KARDİYAK PACİNG Sunum Planı Tanımlar Pacemaker Tipleri

15.07.2012
Sunum Planı
• Tanımlar
• Pacing endikasyonları
KARDİYAK PACİNG
• Pacing uygulaması
• Pacemaker komplikasyonları ve disfonksiyonu
• Pacemakerlı hastada resütasyon
• Pacemaker sendromu
Dr. Taylan KILIÇ
AÜTFH Acil Tıp A.D.
27.09.2011
• ICD (Implantable Cardioverter-Defibrillators)
Tanımlar
• Myokardiyal depolarizasyonu düzelterek yada
devamlılığını sağlayarak kardiyak ritim bozukluklarında
kullanılan elektriksel uyarı oluşturan cihazlardır
– Geçici veya kalıcı
– External veya internal tipleri vardır
• Birkaç parçadan oluşur:
– Uyarı (pulse) jenaratörü
– Algılayan (sensing) ve uyarı oluşturan (pacing) elektriksel devre
– Elektrot sistemi
Pacemaker Tipleri
Transkütan Pacing Endikasyonları
Semptomatik veya hemodinamik
anstabil bradikardi/AV bloklar
Zaman kazanmak için medikal tedavi
denenebilir
Anstabil hasta: hipotansiyon, mental
durum değişikliği, anjina, dispne,
pulmoner ödem
Uzamış
ş asistoli ( >3sn)) ve senkopla
p
İlişkili hasta sinüs sendromu
-
Torsade de pointes
Overdrive pacing
Rekürren monomorfik VT
Overdrive pacing
Anstabil supraventriküler
taşikardisritmiler
Overdrive pacing: farmakolojik tedavi
ve elektriksel kardiyoversiyona
yanıt alınmazsa denenmelidir
Ön yüz veya inferior MI, digoxin
overdozu, cerrahide anestezi öncesi
vb
Bradikardi riskine karşı profilaktik
amaçlı kullanıma hazır şekilde
bulundurulmalıdır
1
15.07.2012
Transkütan Pacing
Kontraendikasyonları
Transkütan Pacing
• Kalıcı bir uygulama değildir
• Kesin kontraendikasyonu yoktur
y
;
• Göreceli kontraendikasyonlar;
• Geçici olan durumlar yada süreklilik gerektiren
durumlarda zaman kazanmak için yapılan geçici bir
uygulamadır
l
d
– Ciddi hipotermi
– > 20 dakika KPR uygulanan bradisistolik
arrest
Transkütan Pacing Uygulaması
• Gerekli ekipman:
– Pulse jenaratörü ve monitör (genelde
defibrilatörler)
– Pace kabloları
– Pacemaker bantları (patch)
– EKG monitörü ve kabloları
– ECG elektrotları
– Sedasyon ve analjezi için ilaçlar
Transkütanöz Pacing Uygulaması
• Hız ayarları;
– Fixed/sabit mod; asenkron
• İntrinsik kardiak aktiviteden bağımsız düzenli uyarı sağlar
• Rölatif refrakter period esnasında uyarı vererek disritmilere neden
olabilir
– Demand mod: senkron
• İntrinsik kardiak aktivitenin olmadığı zaman uyarı verir
• Fixed moda oranla daha güvenlidir
• Kas kasılmalarına yol açtığından ve ağrılı bir işlem
olduğundan sedasyon ve ağrı medikasyonu uygulanmalıdır
2
15.07.2012
Transkütan Pacing Uygulaması
• Tüm pacing ve resütasyon ekipmanları ile ilaçları hazırlanmalı
• Süre yeterli ise hasta onamı alınmalı ve sedasyon
uygulanmalı
• Pacemaker bantları yerleştirilmeli
– Yeni defibrilatörlerde pacing, kardioversiyon ve defibrilasyon aynı
pace bantları ile uygulanabilir
– Ayrı bir defibrilatör bandı yada kaşıkları kullanılacaksa 2-3 cm
aralıklarla yerleştirilmelidir
– Göğüs yüzeyi temizlenmeli ve alkol gibi uçucu temizlik malzemeleri
kullanılmamalı
– Hasta çok kıllı ise tıraşlama yapılabilir
Transkütan Pacing Uygulaması
Transkütan Pacing Uygulaması
• Elektrotları pace jeneratörüne (defibrilatör) bağlayın
• Bilinci açık bradikardik yada profilaktik kullanılacak
hastada;
• Pacemakerı (defibrilatör) pacing moduna getirin
• Bradisistolik arrest yada bilinci kapalı hastada;
– Hızı 80 atım/dk ayarlayın
– Akımı en yükseğe (200 mA) ayarlayın
– Capture yakalandıktan sonra akımı azaltarak capture’ın
kaybolduğu akımı/capture eşiğini (pacing capture threshold)
belirleyin
– Pace modunu demand moda ayarlayın
– Hızı hastanın kendi hızının hafif yükseğine ayarlayın
– 5-10 mA akım ile başlayarak capture eşiğini bulana yada
hastada akıma karşı intolerasyon gelişene kadar akımı arttırın
– Son akımı capture eşiğine yada capture eşiğinin 5-10 mA
yükseğine ayarlayın
– Akımı capture eşiğinin 1.25 katına ayarlayın
A; capture olmadan oluşan artefaktlar, P; paceli atımlar
3
15.07.2012
Transkütan Pacing Uygulaması
• Pacemaker aktivitesinin değerlendirilmesi;
– EKG: her pace spike’ından sonra ST segment ve
T dalgası gelmeli
– Karotit ve femoral nabızlar alınmalı
– US ile değerlendirme yapılabilir
– Kan basıncı yada arteriel katater ile hemodinamik
yanıt değerlendirilmelidir
Transkütan Pacing Uygulaması
Transkütan Pacing Uygulaması
• Capture yapılamamasının nedenleri;
• Elektrotlar ve bağlantı kabloları kontrol edilmeli,
– Elektriksel kontak sağlanamaması
– Elektrotların
El kt tl
yanlış
l yerleştirilmesi
l ti il
i
– Hasta boyutu yada altta yatan başka nedenler
elektrotların yerleşim yerleri ve teması kontrol edilmeli
• Pnömotoraks, perikardial efüzyon yada tamponad,
miyokardial
i k di l iiskemi
k i ve metabolik
b lik dü
düzensizlikler
i likl ekarte
k
edilmelidir
• Anlamlı bir myokardial hasar yaratmaz
• Uzun süre pacing gerekli ise transvenöz pacing
ayarlanmalıdır
Kalıcı Pacemaker
Kalıcı Pacemaker
• Acil serviste uygulanmaz
• Leadler:
• Jeneratör dominant olmayan taraftaki sıklıkla sol
prekordial infraklavikular alana subkütan yerleştirilir
• Leadler sağ ventrikül apexi, septumu yada herhangi bir
yere yerleştirilebilir. Dual chamber pacmakerlarda sağ
atriuma da başka bir lead yerleştirilir
– Unipolar: oversensing ve elektromagnetik
interference yapabilir
– Bipolar: daha büyüktürler ve kırılabilirler
• Leadler subklavian veya sefalik ven aracılığıyla iletilir
• Açık kalp cerrahisi sırasında epikardial de yerleştirilebilir
4
15.07.2012
Kalıcı Pacemaker Terminolojisi
Kalıcı Pacemakerlı Hastada
Resüsitasyon
• Defibrilasyon uygulanacaksa pulse jeneratöründen 10
cm uzağa kaşıklar yerleştirilmelidir
• Kaşıklar apex ve sağ infraklavikular alan yada
anteroposterior yerleştirilebilir
y
• Resütasyon sonrası pacemaker bütünlüğü için göğüs
grafisi çekilmelidir
• Defibrilasyon sonrası pacemakerın doğru çalıştığı kontrol
edilmelidir
Kalıcı Pacemakerlı Hastada
Resüsitasyon
• Defibrilasyon sonrası potansiyel sorunlar;
– Pacemaker inhibisyonu (reverse to noise mode)
– Tekrardan proglama gerekliliği
Pacemaker Komplikasyonları
• Kalıcı pacemaker yerleştirilmesi sonrası
erken dönem komplikasyonları;
– Devrelerde hasar
– Enfeksiyon
– Elektrotlarla direkt myokarda elekrik uyarısı sonucu myokard
hasarı
– Tromboflebit ve venöz obstrüksiyon
– Global myokardial iskemi (pace eşiğini artar)
– Pnömotoraks
• Transvenöz pacemaker çalışmazsa transkütanöz pace
uygulamasına geçilmelidir
– Pacemaker sendromu
Pacemaker Sendromu
Pacemaker Disfonsiyonu
• DDI modda görülse de sıklıkla VVI modda görülen bir
pacemaker foksiyon bozukluğudur
• Pacemaker cihazıyla ilgili bozukluklar
• Ventrikülün pace aracılığıyla kasılması esnasında
atriumun da sinüs nodu tarafından eş zamanlı kasılması
nedeniyle görülür
• Uyarı oluşturmayla (pace) ilgili bozukluklar
• Senkop, diziness, egzersiz intoleransı, kalp yetmezlik
bulgularında artış vb semptomlar görülür
• VVI modda düzenleme yada dual-chamber pacemakera
geçilmesi önerilir
• Leadlerle ilgili bozukluklar
• Algılamayla (sense) ilgili bozukluklar
• Overpacing yada pacingdeki kaçaklarla ilgili bozukluklar
• Cihaz dıştan kontrol edilmeli ve akciğer grafisi
çekilmelidir
• Elektrolitler, kardiyak enzimler ve EKG çalışılmalıdır
• Pacemaker kontrolü yapılmalıdır
5
15.07.2012
Implantable CardioverterDefibrillators (ICD)
Implantable CardioverterDefibrillators (ICD)
• Ani kardiyak ölüm, VF, VT gibi ölümcül ritm
bozukluklarında kullanılan cihazlardır
• Çoğu ventriküler taşikardi-fibrilasyon gibi ventriküler ritimleri
tanıyıp sırasıyla antitaşikardik pacing, düşük doz
kardiyoversiyon ve nihayetinde defibrilasyon uygulamaya
programlanmışlardır
• Ani kardiyak ölümde mortaliteyi %30-45’ ten yıllık < %2’
lere düşürmüştür
• Eskiden torakotomi yada sternotomi ile yerleştirilirken
günümüzde subpektoral yada abdominal alana subkütan
yerleştirilen, transvenöz uygulanan cihazlardır
• P
Pacing
i ffonksiyonuna
k i
ve şokk sıklıklarına
kl kl
göre
ö ortalama
l
8 yıll
ömürleri vardır
• Supraventriküler ritmleri algılayıp şok verebilirler
• 2. jenerasyon ICD kullanan hastaların 1/3ünde SVT ile
tetiklenmiş bir şoklama görülür
• ICD’li hastalarda en sık ölüm nedeni kalp yetmezliğidir
Implantable CardioverterDefibrillators (ICD)
Implantable CardioverterDefibrillators (ICD)
• Bu hastaların AS’ e en sık başvuru nedeni şoklamadır
• Hasta monitörize edilmeli ve hemen EKG çekilmelidir
– Şok sayısı
– Şoklama esnasındaki aktivite
– Prodromal semptomlar
– Şok sonrası travma
– Yakın dönem antiaritmik ilaç değişiklikleri
– Vital bulguları
• Herhangi bir ST elevasyonu yada depresyonu not
edilmelidir
• Şoklamaya bağlı değişiklikler 15 dakika içinde kaybolur
• Akciğer grafisi çekilmeli, elektrolitler ve antiaritmik ilaç
dozları çalışılmalıdır
– Kardiyovasküleri durum not edilmeli
– Cihazın bulunduğu cep kontrol edilmelidir
Implantable CardioverterDefibrillators (ICD)
Implantable CardioverterDefibrillators (ICD)
• Kardiyak arrest gelişen hastada normal KPR uygulanır
• Taburculuk ve takip;
• Defibrilasyon uygulanacaksa kaşıklar yada bantlar
ICD’nin üstünden uygulanmamalıdır
• KPR esnasında ICD şoklama yaparsa KPR yapan kişi
sadece küçük bir şok hisseder
– Yatış kararı şok nedenine göre belirlenir
– Bu tür hastalar kardiyoloji ile konsülte edilmelidir
– Firma tarafından ICD kontrolü telemetri cihazları ile dıştan
yapılabilir
– Yatış endikasyonları;
• Kardiyovasküler instabilite
• 1 hafta içinde > 2şoklama
• Düzeltilebilir disritmi nedenleri
• ICD‘de yada leadlerinde gelişen herhangi bir kırılma yada
enfeksiyon varlığı
6
15.07.2012
Kaynaklar
• Emergency Medicine: A Comprehensive
Study Guide, 7th ed.
• Emergency Medicine Procedures
Teşekküler….
7