kalıcı pacemaker hastalarında sağ ventrđkül apeksđnden yapılan
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI KARTAL KOŞUYOLU YÜKSEK ĐHTĐSAS EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ KARDĐYOLOJĐ KLĐNĐĞĐ KALICI PACEMAKER HASTALARINDA SAĞ VENTRĐKÜL APEKSĐNDEN YAPILAN PACĐNGĐN DOKU DOPPLER GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMĐYLE TESPĐT EDĐLEN ASENKRONĐ PARAMAETRELERĐNE ETKĐSĐ VE ARTAN KALP HIZLARINDA ASENKRONĐ PARAMETRELERĐ ĐLE 2 BOYUTLU EKOKARDĐYOGRAFĐK PARAMETRELERDE MEYDANA GELEN DĐNAMĐK DEĞĐŞĐKLĐKLERĐN DEĞERLENDĐRĐLMESĐ Tez Danışmanı: Doç. Dr. Cihangir Kaymaz Kardiyoloji Uzmanlık Tezi Dr. Erdem TÜRKYILMAZ Đstanbul- Ocak 2008 ĐÇĐNDEKĐLER sayfa BÖLÜM I:ELETRĐKSEL ĐLETĐ ………………………………………………………... 3 Anatomik özellikler ……………………………………………………………………… 3 Kalbin normal elektriksel aktivasyonu.................................................................................5 LBBB ve elektriksel önemi …………………………………………………………….....6 BÖLÜM II: PACEMAKERLAR.........................................................................................10 Tarihçe ………………………………………………………………………………….....10 Pacemakerların sınıflandırılması ………………………………………………………….12 2002 ACC/AHA/NASPE kalıcı pacemaker ve antiaritmik cihaz implantasyon klıavuzuna göre bradikardiyi önleme amaçlı pacemaker kullanım endikasyonları…………………... 14 Uygun pacemaker modunun seçilmesi …………………………………………………....17 Đki odacıklı pacemakerın çalışma prensibi ……………………………………….............18 Pacemaker ile çalışan kalbin hemodinamik özellikleri .......................................................19 Pacemaker sendromu ..................................................................................................... 25 Sağ ventrikül apeksinden uzun süreli pacingin olumsuz etkileri ........................................27 Ventriküler pacing için alternatif yerler...............................................................................32 BÖLÜM III:ASENKRONĐ DEĞERLENDĐRĐLMESĐNDE KULLANILAN EKOKARDĐYOGRAFĐK YÖNTEMLER .........................................................................34 M- Mod Ekokardiyografi ....................................................................................................38 PW- Doppler Ekokardiyografi ............................................................................................38 Doku Senkronizasyon Görüntüleme (TSI) ..........................................................................39 Tissue Tracking(TT) ............................................................................................................41 Doku Doppler Görüntüleme (TDI) .....................................................................................43 Strain ve Strain Rate ...........................................................................................................49 ÇALIŞMA ..........................................................................................................................54 Amaç....................................................................................................................................54 Yöntem.................................................................................................................................54 Bulgular ...............................................................................................................................55 Sonuç .................................................................................................................................. 68 Özet(Türkçe) ....................................................................................................................... 70 Özet (Đngilizce) ....................................................................................................................71 Kaynaklar ............................................................................................................................73 2 BÖLÜM I ELEKTRĐKSEL ĐLETĐ Anatomik özellikler Sinüs nodu(SN) ilk defa Keith ve Flack tarafından tanımlanan, 10-20 mm uzunluğunda, 3-5 mm genişliğinde ve 0,2 mm kalınlığında fibröz doku matriksi ile yoğun biçimde sıralanmış hücrelerden oluşmaktadır(1). Sinoatrial nod sağ atriyumda, superior vena kava birleşim yerinde ve sulkus terminalisin lateralinde subepikardiyal olarak yerleşmiştir(2). Yukarıya doğru Bachman demeti olarak devam eder ve uzantıları sağ atriyum apendajı, interkaval bant ve krista terminalis ile birleşir. Işık mikroskobik incelemede kendi uzun eksenine paralel olarak sıralanmış, silindir şekilli hücrelerden meydana gelir. Sinüs dokusu her yaş grubunda atriyumun kas dokusundan daha fazla kollajen ve elastik lif içerir(3). Sinüs dokusunda 2 tip hücre bulunmaktadır. “P hücreleri” sinüsün merkezinde bulunan ve kalpte normal uyarı oluşumundan sorumlu hürelerdir ve nodun yaklaşık %50’sini oluştururlar(4). Sinüs dokusu komşu atriyal doku ile anatomik bir bağlantı içermeyip hücre yapısı sinüsten uzaklaştıkça atriyum dokusu şeklinde değişir, bu bölgelerde bulunan hücreler “T hücreleri” (transizyonel) olarak adlandırılır ve elektriksel uyarının atriyum dokusuna iletiminde görev alır (5 ). Atriyumlar arası iletimin sağlanmasında farklı anatomik yapılar işlev görmektedir. 1907 yılında Keith ve Flack’ın sağ atriyum airukulasında superior vena kava birleşme yerine yakın olarak başlayıp sol atriyum aurikulasında devam eden ve her iki atriyal dokuyu birbirine bağlayan kas dokusunu tanımlamasının ardından 1912 yılında Bachmann bu yapının uyarının sol atriyuma iletilmesinde önemli rol oynadığını gösterdi(6,7). Bachman demeti (BB) olarak isimlendirlen bu yapı günümüzde interatriyal iletinin sağlanmasının yanında pacemaker hastalarında Atriyal Fibrilasyon(AF) gelişiminin önlenmesi, AF’u olan hastalarda sinüs ritminin(SR) sağlanması ve atriyal remodelingin düzeltilmesi açısından önemli bir anatomik hedef olarak düşünülmektedir(8). Her iki atriyum arasında uyarı iletiminde rol alan diğer transseptal yapılar “Koch üçgeni” olarak bilinen bölgede Atriyontriküler nodun (AVN) sol-arka uzantıları, septal bölgede ince kas lifleri ve koroner sinüs seviyesinde ise koroner sinüs kas dokusu ile sol atriyum dokusu arasındaki bağlantılardır(9-13). Bu bağlantılar komşu dokulardan anatomik olarak farklı olmayıp elektro-fizyolojik özellikleri bakımından fonksiyonel farklılıklar gösterirler. 3 Atriyoventriküler kavşak başlıca 3 ayrı bölgeden oluşmaktadır. Bunlar geçiş hücrelerinden oluşan bölge, kompakt bölge (AVN) ve His demetinin oluşturmuş olduğu penetrasyon gösteren atriyoventriküler bölgedir. Geçiş hücreleri bölgesi atriyumu AVN’un kompakt kısmına bağlar ve histolojik olarak atriyumun myokardiyal hücrelerinden farklılıklar gösterir. SN ile AVN arasındaki uyarı iletimi ise interatriyal septum(ĐAS) üzerinde bulunan posterior, medyan ve anterior demetler olmak üzere 3 özel ileti sistemi tarafından sağlanır. Posterior demet SN’un arka kısmından köken alır ve vertikal olarak uzanarak ĐAS’un arka sınırını oluşturduktan sonra AVN’un arka bölümüne bağlanır. Anterior ve median demetler ise SN’dan superior vena kavanın önünde çıkarlar ve fossa ovalisin önünden geçerek AVN ile birleşirler(11). Anterior inter-nodal ileti demeti ile Bachman demeti arasında bulunan bağlantı Bachman demetini interatriyal ileti sisteminde öncelikli konuma getirmektedir(12). Bununla birlikte interatriyal ve internodal iletim özelliklerinde bireysel farklılıklar sıklıkla görülmektedir. AVN, Todaro tendonu, triküspit anulusu ve koroner ostiyumun oluşturmuş olduğu Koch Üçgeni’nin tepesinde yer alır (13) . Penetrasyon gösteren AVN bölgesi ise AVN’un distal kısmının santral fibröz cisimciğe girmesiyle oluşur ve bu noktadan itibaren His demeti başlar. AVN’un bu bölgesinin proksimal kısmındaki hücreler kompakt bölgedeki hücrelerle benzerlik gösterirken distale doğru gidildikçe hücre yapısı dalcıkların yapısına benzer. AV demetten membranöz septumun hemen altındaki bölgeden sol dalcık çıkar. AV demetten bu dalcık dışında anatomik olarak belirli antero-superior dalcık gibi bir dalcık çıkabileceği gibi karmaşık bir ağ şeklinde fasiküler ayrılma göstermeyen bir grup santral lif de çıkabilir. Sağ dalcık ise AV demetin devamı şeklinde, interventriküler septumun (ĐVS) sağ tarafında, myokard içinde seyrederek sağ ventrikül (RV) apeksine doğru yönelir. Dalcıkların uç kısmından itibaren her iki ventrikülün endokard yüzeyinde ağ şeklinde yapılanma gösteren ve ventrikülerin eş zamanlı uyarılmasını sağlayan Purkinje lifleri bulunur. Purkinje lifleri insanda endokardiyumun üçte birlik kısmına kadar penetre olur. Purkinje lifleri myokard lifleri ile kıyaslandığında iskemiye daha dirençlidir (14) . Ventrikül-Purkinje sisteminin üç fasikülden oluştuğu kabul edilir (15) . Bunlar sağ dal (RBB) ile sol dalın (LBB) anterior-superior bölümü ve posterior-inferior bölümleridir. RBB’ın proksimal bölümü küçük olduğundan tek bir fasikül olarak kabul edilirken LBB’ın ise proksimal 1-2 cm’lik bölümü fasikül olarak kabul edilemeyecek kadar kalın olup daha sonra anatomik yerleşimlerine göre isimlendirilen fasiküllere ayrılır. Bunlar sol-septal 4 (LS), sol anterior-superior(LA) ve sol posterior-inferior(LP) fasiküllerdir(16). LBB’ın LA bölümü anterior-superior papiller adaleye, LP bölümü posterior-inferior adaleye, LS bölümü ise ĐVS’un orta bölümüne doğru ilerler(17). LBB’ın bu anatomik özelliği ventrikülerin elektriksel aktivasyon sıralamasında önemli rol oynar. LA, LP ve RBB distale doğru gidildikçe Purkinje lifleri haline gelirler ve komşu miyokard dokusunda sonlanırlar. En nadir olarak LP fasikülde görülmek üzere bu yapıların birinde veya birkaçında eş zamanlı meydana gelen organik ve fonksiyonel bozukluklar, yani bloklar, oluşum yeri ve süresine bağlı olarak ventriküllerin aktivasyon ahengini belirli oranda etkilemektedir. Şekil 1: AVN ve fasiküllerin birbirleriyle ilişkisi (sağ). Fasiküllerde görülen normal anatomik varyantlar ve interfasiküler bağlantılar(sol). Kalbin normal elektriksel aktivasyonu Kalp, kalp kası ve yukarıda anlatılan uyarı oluşturan ve ileten sistemlerin fizyolojik çalışması ile her siklusta karakteristik bir şekilde aktive olur. SN kalbin dominant uyarı üreticisidir ve yüksek oranda otonomik sinir lifleriyle inerve edilir. Uyarı SN’ndan çıktıktan sonra önce hızlı bir şekilde krista terminalis üzerinden sağ atriyumun alt kısımlarına yayılır. Uyarı ayrıca atriyumların ön ve arka yüzeyleri boyunca ilerler ve bu yolla sol atriyumun inferolateral bölümü en geç aktive olur. AVN atriyumlar ile ventriküleri elektriksel olarak birbirine bağlayan tek fizyolojik yoldur. Atriyumlar ile ventriküler arası iletide en fazla zaman diliminin geçtiği yer burasıdır. Bu özelliği ile fizyolojik görevinin yanı sıra supra-ventriküler aritmiler gibi patolojik durumlarda da ventrikülere uyarı iletimini azaltarak filtre görevi görür(18). 5 Ventrikülerin uyarılması zamansal olarak üst üste binen endokardiyal ve transmural aktivasyonun ürünüdür. His-Purkinje sistemi ile her iki ventrikülün endokardiyal yüzeyleri aktive olur. Sol dalcığın bölümlerinin giriş yerlerine uygun olarak LV’ ün anterior ve posterior duvarlarının paraseptal bölümleri ile ĐVS’un orta kısımları diğer segmentlerden önce aktive olur. Uyarılar bu bölgelerden öne ve yukarı doğru ilerleyerek LV’ ün anterior ve lateral duvarlarına ulaşır ve en son LV’ ün posterobazal bölümü aktive olur. Septal aktivasyon septumun orta üçte birlik kısmından başlar ve soldan sağa, bazalden apekse doğru ilerler(19) . Sağ ventrikül (RV) uyarılması anterior papiller adalenin tabanına yakın bölgede sağ dalcığın giriş bölümünden başlar ve RV serbest duvarına yayılır. RV’ de en son uyarılan kısımlar pulmoner konus bölgesi ve posterobazal duvardır(19). LBBB ve elektrofiyolojik önemi Elektrokardiyografik (EKG) olarak: 1. 120 msn’den uzun QRS süresi, 2. Lateral derivasyonlarda (V5-V6, d1 ve aVL) geniş çentikli R dalgası 3. Sağ prekordiyal derivasyonlarda (V1-V2) küçük r dalgası veya r dalgasının yokluğu 4. Sol prekordiyal derivasyonlarda (V5-V6) septal q dalgalarının yokluğu ve bazı araştırmacılara göre V6’da intrinksik defkesiyon süresinin 60 msn’den uzun olması ile tanı konulan LBBB kardiyak iletinin yayılmasında ve dolayısıyla mekanik aktivitenin başlamasında belirgin değişikliklere neden olmaktadır(19).(Şekil 2) Đlk olarak başlangıçtaki septal uyarılmanın septumun sol tarafı yerine sağ tarafında meydan gelmesi EKG’de septal q dalgalarının kaybolmasına sebep olmaktadır. Septumun sağ tarafının ardından elektriksel uyarı kas hücreleri yolu ile septumun sol tarafına iletilir. Bu yavaş iletim nedeniyle sol ventrikülde en erken uyarılma 30–50 msn geç başlar. Bu aşamadan sonra LV’de uyarının iletimi sol dalın distal bölümü ve Purkinje hücreleri ile gerçekleşir. LBBB normal popülasyonda da görülmesine rağmen sıklıkla myokardiyal skar dokusu, karidyomyopati gibi patolojilere eşlik ettiğinden LV içinde uyarı iletimi 180msn üzerine çıkabilen ilave gecikmeye uğrar. LV aktivasyonu başladıktan sonra ileti serbest duvarda yayılır ve en son ventrikülün bazal kısımları uyarılır. Uyarı iletiminin ileti sistemi yerine ventrikül duvarı üzerinden yayılması sol prekordiyal derivasyonlarda güçlü pozitif dalgaların, sağ prekordiyal derivasyonlarda güçlü negatif dalgaların ve geniş QRS komplekslerinin görülmesine neden olur (19). 6 Şekil 2: LBBB varlığında elektriksel iletinin yayılması ve LBBB’nu gösteren EKG. LBBB’ nda görülen sekonder ST-T dalga değişiklikleri ise sağ ventrikülün sol ventrikülden önce depolarize ve repolarize olmasından kaynaklanmaktadır. ST-T dalgalarının yönünün QRS kompleksiyle ters olması bu elektro fizyolojik özelliğin EKG yansımasıdır. RV’ün uyarı iletim özellikleri ve aktivasyonu LBBB olan bireylerde normal ileti özelliklerine sahip bireylerden belirgin bir farklılık göstermemektedir(20,21). LBBB ventrikül ejeksiyonunda gecikmeye neden olmaktadır. LBBB’nun kardiyak fonksiyonlara etkisini araştıran araştırmacıların bazıları ejeksiyon fazındaki bu gecikmenin ventrikül aktivasyonun farklı bölümlerinden kaynaklandığını ileri sürmüşlerdir. Gray ve ark. 1956 yılında LBBB varlığında QRS süresinin başlangıcından mitral kapağın kapanmasına (1. kalp sesi) kadar geçen sürenin(Q-M1 süresi) uzadığını ve ejeksiyondaki gecikmenin sebebinin bu olduğunu ileri sürmüşlerdir(22). 1969 yılında Adolph ve ark. Q-M1 süresini normal sınırlarda bulurken, mitral kapağın kapanmasından karotis nabzının yükselmesine kadar geçen süreyi uzamış olarak bulmuş ve gecikmenin izolvolumetrik zamanın uzamasından kaynaklandığını ileri sürmüştür(23). Ekokardiyografi ve fonokardiyogramla yapılan daha yeni bir çalışmada hastaların %23ünde Q-M1 zamanında, %41’inde izolvolumetrik kontraksiyon zamanında ve %18’inde her ikisinde de 7 uzama tespit edilmiştir(24). Bu bulgular LBBB’nda görülen 1. kalp sesinin sertliğinin azalması ve 2. kalp sesinin paradoksik çiftleşmesinin ekokardiyografik karşılığıdır. Yüzeyel EKG’de LBBB görülmesine rağmen farklı bölgelerde meydana gelen blokların elektrofizyolojik özellikleri ve myokard mekaniği üzerine etkileri değişik biçimlerde olmaktadır. Vasallo ve ark. endokardiyal kateter haritalama yöntemi kullanarak yaptıkları çalışmada LBBB bulunan 18 vakayı üç grup halinde incelemiştir. Birinci grupta organik kalp hastalığı olmayan bireyler, ikinci grupta kardiyomiyopatisi olan ve üçüncü grupta ise geçirilmiş myokard infarktüsü (MI) olan hastalar yer almıştır. Bu çalışmada örneklerin 12’sinde tek endokardiyal ilk uyarılma(endocardial breakthrough) bölgesi tespit edilirken, 4 hastada ise ileti sistemi patolojisi olmayan “normal” kalplerde olduğu gibi biri septumda diğeri de LV’ün üst-bazal kısmında olmak üzere iki adet ilk uyarılma bölgesi bulunmuştur. Bu bulgu blok bölgesine uzakta bulunan proksimal LBB bölümlerinin LV endokardını aktive etmeye devam edebileceğini düşündürmektedir. Aynı çalışmada LV’ ün en son aktive olan bölgesi araştırıldığında tek erken uyarılma bölgesi olan hastaların 7’sinde bazal inferior ve lateral duvar en geç aktive olurken geriye kalan 2 hastada en son superior-bazal kısımlar aktive olmuştur. Đki erken uyarılma bölgesi olan hastaların birinde en son apeks bölgesi aktive olmuştur. Çalışmada 1. ve 2. grup arasında total LV endokardiyal aktivasyon zamanı açısından fark bulunmazken 3. grupta bu değer her iki gruptan anlamlı derece yüksek bulunmuştur. Aynı zamanda 3.grubun QRS süresi de diğer iki gruptan anlamlı olarak uzun bulunmuştur. Bu bulgu infarkt bölgesindeki özel ileti sistemi yapılarının da zarar gördüğü ve endokardiyal aktivasyon zincirine katkıda bulunmadığını düşündürmektedir. Organik kalp hastalığı bulunmayan hasta grubunda ve esas olarak myokardın zarar gördüğü kardiyomiyopati grubu hastalarında ise farklı seviyelerde görülen bloklara rağmen distal ileti sistemi göreceli olarak sağlam kalması nedeniyle total endokardiyal aktivasyon zamanı ve QRS süreleri daha düşük olmaktadır(25) . EKG’de LBBB görünümü ileti sisteminde herhangi bir seviyede meydana gelen gecikmeden kaynaklanabilir. QRS kompleksinin başlangıcından LV ilk uyarılma zamanına kadar geçen süre olarak tanımlanan transseptal aktivasyon zamanı tipik olarak LBBB bulunan hastalarda uzundur. Ancak LBBB ve dilate kardiyomiyopatisi(KMP) olan hastalarda 3D- contact ve noncontact haritalama yöntemleri ile yapılmış olan bir çalışmada vakaların üçte birinde transseptal aktivasyon zamanları normal bulunmuştur. Bu grup hastalarda LBBB morfolojisinin ileti sistemindeki gecikme nedeniyle olmadığı, intramural aktivasyon zamanında meydana gelen uzamadan kaynaklandığı mantıklı bir görüştür. 8 Auricchio A. ve ark. yaptığı bu çalışmada ayrıca hastalar kendi ritmindeyken fragmente QRS komplekslerinin görüldüğü derivasyonlarda RV apeksinden veya koroner sinüsten pacemaker ile ritim oluşturulduğunda QRS fragmantasyonunun kaybolduğunu, tekrar normal ritme dönüldüğünde fragmantasyonun devam ettiğini göstermişlerdir. Normal ritim sırasında meydana gelen bu QRS fragmantasyonu, haritalama yöntemiyle tespit edilen uyarı dalgasının LV’ ün ilk uyarılma bölgesinden çıktıktan sonra direk olarak lateral duvara ulaşamayıp apeks ve inferior duvar üzerinden yayılarak lateral duvara gelmesinin EKG karşılığıdır. Bu “U” şeklinde iletime sebep olan faktör ise anterior, lateral veya inferior duvarda meydana gelen ve septuma paralel olarak ventrikül bazalinden apekse doğru yönlenen fonksiyonel bir bloktur (line of block). Bu fonksiyonel bloğun yerini belirleyen faktörler LV ilk uyarılma yeri ve transseptal iletim zamanıdır. Đlk uyarı yeri apekse yaklaştıkça QRS süresi genişlerken ilk uyarılma noktası ile fonksiyonel blok arasındaki mesafe kısalmaktadır. Đlk uyarılma yeri anteriorda veya bazal septumda olan hastaların transseptal zamanları ve dolayısıyla QRS süreleri kısadır ve blok yeri septumdan uzaktadır. Bu grup hastaların diğerleriyle kıyaslandığında, ventriküler anizotropi açısından daha az risk altında olduğu düşünülmektedir(26). LBBB’nun elektromekanik fonksiyonlar üzerine direk etkisinin yanı sıra koroner perfüzyonda da değişikliklere neden olması global ventrikül fonksiyonlarını etkilemektedir. Nükleer kardiyoloji incelemelerinde egzersiz ile ĐVS’ da %73 e varan sıklıkta geri dönüşümlü perfüzyon defektleri bildirilmiştir ve bu hastaların ancak %10’unda koroner anjiyografi (KAG) ile sol ön-inen arterde (LAD) anlamlı darlık saptanmıştır(27,28). Bu anormal septal görüntülerle ilgili olarak çeşitli görüşler ileri sürülmüştür. LBBB varlığında diyastol süresinin kısalması, ĐVS’ da asenkron kasılmaya bağlı fonksiyonel iskemi olması, koroner arterlerde küçük damar hastalığı bulunması, ĐVS’ da fibrodejeneratif değişikler bulunması ve diastolde intramiyokardiyal basıncın yüksek olması bunlardan bazılarıdır(28-30). Bununla birlikte Ono ve ark. yaptıkları hayvan çalışmasında LBBB varlığında septumda perfüzyon defekti saptamalarına rağmen, LAD’ de laktat üretiminde ve glikoz tutulumunda artış olmadığını, dolayısıyla iskemi olmadığını göstermişlerdir. Araştırıcılar sintigrafik olarak saptanan bu perfüzyon defektinin gerçek bir iskemiden ziyade septumun diastolik kan akımının azalması ve sistolde septal kalınlaşmanın azalmasıyla dengelenen hipoperfüzyonun göstergesi olduğunu ileri sürmüşlerdir(31). LBBB sol ventrikülün mekanik aktivasyon ahenginde gecikmeye sebep olarak LV’ ün gerek sistolik gerekse diastolik fonksiyonlarını olumsuz yönde etkilemektedir. 9 Normalde eş zamanlı gerçekleşen sağ ve sol ventrikül aktivasyonu LBBB varlığında bu senkron aktivasyon özelliğini kaybetmekte ve meydana gelen interventriküler asenkroni hacim-basınç ilişkisinde değişikliklere neden olarak paradoksal septal harekete neden olmaktadır(32,33). Bu durum geleneksel ekokardiyografik yöntemlerle ve son dönemde kullanıma giren daha yeni ekokardiyografik yöntemlerle gösterilmiştir. Sistolik ve diyastolik fonksiyonlar üzerine olan bu olumsuz etki bilinen bir kardiyak hastalığı olmayan bireylerde de (izole LBBB) görülmektedir. Đki boyutlu ekokardiyografik yöntemler ile izole LBBB olan olguların diyastol sonu çaplarının normal bireylerden daha yüksek olduğu ve ejeksiyon fraksiyonlarının (EF), normal sınırlarda olmasına rağmen, daha düşük olduğu gösterilmiştir. Yine izole LBBB olan olguların Doppler ekokardiyografik parametreleri incelendiğinde, bu grup hastaların izovolumetrik kontraksiyon ve relaksasyon zamanlarının daha uzun olduğu dolayısıyla diastolik fonksiyonlarının bozulmuş olduğu görülmüştür. Aynı grup hastada sistolik ve diastolik fonksiyonların ortak göstergesi olan miyokard performans indeksi(MPĐ) de normal bireylerden daha yüksek bulunmuştur. Doku Dopppler tekniğiyle incelendiğinde de benzer sonuçlar elde edilmiş olup, izole LBBB olan olguların sol ventrikülün ortalama sistolik doku velositesi (Sm) normal bireylerden daha düşük, MPĐ daha yüksek bulunmuştur (34,35). Bu bulgular bir yönüyle izole LBBB olan olgularda kardiyovasküler mortalitenin yüksek olmasının sebebini açıklarken diğer yandan LBBB’nun eşlik ettiği kardiyak patolojiyle kliniklere başvuran hastalarda LBBB’nun mu patolojiye sebep olduğunu ya da LBBB’nun patoloji sonucu mu meydana geldiği sorusunu akla getirmektedir. BÖLÜM II PACEMAKERLAR Tarihçe II. Dünya Savaşı sonrası dönemde askeri amaçlarla kullanılan fizik, kimya biyoloji ve tıp bilimleri ve bilim adamaları savaş sırasında edindikleri bilgi birikimi ve deneyimlerini artık insanı öldürmek yerine insan ömrünü uzatmak için kullanma fırsatı bulmuşlardı. 1928 yılında Staphylococcus aureus kolonileri etrafında çoğalan küf kolonilerini gözlemledikten sonra bu bulgusunu 1929 yılında makale haline getiren Sir Alexander Fleming’in bu buluşu 2. Dünya Savaşı’nda binlerce hayat kurtaracaktı ve 1946 yılında Fleming’e Nobel Ödülü’nü getirecekti. Đnsanlık tarihi açısından bu buluş ne kadar umut verici ve anlamlı ise Đngiltere’de bir hastasının kalbine kesi yaparken izlediği cerrah 10 arkadaşı Dwight E. Harken’e izlenimlerini anlatan doktor Paul M. Zoll’ ün “Kalbin bu kadar kolay uyarılabilir olması beni hayrete düşürdü, dokunduğunuz anda kasılıyor, o halde kalp neden dursun, çalıştıracak uyaran olmadığı için…..” sözleri de aynı derecede anlamlı ve çığır açıcıdır(36). Bu sözlerden bir süre sonra, 1952 yılında Zoll ve ekibi ilk başarılı eksternal pacemaker implantasyonunu yaptılar. Bu işlemle birlikte Zoll ufuk çizgisini bir adım daha ileri götürerek “ Böyle bir cihazla göğüs yüzeyinden kalp defibirile edilebilir, ventrikül duraklamasından kurtarılabilir.” diyecekti(37). Đlk kalıcı pacemaker implantasyonu göğüs cerrahı Ake Senning tarafından 1958 yılında gerçekleştirildi. Kullandığı düzeneğin leadleri myokardiyuma yerleştirilmişti ve enerji kaynağı nikel-kadmiyum bazlı bataryaydı. Bu ilk kalıcı pacemaker bataryası birkaç saatte, ikincisi birkaç haftada tükenmişti. Tekrarlayan batarya boşalmaları nedeniyle hastaya toplam 26 defa batarya replasmanı yapılmak zorunda kalınmıştı(38,39). Takip eden yıllarda Chardack ve Zoll da kalıcı pacemaker implante etmiş ve pacemaker tedavisi adımlarını daha sağlam atmaya başlamıştı(40,41). Bu yıllarda implantasyon hemen hemen her zaman senkop atağı geçirmekte olan hastalara, acil koşullarda sol-ön torakotomi sonrası doğrudan miyokardiyuma gerçekleitiriliyor ve işlem cerrahlar tarafından yapılıyordu. Pacmakerlar kalbin elektriksel aktivitesinden bağımsız olarak, sabit hızda bugünün sınıflandırması ile VOO modunda çalşıyordu. O yıllarda lead kırılması ve eşik yükselmesi sonucu pacemakerın etkisiz kalmasının yanında hekimlerin en sık karşılaştığı problem civa-çinko bazlı bataryalar ile ilgili problemlerdi. Batarya ömürlerinin kısa oluşu ve bataryaların tahmin edilemeyen bir zamanda aniden boşalmaları hekimi acil şartlarda batarya replasmanı yapmak zorunda bırakıyordu ve hastada hayati tehlike oluşturması nedeniyle oldukça ciddi sıkıntılara yol açıyordu(42). Bu bataryalar da 2. Dünya Savaşı’nın tıbba verdiği hediyelerden biriydi ve savaş sırasında arazi telefonlarında kullanılmışlardı. Bataryalarla ilgili yaşanan bir diğer önemli sorun da bataryanın kimyasal özelliği gereği çalışırken gaz oluşturması idi. Bu da bataryanın vücut sıvılarından izole edilebilecek şekilde kaplanmasını engelliyordu. Đlerleyen yıllarda batarya ömrü iile ilgili sorunları yenmek için önce diafragmanın veya aortanın fazik hareketlerinden enerji üreten biyoenerjetik bataryalar ve sonsuz ömürlü nükleer enerjili bataryalar gündeme gelecekti(40-45). 1960’ lı yılların ortalarında hekimler ventriküler aktivasyonu algılamayan ve sabit hızda uyarı sağlayan pacemakerlar nedeniyle meydana gelen ventriküler fibrilasyonlar ve olumsuz hemodinamik sonuçlarla uğraşmaya başladılar(46-48). Her dönemde olduğu gibi o 11 yıllarda da teknoloji hekimlerin ihtiyaçlarını yakından takip ediyor ve bu ihtiyaçlara hızlı bir şekilde yanıt veriyordu. Kısa sürede sağlanan teknolojik gelişmelerle sadece atriyoventriküler(AV) ileti kesintiye uğradığında devreye giren, bugünkü sınıflandırmayla VVI ve VVT özellikli, pacmakerların üretilmesini sağladı. 1960’lı yıllarda sağlanan bir diğer devrim niteliğindeki gelişme de büyük venlerden biri aracılığıyla, yani torakotomi yapılmadan pacemaker implantasyonun başlamasıydı. Esnek leadlerin kullanıma girmesi bu işleme olanaklı hale getirmişti. Böylelikle cerrahi müdahale olmadan işlem yapılabiliyor ve cerrah olmayan hekimler de işlemi gerçekleştirebiliyordu(49,50). 1979 yılında soyulabilir klıfların kullanıma girmesinin ardından venöz yolla implantasyon yaygınlaşmış ve 1990’ lı yıllara gelindiğinde işlemlerin yarısından azı cerrahlar tarafından yapılır hale gelmişti(51,52). Yine aynı gelişmeler bugün sıklıkla kullanılan elektrofizyolojik çalışmalara olanak sağlayacak kalbe giden yeni bir yol açmıştı. 1970’li yıllara gelindiğinde standart bir pacemakerda venöz yolla takılma ve algılama (sensing) özellikleri aranmaya başlamıştı. 1970 li yıllarda civa-çinko bazlı bataryalara kalıcı bir çözüm bulunmuş ve Lityum bazlı bataryalar kullanılmaya başlanmıştı. Lityum-iyot bazlı bataryalar enerji yoğunluklarının yüksek olması nedeniyle diğer bataryalardan daha küçük boyutlardaydı ve daha uzun ömürlüydü. Batarya ömrünün sonlarına doğru voltaj, civa-çinko bazlı bataryaların aksine yavaş yavaş düştüğü için batarya değiştirme zamanı önceden öngörülebiliyordu ve böylelikle hasta ve hekim için büyük problem yaratan acil batarya replasmanlarına gerek kalmıyordu. Gaz oluşturma problemi de ortadan kalktığı için yalıtımı mümkün hale gelmişti(53). Bu dönemin bir başka gelişmesi de pacemakerların girişimsel bir müdahale yapılmadan hız, hassasiyet gibi parametrelerinin dışardan programlanabilmeye başlamasıdır(54) . 1980’li yıllara gelindiğinde artık pacemakerlar uzun ömürlüydü, venöz yolla takılabiliyordu ve dışardan programlanabiliyordu. Gelişen bu teknoloji sayesinde pacemaker endikasyonları genişlemiş ve pacemakerlı hasta sayısı artmıştı. Ancak gelinen nokta hala yetersizdi, çünkü kalbin fizyolojik uyarılma zinciri hala sağlanamıyordu. Bu noktada yeni bir leadin sağ atriyuma yerleştirilmesi ile iki odacıklı pacemakerlar devreye girdi. Uyarı amplitüdleri, uyarı hızları, hassasiyetleri ve AV gecikme süreleri programlanabilir hale gelen bu tip pacemakerlarla hem atriyum hem ventrikül sense ve pace edilebiliyordu(55,56). Bu şekilde kalbin fizyolojik uyarılma zinciri daha iyi taklit edilebiliyordu. 12 Günümüzde hasta sinüs sendromundan hipertrofik veya dilate kardiyomiyopatiye kadar geniş endikasyon spektrumu ile pacemaker implantasyonu yapılmaktadır. Pacemakerların sınıflandırılması Klinik endikasyonların değişmesi ve gelişmesi sonucu pacemaker teknolojsinde meydana gelen ilerlemeler, uyarılan ve sense edilen odacıkların yeri, verilen yanıtın şekli ve pacemakerın programlanabilme özelliklerini belirten bir sınıflandırma ihtiyacını ortaya çıkarmıştır. 1974 yılında kullanılmaya başlayan ve 2002 yılında yenilenen bu sınıflandırma, 5 öğeli bir kodlama sistemi şeklinde tasarlanmıştır. Bu kodlama sistemine göre: 1. karakter, pacemaker tarafından uyarılan boşluk veya boşlukları tanımlamaktadır. Burada “V” ventrikülün, “A” atriyumun, “D” hem ventrikülün hem atriyumun uyarıldığını göstermektedir. 2. karakter, hangi boşluk ya da boşlukların sense edildiğini ifade etmektedir ve 1. karakterlerle aynı kodları içermektedir. 3. karakter pacemakerın sense edilen olaya verdiği yanıtı göstermektedir. “I” sense edilen olay ile pacemakerın inhibe olduğunu ve uyarı oluşturmadığını gösterirken ,“T” sense edilen olay ile pacemakerın aktive olduğunu ve uyarı çıkardığını göstermektedir. “D” ise pacemakerın hem inhibe hem de aktive olabilme özelliğini göstermektedir. Buna en iyi örnek DDD özelliklerine sahip bir pacemakerın atriyumda meydana gelen bir elektriksel aktiviteyi sense ettikten sonra atriyumu uyarmaması ancak bu uyarının ventriküle iletilememesi durumunda ventrikülü uyarmasıdır. 4. karakter pacemakerın programlanabilme ve hız ayarlayabilme özelliğidir. “R” harfi pacemakerın beden hareketlerini ya da solunum hızını algılayan bir algılayıcı aracılığıyla kalp hızını değiştirebilme özelliğini gösterir. 5. karakter, pacemakerın birden fazla noktayı uyarabilme özelliğini gösterir.”A” bir veya iki atriyumun, “V” bir veya iki ventrikülün, “D” atriyum ve ventriküllerin herhangi bir kombinasyonunu göstermektedir. “0” ise bu özelliğin olmadığını gösterir (57) . Bu kodlama sistemi ile kardiyoloji pratiğinde sıkça kullanılan pacemakerların özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir. DDDR Atriyum ventrikül hızları algılayıcıdan gelen uyarılar ile programlanan en yüksek ve en düşük kalp hızları arasında yükseltilebilir veya azaltılabilir. 13 DDD Hem atriyumu hem ventrikülü programlanan hız limitlerinde uyarır. Algılama özelliği olmadığı için ventrikül hızı eğer varsa atriyum hızı ile ayarlanır. Eğer atriyal ritim de yoksa hız programlanan limitler içerisinde atriyum uyarısı ile sağlanır. DDIR Hem atriyumu hem ventrikülü uyarır ve sense eder. Algılanan P veya R dalgasına verilen yanıt inhibisyondur. Atriyum ve ventrikül hızları algılayıcıdan gelen uyarılarla programlanan limitlerde yükseltilip azaltılır. VDD Sadece ventrikülü uyarır ancak ventrikül ve atriyumları sense eder. Atriyumdan çıkan uyarıyı takiben belirli bir süre içinde ventrikülde uyarı oluşmazsa ventrikülü uyarır. Programlanan üst ve alt hız limitleri içinde hızı atriyal hız belirler. VVI Programlanan hız limitleri içinde sadece ventrikülü uyarır. Ventrikül uyarısı varlığında uyarı oluşturmaz. VVIR Programlanan hız limitleri içinde algılayıcıdan gelen uyarılarla sadece ventrikül uyarısı ile ritim hızlandırır veya yavaşlatılır. AAI Atriyumu sense eder ve uyarır. Hız programlanan limitlerin dışına çıktığında devreye girer. Ventriküller fizyolojik ileti sistemi ile uyarılır AAIR Algılayıcıdan gelen uyarılar ile sadece atriyumu uyarır. Tablo 1: Kardiyoloji pratiğinde sık kullanılan Pacemakerların özellikleri 2002 ACC/AHA/NASPE KALICI PACEMAKER VE ANTĐARĐTMĐK CĐHAZ ĐMPLANTASYON KLAVUZUNA GÖRE BRADĐKARDĐYĐ ÖNLEME AMAÇLI PACEMAKER KULLANIM ENDĐKASYONLARI Yetişkin hastalarda kazanılmış tam A-V blok Sınıf 1 1. Herhangi bir anatomik seviyede aşağıdakilerle ilişkili 3. derece veya ileri düzeyde 2. derece AV blok a. Semptomların eşilik ettiği bradikardi. (kanıt düzeyi-kd:C) b. Aritmi veya başka medikal sebeplerle bradikardiye neden olan ilaç kullanımı.(kd:C) c. Semptomu olmayan hastalarda ispatlanmış 3 saniye veya daha uzun süreli asistoli veya uyanıkken 40/dk’dan daha yavaş kaçış ritmi.(kd:B,C) d. AV bileşkenin kateter ablasyonu sonrası.(kd:B,C) 14 e. Kardiyak cerrahi sonrası gerileyeceği düşünülmeyen AV blok(kd:C) f. AV ileti sistemi hastalığının seyri tahmin edilemeyeceği için miyotonik müsküler distrofi, Kearns-Sayre sendromu, Erb distrofisi ve peroneal musküler atrofi gibi nöromusküler hastalığı olan AV blok hastaları. (kd:B) 2. Bloğun tipi ve yerine bakılmaksızın semptomatik bradikardi ile ilişkili 2. derece AV blok Sınıf 2a 1. Özellikle kardiyomegali ve sol ventrikül(LV) disfonksiyonu varlığında, uyanıklık kalp hızı 40/adk üzerinde olan asemptomatik 3. derece AV blok hastaları 2. Asemptomatik, dar QRS’li 2. derece AV blok( kd:B) 3. Farklı endikasyonlarla yapılan elektrofizyolojik çalışmada His seviyesinde veya altında olduğu tespit edilen 2. derece tip 1 AV blok.(kd: B) 4.Semptomları pacemaker sendromuna benzeyen 1. veya 2. derece AV blok(kd: B) Sınıf 2b 1. Sol atriyum dolum basıncının düşmesine bağlı olarak hemodinamik düzelme sağlanabileceği düşünülen LV disfonksiyonu ve semptomları olan ileri düzeyde 1. derece AV bloğu( PR> 0,3 sn) olan hastalar. (kd:C) 2. AV ileti sistemi hastalığının seyri tahmin edilemeyeceği için miyotonik müsküler distrofi, Kearns-Sayre sendromu, Erb distrofisi ve peroneal musküler atrofi gibi nöromusküler hastalığı ve herhangi bir derecede AV bloğu olan hastalar. (kd:B) Sınıf 3 1. Asemptomatik 1. derece AV blok. (kd:B) 2. His üstü seviyede, ya da His içinde veya altında olduğu bilinmeyen asemptomatik 2. derece tip AV blok. (kd:B) 3. Düzeleceği ya da tekrar etmeyeceği düşünülen AV blok ( ilaç toksisitesi, Lyme hastalığı, uyku apne sendromundaki hipoksi sırasında olduğu gibi) (kd:B) Kronik bifasiküler ve trifasiküler AV blok Sınıf 1 1. Aralıklı 3. derece AV blok .(kd:B) 2. Đkinci derece tip 2 AV blok. (kd:B9 3. Alterne eden dal bloğu. (kd:C) Sınıf 2a 15 1. Özellikle ventriküler taşikardi gibi olası sebepler dışlandıktan sonra AV bloğa bağlı olduğu gösterilemeyen senkop. (kd:B) 2. Asemptomatik hastalarda elektrofizyolojik çalışma sırasında tespit edilen belirgin şekilde uzamış HV intervali(100 msn veya daha uzun). (kd:B9) 3. Elektrofizyolojik çalışma sırasında tesadüfi olarak tespit edilen uyarılmaya bağlı His seviyesi blok (kd:B) Sınıf 2b AV ileti sistemi hastalığının seyri tahmin edilemeyeceği için miyotonik müsküler distrofi, Kearns-Sayre sendromu, Erb distrofisi ve peroneal müsküler atrofi gibi nöromusküler hastalığı ve herhangi bir derecede fasiküler bloğu olan hastalar. (kd:C) Sınıf 3 1. AV blok ya da semptom bulunmayan fasiküler blok.(kd:B) 2. Semptom olmayan hastalarda 1. derece AV bloklu fasiküler blok. (kd:B) Myokard infarktüsünün erken dönemini takiben kalıcı pacemaker implantasyonu Sınıf 1 1.Bilateral dal bloğu ve His-Purkinje sistemi içindeki 2. derece AV blok veya His Purkinje sistemi içinde veya altında 3. derece AV blok. (kd:B) 2. Geçici 2. veya 3. derece infranodal Av blok ve ilişkili dal bloğu. Eğer blok seviyesi belli değil ise elektrofizyolojik çalışma gerekli olabilir. (kd:B) 3. Kalıcı ve semptomatik 2. veya 3.derece AV blok. (kd:C) Sınıf 2B AVN seviyesinde kalıcı 2. veya 3. derece AV blok.(kd:B) Sınıf 3 1. Đntraventriküler ileti defekti olmaksızın geçici AV blok. (kd:B) 2. Đzole sol ön fasikül varlığında geçici Av blok. (kd:B) 3. AV blok olmaksızın kazanılmış sol ön fasikül bloğu.(kd:B) 4. Eski veya süresi belli olmayan dal bloğu varlığında kalıcı 1. derece Av blok. (kdB) Sinüs nodu disfonksiyonunda kalıcı pacemaker kullanımı Sınıf 1 16 1. Belgelenmiş semptomatik bradikardiye neden olan sinüs nod disfonksiyonu. Bazı hastalarda bradikardi başka bir alternatifi olamayan ilaç türü veya dozunun sonucu olarak iatrojenik olarak oluşabilir. (kd: C9 2. semptomatik kronotropik inkompetans. (kd:C) Sınıf 2a 1. Kendiliğinden veya lüzumlu bir ilaç tedavisi sonucu ortaya çıkan bradikardi ile uyumlu semptomların geliştiği sinüs nod disfonksiyonu. (kd:C) 2. Elektrofizyolojik çalışma ile sinüs nod fonksiyonu tespit edilen veya uyarılan açıklanamayan senkop. (kd:C) Sınıf 2b Uyanıkken kalp hızı kronik olarak 40/dk’ın altında olan minimal semptomatik hastalar. (kd:C) Sınıf 3 1. Sinüs bradikardileri (kalp hızı 40/dk’dan az olan hastalar) ilaç tedavisi sonucu olan asemptomatik sinüs nod disfonksiyonu. 2. Semptomların net düşük kalp hızına bağlı olmadığı gösterilen sinüs nod disfonksiyonu. 3. Zorunlu olmayan bir ilaç tedavisi ile oluşan sinüs nod disfonksiyonu. Hipersensitif karotis sinüsü sendromu ve nörokardiyojenik senkopta pacemaker kullanımı Sınıf 1 Karotis sinüs stimülasyonuyla oluşan tekrarlayan senkop: sinüs nodu veya Av iletiyi baskılayan tedavilerin yokluğunda karotis sinüse minimal baslı ile 3 saniyeden uzun ventriküler asistoli meydana gelmesi. (kd:C) Sınıf 2a 1. Belirgin provakatif olaylar olmadan hipersensitif kardiyoinhibitör yanıtla tekrarlayan senkop. (kd:C) 2. Eğik masa testi ya da spontan olarak belgelenen bradikardi ile ilişkili semptomatik ve tekrarlayan nörokardiyojenik senkop. (kd:B) Sınıf 3 1. Karotis sinüsü uyarılmasına, semptom olmadan veya baş dönmesi gibi belirgin olmayan semptomların varlığında hiperaktif kardiyoinhibitör yanıt alınması. (kd: C) 17 2. Hiperaktif kardiyoinhibitör yanıt olmadan tekrarlayan senkop, baş dönmesi olması. (kd:C) 3. Tetikleyen hareketten kaçınmayla önlenebilen vazovagal senkop. (kd:C) (107) Uygun pacemaker modunun seçilmesi Pacemaker implantasyonu kararı verildikten sonra hangi tip pacemaker kullanılacağı primer endikasyonun ne olduğuna, eşlik eden klinik problemlere, sinüs nodunun durumuna, paroksismal taşiaritmilerin varlığına ve hastanın genel sağlık durumuna ve bedensel aktivite düzeyine bağlıdır. Sinüs nodu hastalığı olan hastalarda eğer AVN ve His demeti hastalığı yok ise atriyal pacemaker (AAI) kullanılması gerekmektedir. Çünkü bu grup hastalarda 2. ve 3. derece Av blok gelişme ihtimali senelik %1’dir(58). Bununla birlikte eşlik eden AVN veya His hastalığı veya dal bloğu varlığında ve beta bloker veya kalsiyum kanal blokeleri gibi AV iletiyi yavaşlatan ilaç kullanımı zorunluluğu varsa, hastanın yaşından bağımsız olarak iki odacıklı pacemaker kullanılması gereklidir(59). AVN, His demeti veya fasikül hastalığı olan ve sinüs ritminde olan hastalarda AV senkroniyi korumak için ya çift leadli DDD pacemaker sitemleri ya da tek leadli VDD pacemaker sistemleri kullanılmalıdır(60). Bu grup hastalarda kronik atriyal fibrilasyon varsa tek odacıklı ventriküler pacemaker sitemleri (VVI veya VVIR) kullanılmalıdır. Sinüs nodu hastalığı, AVN hastalığı veya fasiküler bloğu olan hastalarda eğer kalp hızı fiziksel aktiviteye uygun olarak arttırılamıyorsa ve hastada eforla ilişkili semptomlar varsa hız-ayarlamalı (rate adaptive) pacemakerlar kullanılmalıdır. Eğer hastanın seyrek olarak görülen, sinüs nodu veya AVN ile ilişkili semptomatik bradikardi atakları görülüyorsa bu grup hastalarda tek odacıklı ventriküler (VVI) özellikli pacemakerların kullanılması uygundur. Karotis sinüsü hipersensivitesi veya vazovagal senkop gibi nörokardiyojenik senkop durumunda ise iki odacıklı pacemaker sistemlerinin kullanılması daha uygundur(61,62). Đki odacıklı pacemakerın çalışma prensibi 18 Bir atriyal vuru oluşumundan sonra atriyal algılayıcıda AV interval sayacı çalışmaya başlar. Bu dönemde atriyal algılayıcı saat refrakter durumdadır. Ventriküler algılayıcı kanalda AV interval(AVI) dönemi 3 bölümden oluşmaktadır. Ventriküler algılayıcının atriyal pacemaker uyarısını algılamasını engellemek için tasarlanmış olan boşluk döneminde ventriküler algılayıcı kanal refrakter dönemdedir. Ventriküler uyarı oluşumunun uygunsuz olarak inhibisyonunu ve asistoliyi engellemek için tasarlanmış olan güvenli uyarı çıkarma döneminde ventriküler algılayıcı kanalda algılanan herhangi bir uyarıyla AVI intervalinin sonunda ventriküler uyarı oluşturulur. Eğer bu dönemde herhangi bir aktivite algılanmazsa alert dönemine geçilir. Alert döneminde algılanan herhangi bir aktivite ile ise ventriküler uyarı oluşumu engellenir. AVI sona erdiğinde ventriküler kanalda herhangi bir aktivite algılanmazsa bir ventriküler uyarı oluşturulur(ilk uyarılan QRS kompleksi).Ventriküler kanalda kendiliğinden veya uyarı ile oluşturulmuş bir aktivitenin ardından postventriküler atriyal refrakter periyod (PVARP) ve ventriküler refrakter period(VRP) başlar ve bu dönemde kaçış hızı sayacı devreye girer. Kaçış hızı sayacı döneminde eğer bir atriyal aktivite algılanırsa atriyal uyarı oluşturulmaz ve yine AVI dönemi ve diğer dönemler sırayla aynı şekilde devam eder(2. uyarılan QRS kompleksi). Kaçış hızı sayacı eğer bir atriyal aktivite algılamazsa atriyal uyarı oluşturulur. Eğer AVI sayacı döneminde spontan bir QRS oluşursa ventriküler uyarı oluşturulmaz(3. spontan QRS kompleksi)(63). PACEMAKER ĐLE ÇALIŞAN KALBĐN HEMODĐNAMĐK ÖZELLĐKLERĐ Dışardan uyarıyla çalışan bir kalpte AV senkroninin sağlayacağı avantajlar birkaç madde halinde sıralanabilir. Bunlar 1. Ventriküler ön yüklenmenin dolayısıyla ventriküler 19 kontraksiyon gücünün arttırılması, 2. AV kapakların sistolden önce kapanmasının sağlanarak bu kapaklarda oluşabilecek sistolik yetersizlik akımlarının önlenmesi, 3. Atriyum basınçlarının düşük kalması buna bağlı olarak da venöz dönüşün kolaylaşmasını sağlanması, 4. Atriyal hacim ve basıncın düzelmesi ile otonomik ve nörohormonal reflekslerin düzenlenmesi (64). Sistemik kan basıncı ve kardiyak atım hacmi AV senkroninin önemi konusundaki en önemli ölçütlerdir. Genel olarak AV senkroni sağlanarak yapılan kardiyak pacing ile ventriküler pacinge benzer veya biraz daha yüksek sistolik kan basıncı sonuçları elde edilmiştir(65). Şekil 3’de atriyal, AV ve ventriküler uyarı ile yapılan uygulamalarda elde edilen kan basınçları gösterilmiştir. Burada atriyal pacing ile AV senkroni sağlanarak yapılan pacing sırasında femoral arterden ölçülen kan basınçları arasında bir fark olmadığı görülmekteyken, ventriküler pacing ile elde edilen kan basıncı değerlerinin diğer iki uyarı biçiminden daha düşük olduğu izlenmektedir(64). Şekil 3: Atriyal pacing(solda), AV senkron pacing (orta) ve ventriküler pacing(sğda) sırasında femoral arterden elde edilen kan basıncı eğrileri(mmHg). I,II EKG derivasyonları, AEG: Atriyal elektrokardiyogram. Bazı hastalarda ventriküler uyarım ile kan basıncında çok daha belirgin ve semptomlara neden olan düşüşler görülmektedir. Bu durumu neden olan faktörler arasında atriyal vurunun, zamanlamasının bozulması nedeniyle, ventrikül ön yüklenmesine olan katkısının bozulması sonucu kardiyak atım hacminde meydana gelen düşme ve yine uygun olmayan atriyal kontraksiyon zamanlaması nedeniyle kardiyak inhibitör reflekslerin devreye girmesi sayılabilir. Klinik uygulamada hasta kontrolü sıklıkla yatar pozisyonda yapıldığı için özellikle ventriküler ön yüklenme kısıtlanması olan hastalarda kan basıncı normal seviyede bulunabilir. Ayakta veya oturur pozisyonda yapılan kontroller ile kan 20 hacminin vücudun alt kısmında göllenmesi nedeniyle bu tip hipotansif ataklar daha kolay tanı konabilir hale gelecektir. Ventriküler uyarım sırasında meydana gelen ve hemodinamiye önemli etkileri olan bir diğer olay da ventrikülo-atriyal(VA) elektriksel iletidir. VA ileti elektriksel uyarının ventrikülün ilk uyarıldığı bölgeden fizyolojik ileti sistemi aracılığıyla atriyumlara doğru iletilmesidir. Bu durumda ventrikül sistolü sırasında yani AV kapaklar kapalıyken atriyal kontraksiyon meydana gelerek atriyal vurunun ventrikül ön yüklenmesine ve dolayısıyla kardiyak atım hacmine katkısı ortadan kalkmaktadır. Ventrikülo-atriyal ileti çoğunda ileti sistemi sağlam olduğu için hasta sinüs sendromlu hastalarının %90’ına varan kısmında görülebilmekteyken, AV blok hastalarının %15-35’inde görülmektedir(66–68). Ventriküler pacing sırasında VA iletim olmasa da zaman zaman bu tip atriyoventriküler diskordans görülebilmektedir. Bu diskordans ventrikül ve atriyum hızları arasındaki uyumsuzluktan kaynaklanmaktadır ve zaman zaman meydana geldiği için kompansatuar mekanizmaların gelişimine izin vermemekte ve hastalarda daha ciddi semptomların görülmesine neden olmaktadır. Oklahama çalışmasında AV senkroninin kardiyak indeks üzerine olan etkisi geniş bir hasta grubunda gösterilmiştir. AV intervali 150Ms tutularak 80/dk kalp hızında yapılan AV senkron uyarı ile yine aynı hızda yapılan ventriküler uyarı karşılaştırıldığında AV senkroni sağlanan grubun kardiyak atım hacminin daha yüksek olduğu bulunmuştur(65). (Şekil 4) Şekil 4: Termodilüsyon yöntemiyle AV senkron pacing(sol) ve ventriküler(v) pacing sırasında elde edilen kardiyak indekslerinin karşılaştırılması. 21 Genel bir görüş birliği ile kardiyak fonksiyonlarında anormallik bulunan hastalar AV senkron pacingden daha fazla fayda görmektedirler. Bu faydalanımı sağlayan tek faktör kardiyak atım hacmindeki artış değildir(69,70). LV diyastol sonu hacmi(EDV) yani ön yükü, kardiyak atım hacmiyle birlikte değerlendirildiğinde bu grup hastalarda AV senkroninin önemi daha iyi anlaşılabilmektedir.(Şekil 5) Varsayımsal olarak ventrikül fonksiyonu normal olan hastaların (1.eğri), hafif sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olan hastaların(2.eğri), ileri derecede sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olan hastaların (eğri 3) ve hipertrofik kardiyomiyopatisi olan hastaların diyastol sonu hacimleri (EDV) ile kardiyak atım hacmini karşılaştıran eğri incelendiğinde 1. grup hastaların EDV’lerinin arttıkça atım hacimlerinin de belirli bir noktaya kadar düzenli olarak arttığı ve bu noktadan sonra artış olmadığı görülmektedir. 2. ve 3. grup hastalarda ise EDV ile atım hacmi arasındaki ilişkinin daha az belirgin olduğu görülürken 4. grup hastalar incelendiğinde, yani sistolik fonksiyonu normal hatta normalin üstünde olan ve küçük ventrikülü, diyastolik dolum kusuru olan hipertrofik kardiyomiyopati hastalarında EDV’de meydana gelen ufak bir değişikliğin atım hacmine daha büyük oranda yansıdığı görülmektedir. Atriyal vuru diastolün geç döneminde meydana geldiği için bu eğrilerin 2. bölümleri (A) atriyal vuru ile sağlanan kardiyak atım hacmi olarak kabul edilebilir. Bu kabullenme ile yola çıkıldığında eğrilerin 1. bölümleri (B) ventriküler pacing ile sağlanan kardiyak atım hacimlerini temsil eder. AV senkroni bütün hasta gruplarında belirgin olarak kardiyak atım hacmini arttırırken en belirgin artışın küçük hacimli ve dolum kusuru olan 4. grup hastalarda olduğu rahatlıkla görülebilir. Şekil 5: Normal Sistolik fonksiyonlu(1), hafif(2) ve orta(3) derecede sistolik disfonksiyonu olan hastalar ile hipertrofik kardiyomiyopatisi olan hastalarda(4) EDV ile atım hacmi arasındaki ilişki ve atriyal vurunun(A) atım hacmine katkısı.(SV, atım hacmi) 22 Sol atriyum basınçları incelendiğinde de AV senkroni sağlanarak yapılan pacingin ventriküler pacing ile karşılaştırıldığında hemodinamik parametreler üzerine olan olumlu etkisi gösterilebilir. Sol atriyumda meydana gelen basınç değişiklikleri pacemaker hastalarının çoğunda semptomların ortaya çıkmasına neden olan en önemli hemodinamik parametrelerdir. AV senkroninin sağlanamadığı durumlarda sol ventrikülün diyastolde dolumunu sağlamak için sol atriyumda daha yüksek basınçlar oluşmakta ve bu basınç yüksekliği pulmoner vasküler yatağa yansımaktadır. Pulmoner kapiller tıkama basıncı (PCWP) ile farklı pacing yöntemleri sırasında ölçüldüğünde AV senkroninin sağlandığı durumlarda daha düşük PCWP’ın sağlandığı gösterilmiştir. Şekil 6 incelendiğinde AV senkroninin sağlandığı hastalarda fazik dalgalanma göstermeyen ve 4-8 mmHg düzeyinde PCWP eğrisi elde edilirken ventriküler uyarılma yapılan ve VA iletinin sağlam olduğu hastalarda mitral kapağın kapalı olduğu dönemde kontraksiyon gösteren sol atriyuma bağlı dev Canon A dalgaları ve daha yüksek ortalama PCWP eğrisi görülebilir. Sol atriyum ve pulmoner vasküler yatakta meydana gelen değişikliklerin benzerinin sağ atriyum ve sistemik venlerde de meydana gelebileceği rahatlıkla öngörülebilir. Şekil 7 ventriküler pacing yapılan hastada 1:1 ve 2:1 ventrikülo-atriyal ileti sırasında ortaya çıkan eş zamanlı RA basınçları ile PCWP eğrilerini göstermektedir(64) . Yukarıda bahsedildiği gibi atriyum kontraksiyonu sadece ventrikülo-atriyal ileti sırasında değil aynı zamanda atriyum ve ventrikül hızının uyumsuz olduğu herhangi bir pacemaker modunda görülebilmektedir. Şekil 6: Av senkroni sağlanan(sol) ve sağlanmayan pacing gruplarında PCWP eğrileri. Ventriküler pacing yapılan grubun PCWP ortalama 8-12mmHg seviyesinde ve Cannon A dalgaları şeklinde fazik sistolik pik dalgalar(ok). VE: ventriküler elektrokardiyogram, diğer kısaltmalar şekil 3’deki gibidir.) 23 Şekil 7: Ventriküler pacing sırasında elde edilen eş zamanlı PCWP ve RA basınçları ve 1:1(sol) ve 1:2 VA ileti (sağ) sırasında ortaya çıkan Cannon A dalgaları (oklar). Atriyumlarda meydana gelen bu değişiklikler nörohümoral sistemi de aktive ederek ventriküler pacing yapılan hastalarda ANP düzeylerinin daha yüksek olmasına neden olmaktadır(71). Bunun yanında V pacing yapılan hastalarda sempatik sinir tonusunun ve katekolamin düzeylerinin de daha yüksek olduğu bildirilmiştir(72). Ventriküler uyarma sırasında sistemik vasküler rezistans (SVR) daha yüksek düzeylere çıkmaktadır. Bunun kardiyak atım hacminin düşmesine bağlı hipotansiyondan kaynaklandığı düşünülmektedir(73,74) . Bu durumda özellikle AV senkron olarak uyarılmayan LV bir yandan atriyal vurunun kaybıyla ön yüklenmede büyük bir avantajını kaybederken diğer yandan da yüksek ardyüke karşı kan pompalamak zorunda kalmaktadır. Düşük önyük ve artmış ardyük baskısı altında çalışan ventrikülün uzun dönemde fonksiyonlarında bozulmaların olabileceği ortadadır. Kardiyak fonksiyonun belirlenmesinde önemli bir yere sahip olan Ejeksiyon Fraksiyonu (EF) ise AV ve ventriküler pacing yapılan hastalarda çok büyük farklılık göstermemektedir. EF’nun bileşenleri olan EDV ve atım hacmi asenkron ventriküler uyarılma yapılan hastalarda eşit miktarlarda azaldığı için matematiksel olarak EF’ unda belirgin bir değişiklik meydana gelmemektedir(64). AV senkronizasyonun sağlandığı pacemaker sistemlerinde de AV intervali uygun olarak programlanmadığında atriyum ve ventriküllerin kasılma zamanlamalarında belirgin bozulmalar ve bunların hemodinamik etkileri görülebilmektedir. Aşırı derece uzun AV intervallerinde mitral kapak ventrikülün uygunsuz olarak dolması nedeniyle erken kapanmakta ve diyastol süresi kısalmaktadır. Yine AV intervali uzun olduğunda ventrikül 24 sistolünden önce mitral kapağı açılarak diyastolik mitral yetersizliğine neden olmaktadır. AV intervali çok kısa süreli programlandığında ise ventrikülün aktif doluş süresi kısalmaktadır ve mitral kapak ventrikül sistolü sırasında açık kaldığından sistolik mitral yetersizliğine neden olmaktadır (75,76). (Şekil 8) Şekil 8: Çok kısa (üst) ve çok uzun AV intervallerinde mitral kapanma zamanlamasında meydana gelen bozukluk. a ve b kısa ve uzun AV intervaller sırasında ventriküler pacing artefaktıyla(VPA) mitral kapak kapanması arsındaki en uzun zaman dilimini ifade etmektedir (77). Fizyolojik olarak egzersizle kalp hızı arttığında EKG’de PR mesafesi doğrusal olarak azalma görülmektedir. Pacemaker hastalarında bu fizyolojik özelliği taklit edebilmek için sabit AV intervaller yerine hareketi algılayan özel algılaycılar ile artan uyarı hızlarında AV intervali kısaltılmaktadır. Pacemaker Sendromu Đlk kez 1969’te tanımlanan bu sendrom(78), pacemaker hastalarında AV senkronin bozulmasına bağlı olarak görülen ve AV senkronin düzeltilmesiyle ortadan kaybolan çeşitli semptomlardan oluşmaktadır. Sendrom sadece VVI kodlu pacemaker hastalarında değil aynı zamanda iki odacıklı yada atriyal uyarı oluşturan pacemaker hastalarında da PR mesafesinin çok fazla uzadığı durumlarda görülebilmektedir(64). AV senkroninin kaybı sonucu kardiyak atım hacminin azalmasına ve hipotansiyona bağlı olarak senkoptan, baş dönmesi ve halsizliğe kadar çeşitli semptomların yanında pulmoner vasküler yatakta meydana gelen basınç artışına bağlı egzersiz ya da istirahat dispnesi ve sağ kalp 25 boşluklarında meydana gelen basınç değişiklikleri nedeniyle oluşan ödeme kadar çeşitli semptomlar pacemaker sendromunun belirtileri olabilir. Pacemaker sendromunun en ciddi şekilde görüldüğü hasta grubu AV senkroninin olmamasının yanında ventrikülo-atriyal iletinin bulunduğu hastalardır. Bu grup hastalarda mitral kapak kapalı iken meydana gelen atriyal vuru pulmoner yatakta basınç artışına neden olurken, bu basınç artışı da atriyumlardaki ve pulmoner venlerdeki afferent vagal sinirleri uyararak otonomik dengenin parasempatik sistem yönüne kaymasına neden olmaktadır. (Şekil 9) Bu grup hastalar parasempatik sistem hâkimiyeti nedeniyle kardiyak atım hacminin düşmesine adrenerjik bir yanıt olan SVR düzeylerini artırma refleksini geliştirememektedir. Ventriküloatriyal ileti olmasa da ventriküler uyarı ile yapılan pacemaker uygulamalarında zaman zaman sinüs ritmi ile oluşan P dalgaları ile pacemaker tarafından oluşturulan QRS dalgaları arasında görülen uyumsuzluk da ventriküloatriyal iletimi taklit eder biçimde atriyumların mitral kapak kapalıyken kasılmasına neden olarak atriyum ve pulmoner venöz yataktaki basıncı yükseltmektedir(79). (Şekil 10) Şekil 9: Transösefajiyal ekokardiyografi(TEE) ile 1:1 ventriküloatriyal ileti sırasında her siklusta pulmoner vende meydana gelen retrograd akım(z). EKG’de eş zamanlı retrograd P dalgaları. Şekil 10: 75/dk hızında pacemaker ritmi sırasında QRS komplekslerini takip eden P dalgaları(üst) ve TEE ile pulmoner ven akımının Doppler kaydında retrograd akım(z,alt) Pacemaker sendromu sıklığı %2 ila %83 arasında bildirilmektedir(80,81). Bu büyük farklılığın en önemli iki sebebi değişik çalışmalarında tanı kriterlerinin ve tanıya 26 uygun tedavi şeklinin farklı olmasıdır. Pacemaker Selection in the Elderly(PASE) çalışmasında sendromun tanımı ventriküler uyarılmadan iki odacıklı uyarılmaya pacemaker programının değiştirilmesinin zorunlu hale getirecek kadar fazla semptomların olması şeklinde yapılmıştır ve sendromun sıklığı %26 olarak bildirilmiştir(82). Mode Selection Trial in Sinus Node Dysfunction( MOST) isimli çalışmada ise sendrom farklı iki şekilde tanımlanmıştır. Birinci tanımlamaya ventrikülo-atriyal ileti varlığında yeni veya kötüleşen, nefes darlığı, ortopne, juguler ven basıncı artışı, ral ve ödem varlığı olan hastalar dahil edilirken 2. tanımlamaya sinüs ritmi veya atriyal uyarılma ile kıyaslandığında sistolik kan basıncında 20mmHg’dan fazla düşme olan veya senkop, presenkop, göz kararması gibi semptomlar tanımlayan hastalar dahil edilmiştir ve bu çalışmada sendromun sıklığı %18,3 olarak bildirimiştir(83). Canadian Trial of Physiologic Pacing (CTTOP) çalışmasında ise sendromun tanımı cerrahi müdaheleyle VVI modundan DDD moduna geçme ihtiyacının ortaya çıkması şeklinde yapılmış ve sendromun sıklığı % 2,7 olarak bildirilmiştir(84). Heldman Ve arkadaşları 16 farklı semptomu sorgulayarak yaptıkları çalışmada sendrom sıklığını %83 olarak bildirmişlerdir(81). Pacemaker sendromu, implantasyon sırasında yapılacak olan, ventriküler uyarılma ile kan basıncı değerlendirmesi ile engellenebilir. Ventriküler uyarı sırasında kan basıncında 20mmHG veya daha fazla düşüş görülen hastalarda VVI kodlu pacemakerlar yerine DDD kodlu pacemaker kullanılması düşünülmelidir. VVI kodlu pacemaker hastalarında meydana gelen pacemaker sendromunun en temel tedavi şekli ise pacemakerın DDD kodlu pacemakerlarla değiştirilmesi ve en düşük pacing hızının düşük kalp hızlarına programlanarak hastanın sinüs ritminde kalma oranın arttırılmasının sağlanması ve histerezisin kullanılmasıdır. Bu grup hastalarda sinüs nodunu baskılayan ilaçların da kullanımından kaçınarak hastanın fizyolojik uyarı-ileti zincirinde daha fazla sürede kalması sağlanabilir. Seyrek olarak görülmekle birlikte DDD kodlu pacemaker hastalarında görülen pacemaker sendromu tedavisinde ise atriyal yakalamanın sağlanması, atriyum dışı uyarılmanın(VDD) engellenmesi semptomların giderilmesinde faydalı olmaktadır(64). Sağ ventrikül apeksinden uzun süreli pacingin olumsuz etkileri Son yıllarda özellikle LBBB olmak üzere intraventriküler ileti bozukluklarının normal ve kardiyak disfonksiyonu olan bireylerdeki olumsuz etkileri gösterilmiştir. LBB varlığında ventriküllerin anormal uyarılma zinciri nedeniyle meydana gelen ventriküler senkronizasyon bozuklukları gerek normal kalpte gerekse fonksiyon bozukluğu olan kalpte olumsuz etkilere neden olmaktadır. 27 Pacemaker tedavisinde yaygın olarak kullanılan RV apeksinden uyarılma sonucu oluşan iatrojenik LBBB’nun da aynı hemodinamik bozukluklara yol açabileceği gösterilmiştir(85). RV apeksinden yapılan pacingin olumsuz etkileri • Đatrojenik olarak artırılan intraventriküler ileti gecikmesi • LV’ de elektriksel ve mekanik senkronizasyon bozukluğu • LV’ de yeniden şekillenme • Miyokardda meydana gelen histopatolojik bozukluklar • Sistolik ve diastolik ventrikül disfonksiyonu • Myokard perfüzyon defektleri ve segmentler hareket kusurları • Fonksiyonel mitral yetersizliği • Atriyal Fibrilasyon sıklığında artış • Ventriküler aritmi sıklığında artış • Sempatik sinir sistemi aktivasyonu • Eşlik eden iskemik veya yapısal kalp hastalıkları Başlangıçta yapılmış olan hayvan çalışmalarında RV apeksinden uzun süre uyarılma sonucu miyokardiyumda hücresel dizilim düzensizlikleri, subnedokardiyal fibrozis, anormal yağ depolanması, kalsifikasyon ve anormal mitokondriler gibi histopatolojik bulgular elde edilmiştir. Karpawich ve ark. 1999 yılında konjenital AV blok nedeniyle VVI veya VVIR kodlu pacemaker implante edilen pediatrik yaş grubu hastalarda yaptıkları çalışmada da benzer histopatolojik değişikliklerin insan miyokardında da meydana geldiğini göstermişlerdir(86). Başka bir çalışmada yaş ortalaması 24±3 olan benzer bir örneklemde ortalama 10 yıllık RV apikal pacing sonucu kontrol grubuyla karşılaştırıldığında daha yüksek oranda asenkroni, LV dilatasyonu ve düşük kardiyak atım hacmi tesbit emişlerdir(87). Pediatrik yaş grubunda yapılan bu çalışmalar RV pacinginin olumsuz etkilerinin değerlendirilmesinde önemli ve güvenilir bilgi vermektedir. Bu grup hastada koroner arter hastalığı, hipertansiyon, ciddi kapak hastalıkları gibi ventrikül fonksiyonlarında bozulmaya neden olabilen diğer patolojik durumlar oldukça seyrek görüldüğünden RV pacing sırasında meydana gelen fonksiyon bozuklukları tamamen RV pacingine atfedilebilir. 28 Đlerleyen yaşlarda eşlik eden diğer kardiyovasküler sistem hastalıkları ve diabetes mellitus, üremi gibi komorbiditeler nedeniyle RV apikal pacing yapılan hastalarda meydana gelen kardiyak fonksiyon bozukluklarının ne oranda elektriksel ileti anormalliğine bağlanabileceği ve ne şekilde tedavi edileceği konusu oldukça karmaşık bir denklem oluşturmaktadır. Aynı gözlemler sadece tek odacıklı pacemakerlarla değil DDD kodlu pacemakerlarla yapılan çalışmalarda da gösterilmiştir. MOST çalışmasında VVIR ve DDDR kodlu pacemaker implantasyonu yapılmış sinüs nodu disfonksiyonu olan hastaların kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış oranları benzer bulunmuş olup, DDD kodlu pacemaker sistemlerinde AV senkroninin korunmasına rağmen kümülatif sağ ventrikül pacing miktarı yüksek olan hastalarda düşük olanlarla kıyaslandığında kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış riskinin 2,6 kat daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Aynı çalışmada sağ ventrikül pacing miktarına ilave olarak pacemaker uyarısıyla oluşan QRS kompleksi süresinde meydana gelen her 10ms’lik artışın kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış riskinde %17 oranında artışa neden olduğu da gösterilmiş olup bu bulgular iki odacıklı pacemaker sistemiyle sağlanan AV senkroni avantajının sağ ventrikülden yapılan pacing süresinin artmasıyla meydana gelen intraventriküler senkronizasyon bozukluğu ile ortadan kalktığını göstermektedir(88,89). Bir başka çalışmada atriyal pacing yapan AAIR kodlu pacemaker sistemiyle, uzun ve kısa AV gecikmeye programlanmış olan farklı iki grup DDDR pacemaker sistemi karşılaştırılmıştır. 2,9±1,1 yılık takip sonrası her iki DDDR grubundaki hastaların LA ve LV diastol sonu çaplarında belirgin artış ve daha sık atriyal fibrilasyon(AF) görülmüştür. MOST çalışmasına benzer olarak AV gecikme süresi daha kısa olan grubun(ventriküler uyarı miktarı daha yüksek olan grup) fraksiyonel kısalma (FS) değerleri AAIR grubundan anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Bu çalışmada tromboemboli ve kalp yetersizliği gelişme riski açısından gruplar arasında anlamlı farklılık bulunmamasına rağmen AV ileti sistemi sağlam olan hastalarda atriyumdan yapılan pacingin ventriküllere fizyolojik ileti sistemiyle yayılmasının gerek LA ve gerekse LV fonksiyonlarının korunması açısından önemini göstermektedir(90). RV apeksinden yapılan pacingin olumsuz etkileri Implantable Cardioverter Defibrilator (ICD) implantasyonu yapılan hastalarda da gösterilmiştir. “Dual-Chamber Pacing or Ventricular Backup Pacing in Patients With an Implantable Defibrilator: The dual chamber and VVI Implantable Defibrilator” (DAVID) çalışmasında 70/dk hızında sağ ventrikül pacingi yapan DDDR kodlu pacemaker sistemi ile 40/dk hızına programlanarak 29 yedekte tutulan VVI kodlu sistem karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada DDDR pacemaker daha fazla devreye girerek RV apeksinden uyarı oluşturduğu için ancak gerektiğinde devreye giren VVI pacemaker ile kıyaslandığında kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış ve ölüm riskinde artışa sebep olmuştur. Bu bulgu özellikle LV sistolik disfonksiyonu olan hastalarda RV apeksinden yapılan uyarının olumsuz etkisini göstermiş olup özellikle bu grup hastalarda gereksiz RV uyarısından kaçınmak için pacemakerın devreye girdiği kalp hızlarının yüksek tutulmasının önemini kanıtlamıştır(91). RV apeksinden yapılan pacingin bir diğer olumsuz sonucu Multicenter Automatic Defibrilator II (MADIT II) çalışmasında gösterilmiştir. Bu çalışmada kümülatif RV pacing oranı %50^nin üzerinde olan hastalarda kalp yetersizliği ve ölüm oranlarının daha yüksek görülmesinin yanında ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon ataklarına da daha sık rastlanmıştır. Bu çalışmada ICD implantasyonu yapılmış ve EF’u %30’un altında olan 1232 hastada herhangi bir sebeple ölüm riski % 31 oranında azalırken, kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış oranlarındaki artışın RV apeksinden yapılan uyarı miktarının artması ile ilişkili olduğu gösterilmiştir(92) .(Şekil 11) Şekil 11.: MADIT II çalışmasında kümülatif ventrikül uyarı miktar (VP) % 50’nin üstünde ve altında olan hastaların KY, ölüm(sol) ve VT/VF (sağ) açısından karşılaştırılması DAVID ve MADIT II çalışmaları sol ventrikül sistolik disfonksiyonu ve ICD endikasyonu olan hastalar üzerinde yapılmış olmaları nedeni ile diğer pacemaker çalışmalarından farklılık göstermektedir. Her iki çalışmada da çıkan sonuç gereksiz RV pacingden kaçınılması ve AV gecikme sürelerinin uzun tutulması ile sistolik disfonksiyonu olan hastalarda kalp yetersizliği ve ventriküler aritmi sıklığının anlamlı derecede azalacağı yönündedir. Klinik pratikte sıklıkla karşımıza çıkan bu grup hastaların yetersizlik 30 semptomlarının değerlendirilmesinde bu önemli ayrıntılar ne yazık ki her zaman göz önünde bulundurulmamaktadır. Fonksiyonel mitral yetersizliği (MY) mitral yaprakçıklarında, papiller kaslarda, mitral anulusta ve korda tendinealarda herhangi bir yapısal bozukluk olmaksızın meydana gelen ve dilate kardiyomiyopati hastalarında mortalite ve morbiditeyi artıran önemli bir patolojidir. LV ve LA boyut ve şekillerinde meydana gelen değişiklikler ve mitral anulus genişlemesinin yanında ventriküler senkronizasyonda meydana gelen bozukluklar fonksiyonel MY’e sebep olmaktadır(93). Maurer ve ark. tarafından 1980’li yıllarda yapılan hayvan deneylerinde RV’den, LV’den yapılan pacingle sinüs ritmi sırasında görülen MY değerlendirilmiş ve RV’den yapılan pacingin MY’e daha fazla sebep olduğu gösterilmiştir(94). RV’den yapılan pacing 1. AV senkroninin bozması, 2. Yüksek hızlarda papiller kas iskemisinin meydana gelmesi ve LBBB’na benzer şekilde papiller kas disfonksiyonu 3. AV senkroni korunsa bile intraventriküler senkroninin bozulması gibi nedenlerle fonksiyonel MY’e neden olmaktadır(93). Medikal tedaviye yanıt vermeyen AF tedavisi amacıyla AV bileşke ablasyonu ardından yapılan pacemaker implantasyonlarının ardından, LV pacingiı ya da biventriküler pacingi ile düzelen ileri MY vakaları da bildirilmiştir(95,96). 1986 yılından 1993’e kadar yapılmış olan 14 çalışmanın metaanalizinde yıllık AF sıklığı VVI kodlu pacemaker hastalarında %7 ve DDD/AAI kodlu pacemaker hastalarında ise %1,9 olarak bildirilmiştir(97). Pulmoner venlerdeki fokal elektriksel aktivite ve atriyum duvarındaki akut gerilmenin AF’yi tetiklediği bilinmektedir(98). Bu durumda VVI kodlu pacemaker hastalarında VA ileti bulunsun ya da bulunmasın AF’un kolaylıkla tetiklenebileceği düşünülebilir. RV pacingi ile MY’nin artması, uzun süreli pacemaker uyarısı ile meydana gelen sistolik ve diastolik disfonksiyon, hipoperfüzyon veya iskemi de AF’u tetikleyen diğer faktörlerdir. Brain natriuretic peptide(BNP) ve onun N-terminal kısmı(NT-proBNP) konjestif kalp yetersizliği, akut koroner sendrom gibi patolojilerde prognostik olduğu gösterilmiş olan, ventikül içi hacim veya basınç yüklenmesi sonucu miyositlerden salgılanan proBNP isimli hormonun yıkım ürünleridir(99). Naegeli ve ark. yaptıkları çalışmada VVI(R) ve VDD/DDD(R) kodlu pacemakerların 2 haftalık süreler şeklinde birbirlerine çevrilmesinin semptomlara ve BNP düzeylerine etkisini araştırmışlardır. Bu çalışma sonunda VVI kodlu pacemakerların plazma BNP ve NT-proBNP düzeyinde 2-3 kat yükselmeye neden olduğunu ve neden olduğu ve bu yüksekliğin pacemaker programının DDD/VDD’ye dönüştürülmesi ile gerilediğini göstermişlerdir(100).(Şekil 12). BNP düzeyi ile paralel olarak 31 hastaların fonksiyonel kapasitelerinde VVI programında semptomlarda artış ve DDD/VDD programında da semptomlarda gerileme görülmüştür. Bu çalışma AV senkroninin kardiyak fonksiyonlar üzerine olan etkisinin önemini göstermektedir. Şekil 12: VVI(R) ve DDD(R)/VDD pacemaker programlarının 2 hafta arayla birbirlerine çevrilmesi sonrasında plazma BNP düzeyleri. Ventriküler pacing için alternatif yerler Đlk pacemaker implantasyonundan sonra uzun süre RV apeksi kolay ulaşılabilir olması ve pacemaker tellerinin burada göreceli olarak daha az yer değiştirmesi nedeniyle en çok tercih edilen implantasyon bölgesi olmuştur. Ancak son yıllarda yapılan çalışmalarda gösterilen RV apeksinden yapılan uyarının kardiyak fonksiyonlar üzerine olan olumsuz etkileri nedeniyle RV çıkım yolu(RVOT), septumun sağ ventrikül tarafı(RVS) ve LV olmak üzere farklı uyarı yerleri araştırılmıştır. RVOT ve RV uyarılmasını karşılaştıran toplam 217 hastanın dahil edildiği 9 prospektif, nonrandomize çalışmanın analizinde RVOT’den yapılan RV pacingi ile daha iyi hemodinamik sonuçlar elde edildiği bildirilmiştir(odds oranı 0,34). Giudici ve ark. yaptıkları çalışmada bazal kardiyak atım hacimleri düşük olan hastaların RVOT pacinginden daha fazla fayda gördüğünü, De Cock ve ark. ise koroner arter hastalığı(KAH)) ve/veya sistolik disfonksiyonu olan hastaların bu uygulamadan fayda gördüğünü ancak normal sitolik fonksiyonu olan ve/veya KAH bulunmayan hastaların fayda görmediğini bildirmişlerdir. Bu dokuz çalışmadan sadece ikisi akut dönemde görülen hemodinamik iyileşmenin uzun dönemde de devam ettiğini gösterebilmiştir(101). RVOT’dan yapılan pacing ile QRS süresi apikal pacingden daha kısa olmaktadır(102). Bu elektriksel avantaj RVOT pacinigi ile atriyoventriküler ve 32 intraventriküler asenkroninin daha az olabileceğini düşündürmektedir. Ancak RVOT pacingi ile RV apikal pacingi karşılaştıran tek randomize çalışma olan “Right Ventricular Outflow Versus Apical Pacing in Pacemaker Patients With Congestive Heart Failure and Atrial Fibrillation” (ROVA) çalışmasında, RV apeksinden, sadece RVOT’den ve her iki noktadan yapılan pacingin QRS komplkesi süresine, EF’a ve yaşam kalitesine olan etkisi araştırılmıştır. 3 aylık takip sonucunda en kısa QRS kompleksi süresi RVOT pacingi grubunda görülmüş olmasına rağmen gruplar arasında yaşam kalitesi açısından anlamlı farklılık bulunmamıştır. Çalışma hastalarının 9 aylık takibi sonucunda ise ilginç olarak EF’u en yüksek olan grubun RV apeksinden pacing yapılan grup olduğu belirlenmiştir(103). RVOT dışında alternatif olarak septumun RV tarafı(RVS), His demeti, LV, LV ve RV birlikte biventriküler; RA,RV ve LV birlikte atriyobiventriküler pacing uygulamaları ile ilgili çeşitli klinik çalışmalarda farklı parametreler değerlendirilmiştir. Ancak bu çalışmalardan sadece ikisi randomize olarak tasarlanmıştır. PAVE çalışmasında kronik AF’u olan hastalarda AVN ablasyonu sonrası biventriküler pacing(BiV) ile RV pacingi karşılaştırılmıştır. Çalışmada primer sonlanma noktası 6 dakika yürüme testi (6DYT) ile belirlenen egzersiz kapasitesi iken, pik VO2 ile ölçülen egzersiz kapasitesi, egzersiz süresi ve yaşam kalitesi sekonder sonlanma noktaları olarak belirlenmiştir. 3 aylık takip sonucunda her iki grupta da 6DYT’de belirgin iyileşme saptanırken, 3. aydan sonra bu iyileşme sadece BiV pacing grubunda devam etmiştir. 6 haftalık ve 6 aylık takip sonrasında BiV pacing grubunun peak VO2 ile belirlenen egzersiz kapasiteleri de diğer gruptan daha yüksek olarak bulunmuştur. 6 aylık takip sonucunda RV apikal pacing yapılan grubun EF değerlerinde anlamlı düşme saptanmıştır. Bu çalışmanın alt grup analizinde BiV pacing’den en fazla faydayı EF’u % 45’in altında olan hastalar ile fonksiyonel kapasitesi II ve III olan hastaların gördüğü gösterilmiştir. Her iki grupta yer alan hastaların yaşam kalitesinde, bazal değerlerinden bağımsız, olarak artış gösterilmiştir(104). Optimal Pacing Site (OPSITE) çalışmasında da ve BiV pacing yaşam kalitesi ve egzersiz kapasitesi açısından RV pacingden daha üstün olduğu gösterilmiştir(105). Sonuç olarak bradikardiyi önleme amaçlı olarak kullanılan RV apeksinden pacing tedavileri başlangıçta bradikardi ile ilişkili semptomları azaltması nedeniyle büyük saygınlık kazanmışken ilerleyen zamanlarda anormal elektriksel aksla uyarılan sol ventrikülde meydana gelen intraventriküler asenkroni ve LV ile LA arasında meydana gelen atriyoventriküler asenkroni bu pacing modalitesi ile ilgili soru işaretlerinin artmasına sebep olmuştur. Sistolik ve diyastolik asenkroni nedeniyle meydana gelen akut 33 hemodinamik bozuklukların yanında, uzun dönemde yeniden şekillenme süreci sonucu meydana gelen geri dönüşümsüz histolojik değişiklikler RV apeksini zotunlu kalınmadıkça kullanmama zorunlu durumlarda da mümkün olan en az sürelerde kullanma yönünde bir bakış açısına sebep olmuştur. Klinik pratikte LV disfonksiyonu ve bradikardiyi önleme amaçlı pacemaker endikasyonu olan hastalarda AAIR veya uzun AV gecikmeye programlanmış ya da kalp hızına göre AV iletiyi kısaltıp uzatabilen DDDR kodlu pacemakerların kullanılması ön planda düşünülmelidir. RV apeksinde pacing uygulanmaktayken sistolik disfonksiyon gelişen hastalarda da aynı şekilde pacemaker programının değiştirilmesi veya BiV/atriyobiventriküler pacing uygulanması gerekmektedir. AF’u olan hastalarda da RV apeksi yerine RVS, His demeti gibi alternatif pacing yerlerinin kullanılmasının ilerleyen dönemde daha yaygın kullanım alanı bulacağı düşünülebilir. Konuyla ilgili uzun dönem takipleri içeren randomize, geniş klinik çalışmaların getireceği sonuçlar daha sağlıklı ve kanıta dayalı klinik uygulamaların yapılmasına fırsat verecektir. BÖLÜM III ASENKRONĐ DEĞERLENDĐRĐLMESĐNDE KULLANILAN EKOKARDĐYOGRAFĐK YÖNTEMLER Asenkroninin kullanılmaktadır. görüntüleme(MRG), değerlendirilmesinde Bunlar ve radionükleer çok sayıda invazif görüntüleme(RI), ekokardiyografidir. RI olmayan magnetik interventriküler teknik rezonans asenkroninin değerlendirilmesinde yararlı bilgiler sağlamıştır ancak zamansal ve uzaysal çözünürlüğü düşük olması nedeniyle bu konuda daha detaylı bilgiler alınmasına imkân vermemektedir. MRG bölgesel duvar hareket bozukluklarını ve strain değerlerini gösterebilmektedir. Ancak pahalı olması ve yaygın olarak bulunmaması nedeniyle klinik kullanımda yaygınlaşması mümkün olmamıştır. Ekokardiyografi ise yaygın olarak bulunabilmesi ve göreceli olarak maliyetinin düşük olması nedeniyle asenkroninin değerlendirilmesinde sıklıkla kullanılabilmektedir(106). Günümüzde yaygın olarak kullanılmakta olan kardiyak resenkronizasyon tedavisi(KRT) için ACC/AHA/NASPE 2002 Pacemaker ve antiaritmik cihaz kullanımı ile ilgili kılavuzda yer alan sınıf 1 endikasyonlar 1. EF’nun %35 ve altında olması 2. QRS 34 süresinin 130ms ve üzerinde olması 3. LV diastol sonu çapının 55mm ve üzerinde olması 4. NYHA FK’ nin III veya IV olması olarak kabul edilmiştir(107). KRT’nin sonuçlarını değerlendirmek için yapılmış olan büyük çalışmalarda da bu kriterler dahil etme kriterleri olarak kullanılmıştır. Bu büyük çalışmalarda asenkroninin tanımlanmasında QRS kompleksi süresinin >130ms olması gibi elektriksel bir parametre kullanılırken, KRT sonuçlarının değerlendirilmesinde ise FK, hastaneye yatış, yaşam kalitesi gibi subjektif parametrelerin yanında, mortalite, pik VO2, EF, LV çapları ve MY derecesi gibi objektif parametreler kullanılmıştır. Ekokardiyografik olarak çaplar, EF, MY derecesi büyük oranda senkroninin sağlanmasının direk ölçütleri olmaktan çok senkroni sağlanması sonucu iyileşme gösteren sekonder bulgulardır. Ekokardiyografik olarak günümüzde bilgisayar ve probe teknolojisinde meydana gelen gelişmeler sayesinde asenkroniyi tanımlamada ve derecesini göstermede Pulse Wave(PW) Doppler, M-mode ekokardiyografik yöntemlerin yanında PW Doku Doppler(TD), renkli TD, doku senkronizasyon görüntüleme(TSI), Tissue Tracking(TT), Strain ve Strain rate(SR) görüntüleme ve 3 boyutlu ekokardiyografi gibi birçok konvansiyonel ve yeni teknolojiler kullanılmaktadır. Farklı çalışmalarda kullanılan ekokardiyografik yöntemler, ölçülen parametreler ve KRT ile alınan yanıtı değerlendirmedeki sensivite ve spesifiteleri tabloda özetlenmiştir. Yazar ay n Yöntem Tanım Bulgu, KRT yanıtı d% ö% 20 M-mod >130ms, Remodelingte gerileme 63 1 Septalposterior gecikme 100 Pitzalis(115) Pitzalis(116) 14 60 M-mod Septalposterior gecikme >130ms, olaysız sürvi NA NA Penicka(148) 6 49 PW TDI 3 bazal LV segmenti nde ve RV Ts Đntraventriküler interventriküler gecikmede >102ms EF artışı 96 71 35 Yu(153) 3 54 Renkli TDI-SRI 12 segment Ts-SD > 31ms Remodelingte gerileme 96 78 Yu(152) 3 30 Renkli TDI >33ms Remodelingte gerileme NA NA Gorcsan(121) A 29 TSI 12 segment Ts-SD Septumposterior gecikme( ejeksiyn ve PSS) >65ms Stroke volum arştı 87 100 Yu(122) 3 56 TSI 12 segment Ts-SD >34ms Remodelingte gerileme 87 81 Bax(149) 25 A Renkli TDI Sep-Lat gecikme >60ms EF artışı 76 88 Bax(150) 5 12 Renkli TDI Sep-Lat gecikme >65ms Remodelingte gerileme, ↓olay sıklığı 92 92 Sogaard(167) 12 20 Renkli TDI, SRI DLC DLC görülen bazal NA segment sayısı, ↑ EF NA Tablo 2: Asenkroni ve KRT yanıtını değelendiren bazı çalışmalar. (d; duyarlılık, ö;özgüllük, A; akut, n;hasta sayısı) KRT’e yanıtın başlangıçta interventriküler dissenkroninin düzelmesi ile gerçekleştiği düşünülmüştür ve KRT için hasta seçimi interventriküler disenkroninin göstergesi olan QRS kompleksinin uzun olması temelinde yapılmıştır. Rouleau ve ark. TDI kullanarak QRS süresi ile interventriküler asenkroni arasında anlamlı korelasyon tespit etmişlerdir(108). Genelde çalışmalarda QRS kompleksi süresinin 120-130ms’den uzun olması KRT için seçim kriteri olarak kullanılmıştır. Başlangıçta ki çalışmalarda KRT için LBBB varlığının gerekli olduğu düşünülürken daha yeni çalışmalara ise nonspesifik ileti kusurları ve hatta sağ dal bloğu(RBBB) olan hastalar da dahil edilmiştir. Pacing Therapies in Congestive Heart Failure II (PATH-CHF II) çalışmasında da benzer olarak KRT’den en fazla fayda gören hasta grubunun QRS süresinin 150ms’den uzun olan hastalar olduğu bildirilmiştir (109) . QRS süresi temelinde hasta seçimi yapılan çalışmalardan elde edilen bu bilgilerle birlikte QRS süresi uzun olmasına rağmen hastaların %20-30’unun KRT’den fayda görmediği görülmüştür. Molhoek ve ark. yaptıkları çalışmada QRS süresinin KRT’e 36 yanıtı öngörmedeki değerini araştırmışlar ve KRT’e yanıt veren ve vermeyen hastaların bazal QRS sürelerinin benzer olduğunu tespit etmişlerdir.(sırasıyla 179±30ms ve 171±32ms p:NS) Aynı çalışmada 6 aylık takip sonucunda sadece KRT’ ne yanıt veren hasta grubunda QRS süresinde anlamlı kısalma olduğu bildirilmiştir. Aynı araştırıcılar yanıtı tayin etmede QRS süresinde 10ms’den daha fazla kısalmanın yüksek duyarlılığa(%73) ancak düşük özgüllüğe(%44) sahip olduğunu göstermişlerdir. QRS süresindeki kısalmanın 50 ms ve üzerinde olmasının da yine yüksek duyarlılık(%88) ve düşük özgüllük(%18) taşıdığı görülmüştür(110). Bu bulgular ışığında intraventriküler asenkroninin KRT’e yanıtı öngörmede daha uygun olacağı görüşü ortaya çıkmıştır. TDI kullanılarak yapılan çalışmalarda intraventriküler asenkroni olan hastalarda KRT’e olumlu yanıtın daha fazla olduğu gösterilmiştir(111). Bleeker ver ark. QRS süreleri 120ms’den kısa, 120-150ms arasında ve 150ms’den uzun ve konjestif kalp yetersizliği olan 3 grup hastada yaptıkları TDI çalışmasında intraventriküler asenkroni sıklığını sırasıyla %27, %60 ve %70 olarak bildirmişlerdir. QRS süresi devamlı değişken olarak alındığında ise intraventriküler asenkroni ile ilişkisi gösterilememiştir(112). Ghio ve ark. ise QRS süresi 120-150ms olan hastaların %48’inde ve 150ms’den uzun olan hastaların ise %28’inde asenkroni bulunmadığını göstermişlerdir(113). Bu bulgular QRS süresinin 150ms’den uzun olan hastaların %30’unda LV disenkronisi bulunmasa da QRS süresinin uzun olmasının LV disenkronisi olma ihtimalini artırdığını göstermektedir. Bu %30’luk hasta grubu büyük KRT çalışmalarında gösterilen yanıtsız hasta grubunu kısmen açıklayabilmektedir. Son olarak Yu ve ark. TDI yöntemi kullanarak yaptıkları çalışmada dar QRS’li hastaların %51’inde sistolik, %46’sında diastolik asenkroni olduğunu göstermeleri intraventriküler asenkroninin önemini daha fazla gündeme getirmiştir. Aynı çalışmada kalp yetersizliği olup QRS süresi 120ms’nin altında olan hastaların 12 segment modelinden elde edilen TsSd12 değerinin kontrol grubundan daha yüksek olduğu gösterilmiştir(114). (Şekil 13) 37 Şekil 13: TDI ile elde edilen Ts-Sd değerleri ile QRS süreleri arasındaki ilişki. QRS süresinin tek başına KRT’e yanıtı öngörmedeki gücünün kısıtlılığı nedeniyle LV disenkronisini ortaya koyabilmek için çok sayıda ekokardiyografik yöntem kullanıma girmiştir. M-Mode Ekokardiyografi Parasternal kısa eksen pencerede, papiller kaslar seviyesinde M-mod görüntüleme ile septum ile posterior duvar arsındaki gecikme ölçülebilir(SPWMD). Pitzalis ve ark. 130msn ve üzerindeki gecikmenin KRT’den fayda görmeyi öngörmede %100 duyarlılıkta ve %63 özgüllükte olduğunu göstermişlerdir(115). Başka bir çalışmada ise KRT sonrası 14 aylık takip sonucunda bazal SPWMD 130ms’den uzun olan hastaların %79ûnda EF’nda iyileşme izlenirken, 130ms’den kısa olan hastaların sadece %9’unda bu iyileşme elde edilebilmiştir (116) . Ancak teknik olarak bu ölçümün yapılması her zaman mümkün olamamaktadır. Rose ve ark septum ve posterior duvarın sistolik hareketinin net olarak gösterilmesinin ancak hastaların %45’inde mümkün olduğunu bildirmişlerdir (117) .(Şekil 14) B Şekil 14: Parasternal kısa eksende SPWD ölçümü. A: Septum ve posterior duvarın maksimum sistolik hareketi(oklar) net olarak görülebilmekte. B: Septumun sistolik hareketi izlenemediğinden SPWMD ölçümün yapılamayacağı parasternal kısa eksen görüntüsü. PW Doppler Ekokardiyografi PW Doppler akım ölçümleri interventriküler asenkroninin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. EKG’de Q dalgasının başından, LV ve RV çıkım yolundan PW Doppler ile elde edilen ejeksiyon dalgasının başına kadar geçen süre yani preejeksiyon zamanları 38 arasındaki farkın 40ms’den uzun olması interventriküler disenkroniyi göstermektedir. Bu değer Cardiac Resynhronisation in Heart Failure(CARE-HF) çalışmasında dahil etme kriterlerinden biri olarak kullanılmıştır(118). PW Doppler ayrıca KRT yapılan hasatlarda AV gecikme süresinin ayarlanmasında da önemli rol oynamaktadır. AV gecikme süresinin ayarlanmasıyla LV’ün diastolik dolumunu tamamlamadan kasılması engellenmiş olmaktadır. Mitral akımdan elde edilen PW Doppler trasesinde atriyal kasılma ile oluşan A dalgasının Aort ejeksiyon dalgasından hemen önce olması en uygun AV gecikme süresini göstermektedir. Auricchio ve ark. farklı AV gecikmelerinin akut hemodinamik etkilerini değerlendirdikleri çalışmalarında en uygun AV gecikme süresi ile en iyi hemodinamik değerlerin elde edildiğini göstermişlerdir(119).(Şekil 15) Şekil 15: Sabit kalp hızında, farklı AV gecikmelerin hemodinamik etkileri: P1 sonrası oluşan QRS, RV pacingi sonucu oluştuğu için geniş, Pre-Ao2 zamanı ve ejeksiyon zamanı uzun. P2 sonucu oluşan QRS kompleksi BiV pacing ile oluştuğu için aha dar, Pre-Ao ve ejeksiyon zamanı daha kısa ve ejeksiyon daha yüksek amplitüdlü. Đlave olarak AV gecikmenin ayarlanması ile pre-Ao3 ve ejeksiyon zamanı daha kısa ve en yüksek atım hacmi elde edilmiştir. (Pre-Ao: Aortik preejeksiyon zamanı) Doku Senkronizasyon Görüntüleme(TSI) TSI, TD ile elde edilen pik velositeye(Sm) ulaşılıncaya kadar geçen sürelerin(TSm) otomatik olarak işlenerek renk kodlaması haline getirilmiş şeklidir. Bu kodlamada yeşil normal süreyi, sarı-turuncu orta derecede gecikmeyi, kırmızı ise ileri derecede gecikmeyi temsil etmektedir.(Şekil 16) Bu renk kodlaması iki boyutlu ekokardiyografik görüntünün üzerine oturtularak miyokardın farklı bölgelerinin mekanik aktivasyonları hakkında bilgi sağlanabilmektedir. Bu tekniğin kullanımı sırasında izovolumetrik kontraksiyon velositesini dışlamak ve postsistolik LV disenkronisini kapsayabilmek amacıyla aort kapak açılışı elle işaretlenmelidir. Ardından 7 X 15 mm ölçülerinde çalışma 39 bölgesi(ROI) işaretlenerek farklı noktaların zaman-velosite grafikleri incelenerek mekanik aktivasyon hakkında daha ayrıntılı bilgi elde edilebilmektedir(120). (Şekil 16) Bu yöntemle apikal 4 boşluk pencerede inferior septum-lateral, 2 boşluk pencerede anterior-inferior ve uzun eksende anterior septum-posterior gibi karşılıklı duvarların T-Sm değerleri ölçülerek disenkroni analizi yapılabilmektedir. Şekil 16: Apikal 4 boşluk pencerde TSI. Solda görsel olarak lateral duvarın T-Sm değerinin normal, lateral duvarın ise uzamış olduğu görülüyor. Sağda ROI yerleştirildiğinde elde edilen TDI velosite eğrileri arasındaki zamansal fark. Gorcsan ve ark. KRT’e akut yanıtı değerlendirdikleri TSI çalışmasında akut yanıt veren grubun(LV atım hacminde %15 ve üzeri artış) T-Sm değerlerinin yanıt alınmayan gruptan daha yüksek olduğunu tespit etmişlerdir (120±48ms ve 153±35ms, p<0.05). Karşılıklı duvarlar incelendiğinde ise anterior septum ile posterior duvar arasındaki gecikmenin akut yanıt alınan hasta grubunu belirlemede en belirleyici olduğu görülmüştür. Bu çalışmada sonuç olarak KRT’e akut yanıtı değerlendirmede 65 ms eşik değerin %87 duyarlılık %100 özgüllüğü olduğu bildirilmiştir(121). Yu ve ark. yaptıkları çalışmada, septum-lateral, anterior-inferior ve anterior septum-posterior duvarların bazal ve mid segmentlerinin(12 segment modeli) ve sadece mid segmentlerinin (6 segment modeli) ejeksiyon fazında TSI parametrelerini değerlendirmiştir. Elde ettikleri verileri şu şekilde tanımlamışlardır. 1. 6 segmentin herhangi ikisinde Ts süreleri arasındaki maksimum fark (Ts-6Ejeksiyon) 40 2. 12 segmentin herhangi ikisinde Ts süreleri arasındaki maksimum fark (Ts-12Ejeksiyon) 3. 6 segmentin Ts sürelerinin standart sapması (Ts-SD-6 Ejeksiyon) 4. 12 segmentin Ts sürelerinin standart sapması (Ts-SD-12 Ejeksiyon) Çalışma sonucunda tüm değerlerin KRT sonucunda EF’nda artış ve LV sistol sonu hacminde azalma olarak tanımlanan remodelingte gerilemeyi ön görmede anlamlı sonuçlar verdiği görülmüştür(122). (Tablo 3) Ayrıca bu çalışmada TSI ile elde edilen Ts ve Ts-SD değerlerinin TDI ile elde edilen Ts (r=0,97, p<0.001) Ts-SD değerleri ile (r=0,93, p<0.001) uyumlu olduğu görülmüştür. KRT KRT yanıt + yanıt - Ts-SD-12 E 29.2 ± 8.1 47.3 ± 11.9 Ts-SD-6 E 26.6 ±8.4 42.9 ± 16.3 P ∆ LVESV ∆EF R r p p -0.61 0.53 <0.001 -0.52 0.33 <0.01 <0.001 <0.001 Ts-12-E 83.7 ± 22.1 133.9 ± 36.3 -0.60 0.53 <0.001 Ts-6-E 65.5 ± 17.1 105.2 ±39.3 -0.53 0.33 <0.01 Tablo 3: 12 ve 6 segment modellerinde elde edilen Ts ve Ts-SD değerlerinin KRT yanıtını ve remodelingteki gerilemeyi ön görmedeki gücü. Tissue Tracking(TT) TT TDI’in özel bir kullanım şeklidir. Bu yöntemle myokardın bazalden apekse doğru olan uzunlamasına yer değiştirme miktarı 7 renk kodundan oluşan bir skala şeklinde değerlendirilmektedir(Şekil 17).Apikal görüntülerde en düşük yer değiştirme apekse izlenirken en fazla yer değiştirme mesafesi ise mitral anulus hizasında izlenmektedir.(Şekil 18 ) Mitral anulusun bazal-apikal uzunlamasına hareketi LV sistolik fonksiyonu ile yakından ilişkilidir(123-126). Pan ve. ark yaptıkları çalışmada ventrikülün uzunlamasına hareketinin başka bir göstergesi olan mitral anulusun sistolik M-mode ekokardiyografik bazal-apikal yer değiştirme miktarı ile TT ile elde edilen değerlerini karşılaştırmıştır. Çalışma sonucunda 6 noktadan (septum-lateral, anterior-inferior, anterior septumposterior) TT ile elde edilen anulusun sistolik hareket değerlerinin ortalamaları gerek Mmod ile elde yer değiştirme değerleri ile ve gerekse de ekokardiyografik yöntemlerle 41 hesaplanan EF ile uyumlu bulunmuştur(127). Sonuç olarak TT yöntemi sistolik fonksiyonunu değerlendirmede kullanılabilecek hızlı sonuç veren, güvenli bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır Şekil 17: TT prensibinin şematik gösterimi. Sistol sırasındaki doku velositesinin integrali Doppler ekseni boyunca hareketin uzaklığına eşittir. TT ile farklı hareket uzaklıkları 7 farklı renkle kodlanmaktadır. Şekil 18: Sistolik fonksiyonu normal olan kalpte bazalden apekse kadar, septum ve lateral duvarda benzer genişlikte ve simetrik renk bantları(sol). EF %24 olan kalpte TT ile elde edilen düşük amplitüdlü bazal-apikal hareket ve uniform görünüm(sağ). Sogaard ve ark. yaptıkları TT çalışmasında gecikmiş uzunlamasına kasılma (delayed longitidunal contraction,DLC) ve global sistolik kontraksiyon amplitüdü (global sistolic contraction amplitude, GSCA) tanımlamalarını kullanmışlardır. DLC çeşitli miyokard patolojilerinde görülen sistol sonrası kısalmadır (Şekil 19). GSCA ise, 16 segment modeline göre(128) apikal pencereden elde edilen ( 6 bazal,6 mid, 4 apikal) tüm 42 hareket amplitüdlerinin ortalaması olarak tanımlanmıştır. KRT sonrası ortalama 12,6 aylık takip sonucunda hastaların sistol sonu (ESV) ve diyastol sonu volümlerinde (EDV) belirgin azalma görülürken (sırasıyla % 9.6 ±14, %16,9±15, p<0.01) EF’nda (% 21.7 ±18 ,p < 0.01) belirgin artış görülmüştür. TT parametrelerinden DLC gösteren segmentlerin yüzdesinde belirgin azalma (%18,7±7’den % 8,1±8 e düşüş, p<0,01), GSCA’de EF ile uyumlu bir şekilde artış izlenmiştir (r =0.83, p < 0.01). Bu çalışmada iskemik KMP hastalarında DLC en sık septum ve inferior duvarda görülürken, idiyopatik dilate KMP hastalarında ise en sık lateral ve posterior duvarda görülmüştür(129). Şekil 19: Üst: Dilate KMP ve geniş QRS’li hasta. Düz çizgiler 300msn süreli sistolü belirtmektedir. Anterior septum mid bölgesine konulan örnekle elde edilen 4cm/sn’lik pik sistolik velosite(ok).Renk kodlu TT görüntüsünde posterior duvarın, hareketsiz ya da apeksten bazale doğru paradoks hareket ettiğini gösteren yaygın gri renk. Alt: Aynı hastanın posterior duvar mid segmentine örneğin koyulması ile elde edilen 6cm/sn hızında DLC. Doku Doppler Görüntüleme (TDI) Doppler, yansıyan ses dalgasının frekansının hareket eden başka bir nesneyle karşılaştığında değişmesi prensibine dayanır. Geleneksel Doppler uygulamalarında miyokardiyumdan yansıyan yüksek amplitüdlü, düşük frekanslı sinyaller filtrelenerek hareket eden kandan yansıyan düşük amplitüdlü ve yüksek frekanslı sinyallerin elde 43 edilmesi sağlanmaktadır. TDI yönteminde bu filtreleme sistemi kullanılmamakta ve böylece miyokardiyumdan yansıyan sinyaller elde edilerek, bölgesel sistolik ve diastolik fonksiyonlar hakkında bilgi edinilebilmektedir(130). Spektral TDI’ de 3–5 mm’lik örnek en sık olarak mitral veya triküspit anulus hizasına yerleştirilerek pik myokardiyal velositeler elde edilir. 2 boyutlu Renkli TDI’ de ise otomatik düzeltme teknikleri kullanılarak ortalama myokardiyal velositeler elde edilir ve renkli TDI bütün alandan doku velositeleri aldığı için birden fazla noktanın velositeleri ve velositelere ulaşma süreleri aynı anda değerlendirilebilir(130). Pik ve ortalama değerlerdeki farklılık nedeniyle PW Doppler ile elde edilen velosite değerleri renkli Doppler ile elde edilen velosite değerlerinden %20–30 oranında daha yüksektir(131). TDI ile elde edilen velosite değerleri M-mode Doppler şeklinde de işlenebilmektedir. Renk skalasında, mavi probe’dan uzaklaşan hareketi gösterirken; kırmızı, proba yaklaşan hareketi göstermektedir. Farklı TD uygulamalarında frame rate ayarı verilerin değerlendirilmesinde büyük önem taşımaktadır. Frame rate M-mode incelemede en yüksek, PW Doppler’ de daha düşük ve renkli Doppler’ de en düşük seviyede tutulmalıdır(131). TDI ile yapılan çalışmalar başlangıçta parasternal pencereden elde edilen görüntülerle yapılmıştır. Ancak günümüzde apikal pencerelerden elde edilen görüntülerle kalbin uzun eksendeki hareketi değerlendirilmektedir. Bu eksende hareket bazalden apekse doğru olduğu için apeks sıklıkla hareketsizken veya çok az hareket ederken bazalde daha yüksek velositeli hareket izlenir ve bu miyokard boyunca bir velosite gradiyentinin oluşmasına sebep olur(131).(Şekil 20) Şekil 20: Renkli TDI ve 3 farklı noktanın velosite eğrileri. Bazalden apekse doğru gidildikçe miyokard velositelerinde düşme. 44 Kalpte TDI ilk defa 1989 yılında tarif edilmiştir(132). Isaaz LV posterior duvarından elde edilen düşük miyokardiyal velositelerin ventrikülografide görülen posterior duvar hareket bozuklukları ile bağlantılı olduğunu göstermiştir. Daha sonra yapılan çalışmalarda mitral anulustan elde edilen TD velositelerinin global LV fonksiyonu ile ilişkili olduğu ve miyokard velositelerindeki bölgesel değişikliklerin bölgesel hareket kusurlarıyla ilişikli olduğu gösterilmiştir(133–135). Sohn ve ark. TDI ile elde edilen erken diastolik dalganın (Ea) invazif metodlarla elde edilen miyokardiyal gevşeme göstergeleri ile uyumlu olduğunu, Nagueh ve ark.ise daha sonra erken mitral akım velositesinin(E) TDI ile mitral anulustan elde edilen erken diastolik (Ea) velositeye bölünmesiyle elde edile E/Ea oranının PCWP ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir(136,137). E/Ea oranı daha sonra hipertrofik KMP’de, sinüs taşikardisinde, AF’da ve kardiyak transplantasyon sonrasında(LV dolum basıncının tahmin edilmesinde kullanılmaya başlanmıştır(138–141). Hipertrofik KMP(HKMP) mutasyonu taşıyan ancak henüz hipertrofi başlamamış subklinik HKMP hastalarında sistolik ve diastolik TDI velositelerinin düşük olmasının tespit edilmesiyle hipertrofi öncesi patolojik süreçte LV uzunlamasına fonksiyonunda anormalliklerin başladığı anlaşılmıştır. Böylelikle HKMP hastalarının birinci derece yakınlarının hastalık fenotipi ortaya çıkmadan önce tespit edilerek risk azaltılması mümkün olmuştur(142). TDI diagnostik olduğu kadar prognostik değerlendirme amacıyla da kullanılmıştır. Wang ve ark. çeşitli hastalık gruplarından 353 hasta( % 34 hipertansiyon, %16,4 iskemik kalp hatalığı, %9,7 kapak hastalığı, %18,5 KY, %16,8 diabetes mellitus ve %4,6 obstruktif uyku apnesi) ve 165 normal bireyi dahil ettikleri TDI çalışmasında, 2 yıllık takip sonucunda Em ve Sm velositelerinin kardiyak mortalite ile ilişkisini araştırmışlardır. Em ve Sm 3-5cm/sn arasında olan grubun kardiyak ölüm açısından artmış riskle karşı karşıya olduğunu ( HR Em için: 12,8; %95 CI), aynı riskin Em ve Sm değerleri 5cm/sn’nin üstünde olan hastalarla kıyaslandığında 3cm/sn’nin altında olan hasta grubunda da devam ettiğini göstermişlerdir(143). Troughon ve ark. semptomatik sistolik LV disfonksiyonu olan hastalarda yaptıkları çalışmada E/Ea oranı 17’nin üzerinde olan hastaların 36 aylık mortalitesinin %40 olduğunu gösterirken, aynı oran 17’nin altında olan hastalarda mortalite %5 olarak bulunmuştur(p<0.001)(144). LV gibi RV sistolik fonksiyonu da TDI ile incelenmiştir. Triküspit anuler velositesinin 11,5cm/sn’nin altında olmasının RV EF’nun %45’in altında olmasını göstermede %90 duyarlılık ve % 85 özgüllüğe sahip olduğu gösterilmiştir(145). Bir başka çalışmada ise semptomatik LV disfonksiyonu olan hastalarda triküspit anuler pik sistolik 45 velositesinin 10,8cm/sn altında olmasının kötü prognoz belirteci olduğunu gösterilmiştir(146). TDI ile elde edilen velosite eğrilerinin amplitüdlerinin yanında yatay eksende Q dalgasının başlangıç noktasından itibaren pik velositeye ulaşılana kadar geçen süreler de, kardiyak siklustaki olayların zamanlaması ve farklı noktaların birbirleriyle kıyaslanması konusunda önemli bilgiler sağlamıştır. Asenkroni ile ilgili olarak yapılmış çalışmaların büyük çoğunluğunda TDI yöntemi kullanılmıştır. Pulse wave Doppler ile birden fazla noktanın zamansal açıdan aynı anda değerlendirilememesi bu kullanım alanında yönteme önemli kısıtlılıklar getirmektedir. Bu yüzden KRT’e yanıtı değerlendirmek konusunda PW TDI ile ilgili çok fazla veri bulunmamaktadır. Bordachar ve ark. yaptıkları çalışmada PW Doppler ile asenkroni tespit edilen hastalarda KRT sonrası kardiyak atım hacminde artış ve MY’nde azalma olduğunu göstermişlerdir(147). Penicka ve ark. PW Doppler’in KRT’e yanıtı öngörmede % 96 duyarlılık ve % 77 özgüllüğe sahip olduğunu bildirmişlerdir(148). Renkli TDI ise, off-line analize ve eş zamanlı olarak farklı ventrikül bölgelerinin karşılaştırılmasına olanak sağladığı için asenkroniyi değerlendirmede daha sık kullanılmıştır. Bu konudaki çalışmaların çoğunda asenkroni değerlendirilmesinde pik velositeye ulaşılıncaya kadar geçen zaman (T-Sm) kullanılmıştır. Normal bir kalpte T-Sm değerleri bütün segmentlerde hemen hemen aynıdır. Asenkroni durumunda ise lateral ve/veya posterior duvarlar septumla kıyaslandıklarında daha uzun T-Sm sürelerine sahiptir. (Şekil 21,22) Şekil 21: A: TDI ile farklı noktalardan eş zamanlı elde edilen velosite eğrileri. B: Velosite eğrisinde sistolün başlaması (beyaz ok) , pik sistolik velosite(S’), sistolün sona ermesi(siyah ok), erken (e’) ve geç (a’) diastolik dalgalar. C: EKG’de Q dalgasının başından pik sistolik velositeye ulaşılıncaya kadar geçen zamanın(T-Sm) ölçümü(iki yönlü ok) 46 Şekil 22: A: Normal bir bireyde septum( yeşil) ve lateral duvardan(sarı) alınan velosite eğrileri. Her iki duvarın sistolik ve diastolik dalgalarının eş zamanlı oluşumu. B: KMP hastasında lateral duvarın septumdan sonra kasılmasını gösteren velosite eğrisi. Bax ve ark. EF’u %35’in altında, FK’si III-IV ve QRS süresi 120 ms’nin izerinde olan 25 hastada yaptıkları TDI çalışmasında KRT öncesi 71±38 ms olan septal lateral gecikme süresinin KRT ile 36±34 ms’e düştüğünü göstermişlerdir. Đlginç olarak KRT’e yanıt veren ve vermeyen grup arsındaki tek farkın bazal septal lateral gecikme süresi olduğunu ( sırasıyla 39±17ms ve 86±36 ms) ve 60ms eşik değerinin KRT yanıtını öngörmede kullanılabileceğini öne sürmüşlerdir(149). Yine aynı grup tarafından benzer hasta örnekleminde anterior-inferior, septum–lateral duvarların bazal segmentleri göz önünde bulundurularak yapılan başka bir çalışmada septolateral gecikme süresinin 65ms üzerinde olmasının klinik iyileşmeyi öngörmede %80 ve LV remodelinginde gerilemeyi öngörmede %92 duyarlılık ve özgüllüğe sahip olduğunu bildirmişlerdir. Örneklemde 4 segment içinde en fazla gecikme görülen segment %89 oranında lateral duvarken geriye kalan %11’lik kısımda en çok geciken segmentin septum olduğu görülmüştür. Aynı çalışmada elde edilen diğer önemli sonuç LV disenkronisi 65ms üzerinde olan hastalarda olay sıklığı %50 den fazlayken, 65ms altında olan hastalarda olay sıklığı %6 olarak bildirilmiştir(150). Sadece septum ve lateral duvarın değerlendirildiği çalışma modellerinin dışında 12 segmentin(bazal ve mid seviyede septum, lateral, anterior, inferior, anterior septum, posterior duvar) modellerde LV içinde asenkroninin yaygınlığı da değerlendirilmiştir. Yu ve ark. 12 segment içinde en kısa Ts süresini bazal anterior septumda ölçerken en uzun 47 süreyi bazal lateral duvarda ölçmüşlerdir (sırasıyla 148±25md ve 216±52ms p<0.001) ve diğer segmentler arasında da anlamlı fark olduğunu göstermişlerdir. KRT sonrası segmentler arsındaki farklılık istatistiksel olarak ortadan kalkmıştır(151). (Şekil 23). 12 segment modelinin kullanıldığı bir başka çalışmada, Asenkroni Đndeksi olarak tanımlanan tüm segmentlerin Ts sürelerinin standart sapması (TS-SD) arttıkça LV disfonksiyonunun daha ciddi olduğu ve 32,6 eşik değerinin KRT yanıtı için önemli bir öngördürücü olduğunu bildirmişlerdir(152). Ts-SD değeri kullanılarak yapılan benzer çalışmalarda LV remodelingindeki gerilemeyi öngörmede, 31ms(153) ve 34ms(122) gibi eşik değerler tanımlanmıştır. Şekil 23: KRT öncesi ve sonrası 12 segmentin Ts süreleri. KRT öncesi en belirgin farklılık bazal anterior septum ile bazal lateral arasında görülürken diğer segmentler arasında da anlamlı farklılık bulunmuştur. KRT sonrası her segmentteki gecikme bazal lateral segmente yakın düzeye ulaşmıştır. ( ٭segment anterior septumla kıyaslandığında p<0.05, † KRT öncesi ve sonrası her segmente meydana gelen değişme p<0.05)(B, bazal; m, mid; s, septum; A, anterior; L, lateral; AS, anterior septum; P, posterior; I, inferior) Sistolik asenkroni yanında diastolik asenkroni de TDI ile değerlendirilebilmektedir.(Şekil 24) 12 segment modeliyle yapılan bir çalışmada diastolik KY olan ve QRS süresi normal olan hastaların Te sürelerinin standart sapması (Te-SD) normal bireylerle kıyaslandığında daha uzun olarak ölçülmüştür (sırasıyla 32,2±18ms ve 19,5 ±7,1ms, p< 0.001). Sistolik KY olan hastalarla kıyaslandığında ise Te –SD değerleri arasında farklılık bulunmamıştır(154). 48 Şekil 24 : LV sistolik fonksiyonu ve QRS süresi normal olan hastada TDI ile diasolik asenkroniyi gösteren E dalgalarında belirgin zamanlama farkı(ok başları) ve sistolik asenktroni. Bu çalışmalarda asenkroni parametreleri istirahat halindeyken değerlendirilmiştir. Ancak özellikle hastaların çoğunda nefes darlığın egzersiz sırasında görülmesi nedeniyle egzersizin asenkroni parametreleri üzerine olan etkisi bu çalışmalarda ihmal edilmiş bulunmaktadır. Artan kronotropik ve inotropik etkilerle asenkronide meydana gelen değişimin egzersiz semptomlarına ne kadar etkide bulunduğunun ortaya konulması KRT yanıtını ön görmede, efor kapasitesinde meydana gelecek iyileşmeyi değerlendirmede oldukça faydalı bilgiler sağlayacaktır. Bu konuyla ilgili olarak Lafitte ve ark. yaptığı çalışma oldukça değerli bilgiler sunmuştur. Çalışmaya kontrol grubu olarak dahil edilen 50 bireyin TDI ve SI ile ölçülen asenkroni parametreleri istirahat ve egzersiz sırasında anlamlı farklılık göstermemiştir. Kalp yetersizliği grubunda ise, egzersizle hastaların % 37’sinde asenkronide en az %20 azalma, %29’unda en aza %20 artma gözlenmiş olup hastaların %37’sinde asenkroni parametrelerinde değişiklik olmamıştır. Đskemik KMP varlığı ile egzersiz asenkronisi gelişimi/artışı ile anlamlı bağlantı tespit edilirken, egzsersiz asenkronisinin kardiyak atım hacmi ve mitral yetersizliği ile de ilişkisi gösterilmiştir(155). Bu çalışmadan yola çıkarak egzersizle asenkroni parametrelerinde değişiklik olmayan hastaların KRT ile semptomatik iyileşme görüp görmeyecekleri sorusu daha fazla vaka sayısı içeren ve randomize olarak planlanmış çalışmalarla cevap bulacaktır. Strain ve Strain Rate Kelime olarak gerilme anlamına gelen strain, tek boyutlu bir cisim için kullanıldığında fiziksel bir etki ile cismin boyunda meydana gelen uzama veya kısalma 49 miktarını ifade eder(Şekil 25) Lineer olarak Lagrangian strain olarak tanımlanan bu kavram matematiksel olarak cismin uzunluğunda meydana gelen değişikliğin ilk uzunluğuna oranı olarak ifade edilebilir. Eğer cismin başlangıç uzunluğu biliniyor ise cisim önce uzayıp sonra kısalsa bile Lo’dan daha kısa olmadığı sürece Lagrangian strain pozitif olarak hesaplanır. Miyokardiyumda olduğu gibi cismin başlangıç uzunluğu bilinmiyor ise bu durumda Lagrangian strain yerine Elulerian strainden bahsedilir ki bu da ideal olarak sonsuz küçüklükte zaman dilimleri içindeki, yani anlık, uzunlukların dikkate alınmasıyla hesaplanır(156). Şekil 25 : Başlangıç uzunluğu L0 olan cisimde fiziksel kuvvet etkisi ile uzamayla ulaşılan uzunluk(L) ve Lagrangian strain. Elektrikesl aktivasyonun ardından sarkomerde meydana gelen kısalma sonucu miyokard şekil değiştirir(deformasyon). Bu aktif şekil değiştirme ventrikül kavitesinin hacminde düşmeye neden olur ve ventrikül içindeki kan pompalanır. Diastolde aktif gevşeme ve pasif dolum süreçlerinin ardından ventrikül orijinal geometrik yapısına geri döner. Miyokardiyum sıkıştırılamaz olduğundan kardiyak siklus sırasında hacmi sabit kalır ve üç boyutta şekil değiştirir. Bu şekil değiştirme longitidunal olarak kısalma, sirkuferansiyel olarak kısalma ve radial olarak kalınlaşma olarak tanımlanır. Bu durum formülde ifade edildiğinde longitidunal ve sirkumferansiyel strain negatif değerler alırken radial strain pozitif değerler alır. Diastolde ise ters yönde meydana gelen değişiklik nedeniyle strainin yönünü belirleyen işaretler de ters yönde değişir(157).(Şekil 26) 50 Şekil 26: Kardiyak siklus sırasında longitidunal strainde meydana gelen değişiklik. Negatif s dalgası ve pik sistolik strain (ε) ve pozitif yönde diastolik E ve A dalgaları(Doppler temelli görüntü). Miyokardiyal deformasyonun meydana gelme hızı SR olarak tanımlanır. SR belirli bir zaman diliminde strainde meydana gelen değişikliği ifade eder. Miyokard kısaldığında SR negatif değerler alır ve SR hızı arttıkça SR eğrisinin eğimi artar. Pik sistolik SR ön yükten bağımsız bir şekilde kontraktil fonksiyonun diğer göstergeleriyle korelasyon gösterir(158,159). Strain eğrisine benzer şekilde SR eğrisinde de siklusun farklı zamanlarını gösteren farklı bölümler bulunur.(Şekil 27) Şekil 27: Kardiyak siklus sırasında Longitidunal SR’de meydana gelen değişiklikler(Doppler temelli görüntü). 51 Ekokardiyografik olarak S ve SR analizi TD temelli veya 2B gri skala görüntü temelli (Speckle Tracking, ST) olarak ölçülebilmektedir. TD temelli SR görüntülemede 2Bgörüntü üstünde negatif deformasyon hızı ( kısalma, incelme) sarı renk ile, pozitif deformasyon hızı (uzama, kalınlaşma) mavi renkle, ve deforme olmayan kısımları gri renkte gösteren renk haritalama yöntemi kullanılır. ROI belirlenerek herhangi bir bölgenin zamansal değişimleri de grafikle gösterilebilir(160).(Şekil 28) TDI yöntemindeki bir miyokard noktasının probe’a doğru hareketinin değerlendirilmesi prensibinden farklı olarak SR ve S görüntüleme ile miyokardın farklı iki noktasının birbirlerine göre hareketleri incelendiğinden, dokunun komşu dokular tarafından çekilmesi ile oluşan pasif hareket tespit edilerek daha sağlıklı değerlendirme yapılabilmektedir. TD temelli SR ve S değerlendirmede sinyal gürültüsü, açı bağımlılığı, yüksek frame rate ihtiyacı, solunumsal kaymalar gibi teknik kısıtlamalar yöntemin en önemli olumsuz yanlarıdır(161). Şekil 28: TD verisinden SR ve S verilerinin elde edilmesi A: Renki TDI görüntüde d mesafeli farklı miyokard noktalarının velosite farkları. B: Bu farklı iki noktanın SR görüntülemesi ve eğrileri C: SR verilerinin integrali ile elde edilen S eğrileri. IVC, Đzovolumik kontraksiyon; IVR, Đzovolümik relaksasyon. 52 ST ile 2B ekokardiyografik olarak elde edilen görüntüde miyokard üzerindeki bir noktanın(speckle) taranması ve bu noktaların yer değiştirme miktarlarının hesaplanması ile S ve SR verileri elde edilebilir. TDI ile elde edilen S verilerinin aksine ST yönteminde açı bağımlılığı yoktur. Bu avantaj sayesinde ST yöntemiyle apikal görüntülerde longitidunal parametrelerin yanında transvers paramatreler ölçülebildiği gibi, kısa eksen görüntülerde sirkumferansiyel ve radial parametreler, ventrikül rotasyonu ve twisting hareketi de ölçülebilmektedir(162,163). (şekil 29) Şekil 29: ST yöntemi ile longitidunal(sol) ve sirkumferansiyal Strain(sağ) eğrileri. Septuma ait erken longitidunal pik straine eşlik eden eş zamanlı lateral gerilme( sarı ok) ve gecikmiş lateral pik strain(sol). Bugüne kadar yapılmış olan S ve SRI ile yapılan çalışmalar bu yöntemlerin KRT’e yanıtı öngörmede başarısız olduğunu göstermiştir(164-166). Ayrıca TDI ile SRI’in direk karşılaştırıldığı bir çalışmada TDI KRT yanıtını öngördürebilirken SRI bu konuda anlamlı bilgiler vermemiştir (154). 53 ÇALIŞMA Amaç: Çalışmada Sağ Ventrikül apeksinden pacing yapılan hastalarda meydana gelen sistolik ve diyastolik asenkroninin en düşük pacing ritminde ve en yüksek pacing ritminde değerlendirilmesi, TDI ile elde edilen asenkroni parametreleri ile 2-B Ekokardiyografi ile elde edilen parametrelerde meydana gelen dinamik değişikliklerinin karşılaştırılması hedeflenmiştir. Yöntem: Hastalar: Çalışmaya HSS, Tam AV blok, Yavaş ventrikül yanıtlı AF endikasyonlarıyla kalıcı pacemaker implantasyonu (18 VVI, 5 DDD) yapılan 23 hasta dahil edilmiştir. 13’ü erkek, 10’u kadın olan hastaların yaşları 20 ila 84 arasında değişmekteyken (57,43±18,91), pacemaker implantasyon süreleri 1–144 ay arasında değişmekteydi (33,0±36,56 ay). Anjiyografi ile ispatlanmış koroner arter hastalığı olan hastalar, anginal yakınmaları olan hastalar, ekokardiyografi ile paradoksik septal hareket dışında segment hareket kusuru olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Miyokard disfonksiyonu ve asenkroniye neden olabilecek ciddi kalp kapak hastalığı olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Ekokardiyografik inceleme öncesi tüm hastalardan arka-ön ve yan göğüs grafileri alınarak pacemaker lead yerleşim yeri kontrol edildi. Lead yerleşim bozukluğu olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Pacemaker fonksiyonları da değerlendirilerek disfonksiyon olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Pacemakerın programlanması: RV apeksinden yapılan pacingin etkisini değerlendirebilmek amacıyla DDD kodlu pacemaker programları VVI koduna değiştirilerek tüm hastalarda RV apikal pacingi sağlandı. Tüm hastalarda pacemakerın devreye girdiği ilk kalp hızından itibaren(bazal kalp hızı, ort:67/dk) dakikada 20 atım miktarında pacemaker hızı artırıldı. Her kalp hızında 10 dakika beklenildikten sonra ekokardiyografik inceleme yapıldı. Yaşa göre öngörülen maksimum kalp hızının (220yaş) %80’ine ulaşıldığında veya hastanın isteğiyle son kalp hızında çalışma durduruldu(pik kalp hızı, ort: 130/dk). Ekokardiyografik inceleme: Hastaya sol lateral dekubitus pozisyonu verilerek, apikal 4 boşluk, 2 boşluk ve uzun eksen pencerelerden, ekspiratuar apne sağlandıktan sonra Vivid 7 (GE Vingmed Ultrasound, Horten, Norway) kullanılarak her kalp hızı için 3’er kardiyak siklus içeren görüntü kayıtları yapıldı. Kayıtlar EchoPac for PC (GE Vingmed Ultrasound) kullanılarak 2 hekim tarafından analiz edildi. LV EDV, ESV ve EF apikal 2 ve 4 boşluk görüntüleri kullanılarak Simpson eşitliği ile hesaplandı. Renkli TDI görüntüleri 54 mümkün olan en yüksek frame sayısında kaydedilerek, düzeltme açısı 30 derecenin altında tutuldu. Bazal ve mid septum, lateral, anterior, inferior, anterior septum ve posterior duvarlardan TD velosite eğrileri elde edilerek bu velositelerin amplitüdleri kaydedildi. Eş zamanlı EKG kaydındaki Q dalgasının başından sistolik velositenin pik yapma zamanına kadar geçen süreler (T-Sm), diastolik E dalga pikine kadar geçen süreler (T-Em) her segmentte ölçülerek kaydedildi. 12 segmentten ölçülen T-Sm değerlerinin standart sapması (TsSD), septum ve lateral duvarlardan elde edilen septolateral gecikme süreleri (SLG) sistolik asenkroni parametreleri olarak kullanılırken, 12 segmentten elde edilen TEm değerlerinin standart sapması(TeSD) da diyastolik asenkroni parametresi olarak kullanıldı. Her ölçümde gözlemciler arası ve gözlemci içinde farklılıklar olduğu göze alınarak parametrelerin her birinde > %20 değişiklik olması anlamlı olarak kabul edildi. Đstatistiksel değerlendirme: Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 15.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotların (Ortalama, Standart sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında Paired Sample t testi, normal dağılım göstermeyen parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında ise Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U test kullanıldı. Parametreler arası ilişkilerde normal dağılım gösteren parametreler Pearson korelasyon analizi ile normal dağılım göstermeyenler ise Spearman’s korelasyon analizi ile değerlendirildi. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. Bulgular: 1. Bazal kalp hızında elde edilen bulgular a.Renkli TDI ile elde edilen ortalama pik sistolik velosite (Sm) ile sistolik fonksiyonlar arasındaki ilişki. Çalışmaya dahil edilen hastalar EF değerlerine göre iki gruba ayrıldığında (EF <%45 ve EF≥45) sistolik fonksiyon bozukluğu olan hastaların(5 hasta) 12 segmentten elde edilen Sm değerleri ortalamalarının (12 segment Sm ort), bazal septum ve bazal lateral duvardan elde edilen Sm değerlerinin(Septal ve Lateral Sm) ve bazal septum ve bazal lateral duvarların Sm değerlerinin ortalamasının ( Sm E ort) sistolik fonksiyon bozukluğu olmayan hasta grubundan(18 hasta) daha düşük olduğu görüldü. (Tablo 1) 55 Bazal EF ve Sm ilişkisi EF≥45 (n=18) EF<45 (n=5) p• Ort±SD Medyan Ort±SD Medyan SMEORT 2,44±0,45 2,40 4,32±0,62 4,37 0,001** Septal SM 2,26±0,69 2,40 4,16±0,55 4,15 0,001** Lateral SM 2,62±0,31 2,55 4,69±1,05 4,75 0,001** 2,26±0,75 2,60 4,14±0,47 4,15 0,001** 12 Segment SM ort Tablo 1: Sistolik fonksiyon ve TDI ile elde edilen sistolik velositeler arasındaki ilişki. Şekil 1. Normal ve düşük EF gruplarında doku velositeleri b. Bazal kalp hızında sistolik ve diastolik asenkroni parametrelerinin değerlendirilmesi ve asenkroninin EDV, ESV EF’na etkisi. 56 Örneklemde en sık gecikmenin görüldüğü segment lateral duvardı.(Gecikme görülen segmentlerin %75’i). Lateral duvarı sırasıyla posterior (%15), inferior ve septum(%5) takip ediyordu.(Şekil 2) Şekil 2: Bazal kalp hızında gecikme görülen segmentlerin dağılımı Tüm hastların TsSD değerleri 5,14 ila 66,71 msn arasında değişmekteydi (ort: 32,75±17,93 msn). TsSD değeri 30 msn sınır değer kabul edildiğinde 23 hastanın 14’ünde(%61) sistolik asenkroni saptandı. Bu grubun TsSD ortalaması 45,5±9,5 msn iken TsSD değeri <30ms olan hastaların ortalama TsSD değeri 14,8±7,1 msn idi. Her iki grubun TsSD değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmasına rağmen (p<0.01) bazal EF, EDV, ESV değerleri arasında anlamlı farklılık bulunmadı.(Tablo 2) TsSD ile asenkroni olan ve olmayan gruplar Bazal Asenkroni Olan Bazal Asenkroni (n=14) Olmayan (n=9) p• Ort±SD Medyan Ort±SD Medyan Bazal TsSD 45,5±9,5 44,3 14,8±7,1 13,4 0,001* Bazal EDV 75,3±34,4 66,0 75,7±19,4 72,0 0,487 Bazal ESV 37,7±30,4 25,0 28,0 1,000 Bazal EF 54,6±15,1 56,5 62,7 0,508 30,5±11,9 59,2±11,3 Tablo 2: TsSD değerine göre asenkronisi olan ve olmayan hastaların EF, ESV, EDV’lerinin karşılaştırılması. (* p<0.01) 57 SLG süreleri göz önüne alındığında tüm hastaların SLG süreleri 0 ila 130 msn arasında değişmekteydi (ort: 63,47±46,96). SLG süresi 60 msn sınır değer olarak kabul edildiğinde 23 hastanın 13’ünde (%56) sistolik asenkroni tespit edildi. Asenkronisi olan grubun SL gecikme süresi ortalama 99,23±24,98 msn iken asenkroni olmayan grubun SLG süresi ortalaması 17,0±17,66 msn idi. SLG sürelerine göre asenkronisi olan ve olmayan gruplar arasında ESV, EDV, EF değerleri açısından anlamlı farklılık yoktu. (Tablo 3) SL Gecikme Süresine Göre Asenkroni Olan (n=13) Olmayan (n=10) p• Ort±SD Medyan Ort±SD Medyan Bazal SLG 99,23±24,98 100,0 17,0±17,66 10,0 0,001* Bazal EDV 79,30±35,95 68,0 74,20±18,80 66,5 0,876 Bazal ESV 44,38±40,71 34,0 30,0±11,42 27,5 0,534 Bazal EF 53,64±16,02 54,04 59,97±9,54 61,85 0,352 Tablo 3: SL gecikme sürelerine göre asenkronisi olan ve omayan grupların ESV, EDV, EF açısından karşılaştrılması. (* p<0,01) Diyastolik asenkroni göz önünde bulundurulduğunda tüm olguların TeSD değerleri 3,89 ila 86,49 msn arasında değişmekteydi (ort: 22,24±16,9 msn). TeSD değeri 20 msn sınır olarak kabul edildiğinde 23 hastanın 10’unda (%44) diastolik asenkroni tespit edildi. Bu gruptaki hastaların TeSD ortalaması 33,8±20,0 msn iken diastolik asenkronisi olmayan grubun TeSD ortalaması 13,3±4,8 msn olarak tespit edildi. Diyastolik asenkronisi olan ve olmayan iki grup arasında bazal EDV, ESV ve EF değerleri açısından anlamlı farklılık saptanmadı. (Tablo 4) 58 TeSD ile diyastolik asenkronisi olan ve olmayan hastalar Te SD<20 ms Te SD>20 ms (n=13) (n=10) p• Ort±SD Medyan Ort±SD Medyan Bazal Te SD 13,3±4,8 14,4 33,8±20,0 27,1 - Bazal EDV 76,4±35,9 66,0 74,4±17,9 70,0 0,576 Bazal ESV 35,6±32,1 25,0 35,5 0,214 Bazal EF 57,5±13,8 60,2 58,3 0,687 34,0±10,9 54,9±14,0 Tablo 4: Diyastolik asenkronisi olan ve olmayan hastaların EDV, ESV ve EF açısından karşılaştırılması. c. Sistolik disfonksiyonu olan ve olmayan hastaların bazal asenkroni parametreleri açısından değerlendirilmesi. Hastalar EF %45’in üstünde ve altında olmak üzere iki gruba ayrıldığında, sistolik disfonksiyonu olan grupla olmayan grup arasında sistolik ve diyastolik asenkroni belirteçleri olan Ts-SD, SLG süresi ve TeSD değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı.(Tablo 5) EF<45 (n=5) EF>45 (n=18) Ort±SD Medyan Ort±SD Medyan Bazal TsSD 36,53±13,28 42,49 32,69±18,73 34,93 0,655 Bazal SL 78,00±43,81 100,0 59,44±48,19 55,00 0,476 Bazal TeSd 31,54±31,11 20,44 19,66±10,47 17,88 0,602 Tablo 5: Sistolik disfonksiyonu olan ve olmayan grupta sistolik ve diastolik asenkroni parametrelerinin karşılaştırılması d. Her iki sistolik asenkroni parametresi ile bazal EDV, ESV ve EF değerlerinin karşılaştırılması. 59 Çalışmaya dahil edilen 23 hastanın 11 tanesinde hem TsSD (>30 msn) hem SLG süresi (>60msn) değerlerine göre sistolik asenkronisi vardı. Yine aynı parametreler açısından değerlendirildiğinde 7 tane hastanın sistolik asenkronisi yoktu. Her iki gruptaki hastaların bazal EDV, ESV ve EF değerleri karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı bir farklılık bulunamadı. (Tablo 6) Bazal TsSD ve SLG süresine göre asenkroni Olan (n=11) Olmayan (n=7) p• Ort±SD Medyan Ort±SD Medyan TsSD 46,96±9,33 44,61 12,71±6,48 12,64 - SLG süreleri 106,3±19,6 110,0 7,14±7,55 10,0 - Bazal EF 53,47±16,11 54,04 60,55±8,97 62,7 0,341 Bazal EDV 78,09±38,74 68,0 77,14±23,08 89,0 0,555 Bazal ESV 43,81±44,09 25,0 31,42±13,02 28,0 1,000 Tablo 6: Her iki sistolik asenkroni parametresine göre asenkronisi olan ve olmayan grupların bazal EDVi ESV ve EF değerlerinin karşılaştırılması e. Her iki sistolik parametre ile sistolik asenkronisi ve diastolik asenkronisi olan hastaların bazal EDV, ESV ve EF değerlerinin karşılaştırılması TsSD, SLG ve TeSD parametreleri ile sistolik ve diastolik asenkronisi olan hastalarla sistolik ve diastolik asenkronisi olmayan hastaların bazal EDV, ESV ve EF değerleri arasında anlamlı bir farklılık bulunamadı.(Tablo 7) 60 Bazal Sistolik ve Diyastolik Asenkroni Olmayan (n=4) p• Olan (n=4) Ort±SD Medyan Ort±SD Medyan TsSD 14,58±8,31 13,9 45,13±2,89 44,39 0,029* SLG süreleri 5,00±5,77 5,00 105,0±10,0 100,0 0,017* TeSD 8,49±3,07 9,9 43,98±31,1 34,5 0,021* Bazal EDV 65,5±24,8 58,5 66,0±21,3 66,0 1,000 Bazal ESV 30,0±17,8 23,5 40,0 0,564 Bazal EF 56,1±9,6 56,9 48,8 0,386 37,5±15,0 48,9±14,4 Tablo 7: Sistolik ve diastolik asenkroni olan hasta gruplarının bazal EDV,ESV, EF değerleri açısından karşılaştırılması. f. Hasta yaşı ve pacemaker implantasyon süresinin bazal sistolik ve diyastolik asenkroni parametreleri ile ilişkisi Yaşları 20 ila 84 arasında olan (57,43±18,91) hastaların pacemaker implantasyon süreleri 1 ila 144 ay arasında değişmekteydi (33,0 ± 36,56 ay). Yaş ile sistolik veya diyastolik asenkroni arasındaki ilişki değerlendirildiğinde sistolik asenkroni parametreleri ile yaş arasında anlamlı bir korelasyon bulunamazken, yaş ile diyastolik asenkroni arasında pozitif yönde anlamlı korelasyon tespit edilmiştir.(Tablo 8) Yaş r p Bazal TsSD 0,003 0,990 Bazal SLG 0,097 0,658 Bazal TeSD 0,436 0,038* Tablo 8: Yaş ile TsSD, SLG süresi ve TeSD değerleri arasındaki ilişki. (r: Pearson korelasyon katsayısı, * p<0.05) Pacemaker implantasyon süresi ile sistolik ve diyastolik asenkroni parametreleri arasındaki ilişki değerlendirildiğinde diyastolik asenkroni açısından anlamlı bir ilişki 61 izlenmezken TsSD değerleri ile yaş arasında pozitif yönde anlamlı ilişki saptandı. (Tablo 9) Süre r p Bazal TsSD 0,584 0,004** Bazal SLG 0,344 0,117 Bazal TeSD -0,124 0,581 Tablo 9: Pacemaker implantasyon süresi ile TsSD, SLG süresi ve TeSD arasındaki ilişki.(r: Pearson korelasyon katsayısı, * p<0.05) 2. Asenkroni parametrelerinin bazal ve pik kalp hızlarında karşılaştırılması a. Bazal ve pik kalp hızlarında TsSD değerlerinde, EDV, ESV ve EF’nda meydana gelen değişimler. Tüm hastaların bazal TsSD ortalama değeri 32,75±17,93 msn iken pik kalp hızında TsSD ortalama değeri 30,69±31,38 msn idi. TsSD değerleri açısından tüm örneklemin bazal ve pik değerleri arasında anlamlı bir farklılık yoktu (p:0,468). EDV, ESV ve EF göz önünde bulundurulduğunda ise bazal kalp hızlarıyla kıyaslandığında pik kalp hızlarında EDV ve ESV’ de anlamlı düşüş görülürken EF’da anlamlı bir değişiklik izlenmedi.(Tablo 10) Tüm olgular Ts SD EDV ESV EF Ort± ±SD Medyan Bazal 32,75±17,93 36,54 Pik 30,69±14,62 31,38 Bazal 77,47±30,77 68,00 Pik 63,52±32,91 60,00 Bazal 36,55±27,14 28,00 Pik 31,85±23,54 28,00 Bazal 55,88±14,85 60,20 Pik 54,13±13,13 53,00 p• 0,468 0,001** 0,010* 0,218 Tablo 10: Tüm örneklemin Bazal ve Pik TsSD, EDV ve EF değeleri. (* p<0.05, **p< 0,01) 62 TsSD değerinde meydana gelen değişikliğin %20’ den fazla olması anlamlı bir değişim olarak kabul edilerek hastalar asenkronisi artan, asenkronisi azalan, asenkronisi değişmeyenler şeklinde gruplara ayrıldığında; 1. Asenkronisi artan grubun(7 hasta) bazal ve pik kalp hızlarında ölçülen TsSD değerlerinde anlamlı farklılık bulunurken(sırasıyla 18,9±10,2 msn ve 37,9±16,7 msn, p<0,05) EDV ve ESV ve EF değerlerinde anlamlı bir değişiklik izlenmemiştir. (Tablo 11) 2. Asenkronisi azalan grubun(10 hasta) bazal ve pik TsSD değerlerinde anlamlı fark bulunurken (sırasıyla 45,2±10,4 msn ve 28,5±7,6 msn, p<0,01) EDV’ de meydana gelen değişiklik dışında diğer parametrelerde anlamlı bir değişiklik saptanmadı. (Tablo 11) 3. TsSD değerinde bazal ve pik kalp hızlarında anlamlı değişiklik olmayan hasta grubunda (TsSD bazal 31,0±21,1 msn ve pik 29,1±19,9 msn p:0,173) EDV, ESV ve EF değerlerinde anlamlı bir değişim izlenmedi. (Tablo 11) Tüm hastaların bazal ve pik kalp hızlarında TsSD değerleri incelendiğinde, hız artışı ile TsSD değerlerinde belirgin bireysel farklılıklar görülmektedir. 10. hastada pik kalp hızında bazal TsSD değerinin yaklaşık 7 katına varan TsSD değerlerine ulaşılırken, 14 ve 18. hastalarda ise pik kalp hızında tam ters yönde belirgin değişimler izlenmiştir. (Şekil 3) Şekil 3: 23 hastanın bazal ve pik kalp hızlarında meydana gelen TsSD değişimleri.(♦ pik kalp hızı) Not: Şekil 2 ve 3’te gösterilen numaralar aynı hastayı temsil etmektedir. 63 Asenkronisi artan Asenkronisi Azalan n=7 Asenkronisi değişmeyen N=10 n=6 Ort± ±SD Medyan Ort± ±SD Medyan Ort± ±SD Medyan Bazal TsSD 18,9±10,2 14,4 45,2±10,4 43,5 31,0±21,1 31,9 Pik TsSD 37,9±16,7 37,2 28,5±7,6 29,6 29,1±19,9 29,6 0,018* p• 0,005** 0,173 Bazal EDV 76,5±19,6 67,0 81,3±38,8 66,0 64,6±17,1 68,0 Pik EDV 66,4±17,4 68,0 66,1±41,7 60,0 54,8±18,6 52,0 0,063 p• 0,046* 0,223 Bazal ESV 31,8±13,4 28,0 40,3±35,4 25,0 29,5±10,8 26,0 Pik ESV 29,2±14,1 25,0 35,3±28,9 30,0 26,8±14,0 29,5 0,397 p• 0,283 0,599 Bazal EF 59,5±10,8 62,7 56,3±15,4 60,0 52,7±15,1 53,8 Pik EF 58,4±12,0 61,0 51,5±9,12 48,6 52,7±17,2 57,1 1,00 p• 0,109 0,753 Tablo 11: TsSD değerlerine göre asenkronisi artan, azalan, değişmeyen gruplar ile bazal ve pik kalp hızlarında asenkronisi olan ve olmayan grupların EDV, ESV ve EF açısından karşılaştırılması. b. Bazal ve pik kalp hızlarında SLG sürelerinde ve EDV, ESV ve EF’nda meydana gelen değişimler . Tüm hastaların bazal SLG sürelerinin ortalaması 63,47±46,96 msn iken, pik kalp hızında bu değer 46,95±38,66msn idi. SLG süresi açısından bakıldığında örneklemin bazal 64 ve pik kalp hızlarında anlamlı bir farklılık yoktu(p:0,120). Örneklemin bazal ve pik kalp hızlarında elde edilen EDV ve ESV değerlerinde anlamlı farklılık izlenirken, EF değerlerinde anlamlı değişim izlenmedi.(Tablo 12) Bazal Pik p• Ort±SD Medyan Ort±SD Medyan SLG süresi 63,47±46,96 60,0 46,95±38,66 50,0 0,120 EDV 77,47±30,77 68,0 63,52±32,91 60,0 0,001** ESV 36,55±27,14 28,0 31,85±23,54 28,0 0,045* EF 55,88±14,85 60,2 54,13±13,13 53,0 0,218 Tablo 12: Tüm örneklemin bazal ve pik kalp hızlarında elde edilen SLG süreleri, EDV, ESV ve EF değerleri açısından karşılaştırılması.(* p<0.05, **p<0.001) Hastalar SL gecikme süresinde meydana gelen değişiklik % 20 den fazla olması anlamlı kabul edilerek pik kalp hızında asenkronisi artan, asenkronisi azalan ve asenkronisi değişmeyenler şeklinde gruplara ayrıldığında; 1. SLG süresi artan grubun(5 hasta, bazal SLG: 14,0±11,4 msn, pik SLG: 76,0±40,3msn, p<0,05) ve SLG süresinde anlamlı bir değişiklik olmayan grubun(5 hasta, bazal SLG 32,0±43,2msn, pik SLG 32,0±40,8 msn, p:1,00) bazal ve pik kalp hızlarındaki EDV,ESV ve EF değerleri arasında anlamlı farklılık bulunmadı. 2. SLG süresine göre asenkronisi azalan grupta(13 hasta, bazal SLG 94,6msn, pik SLG 41,5±34,1msn, p<0,01)bazal ve pik kalp hızlarında ölçülen SLG süreleri arasında anlamlı farklılık izlenirken, pik kalp hızlarında bazal kalp hızı ile kıyaslandığında EDV ve ESV değelerinde istatistiksel olarak anlamlı düşme olduğu görüldü. EF’nda istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik izlenmedi. (Tablo 13) 65 SLG Süresi Asenkroni Artan Asenkroni Azalan Asenkroni (n=5) (n=13) Değişmeyen (n=5) Ort±SD Medyan Ort±SD Medyan Ort±SD Medyan Bazal SL 14.0±11,4 10.0 94,6±29,8 100.0 32.0±43,2 10.0 Peak SL 76,0±40,3 80,0 41,5±34,1 50.0 32,0±40,8 10.0 P•• 0.001** 0.042* 1,000 Bazal EDV 76,6±22,4 67,0 81,3±34,2 68,0 66,6±22,1 64,0 Peak EDV 67.0±21,2 68,0 62,1±37,5 57,0 62,4±15,9 62,0 P•• 0,007** 0,080 0,715 Bazal ESV 35,2±14,5 37,0 44,9±40,3 34,0 23,4±4,7 24,0 Peak ESV 32,0±16,2 28,0 33,7±26,3 30,0 24,0±8,63 25,0 P•• 0,046* 0,498 1,000 Bazal EF 55,6±10,5 60,2 54,1±16,1 59,0 62,8±8,2 68,3 Peak EF 55,1±14,0 48,0 50,0±12,2 48,0 62,4±7,20 63,2 P•• 0,084 1,000 0,686 Tablo 13: SLG süresine güre asenkronisi artan, azalan ve değişmeyen grupların EDV, ESV ve EF açısından değerlendirilmesi. Tüm hastalar bazal ve pik kalp hızlarında SLG süreleri açısından değerlendirildiğinde TsSD değerlerinde olduğu gibi önemli bireysel farklılıklar izlendi. 10 ve 15. hastada pik kalp hızlarında SLG sürelerinde yaklaşık 8 kat yükselme izlenirken 3 ve 4. hastalarda ise aynı oranda ters yönde bir değişme izlendi. 66 Şekil 3: SLG sürelerine göre hastalar arasında bazal ve pik kalp hızlarında görülen bireysel farklılıklar. (♦ pik kalp hızı) Not: Şekil 2 ve 3’te gösterilen numaralar aynı hastayı temsil etmektedir. 3. Değerlendirilen parametreler arasındaki korelasyonun inclenmesi Bazal kalp hızlarında ölçülen SLG süresi ile TsSD değerleri arasında 0,99 düzeyinde korelasyon saptanırken, pik kalp hızlarında bu değer 0,83’tü. Teknik açıdan göreceli olarak daha zor olan TsSD değerleri ile daha kolay olan SLG süreleri arasında görülen yüksek korelasyon pacemaker hasta popülasyonunda SLG süresinin ölçülmesinin yeterli olabileceğini düşündürmektedir. Diyastolik ve sistolik asenkroni parametreleri incelendiğinde bazal TeSD ile bazal TsSD arasında 0,11; bazal TeSD ile bazal SLG süresi arasında 0,21; pik TeSD ile pik TsSD arasında -0,06; pik TeSD ile pik SLG süresi arasında 0,06 düzeylerinde korelasyon saptandı. Bazal SLG süresi ile pik SLG süresi arasında 0,26 ve bazal TsSD değerleri ile pik TsSD değerleri arasında 0,30 düzeyinde korelasyon tespit edildi. Bazal TeSD ile pik TeSd arasında ise 0,31 düzeyinde korelasyon olduğu görüldü. Bazal TsSD ile bazal EF arasında -0,20; bazal EDV arasında 0,13; ESV arasında 0,24 düzeyinde korelasyon saptanırken Bazal SLG ile aynı paramatreler arasındaki korelasyon sırasıyla 0,18, 0,09 ve 0,25’ti. 67 Pik TsSD ile pik EDV, ESV ve EF arasında sırasıyla 0,02, 0,06 ve 0,05 düzeyinde korelasyon saptanırken Pik SLG süresi ile aynı parametreler arasında sırasıyla 0,13, 0,21 ve -0,05 düzeyinde korelasyon saptandı Sonuç Asenkroni, ventrikül kasılma ahenginde meydana gelen bozulmadır. Elektriksel iletinin bozulması veya miyokardda meydana gelen organik hastalıklar asenkroniye neden olabilmektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalar QRS süresi normal olan hastalarda da asenkroni gelişebildiğini göstermiş olsa da EKG’de görülen geniş QRS kompleksleri asenkroni varlığı açısından önemli ipuçları vermektedir. Ekokardiyografi teknolojisinde meydana gelen değişiklikler asenkroni varlığının ve şiddetinin belirlenmesinde önemli bilgiler sağlamakla birlikte henüz en doğru tekniğin ne olduğu konusunda önemli sorular cevap beklemektedir. Kullanılan tekniklerde gözlemciler arası ve gözlemci-içi değişikliklerin olması, görüntü kalitesinin önemi, bazı tekniklerin açı bağımlılığı, net olarak tanımlanmış asenkroni parametrelerinin olmaması, teknikler arası farklar gibi olumsuz faktörler asenkroniyi tanımlamada ve değerlendirmede belirgin engeller oluşturmaktadır. Yine asenkroninin istirahat halindeyken değerlendirilmesi özellikle egzersiz yakınmaları olan hastalarda normal veya normale yakın asenkroni parametrelerinin elde edilmesinin ne kadar güvenilir olduğu sorusunu akla getirmektedir. Çalışmamıza dahil ettiğimiz hastalarda gözlemlediğimiz bazal ve pik kalp hızlarında TsSD ve SLG sürelerinde meydana gelen değişikliklerdeki önemli bireysel farklılıklar pacemaker hasta popülasyonunda asenkroninin değerlendirilmesinde önemli bir bakış açısı kazanmamızı sağlamıştır. Aynı noktadan hareketle asenkroni konusunda birçok tanı ve tedavi yöntemi çalışmalarının yapıldığı dilate KMP hastalarında da bu bulgunun öneminin daha fazla irdelenmesi gerekmektedir. Pacemaker hasta popülasyonunda renkli TDI ile yaptığımız çalışmamızda, daha önce yapılmış çalışmalara benzer şekilde sistolik disfonksiyonu olan pacemaker hastalarında doku velositelerinin anlamlı olarak düşük olduğunu tespit ettik.(Tablo 1, Şekil 1) TD ile bazal segmentlerden elde edilen doku velositelerinin ölçümü bu grup hastalarda da sistolik fonksiyonun değerlendirilmesinde hızlı ve güvenilir bir yöntemdir. Pacemaker implantasyonundan hemen sonra başlayarak periyodik olarak yapılacak takiplerle TD yönteminin bu grup hastada sistolik disfonksiyon gelişimini ön görmedeki gücü değerlendirilmelidir. Doku velositeleri düşük olan hastalarda medikal tedavi stratejilerinin 68 ve pacing modalitesinin değiştirilmesinin KY’e karşı primer korumada getirebileceği faydalar araştırılmalıdır. Çalışmamızda elde ettiğimiz diğer önemli bulgu da sistolik asenkroni gelişimi ile pacmaker implantasyon süresi arasındaki pozitif yöndeki korelasyondur.(Tablo 9) Sistolik disfonksiyonu olan ve olmayan hastaların asenkroni parametreleri arasında anlamlı bir farklılık saptamamıza rağmen bu bulgu sistolik disfonksiyon olsun veya olmasın pacemaker hastalarında zamanla sistolik asenkroni geliştiğini göstermektedir. Sistolik asenkroninin KY gelişimi sürecine katkısı, normal EF olan hastalarda dahi semptom gelişimine olumsuz etkisi bilinmektedir. Pacemaker hastalarında hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, dejeneratif kapak hastalıkları gibi asenkroniye neden olan komorbiditelerin bulunduğu da göz önünde bulundurulduğunda bu bulgu uzun süreli pacemaker hastalarının asenkroni ve sistolik disfonksiyon gelişimi açısından yakından takip edilmesi gerektiğini ortaya koymaktadır. Çalışmamızda dilate KMP hastalarına benzer şekilde gecikme en sık lateral duvarda görülmüştür.(Şekil 2) Bu bulgu elektriksel iletinin yayılmasında meydana gelen yavaşlamanın normal EF’lu pacemaker hastalarında da benzer senkronizasyon bozukluklarına neden olduğunu düşündürmektedir. LBBB’nun eşlik ettiği miyokard patolojileriyle kliniklere başvuran hastalarda LBBB-patoloji ilişkisinin birbirini ne yönde etkilediği ve sebep-sonuç açısından nasıl bir etkileşim içinde oldukları karmaşasını gündeme getirmektedir. Örnekleme dahil ettiğimiz tüm hastaların gerek TsSD ve gerekse de SLG süreleri ile değerlendirdiğimiz sistolik asenkroni parametrelerinin ortalamaları( sırasıyla 32,75±17,93 msn ve 63,47±46,96 msn) göz önünde bulundurulduğunda asenkroninin pacemaker hastalarında oldukça yaygın olduğu ortaya çıkmaktadır(Tablo 10,12). RV pacingi sırasında TsSD ile 23 hastanın14’ünde( %61), SLG süresi ile 23 hastanın 13’ünde(%56) asenkroni saptanmış olması pacemaker hastalarının periyodik takipleri sırasında değerlendirilmesi gereken parametrelerin rutin ekokardiyografi ile elde edilen parametrelerle sınırlı kalmaması gerektiğini göstermiştir. Her iki parametre birlikte kullanıldığında da 23 hastanın 11’inde( %47) sistolik asenkroni saptanırken 10 hastada (%43) diastolik asenkroni saptanmıştır.(Tablo 4) Bazal ve pik kalp hızlarında ölçülen SLG süreleri ile TsSD değerleri arasında tespit edilen 0,99 ve 0,83 düzeyindeki korelasyon göreceli olarak daha kolay ölçülebilen SLG süreleriyle daha zor ölçülen TsSD değerlerine gerek duyulmadan pacemaker hastalarında asenkroninin değerlendirilebileceğini düşündürmektedir. 69 Bazal kalp hızlarında sistolik ve/veya diyastolik asenkronisi olan ve olmayan grupların EDV, ESV, EF değerleri açısından anlamlı farklılık bulunmamıştır. Benzer şekilde EF düşük ve yüksek olan grupların sistolik ve diyastolik asenkroni parametreleri arasında da anlamlı bir farklılık izlenmemiştir.(Tablo 2–7) Çalışmamıza dahil ettiğimiz hastalar içinde sistolik disfonksiyonu olan olgu sayısının düşük (5 hasta) ve genel örneklemin küçük olmasıyla açıklanabileceği gibi örneklemimize dahil ettiğimiz hastalarda miyokardı etkileyen KAH ve ciddi kapak hastalığı gibi asenkroniye neden olan diğer önemli sebepleri dışlama kriteri olarak kullanmamız nedeniyle örneklemimizde asenkronisistolik disfonksiyon sürecinin daha yavaş gelişmiş olabileceği ile de ilişkili olabilir. Örneklemde bazal kalp hızlarında ölçülen TsSD ve SLG süreleri ile pik kalp hızlarında ölçülen asenkroni değerleri arasında anlamlı farklılık bulunmadı. Tüm örneklem dikkate alındığında pik kalp hızlarında ölçülen EDV, ESV değerleri bazal kalp hızlarıyla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük saptandı. (Tablo 10,12) SLG değerlerine göre asenkronisi artan ve değişmeyen grupta EDV ve ESV değerlerinde bu düşüş izlenmezken asenkronisi azalan grupta EDV ve ESV’ ün anlamlı derecede düştüğü görüldü.(Tablo 13) Özellikle ESV değerlerinde meydana gelen bu değişiklikler RV apikal pacingi sırasında meydana gelen asenkroninin hemodinamik parametreler üzerine olan etkisini göstermektedir. TsSD değerleri açısından hastalar gruplara ayrıldığında yine asenkronisi artan ve değişmeyen grupların EDV, ESV değerlerinde anlamlı değişme görülmezken, asenkronisi azalan grupta EDV değerlerinde anlamlı düşüş izlenmiştir. (Tablo 11) Bazal ve pik kalp hızlarında SLG süreleri ve TsSD değerlerinde meydana gelen değişimler her hasta için ayrı ayrı incelendiğinde değişimin miktarı ve yönünde önemli bireysel farklılıklar görülmektedir. Bu nedenle RV apikal pacing tedavisi yapılmakta olan hastaların ekokardiyografik takipleri bireysel farklılıklar göz önünde bulundurularak planlanmalı ve her hastada asenkroni değerlendirilmesi mutlaka yapılmalıdır. ÖZET Sağ ventrikül apeksinden yapılan pacingin kalbin fonksiyonları üzerine olan olumsuz etkileri bilinmektedir. Asenkroni bu pacing yönteminin etkilediği en önemli parametrelerden biridir. Asenkroni değerlendirilmesinde kullanılan birçok ekokardiyografik yöntem mevcuttur, TDI bu yöntemlerin en önemlilerinden biridir. Bu 70 çalışmada sağ ventrikül apikal pacingi sırasında meydana gelen sistolik ve diyastolik asenkroniyi ve değişik kalp hızlarına asenkroni ile volümetrik parametrelerde oluşan değişimleri değerlendirmeyi amaçladık. Çalışmada elde ettiğimiz ilk bulgu EF düşük olan hastaların doku velositelerinin düşük olduğuydu. Çalışma hastalarımızdan elde ettğimiz SLG süreleri ve TsSD değerlerinin ortalamaları yüksekti. SLG süresi ile hastaların % 61’inde, TsSD ile hastaların %56’sında asenkroni tespit edilmesi pacemaker hasta popülasyonunda asenkroninin yaygınlığını göstermekteydi. Diyastolik asenkroninin de hastalarda oldukça sık olduğu görüldü(%43). Lateral duvar en sık geciken ventrikül segmentiydi. Normal ve düşük EF’lu hasta gruplarının sistolik ve diyastolik asenkroni parametreleri açısından anlamlı farklılık izlenmedi. Bazal ve pik kalp hızlarında ölçülen SLD ve TsSD değerleri arasında iyi düzeyde korelasyon tespit edildi. Bütün hastalar değerlendirildiğinde EDV ve ESV’lerin pik kalp hızlarında daha düşük olduğu görülürken SLG süresi ile asenkronisi değişmeyen ve artan grupta volümetrik parametrelerde anlamlı düşme görülmedi. Sadece asenkronisi azalan grubun volümetrik parametrelerinde istatistiksel olarak anlamlı düşme olduğu tespit edildi. Çalışmamızda ayrıca pik kalp hızlarına ulaşıldığında asenkroni parametrelerinde meydana gelen değişimlerde önmeli bireysel farklılıklar olduğu görüldü. Pacemaker hasta popülasyonunda asenkroni önemli bir sorundur. Bu hastaların ekokardiyografik değerlendirmelerinde mutlaka asenkroni parametreleri de dikkate alınmalıdır. TDI karidyak siklusta meydana gelen olayların zamanlaması hakkında önemli bilgiler vermektedir ve sistolik fonksiyonların hızlı bir şekilde değerlendirlmesine olanak sağlamaktadır. , SUMMARY Right ventricular apical pacing is known to be harmful for different functional properties of the heart. Asynchrony is one of the most important parameter affected by this pacing modality. There are several echocardiographic methods to evaluate asynchrony. Tissue Doppler Imaging(TDI) is one of the most important method for this purpose. In this study we aimed to evaluate left ventricular systolic and diastolic asynchrony during right 71 ventricular apical pacing and alterations in asynchrony parameters and left ventricular volumetric parameters in different heart rates. First finding was the lower systolic tissue velocities were associated with lower Ejection Fraction (EF) in our study group. Mean septolateral delay(SLD) and standart deviation of 12 segments’ time to peak velocities (TsSD) were high in our study population. Systolic asynchrony was determined in 56% of patients by SLD and in 61% of patients by TsSD indicating high prevalance of asynchrony in this population. Diastolic asynchrony was also prevalent in our study population (43%). Lateral wall was the most frequent latest segment. One of the most important finding in this study was the strong correlation between systolic asynchrony and pacing period. There was no important statistical difference in systolic and diastolic asynchrony measurements between the groups with normal and lower EF. SLD measurments and TsSD measurements were well correlated in basal end peak heart rates. Both left ventricular end-systolic (ESV) and end-diastolic (EDV) volumes were lower in peak heart rates in overall study population but there was no important decrease in these parameters neither in patients with increasing asynchrony nor with constant asynchrony by SLD. Only the decreasing systolic asynchrony group was showed important decrease in ESV and EDV in peak heart rates. There was also remarkable interindividual variation observed in asynchrony alterations basal to peak heart rates. Asynchrony is an important issue among the pacemaker population. Echcardiographic examination of these patients must include asynchrony evaluation. TDI gives important information about timing of the specific events of the cardiac cycle and enables quick evaluation of systolic function. 72 Kaynaklar 1. James TN. Anatomy of the human sinus node: Anat Rec 1961;121: 109-139 2. Blair DM, Davies F. Observationts on the conducting system of the heart. J Anat 1935; 69:303-325 3. LEV, M. 1960. The Conduction System. In Pathology of the Heart. : 132-165. S. E. Could, Ed. Charles C Thomas. Springfield, Ill.) 4. James TN, Sherf L, Fine G, Morales AR. Comparative ultrastructure of the sinus node in men and dog. Circulation 1966;32: 139-163 5. Davies MJ, Anderson RH, Becker AE. The conduction system of the heart. London: Butterworth; 1983: 1-2000 6. Keith A, Flack M. The form and nature of the muscular connections between the primary divisions of the vertebrate heart. J Anat Physiol 1907; 41:172–189. 7. Bachmann G. The inter-auricular time interval. Am J Physiol 1916; 41:309–320. 8. Khaja A, Flaker G. Bachman’s Bundle. Does it play a role in atrial fibrillation. Pace 2005;28:855-863 9. Inoue S, Becker AE. Posterior extensions of the human compact atrioventricular node: A neglected anatomic feature of potential clinical significance. Circulation 1998; 97: 188-193 10. Gonzalez MD, Contreras RJ, Cardona F, et al. Demonstration of a left atrial input to the atrioventricular node in humans. Circulation 2002; 106:2930-2934 11. James TN. The connecting pathways between the sinus node and the A-V node and between the right an left atirum in the human heart. Am Heart J 1963; 66:498-508 12. De Ponti R, Ho SY, Salerno-Uriarte JA, et al. Electroanatomic analysis of sinus impulse propagation in normal human atria. J Cardiovasc Electrophysiol 2002; 13:1-10 13. Bharati S, Lev M. Anatomy of the normal conduction system, disease related cahanges, endeir relationship to arrhytmogenesis. Cardiac Arrhythmia Baltimore Williams&Wilkins,1995, s: 1-15 14. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th edition, Elsevier Saunders s:656 15. Rosenbaum MB, Elizari MV, Lázzari JO. The Hemiblocks. Oldsmar, Florida: Tampa Tracings; 1970. 16. Marcelo V. Elizari, Rafael S. Acunzo and Marcela Ferreiro Hemiblocks Revisited. Circulation 2007;115;1154-1163 73 17. Tawara S. The Conduction System of the Mammalian Heart. An AnatomicHistological Study of the Atrioventricular Bundle and the Purkinje Fibers. Suma K, Shimada M, trans; Anderson RN, ed. London: National Heart and Lung Institute; 2000:45– 62. 18. Oto A, Aytemir K, Köse S. Klinik Kardiyak Elektrofizyoloji. Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi, 2004 s:78 19. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th edition, Elsevier Saunders s:107-152 20. Van Dam RI: Ventricular activation in human and canine bundle branch block. In Wellens HJJ, Lie KI, Janse MJ, editors: The conduction system of the heart. Leiden, 1976, H. E. Stenfert Kroese BV, pp 377-392 21. Wyndham CRC, Smith T, Meeran MK, Mammana R, Levitsky S, Rosen KM: Epicardial activation in patients with left bundle branch block. Circulation 61: 696, 1980 22. Gray I. Paradoxical splitting of the second heart sound. Br Heart J 1956;18:21-28. 23. Adolph R, Fowler N, Tanaka K. Prolongation of isovolumic contraction time in left bundle branch block. Am Heart J 1969;78:585-591. 24. Hultgren HN, Craige E, Fujii J, Nakamura T, Bilisoly J. Left Bundle Branch Block And Mechanical Events of the Cradiac Cycle. Am J Cardiol 1983;52:755-762) 25. Vasallo JA, Cassidy DM, Marchlinski FE, Buxton AE, Waxman HL, Doherty JU, Josephson ME. Endocardial activation of left bundle branch block. Circulation 1984;5:914923 26. Auricchio A, Fantoni C, Regoli F, Carbucicchio C, Goette A, Geller C, Kloss M, Klein M. Characterization of left ventricular activation in patients with heart failure and left bundle branch block. Circulation 2004;109:113-1139 27. Lebtahi NE, Stauffer JC, Delaloye A. Left bundle branch block and coronary artery disease: accuracy of dipyridamole thallium-201 single-photon emission computed tomography in patients with exercise anteroseptal perfusion defects. J Nucl Cardiol 1997;4:266-73. 28. Hirzel HO, Senn M, Nuesch K, Buettner C, Pfeiffer A, Hess OM, Krayenbuehl HP: Thallium-201 scintigraphy in complete left bundle branch block. Am J Cardiol 1984;53:764-769 29. James TN: Pathology of small coronary arteries. Am J Cardiol 1967;20:679-691 30. Sugiyama M, Hiraoka K, Ohkawa S: A clinicopathological study on 25 cases of complete left bundle branch block. Jpn Heart J 1979;20:163-176 74 31. Ono S, Nohara R, Kambara H, Okuda K, Kawai C,. Regional myocardial perfusion and glucose metabolism in experimental left bundle brunch block. Circulation 1992;85:11251131 32. Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, et al: Functional abnormalities in isolated left bundle branch block. The effect of interventricular asynchrony. Circulation 1989;79:845–853. 33. Ozdemir K, Altunkeser BB, Danis G, et al: Effect of the isolated left bundle branch block on systolic and diastolic functions of left ventricle. J AmSoc Echocardiogr 2001;14:1075–1079 34. Düzenli MA, Özdemir K, Soylu A, Aygül N, Yazıcı M, Tokaç M. The Effect od isolated left bundle branch block on the myocardial velocities and myocardial performance index. Baskıda 35.Melek M, Esen Ö, Esen AM, Barutcu Đ, Onrat E, Kaya D. Tissue Doppler evaluation of intraventricular asynchrony in isolated left bundle brunch block Echocardiography Vol 23, No.2, 2006 36. Zoll PM. Interview by author, 1990. NASPE Oral History Archive, Natick, MA. 37 2. Zoll PM, Linenthal AJ, Norman LR, et al. Treatment of Stokes Adams disease by external electric stimulation of the heart. Circulation 1954;9:482-493 38. Elmqvist R, Senning Å. Implantable pacemaker for the heart. In: Smyth CN, ed. Medical Electronics: Proceedings of the Second International Conference on Medical Electronics, Paris, 24–27 June 1959. London, UK: Iliffe & Sons; 1960:253–254.. 39. Senning Å. Cardiac pacing in retrospect. Am J Surg. 1983;145:733–739. 40. Chardack WM, Gage AA, Greatbatch W. A transistorized, selfcontained, implantable pacemaker for the long-term correction of complete heart block. Surgery. 1960;48:643– 654. 41. Zoll PM, Frank HA, Zarsky LRN, Linenthal AJ, Belgard AH. Long-term electric stimulation of the heart for Stokes-Adams disease. Ann Surg. 1961;154:330 –346. 42. Parsonnet V. Permanent transvenous pacing in 1962. PACE Pacing Clin Electrophysiol. 1978;1:265–268. 43. Furman S, Robinson G. Use of an intracardiac pacemaker in the correction of total heart block. Surg Forum. 1958;9:245–248. 44. Furman S. Controversies in cardiac pacing. Cardiovasc Clin. 1977;1: 301–317 45. Parsonnet V, Myers G, Zucker IR, Lotman H. The potentiality of the use 75 of biologic energy as a power source for implantable pacemakers. Ann N Y Acad Sci. 1964;111:915–921. 46. Castellanos A, Lemberg L, Jude JR, Berkovits BV. Repetitive firing occurring during synchronized electrical stimulation of the heart. J Thorac Cardiovasc Surg. 1966;51:334 – 340. 47. Sowton E. Artificial pacemaking and sinus rhythm. Br Heart J. 1965; 27:311–318. 48. Rogel S, Zoll PM, Parsonnet V, Nathan DA, Sowton E, Escher DJW, Lagergren H. Fixed rate implanted pacemaking. Israel J Med Sci. 1967; 3:270 –278. 49. Lagergren H, Johansson L, Landegren J, Edhag O. One hundred cases of treatment for Adams-Stokes syndrome with permanent intravenous pacemaker. J Thorac Cardiovasc Surg. 1965;5:710 –714. 50. Parsonnet V, Gilbert L, Zucker IR, Asa MM. A plan for the treatment of complete heart block and Stokes-Adams syndrome with an intracardiac dipolar electrode and a permanent implantable pacemaker. Angiology. 1963;14:343–348 51. Littleford PO, Parsonnet V, Spector SD. Method for the rapid and atraumatic insersion of permanent endocardial pacemaker electrodes through the subclavian vein. Am J Cardiol. 1979;43:980 –982. 52. Bernstein AD, Parsonnet V. Survey of cardiac pacing and defibrillation in the United States in 1993. Am J Cardiol. 1996;78:187–196. 53.Schneider AA, Tepper F. The lithium-iodine cell. In: Thalen HJT, Harthorne JW, eds. To Pace or Not to Pace: Controversial Subjects in Cardiac Pacing. The Hague, Netherlands: M. Nijhoff; 1978:116 –121. 54. Tyers FO, Brownlee RR. A multiparameter telemetry system for cardiac pacemakers. In: Varriale P, Naclerio EA, eds. Cardiac Pacing: A Concise Guide to Clinical Practice. Philadelphia, Pa: Lea & Febiger; 1979:349 –368. 55. Parsonnet V, Bernstein AD. Cardiac pacing in the 1980s: treatment andtechniques in transition. J Am Coll Cardiol. 1983;1:339 –354. 56. Kirk Jeffrey, PhD; Victor Parsonnet, MD Cardiac Pacing, 1960–1985 A Quarter Century of Medical and Industrial Innovation Circulation 1998;97;1978-1991 57 22. 58. Sutton R, Kenny RA. The natural history of sick sinus syndrome. PACE Pacing Clin Electrophysiol 1986;9:1110-4. 59. Benditt DG, Mianulli M, Lurie K, Sakaguchi S, Adler S. Multiple-sensor systems for physiologic cardiac pacing. Ann Intern Med 1994;121:960-8. 76 60. Longo E, Catrini V. Experience and implantation of a single-pass lead VDD pacing system. PACE Pacing Clin Electrophysiol 1990;13:927-36. 61. Sutton R. Pacing in patients with carotid sinus and vasovagal syndromes. PACE Pacing Clin Electrophysiol 1989;12:1260-3. abstract. 62. Fitzpatrick A, Theodorakis G, Ahmed R, Williams T, Sutton R. Dual chamber pacing aborts vasovagal syncope induced by head-up 60 degrees tilt. PACE Pacing Clin Electrophysiol 1991;14:13 63. Kusumoto FM, Goldschlager N.. Cardiac pacing. N Engl J Med. 1996 Jan 11;334(2):89-97 64. Ellenbogen KA, Wood MA. Cardiac pacing and ICDs . Blackwell Publishing 4th. edition 65. Reynolds DW, Olson EG, Burow RD, et al. Hemodynamic evaluation of atrioventricular and ventriculoatrial pacing. Pacing Clin Electrophysiol 1984;7:463. 66. Goldreyer B, Bigger T. Ventriculoatrial conduction in man. Circulation 1970;41: 935– 946. 67. Klementowicz P, Ausubel K, Furman S.The dynamic nature of ventriculoatrial conduction. Pacing Clin Electrophysiol 1986;9:1050–1054. 68. Levy S, Corbelli JL, Labrunie P. Retrograde (ventriculoatrial) conduction. Pacing Clin Electrophysiol 1983;6:364–371. 69. Greenberg B, Chatterjee K, Parmley WW, et al. The influence of left ventricular filling pressure on atrial contribution to cardiac output. Am Heart J 1979;98:742–751 70. Reynolds DW, Wilson MF, Burow RD, et al. Hemodynamic evaluation of atrioventricular sequential vs. ventricular pacing in patients with normal and poor ventricular function at variable heart rates and posture. J Am Coll Cardiol 1983;1:636 71. Nakaoka H, Kitahara Y, Imataka K, et al. Atrial natriuretic peptide with artificial pacemakers. Am J Cardiol 1987;60:384–385. 72. Ellenbogen KA, Wood MA, Stambler BS. Pacemaker syndrome: clinical, hemodynamic and neurohumoral features. In: Barold SS, Mugica J, eds. New perspectives in cardiac pacing 3. Armonk, NY: Futura Publishing, 1993:85–112. 73. Erlebacher JA, Danner RL, Stelzer PE. Hypotension with ventricular pacing: an atrial vasodepressor reflex in human beings. J Am Coll Cardiol 1984;4:550– 555. 74. Alicandri C, Fouad FM, Tarazi RC, et al. Three cases of hypotension and syncope with ventricular pacing: possible role of atrial reflexes. Am J Cardiol 1978;42: 137–142. 77 75. Haskell RJ, French WJ. Optimum AV interval in dual-chamber pacemakers. Pacing Clin Electrophysiol 1986;9:670–675. 76. Janosik DL, Pearson AC, Buckingham TA, et al. The hemodynamic benefit of differential atrioventricular delay intervals for sensed and paced atrial events during physiologic pacing. J Am Coll Cardiol 1989;14:499–507 77. Kinderman M, et al Optimizing the AV delay in DDD pacemaker patients with high degree AV block: mitral valve Doppler versus impedance cardiography. Pace 1997; 20::2453-2462) 78. Mitsui T, Hori M, Suma K, et al. The pacemaking syndrome. In: Jacobs JE, ed. Proceedings of the Eighth Annual International Conference on Medical and Biological Engineering. Chicago, Ill: Association for Advancement of Medical Instrumentation; 1969:29–33. 79. Stierle U, Kru¨ger D, Mitusch R, Potratz J, Taubert G, Sheikhzadeh A. Adverse pacemaker hemodynamics evaluated by pulmonary venous flow monitoring. Pacing Clin Electrophysiol 1995;18:2028–34. 80. Anderson HR, Thuesen L, Bagger JP, Vesturlund T, Thomsen PEB. Prospective randomized trial of atrial versus ventricular pacing in sick-sinus syndrome. Lancet 1994; 344:1523-8. 81. Heldman D., Mulvihill D, Nguyen H, et al. True incidence of pacemaker syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 1990;13:1742-50. 82. Lamas GA, Orav EJ, Stambler BS, et al. Quality of life and clinical outcomes in elderly patients treated with ventricular pacing as compared to dual chamber- pacing. N Engl J Med 1998;338:1097-104. 83. Link MS, Hellkamp AS, Estes NAM, Orav EJ, Ellenbogen KA, Ibrahim B, Greenspon A, Rizo-Patron C, Goldman L, Lee KL, Lamas GA, for the MOST Study Investigators High Incidence of Pacemaker Syndrome in Patients With Sinus Node Dysfunction Treated With Ventricular-Based Pacing in the Mode Selection Trial (MOST) (J Am Coll Cardiol 2004;43:2066 –71 84. Connolly SJ, Kerr CR, Gent M, et al. Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke or death due to cardiovascular causes. N Engl J Med 2000;342:1385-91. 85. Manolis SA. The Deleterious Consequences of Right Ventricular Apical Pacing: Time to Seek Alternate Site Pacing. PACE 2006; 29:298–315 78 86. Karpawich PP, Rabah R, Haas JE. Altered cardiac histology following apical right ventricular pacing in patients with congenital atrioventricular block. Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22:1372–1377. 87. Thambo J-B, Bordachar P, Garrigue S, et al. Detrimental ventricular remodeling in patients with congenital complete heart block and chronic right ventricular apical pacing. Circulation 2004; 110:3766–3772. 88. Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA, Greenspon AJ, Freedman RA, Lee KL, Lamas GA. Adverse Effect of Ventricular Pacing on Heart Failure and Atrial Fibrillation Among Patients With Normal Baseline QRS Duration in a Clinical Trial of Pacemaker Therapy for Sinus Node Dysfunction Circulation. 2003;107:2932-2937. 89. Shukla HH, Hellkamp AS, James EA, et al., on behalf of the MOST Investigators. Heart failure hospitalization is more common in pacemaker patients with sinus node dysfunction and a prolonged paced QRS duration. Heart Rhythm 2005; 2:245–251. 90. Nielsen JC, Kristensen L, Andersen HR, Mortensen PT, Pedersen OL, Pedersen AK. A randomized comparison of atrial and dualchamber pacing in 177 consecutive patients with sick sinus syndrome. J Am Coll Cardiol 2003; 42:614–623. 91. Wilkof BL, Cook JR, Epstein AE, Grene L, Hallstrom AP, Hsia H, Kutalek SP, Sharma A.Dual Chamber and VVI implantable defibrilator (DAVID) trial. JAMA 2002;288:3115-3123 92. Steinberg J, Fischer A, Wang P, Schuger C, Daubert J, Mcnıtt S, Andrews M, Brown M, Hall J, Zareba W, Moss JA fort he MADIT II investigators. The clinical implications of cumulative right ventricular pacing in the Multicenter Automatic Defibrilator II Trial. 93.Barold SS, Ovsyshcher EI. Pacemaker-Induced Mitral Regurgitation Pacing Clin Electrophysiol. 2005 May;28(5):357-60 94. Maurer G, Torres MAR, Corday E, Haendchen RV, Meerbaum S. Two-dimensional echocardiographic contrast assessment of pacing-induced mitral regurgitation: Relation to alterede regional left ventricular function. J Am Coll Cardiol 1984;3:986-991 95. Nunez A, Alberca MT, Cosio FG, Pastor A, Montero M, Ramos M, Carbonell R. Severe mitral regurgitation with right ventricular pacing, succesfully treated with left ventricular pacing. PACE 2002:25;226-230. 96. Irwin J, Glover M, Barold SS. Pacemaker-induced severe mitral regurgitation treated with biventricular pacing. PACE 2003;26:2333-2335 97. Israel CW. The role of pacing mode in the development of atrial fibrillation. Europace (2006) 8, 89–95 79 98. Allessie M, Boyden P, Camm AJ, Kleber AG, Lab MJ, Legato MJ et al. Pathophysiology and prevention of atrial fibrillation. Circulation 2001;103:769–77. 99. Yasue H, Yoshimura M, Sumida H, Kikuta K, Kugiyama K, Jongasaki M et al. Localization and mechanism of secretion of B-type natriuretic peptide in comparison with those of A-type natriuretic peptide in normal subjects and patients with heart failure. Circulation 1994;90:195–203. 100. Naegeli B, Kurz DJ, , Koller D, Straumann E, Furrer M, Maurer D, Minder E, Bertel O. Single-chamber ventricular pacing increases markers of left ventricular dysfunction compared with dual-chamber pacing Europace (2007) 9, 194–199 101. Cock CC, Giudici MC, Twisk JW. Comparison of the haemodynamic effects of right ventricular outflow-tract pacing with right ventricular apical pacing, a quantitative review. Europace 2003;5:275-278 102. Erdoğan O, Altun A, Özbay G. Kalıcı Kalp Pili Takılanlarda Sağ Ventrikül Çıkış Yolu ve Apikal Elektrod Yerleşimlerinin Elektrokardiyografik Parametrelere Etkileri Türk Kardiyol Dern Arş 2004; 32: 152-157 103.Stambler BS, Ellenbogen KA, Zhang X, et al. Right ventricular outflow versus apical pacing in pacemaker patients with congestive heart failure and atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14:1180–1186. 104. Daoud E,Doshi R, Fellows C, Turk KT, Duran A, Hamdan MH, Pires L, and the investigators of the PAVE Study Ablate and pace with cardiac resynchronization therapy for patients with reduced ejection fraction: Sub-analysis of PAVE study. Abstract 181, Heart Rhythm 2004;1(suppl) s:59 105. Brignole M, Gammage M, Puggioni E, et al., on behalf of the Optimal Pacing Site (OPSITE) Study Investigators. Comparative assessment of right, left, and biventricular pacing in patients with permanent atrial fibrillation. Eur Heart J 2005; 26:712–722. 106. A Auricchio and C M Yu, Beyond the measurement of QRS complex toward mechanical dyssynchrony: cardiac resynchronisation therapy in heart failure patients with a normal QRS duration Heart 2004;90;479-481 107.Gregoratos, Abrams J,Epstein, Freedman RA, Hayes DL, Hlatky, Kerber RE, Naccarelli GV, Schoenfeld MH, Silka MJ, Winters SL, MD, Gibbons RJ, Antman EM, MD, Alpert JS, Gregoratos G, Hiratzka LF, Faxon DP, Jacobs AK, Fuster V, Smith SC. ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices—Summary Article J Am Coll Cardiol, 2002; 40:1703-1719 80 108. Rouleau F, Merheb M, Geffroy S, et al. Echocardiographic assessment of the interventricular delay of activation and correlation to the QRS width in dilated cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 2001;24: 1500–6. 109. Auricchio A, Stellbrink C, Butter C, et al. Clinical efficacy of cardiac resynchronization therapy using left ventricular pacing in heart failure patients stratified by severity of ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol 2003;42:2109 –16 110. Molhoek SG, Bax JJ, Van Erven L, et al. QRS duration and shortening to predict clinical response to cardiac resynchronization therapy in patients with end stage heart failure. Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:308 –13. 111. Bax JJ, Ansalone G, Breithardt OA, et al. Echocardiographic evaluation of cardiac resynchronization therapy: ready for routine clinical use? A critical appraisal. J Am Coll Cardiol 2004; 44:1– 9 112. Bleeker GA, Schalij MJ, Molhoek SG, et al. Relationship between QRS duration and left ventricular dyssynchrony in patients with end-stage heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:544 –9 113. Ghio S, Constantin C, Klersy C, et al. Interventricular and intraventricular dyssynchrony are common in heart failure patients, regardless of QRS duration. Eur Heart J 2004;25:571– 8. 114. C-M Yu, H Lin, Q Zhang, J E Sanderson High prevalence of left ventricular systolic and diastolic asynchrony in patients with congestive heart failure and normal QRS duration. Heart 2003;89:54–60 115. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, et al. Cardiac resynchronization therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricular asynchrony. J Am Coll Cardiol 2002;40:1615–2 116. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, et al. Ventricular asynchrony predicts a better outcome in patients with chronic heart failure receiving cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2005;45:65–9. 117. Marcus G, Rose E, Viloria EM, et al. Septal to posterior wall motion delay fails to predict reverse remodeling or clinical improvement in patients undergoing cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2005;46:2208 –14. 118. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. The CARE-HF study (cardiac resynchronisation in heart failure study): rationale, design and end-points.Eur J Heart Fail 2001;3:481–9. 81 119.Auricchio A, Stellbrink C, Block M, et al. Effect of pacing chamber and atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive heart failure. Circulation 1999;99:2993–3001 120. Bax JJ, Abraham T, MD, Barold SS, Breithardt OA, Fung JWH, Garrigue S, Gorcsan J, Hayes DL, Kass DA, Knuuti J, Leclercq C, Linde C, Mark DB, Monaghan MJ, Nihoyannopoulos P, Schalij MJ, Stellbrink C, Yu CM. Cardiac Resynchronization Therapy Part 2—Issues During and After Device Implantation and Unresolved Questions. J Am Coll Cardiol 2005;46:2168–82 121. Gorcsan J, III, Kanzaki H, Bazaz R, Dohi K, Schwartzman D.Usefulness of echocardiographic tissue synchronization imaging to predict acute response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2004;93:1178–81. 122. Yu CM, Zhang Q, Fung JWH, Chan HCK, Chan YS, Yip GWK, Kong SL, Lin HH, Zhang Y, Sanderson JE. A Novel Tool to Assess Systolic Asynchrony and Identify Responders of Cardiac Resynchronization Therapy by Tissue Synchronization Imaging. J Am Coll Cardiol 2005;45:677– 84 123. Cevik Y, Degertekin M, Basaran Y, Turan F, Pektas O. A new echocardiographic formula to calculate ejection fraction by using systolic excursion of mitral annulus. Angiology 1995; 46: 157–63. 124. Emilsson K, Wandt B. The relation between ejection fraction and mitral annulus motion before and after direct-current electrical cardioversion. Clin Physiol 2000; 20: 218– 24. 125. Emilsson K, Wandt B. The relation between mitral annular motion and left ventricular ejection fraction in atrial fibrillation. Clin Physiol 2000; 20: 44–49. 126. Toumanidis ST, Sideris DA, Papamichael CM, Moulopoulos SD. The role of mitral annulus motion in left ventricular function. Acta Cardiol 1992; 47: 331–348. 127. Pan C, Hoffmann R, Kü hl H , Severin E, Franke A , Hanrath P. Tissue Tracking Allows Rapid and Accurate Visual Evaluation of Left Ventricular Function Eur J Echocardiography (2001) 2, 197–202 128. Schiller NB, Shah PM, Crawford M, et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography: American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of TwoDimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr. 1989;2:358–363 82 129. Sogaard P, Egeblad H, Kim WY, et al. Tissue Doppler imaging predicts improved systolic performance and reversed left ventricular remodeling during long-term cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2002;40:723–30. 130. Sutherland GR, Bijnens B, McDicken WN: Tissue Doppler echocardiography: historical perspective and technological considerations. Echocardiography 1999, 16:445– 453. 131. Theodore P. Abraham, Veronica L. Dimaano and Hsin-Yueh Liang. Role of Tissue Doppler and Strain Echocardiography in Current Clinical Practice Circulation 2007;116;2597-2609 132. Isaaz K, Thompson A, Ethevenot G, et al.: Doppler echocardiographic measurement of low velocity motion of the left ventricular posterior wall. Am J Cardiol 1989, 64:66–75 133. Gulati VK, Katz WE, Follansbee WP, Gorcsan J 3rd: Mitral annular descent velocity by tissue Doppler echocardiography as an index of global left ventricular function. Am J Cardiol 1996, 77:979–984. 134. Uematsu M, Miyatake K, Tanaka N, et al.: Myocardial velocity gradient as anew indicator of regional left ventricular contraction: detection by a twodimensional tissue Doppler imaging technique. J Am Coll Cardiol 1995,26:217–223. 135. Sutherland GR, Stewart MJ, Groundstroem KW, et al.: Color Doppler myocardial imaging: a new technique for the assessment of myocardial function.J Am Soc Echocardiogr 1994, 7:441–458. 136. Sohn D, Chai I, Lee D, et al.: Assessment of mitral annulus velocity by Doppler tissue imaging in the evaluation of left ventricular diastolic function. J Am Coll Cardiol 1997, 30:474–480. 137. Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, et al.: Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol 1997, 30:1527–1533. 138. Nagueh SF, Lakkis NM, Middleton KJ, et al.: Doppler estimation of left ventricular filling pressures in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1999, 99:254– 261. 139. Nagueh SF, Mikati I, Kopelen HA, et al.: Doppler estimation of left ventricular filling pressure in sinus tachycardia. Circulation 1998, 98:1644–1650. 140. Sohn D, Song J, Zo J, et al.: Mitral annulus velocity in the evaluation of left ventricular diastolic function in atrial fibrillation. J Am Soc Echocardiogr 1999, 12:927– 931. 83 141. Sundereswaran L, Nagueh SF, Vardan S, et al.: Estimation of left and right ventricular filling pressures after heart transplantation by tissue Doppler imaging. Am J Cardiol 1998, 82:352–357. 142. Nagueh SF, McFalls J, Meyer D, et al.: Tissue Doppler imaging predicts the development of hypertrophic cardiomyopathy in subjects with subclinical disease. Circulation 2003, 108:395–398. 143. Wang M, Yip GWK, Wang AYM, et al.: Peak early diastolic mitral anulus velocity by tissue Doppler imaging adds independent and incremental prognostic value. J Am Coll Cardiol 2003, 41:820–826. 144. Troughton RW, Prior DL, Pereira JJ, et al.: New echocardiographic indices of diastolic function have significant prognostic value in systolic heart failure: preliminary results from the ADEPT study. Circulation 2003, 108(suppl 4): 593. 145. Meluzin J, Spinarova L, Bakala J, et al.: Pulsed Doppler tissue imaging of the velocity of tricuspid annular systolic motion: a new, rapid, and non-invasive method of evaluating right ventricular systolic function. Eur Heart J 2001, 22:340–348 146. Meluzin J, Spinarova L, Dusek L, et al.: Prognostic importance of the right ventricular function assessed by Doppler tissue imaging. Eur J Echocardiogr 2003, 4:262–271. 147. Bordachar P, Lafitte S, Reuter S, et al. Echocardiographic parameters of ventricular dyssynchrony validation in patients with heart failure using sequential biventricular pacing. J Am Coll Cardiol 2004;44: 2157–65. 148. Penicka M, Bartunek J, de Bruyne B, et al. Improvement of left ventricular function after cardiac resynchronization therapy is predicted by tissue Doppler imaging echocardiography. Circulation 2004; 109:978–83. 149. Bax JJ, Marwick TH, Molhoek SG, Bleeker GB, Evren L, Boersma E, Steendijk P, Wall EE, Schalij MJ. Left Ventricular Dyssynchrony Predicts Benefit of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With End-Stage Heart Failure Before Pacemaker Implantation Am J Cardiol 2003;92:1238–1240 150. Bax JJ, Bleeker GB, Marwick TH, et al. Left ventricular dyssynchrony predicts response and prognosis after cardiac resynchronization therapy.J Am Coll Cardiol 2004;44:1834–40. 151. Yu Cm, Chau E, Sanderson JE, Fan K, Tang MO, Fung WH, Lin H, Kong SL, Lam YM, Hill MRS, Lau CP. Tissue Doppler Echocardiographic Evidence of Reverse Remodeling and Improved Synchronicity by Simultaneously Delaying Regional 84 Contraction After Biventricular Pacing Therapy in Heart Failure Circulation 2002;105;438-445 Am J Cardiol 2002;91:684–688 152. Yu CM, Fung WH, Lin H, Zhang Q, Sanderson JE, Lau CP. Predictors of left ventricular reverse remodeling after cardiac resynchronization therapy for heart failure secondary to idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2003;91:684–8. 153. Yu CM, Fung JW, Zhang Q, et al. Tissue Doppler imaging is superior to strain rate imaging and postsystolic shortening on the prediction of reverse remodeling in both ischemic and nonischemic heart failure after cardiac resynchronization therapy Circulation 2004;110:66 –73 154. Yu CM, Zhang Q, Yip GWK, Lee PW, Kum LCC, Lam YY, Fung JWH Diastolic and Systolic Asynchrony in Patients With Diastolic Heart Failure J Am Coll Cardiol 2007;49:97–105 155. Lafitte S, Bordachar P, Lafitte M, Garrigue S, Reuter, Reant P, Seri K, Lebouffos V, Berrhouet M, Jais P, Haissaguerre M, Clementy J, Roudaut R, DeMaria AN. Dynamic Ventricular Dyssynchrony An Exercise-Echocardiography Study J Am Coll Cardiol 2006;47: 2253–9 156. Voigt JU, Flachskampf FA. Strain and strain rate New and clinically relevant echo parameters of regional myocardial function Z Kardiol 93:249–258 (2004) 157. Tekse AJ, De Boeck BWL, Melman PG, Sieswerda GT, DoevendansPA, JM Cramer MJM. Echocardiographic quantification of myocardial function using tissue deformation imaging, a guide to image acquisition and analysis using tissue Doppler and speckle tracking. Cardiovascular Ultrasound 2007, 5:27 158. Weidemann F, Jamal F, Sutherland GR, Claus P, Kowalski M, Hatle L, De Scheerder I, Bijnens B, Rademakers FE: Myocardial function defined by strain rate and strain during alterations in inotropic states and heart rate. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002, 283:H792-H799. 159. Greenberg NL, Firstenberg MS, Castro PL, Main M, Travaglini A, Odabashian JA, Drinko JK, Rodriguez LL, Thomas JD, Garcia MJ: Doppler- Derived Myocardial Systolic Strain Rate Is a Strong Index of Left Ventricular Contractility. Circulation 2002, 105:99105. 160. Klinik Ekokardiyografi ve diğer değelendirme yöntemleri, s:71-80. Erol Ç. Özkan M. Mn Medikal & Nobel 2007 85 161. Marwick TH. Measurement of Strain and Strain Rate by Echocardiography Ready for Prime Time? J Am Coll Cardiol 2006;47:1313–27 162. Notomi Y, Lysyansky P, Setser RM, Shiota T, Popovic' ZB, Martin-Miklovic MG, Weaver JA, Oryszak SJ, Greenberg NL, White RD, ThomasJD: Measurement of Ventricular Torsion by Two-Dimensional Ultrasound Speckle Tracking Imaging. J American Coll of Cardiol 2005, 45:2034-2041. 163. Helle-Valle T, Crosby J, Edvardsen T, Lyseggen E, Amundsen BH, Smith HJ, Rosen BD, Lima JAC, Torp H, Ihlen H, Smiseth OA: New Noninvasive Method for Assessment of Left Ventricular Rotation: Speckle Tracking Echocardiography. Circulation 2005, 112:3149-3156. 164. Breithardt OA, Stellbrink C, Herbots L, et al. Cardiac resynchronization therapy can reverse abnormal myocardial strain distribution in patients with heart failure and left bundle branch block. J Am Coll Cardiol 2003;42:486 –94. 165. Sun JP, Chinchoy E, Donal E, et al. Evaluation of ventricular synchrony using novel Doppler echocardiographic indices in patients with heart failure receiving cardiac resynchronization therapy. J Am Soc Echocardiogr 2004;17:845–50. 166. Popovic ZB, Grimm RA, Perlic G, et al. Noninvasive assessment of cardiac resynchronization therapy for congestive heart failure using myocardial strain and left ventricular peak power as parameters of myocardial synchrony and function. J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:1203–8. 167. Sogaard P, Egeblad H, Pedersean AK et al. Sequential versus simultaneous biventricular resynchronization foer severe heart failure evaluation by tissue Doppler imaging Circulation 2002;106: 2078-84 86 87
