ve periodontal değerlendirmeler, ağız bakımının idamesi, tedavi süresinde görülebilecek oral ve sistemik pek çok komplikasyonun önlenmesinde çok önemlidir (19). Hastalara, aldıkları tedavinin yol açabileceği oral komplikasyonlar anlatılmalı ve tedavi sırasında ağız bakımının önemi vurgulanmalıdır. Günümüzde oral mukozitin tedavisi semptomatiktir; ancak yeni gelişen hedefe yönelik tedaviler bulunmaktadır. Multinational Association for Supportive Care in Cancer ve International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO) oral mukozitin tedavisi konusunda kılavuz yayınlamışlardır (49). Bu kılavuza göre oral mukozitin tedavisi; beslenme desteği, ağrı kontrolü, ağız bakımı, ağız kuruluğunun semptomatik yöntemlerle giderilmesi, oral kanamaların kontrolü ve oral mukozitin tedavi seçeneklerini içermektedir. Beslenme Desteği Oral mukozitte ağız içinde gelişen ağrılı lezyonlar nedeni ile hastanın ağızdan beslenmesi de olumsuz etkilenir. Radyoterapi veya kemoterapiye bağlı gelişen oral mukozitte hastaların tat alma duyuları ile ilgili değişiklikler olabilir. Oral mukozit başlangıcında hastalara katı gıdalar yerine yumuşak besinleri ve sıvı gıdaları 44 tüketmeleri önerilir. Merkezden merkeze değişmekle beraber, şiddetli oral mukozit gelişebilecek hastalara profilaktik gastrostomi tüpü takılabilir (19). Ağrı Kontrolü Oral mukozitin primer semptomu hastanın ağız yoluyla beslenmesini ve yaşam kalitesini etkileyecek kadar şiddetli olabilen ağrıdır. Bu nedenle oral mukozite bağlı olarak gelişen ağrının giderilmesi temel tedavi amaçlarından biridir. Oral mukozite bağlı gelişen ağrının kontrolü için izotonik serum veya sodyum bikarbonat sıklıkla önerilir, ancak mukozit üzerinde faydalı etkisi rapor edilmemiştir (50). Benzidamin hidroklorür; anti-enflamatuar, analjezik ve anestetik özellikleri olan bir nonsteroidal gargaradır. Bazı çalışmalarda baş-boyun tümörlü hastalarda radyoterapinin neden olduğu mukozitin ciddiyetini ve süresini azalttığı gösterilmiştir. Hem mukozitin önlenmesi hem de tedavisinde kullanılabilir (46). Geniş spektrumlu bir topikal antiseptik olan klorheksidinin bu amaçla kullanımı önerilmemektedir. Antiplak ve antifungal özelliklerinden dolayı ağız bakımı protokollerinin bir parçası olarak kullanılabilir. Lidokain gibi bazı topikal ağrı ve hassasiyet gibi semptomları hafifleten ilaçların kullanımı da uygun olabilir (32). Ağrı kontrolünde topikal ajanların yanı sıra pek çok hastada opioidler de dahil olmak üzere sistemik analjezikler gerekebilir. MASCC/ISOO kılavuzlarına göre hematopoetik hücre transplantasyonu yapılan hastalarda ağrı kontrolü için morfin kullanımı uygun olabilir (51). Ağız Bakımı Tedavi sırasında gelişen oral enfeksiyonlar, mukozitin şiddetini arttırabileceği için ağız bakımı çok önemlidir. Yapılan pek çok çalışmada ağız bakımının 45 sağlanması ile oral mukozitin azaltılabildiği gösterilmiştir. Borowski ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada ağız bakımı ile oral mukozitin azaldığı gösterilmiştir (52). İyi bir ağız bakımı ile hem fırsatçı enfeksiyonlar hem de bakteriyel enfeksiyonlar azaltılabilir (53). Özellikle eş zamanlı kemoterapi alan immünsüprese hastalarda sekonder bakteriyemi gelişebilir. Bu nedenle ağız bakımının iyi olması sekonder bakteriyemiye karşı da koruma sağlar. Sadece radyoterapi uygulanan hastalarda oral mukozite bağlı septisemi gelişme riski düşüktür (54). Ağız Kuruluğunun Palyasyonu Radyoterapiye bağlı gelişen ağız kuruluğunun önlenmesi ve tedavisinde amaç; mümkünse radyoterapi sahasına giren tükürük bezi hacmini azaltmak, lokal veya sistemik ajanlar ile tükürük salgısını arttırmaktır (55). Bu amaçla kullanılan sistemik ajanlar doğal tükürük oluşumunun artmasını sağlamaktadır. Pilocarpine (Salagen, 5 mg), Cevimeline (Evoxac, 30 mg), Anetholedithiolethione (Sialor, 25 mg), Bethanechol (Urecholine, 25 mg) ticari ürünleri tükürük akış hızını artırmaktadır (34). Şekersiz sakızlar, veya pastiller rezidüel tükürük bezi fonksiyonu ile tükürük salgısını artırabilmektedir. Ayrıca radyoterapi uygulaması sırasında radyoprotektif ajanların (amifostine) kullanımı ağız kuruluğu gelişimini önlemek için önerilebilir. Ayrıca, azalmış tükrük salgısı karboksimetilsellüloz içeren ve tükürüğe benzeyen ajanlarla tamamlanabilir (50). Tükürük bezleri fonksiyonunu kaybettiği zaman, onun yerini tutacak optimal bir ajan bulunmamaktadır. Yapay tükürük, antibakteriyel özelliği olmadığı ve antikor içermediği için tükürüğün antimikrobiyal özelliklerinden yoksundur ve daha çok nemlendirici olarak kullanılmaktadır. Bunlar; 46 UniMist (Weston Health), Mouth Kote (Parnell Pharmaceuticals), Oral Balance Gel (Laclede Pharmaceuticals), Xialine GS sprey (Lommerse Pharma)’dir (56). Oral Kanamaların Kontrolü Radyoterapi ile eş-zamanlı kemoterapi uygulanan bazı hastalarda trombositopeniye bağlı olarak oral mukozit lezyonlarında kanama olabilir. Topikal hemostatik ajanlar ile (jelatin sünger gibi) ile lokal kanama kontrol edilebilir (57). Trombosit sayısı 20.000/ mm³’den az olan hastalarda, spontan internal kanama gelişebileceği için trombosit transfüzyonu yapılmalıdır. Oral Mukozitte Diğer Tedavi Seçenekleri Oral mukozitin önlenmesinde veya şiddetinin azaltılmasında pek çok yöntem denenmiştir. Bu yöntemlerin MASCC/ISOO kılavuzlarında yer alanları şunlardır: Kriyoterapi: Buz parçacıklarının oral mukozaya kemoterapi uygulanması sırasında yerleştirilmesi kemoterapötik ajanın oral mukozaya yayılımını yavaşlatır. Bu etki, buz parçacıklarının lokal vazokonstrüktif etkisi ile oral mukozada kan akımının azalmasından kaynaklanır. MASCC/ISOO kılavuzlarında kriyoterapi; bolus dozda 5-Florourasil ve melfalan uygulanan hastalar için önerilmektedir. Kriyoterapinin radyasyona bağlı gelişen oral mukozitte yeri yoktur (57)., Büyüme faktörleri: Oral mukozitin patogenezinde; oral mukozada yer alan epitel hücrelerin çoğalma kapasitesinin azalmasının önemli bir yeri olduğu bilinmektedir. Bu nedenle farklı büyüme faktörlerinin oral mukozit tedavisinde kullanımı gündeme gelmiştir. Yapılan çalışmalarda rekombinan human keratinosit büyüme faktörü-1’in (Palifemin, Amgen) oral mukozit tedavisinde etkin bir ajan olduğu bulunmuştur (58). MASCC/ISOO kılavuzlarında belli hastalarda bu ajanların kullanımı önerilmektedir (59). Palifermin, 47 Amerika’da Food and Drug Administration (FDA) onayı almıştır. Diğer taraftan, rekombinan human keratinosit büyüme faktörü-2’nin (Repifermin) ciddi mukoziti bulanan hastalarda etkinliği gösterilememiştir (60). Intravenöz human fibroblast büyüme faktörü-20 (Velafermin) kullanımının otolog kök hücre transplantı yapılan hastalarda oral mukoziti azalttığı gösterilmiştir (61). Baş-boyun kanseri nedeni ile radyoterapi uygulanan hastalarda büyüme faktörlerinin etkinliği konusunda yapılan çalışmalar mevcuttur. Lazer tedavisi: Düşük enerji düzeyinde lazer tedavisinin kemoterapi ve/veya radyoterapiye bağlı gelişen oral mukozitin tedavisinde etkin olduğunu gösteren pek çok çalışma bulunmaktadır (62,63). Düşük enerji düzeyinde lazer tedavisinin etki mekanizması henüz aydınlatılmamış olsa da; reaktif oksijen türlerinin miktarını ve/veya proenflamatuvar sitokinlerin salımını azaltarak etki ettiği düşünülmektedir. MASCC/ISOO kılavuzlarına göre lazer tedavisi kemoterapiye bağlı oral mukozitte destek tedavi olarak kullanılabilir (56). 5.3.2. Kserestomiye Yaklaşım Tükürük Bezlerini Koruyucu Radyasyon Tekniği Radyasyonun 3 boyutta planlanması, radyasyon hedefine komşu dokuları ekspoze etmekten kaçınmak için sınırlandırılmış bir tekniktir. Bu yöntemle özellikle parotis olmak üzere tükrük bezi dokuları ve tükrük üretimi korunmuş olur ve kserostomide hafifleme görülür. Parotis bezi koruyuculu radyoterapide, 26 Gr'lik doz uyarılmış tükrük bezi akışını koruyabildiğimiz bir yöntemdir (4). Submandibular Bez Transferi 1980’lerin başında ortaya atılan bu teknik, bir submandibular bezi fasiyal arter, ven ve submandibular gangliondan ayırmadan submental boşluğa transfer ederek uygulanır. Bu yöntem tüm hastalar için uygun değildir ve klinik olarak 48 servikal lenf nodlarında lenfadenopati olmamalıdır. Ayrıca primer tümörün olduğu bölgenin ters bölgesindeki bez seçilerek yapılmaktadır. Bu şekilde tedavi edilen hastaların tedavi sonrası kserostomi yakınmalarının çok az cerrahi komplikasyonlarının ise az olduğu tespit edilmiştir (4). 5.3.3 Restoratif Tedaviler Radyoterapi görmüş hastalarda uzun dönem başarı, hastanın dikkatine bağlıdır. Restorasyon yapılırken dişlenme durumu, hasta toleransı, materyaller ve fiyat düşünülmelidir. Kötü prognozlu hastalarda tedavi sınırlıdır. Önemli olan ağrı kontrolü ve hasta konforudur. Çürük lezyonlarında asıl amaç; çürüğü kontrol altına almaktır. Çürük uzaklaştırılıp çinko oksit öjenol ile geçici olarak restore edilir. Diğer seanslarda restorasyonlar teker teker tamamlanır. Döküm restorasyonlar pahalı ve uzun sürelidir. Dişetlerinin durumları ise hassastır. Sabit protezli bireylerin hijyeni sağlaması daha zordur. Yapılacaksa bevel kenarlı kesimler yapılmalıdır. Hareketli bölümlü protezler ve total protezlerde ise daha önce bahsettiğimiz kemoterapi gören hastalarda uygulanan prosedürler uygulanır. En pratik olan materyal amalgamdır. Yerleştirmek daha kolaydır ve uzun süre dayanır. Çalışma zamanı uzundur. Radyasyon çürüğü dişi koleden çevreler. Kondansasyon zordur. İki seansta yapılırsa daha kolay olur. Ön bölgede undercut ile retansiyon sağlanabilir. Direkt radyasyona maruz kalan lezyonlu dişler çekilmelidir. Böyle bir dişi korumak ileride komplikasyona davetiye çıkartmak olacaktır. Direkt radyasyona maruz kalmamış dişlere ise kanal tedavisi yapılabilir. Dişin pozisyonu değerlendirilmelidir (4). Günlük topikal florür uygulamanın radyasyon çürüğünü azalttığı görülmüştür. Gargara, diş macunu ve jel formunda ajanlarla günde 5 dakika 49 uygulama yapılması gereklidir. Uygulama yöntemi süreden daha önemlidir. Ayrıca florür uygulamaları diş fırçalama ve diş ipi kullanımının yerini alamaz. Diş yüzeyi temiz değilse flor uygulamaları sırasında diş flor alamaz. Florun alınma formu hastaya bağlıdır. Hasta her gün almalıdır çünkü alınan flor 24 saatte etkisini yitirir. 5.3.4. Periodontal Tedaviler Periodonsiyum yüksek doz radyasyona duyarlıdır. Periodonsiyum ve periosttaki kan damarları da etkilenir ve periodontal ligament de etkilenebilir. Erken radyolojik değişiklik alveol kret görüntüleridir. Radyoterapiyle birlikte periodontal ligament aralığı genişler ve kemik trabekülleri yıkıma uğrar. Bu değişimler periodontal hastalık riskini artırır. Aynı zamanda kanlanmanın azalmasına bağlı olarak kemiğin remodelasyon ve tamir yetenekleri de azalmıştır. Bunlara ek olarak hastanın ağız hijyenine dikkat etmemesi de eklenince periodontal yıkım kaçınılmazdır. Oklüzal travma da periodonsiyumdaki bozulmanın sebeplerindendir (4). Radyoterapi sonrasında periodontal tedaviler, damarlanmanın bozulması ve osteoradyonekroz riski yüzünden ne yazık ki yapılamamaktadır. Diş hekimleri periodontal tedaviden önce bu komplikasyonları düşünmeli ve hastaları bu yönde bilgilendirmelidir. Sonuç olarak, hastalar radyoterapi almadan önce çok iyi bir periodontal tedavi görmeli ve ağız bakımı eğitimiyle birlikte motive edilmelidir. Bu sadece periodontal yıkım değil oluşacak tüm komplikasyonları azaltacaktır. 5.3.5. Diş Çekimi Radyoterapi sonrası diş çekimi, osteoradyonekrozun esas sebebi olarak görülüyordu. Çekime bağlı risk sanıldığı kadar yüksek değildir. Yapılan araştırmalarda çıkan sonuçlar karşılaşılan problemlerin radyasyon alan bölgedeki 50 damarlanmanın bozulmasıyla birlikte ortaya çıktığını göstermektedir. Komplikasyonlar önceden var olan pulpal ya da periodontal hastalığa bağlı kemik lezyonu, çekim şekli, radyoterapi ve çekim arası geçen süreye bağlıdır. Radyasyon sonrası çekim gerekliyse hastaya cerrahiden 1 gün önce ve 2 gün sonrasına kadar antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır. Bunun için en uygun olan antibiyotik; 6 saatte 1; 500 mg penisilindir (34). Alveol kemiği şekillendirilmelidir. Çekim bölgesi gergin olmayan doku flebi ile kapatılmalıdır. Sınırlı kan desteğini kaybetmemek için tek seferde 2 maksimum 3 diş çekilebilir. Radyoterapi ve çekim arası süre iki şekilde değerlendirilir. Birincisi, radyasyona bağlı değişiklikler genç hastalar hariç çoğu hastada geri dönüşümsüzdür. Herhangi güvenli bir aralık belirlenemez. İkincisi ise çekim ile radyoterapi arası kısa tutulduğunda doku değişimleri erken fazdadır ve iyileşme kapasiteleri göreceli olarak yüksek seviyededir (4). 5.3.6. Osteoradyonekroza Yaklaşım Osteoradyonekroz, baş ve boyun bölgesine uygulanan radyasyon tedavisinin en ciddi komplikasyonudur. Radyasyon, travma ve enfeksiyon bu patolojik oluşuma neden olan 3 temel faktördür. Yüksek dozda radyasyon alan kemik; hipovasküler, hiposelüler ve hipoksik olur. Bu da kalıcı hücresel ve vasküler hasarla sonuçlanır. Travmaya bağlı spontan doku bozulmaları iyileşmeyen yaralara yol açar. Dişler, dişeti ve hasarlanmış mukoza enfeksiyöz ajanlar için bir giriş kapısı olarak davranabilir (64). Kemik aynı hacimdeki bir yumuşak dokudan daha çok radyasyonu absorbe eder mandibulanın yoğunluğu maksilladan fazladır. Yüksek yoğunluk, düşük damarlanmayla birleşince mandibulayı osteoradyonekroza yatkın hale getirir. Osteoradyonekroza müdahale konservatif bir tedaviden radikal bir cerrahi müdahaleye kadar değişmektedir. Küçük nekroz alanları, genel ve sürekli irigasyon, 51 dikkatli bir temizlik ve yumuşak doku örtüsünü sağlamak için keskin kemik çıkıntılarının yuvarlatılması ile iyileşir. Sadece mobil olan kemik sökestrleri alınmalıdır. Bölgeye denk gelen protezler rahatlatılmalı, hatta yara bölgesi iyileşene kadar kullanılmamalıdır. Antibiyotik grubu + çinko oksit+neosporin (polimixin B+neomisin+bacitrasin ya da gramisin) karışımının topikal uygulanması tavsiye edilmekte, fakat kullanılışları tartışılmaktadır (65). Hastalar ağız bakımı uygulamalarını kesinlikle ihmal etmemelidir. Her hafta kontrole çağrılmalıdır. Radyoterapi görmüş hastalarda kemiğin açığa çıkması nedeniyle, radyoterapi görmemiş hastalara göre iyileşme daha geç olmaktadır. Antibiyotikler akut enfeksiyonun sürdüğü zaman içinde yararlı olabilirler. Ancak çok uzun süre devam edilmemelidir. Bu nedenle rezistans mikroorganizmalar oluşabilir.(66) Meydana gelen radyonekroz tedavi edilmez ise, tüm kemiklere yayılma riski vardır. Yayılma durumuna, genellikle şiddetli ağrı, kemiksi çıkıntıların yapımı, cerahat toplanması ve belirgin kötü ağız kokusu eşlik eder. Bir seride hastaların %5’i, kendi neoplastik hastalıklarına dair hiçbir belirti olmaksızın bu komplikasyondan yaşamını yitirmiştir. Bu lezyonun insidansı %4-35 arasında değişir ve radyasyon dozunun artmasıyla mortalite riski de artış gösterir. Orta voltaj yerine megavoltaj terapinin kullanımı radyonekroz riskini arttırır. Radyoterapideki ilerlemeler ve uygun dental bakım ile insidans % 5-10 arasında olabilmektedir (67). 52 ÖZET Son dönemlerdeki gelişmelerle beraber baş ve boyun kanserin teşhisi daha kolaylaşmış ve toplumdaki baş ve boyun kanserli hasta sayısı artmıştır. Fakat teşhisteki bu gelişmelere rağmen tedavi seçenekleri pek değişmemiştir. Bu sebepten dolayı baş ve boyun kanserlerinin tedavisinden sonra birçok oral komplikasyon ortaya çıkmaktadır. Baş ve boyun kanserleri tedavileri multidisiplinerdir. Bu yüzden tedaviye katılacak tüm uzmanlar bilgilerini daima güncel tutmalıdır. Diş hekimleri bu çalışma grubunda önemli bir yere sahiptir. Diş hekimlerine burada düşen en önemli görev yapılacak tedavilerden sonra ortaya çıkacak olan oral komplikasyonlara karşı hastayı bilgilendirmek ve gerekli tedavileri yapmaktır. Diş hekiminin böyle bir hasta için yapacağı en önemli şey eksiksiz bir şekilde ağız bakımını sağlamaktır. Bunu sağlamak için de hastayı motive etmek ve gerekli tedavileri yapmak ileride oluşacak komplikasyonları gözle görülür şekilde azaltacaktır. Tedavilerden önce tüm dental problemler ortadan kaldırılmalı ve mümkün olduğunca iyileşmeleri için süre tanınmalıdır. Baş ve boyun kanserli hastalarda tedavinin aciliyetinden dolayı iyileşme süresi pek sağlanamamaktadır. Sonuç olarak diş hekimleri; oral kanserleri klinik olarak tanıyabilmeli, prognozlarını bilmeli; tedavi yöntemlerine ve bunların yan etkilerine hakim olmalı, böylece hastayı yönlendirebilmeli ve gerekli tedavileri uygulayabilmelidirler. 53 KAYNAKÇA 1. T.C Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Baş ve Boyun Kanserleri, Ankara, 2013. 2. Kjaerheim K, Gaard M, Andersen A (1998). The role of alcohol, tobacco, and dietary factors in upper aerogastric tract cancers: a prospective study of 10,900 Norwegian men. (Üst solunum ve sindirim yolu kanserlerinde alkol, tütün ve beslenme faktörlerinin rolü) Cancer Causes Control 9, 99-108. 3. Gültekin M, Boztaş G, Türkiye Kanser İstatistikleri, Türk Halk Sağlığı Kurumu, Ocak,2014. 4. Akyol GD, Tedavi Görmüş Baş Boyun Kanserli Hastalarda Dişhekiminin Yaklaşımı, , Mezuniyet tezi, Ege Üniv. Diş. Hek. Fak., 2009. 5. Vaughan CW, Homburger F, Shapshay SM, Soto E, Bernfeld P.Carcinogenesis in the upper aerodigestive tract. Otolaryngol Clin North Am 1980,13,403–412. 6. Sellars SL. Epidemiology of oral cancer. Otolaryngol Clin North Am 1979,12,45– 55. 7. Polat B, Hafız G, Baş Boyun Kanserleri, İstanbul Üni. Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, İstanbul, 2006. 8. Goldsher M, Bartal A, Eliachar I, Robinson E. Laryngeal carcinoma associated with multiple additional primary tumors. Immunologic studies. Arch Otolaryngol 1977,103,550–552. 54 9. Özcan G, Kurul S, Unur N,Baş-Boyun Kanserinde Radyoterapi ile Kombine Uygulanan Cerrahi Tedavide Büyük Defektlerin Rekonstrüksiyonu, Bezm-i Alem Valide Sultan Vakıf Gureba Hastahanesi Dergisi, 13(3-4), 463-471, 1986. 10.Erol N, Primeri Bilinmeyen Baş-Boyun Tümörlerinde Tedavi Sonuçları, Uzmanlık Tezi, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, 2008. 11. Mendenhall WM, Mancuso AA, Parsons JT, Stringer SP, Cassisi NJ. Diagnostic evaluation of squamous cell carcinoma metastatic to cervical lymph nodes from an unknown head and neck primary site. Head Neck 1998, 20,739-744. 12. Mendenhall WM, Parsons JT, Mancuso AA, Stringer SP, Cassisi NJ. Head and neck, Management of the neck. Perez CA, Brady LW (editörler). Principles and Practice of Radiation Oncology Lippincott, Philadelphia. 1997, pp. 1135-1156. 13. Elsheikh MN, Rinaldo A, Hamakawa H, Mahfouz ME, Rodrigo JP, Brennan J, Devaney KO, Grandis JR, Ferlito A. Importance of molecular analysis in detecting cervical lymph node metastasis in head and neck squamous cell carcinoma. Head Neck. 2006 Sep,28(9),842-9. Review.PMID 16691557 [PubMed - indexed for MEDLINE]. 14. Lothaire P, de Azambuja E, Dequanter D, Lalami Y, Sotiriou C, Andry G, Castro G Jr, Awada A. Molecular markers of head and neck squamous cell carcinoma, promising signs in need of prospective evaluation. Head Neck. 2006 Mar,28(3),25669 Review.PMID 16284973 [PubMed - indexed for MEDLINE]. 15. Mack Y, Parsons JT, Mendenhall WM, Stringer SP, Cassisi NJ, Million RR. Squamous cell carcinoma of the head and neck, Management after excisional 103 biopsy of a solitary metastatic neck node. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993, 25,619622. 55 16. Goephert H. Evolution of Elective Neck Dissection. Proceedings of the 5th International Conference on Head and Neck Cancer , San Francisco, 2000. 17. Sonis ST, Woods PD, et al. Oral complications of cancer therapies. Pretreatment oral assessment. NCI Monogr 1990, 9, 29-32. 18. Rubenstein EB, Peterson DE, Schubert M, Keefe D, McGuire D, Epstein J, Elting LS, Fox PC, Cooksley C, Sonis ST. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis. Cancer 2004, 100, 2026-2046. 19. Mealey BL, Semba SE, et al. Dentistry and the cancer patient, Part 1--Oral manifestations and complications of chemotherapy. Compendium 1994, 15, 1252, 1254, 1256 passim, quiz 1262. 20. Yavaş Ö, Hakkı S, Oral Complications and Dental Approach in Oncology Patients, Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 29, 4 (A), 58-67, 2005. 21. Harorlı A, Çakur B, Miloğlu Ö, Oral health care in patients underwent chemotherapy and radiotherapy, Atatürk Üni. Diş Hek. Fak. Derg., 16, 3,50-55. 22.Topuz E, Aydıner A, Karadeniz AN, Klinik Onkoloji, 318-322, İstanbul , 2000. 23. T.C Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Radyoterapi , Ankara, 2013. 24. T.C. Sağlık Bakanlığı Kamu Hastaneleri Kurumu, Radyoterapi Servisi, Sakarya Üniv. Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2012. 25. Türker A, Dizdar Ö, Kemoterapötikler, Meslek İçi Sürekli Eğitim Dergisi, 11-12, 73-85, Eylül 2009. 26.Seyrek E, Radyoizotoplarının Üretimi ve Radyoterapide Kullanımı, Gazi Üniv. Gazi Eğitim Fakültesi Fizik Eğitimi Anabilim Dalı, Ankara, 2007. 27. T.C Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Radyasyon , Ankara, 2013. 56 28.Caglar H, Allen AM. Intensity Modulated Radiotherapy for Head and Neck Cancer. Clinical Advances in Hematology - Oncology. 2007 Jun,5(6),425-31. 29. Nilgün Özbek Okumuş, Ahmet Deniz Meydan, Bilge Gürsel, Tenzile Ofluoğlu, Sema Rakıcı, Eylem Odabaşı, Özge Altınsoy, Nilgün Şahin. Eksternal Pelvik Radyoterapi’de Cihaz Seçimi Üzerine Etkili Faktörler ve Yan Etkilerin Karşılaştırılması. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Dergisi, 2008;25(4):139-146 30. Gültekin M, Radyoterapi, Hacettepe Üniv. Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Ankara, 2013. 31. Ünsal M, Yılmaz BD, Brakiterapi, Okmeydanı Tıp Dergisi, 29(1), 35-40, 2013. 32. Sonis ST, Elting LS, Keefe D, et al. Perspectives on cancer therapy-induced mucosal injury - Pathogenesis, measurement, epidemiology, and consequences for patients. Cancer 2004, 100, 1995-2025. 33. Hancock PJ, Epstein JB, Sadler GR. Oral and dental management related to radiation therapy for head and neck cancer. J Can Dent Assoc 2003, 69, 585-590. 34. Carl W. , Sako K. , Cancer And The Oral Cavity, Quintessence Publishing Co. , Chicago, 1986, 250. 35. Harrison JS, Dale RA, Haveman CW, Redding SW. Oral complications in radiation therapy. Gen Dent. 2003, 51, 552-560. 36. Engelmeier RL and King GE. Complications of head and neck radiation therapy and their management. J Prosthet Dent 1983, 49, 514-522. 37. Büyükköprü D, Dural S, Baş ve Boyun Radyoterapisinin Tükrük Akış Hızı ve Phsına Olan Etkisinin İncelenmesi, Hacettepe Diş Hek. Fak. Derg., Cilt 32, 3, 71-78, 2008. 57 38. Mira, JG.,Wescott, WB., Starcke, E N., Some Factors Influencing Salivary Function When Treating with Radiotherapy.,Int.J. Radiat.Oncol.Biol. Phys.,(1981) 7, 535-541. 39. Mossman, K,L., Quantitative Radiation Dose-Response Relationships for normal Tissue in man. II. Response of the Salivary Glands During Radiotherapy. Radiation Research., (1983), 95, 392-398. 40. Wescott, WB., Mira, JG., Starcke, EN., Shannon, IL., Tornby, JI., Alterations in whole saliva flow rate induced by fractioned radiotherapy., Am.J.Roentgenol.,(1978), 130, 145-149. 41. Franzen L., Funegard, U., Ericson, T., Parotid Gland Function During and Following Radiotherapy of Malignancies in Head and Neck ., Eur. J. Cancer.,(1992),28,457-462. 42. Marrmiroli L., Salvi G., Caiazza A., Di Rienzo L., Massaccesi M., Murino P., Macchia G., Dose and volume impact on radiation-induced xerostomia. Rays, (2005), 30 (2), 145-148. 43. Keyf F, Şahin N, Radyoterapi Hastalarının Dental Yönden Değerlendirilmesi, Gazi Üni. Diş Hek. Fak. Derg., 20(1), 49-55, 200. 44.Özcan İ, Baş-Boyun Kanseri Olan Hastalara Dişhekimliği Yönünden Yaklaşım, Dental Tribune Derg., 6, 6-9. 45. Carl W. Local radiation and systemic chemotherapy: preventing and managing the oral complications. J Am Dent Assoc 1993, 124, 119-123. 46. Horarlı A ,Yılmaz A. B, Akgul H.M., Radyolojide temel kavramlar ve radyodiagnostik. Erzurum Ata. Üni.Ziraat Fak. Ofset Tesisleri,2001,45-55. 47. Türk Dişhekimleri Birliği, Kanser Tedavisi Gören Hastalarda Ağız Diş Sağlığı, Ankara, 2009. 58 48. Lavertu P, Head and Neck Surgery, Case Western Reserve Universty, Mar 6, 2013. 49. Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, et al. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer Mar 1,2007 109(5),820–831. 50. Dreizen S, Daly DE et al. Oral complications of cancer radiotherapy. Postgrad Med 1977, 61, 85-92. 51. Barasch A, Elad S, Altman A, Damato K, Epstein J. Antimicrobials, mucosal coating agents, anesthetics, analgesics, and nutritional supplements for alimentary tract mucositis. Support Care Cancer Jun,2006 14(6),528–532. [PubMed 16775648]. 52. Borowski B, Benhamou E, Pico JL, Laplanche A, Margainaud JP, Hayat M. Prevention of oral mucositis in patients treated with high-dose chemotherapy and bone marrow transplantation, a randomised controlled trial comparing two protocols of dental care. Eur J Cancer B Oral Oncol 1994,30B(2),93–97. [PubMed 8032307]. 53. Yoneda S, Imai S, Hanada N, et al. Effects of oral care on development of oral mucositis and microorganisms in patients with esophageal cancer. Jpn J Infect Dis Feb,2007 60(1),23–28 [PubMed 17314421]. 54. Lalla RV, Sonis ST, Peterson DE. Management of oral mucositis in patients with cancer. Dent Clin North Am 2008,52,61-78. 55. Nicolatou-Galitis O, Velegraki A, Sotiropoulou-Lontou A, et al. Effect of fluconazole antifungal prophylaxis on oral mucositis in head and neck cancer patients receiving radiotherapy. Support Care Cancer Jan,2006 14(1),44–51. [PubMed 15947956]. 56.Yavaş Ç, Yavaş G, Radyasyona Bağlı Gelişen Oral Mukozit ve Tedavi Seçenekleri, Selçuk Üniv. Selçuklu Tıp Fakültesi, 2011. 59 57. Aframian DJ, Lalla RV, Peterson DE. Management of dental patients taking common hemostasisaltering medications. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod Mar,2007 103(Suppl),S45e41–11. [PubMed 17379154]. 58. Spielberger R, Stiff P, Bensinger W, et al. Palifermin for oral mucositis after intensive therapy for hematologic cancers. N Engl J Med Dec 16,2004 351(25),2590–2598. [PubMed 15602019]. 59. von Bultzingslowen I, Brennan MT, Spijkervet FK, et al. Growth factors and cytokines in the prevention and treatment of oral and gastrointestinal mucositis. Support Care Cancer Jun,2006 14 (6),519–527. [PubMed 16775647]. 60. Human Genome Sciences reports results of phase 2 clinical trial of Repifermin in patients with cancer therapy-induced mucositis. Rockville, MD, Human Genome Sciences, 2004. 61. Lalla RV. Velafermin (CuraGen). Curr Opin Investig Drugs Nov,2005 6(11),1179–1185. 62. Barasch A, Peterson DE, Tanzer JM, et al. Helium-neon laser effects on conditioning-induced oral mucositis in bone marrow transplantation patients. Cancer Dec 15,1995 76(12),2550–2556. [PubMed 8625084]. 63. Schubert MM, Eduardo FP, Guthrie KA, et al. A phase III randomized doubleblind placebocontrolled clinical trial to determine the efficacy of low level laser therapy for the prevention of oral mucositis in patients undergoing hematopoietic cell transplantation. Support Care Cancer. Mar 29,2007. 64. Barker GJ, Epstein JB, Williams KB, Gorsky M, Raber-Durlacher. Current practice and knowledge of oral care for cancer patients, a survey of supportive health care providers. Support Care Cancer. 2005,13(1),32-41. 60 65. Mealey BL, Semba SE, et al. Dentistry and the cancerpatient: Part 1-Oral manifestations and complications of chemotherapy. Compendium 1994, 15, 1252, 1254, 1256. 66. Franzen L, Henriksson R, Littbrand B, Zacrisson B. Effects of sucralfate on mucositis during and following radiotherapy of malignancies in the head neck region. A double blind placebo-controlled study. Acta Oncol 1995,34,219-223. 67. Yıldırım KA, Osteoradyonekroz, Mezuniyet tezi, Ege Üniv. Diş. Hek. Fak.,2003. 61 ÖZGEÇMİŞ 1992 yılında Trabzon’da doğdum. İlköğrenimimi Maçka Cumhuriyet İlköğretim Okulu’nda, orta öğrenimimi Trabzon Yomra Fen Lisesi’nde tamamladım. 2010 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım. 62
