tc yüzüncü yıl üniversitesi tıp fakültesi iç hastalıkları anabilim dalı

T.C.
YÜZÜNCÜ YIL ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ
ĐÇ HASTALIKLARI ANABĐLĐM DALI
VAN VE YÖRESĐNDEKĐ GERĐATRĐK HASTA POPÜLASYONUNDA
ANEMĐ SIKLIĞI VE SINIFLANDIRILMASI
Dr. Elife EKER ŞĐMŞEK
( UZMANLIK TEZĐ )
DANIŞMAN
Yrd. Doç. Dr. Ramazan ESEN
VAN-2013
1
T.C.
YÜZÜNCÜ YIL ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ
ĐÇ HASTALIKLARI ANABĐLĐM DALI
GERĐATRĐK HASTA POPÜLASYONUNDA
ANEMĐ SIKLIĞI VE SINIFLANDIRILMASI
Dr. Elife EKER ŞĐMŞEK
( UZMANLIK TEZĐ )
Jüri Başkanı
Üye
Üye
TEZ KABUL TARĐHĐ
…./…./….…
2
TEŞEKKÜR
Đç Hastalıkları Uzmanlığı eğitimim sırasında kendilerinden her konuda bilgi ve
deneyimlerinden istifade ettiğim, uzmanlık eğitimimde büyük katkıları olan asistanlığım
boyunca gösterdikleri sabır ve desteğini esirgemeyen hocalarım Doç.Dr. Cengiz DEMĐR,
Doç.Dr. Yasemin USUL SOYORAL, , Doç.Dr. Ahmet Cumhur DÜLGER, Doç.Dr. Mehmet
ASLAN, Doç.Dr. Habib
EMRE,
Yrd.Doç.Dr. Murat ATMACA, Yrd.Doç.Dr. Hüseyin
BEĞENĐK ile tezimin hazırlanmasında büyük yardımlarını gördüğüm tez danışman hocam
Yrd.Doç.Dr. Ramazan ESEN’e ayrıca aileme, eğitimim boyunca beraber çalıştığımız asistan
arkadaşlarıma, servisimizde çalışan hemşire, sekreter ve personelimize teşekkür ve
şükranlarımı sunarım.
Dr. Elife Eker ŞĐMŞEK
I
ĐÇĐNDEKĐLER
KISALTMALAR..................................................................................................................IV
TABLO LĐSTESĐ ................................................................................................................. V
ÖZET ....................................................................................................................................VI
ABSTRAC ...........................................................................................................................VII
1.GĐRĐŞ VE AMAÇ...............................................................................................................1
2.GENEL BĐLGĐLER ...........................................................................................................2
2.1.Anemi Tanımı ...................................................................................................................2
2.2.Anemi Fizyopatolojisi........................................................................................................4
2.3. Anemide Anamnez ...........................................................................................................5
2.4. Genel semptomlar.............................................................................................................6
2.5.YAŞLILARDA ANEMĐ ETYOLOJĐSĐ VE KLĐNĐK SONUÇLARI ...........................................7
2.5.1.Anemi ve Mortalite Đlişkisi.......................................................................................8
2.5.2.Aneminin Kardiyovasküler Sisteme Etkisi ...............................................................9
2.5.3.Anemi ve Sağlığın Bozulması .................................................................................10
2.5.4.Aneminin Đyatrojenik Sonuçları ..............................................................................10
2.5.5.Aneminin Nörolojik Etkileri ..........................................................................................11
2.5.6.Aneminin Düşme ve Kırık Oluşma Riskine Etkisi..........................................................11
II
2.6.1.Morfolojik Sınıflandırma ..............................................................................................12
2.6.2.Etyopatojenik Sınıflandırma ..........................................................................................15
2.7.YAŞLILARDA SIK GÖRÜLEN ANEMĐLER .............................................................17
2.7.1.Demir Eksikliği Anemisi.........................................................................................17
2.7.2.Kronik Hastalık Anemisi ...............................................................................................25
2.7.3.Megaloblastik Anemi ..............................................................................................30
2.8.YAŞLILARDA ANEMĐNĐN DEĞERLENDĐRĐLMESĐ...............................................37
2.9.YAŞLILARDA ANEMĐ TEDAVĐSĐ..............................................................................35
3.MATERYAL VE METOD................................................................................................40
4.BULGULAR ......................................................................................................................41
5.TARTIŞMA VE SONUÇ ..................................................................................................48
6.KAYNAKLAR...................................................................................................................53
III
KISALTMALAR
DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü
Hb : Hemoglobin
OEH (MCV) : Ortalama Eritrosit Hacmi
OEHb (MCH) : Ortalama Eritrosit Hemoglobini
OEHK (MCHC ) : Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonu
RDW : Kırmızı Küre Volüm Dağılımı
DEA : Demir Eksikliği Anemisi
GĐS : Gastrointestinal Sistem
LDH : Laktat Dehidrogenaz
DM : Diabetus Mellitus
ĐF : Đntrinsik Faktör
KKY : Konjestif Kalp Yetmezliği
KHA : Kronik Hastalık Anemisi
IV
TABLO LĐSTESĐ
Tablo 1 : Hemogram değerlerine göre anemi
Tablo 2 : Erişkinlerde eritrosit ölçümleri
Tablo 3 : Eritrosit çapına göre anemi sınıflandırması
Tablo 4 : Demir eksikliği anemisinde etyoloji
Tablo 5 : Demir eksikliği anemisinin gelişim evreleri
Tablo 6 : Kronik hastalık anemisi ve demir eksikliği anemisinin ayırıcı tanısı
Tablo 7 : Cinsiyete göre tamamlayıcı istatikler ve karşılaştırma sonuçları
Tablo 8 : Hemoglobin-cinsiyet karşılaştırması
Tablo 9 : Aneminin cinsiyet ve eritrosit hacmine göre dağılımı
Tablo 10 : 60-70 yaş arası bireylerde aneminin cinsiyet dağılımı
Tablo11 :60-70 yaş grubunda anemi risk hesaplaması
Tablo 12 : 71-80 yaş arasıbireylerde aneminin cinsiyet dağılımı
Tablo 13 : 80 yaş üstübireylerde aneminin cinsiyet dağılımı
V
(ÖZET)
60 YAŞ ÜSTÜ GERĐATRĐK HASTA POPULASYONUNDA
ANEMĐ SIKLIĞI VE SINIFLANDIRILMASI
Anemi, yaşlılarda sık görülen, belirgin morbidite ve mortalitede artışa ve yaşam kalitesinde
azalmaya neden olan önemli bir sağlık sorunudur. Toplumların giderek yaşlanıyor olmasının
sonucu olarak gelecekte anemi prevalansının ve dolayısıyla sağlık sistemine yükünün hızla
artması beklenmektedir. Bu çalışmada hastanemiz polikliniklerine başvuran 60 yaş ve üstü
hastalarda anemi sıklığı ve nedenlerinin araştırılması amaçlandı.
Çalışmaya Yüzüncüyıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi polikliniklerine başvuran
60 yaş ve üstü 1192 hasta alındı. Anemi tanısı, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) kriterlerine göre
serum hemoglobin değerinin erkeklerde 13 g/dL'nin, kadınlarda 12 g/dL'nin altında olması ile
konuldu. MCV:77 fl ve altı mikrositer anemi, 78-95 fl arası normositer anemi, 96 fl ve üzeri
makrositer anemi olarak sınıflandırıldı. Yaş ortalaması kadınlarda 69.7, erkeklerde 69.8 idi.
Ortalama Hb değeri erkeklerde 13.7gr/dl, kadınlarda 13 gr/dl ölçüldü. Çalışmamızda 60 yaş
üstü yaşlı populasyonunda anemi oranı %28.5 olarak bulundu. Erkeklerde anemi kadınlardan
daha sık gözlendi. Her iki cinsiyettede normositer anemi %72.1oranında daha fazla saptandı.
Onu sırasıyla mikrositer (%19.4) ve makrositer anemi (%8.5) izledi. Anemi en sık 80 yaş üstü
hasta grubunda gözlendi. 60-70 yaş arasında erkeklerde anemi kadınlardan 1.89 kat daha
sıktı. (p=0.001) Sonuç olarak Van ve bölgesindeki yaşlılarda anemi oranı diğer batı tabanlı
yapılan çalışmalara göre daha yüksek bulundu. Etyolojiye yönelik daha geniş yeni
çalışmaların yapılması gerekmektedir
VI
(ABSTRACT)
THE FREQUENCY AND CLASSIFICATION OF ANEMIA IN PATIENT
POPULATION
OVER 60 YEARS
Anemia, commonly seen in elderly people, is a major health problem which increases the
morbidity and mortality and decreases quality of life significantly. As the society gets older
the prevalence of anemia is expected to increase rapidly in the future and as a result the
burden on the health system will increase correspondingly. This study aims to focus on
reasons and frequency of anemia in 60 years and older patient sapplied to our hospital.
In the scope of the study, 1192 patients at theage of 60 years and older were examined. The
patients were chosen from people that applied to Yuzuncu Yil University Hospital. The
patients were diagnosed according to criteria of the World Health Organization (WHO).
When the serum hemoglobin value was less than 13 g / dL in men 12 g / dL in women, they
were diagnosed as anemia. The anemia classification was done like that; MCV: 77 fl and
below as microcytic anemia, between 78-95 fl as normocytic anemia, 96 fl and over as
macrocytic anemia. The average age for women was 69.7 years and for men 69.8 years. The
measured average Hb value was 13.7gr/dl in men and 13 g / dl in women. In our study the
rate of anemia in population over 60 years was 28.5%. Anemia was observed more common
in men than women. Thede normositer anemia was higher with 72.1% rate in both sexes. The
microcytic anemia with 19.4% and macrocytic anemia with 8.5% followed de normositer
anemia. The anemia was most common in patient group over the age of 80. The anemia was
1, 89 times more common in men between the ages of 60-70. (p=0.001) As a result the rate of
anemia in Van region is found higher than the results found in other western-based studies.
Etiology or iented new studies with larger scale is advised.
VII
1. GĐRĐŞ VE AMAÇ :
Anemi, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün tanımına göre hemoglobin değerinin
kadınlarda 12 g/dl, erkeklerde 13 g/dl değerinin altında olmasıdır. Yaşlılarda anemi yaygın bir
sağlık problemidir. Yaşla beraber anemi sıklığı daha da artmaktadır.
Geçmişte anemi yaşlanmanın doğal bir sonucu olarak kabul edilirdi. Ancak
günümüzde aneminin sağlığın bozulduğunun bir göstergesi olduğu ve düzeltilmediği takdirde
olumsuz sonuçlarının ortaya çıkacağı çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir.
Yaşamın kaçınılmaz sonucu olan "yaşlılık", Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından 65
yaş ve üstü olarak tanımlanmakta dünya genelinde yaşlı nüfus
hızla artmaktadır. DSÖ
verilerine göre 2000 yılında 60 yaş üstünde 600 milyon kişi (%6.9) varken, bu rakamın 2025
yılında 1.2 milyara, 2050 yılında da 2 milyara (%16.4) çıkması öngörülmektedir (2). 20002030 yılları arasında 65 yaş ve üstü yaşlı popülasyonun Amerika Birleşik Devletler
(ABD)'nde %12.4'ten %19.6'ya, Avrupa'da %15.5'ten %24.3'e, Kuzey Amerika'da %12.6'dan
%20.3'e, Asya'da %6.0'dan 12.0'ye, Latin Amerika ve Karaiblerde %5.5'ten %11.6'ya çıkması
beklenmektedir (3). Ülkemizde ise 2000 yılı nüfus sayımı sonuçlarına göre, %5.9 olan yaşlı
nüfus oranı, 2008 yılı raporunda %6.8 (yaklaşık 5 milyon kişi)'dir (4).
Mevcut çalışmaların sonuçlarına göre, yaşlı popülasyondaki aneminin üçte biri
beslenme (demir, B12, folat) eksikliğine bağlı, üçte biri kronik hastalık anemisi, üçte biri ise
nedeni bilinmeyen anemi olarak karşımıza çıkmaktadır (6,7).
Toplumların giderek yaşlanıyor olmasının doğal sonucu olarak anemi prevalansının
da gelecek yıllarda hızla artması beklenmektedir (3). Yirmi birinci yüzyılda amaç sadece uzun
ömür değil, yüksek yaşam kalitesi ve daha az hastalıktır.Yaşlıların daha sağlıklı, aktif ve
kaliteli yaşam sürmelerini sağlamak için, artan ihtiyaca paralel olarak, sağlıkta yeni
1
düzenlemeler yapılması gerekir ki, bunun için de sorunun boyutunun bilinmesi önemlidir.
Anemik yaşlı popülasyonda %80 olguda altta yatan sebep bulunabilmektedir. Bu yüzden
hastanın prognozunu düzeltebilmek için aneminin sebebinin bulunması önemlidir. Kronik
kalp yetersizliği ve kronik böbrek yetersizliğinde aneminin erken tanısının faydaları
gösterilmiştir. Kalp yetersizliği olan hastalarda anemi düzeltildiğinde kardiyak işlevlerin
iyileşmesi yanında kalp yetersizliğinden hastaneye yatış ve diüretik kullanımında azalma
olduğu gözlenmiştir (8). Hastalarda genellikle anemi yüzünden kötüleşen başka bozuklukların
bulguları söz konusudur; kötüye giden konjestif kalp yetersizliği, kognitif bozukluklar, baş
dönmeleri ve apati bunlardan bazılarıdır (9).
Yaşlılarda önemli mortalite ve morbidite artışına neden olan aneminin erken tanısı ve
tedavisinin, hastaların yaşam kalitesi ve süresinde dramatik düzelmeler sağlayacağı aşikardır.
Biz bu çalışmamızda yöremizdeki 60 yaş ve üstü hastalarda anemi sıklığını ve eritrosit
hacmine göre göre sınıflandırılmasını hedef aldık .
2.GENEL BĐLGĐLER :
2.1.
ANEMĐTANIMI :
Anemi, hemoglobinin yaş ve cinse göre normal kabul edilen degerlerin altında
olmasıdır. Anemiden söz edildiğinde; erkeklerde hemoglobinin 13 g/dl’nin, hematokritin
%40’ın altında, kadınlarda ise hemoglobinin 12 g/dl’nin, hematokritin %37’nin altında olması
söz konusudur. Geriatrik hasta popülasyonunda anemi tanımı için çalışmalarda farklı
hemoglobin değerleri kullanılmıştır (Tablo 1) (5). Bu çalışmalarda hasta popülasyonu da
birbirinden farklıdır. Bazı çalışmalarda hastanede yatan hastalar bazı çalışmalarda ise ayaktan
izlenen hastalar araştırılmıştır. Yaşlı kabul edilme sınırıda değişken olup bazı çalışmalarda
2
yaşlılık başlangıcı 60, bazı çalışmalarda ise 65 alınmıştır. Bu nedenlerle yaşlılarda anemi
sıklığı erkeklerde %2,9-61, kadınlarda ise %3,3-41 arasında oldukça farklı oranlarda
bulunmuştur. Bu değişkenliğe rağmen değişmeyen sonuç yaşlı erkeklerde kadınlara göre daha
sık anemiye rastlanmıştır.
Tablo 1. Hb değerlerine göre anemi
Anemi kendisi başlı başına bir hastalık grubunu oluşturduğu gibi diğer birçok
hastalığın klinik belirtilerinden birini de oluşturabilir.
Ortalama eritrosit hacmi (OEH, MCV): Kırmızı kürelerin (KK) volüm ortalamasını
gösterir. Hematokrit/KK sayısı (litrede) formülü 10 üzeri 15 ile çarpılarak hesaplanır ve
femtalitre diye ifade edilir.
Ortalama eritrosit hemoglobini (OEHb, MCH): her bir KK deki hemoglobinin
ortalama
ağırlığıdır
ve
hücrenin
büyüklüğü
ile
ayrıca
hücredeki
hemoglobin
konsantrasyonundan etkilenir.
Ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu (OEHK, MCHC): KK içinde
hemoglobinin ortalama konsantrasyonunu ifade eder. Hemoglobin değerinin (g/dl),
hematokrite bölünmesi ile elde edilir.
3
Kırmızı küre volüm dağılımı (RDW): Son yıllarda tariflenmiş olan bir KK indeksidir.
KK büyüklüklerinin birbirinden farklı oluşu ile ilgili elektronik sayıcılardan elde edilen bir
rakam olup,eritrosit anizositozunu gösterir(9).
Tablo-2. Erişkinlerde Normal Eritrosit Ölçümleri
2.2.
ANEMĐ FĐZYOPATOLOJĐSĐ :
Kan, oksijenden başka dokulardan akciğerlere karbondioksidi taşımakta ve nitrik
oksidin tüm vücutta dağılmasına yardım etmektedir. Anemik hastalarda bu iki gazın taşınması
eritrosit sayısında etkilenmemekte ve normal kalmaktadır. Kanın oksijen taşıma
kapasitesindeki azalma ise doku hipoksisine yol açmakta ve bazı düzenleyici mekanizmaları
harekete geçirmektedir (10).
Kanın oksijen taşıma kapasitesindeki azalmayı takiben, vücutta mevcut hemoglobinin
en etkili bir şekilde kullanılması için bazı kompansatuvar mekanizmalar ortaya çıkar. Bunlar,
ilk önce eritrositlerde sonra dolaşım sisteminde görülür.
Bu mekanizmalar şöyle sıralanabilir:
4
a. Eritrositlerden dokulara verilen oksijenin artması her bir hemoglobin ünitesinin dokulara
daha fazla oksijen vermesi ile sağlanır. Buradaki esas olay, eritrosit 2,3 difosfogliserat’ın
artması ve Hb’le birleşmesi olup, bunun neticesinde de hemoglobinin oksijene olan
affinitesinin azalmasıdır.
b. Kardiak outputun artması, kalbin stroke volümünün ve bir dereceye kadar kalp atım
sayısının artması ile sağlanır.
c. Total kan volümünün idame edilmesi: Yeterli sirkülasyonun sürdürülebilmesi için plazma
volümü artırılarak, total kan hacmi normal veya normale yakın tutulmaya çalışılır. Akut kan
kaybını takiben, mayi doku aralıklarından hızla kan dolaşımına geçerek total kan volümü
normal sınırlarda tutulmaya çalışılır. Kronik anemilerde ise volüm ayarlanması sürekli olarak
sağlanmakta olup kan volümü normal veya normale yakındır.
d. Kan akışının yeniden düzenlenmesi: Oksijene gereksinimi az olan dokulardan oksijene
gereksinimi fazla olan dokulara kan akımının artırılması sağlanarak yapılır. Böylece deride
kan akımı azalırken beyinde ve kas dokusunda kan akımı artar (11).
2.3. ANEMĐDE ANAMNEZ :
Anemi etyolojisinin belirlenmesinde tam ve doğru bir anamnez almak gereklidir.
Hastanın beslenme koşulları (etten fakir diyet–demir eksikliği, yeşil sebzeden fakir diet - folat
eksikliği), gastrointestinal yolla, hemoroidlere ve genital sisteme ait kanamalar iyice
sorgulanmalıdır(10,11). Bazen kan kaybına bağlı aneminin altında hemostaz bozukluğu
(konjenital veya edinsel) yatabilir(12). Kadın hastalarda yakın aralarla doğum yada sık
düşükler olması demir eksikliği yönünden önemlidir. Hastanın eski yeni uğraşıları (kimyasal
veya fizik etkenler –aplastik anemi ilişkisi), kullandığı ilaçlar (aspirin, metil depo, isoniazid
vb.) sorulmalıdır. Hastanın ve ailesinin yaşadığı bölge ve sosyal durumu besin eksikliği,
5
parazitozlar ve hemoglabin hastalıkları yönünden önemlidir. Irk, hastanın aile bireylerinde
anemi olup olmadığı, anne baba akrabalığı soy geçmişinde aranması gereken sorulardır
(hemolitik anemi) (13). Bazı kronik demir eksikliği anemisi olan hastalarda toprak, kil, kül
gibi anormal maddeleri yemek, buz yemek(jeofaji), öyküsü sorulursa alınabilir (13).
2.4. ANEMĐDE GENEL SEMPTOMLAR :
Anemi semptomlarının ortaya çıkmasında eritrosit miktarının azalması değil
hemoglobin miktarının düşüşüönemli rol oynar (14,16,17).
SOLUNUM SĐSTEMĐ
Total kan hacmi ve kanın oksijen taşıma gücü azaldığından duruma göre eforla veya
istirhatle gelen nefes darlığı gelişir. Vital kapasite azalmış ve solunum derinliği artmıştır.
Dispne şikayetleri kısmen miyokard ve dolaşım sistemindeki bozukluklarla ilgilidir.
DOLAŞIM SĐSTEMĐ
Aneminin meydana gelme hızı, hastanın yaşı ve dolaşım sisteminin anemiyi regüle
edip edememesine bağlıdır. Aneminin seyri ağır ve derin ise yani süratli seyretmiş ise şok
meydana gelebilir. Eforla gelen dispne, çarpıntı görülür. E.K.G.’de koroner iskemisi ve
angina pektoris görülebilir. Dolaşım sisteminin anemiye adaptasyonu ile taşikardi görülür.
Nabız pulsasyon basıncı artar. Bu sebepten venöz dolaşım süratlenir. Kalp daha fazla
yüklenerek dilatasyona uğrar. Böylece hemoglobinin oksijen afinitesi azalır. Bütün bu
solunum ve dolaşıma ait semptomlar hemoglobinin total miktarının 7.5 gr’ın altına düştüğü
zamanda görülürse de, semptomların ortaya çıkışında kanamanın sürati, aneminin cinsi ve
şahsın genel durumu önemlidir. Orta ve ağır şiddetteki bir anemide mitral ve pulmoner
6
odaklarda sufl duyulur. Bu sufl sistolik olup diastolik sufl nadirdir. Orak hücreli anemide
mitral stenoza ait kalp yetmezliği arazları klinik ve radyolojik olarak mevcuttur.
SĐNDĐRĐM SĐSTEMĐ
Gastrointestinal sistem şikayetlerine anemilerde sık rastlanır. Dispeptik şikayetler
artar. Demir noksanlığı ve megaloblastik anemilerde dilde yanma ve yutma güçlüğü vardır.
Dil papillaları silinmiştir.
GENĐTO ÜRĐNER SĐSTEM
Bilhassa
demir
eksikliği
anemilerinde
menstrüel
bozukluklar
sık
görülür.
Amenorelerde sık görülür. Bazen de menometroraji hipermenore ve menorajiye rastlanır.
Renal dolaşım azalmasına bağlı olarak böbrek fonksiyonları azalır. Albüminüri ve
ödem görülür.
SĐNĐR SĐSTEMĐ
Baş dönmesi, baş ağrısı (migren tarzında) kulak çınlaması, ellerde paresteziler ve
periferik nöropati görülür(14,15,17).
2.5. YAŞLILARDA ANEMĐ ETYOLOJĐSĐ VE KLĐNĐK SONUÇLARI
Yaşlılarda anemi genelde asemptomatiktir ve nadiren hastaneye yatırma nedenidir.
Tedavi edilmeyen anemi artmış mortalite, yorgunluk, fonksiyonel kısıtlılık ve sağlığın
bozulması ile ilişkilidir. Aynı zamanda kardiyovasküler ve nörolojik komplikasyonlara neden
olur (18). Anemi altta yatan önemli bir hastalığın bulgusu olarak ya da aneminin kendisinin
sebep olduğu kronik hipokseminin neden olduğu çoklu organ disfonksiyonu olarak ortaya
çıkar.
Yaşlılarda anemi sıklığı yüksek olmasına ve yaşlanma ile sıklığı artmasına rağmen
klinik, fonksiyonel ve ekonomik etkilerini araştıran birkaç çalışma yapılmıştır. Yaşlılarda
7
anemi ile hastaneye yatış ve mortalite bağlantısının araştırıldığı bir çalışmada 66 yaş ve
üzerinde olan 17.030 hasta çalışmaya alınmış ve üç yıl boyunca takip edilmiş. Normal böbrek
fonksiyonuna sahip anemik hastalarda mortalite, bütün sebeplerden hastaneye yatış ve
kardiyovasküler olaylardan dolayı hastaneye ilk yatıştan daha yüksek bulunmuştur. En düşük
mortalite kadınlarda hemoglobin 13 g/dl -15 g/dl, erkeklerde 14 g/dl -17 g/dl arasında
gözlenmiştir (19). Anemi yaşlılarda mortaliteyi artıran bağımsız bir risk faktörüdür (20, 7).
Yaşlıda aneminin mortalite üzerine etkisi altta yatan hastalığa bağlı değildir (7).
Yaşlılarda, gençlerde görülebilen bütün anemi nedenleri (herediter anemiler dahil)
görülebilir(21). Yaşlanma aneminin bir nedeni değildir. Çalışmalar 60-95 yas arası sağlıklı
bireylerde hemoglobin değerlerinin anlamlı olarak değişmediğini göstermiştir. Buna karşılık
deneysel ve klinik veriler yaşlanma ile birlikte hemopoetik rezervin azaldığını ve bununda
anemi gelişmesine yatkınlık yarattığını iddia etmektedir. Aslında yaşlanma ile hemopoezde
kalitatif ve kantitatif değişiklikler oluşur. Kalitatif değişiklikler hemopoetik hücrelerde
maturasyonun azalmasına ve myelodisplaziye neden olabilir. Kantitatif değişiklikler daha
yaygındır ve hemopoetik kök hücre konsantrasyonunda ve büyüme faktörlerine örneğin
eritropoetin hormonuna hemopoetik öncü hücrelerin yanıtında azalmayı içerir. Yaşlanma ile
artan inflamatuar sitokinler eritropoetine duyarlılığın azalmasına yardım ediyor olabilir (18).
Hastanede yatan yaşlılarda aneminin nedenleri kronik hastalıklar (%35), nedeni
açıklanamayan (%17), demir eksikliği (%15), kanamalar (%7), böbrek yetersizliği, karaciğer
ve endokrin hastalıklar (%6,5), myelodisplazi ya da akut lösemiler (%5,5), kronik lösemi veya
lenfomalar (%5,5), vitamin B12 veya folik asit eksikliği (%5,5) ve diğer hematolojik
hastalıklar (% 3) olarak sıralanmaktadır (18, 21).
Ayaktan takip edilen yaşlılarda aneminin nedenleri kronik hastalıklar (%17), nedeni
açıklanamayan (%36), demir eksikliği (%8), böbrek ve karaciğer yetersizliği ile endokrin
8
hastalıklar (%8), diğer hematolojik hastalıklar (%8), ve enfeksiyonlar (%23) olarak
sıralanmaktadır (9).
Yaşlılarda anemi genelde hiporejeneratiftir ve periferik kan kaybının replasmanında
yaşlı hemopoetik sistem yetersizliğini göstermektedir. Yüksek sıklığı sebebiyle nedeni
açıklanamayan anemi konusuna özel ilgi mevcuttur. Bu yüksek sıklığın sebebi yetersiz
tetkikler veya potansiyel geri dönüşlü olan rölatif eritropoetin yetersizliğidir. Eritropoetinin
gerçek eksikliği böbrek yetersizliği ile ilişkili olabilir (18).
2.5.1. Anemi mortalite ilişkisi
Hangi hemoglobin konsantrasyonu ile erkek ve kadında optimal yaşam süresi
sağlanır?
Denny ve arkadaşlarının 71 yaş ve üzerindeki 1.744 kadın ve erkekten oluşan bir
grubu sekiz yıl boyunca takip etmiş. Sekiz yılın sonunda anemik hastalarda mortalite oranı
1,7 kat (P=0,0001) daha fazla bulunmuş, bu oran cinsiyet ve ırktan etkilenmemiştir.
Kadınlarda en yüksek yaşam süresi hemoglobin düzeyi 13-14 g/dl, erkeklerde ise 14-15 g/dl
olduğunda tespit edilmiş (22). Seksen beş yaş ve üzeri olan başka bir toplum çalışmasında da
anemik toplumda mortalitenin arttığı gösterilmiştir. Bu çalışmada enfeksiyonlu ve maligniteli
anemik hastalarda mortalitenin yüksek olduğu tespit edilmiş, aneminin bağımsız olarak
mortaliteyi
artırdığı
saptanmıştır.
Aneminin
nedeni
ile
mortalite
arasında
ilişki
bulunamamıştır (23, 20).
2.5.2. Aneminin kardiyovasküler sisteme etkisi
Koroner arter hastalığı gibi kalp hastalığının varlığında, anemi göğüs ağrısının
şiddetlenmesine ve diğer kardiyovasküler komplikasyonların artmasına neden olur. Bu
komplikasyonlar aneminin tetiklediği kompensatuar mekanizmaların sonucu olarak kardiyak
9
outputun artışı ile meydana gelir. Kardiyak output artışı arteryel hacimde ve sol ventrikül
duvar geriliminde artışa, en sonunda da adaptif sol ventrikül hipertrofisine neden olur.
Aneminin neden olduğu bu tip komplikasyonlar kronik böbrek yetersizliğinin sebep olduğu
anemide bildirilmiştir. Hemoglobinde 1 g/dl düşüş sol ventrikül hipertrofisi riskinde %6 artışa
neden olur. Bir çalışmada 65 yaş ve üzeri koroner yoğun bakım ünitesinde yatan hastalarda
hematokrit %30’den düşük olduğunda ölüm riskinin artmış olduğu kanıtlanmıştır. Konjestif
kalp yetersizliğinde aneminin kötü sonuçlara yol açtığı öne sürülmüştür. Konjestif kalp
yetersizliğinde aneminin düzeltilmesi fonksiyonel iyileşmeye neden olur (21).
2.5.3. Anemi ve sağlığın bozukluğu
Anemi sıklıkla yorgunluk, nefes darlığı, günlük aktiviteleri yapmada zorlanma gibi
fonksiyonel bozukluklar ile ilişkilidir ve yaşam kalitesinde azalmaya neden olur. Bu etki
kanser hastalarında gözlenmiştir. Kanser hastalarında hemoglobin 12 g/dl’den büyük
olduğunda yasam kalitesi anlamlı olarak artmış olarak saptanmıştır. (21). Düşme yaşlılarda
fonksiyonel düşüklüğün belirtisidir. Önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Eldeki kanıtlar
aneminin anlamlı olarak travmatik düşme olayları ile ilişkili olduğunu göstermektedir (21)
2.5.4. Aneminin iyatrojenik sonuçları
Anemi iyatrojenik komplikasyonların artışı ile ilişkili olabilir. Marcantonio ve
arkadaşları hemoglobin 10 g/dl altında iken postoperatif deliryum riskinin arttığını
göstermişlerdir. Yaşlılarda kanser ilişkili anemi kanser tedavisinin olumsuz sonuçların ve bu
hastalarda sitotoksik tedavinin komplikasyonlarını artırması nedeni ile özel bir ilgi
görmektedir (21).
Hemoglobin düşüklüğü kemoterapatik ilaçların biyoyararlanımını azaltıyor olabilir.
Anemik gençlerde kemoterapinin etkisi diğer dokular tarafından azaltılırken anemik yaşlılar
10
vücut kitlesi az olduğu için kemoterapinin yan etkilerinden daha fazla etkilenirler. Anemi
yaşlıda yaşam kalitesini bozduğu için kanserin gidişatını daha da kötüleştirir. Kanser
hastalarında anemi düzeltildiğinde yaşam kalitesi artar (21).
2.5.5. Aneminin nörolojik etkileri
Baş ağrısı, konsantrasyon kaybı ve depresyon anemik yaşlı hastalarda sıkça
bildirilmektedir. Aneminin nörolojik etkilerini araştıran spesifik çalışmalar olmamasına
rağmen diyaliz hastalarında anemi varlığında kavrama yeteneklerinin bozulduğu ve anemik
kronik böbrek yetersizliği olanlarda konfüzyonun, konsantrasyon düşüklüğünün ve hafıza
bozukluğunun arttığı gösterilmiştir (8).
Akut izovolemik anemi hafıza bozulmasına ve becerilerin yavaşlamasına sebep olur.
Deliryum; hemostaz ve fizik durumun bozulduğunun bir göstergesidir. Anemi ve Alzheimer
hastalığı arasında ilişki bulunmaktadır. Bir çalışmada aneminin ve vitamin B 12’nin
muhtemelen kavrama yeteneğini birbirinden bağımsız olarak etkilediği ortaya konulmuştur.
Aynı çalışmada aneminin demans için bir risk faktörü olduğu da iddia edilmiştir. Aneminin
nörolojik etkilerinin nasıl ortaya çıktığı anlaşılamamıştır. Aneminin tetiklediği beyin kan
akımı artışı beyinde üremik toksinleri artırdığı veya bozulmuş oksijen sunumunun beyinde
metabolik olayların başlamasına neden olduğu kabul edilmektedir (8).
2.5.6. Aneminin düşme ve kırık oluşma riskine etkisi
Aneminin yaslılarda düşme için kesin bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir. Kesitsel bir
çalışmada 65 yaş üstü 223.085 hastaneye yatıp çıkış yapılan hastaların %6,9’unun düşme
nedeni ile hastaneye yatırıldığı; düşme için bağımsız risk faktörleri olarak yaş, cinsiyet,
mevsimler, yaşanılan yer, alkol kullanımı, demans, Parkinson hastalığı, mekanik veya motor
sorunlar, bilinç değişiklikleri, konvülziyon, glokom ve anemi tespit edilmiştir (24). Anemi
11
kırık ile sonuçlanan düşme riskini de artırır. Retrospektif bir değerlendirmede 60-97 yaş
arasında kalça kırığı nedeni ile hastaneye yatırılan hastalarda anemik olan hastaların
%30’unda anemik olmayan hastaların %13’ünde kırık olduğu tespit edilmiştir.
Logistic regresyon analizi sonucunda aneminin düşme riskini üç kat artırdığı
saptanmıştır. Hemoglobin değerinde 1 g/dl artış, kırıkla sonuçlanan düşme riskini %45 azaltır.
Anemi tekrarlayan düşme riskini %91 artırır. Bu artış aneminin neden olduğu kötü sağlık
durumu ve kas zayıflığı ile ilişkilidir (24).
Anemi kalça kırığı ile yatırılan hastalarda sonucu etkiler. Prospektif 395 kalça kırığı
ile yatırılan hastaların incelendiği bir çalışmada anemik hastalar hastanede daha uzun süre
yatmışlar ve anemik hastalarda 6 ve 12. aylarda mortalite artışı olduğu görülmüştür (24).
2.6. ANEMĐLERĐN SINIFLANDIRILMASI
Anemiler morfolojik ve etyopatogenetik olarak sınıflandırılır. Pratikte daha çok
morfolojik sınıflandırmadan yararlanılır.
2.6.1. Morfolojik Sınıflandırma
Anemiler OEH (ortalama eritrosit hacmi = mean corpuscular volume - MCV) ve
eritrosit morfolojisine dayanılarak üç morfolojik tipe ayrılır.
I-Normositik Anemiler :
Normositik anemilerde OEH normal sınırlar içerisindedir (OEH:80-100 fL).
Normositik anemi nedenleri :
• Akut kanama anemisi
• Hemolitik anemiler (talasemi’ler hariç)
• Aplastik anemi
12
• Saf kırmızı dizi aplazisi
• Kemik iliğini infiltre eden hastalıklar (lösemiler, lenfomalar, multiple myeloma,
myelofibroz, kanser metastazları vb)
• Endokrin hastalıklar
• Böbrek yetmezliği
• Karaciğer hastalıkları
• Kronik hastalıklar anemisi
• Protein malnütrisyonu
• Skorbüt
II-Mikrositik Anemiler :
Mikrositik anemilerde OEH azalmıştır. (OEH < 80 fL). Mikrositik anemiler genellikle
hipokromiktir.
Mikrositik anemi nedenleri :
• Demir eksikliği anemisi
• Talasemi
• Sideroblastik anemiler
• Kurşun zehirlenmesi
• Kronik hastalıklar anemisi (bazen)
III. Makrositik Anemiler :
Makrositik anemilerde OEH artmıştır. (OEH > 100 fL). Makrositik anemiler
megaloblastik anemiler ve non-megaloblastik makrositik anemiler olmak üzere ikiye ayrılır.
1. Megaloblastik makrositer anemiler :
Bu anemilerde kemik iliği megaloblastik özellik gösterir. Çevresel kanda görülen
makrositlerin çoğu ovaldir (ovalomakrositoz).
13
Megaloblastik anemi nedenleri :
• B12 vitamini eksikliğine bağlı anemiler.
• Folik asit eksikliğine bağlı anemiler
Tablo 3.Eritrosit Çapına Göre Anemi Sınıflandırması
Mikrositik
Normositik
Makrositik
Demir eksikliği
Kronik hastalık anemisi
Megaloblastik anemi Vit.
B12, folat eksikliği
Talassemi
Demir eksikliği anemisi
(erken evre)
Hemolitik anemi
Sideroblastik anemi
Renal yetersizlik anemisi
Karaciğer hastalıkları
Kronik Hastalık Anemisi
Kemik iliği yetersizliği
MDS
Kombine anemiler (demir +
cobalamin)
Hipotroidi
Hipotroidi
14
2. Non-megaloblastik makrositer anemiler : Bu anemilerde kemik iliğinde normoblastik
tipte bir eritropoez vardır. Çevresel kanda görülen makrositler yuvarlaktır. Nonmegaloblastikmakrositik anemiye yol açan hastalıklar çoğu kez normositik, bazen de
makrositik anemiye neden olurlar. Burada saptanan makrositoz genellikle hafiftir.
Non-megaloblastik makrositik anemi nedenleri :
• Akut kanama anemisi
• Hemolitik anemiler
• Lösemiler, özelikle akut lösemiler
• Myelodisplastik sendromlar
• Karaciğer hastalığı
• Aplastik anemi
• Kemik iliğini infiltre eden hastalıklar (lenfomalar, multipl myeloma, myelofibroz, kanser
metastazları vb)
• Alkolizm
• Hipotiroidi
• Skorbüt
2.6.2.Etyopatogenetik Sınıflandırma
Anemiler etyopatogenetik olarak da üçe ayrılır :
a) Kan kaybı
b) Eritrosit yapımında azalma
c) Eritrosit yıkımında artma
15
A) Kan Kaybı :
• Akut kanama anemisi
B) Eritrosit Yapımında Azalma :
I.Hemoglobin sentezinde bozukluk (mikrositik anemiler)
• Demir eksikliği anemisi
• Talasemiler
• Sideroblastik anemiler
• Kurşun zehirlenmesi
II.DNA sentezinde bozukluk (megaloblastik anemiler)
• B12 vitamini eksikliğine bağlı anemiler.
• Folik asit eksikliğine bağlı anemiler
• Diğerleri
III. Pluripotent kök hücrede bozuklukları
• Aplastik anemi
• Lösemi ve myelodisplastik sendromların anemisi
IV. Eritroid kök hücrede bozukluk
• Saf kırmızı dizi aplazisi
• Kronik böbrek yetmezliği anemisi
• Endokrin hastalıklarda görülen anemiler
•Konjenital diseritropoetik anemiler
V. Eritropoetik regülasyonda bozukluk
• Düşük oksijen affiniteli hemoglobinopatiler
16
VI. Bilinmeyen ya da multipl mekanizmalar
• Kronik hastalıklar anemisi
• Kemik iliği infiltrasyonuna bağlı anemiler
• Nutrisyonel eksikliklere bağlı anemiler (demir, B12 vitamini ve folik asit eksikliği
dışında)
C) Eritrosit Yıkımında Artma (Hemolitik Anemiler) :
• Eritrosit içi bozukluklara bağlı hemolitik anemiler (intrakorpüsküler hemolitik anemiler)
• Eritrosit dışı bozukluklara bağlı hemolitik anemiler (ekstrakorpüsküler hemolitik
anemiler)
2.7. YAŞLILARDA SIK GÖRÜLEN ANEMĐLER :
2.7.1.Demir Eksikliği Anemisi :
Demir eksikliği, vücutta hemoglobin yapımı ve birçok enzimatik reaksiyon için yeterli
miktarda demir bulunmaması durumudur. Demir eksikliği anemisi ise, bu eksikliğin yaş ile
ilişkili Hb değerlerinin 5 persantilin altına inmesiyle birlikte olan daha ağır şeklidir(25,26).
Dünyada aneminin en sık görülen nedenidir. Hastalık yaşamın her döneminde görülmekle
birlikte küçük çocuklarda ve kadınlarda daha sıktır. Çocuklarda hızlı büyüme, gebelikte artan
demir gereksinimi, menstruasyon demir eksikliğini ortaya çıkaran fizyolojik nedenlerdir (27).
17
Etyoloji:
Demir eksikliği diyetle yetersiz demir alımına, demir malabsorbsiyonuna, kronik kan
kaybına, gebelikte ve emzirme döneminde demirin fetus ve infant eritropoezi için
kullanılmasına, hemoglobinüri ile birlikte intravasküler hemolize ya da bütün bu faktörlerin
kombinasyonuna bağlı olarak gelişebilir(28). DEA’nın yaşlı populasyonda en sık görülen
nedeni gastrointestinal sistemden (GiS) olan kronik gizli kan kayıplarıdır. Bunu ürogenital
sistem kanamaları, kronik hemoptizi ve epistaksis nedeniyle olan kan kayıpları izler. Daha
nadiren demirden fakir diyet ile beslenme, malabsorpsiyon, geçirilmiş gastrik operasyonlar ve
parazitozlar da etiyolojide rol oynayabilir.
Yaşlılarda yaygın olarak kullanılan ilaçlardan asetil salisilik asit,non steroid anti
enflamatuar ilaçlar, proton pompa inhibitörleride anemi ayırıcı tanısında sorgulanması
gereken ilaçlardır.
Demir eksikliği ile beraber kilo kaybı olan yaşlı hastalarda maligniteler özellikle GĐS
maligniteleri sorgulanmalıdır.Sağ kolon malignitelerinde demir eksikliği anemisi önemli bir
semptomdur.Bu yüzden bu yaş gurubunda gaitada gizli kan bakılması ayrıca değerlidir.
18
Tablo 4.Demir eksikliği anemisinde etyoloji
:
19
Patogenez :
Kemik iliğinde hemoglobin sentezi için gereken demir miktarı yetersizolduğu zaman
demir eksikliği anemisi gelişir. Kan kaybı, artan ihtiyaç veya emilimbozukluğu nedeniyle
demir eksikligi meydana geldiğinde depolardaki demirinmobilize olması ile bu eksiklik
giderilir ve hemoglobin yapımı için gerekli demirsağlanmış olur. Dokulardaki demir depoları
boşaldıgı zaman, kemik iliğindehemoglobin sentezi için gerekli demir miktarı yetersiz hale
gelir ve hipokrommikrositer anemi gelişir.
Demir eksikliği anemisinin patogenezinde başlıca üç faktör rol oynar :
1. Fizyolojik olarak artan demir ihtiyacı
2. Kanamalara bağlı kan kaybı
3. Yetersiz demir alımı(29)
Demir eksikliğinin gelişim evreleri; (30).
Evre I : Demir kaybı, alımını aşarsa bu negatif demir dengesi ile demir deposu (kemik iliği
demir içeriği ile temsil edilir) giderek boşalır. Hb ve serum demiri normal kalmasına karşın
serum ferritin yoğunluğu düşer. Demir deposu azalırken, diyetle alınan demirin emiliminde ve
demir bağlama kapasitesinde kompansatuvar artış olur.
Evre II : Harcanan demir depoları eritroid ilik tarafından karşılanamaz. Plazma transferin
düzeyi artarken serum demir yoğunluğu düşer, eritrosit yapımı için gerekli hazır demir
giderek azalır. Serum demiri < 50 g/dl ve transferrin saturasyonu < % 16 olduğunda
eritropoez bozulmuştur. Serum ferritin reseptör yoğunluğu yükselir.
Evre III : Eritrositleri ve eritrosit indeksleri normal görünümlü bir anemi tarif edilir.
Evre IV : Mikrositoz ve sonra hipokromi bulunur
Evre V : Demir eksikliği dokuları etkileyerek semptom ve belirtilere yol açar.
20
Tablo (5).Demir eksikliği anemisinin gelişim evreleri (30)
Klinik Bulgular :
Klinik genellikle yavaş gelişir ve vücut anemiye karşı adaptasyon mekanizmaları
geliştirir. Bu nedenle birçok hasta asemptomatik kalabilir ve demir eksikliği anemisi bir başka
nedenle yapılan incelemeler sonucunda tesadüfen saptanabilir. Demir eksikliğine yol açan
altta yatan nedene bağlı semptomlar görülebilir. Aneminin semptomları ve belirtileri
dokulardaki hipoksinin şiddetine, süresine ve kardiyovasküler-pulmoner kompansasyon
yanıtlarına bağlıdır (31).
21
Teşhis ve tedavi öncesinde asemptomatik olduğu ifade eden pekçok hasta daha sonra
kendisini çok daha iyi hissettiğini ifade etmektedir. Bu, yavaş ve kronik kayıplara vücudun
uyum sağlamış olmasının bir sonucudur (32). Anemi rutin değerlendirmeler sırasında rastlantı
sonucunda bulunabilir. Halsizlik, çabuk yorulma, solukluk, çarpıntı, başağrısı, baş dönmesi,
efor dispnesi, kardiyak dekompansasyona bağlı olarak kalp yetmezliği ve anginal ağrılar sık
gözlenen başvuru yakınmalarıdır. Yaşlılarda anemiye bağlı efor anginası ve konjestif kalp
yetmezliği gelişebilir. Bazı hastalar dilde acıma, azalmış tükrük salgısı ve kuru ağız, dilde
düzleşme ve saç dökülmesinden şikayet edebilir (33,34).
Kanama öyküsü ya da kronik kan kaybı öyküsü demir eksikliğini düşündürebileceği
gibi, bu eksikliğin nedenine de işaret eder. Pika, yani besin dışı maddelerin yenmesi de demir
eksikliğini düşündürmelidir. Sorgulamada beslenme düzeni, gizli kan kaybı yapabileceği için
nonsteroid anti-inflamatuar ilaç (NSAĐĐ) ya da aspirin kullanımı sorulmalıdır. Miyokard
infarktüsünün primer ve sekonder profilaksisinde etkili olması sebebiyle ve yaşlılarda
aterosklerotik hastalıkların sık olması nedeniyle günümüzde yaşlı popülasyonda aspirin
kullanımı oldukça yaygındır. Muhtemelen salisilat kullanımı ile ilişkili GĐ kan kaybı
yaşlılarda demir eksikliğinin en sık nedenlerinden birisidir. Hematemez, melena,
hematokezya, hematüri, postmenapozal vajinal kanama, parazit düşürme, karın ağrısı,
hazımsızlık, peptik ülser ya da gastrit öyküsü, gastrik operasyon öyküsü, zayıflama, barsak
alışkanlığında değişme olup olmadığı sorulmalıdır. Ailede kanser olup olmadığı
sorgulanmalıdır.
Demir eksikliği anemisinde görülebilen semptomlar :
1- Anemiye bağlı genel semptomlar
•
Halsizlik ve yorgunluk (en sık görülen semptomdur)
•
Solukluk
22
•
Egzersiz dispnesi
•
Başağrısı
•
Çarpıntı, senkop, kulak çınlaması
•
Uyku bozukluğu, libido azalması, saç dökülmesi
•
Konsantrasyon bozukluğu, huzursuzluk, baş dönmesi, anjina pektoris,
•
Đştahsızlık
•
Kilo kaybı
2- Anemiyle orantısız aşırı yorgunluk (demir içeren enzimlerin disfonksiyonuna bağlı)
3- Angular stomatit, atrofik rinit, glossit (DEA dahil nutrisyonel anemilerde) ve kaşık tırnak
(koilonişi, sadece DEA de gözlenir)
4- Splenomegali, % 10
5- KĐBAS, papillaödem, psödotümör serebri
6- Disfaji ( Plummer Winson veya Paterson Kelly sendromu ) (35).
Günümüzde
anemili
birçok
hasta
asemptomatiktir.
Plummer-Vinson
ya
da
PetersonKellysendromu (disfaji, özafajialveb, atrofikglossit ve DEA), koilonişi ve mavi sklera
artık hemen hemen görülmemektedir (36,37).
Laboratuvar incelemeleri :
Kemik iliği aspirasyon materyalinde Prusya mavisi ile yapılan demir boyasında
hemosiderin ve sideroblastların görülmemesi DEA tanısı için altın standart olmakla beraber
invaziv olan bu incelemeye nadiren başvurulur ve öncelikle serum ferritin düzeyi ile diğer
invaziv olmayan testlerden yararlanılır. Serum ferritin düzeyinin tayini, DEA tanısı için
invaziv olmayan en iyi testtir.(38) Hemogram ve periferik yayma incelemesi ile hipokrom-
23
mikrositer anemi saptanan hastada düşük serum ferritin düzeyinin saptanması DEA için tanı
koydurucudur. Genelde kabul edilen düzey 15 ng/ml ve altıdır.(39,40) Ancak normal veya
hafif artmış ferritin düzeyleri DEA tanısını ekarte ettirmez. Çünkü yaş ile birlikte serum
ferritin düzeylerinde de bir miktar artış olabildiği gibi DEA’ya eşlik eden kronik inflamatuar
olaylar, bazı enfeksiyonlar, karaciğer parankim hastalıkları ve bazı malignitelerde ferritin
düzeyleri artabilir.12 Serum ferritin düzeylerinin 100 ng/ml’nin üstünde olduğu durumlarda
ise demir eksikliği olası değildir.(38,41) Serum demir düzeyinde düşüklük, demir bağlama
kapasitesinde artış ve transferrin saturasyon yüzdesindeki düşüklük (%15’in altı) demir
eksikliğini düşündürse de bunlar spesifik ve sensitif testler değildir, çünkü yaşlı popülasyonda
demir ve transferrin düzeyleri çoğu kez düşmektedir. Ayrıca serum demir düzeyleri, sıklıkla
diurnal dalgalanma göstermektedir.Benzer şekilde eritrosit dağılım genişliği de (RDW), demir
eksikliğinden şüphenilen yaşlı hastaların taranmasında spesifik ve sensitiv bir test değildir.
Serum transferin reseptör düzeyleri, DEA ile kronik hastalık anemisinin ayrımında
kullanılabilen
bir
testtir.
Serum
transferrin
reseptör
düzeyleri
saptanırken,kronik hastalık anemisinde normalin altında saptanır.(42)
Demir Eksikliği Anemisi Tanısı Đcin Gerekli Testler (43);
1. Periferik kan yayması (hipokromi, anizositoz., poikilositoz)
Hipokromi ve mikrositozun eritrosit indeksleri ile desteklenmesi
a. MCV'de azalma
b. MCH’nin 27 pg altında olması
c. MCHC'nun % 30’un altına düşmesi
2. Serbest eritrosit protoporfirininde artma
3. Serum ferritininde azalma
4. Serum demirinde azalma
24
DEA’da
artmış
a. Serum demir bağlama kapasitesinde artma
b. Satürasyonda (% 16'nın altında) azalma
5. Terapotik demir tedavisine cevap
a. Tedaviyi takiben 5-10 gun arası retikulositoz
b. Retikulositozu takiben günde 0.25-0.4 g/dl/gün ve hct’te % 1/gün artış
6. Kemik iliği;
Demir içeren eritroblast sayısının demir boyama ile incelenmesi, bu hücrelerde azalma veya
yokluk.
2.7.2 KRONĐK HASTALIK ANEMĐSĐ
Kronik hastalık anemisi iki ana gruba ayrılır :
1. Sideropenik veya klasik anemi: Subakut veya kronik inflamatuar proçes veya maligniteye
bağlı olarak ortaya çıkan kronik hastalık anemisidir.
2. Nonsideropenik anemi: Daha çok karaciğer, böbrek veya endokrin bezler gibi hayati
organların yetmezliği ile birlikte ortaya çıkar.
SideropenikAnemi :
Başlangıçta, kronik hastalık sideropenik anemisi hipokromiktir ve hipoferrinemi ve bazı
inflamatuvar hastalık tipleri ile birlikte görülür.(44). Anemi daha şiddetlenir ve kronikleşirse
mikrositik hale dönüşür. Bu tip anemiler dereceli olarak 1-2 aydan sonra ortaya çıkar ve
hematokrit (Hct) %30-35 arasında stabil hale gelir.
Laboratuar bulguları :
Kronik hastalık sideropenik anemisi ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonunun
(MCHC) düşük veya normal, ortalama eritrosit hacminin (MCV) normal veya düşük, serum
25
demir seviyesinin düşük, transferrin düzeyinin normal veya düşük, total demir bağlama
kapasitesinin düşük veya normal, düşük demir-transferrin saturasyonu, serbest eritrosit
protoporfirininin yükselmiş olması ve artmış serum bakır düzeyi (seruloplazminde artış) ve
bazen de ferritin düzeylerinde yükselme ile (akut faz reaktanı) beraberdir.
PATOFĐZYOLOJĐ :
Gerçekte bir "yalancı demir eksikliği anemisi" olan kronik hastalık sideropenik
anemisine patofizyolojik olarak 3 olay katkıda bulunur:
1. Eritrosit ömrünün kısalması/hemoliz : Eritrositlerin normal ömürleri 120 gündür. Kronik
hastalık anemisinde bu sayı 60 ila 90 güne düşmektedir. Bunun sebebi olarak ise, eritrositlerin
ömrünü kısaltan bazı substans ya da faktörlerin salgılanılabileceğine inanılmaktadır.
Muhtemel diğer sebepler arasında makrofajların artmış fagositik aktivitesi veya bakteriyel
toksinlerin ya da tümör sekresyonlarının yol açtığı hemoliz de yer almaktadır.
2. Gastrointestinal sistemden demir absorbsiyonunun azalması : Kronik hastalık anemili
hastalarda kemik iliğinin prusya mavisi ile boyanması aşırı miktarda demir depolarını
gösterse bile, demirin bu depolardan plazmaya transferinde bir defekt varmış gibi
görünmektedir (normalde yaşlı eritrositlerin içindeki demir, karaciğer ve dalaktaki
makrofajlar tarafından tutulur). Bu demir transfer defekti için iki hipotez öne sürülmüştür.
Đlki; solubl demir taşıyıcı protein olan apotransferrin, retiküloendotelyal sistemdeki
makrofajlara bağlanır ve transferrin şeklindeki demiri alır. Transferrine bağlanan makrofajlar
kemik iliğine dolaşımla geçer ve hemoglobin üretimi için eritropoetik öncüller burada
demirden arınırlar. Demirin transferi ile birlikte apotransferrin plazmaya geri döner. Diğer bir
hipoteze göre ise apolaktoferrin adlı demir bağlayıcı bir başka protein malign ve inflamatuvar
durumlarda aşırı miktarlarda üretilir ve normalden daha fazla miktarlardaki demiri bağlayarak
26
plazmaya çok az demirin geçmesine sebep olur (46). Bunun sonucunda makrofajlar içinde
demir depolanması olur ve bu demir eritropoez için kullanılamaz.
3. Anemiye kemik iliği cevabının azalmış olması : Azalmış oksijen taşıma kapasitesine
karşı organizmanın normal cevabı EPO üretiminin artırılmasıdır. EPO böbrekler tarafından
sentez edilmektedir ve eritrositlerin üretimini hızlandırmaktadır. EPO kemik iliğindeki
eritrosit prokürsörlerini stimule ederek maturasyonlarını ve dolaşıma salıverilmelerini
hızlandırmaktadır. KHA'de ya EPO yetersizliği söz konusudur ya da yeterince EPO varlığına
rağmen kemik iliğinin cevapsızlığı söz konusudur (47). Normal şartlar altında kemik iliği,
eritrosit üretimini arttırabilir fakat KHA'de bu gerçekleşmez. Çünkü subakut veya kronik
inflamasyon durumlarında gama interferon, TNF-α (doku nekrozis faktör-α) ve Đnterlökin-1
(ĐL-1) kemik iliği cevabını baskılamaktadır(45,47). ĐL-1, diğer demir bağlayıcı protein olan
apolaktoferrin'in nötrofillerden salınımını stimüle eder. Apolaktoferrin, apotransferrin ile
demire bağlanmak için yarışır. KHA'de anemi hafif ile orta derecede olup, hemoglobin
nadiren 8 gr/dl'nin altına düşer. Bu anemi giderek gelişir ve hematokrit düzeyleri %25 ile 40
arasında stabil hale gelir (47). Nadiren, bu anemi organizmadaki inflamatuar yanıt ya da
malignite gibi gizli bir proçesin ilk manifestasyonu olabilir.
Malignitelerde Anemi :
Malignitelerle birlikte görülen anemiler, kronik hastalıklardaki sideropenik aneminin
hem fenotipi hem de fizyopatolojisi ile benzerlik gösterir. Bununla beraber malignitelerde
görülen anemiyi kısmen veya tamamen komplike eden faktörler de vardır (Tablo 3). Bunlar
başlıca; miyelofitizi (kemik iliğinin metastatik kanser hücreleri ile infiltre olması), otoimmün
paraneoplastik sendromlar (aplastik anemi, pür eritrosit aplazisi, otoimmün hemoliz) ve müsin
salgılayan adenokarsinomalarda görülen paraneoplastik mikroanjiyopatik hemolizdir (48).
27
Kronik hastalıktaki sideropenik anemide olduğu gibi, malignitelerdeki durum da
hipoeritropoietinemiye bağlıdır.
NonsideropenikAnemiler :
Vital organ yetmezliğinin neden olduğu kronik hastalıklarda nonsideropenik anemi
gelişir. Bu tip anemiler genelde normokrom normositer tipte olup, mutlak veya rölatif
hipoeritropoietinemi söz konusudur.
Kronik Renal Yetmezlik :
Organ yetmezliği sonucu ortaya çıkan nonsideropenik anemiler içinde en sık görülen,
kronik böbrek yetmezliği sonucu ortaya çıkan anemidir. EPO böbreklerde yapıldığından
hemostaz bozulur ve anemi meydana gelir (hematokrit düzeyi genellikle %20-25 arasında
değişir). Karaciğerde az miktarda EPO üretimi olduğundan hematokritin daha da düşmesi
önlenir. EPO sentezindeki yetmezliğe ilave olarak, üremik toksinlerin de eritrositlerin yaşam
süresini etkilediği ve kronik böbrek yetmezliğinde görülen anemiden sorumlu olabileceği öne
sürülmüştür.
Karaciğer Yetmezliği :
Karaciğer yetmezliğinde görülen anemi multifaktöriyel olup nonmegaloblastik
makrositik anemidir. Karaciğer yetmezliğindeki anemiye katkıda bulunan faktörler başlıca;
• Rölalif hipoeritropoietinemi
• Eritrositlerin yaşam süresinin kısalması ("spur cell hemolysis")
• Portal hipertansiyona bağlı plazma volümünün artması
• Gastrointestinal kanama ve demir eksikliği
• Nutrisyonel folat eksikliği
28
• Alkol kullanımına bağlı karaciğer yetmezliği olanlarda etanolün neden olduğu hem
biyosentezinin kesintiye uğraması ve ineffektif eritrosit yapımı.
Spur hücreli hemoliz; karaciğer yetmezliğindeki anormal lipid metabolizması
sonucunda, eritrosit membranında kolesterol-fosfolipid oranının fosfolipid aleyhine
bozulmasına bağlıdır. Yüzey alanı-volüm ilişkisinden dolayı kolesterol- fosfolipid oranının
bozulması akantosit oluşumuna (spur hücreler) neden olur ve bu hücreler dalakta hemen
yıkılırlar (49).
Hipotiroidizm :
Hipotiroidi
olgularının
%22'sinde
hipokrom-mikrositer
anemi,
%43'ünde
normokromik- normositer ve %35'inde de makrositer anemi görülür. Hipokromik mikrositer
anemi gerçek demir eksikliği sonucu ortaya çıkar. Bunun nedeni tiroid hormon yetersizliğine
bağlı demir absorbsiyonundaki azalma ve aklorhidri tablosudur. Hipotiroidi olgularında
görülen normokrom normositer aneminin nedeni rölatif hipoeritropoetinemidir. Hipotiroidide
metabolizmanın azalmış olması, hemostatı da düşürür. EPO düzeyi düşüklüğü fizyolojik olup,
metabolizma hızının azalmasına bağlı olarak hematokrit normale getirilir. Hipotiroidi
olgularında görülen makrositik anemi, genellikle megaloblastik anemi olup B-12 vitamin
eksikliği veya pernisyöz anemiye bağlıdır. Otoimmün bozukluk olması hipotiroidizmde sık
görülen bir beraberliktir. Đntrinsik faktör ve/veya parietal hücre sitoplazmalarına karşı antikor
gelişmiş olmasından kaynaklanabilir.
29
Tablo 6. Kronik hastalık anemisi ve DEA nin ayırıcı tanısı
2.7.3. MEGALOBLASTĐK ANEMĐLER :
TANIM :
Çeşitli nedenlere bağlı olarak B12 veya folik asit eksikliği sonucu ortaya çıkan,
inefektif eritropoez, nadiren hemorajik diyatez, santral sinir sistemi semptom ve bulguları ile
ortaya çıkan bir anemidir.(50)
PATOGENEZ :
Hücrede DNA üretimi için hem folik asit hem de kobalamine(B12 vitamini) ihtiyaç
vardır. Bu vitaminler eksik olduğunda hücrenin nükleusu normal biçimde mitoza giremez.
Sebzelerden edinilen folik asit, poli(genelde hepta) glutamil şeklinde bulunur. Emiliminde
pek bozukluk görülmediğinden folik asit eksikliğinin asıl nedeni, diyetle taze sebze ve meyve
alınmamasıdır. Bu bileşik ısıya çok duyarlıdır ve pişirme sırasında büyük ölçüde kaybedilir.
Eksikliği, hemolitik anemi durumlarında, aşırı miktarda vitamin harcandığında da ortaya
çıkabilir. Kobalamin (B12 vitamini) bir 5’deoksiadenozil ve bir benzimidazole bağlı kobalttan
oluşan bir tetrapirol molekülüdür.Tek karbon metabolizmasına katılarak iki enzimatik
reaksiyonda kofaktör olarak rol oynar.
1-N5 metiltetrahidrofolat’taki metil grubunu homosisteine aktararak metiyonin’i oluşturur.
30
2-L-metilmalonil KoA ‘nın süksinil KoA’ya izomerize olmasını sağlar.
Gıda içinde alınan B12 vitamininin esas kaynağı hayvansal besinlerdir. En fazla,
karaciğer ve böbrekte bulunur (40-50mg/100g). Ancak et, süt, peynir ve yoğurt gibi hayvansal
yiyeceklerde de daha az oranda olmak üzere bulunur. Geviş getiren hayvanların geviş
getirmesiyle ilgili olan lümen bölümündeki mikroorganizmalar tarafından yapılır ve barsaktan
absorbe edilir. B12 vitamini diğer vitaminlerin aksine bitkiler içinde sentez edilemez. Nötr ve
asid ortamda ısıya dayanıklıdır ve besinin ısıtılmasından pek etkilenmez. Anne sütü B12
vitaminini plazmadaki konsantrasyondan daha yüksek bir konsantrasyonda içerir ve bebekler
için yeterlidir (51).
Kobalamin mideye gıdalarla geldiği zaman düşük pH’da, gıdadaki proteininden
ayrılır. Ortaya çıkan bileşik midede R bağlayıcı proteini ile tutulur. Bu molekül incebarsağın
üst kısmında sindirilir ve yerini midenin pariyetal hücreleri tarafından yapılan bir protein olan
intrensek faktör (ĐF) alır. B12 vitamini, ince barsağın ileum kısmından emilir. B12
vitamininin emilebilmesi için midenin pariyetal hücrelerinden salgılanan intrensek faktöre
(ĐF) ihtiyaç vardır. Kobalamin intrensek faktör kompleksi distal ileumdan emilir. Kapiller
alana geçen B12 vitamini, esas olarak karaciğerde yapılan transkobalamin II’ye bağlanmış
olarak taşınır. B12 vitamininin büyük bir kısmı (%90) karaciğerde depo edilir. Depo miktarı
yaklaşık 2-3 mg kadardır ve bu miktar organizmayı 2-4 yıl süreyle kompanse edebilmektedir.
Atılım karaciğer ve böbrekten olur. Safra içinden barsağa atılan vitaminin, enterohepatik
siklus nedeniyle büyük bir kısmı geri alınır. Günlük kayıp 1.3 mikrogramdır. Erişkin bir
kimsenin günlük B12 vitamin ihtiyacı en az 2,5 mikrogramdır ve orta derecede hayvansal
gıda ihtiva eden günlük diyet bu gereksinimi karşılamaya yeterlidir(52).
31
PERNĐSĐYÖZ ANEMĐ :
Megaloblastik anemi tablosu ile ortaya çıkan, histopatolojik olarak kronik atrofik
gastrit ve intrensek faktör salınım eksikliği ile karakterize bir otoimmün hastalıktır.
Kobalamin(B12 vit.) eksikliğinin en sık nedeni pernisiyöz anemidir. Gastrik atrofiye bağlı
olarak intrensek faktör ve asit sekresyonu yapılamaz. Pernisiyöz anemide, intrensek faktörün
olmaması sonucunda normal diyetteki kobalamin emilemez, yavaş yavaş kobalamin eksikliği
gelişir. Pernisiyöz anemi ile diğer otoimmün hastalıklar arasında önemli bir ilişki vardır.
Basedow Graves hastalığı, Hashimoto tiroiditi, vitiligo, Addison hastalığı, idiyopatik
hipoparatiroidi pernisiyöz anemi ile birlikte olabilir. Pernisiyöz anemili hastaların serumunda
antipariyetal hücre antikorları(%90 hastada), anti intrensek faktör antikorları (%60 hastada),
antitiroid antikorları bulunur. (53) Hastalık ileri yaş hastalığı olup, 30 yaşın altında ortaya
çıkması nadir bir bulgudur. Hastalık 30 yaşın altında görülmüşse "jüvenil pernisiyöz anemi"
diye isimlendirilir. Bu olgular çok nadir görülür.
KLĐNĐK BULGULAR :
Hastalık genellikle sinsi başlar ve hasta doktora gelmeden uzun süre önceden beri
hastalık mevcuttur. Hastaları genellikle anemi belirtileri doktora getirse de glossit ve/veya
sinir sistemi belirtileri ile de doktora gelebilirler. Glossit vakaların %50 kadarında vardır ve
sıklıkla intermittandır. Dilde ağrı, yanma, kızarıklık, papillalarda silinme vardır. Sinir sistemi
belirtileri, bazen ilk belirti olabilir. Aneminin derecesi ile sinir sistemi belirtileri arasında
ilişki yoktur. Esas patolojik olay, aksonal dejenerasyon ve periferik sinirler ile spinal kordun
posteriyor
ve
lateral
kolumnalarında
demiyelinizasyondur.
Klinikte
paresteziler,
ekstremitelerde uyuşmalar, ayaklarda iğnelenmeler ile kendini gösterir. Paresteziler iki taraflı
ve simetriktir ve bacaklardan kalçalara doğru yükselir. Zamanla yürüme bozulur. Pozisyon
hissi kaybedilir(ilk önce karanlıkta), parmakların hareketleri bozulur ve ele alınan bazı objeler
32
düşürülebilir. Derin tendon refleksleri azalmış veya kaybolmuştur. Derin duyu hissi
kaybolmuştur. Hastaların %50 kadarında tekrarlayan ishaller, dispepsi, anoreksi gibi
gastrointestinal semptomlar görülebilir. Karın ağrısı, hepatomegali ve splenomegali
görülebilir. Hatta bazı olgularda mide kanseri gelişebilir(54).
LABORATUVAR BULGULARI :
Kan: Gerek folik asit eksikliği gerekse B12 vitamini eksikliğinde kan tablosu ortak
özellikler gösterir. Anemiye ek olarak lökopeni ve/veya trombositopeni oluşabilir. Anemi
makrositik-megaloblastik anemi tipindedir. MCV değeri henüz anemi oluşmadan artabilir.
Nonmegaloblastik makrositik anemilere göre MCV değeri daha belirgin artma eğilimindedir
ve 110-130 fl arasında ve bazen de aneminin çok belirginleştiği olgularda 160 fl’ye kadar
yükselmektedir. Đlave demir eksikliği, talasemi minör veya inflamatuvar bir olay varsa
makrositoz gölgelenebilir. Anizositozun sayısal ifadesi olan RDW değeri artar. Bu artış
anemiden önce ortaya çıkabilir. MCH değeri de normalin üzerinde olabilir. Retikülosit
sayısında artış beklenmez. Hastalarda hafif orta düzeyde bir lökopeni (3-4x109 /L) oluşabilir.
Daha ziyade nötrofil sayısındaki azalmaya bağlıdır ve çok ağır anemili olgularda daha düşük
lökosit sayılarına rastlamak olasıdır. Trombosit sayısı 100x109 /L altına inebilirse de
olguların çoğunda 100-150x109 /L arasındadır (57). Çevresel yaymada eritrositlerde oval
makrositoz tipik bir bulgudur. Ayrıca anizositoz, poikilositoz, bazofilik noktalanma, diffüz
polikromatofilik hücreler, Howell-Jolly cisimcikleri ve Cabolt halkaları içeren eritrositler ve
seyrek olarak çekirdekli eritrositler görülebilir (55). Nötrofil hipersegmentasyonu bir diğer
tipik bulgudur. Yaymada nötrofillerin %5’inden daha fazlasının beş segmentli olması veya en
az bir adet altı veya daha fazla segmentli çekirdeği olan nötrofil saptanması, nötrofil
hipersegmentasyonu olarak tanımlanır. Bu bulgu megaloblastik hematopoezin ilk periferik
kan bulgusu olabilecek kadar spesifik ve erken bir bulgudur (58).
33
Biyokimyasal Bulgular :
Plazma bilirubin, demir ve ferritin düzeyleri normalin üzerindedir. Bilirubindeki hafif
artış daha ziyade non-konjuge fraksiyona aittir. Serum laktat dehidrogenaz (LDH) seviyesi de
artmaktadır.
(LDH1>LDH2).
Bu
artış
hemolitik
anemi
olgularındaki
artışla
karşılaştırıldığında daha belirgindir ve inefektif eritropoez ile açıklanmaktadır. Serum
haptoglobin düzeyi düşüktür (59).
Özel laboratuar Testleri :
1- Serum B12 vitamini ve folat ile eritrosit folat düzeyleri
2- Deoksiuridin supresyon testi: Özel arastırma laboratuarlarında uygulanabilen bir testtir.
Normalde kemik iliği kültürüne eklenen deoksiuridin (dU) DNA sentezinde tüketilmek üzere
hücre içine alınır. Bunun ardından eklenen 3H-timidin’in hücre içine girisi engellenmiş olur
(dU supresyonu). Buna karşılık megaloblastik anemili hastaların kemik iliği kültüründe dU’in
dTMP’a dönüşümü olmadığından sonradan eklenen 3H-timidin’in hücre içine girişi ve
DNA’ya katılımı engellenemez. 3HTimidin’in hücrelere inkorporasyonu eğer B12 vitamini
eklendiğinde baskılanıyor ise hastada kobalamin eksikliğinden, metil tetrahidrofolat
eklendiğinde baskılanıyor ise folat eksikliğinden söz edilir (55).
3- Serum ve idrar metabolitleri: Kobalamin eksikliğinde idrarda metil malonik asit atılımı
artar. Bunun nedeni metil malonil koenzim A’nın süksinil koenzim A’ya dönüşememesidir.
Bu bulgu B12 vitamini eksikliği tanısı için oldukça spesifik ve hassas bir bulgudur (55). Hem
folat hem de B12 vitamini eksikliğinde homosistein metiyonine dönüşemez ve serum
homosistein düzeyleri artar (60). Histidinin bir metaboliti olan formiminoglutamat (FIGlu),
folat eksikliğinde glutamata dönüştürülemez. Folat eksikliği olan hastalara histidin verildikten
34
sonra idrar toplandığında FIGlu atılımının arttığı saptanır. B12 vitamini eksikliği olgularının
%50 kadarında da benzer bulguların elde edilmesi testin özgüllüğünü azaltmaktadır (60).
4- Radyoaktif B12 vitamini emilim testi (Schilling testi): normal insanlarda oral yoldan
radyoaktif kobalt işaretli siyanokobalamin verildikten iki saat sonra işaretlenmemiş B12
vitamini parenteral olarak uygulandığında ilk verilen ve emilen radyoaktif B12 vitamininin en
az onda biri 24 saat içinde idrarla atılır. Emilim kusuru olan hastalarda oral uygulanan işaretli
B12 vitamininin (emilimi olmadığından) idrarda atılımı normale göre en az yarı yarıya
azalmıştır. Đşaretli B12 vitamini ile birlikte intrensek faktör (ĐF) verildiğinde idrarda
radyoaktif vitamin atılımı normale dönerse emilim eksikliği nedeni pernisyöz anemi olarak
değerlendirilir. Eğer emilim iF varlığında da düzelmemişse intestinal emilim bozukluğundan
söz edilir (55).
Nedeni Açıklanamayan Anemi:
Nedeni açıklanamayan anemi 65 yaş üstü kişilerde tüm anemilerin üçte birini
oluşturur(1). Düşük pluripotent hemopoetik kök hücre kapasitesi, hemopoetik büyüme
faktörlerinin yetersiz üretimi, kök ve öncü hücrelerin büyüme faktörlerine azalmış yanıtı,
kemik iliği mikroçevre anomalileri, androjen eksikliği, tanısı konulamamış kronik böbrek
yetersizliği, tanısı konulmamış myelodisplazi ya da erken dönem kronik hastalık anemisi gibi
benzeri durumlar yaşlılarda nedeni açıklanamayan aneminin sık olmasının nedenleri olarak
öne sürülmüş teorilerdir (61). Hemoglobin ve eritropoetin arasındaki ilişki yaşlılarda
gençlerde olduğu gibi olmasına rağmen eritropoetin üretimi demir eksikliği olan yaslılarda
(74-95 yaş) gençlere (25-60 yaş) göre azalır. Buna karşılık nedeni açıklanamayan anemisi
olan yaşlılarda eritropoetin seviyesi yükselmez ya da uygunsuz olarak artmaz (24).
Yaşlılarda artan ĐL-6 gibi proinflamatuar sitokinler, eritropoetin benzeri büyüme
faktörlerine hemopoetik öncü hücrelerin cevabını düşürebilirler (61). Plazma ĐL-6 seviyesi
35
enfeksiyon, travma ve stres ile artar. Ancak yaşlılarda ĐL-6 bu durumları göstermede daha az
spesifiktir (62). Yirmi beş ve 104 yaş arası sağlıklı görünen kadınlarda ĐL-6 seviyesi
eksponensiyel olarak yaşlanma ile beraber artar. Bu artış premenapozal dönemden 100 yaş
üstüne kadar yaklaşık 10 kattır (63). Yaşlılarda ĐL-6 seviyesinin neden arttığı kesin
değildir(63) .InChianti çalışmasında 1.453 yaşlı kişilerde hemoglobin, eritropoetin ve
inflamatuar moleküller [C Reaktif Protein (CRP), ĐL-6, ĐL-1, ĐL-1b, TNFα] arasındaki ilişki
araştırılmıştır. Anemi sıklığı %10,4 tespit edilmiştir. Ortalama eritropoetin seviyesi,
hemoglobin 13 g/dl altında iken doğrusal olarak artmış ve hemoglobin 13 g/dl üzerinde iken
durağan olarak seyretmiştir. Logaritmik olarak hesaplandığında yaş, cinsiyet ve hemoglobin
serum eritropoetin ile anlamlı olarak ilişkili bulunmamıştır. CRP, ĐL-6, ĐL-1b ve TNF α serum
eritropoetin düzeyini etkileyen bağımsız faktörler olarak bulunmuştur. Bu inflamatuar
maddeler anemisi olmayan yüksek inflamatuar yanıtlı kişilerde eritropoetin seviyesini anlamlı
olarak artırırken; anemisi olan yüksek inflamatuar yanıtlı kişilerde eritropoetin seviyesinde
düşüklüğe neden olmuştur. Diğer analizler anemi yokluğunda ileri yas ve inflamatuar
maddelerin yükselen seviyeleri her hemoglobin seviyesinde daha yüksek eritropoetin seviyesi
ile ilişkili bulunmuştur. Anemi varlığında yüksek inflamatuar madde seviyeleri her
hemoglobin seviyesinde daha düşük eritropoetin seviyesi ile ilişkili bulunmuştur (64).
Aneminin varlığına göre inflamatuar maddeler ve eritropoetin arasındaki ilişki farklı sonuçlar
ortaya çıkarır. Đnflamatuar durumlarda yaşlılarda hemoglobin seviyesi öncelikle dengeleyici
mekanizma ile yükselen eritropoetin seviyesiyle sürdürülür. Daha sonra dengeleyici
mekanizma bozulur ve inflamasyon eritropoetin üzerine ters etki yapar(64).
36
2.8. YAŞLILARDA ANEMĐNĐN DEĞERLENDĐRĐLMESĐ :
Özellikle hafif anemisi olan yaşlı bireyler yeteri kadar değerlendirilmemektedir. Bu
durum tanının zamanında konulmasını engellemekte ve anemiye bağlı komplikasyonların
artmasına neden olmaktadır. Yaşlılarda anemi semptomlarının gözden kaçmasına neden olan
durumlar şunlardır:
1- Diğer komorbid durumların aneminin semptomlarını maskelemesi,
2- Aneminin yaşlanmanın doğal bir sonucu olarak kabul edilmesi,
3- Yaş ilişkili fonksiyonel hemopoetik kapasitenin azalmasına ilgisiz kalınması.
Anemi yaşlılarda yaygındır, tespit edilmezse ciddi sağlık problemlerine neden
olmaktadır ve toplam sağlık harcamalarında artışa yol açmaktadır. Bu nedenlerle yaşlılarda
anemi ciddi bir şekilde incelenmelidir (21). Örneğin demir eksikliği gastrointestinal veya
genitoüriner sistem malignitesini; göreceli eritropoetin eksikliği böbrek yetersizliğini;
myelodisplazi ve vitamin B 12 eksikliği yetersiz vitamin B 12 tüketimini işaret edebileceği
için bu durumlarda özel tetkikler yapılmalıdır. Yaşlılarda anemi alışılmadık klinik bulgularla
ortaya çıkabilir. Örneğin demir eksikliğinde mikrositik, vitamin B 12 eksikliğinde makrositik
ve megaloblastik anemi görülür. Bu iki eksikliğin sebep olduğu anemide normositik anemi
görülecektir. Aynı şekilde kan kaybına bağlı anemi özellikle eritropoetin eksikliği olan
hastalarda ağır olabilecektir (21).
Başlangıç laboratuvar tahlilleri içinde periferik kan yayması, retikülosit sayımı, tam
kan sayımı ve eritrosit ölçümleri olmalıdır. Hemoliz, periferik kan yaymasında anormal
eritrositlere örneğin sferosit ve parçalanmış eritrositlerin görülmesine neden olacaktır.
Retikülosit sayısı, kemik iliğinde eritrosit üretiminin az olduğu anemilerle; hemoliz ve kan
kaybı gibi kemik iliğinde eritrosit üretiminin fazla olduğu anemiler arasında ayırıcı tanıya
yardımcı olur. Özellikle yüksek retikülosit indeksi (≥ 2) kan kaybını veya hemolizi
37
gösterirken; düşük retikülosit indeksi (<2) kemik iliği yetersizliğini, demir eksikliğini veya
yetersiz eritropoetin üretimini gösterir (21). Mikrositik anemi düşük hemoglobin sentezi,
makrositik anemi eritropoetik hücrelerin düşük DNA sentezi ile ilişkilidir (21). Kemik iliği
yetersizliği düşünülüyorsa periferik yaymada çoğu yaşlı hastada normositik normokromik
anemi görülecektir (9). Böbrek yetersizliğinin belirtisi olan kreatinin yüksekliği eritropoetinin
düşük üretimini düşündürmelidir. Kanser, infeksiyon (65) ve tip 1 diabetes mellitüs (66)
varlığı durumlarında göreceli olarak eritropoetin düzeyi düşük olabileceği için böbrek
yetersizliği dışında da eritropoetin düzeyi ölçümü önerilmektedir.
Ortalama eritrosit hacmi 100 fl’den yüksekse vitamin B 12 veya folat düzeyi ölçülmeli
sonuca göre tedavisi yapılmalıdır. Vitamin B 12 eksikliği ileri yasta artar ve genellikle
pernisyöz anemiden çok yetersiz vitamin B 12 alımına bağlı olarak gelişir. Ortalama eritrosit
hacmi 100 fl’den düşükse serum demir, total demir bağlama kapasitesi, demir satürasyonu ve
serum ferritin düzeyi ölçülmelidir. Demir eksikliği tespit edilirse nedene yönelik tetkikler
yapılmalıdır. Bu testler kemik iliği yetersizliği patogenezini ortaya çıkartamazsa kemik iliği
aspirasyonu ve biyopsisi yapılmalıdır (21). Kesin demir eksikliğinde vücut demir depoları
düşük serum ferritin seviyesi ile doğrulanmalıdır. Serum ferritin düzeyinin değerlendirilmesi
inflamasyon olmadığı durumlarda demir eksikliği tanısının konulmasında en etkili yoldur (9).
Serum ferritin seviyesi 15 ng/ml altında ise demir eksikliği büyük ihtimal ile vardır. Demir
eksikliğinin nedeni tespit edildikten sonra tedavisi ferröz sülfat ile yapılmalıdır. Demir
eksikliği olan birçok hastada inflamasyon, infeksiyon veya kanser olduğu için ferritin seviyesi
200 ng/ml üzerindedir. Serum ferritin düzeyinin 60 ng/ml altında olduğu romatoid artrit
hastalarının %83’ünde demir eksikliği tespit edilmiştir (21). Demir eksikliği durumunda
yüksek serum ferritin seviyesi demir eksikliği tanısını gizlediği için demir eksikliğinde
yükselen,
ancak
inflamasyon
varlığında
yükselmeyen
serum
transferin
reseptör
konsantrasyonu ölçümü yapılması tavsiye edilir (16, 17, 26).Genelde kronik hastalık anemisi
38
yüksek serum ferritin düzeyi (>100 ng/ml) ve düşük demir satürasyonu (<%20) ile düşük
serum total demir bağlama kapasitesi kombinasyonu varlığında konulur (9).
2.9. YAŞLILARDA ANEMĐ TEDAVĐSĐ
Yaşlı bireylerde anemi tedavisi aneminin nedenine bağlıdır. Vitamin B 12 ve folat
eksikliği uygun ilaçlarla tedavi edilmelidir (9). Demir eksikliği olgularında ferroz sülfat
tedavisi uygundur. Parenteral demir tedavisi emilim kusuru olanlarda uygulanmalıdır. Daha
güvenli olan demir sükroz parenteral yol ile uygulanabilecek preparattır (67). Aneminin
derecesine göre göreceli eritropoetin düşüklüğü olan kronik hastalık anemisinde faydası
henüz ispatlanmış olmasa da eritropoetin kullanılabilir (21). Kronik hastalık anemisinde
serum ferrritin düzeyi 100 ng/ml altında ise demir tedavisi uygulanabilir (21). Romatoid artrit
ve kanser hastalarında aneminin eritropoetin ile düzeltilmesinin kısa dönemde yararlı olduğu
gösterilmiştir (21).
Birçok randomize çalışma kanser ilişkili anemide eritropoetinin hemoglobin seviyesini
anlamlı olarak artırdığını göstermiştir (68, 69, 70, 71). Hemoglobindeki bu artış hayat
kalitesindeki artışla istatistik olarak anlamlı bulunmuştur (72). Hemoglobinin 11 g/dl’den 12
g/dl’ye artışı hayat kalitesindeki en büyük artışa sebep olmuştur. Böbrek yetersizliğinde
eritropoetik ilaçlar hastaların %90 - 95’inde anemiyi düzeltir. Kalp fonksiyonlarında
düzelmeye, fiziksel işlevlerde ve yasam kalitesinde artışa neden olur (21). Her şeye rağmen
bu üç parametre tamamen normal sınırlar içerisine geri dönmez. Aneminin hangi safhasında
tedaviye başlanacağı ve erken eritropoetin tedavisinin kalp hasarını önleyip önleyemediğini,
fiziksel fonksiyon ve yasam kalitesinde artışa yol açıp açmadığını tespit edecek çalışmalar
yapılmalıdır (73). Kronik böbrek yetersizliğinde demir tedavisi eritropoetine yanıtı artırır.
Demir tedavisinin bu etkisi de araştırılmalıdır (74).
39
3. MATERYAL VE METOD :
Çalışmaya YYÜ Tıp Fakültesi Hastanesi polikliniklerine Eylül 2012-Mart 2013
tarihleri arasında herhangi bir nedenle başvuran 60 yaş ve üstü tüm hastalar dahil edildi.
Hastalarda akut kanama, hematolojik ve solid organ malignitesi olanlar, anemi ve vitamin
tedavisi alanlarçalışmaya dahil edilmedi.Hastalar 60-70, 71-80 ve 80 yaş üzeri olmak üzere üç
guruba ayrıldı. Hedef populasyondaki hastaların hemogram sonuçlarına göre kadınlarda 12
g/dl , erkeklerde 13 g/dl altındaki hemoglobin değerleri anemi olarak kabul edildi. MCV
sonuçlarına göre 77 fL ve altındaki değerler mikrositer , 78-95 fL arası normositer , 96 fL ve
üzerindeki değerler makrositer anemi olarak sınıflandırıldı. Çalışma retrospektif olarak tüm
polikliniklere başvuran
hastaların
verileri ve hasta tanılarına göre dışlama kriterleriyle
beraber değerlendirildi.Çalışmamız Yüzüncü Yıl Üniversitesi (YYÜ) Etik Kurulunun
20.09.2012 tarihinde yapmış olduğu toplantıda 01 karar sayısı ile kabul edildi Çalışma için
tanımlanan özellikler bakımından tanımlayıcı istatistikler; sürekli değişkenler için Ortalama,
Standart sapma, Minimum ve Maksimum değer olarak ifade edilirken, kategorik değişkenler
için sayı ve yüzde olarak ifade edildi. Sürekli değişkenler bakımından grup ortalamalarını
karşılaştırmada; Tek Yönlü Varyans Analizi (One-way ANOVA)testi
değişkenler arasındaki ilişkiyi
belirlemek
amacıyla;
Pearson
kullanılmıştır. Bu
korelasyon
katsayısı
hesaplanmıştır. Gruplar ile Kategorik değişkenler arasındaki ilişkiyi belirlemede ise Ki-kare
testi yapılmıştır. Ayrıca; 60-70, 71-80 ve 80 üstü yaş grubunda, anemi riski için cinsiyete göre
odds oranı (OR) hesaplanmıştır. Hesaplamalarda istatistik anlamlılık düzeyi %5 ve %1 olarak
alınmış ve hesaplamalarda SPSS istatistik paket programı kullanılmıştır.
40
4. BULGULAR :
Çalışmaya eylül 2012 ile mart 2013 tarihleri arasında hastanemize başvuran hastalar
alınmıştır. Toplam başvuran 60 yaş üstü hasta sayısı 14999 olarak tespit edildi. Bunlardan
1192 tanesi belirlediğimiz kriterlere uygun olduğu için çalışmaya alındı. Hastaların 608’i
(%51) kadın 584’ü (%49)
erkekti.
Kadınlarda yaş ortalaması 69.7±7.55, erkeklerde
69.8±7.15 idi. Ortalama hemoglobin değeri kadınlarda 13±1.89, erkeklerde 13.7±2.24 gr/dl,
ortalama MCV kadınlarda 84.9±6.32fL, erkeklerde 87.1±7.28fL olarak tespit edildi. MCV ve
hemoglobin değerleri erkeklerde daha yüksekti ve iki değerde istatiksel olarak anlamlı
bulundu.(p=0.001,p=0.001) (Tablo 7)
Tablo 7.Cinsiyete göre tanımlayıcı istatistikler ve karşılaştırma sonuçları
Cinsiyet
Kadın
Erkek
Ortalama
S.D.
Min.
Max.
Ortalama
S.D.
Min.
Max.
P
Yaş
69,70
7,55
60
99
69,87
7,15
60
89
0,680
Hb(gr/dl)
13,082
1,8970
5,6
17,6
13,709
2,2477
6,7
21,4
0,001
MCV (fl)
84,987
6,32
62,3
106,0
87,15
7,28
62,1
136,0
0,001
S.D. : Standart sapma
Min: Minimum
Max:Maximum
41
Çalışmaya alınan 1192 hastanın 340 ında (%28.5) anemi tespit edildi. Bunların %12.6’ sı
(151) kadın, %15.9’u da (189) erkekti. Çalışmaya alınan kadın populasyonu içinde anemi
oranı %24,8, erkek popülasyonunda anemi oranı ise %32.4 idi.
Tablo 8.Hemoglobin – cinsiyet karşılaştırması
Kadın
Erkek
Toplam
Sayı (N)
151
189
340
Cinsiyete göre anemi sıklığı (%)
%24,8
%32,4
Genel anemi yüzdesi (%)
%12,6
%15,9
Anemi
%28,5
Anemisi olan hastaların eritrosit hacmine göre anemileri değerlendirildiğinde 340 hastanın
%19.4 ü (66) mikrositer , %72.1 i (245) normositer, %8.5 ise (29) makrositer anemi
idi.(p=0.277). Anemisi olan kadınların %21.2 i mikrositer anemi, %72.8 i normositer anemi,
%6 sı ise makrositer anemi idi. Anemisi olan erkeklerin ise %18 i mikrositer, %71.4’ü
normositer, %10.6’sı da makrositer anemi idi. Mikrositer anemisi olanların %9.4 kadın %10
erkek, normositer anemisi olanların %32.4 ü kadın %39.7 si erkek, makrositer anemisi
olanların ise %2.6 sı kadın %5.9 uda erkekti.Aneminin cinsiyet ve eritrosit hacmine göre
dağılımı tablo-9 da verilmiştir.
42
Tablo 9. Aneminin cinsiyet ve eritrosit hacmine göre dağılımı
Cinsiyet
Eritrosit boyutu
Kadın
Erkek
Toplam
Mikrositer
32
34
66
%21,2
%18,0
%19,4
%9,4
%10,0
%19,4
110
135
245
Cinsiyet
%72,8
%71,4
%72,1
Toplam
%32,4
%39,7
%72,1
9
20
29
Cinsiyet
%6,0
%10,6
%8,5
Toplam
%2,6
%5,9
%8,5
Cinsiyet
Toplam
Sayı
Normositer
Sayı
Makrositer
43
Hastalar yaşlarına göre 60-70 yaş arası,71-80 yaş arası ve 80 yaş üstü olmak üzere 3 guruba
ayrıldı. 1192 hastanın 718’ i (% 60.2) 60-70 yaş arasında idi. Bunların 380’ i (52.9) kadın
338’ i (%47.1) erkek idi. Bu 60-70 yaş arası hasta grubunda 169 (%23.5) kişide anemi
saptandı. Bu grupta anemi saptananların %9.6’ sı kadın, % 13.9’ uda erkekti. (p=0,001) Bu
grupta anemi erkeklerde daha sıktı. Yaşlı populasyonunda anemi en az bu grupta saptandı.Bu
yaş grubunda kadınlar arasında anemi oranı %18.2, erkekler arasında ise %29.6 idi. 60-70
yaş arasındaki hasta grubunda anemi cinsiyet dağılımı tablo 10 da verilmiştir.
Tablo 10. 60-70 yaş arası bireylerde aneminin cinsiyet dağılımı
Cinsiyet
Kadın
Anemi
Toplam
Erkek
Total
Sayı
69
100
169
Cinsiyete göre yüzdeler
%18,2
%29,6
%23,5
Toplam
%9,6
%13,9
%23,5
Sayı
380
338
718
Toplam
%52,9
%47,1
%100,0
44
60-70 yaş aralığındaki erkek hastalarda anemi görülme riski, aynı yaş aralığındaki kadın
hastalara göre 1.89 kat (1/ 0.528) daha fazla saptandı.
Diğer bir ifadeyle; 60-70 yaş aralığındaki erkek hastalar, aynı yaş aralığındaki kadın hastalara
göre 1.89 kat (1/ 0.528) daha fazla anemi riski taşıyordu. 60-70 yaş arasındaki erkek ve kadın
arasındaki risk hesaplaması tablo 11 de verilmiştir.
Tablo 11. 60-70 yaş grubunda anemi risk hesaplaması
% 95 güvenirlilik
Değer
aralığı
Alt değer
Üst değer
Anemi olasılık yüzdesi
,528
,372
,749
Kadın cinsiyet için
,721
,593
,877
Erkek cinsiyet için
1,365
1,166
1,598
Toplam hasta sayısı
718
71-80 yaş aralığında olan hasta sayısı 357 (%29.9) idi. Bunların 168’ i (%47.1) kadın 189’ u
(%52.9) erkekti. Bu yaş grubunda 118 kişide (%33.1) de anemi saptandı. Bunların 52’ si
(%14.6) kadın 66’ sı (%18.5) da erkekti. Bu yaş grubunda kadınlar arasında anemi oranı %31
erkekler arasında %34.9 idi.(p=0.426) 71-80 yaş arasındaki hastalarda cinsiyete göre anemi
dağılımı tablo 12 de verilmiştir.
45
Tablo 12. 71-80 yaş arasındaki bireylerde aneminin cinsiyet dağılımı
Cinsiyet
Kadın
Anemi
Erkek
Total
Sayı
52
66
118
%31,0
%34,9
%33,1
Toplam
%14,6
%18,5
%33,1
Sayı
168
189
357
Toplam
%47,1
%52,9
%100,0
Cinsiyete
göre
yüzdeler
Total
81 yaş üstündeki hasta sayısı toplamda 117 idi. Bunların 60’ ı (%51.3 ) kadın 57' si (%48.7)
erkekti. Bu yaş grubunda anemi saptanan kişi sayısı 53’ tü.(%45.3). Bunların %25.6’sı (30)
kadın %19.7’side (23) erkekti. Bu yaş grubundaki kadınlarda anemi oranı %50 erkeklerde ise
%40.4 olarak tespit edildi.(p=0.295).80 yaş üstü bireylerde cinsiyete göre anemi dağılımı
tablo 13 de verilmiştir.
46
Tablo 13. 80 yaş üstü bireylerde aneminin cinsiyet dağılımı
Cinsiyet
Kadın
Anemi
Sayı
Erkek
Total
30
23
53
%50,0
%40,4
%45,3
Toplam
%25,6
%19,7
%45,3
Sayı
60
57
117
Toplam
%51,3
%48,7
%100,0
Cinsiyete
göre
yüzdeler
Total
47
6. TARTIŞMA VE SONUÇ :
Geriatrik (yaşlı) nüfusun toplam nüfus içindeki payı dünyanın pek çok ülkesinde gün
geçtikçe artmaktadır.Dünyada
2000 yılında 605 milyon civarında olan 60 yaş ve üzeri
nüfusun 2025 yılında 1.2 milyara; 2050 yılında ise 2 milyara ulaşacağı tahmin edilmektedir.
Ülkemizde ise 2003 yılı nüfus sayımına göre yaşlı nüfusun toplam nüfus içindeki payı %6,9
olmuştur. 2005 yılında 6.147.000 olan 60 yaş ve üzerindeki kişi sayısının, 2015 yılında
8.442.700, 2025 yılında ise 12.055.400 olacağı öngörülmektedir. Türkiye'de hayatta kalma
beklentisi 2005 yılı itibari ile 70.8 yıl iken, 2015 de 72.3 yıl, 2023 de ise 74.1 yıl olacağı ön
görülmektedir (75). Yaşlı hastalarla ilişkili tıbbi sorunlar değerlendirilirken bu yaş dönemi
sırasında edinilendeğişikliklerden doktorların haberdar olması gereklidir. Önceleri aneminin
yaşlanmanın bir sonucu olduğuna inanılırdı. Günümüzdeise aneminin yaşlılarda önemli tıbbi
problemlerin başında geldiği belirlenmiştir
Yaşla birlikte anemi sıklığı artmaktadır.Yaşlılarda anemi ile birliktemortalite ve
kardiyovasküler sistemle ilgili semptom ve komplikasyonlar artmaktadır.(21) Anemi
yaşlılarda düşme ve kırık riskinde artış, kognitif fonksiyonlarda bozulma,nefes darlığı,
yorgunluk, hayat kalitesinde azalma,demans ve delirium gibi nörolojik komplikasyonların
gelişmesine
neden
olabilir.Çalışmamızdabölgemizde
bulunan
anemik
yaşlı
hasta
populasyonunun belirlenmesi ve sağlık çalışanlarında bu konuda farkındalık oluşturulması
amaçlandı. Ayrıca literatür tarandığında yaşlılarda anemi ile ilgili toplum taramalarının çok az
olduğu ve yaş gruplarına göre anemi sıklığı ile ilgili yeterli çalışmanın yapılmadığı görüldü.
Biz çalışmamızda hastaları yaşlarına göre 60-70 yaş arası,71-80 yaş arası ve 80 yaş üstü
olarak göre üç gruba ayırdık. Her grupta anemi sıklığı ayrı ayrı değerlendirildi. Anemi
saptanan hastalarda aneminin morfolojik sınıflandırılması MCV ye göre yapıldı. Kadınlarda
hb değeri 12 gr/dl erkeklerde 13 gr/dl altı anemi olarak kaydedildi. 1192 hastada kadın erkek
oranı eşit düzeydeydi. (%49 erkek,%51 kadın) Çalışmamızda anemi sıklığı % 28.5 oranında
48
(erkeklerde %32.4, kadınlarda %24.8) bulundu. Erkeklerde oran kadınlardan daha yüksekti.
Benzer şekilde yaşlılarda yapılan epidemiyolojik çalışmalarda da erkek katılımcıların %15.2
si ve kadınların %12.6 sı anemik olarak saptanmıştır.(76)..AlmanyadaRöhrig ve
arkadaşlarının yaptığı bir çalışmaya göre yaşlı hastalarda anemi insidansı toplumda %20
hastanede yatan yaşlılarda %40 bulunmuştur.(77)Umegaki H. ve arkadaşlarının Japonyada
yaptıkları bir çalışmada kadınlarda %30.5 erkeklerde %31.8 oranında anemi saptanmıştır.
Aynı çalışmada kadınlarda depresif duygudurum ile anemi arasında anlamlı ilişki
saptanmıştır.(78)Bu çalışma sadece hastaneye başvuran hastalar arasında yapılmıştır. Tespit
edilemeyen, hastaneye ulaşamamış yaşlı populasyonda düşünüldüğünde geriatrik hastalarda
anemi insidansının bölgemizde oldukça yüksek olduğu söylenebilir. Bunun nedenleri arasında
düşük sosyo-ekonomik durum, bu bölgede maligniteinsidansının yüksek olması, beslenme
yetersizliği gibi sebepler sayılabilir. Amerikada Ulusal Sağlık ve Beslenme Đncelemesi
Anketinin (NHANES III) verilerine göre, yaşlı erkekler ve kadınlarda anemi sıklığı sırası ile
%11 ve %10.2 idi Yaşlı hasta topluluğunda anemi erkeklerde kadınlara oranla daha sık
görülmektedir. Bizim çalışmamızda da bu yönde bir sonuç çıkmıştır. Bunun sebebi diğer
çalışmalarda olduğu gibi erkeklerde anemi tanımı için sınır hemoglobin değerinin yüksek
tutulması olabilir. Bununla beraber yaşlı erkeklerde testesteron seviyesinin düşmesi, menapoz
sonrası kadınlarda menstruasyon kanamasının durması da erkeklerde yüksekoranda
saptadığımız anemiye katkıda bulunmuş olabilir. Bizim çalışmamızda 60-70 yaş arası hasta
grubunda anemi oranı %23.5, 71-80 yaş arasında %33.1, 80 yaş üzerindede %45.3 olarak
tespit edildi. Anemi en sık 80 yaş üzerinde görüldü. 60-70 yaş arasıda en az sıklıkta anemi
tespit edilen gruptu.60-70 yaş arasında anemi saptananların %9.6’ sı kadın, % 13.9’ uda
erkekti. Bu yaş grubunda kadınlar arasında anemi oranı %18.2, erkekler arasında ise %29.6
idi. 60-70 yaş arası hasta grubunda erkeklerde anemi oranı kadınlara göre 1.89 kat daha fazla
saptandı.
Literatür araştırılırken geriatrik hastalarda yaş gruplarına göre anemi sıklığını
49
araştıran çalışmaya rastlanmadı.Ancak NHANES III verileri aneminin yaş, cinsiyet ve ırksal,
etnik gruplara göre değiştiğini göstermiştir. Erkeklerde anemi görülme olasılığının en düşük
olduğu yaşlar 17-49 yaş arası iken kadınlarda reprodüktif yıllardan sonra 50-64 yaşlarında en
düşük prevalans gözlenmektedir. Prevalans hem erkeklerde hem kadınlarda 64 yaşından sonra
ilerleyen yaşla birlikte artmaktadır.(79)
Biz çalışmamızda 71-80 yaş arasında anemi sıklığını %33.1 olarak tespit ettik.
Bunların %14.6’ sı kadın, %18.5’ i erkekti. Bu populasyonda kadınlar arasında %31 erkekler
arasında %34.9 saptandı. NHANES III çalışmasında bu yaş grubunda kadınlarda anemi sıklığı
%10.3 erkeklerde %15.7 bulunmuş olup erkeklerde bu yaş grubunda da anemi sıklığı daha
fazla olup istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.
Çalışmamızda 80 yaş üstü hasta populasyonunda anemi sıklığı %45.3 olarak tespit
edildi. Bunların %25.6’ sı kadın %19.7’side erkekti. Kadın populasyonunda anemi sıklığı
%50 erkek populasyonunda %40.4 olarak hesaplandı. Bu çalışmada bu grup hastalarda anemi
sıklığı diğer toplum tabanlı çalışmalardan farklı olarak kadınlarda daha sık saptanmıştır. Yine
NHANES III verilerine göre bizimde çalışmamıza uyumlu olarak 80 yaş sonrasında en
yüksek anemi sıklığı ortaya çıkmıştır.
Çalışmamızda tüm hasta grubunda mikrositer anemi sıklığı %19.4, normositer anemi
%72.1, makrositer anemi %8.5 olarak tespit edildi. Çalışmamızda anemi genel olarak
mikrositer,normositer ve makrositeranemi olarak ayrıldı ve eritrosit hacminegöre sıklığı
araştırıldı. Biz çalışmamızda anemiyi etyolojiye yönelik araştırmadık. Bu konuda bölgemiz
için daha geniş çaplı çalışmaların yapılması gerekmektedir.
En sık anemi tipi normositer anemi idi. %72.8 gibi yüksek bir değerde normositer anemi en
sık tespit edildi. Bu grupta kronik infeksiyonlar, otoimmün hastalıklar, DM ve KKY gibi
hastalıklar yer almaktadır. Avustralyalı 820 hastanın yer aldığı bir çalışmada kronik hastalık
anemisi %23, Avrupa Kanser Anemi Araştırmasının bulgularında bu oran %39 olarak tespit
50
edilmiştir ve bizim çalışmamızdaki %72.8lik oran bu iki çalışmanında çok üzerinde idi.
Çalışmamızda anemi sınıflandırılması istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.(p=0.277)
Çalışmamızda mikrositer anemi ikinci sıklıkta idi. Guralnik ve arkadaşlarının yaptığı
çalışmada besin eksikliği ile ilişkili anemi sıralamasında demir eksikliği anemisi %48.3 olarak
ölçülmüştür.(80)Geriatrik hastalarda demir eksikliği ile ilişkili anemilerin çoğu GĐS ten kan
kayıplarına bağlıdır. Yaşlılarda demir eksikliği tanısında bilinen tanı değerlerinin dışında
serum transferin düzeyi ve ferritin indeksi daha değerlidir. Yaşlı hastada mikrositer anemi
tespit edildiğinde demir eksikliği açısından mutlaka değerlendirilmeli ve malignite taraması
yapılmalıdır. Çalışmamız Guralnik ve arkadaşlarının yaptığı çalışmayla kıyaslandığında
makrositer anemi her iki çalışmada da en az sıklıkta görülmekte idi. Bu grupta yer alan
özellikle vit B 12 ve folat eksikliği Guralnik ve arkadaşlarının çalışmasında %5.8 olarak tespit
edilmiştir. Folat ve vit B 12 eksikliği DNA sentezini bozar,hemopoetik öncüllerin üretimini
azaltır ve eritroblastapopitozisine neden olur.Tedavi maliyetinin düşük olması nedeni ile yaşlı
anemik hastalarda besin eksikliğinin tanımlanması sadece aneminin değil besin eksikliği ile
ilgili diğer sekellerinde tedavi edilmesini sağlar.(80)
51
SONUÇ :
1- 60 yaş üstü tüm hasta grubunda anemi oranı %28.5 ti.
2- Hem tüm hasta grubu hem de kadın ve erkek populasyonu ayrı ayrı değerlendirildiğinde
anemi sıklığı erkeklerde daha fazla idi.
3- Bölgemizdeki geriatrikpopulasyondanormositer anemi en sık,mikrositer anemi ikinci
sıklıkta, makrositer anemi en az oranda tespit edildi.
4- 60-70 yaş arasında erkeklerde anemi kadınlara göre daha sık görülmekteydi.
5- 71-80 yaş arasında anemi cinsler arasında eşit sıklıkta idi.
6- 80 yaş üzerinde kadınlarda anemi erkeklere göre % 10 daha sıktı.
7- Anemi bölgemizde, 60 yaş üstü yaşlı popülasyonundaoldukça yüksek oranda tespit edildi.
Bu çalışmayla geriatrik hastaya yaklaşımda anemi açısından
farkındalık yaratmayı
amaçladık. Geriatrik hasta populasonunda bu konuda daha geniş çaplı taramaların ve
etyolojiye yönelik çalışmaların yapılması gerekmektedir
52
KAYNAKLAR:
1-Guralnik JM, Eisenstaedt RS, Ferrucci L, Klein HG, Woodman RC. Prevalence of anemia
in persons 65 years and older in the United States: evidence for a high rate of unexplained
anemia. Blood 2004 Oct 15;104(8):2263-8.
2- World Health Organization, ageing and life course. Facts about ageing
3- Centers for Disease Control and Prevention Public health and aging: trends in agingUnited States and worldwide. MMWR 2003; 52: 101-6.
4- Başbakanlık Devlet Đstatistik Enstitüsü Başkanlığı
5- Wintrobe’s Clinical Hematology by John P. Greer, John Foerster, John N. Lukens,
Chapter 28, Disorders of Iron Metabolism and Heme Synthesis, Lippincott Williams &
Wilkins Publishers; 11th edition (December 2003).
6-Guralnik JM, Ershler WB, Schrier SL, Picozzi V. Anemia in the elderly: a public health
crisis in hematology. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2005: 528-32.
7- Woodman R, Ferrucci L, Guralnik J. Anemia in older adults.
Curr Opin Hematol 2005; 12: 123-8.
8- Lipschitz D. Medical and functional consequences of anemia in the elderly.
J Am Geriatr Soc 2003 Mar;51(3 ):S10-3.
9- Smith D L. (2000):Anemia in the elderly, Am Fam Physician, (62), 1565 1572
10- Schnall SF, Berliner N, Duffy TP, Benz EJ, Shattil SJ ,Furie B, Cohen HJ,Silberstein LE,
McGlave P, eds.Hematology basic principles and practice .NewYork:Churcill Livingstone,
2000:367.
11- Klubiber RM, Wolff BG. Evaluation of anemia caused by hemorrhoidal bleeding.Dis
Colon Rectum 1994;37:1006-07
53
12- Schiffman FJ. Clinical approach to the patient whit hematologic problems.In Schiffman
FJ, ed.Hematologic pathophysiology.Philadelphia:Lippincort-Raven ,1998;25
13- Atamer T.Anemik hastaya yaklaşım.Türkiye Klinikleri Hematoloji Dergisi 2004; 2(2):
89-95.
14- Bunn HF, Anemia Harrison’s Principles of Internal Medicine’de Ed. Isselbacher KJ.
Braunwald E. Wilson JD ve ark. 13. Baskı, Cilt 1. New York, McGraw-Hill, Inc.,1994 : 313.
15-WHO : Maternal Health And Safe Motherhood, Divison of Family Health, Geneva,1991.
16-Bridges RK. Anemias with disturbed iron metabolism. Harrison’s Principles of Internal
Medicine’ de Ed. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD ve ark. 3.Baskı Cilt 2, New
York,McGraw-Hill,Inc,1994:1722.
17- Arıoğul S. Gebelikte hematolojik değişiklikler. Hacettepe Tıp Dergisi 1996:(3-4):31-4.
18- Balducci L. Epidemiology of anemia in the elderly: information on diagnostic evaluation.
J Am Geriatr Soc 2003 Mar;51(3 Suppl):S2-9. Review.
19- Culleton BF, Manns BJ, Zhang J, Tonelli M, Klarenbach S, Hemmelgarn BR. Impact of
anemia on hospitalization and mortality in older adults. Blood 2006 May 15;107(10):3841
20- Izaks GJ, Westendorp RG, Knook DL. The definition of anemia in older persons. JAMA
1999 May 12;281(18):1714-7.
21- Carmel R. Anemia and aging: an overview of clinical, diagnostic and biological
issues.Blood Rev 2001 Mar;15(1):9-18.
22- Balducci L, Ershler W.B, Krantz S. Anemia in the elderly—clinical findings and impact
on health. Crit Rev Oncol Hematol. 2006 May;58(2):156-65.
23- Denny SD, Kuchibhatla MN, Cohen HJ. Impact of anemia on mortality, cognition, and
function in community-dwelling elderly. Am J Med 2006 Apr;119(4):327-34.
24- Beghé C, Wilson A, Ersler WB. Prevalance and outcomes of anemia in geriatrics: A
systematic review of the literature. Am J Med 2004;116(7A):3-10.
54
25- Eisenstaedt R, Penninx BW, Woodman RC. Anemia in the elderly: current understanding
and emerging concepts. Blood Rev 2006 Jul; 20 (4): 213–26.
26- Oski FA, Brugnara C,Nathan DG.A diagnostic approach to the anemic patient.ðn: Nathan
G,Orkin SH, eds. Hematology of infancy and Childhood, 5th ed. Philadelphia:WB Saunders;
1998: 375-84.
27- Dallman PR, Yip R, Oski A. ðron deficiency and related nutritional anemias. ðn:Nathan
DG, Oski FA, eds. Hematology of Đnfancy and Childhood, 5th ed. Philadelphia:WB Saunders;
1998: 430-76.
28- Milman N, Bergholt T, Byg KE, Eriksen L, Graudal N. Iron status and iron balance
during pregnancy. A critical reappraisal of iron supplementation.Acta Obstet Gynecol Scand.
1999 Oct;78(9):749-57.
29- Foirbanks VF, Beutler E. Iron Defiency. Williams Hematology 5th edition USA Mc
Grow-Hill. 1995;46:490–506.
30- Tunalı A. Kan Hastalıkları. Đç Hastalıkları, Bursa: Günes Kitabevi. 19990;7:699–756
31- Lee RG. Anemia: General aspects. Anemia a diagnostic strategy. Iron deficiency and iron
deficiency anemia. In: Wintrobe M, editor. Wintrobe’s clinical hematology. Vol. 2. 10th ed.
Baltimore: Mass Publ Co; 1999: 897, 908, 979.
32- Beers MH, Porter RS, Jones TV, Kaplan JL, Berwits M. (2006). The Merck Manual 18th
edition, section 11, USA, s. 1034-1039.
33- Đliçin G, Biberoglu K, Süleymanlar G, Ünal S. (2003). Đç Hastalıkları 2.Baskı, Günes
Kitabevi,Ankara, s. 1791-1795
34- Osaki, T, Ueta, E, Arisawa, K ve ark. The pathophysiology of glossal pain in patients with
iron deficiency and anemia. Am J Med Sci 1999; 318: 324–33.
35- Trost, LB, Bergfeld, WF, Calogeras, E. The diagnosis and treatment of iron deficiency
and its potential relationship to hairloss. J Am Acad Dermatol 2006; 54: 824–7.
55
36- Crosby, WH. Whatever became of chlorosis? JAMA 1987; 257: 2799–08
37- Kadayıfçı A. (2001). Dahiliye UTS, Atlas Kitapçılık, Ankara, 367-376
38- Howell, JT, Monto, RW. Syndrome Of Anemia, Dysphagia And Glossitis (Plummer
Vinson Syndrome). N Engl J Med 1953; 249: 1009–18
39- Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, Willan A, McIlroy W,Patterson C. Laboratory diagnosis
of iron deficiency anemia: an overview. J Gen Intern Med 1992; 7 (2): 145-53.
40- Cook JD, Baynes RD, Skikne BS. Iron deficiency and the measurement of iron status.
Nutr Res Rev 1992; 5: 189-202.
41- Witte DL. Can serum ferritin be effectively interpreted in the presence of the acute-phase
response? Clin Chem 1991; 37 (4): 484-5.
42- Goddard AF, McIntyre AS, Scott BB. Guidelines for the management of iron deficiency
anemia. Gut 2000; 46 (Suppl 3-4): 1-5.
43- Milman N, Ingerslev J, Graudal N. Serum ferritin and iron status in a population of
“healthy” 85-years-old individuals. Scand J Clin Lab Invest 1990; 50 (1): 77-83.
44- Gumruk F, Altay C.Demir metabolizması ve demir eksikliği anemisi. Katkı pediatri
dergisi 1995; 3(16):265-87.
45- Jandl JH: The hypochromic anemias and other disorders of iron metabolism. In: Jandl JH
(ed). Blood: Textbook of Haematology, Boston: Little,Brown and Co., 1987: 181-236.
46- Krantz SB: Erythropoietin. Blood 1991; 77: 419-434.
47- Means RT Jr: Pathogenesis of the anemia of chronic disease: a cytokine- mediated
anemia. Stem Cells 1995 Jan; 13(l):32-37.
48- Moliterno AR, Spivak JL: Anemia of Cancer. Haematology/ Oncology Clinics of North
America 1996; 10(2):345- 349.
49- Peeters HR, Jangen-Lavrenlic M. Bakker CH, Vreugdenhil G et al: Recombinant human
erythropoietin improves health-related quality of life in patients with rheumatoid arthritis and
56
anemia of chronic disease; utility measures correlate strongly with disease activity measures.
Rheumatol Int 1999; 18(5-6):201-206.
50-Damon LE: Anemias of chronic disease in the aged: diagnosis and treatment. Geriatrics
1992 Apr; 47(4):47-54.
51- Aksoy M.Megaloblastik anemiler. Hematoloji-I.Đstanbul Sermet matbaası,1975,s.233-298
52- Herbert V:Biology of disease.Megaloblastic anemias.Lab Invest 1985;52:3
53-Hoffbrand AV,Pettit JE , (eds).Megaloblastic anemias and other macrocytic anemias.Third
edition. London.Blackwell Scientific Pub;1993,pp.53-73
54- Antony AC.Megaloblastic anemias.Hoffman R,Benz EJ,Shattil SJ,Furie B,Cohen
HJ,Silberstein LE (Eds).In:Hematology Basic Principles and Practice 3rd Ed.446-484,
Churchill Livingstone Inc.Newyork,2000
55- Çınar L,Ozin B,Dündar S,Bir jüvenil pernisiyöz anemi olgusu, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Dergisi 1991;23:143-144
56- Soysal T. Anemiler, ĐÜ Cerrahpasa Tıp Fak. Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri,Anemiler
Sempozyumu, 2001: 33-47
57- Guyton A. Tıbbi Fizyoloji, çev. Gökhan N, Çavusoğlu H. Cilt 1, 3. Baskı, Đstanbul,
Nobel, 1989, 59-71
58- Hoffman R, Banz EJ, Shatti SJ. Haematology, Basic Principles and Practice. 2nd Edition,
Churchill Livingstone, 1997: 456-465
59- Lee GR, Foerster J, Lukens J, eds. Wintrobe’s Clinical Hematology. 10th Edition, Mass
Publisghing Co. 1999, 324- 327
60- Beutler E, Lichtman MA, Coller B, Kipps TJ. William’s Hematology, 5th Edition,
McGraw Hill, 1995, 126-130
61- Firkin F, Chestermann C, Penington D, Rush B. deGruchy’s Clinical Hematology in
Medical Practice. 5th Edition, , Blackwell Scientific Publications, 1989, 45-47
57
62- Balducci L. Anemia, cancer, and aging. Cancer Control. 2003 Nov-Dec;10(6):478-86.
Review.
63- Ershler WB. Biological interactions of aging and anemia: a focus on cytokines. J Am
Geriatr Soc 2003;51(Suppl 3):S18–21.
64- Giuliani N, Sansoni P, Girasole G, Vescovini R, Passeri G, Passeri M, et al. Serum
interleukin-6, soluble interleukin-6 receptor and soluble gp130 exhibit different patterns of
age- and menopause-related changes. Exp Gerontol 2001 Mar;36(3): 547–57.
65- Ferrucci L, Guralnik JM. Inflammation, hormones, and body composition at a crossroad.
Am J Med 2003 Oct 15;115: 501–2.
66- Cazzola M, Mercuriali F, Brugnara C. Use of recombinant human erythropoietin outside
the setting of uremia. Blood 1997 Jun 15;89(12):4248-67.
67- Cotroneo P, Maria Ricerca B, Todaro L, Pitocco D, Manto A, Ruotolo V, et al. Blunted
erythropoietin response to anemia in patients with Type 1 diyabetes. Diyabetes Metab Res
Rev. 2000 May-Jun;16(3):172-6.
68- Charytan C, Levin N, Al-Saloum M, Hafeez T, Gagnon S, Van Wyck DB. Efficacy and
safety of iron sucrose for iron deficiency in patients with dialysis-associated anemia: North
American clinical trial. Am J Kid Dis 2001 Feb;37(2):300–7.
69- Gabrilove JL, Cleeland CS, Livingston RB, Sarokhan B, Winer E, Einhorn LH. Clinical
evaluation of once-weekly dosing of epoetin alfa in chemotherapy patients: improvements in
hemoglobin and quality of life are similar to three-times-weekly dosing. J Clin Oncol 2001
jun 1;19(11):2875–82.
70-Littlewood TJ, Bajetta E, Nortier JW, Vercammen E, Rapoport B. Effects of epoetin alfa
on hematologic parameters and quality of life in cancer patients receiving nonplatinum
chemotherapy: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Oncol
2001 jun 1;19(11):2865–74.
58
71- Smith RE Jr, Jaiyesimi IA, Meza LA, Tchekmedyian NS, Chan D, Griffith H, et al. Novel
erythropoiesis stimulating protein (NESP) for the treatment of anaemia of chronic disease
associated with cancer. Br J Cancer 2001;84(Suppl 1):24–30. C, et al. Randomized, dosefinding study of darbepoetin alfa in anaemic patients with lymphoproliferative malignancies.
Br J Haematol. 2002 Oct;119(1):79-86.
72- Demetri GD. Anaemia and its functional consequences in cancer patients: current
challenges in management and prospects for improving therapy. Br J Cancer 2001;84(Suppl
1):31–7.
73- Macdougall IC. Novel erythropoiesis stimulating protein. Semin Nephrol. 2000
Jul;20(4):375-81. Review.
74- Van Wyck DB. Management of early renal anaemia: diagnostic work-up, iron therapy,
epoetin therapy. Nephrol Dial Transplant. 2000;15 Suppl 3: 36-9. Review.
75- Türk Geriatri Derneği ulusal yaşlı haftası basın bildirisi.
76-Salive ME,Cornoni-Huntley J,Guralnik JM,et al. anemia hemoglobin levels in
olderpersons:relationshipwithage,gender,andhealthstatus.Amgeriatrsoc 1992;40:489-96
77-Röhrig G, SchulzRJ.Anemia in theelderly. Urgentneedforguidelines. 2012 Jul;41(4):501-6.
Epub 2012 Mar 14
78-Department of Geriatrics, NagoyaUniversityGraduate School of Medicine, Nagoya, Aichi
466-8550, Japan, 2009 Jul-Aug;64(4):292-302.
79-Ania BJ, Suman VJ, Fairbanks VF, Melton LJ.Prevalence of anemia in medikal
practice:communıty versus referral patients.Mayo Clin Proc 1994;69:730-5
80-Guralnik JM, Einsenstaited RS,Ferruci L, Klein HG, prevalance of anemia in persons 65
years and older inthe United States : evidence for a high rate of unexplained anemia.Blood
2004 -8
59