ACİL SERVİS HASTABİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU BURSA İLİ KAMU HASTANELER BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ ORHANELİ İLÇE DEVLET HASTANESİ Doküman Kodu ACL.RB.01 Yayın Tarihi 17.05.2013 Revizyon Tarihi Revizyon No 0 Sayfa sayısı 1/2 Ben……………………………….., kabul ederim ki doktorumun bana tıbbi tedavi/tanı amaçlı bir girişim yapılacağını söyledi. Doktorumun bu girişimin tekniğini, beklenen sonucunu ve risklerini açıkladı; bana altarnatif tedavi seçenekleri hakkında bilgi verdi, beklenen olası sonuçları söyledi ve bu tedavi uygulanmaz ise ne olabileceği hakkında bilgi verdi. Girişim ile ilgili tüm açıklamaları bana okudu,sorularıma yanı verdi; bende dinledim ve anladım. Bu bilgilendirme sonucunda bu girişimi; ( ) Evet, Kabul ediyorum ( ) Hayır, Kabul etmiyorum Tarih: …./…./…….. Doktorun Adı-Soyadı: İmza : Tedavi Girişiminin Adı: Vasisinin Adı-Soyadı (Onay veremeyecek durumda olanlar için): Hastanın T.C. Kimlik No: ( ) Enderakeal Entübasyon Kardiyoversiyon ( ) Girişimsel Sedasyon ve aneljzi ( ) Parasentez ( ) Burundan Yabancı cisim Çıkarılması ( ) Kulaktan yabancı cisim çıkarılması Hastanın Adı-Soyadı: İmza: Hastane Protokol No: Teknik Beklenen sonuç(Amaç) Riskler Teknik Ağızdan yada burundan nefes borusuna tüp yerleştirilmesi. Beklenen sonuç(Amaç): hava yolunun güvenlik altına alınması, yeterli solunumun sağlanması. Ağız içi dil ve/veya diş yaralanması, aspirasyon, akciğer enfeksiyonu. Defibrilatör ile göğüs cildi üzerinden kalbe kısa süreli senkronize elektrik akımı verilmesi. Beklenen sonuç(Amaç) Riskler Teknik Beklenen sonuç(Amaç) Riskler Teknik Güvenli bir kalp ritmine ulaşılması. Güvenli bir kalp ritmine ulaşılması, göğüs cildi üzerinde 1. Derecede yanık, elektrik akımı hissetme ve acı duyma. Damar yolu ile uygun doz ve ilacın kan dolaşımına verilmesi. Geçici olarak bilinç ve acı duygusunun kaybolması. Damar zedelenmesi, solunumun yüzeyselleşmesi, uyanıklığın uzaması, bilinç ve acı hissetme duygusunun erken geri gelmesi, iğne yerinde geçici acı. Cildi üzerinde iğne yada kafefer kullanarak karın boşluğuna girilmesi. Beklenen sonuç(Amaç) Karın boşluğunda biriken ? boşaltılması yada tespiti. Riskler Enfeksiyon, iğne yerinde geçici ağrı, sıvının yeterince boşaltılması, nadiren bağırsak zedelenmesi. Teknik Beklenen sonuç(Amaç) Riskler Teknik Beklenen sonuç(Amaç) Riskler Uygun araç-gereçle burun içindeki yabancı cismin çıkarılması. Burun içindeki yabancı cismin çıkarılması. Kanama, burun içinde bulunan kıkırdak işlem sırasında delinebilir. Yabancı cismin çıkarılamaması. Uygun araç-gereçle kulak içindeki yabancı cismin çıkarılması. Kulak içindeki yabancı cismin çıkarılması. Kanama, perforasyon, yabancı cismin orta kulağa geçmesi, enfeksiyon. Perforasyona bağlı beyin zarlarının iltihabına neden olabilir. Yabancı cismin çıkarılamaması. Kırık kemiklerin veya aşırı incinmiş yumuşak dokuların alçı pamuk ve sargı beziyle hareketsiz kalmasını sağlamak. Kırık kemik veya incinmiş dokuların sabitleşmesi. Hareket sonucu doğan ağrının azaltılması. -Alçının sıkışmasına bağlı kan dolaşımı azalabilir. -Ciltte kızarıklık döküntü v.s. alerjik reaksiyon. -Sargının baskısına bağlı ciltte yara ve tahriş. -Alçı donarken çıkarttığı ısıya bağlı hafif yanık. -Alçı-sargı bölgesinde yara varsa enfeksiyon riski. -Uzun süre kalmasına bağlı damarda tıkanıklık gelişebilir. -Damarda tıkanma gelişmesi sonucu akciğerlere pıhtı gelmesini bağlı olarak solunum zorluğu ve ölüm gelişebilir. Belli bir açıyla kas içine ilacın verilmesi İlacın kasa verilip gereken etkiyi gösterilmesi. -İğne kırılabilir. -İğne yapılan yerde enf. oluşabilir. -Sonrasında apse ve kemik zarı iltihabı gelişebilir. - yada geçici kanama olabilir -Sinir yaralanmasına bağlı kalıcı ya da geçici bacak güçsüzlüğü, uyuşukluk ve ağrı oluşabilir. -Deride geçici renk değişikliği(morarma) -Tekniğe uygun aspirasyon sırasında enjektöre kan gelmesi sonucu enjeksiyonun tekrarlanması gerekir. -Yapılan ilaca karşı alerji ve şok. İşlemin alternatifi var mıdır? -Bazı ilaçlar sadece kas içine verilebilir.Ancak bir çok ilacın oral(ağız) ve İV(damaryolu) formuda vardır. -Bu işlemin yapılmaması durumunda tedavi yarım kalır beklenen sonuç alınmaz. İlacın damar yolu ile verilmesi Bazı ilaçların etkin bir şekilde uygulanabilmesi için yapılır. Bazı ilaclar sadece IV yolla verilir. -İğnenin damar dışına çıkması -İlacın damar altında ve deri altında birikmesi -İğne yerinde ve etrafında kan toplanması -Enfeksiyon, şişlik, kızarıklık, hassasiyet. -Damar içine hava girebilir. Hava tıkacı oluşturabilir. Bu tıkaç kalıcı sakatlıklara neden olabilir. ( ) Alçı Atel Uygulanması NOT:Bu işlemin alternatifi yoktur. Teknik Beklenen sonuç(Amaç) Riskler ( ) Kas İçi (İM) Enjeksiyon Teknik Beklenen sonuç(Amaç) Riskler ( ) Damar İçi (IV)Enjeksiyon Teknik Beklenen sonuç(Amaç) Riskler ACİL SERVİS HASTABİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU BURSA İLİ KAMU HASTANELER BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ ORHANELİ İLÇE DEVLET HASTANESİ Doküman Kodu ACL.RB.01 Yayın Tarihi 17.05.2013 ( ) Redüksiyon(Kırılmış ya da Çıkmış Kemiğin Yerine Otutturulması) Teknik Beklenen sonuç(Amaç) Riskler ( ) Kesi Süturasyon Teknik Beklenen sonuç(Amaç) Riskler ( ) Trombolitik Tedavi Teknik Beklenen sonuç(Amaç) Riskler ( ) Nezogastirik Sanda Uygulanması Teknik Beklenen sonuç(Amaç) Riskler ( ) Mide Lavajı Teknik Beklenen sonuç(Amaç) Riskler ( ) Gözden Yabancı cisim Çıkarılması Teknik ( ) Foley Sonda Uygulanması Teknik Beklenen sonuç(Amaç) Beklenen sonuç(Amaç) Riskler Riskler ( ) Lavman Teknik Beklenen sonuç(Amaç) Riskler Revizyon Tarihi Revizyon No 0 Sayfa sayısı 2/2 -Yapılan ilaca karşı alerji ve şok gelişebilir. -Damar yapısı yaşa ve kişiye göre değiştiği için işlem tekrarlanabilir. Yerinden oynamış ya da kırılmış kemiğin normal anotomik yerine oturtulması. Eklemin anotomik yerine oturtulması. Hareket ve sürtmeden doğan ağrının azaltılması. -Kırık yada çıkık bölgesinde damar zedelenmesine bağlı felç ya da kangren olabilir. -Kırığın düzgün kaynamaması. -Dolaşıma pıhtı karışıp akçe pıhtı atabilir. - Ödem (atele veya alçıya bağlı) Bütünlüğü bozulan dokuların karşılıklı bir araya getirilmesi. Doku bütünlüğünün sağlanması -Kanama, enfeksiyon, yara izi -Derindeki yaraların hasar görme olasılığı -Yara ayrışması -Allerjik reaksiyonlar. Kalbi besleyen damarların tıkanması sonucu, pıhtının eritilmesi amacıyla ilaç verilmesi. Pıhtının eritilmesi. Hastanın hayatta kalma şansının artması -Allerjik reaks, baş ağrısı, kas ağrısı, bulantı, kusma, tansiyon düşüklüğü. -Ciltte ve iğne giriş yerlerinde hafif kanama olabilir. -Beyin kanaması felç. Burun ve ağız yoluyla N6 sondasıyla mideye ulaşarak gerekli işlemin yapılması. Gerekli tedavinin yapılması. -Kanama, mide delinmesi, sondanın solunum yoluna kaçması sonucu nefes darlığı, -Akciğere aspirasyon -Öğürme isteği, kusma -Özeforgus(yemek borusu) verisi varsa yırtılma ve kanamaya sebep olabilir. Midenin yıkanması Mide kanamalarında soğuk uygulama yapmak, mideden uzaklaştırılması gereken toksit maddelerin temizlenmesi. -Sıvı elektrolit dengesizlikleri, -Mide delinmesi, -Midenin etkin bir şekilde yıkanması, -Midede ağrı Uygun araç-gereçle kulak içindeki yabancı cismin çıkarılması. Gözdeki yabancı cismin çıkarılması. -Enfeksiyon, tahriş, gözde hassasiyet -Kornea çizilebilir -Görme kaybı, kanama Foley veya neloton sonda ile mesaneye girilmesi Tetkik ve tedavi amaçlı. -Enfeksiyon, yanma, ağrı, kanama -Üretranın perfarasyonu, -Hymen (kızlık zarı) perfarasyonu -Mesane perfarasyonu Bağırsakların boşaltılması Tetkik ve tedavi amaçlı -Kanama, ağrı, enfeksiyon, çatlak -Kalın bağırsak rüptürü(delinmesi) -Sıvı elektrolit dengesi bozulabilir.