Kalıcı Pacemaker`a Bağlı Gelișen Nadir

Kalıcı Pacemaker’a Bağlı Gelișen Nadir
Komlikasyonlardan Sağ Atriyal Kitle;
Miksoma? Trombüs?
Dr. Ümit KERVAN, Dr. Hasmet BARDAKÇI, Dr. Emre BOYSAN, Dr. Uğursay KIZILTEPE
Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Kliniği, Ankara, Türkiye
ÖZET
Kalıcı kalp piline bağlı kardiyak tromboembolik olayların insidansı elektrodun çapına veya büyüklüğüne
bağlı olmaksızın %0,6-3,5 olarak belirtilmiştir. Bu komplikasyon nadir fakat önemli sonuçlar doğurur. Bu
vaka taktiminde kalp pili elektroduna bağlı gelişen sağ atriyal kitle sunulmaktadır.
A NAHTAR K ELİMELER
Pacemaker, sağ atriyum, kitle
A Rare Complication of Permanent Pacemaker:
Right Atrial Mass; Myxoma?, Thrombus?
ABSTRACT
Cardiac thromboembolic event is a recognized complication of permanent pacing, with an incidence of 0.63.5% unrelated to lead size or number. It represents a rare but important potential complication from pacemaker lead implantation. In this case presentation, right atrial mass originating from a pacemaker lead is
reviewed.
K EYWORDS
Pacemaker, right atrium, mass
İLETİŞİM ADRESİ
Dr. Ümit KERVAN
Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniği, Ankara, Türkiye
Kalıcı Pacemaker’a Bağlı Gelişen Nadir Komlikasyonlardan Sağ Atriyal Kitle; Miksoma? Trombüs?
Giriş
Kalbin kasılması için gerekli olan elektrik
uyarısını yapay olarak sağlayan pacemakerların (PM), ilk kez 1958 (1) de Strokes-Adams
Sendromlu bir hastaya implantasyonundan bu
yana PM alanında çok hızlı gelişmeler olmuştur.
PM’lar güvenle kullanılmakta olup kalıcı PM
yerleştirilen hastalarda , PM cebine bağlı olarak cep hematomu, enfeksiyon, erozyon, PM’ın
göçü, Twiddler sendromu gibi komplikasyonlar,
elektrotlara bağlı ise akut perforasyon, yerinden çıkma, ven trombozu gibi komplikasyonlar
görülebilmektedir (2).
PM’a bağlı tromboembolik komplikasyon
nadir olup %0.6-3.5 arasında rapor edilmiştir (3,4). Venöz tromboz; vena kava superior
(VKS), aksiller ven, atriyum veya sağ ventrikül içindeki PM derivasyonu çevresinde gelişerek VKS okluzyonuna veya pulmoner emboli
gibi ciddi problemlere neden olabilir.
Kliniğimizde öncesinde iki defa kalıcı PM
yerleştirilme öyküsü olup, sağ atriyumda kitle
nedeniyle operasyona alınan hastada tespit edilen sağ atriyal kitlenin ilginçliği nedeniyle burada taktim edilecektir.
167
Yapılan ekokardiyografisinde (EKO); sağ atriyumda yaklaşık 3-4 cm boyutlarında, zaman
zaman sağ ventriküle uzanan kardiyak kitleye
rastlanıldı. Hastanın pulmoner emboli yönünden yapılan değerlendirmesi normal idi. Mevcut bulgularla değerlendirilen ve cerrahi müdahale kararı verilen hastanın operasyon öncesinde PM ayarları yapıldı.
Hasta fentanil anestezisi ile entübe edildi. Median sternotomi sonrası transepikardiyal
EKO (Şekil 1), ardından da aorto bikaval kanülasyon yapıldı. Kross klemp sonrası antegrad
ve redrograd soğuk kristaloid kardiyoplejisi (St.
Thomas II) verildi (20 dakika aralıklar ile kardiyopleji verilerek miyokard koruması sağlandı). Sağ atriyotomi yapıldığında , atriyum serbest duvarına invaze, düzgün kenarlı, triküspit kapaktan sağ ventriküle doğru prolabe olan
yaklaşık 4 x 6 cm boyutlarında, rengi beyazgri tonlarında kitle görüldü (trombus?, mixoma?) (Şekil 2,3). Kitle atriyum duvarı ile birlikte eksize edildi ve patolojiye gönderildi. 2000
yılında takılan ve enfeksiyon nedeniyle çıkartılan PM’ın sağ atriyumda kalan elektrodu da çıkartıldı. Hastanın PM kontrolü ve ayarları yapıldıktan sonra problem olamadığından değiş-
Olgu
Otuzdokuz yaşında erkek hasta göğüs ağrısı
ve nefes darlığı şikayeti ile acil servisimize başvurdu. Fizik muayenesinde patolojiye rastlanılmadı, sistolik arteriyal kan basıncı 125 mmHg,
nabız atımı 78/dakika olup akciger grafisi normal ve tüm biyokimyasal ve arteriyal kan gazı tetkikleri de normal idi. Hastanın öyküsünde, altı yıl önce atriyoventriküler tam blok nedeniyle VDD-R kalıcı PM takılmış, üç yıl önce
pil bölgesindeki enfeksiyon nedeniyle revizyon
uygulanarak yeni PM yerleştirilmişti. Hastanın
aile hikayesinde özellik yoktu. Pil muayenesinde , pil fonksiyonlarının normal olduğu görüldü.
ŞEKİL 1
Transepikardiyal ekokardiyografi
RA: Sağ atriyum, V : Sağ ventrikül
CİLT 6, SAYI 3, Ekim 2008
168
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
minal ultrasonografi yapıldı. Alt ekstremite derin venöz sistem renkli doppler ile incelendi ve
herhangi bir patolojiye rastlanılmadı. Hastaya
erken dönemde antikoagulan tedavi başlanarak
postoperatif dördüncü gün şifa ile taburcu edildi.
Tartışma
ŞEKİL 2
İntraoperatif sağ atriyal kitle
tirme gereği görülmedi. Daha sonra atriyotomi primer sütürlerle kapatıldı. Komplikasyonsuz olarak kalp cerrahisi yoğun bakıma çıkartılan hastanın yoğun bakım takiplerinde problem
gelişmedi ve yirmidört saat sonra servise alındı.
Hastanın gönderilen materyalden yapılan patolojik incelemesinde; distrofik kalsifikasyon
ve minimal revaskülarizasyon içeren fibrinoid
trombus tespit edildi. Ayrıca hastanın DNA düzeyinde faktör V Leiden mutasyonu, protrombin 20210 mutasyonu, methylene tetrahyrofolat reductase (MTHFR) 677 polimorfizmi, biyokimyasal yöntemlerle antitrombin III aktiviteleri, homosistein seviyesi, protein C, protein
S ve diğer pıtılaşma faktörlerine bakıldı. Hematolojik patolojiye rastlanılmadı. Ayrıntılı abdoCİLT 6, SAYI 3, Ekim 2008
Sağ atriyumda bulunan kitlelerin ayırıcı tanısında kalbin primer tümörleri (bunların %50 sini mixomalar oluşturur), ekstrakardiyak tümörlerin invazyonu, triküspit kapaktaki vejetasyonlar ve atriyal trombüsler düşünülebilir (5). Trombüsler genelde lobüle olup, yüzeyleri düzensizdir ve genellikle hareketlidirler (6). Miksomalar
ise çoğunlukla düzgün yüzeyli solid kitlelerdir
(7). Çok nadir de olsa sağ atriyumda, vagal sinirden veya kardiyak pleksustan kaynaklanan kardiyak schwannom gibi nörojenik tümörlere de
rastlanılabilir (8). Gertner (9) ve arkadaşları antifosfolipid sendromlu hastalarda da mixoma ile
karışan kardiyak trombus olgularını bildirmişlerdir. Nogales (10) ve arkadaşları ise böbrekten
kaynaklanan metastatik tümörlerin de sağ atriyal kitleye neden olabileceğini belirtmişlerdir.
Bening tümörlerden biri olan kardiyak fibroelastom genellikle kapakları tutar iken Loto (11)
ve arkadaşları nadir de olsa sağ atriyum duvarında da görülebileceğini bildirmişlerdir. Bizim
olgumuzda olduğu gibi bazen sağ atriyumdaki
kitlenin ayırıcı tanısı her zaman kolay olmayabilir. Bu vakada trombus oluşması için risk faktörü (PM) mevcut olsa da, operasyon sırasında
sağ atriyumu açtığımızda tam bir trombus görünümü mevcut değildi, çünkü karşılaştığımız kitle sağ atriyum serbest duvarına invaze durumda
ve düzgün kenarlı idi.
Derin venöz sistemden köken alan, hareketli
(Tip A) ve sağ kalp odacıklarından birinde oluşan, inmobil (Tip B) olmak üzere iki tip trom-
Kalıcı Pacemaker’a Bağlı Gelişen Nadir Komlikasyonlardan Sağ Atriyal Kitle; Miksoma? Trombüs?
bus tarif edilmiştir. Tip A grubu trombüsler, pulmoner emboli gelişmesi açısından yüksek riskli
gruptandır(12). PM’a bağlı tromboemboli %0.63.5 olarak bildirilmiş olup (4), 2004 yılına kadar
İngiliz literatürlerinde PM’a bağlı intrakardiyak
trombus 24 hastada rapor edilmiştir (1,13,14). Ayrıca Bakarat (15) ve arkadaşları, PM a bağlı superior vena kava sendromu, aksiller arter ve sağ
atriyal pace leadinin etrafında gibi farklı lokalizasyonlarda da trombus oluşumları bildirmiştir.
PM’a bağlı subklavian ve brakiosefalik ven oklüzyonu %8-21, vena kava superior sendromu ise
%0,03-0,4 arasındadır (15).
169
Atriyal trombozun tedavisinde; antikoagulan, trombolizis ve cerrahi önerilmiş olup hastaların genel durumuna göre bunlardan biri veya kombinasyonu seçilebilir. Ancak unutulmamalıdır ki kardiyak trombüsler ciddi problemler yaratacak pulmoner emboliye neden olabilir.
Bizim düşüncemiz bu tür hastalar ile karşılaşıldığında hızlı ve agresif tedavi uygulanmasının
hayat kurtarıcı olacağıdır.
CİLT 6, SAYI 3, Ekim 2008
170
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
K AYNAKLAR
9.
Gertner E, Leatherman JW. Intracardiac mural thrombus mimicking atrial myxoma in the antiphospholipid
syndrome. J Rheumatol 1992;19:1293-8.
1.
Furman S, Schwedel JB. An intracardiac pacemaker for
Stokes-Adams seizures. N Engl J Med 1959;261:943-48.
2.
Anderson HR, Nielsen JC. Cardiology. Crawford MH,
Dimarco JP, ed. Cardiac Pacing. Mosby 2001;4.7.5.
10. Nogales Asensio JM, Reyes Gonzalez Fernandez M,
Alonso Bravo M, Merchan Herrera A Kidney tumour
mimicking cardiac mass. Int J Cardiol 2006;106:401-3.
3.
Barakat K, Robinson NM, Spurrell RA Transvenous
pacing lead-induced thrombosis: a series of cases with a
review of the literature. Cardiology 2000;93:142-8.
11. Loto AA, Earl UM, Owens WA Right atrial mass:
Thrombus, myxoma, or cardiac papillary fibroelastoma? J.
Thorac. Cardiovasc Surg 2006;132:159–160.
4.
Wierzbowska K, Krzeminska PM, Marszal MM,
Drozdz J, Zaslonka J, Kasprzak JD. Symptomatic
atrial pacemaker lead thrombosis: detection by echocardiography and successful surgical treatment. Pacing Clin
Electrophysiol 2001;24:391-3
12. Mularek-Kubzdela T, Grygier M, Grajek M, Cieslinski
A. Right atrial thrombosis: a difficult diagnostic and therapeutic problem. Przegl Lek 1997;54:515.
5.
6.
7.
Uzun M, Yıldırım M, Baysan O, Yokuşoğlu M, Sağ C,
Özkan M. Sağ atriyal kistik yapı; multiplan transözefageal
ekokardiyografinin önemi. Gülhane Tıp Derg 2006;48:11516.
Ye YX, Yu WC, Hsueh CM, Leu HB, Chen JW,
Lin SJ. Antiphospholipid syndrome presenting as intracardiac thrombus with pulmonary embolism. Circ J
2005;69:1290-2.
Tazelaar HD, Locke TJ, McGregor CG Pathology of surgically excised primary cardiac tumors. Mayo Clin Proc.
1992;67:957-65.
8 . Early SA, McGuinness J, Galvin J, Kennedy M, Hurley
J. Asymptomatic schwannoma of the heart. J Cardiothorac
Surg 2007;2:1-3.
CİLT 6, SAYI 3, Ekim 2008
13. Bastianon V, Menichelli A, Colloridi V, et al. Ventricular
thrombosis during permanent endocardial pacing in a
pediatric patient with hemorheological disorders. Pacing
Clin Electrophysiol 1985;8:164–169.
14. Coleman DB, DeBarr DM, Morales DL, Spotnitz
HM.Pacemaker lead thrombosis treated with atrial thrombectomy and biventricular pacemaker and defibrillator insertion.
Ann Thorac Surg 2004;78:83-4.
15. Bracke FA, Meijer A,Van Gelder LM Pacemaker lead
complications: when is extraction appropriate and what
can we learn from published data? Heart 2001;85:254-259.