Ventriküler Pacing

STENTLİ VE KALP PİLİ OLAN
HASTALARDA ANESTEZİ
UYGULAMASI
Dr. Erkan Çelik
Doç. Dr. Cavidan Arar
PACEMAKERI OLAN
HASTAYA ANESTEZİK
YAKLAŞIM
2
GİRİŞ
Pacemaker ilk olarak 1952’de tanımlanmıştır.
1958’de ilk kardiyak pacemaker İsveçli Arne Larson’a
implante edilmiştir.
İlk endokardiyal defibrilatörler 1980’de kullanıma
girmiştir.
1991’de ABD’de 1 milyon kalıcı pacemaker kullanan hasta
bulunmaktayken,
Günümüzde yılda 400.000 pacemaker implante
edilmektedir.
3
Kardiyak İleti Sistemi
• Kalbin pacemaker
hücreleri intrensek
aktiviteye sahip olan
özelleşmiş hücrelerdir.
• SA Nod: asıl uyarıyı
başlatır
• AV nod: sessiz
• His demeti ve purkinje
lifleri: sessiz
4
İMPLANTABL KARDİYAK
CİHAZLARIN TANIMI
• Pacemaker
• Sinoatrial nodun düzgün
çalışmadığı durumlarda
veya kalp içi elektriksel
iletim yollarında blok
varsa, elektiriksel
uyaranlar göndererek
kalbin düzgün çalışmasını
sağlar.
5
Pacemaker Komponentleri
• Pulse jeneratörü
• Elektronik devre
• Lead sistemi
Lead:Damar yoluyla
pilden kalbe akım
iletilmesini ve kalpteki
elektriksel aktivitenin
pile iletilmesini
sağlayan, pil ile kalp
arasındaki kabloya
verilen isimdir.
6
Pulse Jeneratörü
• Subkutan veya submusküler
• Lityum batarya
• 4-10 yıl batarya ömrü
• Uzun ömür ve güçte dereceli azalma
• Ani jeneratör yetersizliği pacemaker fonksiyon bozukluğu
nedenlerinden değildir.
7
Elektronik Devre
• Algılama devresi
• Zamanlama devresi
• Verim/üretim devresi
8
Lead Sistemi
• Bipolar
• Unipolar
Lead distaldeki
Negatif elektrot
negatif ve
kalple temas eder
proksimaldeki pozitif
Pozitif
elektrotları içerir.
elektrot(anot):pulse
İnternal kardiyak
jeneratörünün metal
defibrilatör (ICD) ile
birleştirilebilir.
kabı
ICD ile
birleştirilemez.
9
Bipoların EKG deki Farklılığı
• Elektrotlar arasında
katedilmesi gereken kısa
bir mesafe
• Küçük pacing spikeları
+
-
< 5mm
katot
10
Unipoların EKG deki Farklılığı
• Elektrotlar arasında
katedilmesi gereken
büyük mesafe
Anot
• Daha büyük pacing
spikeları >20 mm
katot
11
İnternal Kardiyak Defibrilatör (ICD)
• Pacemakerların özel bir tipi olan otomatik
implantabl defibrilatörler, ventriküler
taşidisritmili hastalara otomatik olarak
kardiyoversiyon ve defibrilasyon yapar.
• Ani ölümlere sebep olacak ciddi ventriküler
aritmiler (ventriküler fibrilasyon öyküsü, sık
tekrarlayan ventriküler taşikardi atakları) söz
konusu olan vakalarda kullanılır.
12
İnternal Kardiyak Defibrilatör(ICD)
• Gerektiğinde elektirik şoku vererek ölümcül aritmileri
düzeltir.
• Gerekli şok yaklaşık olarak <15 joule dır.Günümüzde
çağdaş internal defibrilatör /kardiyoverter cihazların
çoğunda geçici pacemaker fonksiyonu da bulunmaya
başlamıştır.
• Lokal anestezi altında, basit cilt insizyonuyla, transvenöz
olarak implante edilir.
• Batarya ömrü yaklaşık 9 yıl
• Tek veya çift odacık terapisi
• Programlanabilen terapi opsiyonları
13
Çift Odacığa Yerleştirilen ICD ler İle
Sağlanan Terapiler
Ventrikül
• Antitaşikardi pacing
• Kardiyoversion
• Defibrilasyon
Atrium & Ventrikül
• Bradikardi algılama
• Bradikardi pacing
14
Pacemaker Endikasyonları:
 3.derece AV blok ve
 Semptomatik bradikardi
 Asistolinin 3 sn. den uzun sürmesi
 Nöromusküler hastalık’dan birinin olması
 2.derece AV blok + semptomatik bradikardi
 Kronik bi/trifasiküler blok
 MI sonrası
 Kalıcı 2 veya 3.derece AV blok
 Geçici 2 veya 3.derce AV blok
 Sinoatrial nod disfonksiyonu
 Karotid sinüs stimülasyonuna bağlı rekürren senkop
15
Pacemaker Tipleri
Pacemakerların geçici ve kalıcı tipleri vardır.
• Geçici transvenöz piller vücut dışında olup transvenöz yolla
sağ kalp içine bir lead yerleştirilerek sorun düzelene veya
kalıcı kalp pili takılana kadar kullanılırlar.
•
Transkutanöz piller çok daha kısa bir süre için, (hasta nakli
veya transvenöz geçici pil takılana kadar) vücuda dıştan
yapıştırılan elektrotlar ile uygulanırlar.
• Kalıcı piller ise genellikle subclavicular fossada cilt altına
konur ve subclavian ven yoluyla lead’i sağ kalbe yerleştirilir.
16
17
Kardiyak Pacingin Temel Fizyolojisi
• Kalp hızı, oksijen ihtiyacı veya tüketimine bağlı olarak
artar veya azalır.
• İdeal sensör ve cevap algoritmi bu ilişkiyi taklit etmelidir.
• Pacemaker uyarı hızı sinoatriyal noddakine benzer şekilde
olmalıdır.
• İdeal olarak sensörler istirahat ve egzersizdeki kalp hızı
ihtiyacını algılayabilecek kadar duyarlı olmalı ve harici
uyarılardan etkilenmemelidir.
18
Pacemaker Sensörleri
• Pacemakerlarda kullanılan üç çeşit sensör vardır.
Sinoatriyal nod fonksiyonundaki temel belirleyicileri tespit edebilen
fizyolojik sensörler
Dolaşımdaki katekolamin miktarı veya otonomik sinir
aktivitesi gibi.
Kalp hızına göre ayarlanabilen sensörler
QT interval kısalması
Respiratuar veya dakika ventilasyon oranında artma
Atrial atım ortalamasının artması
Santral venöz ısıda artma
Egzersiz gibi vücut hareketindeki değişiklikleri algılayan tersiyer
sensörler
Dış sinyallerden daha fazla etkilenir daha az güvenilirdir.
19
Pacemaker İmplantasyonu
• Gereken elektroterapiye bağlı olarak pacemaker lead
sistemi;
Sağ atrial
Sağ ventriküler
Atrioventriküler
Atriobiventriküler olarak implante edilebilir.
20
Sağ Ventriküler Pacemaker
• VVI-sağ ventriküle
yerleştirilmiş lead
• Atrial aktiviteden
bağımsız
• AV ileti
bozukluklarında
kullanım
21
Pacemaker Ritmi
22
Atrioventriküler Pacemaker
• Sağ atrium ve sağ
ventriküle
yerleştirilmiş lead
• Normal P, uyarılmış P,
normal QRS,
uyarılmış QRS
oluşumu
• Füzyon atımlar
görülebilir.
23
Pacemaker
Uygulamaları
24
Ventriküler Pacing
• İstirahatte kardiyak outputtaki maksimum artış ventriküler
pacing hızının dakikada 70-90 atım olduğu zamandır.
• Dezavantajları artan pacing uyarı hızı
– diyastolik doluş zamanında kısalma,
– ventriküler kompliyansda azalma,
– sistemik vasküler rezistansta artma, kardiyak outputu
sınırlar.
25
Ventriküler Pacing
• Atriyal fibrilasyon esnasında atriyal sistoldeki kayıp,
normal kalbi ve fizyolojik olarak normal ventrikül hızı
olan bireylerde KKY semptomlarına neden olur.
• Avantajları
– Komplet kalp bloklu hastalarda, ventriküler pacing
fizyolojiye en uygun kalp hızını üretir.
– Atriyal sistolle senkronize olmamasına rağmen senkobu
önler ve survi uzatır.
26
Atrioventriküler Pacing
• AV sekanslı pacingde ventriküler pacinge (VVI) kıyasla
Yüksek LV end-diyastolik volümleri,
Ortalama arteryel basınçları,
Sistolik arteryel basınçları ve
Daha düşük venöz basınçlar ve pulmoner wedge
basınçları olur.
27
Atrioventriküler Pacing
• Özellikle yüksek kalp hızlarında kardiyak outputa atrial
katkının oranı artar.
• Ventriküler pacingde atrial katkının olmaması, inatçı AV
asenkroniye bağlı AV kapağın kapanmasında zamanlama
hatasına yol açarak mitral ve triküspit kapaktan önemli
miktarda regürjitasyona neden olur. Bu regürjitasyonun
pre-sistolik komponenti ventriküler doluş zamanını kısaltır
ve yüksek kalp hızlarında tehlike yaratır.
• Bu patofizyoloji çift odacıklı (DDD) pacingle uygun bir
AV gecikme yapılarak düzeltilebilir.
28
Atriobiventriküler Pacing
• Atriyobiventriküler pacingde, sağ atriyal ve sağ ventriküler
elektrotları standardize etmek için özelleşmiş bir sol ventrikül
elektrodu kullanılır.
• Biventriküler pacingin ve kardiyak resenkronizasyon
terapisinin amacı;
Segmental elektriksel uyarının optimize edilmesi,
Kontraksiyon ve relaksasyon zamanının ayarlanması,
Dolaşım etkinliğinin sağlanmasıdır.
29
Atriobiventriküler Pacing
• Atriyobiventriküler pacing ve ventriküler resenkronizasyon
terapisinin avantajları
Kardiyovasküler hemodinamideki gelişmelerle
Egzersiz performansı ve
Hastaların yaşam kalitesindeki artmayla gösterilmiştir.
30
Elektromanyetik İnterferans
(EMI)
31
Elektromanyetik İnterferans (EMI)
İmplantabl cihazları etkileyen EMI’ın temel kaynağı, hastane çevresidir.
Frekansları 0- 10(9) Hz arasında olan radyo frekansı kullanan cihazlar
AC güç kaynakları
Elektrokoter
Frekansları 10(9) ile 10¹¹ arasındaki mikrodalga frekansı
Yüksek frekanslı radyo dalgaları
Radarlar interferansa neden olurlar.
Yüksek frekanslı dalgalar
X-ray
gamma ışınları
kızılötesi ve
ultraviyole ışınları interferansa neden olmazlar
32
EMI
• EMI, hasta ve kaynak arasındaki direkt temastan veya elektromanyetik
alana maruz kalınması sırasında, pacemaker veya defibrilatör
elektrotlarının anten gibi davranmasıyla bu cihazlara girebilir.
• Unipolar lead sistemi EMI’a bipolar lead sisteminden daha hassastır.
• Unipolar lead sistemi, biri leadin ucundaki elektrik kutbu ve diğeri
pacemaker jeneratörü arasında olan geniş anten kıvrımıyla EMI’a daha
duyarlı olurlar.
• Bipolar lead sistemleri, bipolar veya unipolar olarak programlanabilirler
fakat unipolar sistemler, bipolar moda dönüştürülemezler.
33
EMI
• Eksternal interferansın muhtemel etkileri;
Pacemaker veya defibrilatörün pacinginde uygunsuz inhibisyon veya
tetikleme,
Asenkronize uyarı,
Yeniden programlama (genellikle programı başa döndürür),
Cihaz işleyişine zarar verme ve
Defibrilatör şarjının boşalmasına neden olma şeklinde olabilir.
• EMI’ın en sık görülen etkileri asenkronize uyarı ve mod resetleme şeklinde
olup EKG’de aniden veya arada bir uyarı modları değişmeye başladığında
akla gelmelidir.
34
EMI’ ın Kaynakları
Elektrokoter
Diatermi
Eksternal kardiyoversiyon/ defibrilatörler
MRI
Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu
Litotripsi
Cep telefonları
35
Elektrokoter
• EMI en sık nedenlerinden
• Dokuları kesmek veya koagüle etmek için radyo frekansı kullanımı
• Koterin intrakardiyak cihaza uzaklığına ve koterin yönlendirilmesine
göre EMI oluşumu
• Pacemaker malfonksiyonuna neden olarak
– Pacing yetersizliği
– Asenkronize pacing
– Maksimum pace aktivasyonu
– Lead aşırı ısınmasına bağlı miyokardiyal hasar
– Hemodinamide bozulma
• ICD de VF olarak yanlış yorumlamaya neden olarak uygunsuz şok
verilmesine neden olur
36
Diatermi
• Direk cilde uygulanan kısa dalga diatermisi EMI kaynağı
olabilir
• İntrakardiyak cihaz yakınına uygulanmamalı
• Jeneratörün aşırı ısınması ve elektronik komponentlerin
hasarına neden olabilir
37
Eksternal Kardiyoversiyon/Defibrilatörler
• Jeneratör hasarı
• Myokardiyal hasar
• Unipolar konfigürasyonlarda hasar artar
• Defibrilatör pedalları cihazdan uzağa yerleştirilmeli
• İşlem sonrası cihaz kontrol edilmeli
38
MRI
• Asenkronize uyarılar
• Uyarının inhibisyonu veya eksitasyonu
• Pacemaker cebinde rahatsızlık
• Isı artışına bağlı miyokardiyal hasar
• Monitörize edilmemiş hastalarda ölüm
• Önlem olarak tam bir monitörizasyon ve kardiyak destek sağlanmalı
39
Transkutanöz Elektriksel Sinir
Stimülasyonu
• Pacemaker puls inhibisyonu oluşabilir bununla ilgili
olarak sadece ambulatuar monitörizasyonla tespit
edilebilen asemptomatik inhibisyon bildirilmiştir
• Genelde unipolar lead sisteminde karşılaşılır
• Bipolar sistemde jeneratörden uzak kullanılmalı
40
Pacemaker Kontrolü
• Üç temel hedef
Batarya ömrünün tahmini
Pacemaker algılama fonksiyonunun değerlendirilmesi
Uyarı sistemindeki anormallikleri tanımlama ve ileti
terapisini sağlamak
• Pre-anestezik değerlendirmede ICD şarjının boşalma
sıklığı ve anti-taşikardi uyarı sıklığını içeren bilgiler
41
Pacemakerlarda Magnet Kullanımı
• Diatermi, elektrokoter veya başka bir EMI kaynağı kullanımı
esnasında hastaları korumak için kullanılır pacemaker
üzerine uygulanır
• Magnetler pacemaker modeline spesifiktir
• Asenkronize pacinge neden olabilirler
42
Kardiyak İmplantlı
Hastaların
Değerlendirilmesi
43
Preoperatif Değerlendirme
• Pacemaker endikasyonunun tespiti
• Pacemaker tanımlanması
• Uyarı modunun belirlenmesi
• Cihazın normal işleyişinin bilinmesi
• İmplantasyon tarihi
• Nerede ve ne zaman kontrol edildiği
• Jeneratörün anatomik pozisyonu
• Bataryaların durumu
44
Preoperatif Alınacak Önlemler
• 12 derivasyonlu EKG monitörizasyonu
• Mekanik ventilasyonda oluşabilecek uygunsuz taşikardilerden
korunmak için cihazın yeniden programlanması. Özellikle;
Pediatrik
Hipertrofik obstriktif kardiyomyopatili
Kalp yetmezlikli hastalar
45
Preoperatif Alınacak Önlemler
• EMI riski yüksekse, ventriküler pacing kaybı ve asistoliyi
önlemek için magnet veya geçici kardiyak pacing kullanılmalı
• Asenkronize pacingi tolere edemeyecek ventriküler asistolide
transtorasik veya transvenöz pacing alternatif olarak
düşünülmeli
46
İntraoperatif Bakım
• Pacemakerlı hastanın
cihazı bilinmeli böylece
elektrokotere vereceği
cevap tahmin edilebilir
• EMI riski yüksekse bir
telemetrik programcı ve
tecrübeli bir operatör
bulundurulmalı
47
İntraoperatif Bakım
• Operasyon süresince bipolar elektrokoter kullanılmalı
• Unipolar elektrokoter kullanılacaksa cihazdan uzağa
yerleştirilmeli, en düşük amplitüd kullanılmalı ve
operatör elektrokoteri aralıklarla kullanmalı
• Tam monitörizasyon yapılmalı
48
Postoperatif Bakım
• Tam bir telemetrik kontrol
• Preoperatif yeniden ayarlama yapıldıysa orijinal
ayarlar yapılmalı
• ICD lerin antitaşikardi terapileri orijinal
ayarlarına programlanmalıdır
49
STENTLİ HASTAYA ANESTEZİK
YAKLAŞIM
50
PERKÜTAN
KORONER
GİRİŞİMLER
CABG
 PCI 1 300 000 / yıl, %90’na stent uygulaması
 CABG yılda 448 000 / yıl
Nonkardiyak
Cerrahi
Stent yerleştirilen hastaların %5’i
ilk yıl içinde nonkardiyak operasyon geçiriyor
Stentli hastaların optimal intraoperatif yönetimi
potansiyel peroperatif komplikasyonların
tam anlaşılmasıyla mümkün olabilir
Popescu WM, Curr Opin Anaesthesiol 2010
Perkütan Koroner Girişimler
Perkutan transluminal koroner anjiyoplasti (1977)
 Akut damar tıkanıklığı (tromboz, spazm)
%30-40
 MI , ölüm
Perkutan transluminal koroner anjiyoplasti + Stent
 Restenoz ve girişim tekrarı
%20-30
Stentlerin gelişimi ve sorunları
Çıplak Metal Stentler (BMS)
Neointimal hiperplazi
Restenoz
İlaç Salınımlı Stentler (DES)
Neointimal hiperplaziyi önlemek için ilaçla kaplanmış
 Cypher stent : sirolimus
( 2003)
 Taxus stent
(2004)
: paclitaxel
 Endeavor stent : zotarolimus (2008)
 Xience V stent : everolimus (2008)
Restenoz riski DES’de %5
BMS’de %20-30
Howard-Alpe GM, Br J Anaesth 2007
Popescu WM, Curr Opin Anaesthesiol 2010
Brilakis ES, JACC 2007
DES
Antiproliferatif, İmmunsupresif
AVANTAJLARI
Neointimal hiperplaziyi
inhibe ediyor
KOMPLİKASYONLARI
Stent endotelizasyonunu
geciktiriyor
Restenoz oranı 
Girişim başarısı 
Stent trombozu!!!
Erken
Stent Trombozu
Çok Geç
Stent Trombozu
Geç
Stent Trombozu
(GST)
 İlk 30 gün
 30 gün 1 yıl arasında
 Tekniğe bağlı
 BMS’de %0.19
 İnsidansı %1
 BMS ve DES
için oran aynı
 DES’de %0.5 - 3.1
 1 yıldan sonra
 DES’de
%0.6-0.7
 Morbidite, mortalite 
 Akut MI %50
 Mortalite %20
Howard-Alpe GM, Br. J Anaesth2007
Merkely B, Can J Cardiol2009
Popescu WM, Curr Opin Anaesthesiol 2010
Geç Stent Trombozu
Nedeni:
 Gecikmiş stent endotelizasyonu
 Stent malpozisyonu
 Anevrizma oluşumu
Anahtar rol  Platelet aktivasyonu
Etkileyen faktörler:
 Stent uzunluğu
 Koruyucu tedavinin kesilmesi veya etkin olmaması
Önlem:
 İyi anjiografik sonuç elde etmek
 Trombosit agregasyonunu engellemek için
Dual Antiplatelet Tedavi
Antiplatelet Ajanlar ve Etki Mekanizmaları
Asetilsalisilik asit deriveleri
 Aspirin
 Diflunisal
Tienopiridin deriveleri
 Klopidogrel
 Tiklopidin
Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri
 Tirofiban
 Absiksimab
 Eptifibatid



Plateletin ömrü boyunca irreversbl
3-4 günde plateletlerin %50’si normal
Plateletin ömrü boyunca irreversbl
Maksimum etki için süre gerekli
Aspirinle sinerjik etkili
Etkileri doza bağımlı
Yarı ömürleri kısa
İntravenöz
Köprü tedavisinde kullanılabilirler
Dual Antiplatelet Tedavi
(DAT)
Aspirin +
TxA2 sentez
inhibitörü
ASA derivesi
Klopidogrel
ADP reseptör
inhibitörü
Tienopiridin
derivesi
Antiplatelet tedavi
stent tamamen endotelize oluncaya kadar sürmelidir
Howard-Alpe GM, Br. J Anaesth2007
Merkely B, Can J Cardiol2009
Popescu WM, Curr Opin Anaesthesiol 2010
Antiplatelet Tedavi Süresi
European Society of Cardiology ve American Heart Association
BMS
Stentten önce: Yükleme dozu: 300-600 mg klopidogrel
Stentten sonra: Aspirin + Klopidogrel 4-6 hafta
Aspirin ömür boyu
Klopidogrel = 12 ay (yüksek riskli olgular)
DES
Stentten önce: Yükleme dozu: 300-600 mg klopidogrel
Stentten sonra: Aspirin + Klopidogrel 6-12 ay
Aspirin ömür boyu
Klopidogrel > 12 ay (yüksek riskli olgular)
Grines CL, Circulation 2007
Cruden NLM, Circ Cardiovasc Interv 2010
Trombosit Fonksiyonlarının Monitorizasyonu
 Trombotik komplikasyonları önlemek
 Kanamayı engellemek
 Rejyonal anestezi öncesi trombosit fonksiyonlarını görmek
Protrombin zamanı (PT)
Aktive parsiyel tromboplastin
zamanı (APTT)
Kanama zamanı
Plazma ilaç düzeyleri
Platelet agregometrisi
Trombosit fonksiyonunu Ø
Trombosit fonksiyonunu ve
ilaçların etkisini gösteriyor
Perop kanama ile uyumlu Ø
Korelasyon Ø
 Altın standart
 Laboratuvar şartları
 Zaman gerekli
Dual Antiplatelet Tedavi ve Cerrahi !!..??
Stent Trombozu
Kanama Riski
Anestezist için Stentli Hastanın Yönetiminde
Önemli Sorular
Preanestezik değerlendirmede nelere dikkat edilmeli?
Peroperatif hastanın kardiyak komplikasyon açısından riski nedir?
Kardiyak hasta takibinde neler yapılmalı?
Stentle ilgili sorunlar için nasıl önlem alınabilir?
Kanama riski nedir?
Koagülasyon durumunu normalleştirmek olası mı?
Anestezik ajanlarla antiplatelet ajanlar arasında etkileşim var mı?
Rejyonal anestezi uygun mu?
İnvaziv monitörizasyon uygulanabilir mi?
Preanestezik Değerlendirmede Anahtar Sorular
 Perkütan koroner girişim zamanı
 Stentin tipi
 Stent sayısı
 Revaskülarizasyon tamamlanmış mı?
 Antiplatelet tedavi süresi
 Kardiyak olaylarla ve stent trombozuyla ilgili hikayesi
 Ek hastalık
 Operasyonda kanama riski (Cerrah ile konsültasyon)
 Kardiyolog ile konsültasyon
Preoperatif kardiyak kateterizasyondan kimler yarar görür?
Koroner Arter Hastasının
Nonkoroner Cerrahideki ‘Outcome’
Revaskülarizasyon
Medikal Tedavi
(CABG veya Stent)
Preoperatif dönemde revaskülarizasyondan
kaçınılmalıdır
McFalls EO, N Eng J Med, 2004
Poldemans D, J Am Coll Cardiol, 2007
Popescu WM, Curr Opin Anaesthesiol, 2010
 350 olgu
 2 ay içinde nonkardiyak cerrahi geçirecek hastalar
 Sadece balon anjioplasti uygulanmış
 Adverse olay insidansı %0.9
 Stentli hastalarda adverse olay insidansı %3.9
Balon Anjioplasti
çok yakın bir gelecekte operasyon planlanıyorsa
Perioperatif medikal ve anestezi yönetimi
 Bazı tedavi modelleri cerrahinin kardiyak riskini azaltabilir
 Beta-blokerler ve statinler riski 
 Aspirin ve diğer antiplatelet ajan kullanımı desteklenmeli
 Normoterminin sağlanması
 Volatil ajanlar kardiyoprotektif olabilir
 Hemodinami stabil tutulmalı
Perioperatif medikal ve anestezi yönetimi
 Stent trombozu belirtileri izlenmeli
ST elevasyonu
 Refrakter hipotansiyonun belirtileri
 Yeni başlayan A-V blok
 Ventriküler aritmi
 İnotropik destek ve İABP hazır olmalı
 Defibrilatör odada ve transportta bulunmalı
 Yüksek riskli hastalar girişimsel kardiyoloji olanaklarının
bulunduğu hastanelerde opere edilmeli
 Post-op monitörizasyon sağlanmalı
Stentle İlgili Sorunlar
Stent Trombozu
 Katastrofik sonuç
 Stent içi restenozun aksine, kollateral akımla dolaşım oluşmasına
zaman vermeden koroner kan akımı aniden kötüleşir
 MI %25 - 65
 Ölüm %45 – 75
 BMS’de en sık ilk 1 ay
 DES
>
BMS
 DES’de en sık 1 ay -1 yıl sonra (GST-Geç Stent Trombozu)
Peroperatif dönemde tromboz riski yüksektir
Cerrahi Stres:
 Platelet aktivasyonu 
 Vazospazm eğilimi 
 Prokoagülan faktörlerin sentezi 
 Fibrinoliz 
 Sitokinler ve inflamatuvar mediatörlerin salınım 
HİPERKOAGÜLASYON
Kanserli hastalar:
 Kan akımı, kan içeriği, damar duvarı anormal olabilir
 Kemoradyasyon tedavisi
BMS
Newsome LT, Anesth Analg 2008
DES
Newsome LT, Anesth Analg 2008
Yeni Antiplatelet Ajanlar
 Prasugrel (2009)
 Bivalirudin (2008)
 Ticagrelor (AZD6140) (2009)
 Cangrelor (2003)
Köprü tedavisinde
Kullanılmak üzere
FAZ 3 çalışması sürüyor
Klopidogrele rezistansı (+)
Yüksek stent trombozu riski (+)
Köprü Tedavisi
Stent trombozu riski 
Operasyonda kanama riski 
DAT Ø
Kısa etkili antiplatelet ilaçlar (+)
Yöntem
Köprü Tedavisi
 Klopidogrel ve Aspirin 5 gün önce kesilmeli
 Alternatif tedavi 3 gün önce başlamalı
 Klopidogrel post-op 1. gün başlanmalı
İlaçlar
 Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri
 Heparin
 Bivaluridin
 NSAİ ajan
 LMWH
Popescu, Curr Opin Anaesthesiol 2010
CSANZ, Heart, Lung, Circ , 2010
Köprü Tedavisi
Öneriler
 Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörü + Heparin
(Eptifibitid/Tirofiban)
 Postoperatif en kısa zamanda;
 Klopidogrel (600 mg)
Karşıt görüşler
 Pahalı
 Kullanımı zor
 Hastanede kalış süresini uzatıyor
 İntraoperatif stent trombozuna karşı korumasız bırakıyor
Newsome L, Anesth Analg 2008
Brilakis ES, J Am Coll Cardiol 2007
Kanama riski
 Aspirin kanamayı %50 , ciddi komplikasyon Ø
 Aspirinin kesilmesi kardiyak komplikasyonları  
 DAT majör kanama riski %0.4 - 1.0  (aspirine göre)
 DAT majör kanama riski %1.38 
(plaseboya göre)
 Hayatı tehdit eden kanama Ø
 Kan transfüzyonu 
 Kan transfüzyonunun getirdiği morbidite artışı Ø
Burger W, Intern Med 2005
Popescu W, Curr Opin Anaesthesiol, 2010
Van Kuijk JP, Am Heart J, 2010
Heir JS, Prev Cardiol 2010
Kanama riski
 Kanamanın riskli olduğu operasyonlarda DAT kesilmeli
 İntrakraniyal
 Retinal
 Spinal
 TURP
 Majör plastik rekonstrüksiyon
 Klopidogrele bağlı aşırı kanamada
 Trombosit transfüzyonu
Burger W, Intern Med 2005
Popescu W, Curr Opin Anaesthesiol, 2010
Van Kuijk JP, Am Heart J, 2010
Heir JS, Prev Cardiol 2010
 Rekombinant faktör VIIa
Anestezik ajanların antiplatelet ajanlara etkisi
 Klopidogrel CYP3A4 ile aktif duruma geçiyor
 Midazolam metabolize olurken irreversbl olarak CYP3A4’i
inaktive ediyor
 Midazolam klopidogrelin antiplatelet modulasyonunu
etkileyebilir
 CYP3A4’in reversbl inhibitörleri Fentanil ,Alfentanil,
PropofolKlopidogrel aktivasyonunu engellemeyebilir
Newsome LT, Anesth Analg 2008;
Rejyonal Anestezi ve Antiplatelet Tedavi
ASRA Kılavuzu
Santral Bloklar
 NSAİ ilaçlar (Aspirin dahil)
 Santral Blok (+)
 NSAİ + antikoagülan ilaç
 Santral Blok (-)
Klopidogrel
 7 gün
Tiklopidin
 14 gün
Risk
bilinmiyor
 Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri  24-48 st
Vandermulsen E, Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010
4-6
stPain Med 2010
Horlocker TT, Reg
Anesth
Periferik Bloklar ve Antiplatelet Tedavi
Komplikasyonlar
 Kanamaya bağlı
 Hasta rahatsızlığı
 Kan transfüzyonu gereği
 Geçici duyusal ve motor defisit
 Uzun hastaneden kalış süresi
 Ölüm (1 olgu, lomber sempatik blok)
Santral bloklar ile karşılaştırıldığında
kanamaya bağlı komplikasyonlar
daha önemsiz
Horlocker TT, Reg Anesth Pain Med 2010
Gogarten W, Curr Opin Anaesthesiol 2006
Pleksus ve Periferik Bloklar ve Antiplatelet Tedavi
 Yüzeyel bloklar
 ASA ve antikoagülanlar
kontrendike değil
 Kateter çekilirken dikkat
 Derin bloklar
 İnfraklavikular sinir bloğu
 Lomber pleksus bloğu
Santral Bloklardaki
Kurallar Geçerli ???
US kullanımı girişimleri daha güvenli hale getirebilir
Horlocker TT, Reg Anesth Pain Med 2010
Gogarten W, Curr Opin Anaesthesiol 2006
Anestezi Uygulamasındaki İnvaziv Girişimler
 DAT + kateterizasyon
 Santral venöz kateterizasyonda dikkat !
 Subklaviyan yerleşimde !!!!
 Kateter boyutu ve antikoagülasyon düzeyi komplikasyonu etkiler
Howard-Alpe GM Br J Anaesth 2007
Sonuç
STENTLİ HASTALARDA;
 Elektif operasyon yeterli DAT tamamlanana kadar ertelenmelidir
 Amaç:
 Operasyona girecek stentli hastada trombotik
komplikasyonlardan sakınmak
 Antiplatelet tedaviyi kesmek değil devam ettirmek olmalı
 Perioperatif antiplatelet tedavi risk-yarar getirisi analiz edilerek
her hastaya göre ayrı düzenlenmeli
Sonuç
STENTLİ HASTALARDA;
 Aspirin, kanama riski stent trombozu riskinin çok önündeyse kesilmeli
aksi halde devam edilmeli
 Operasyon 24 saat girişimsel kardiyoloji olanağı olan bir merkezde
gerçekleştirilmelidir.
Kaynaklar:
Temel anestezi ; Robert K ,Stoelting ,Ronald d , Miller , Annals of cardiac anesthasia 2005 ;8::2132 , anesthesiology , v 103 no 1 (jul 2005) , Newsome LT, Anesth Analg 2008, Popescu WM,
Curr Opin Anaesthesiol 2010, Howard-Alpe GM, Br J Anaesth 2007 ,Popescu WM, Curr Opin
Anaesthesiol 2010 ,Brilakis ES, JACC 2007,Heir JS, Preventive Cardiology 2010, Grines CL,
Circulation 2007 ,Cruden NLM, Circ Cardiovasc Interv 2010 ,McFalls EO, N Eng J Med, 2004
,Poldemans D, J Am Coll Cardiol, 2007 ,CSANZ, Heart, Lung, Circ , 2010 ,Burger W, Intern Med
2005 ,Popescu W, Curr Opin Anaesthesiol, 2010 ,Van Kuijk JP, Am Heart J, 2010, Heir JS, Prev
Cardiol 2010, Horlocker TT, Reg Anesth Pain Med 2010 ,Gogarten W, Curr Opin Anaesthesiol
2006
86
Teşekkürler…
87