11-14 hafta tarama testđ es ası da yapıla ge đşletđlmđş fetal kalp

T.C.
SAĞLIK BAKALIĞI
SÜLEYMAĐYE KADI HASTALIKLARI ve DOĞUM
EĞĐTĐM ve ARAŞTIRMA HASTAESĐ
11-14 HAFTA TARAMA TESTĐ ESASIDA
YAPILA GEĐŞLETĐLMĐŞ FETAL KALP
TARAMASII TAISAL ETKĐLĐĞĐ
TEZ DAIŞMAI
KLĐĐK ŞEFĐ
Op.Dr.Hasan Fehmi YAZICIOĞLU
Uzmanlık Tezi
Dr.Elif Sezin KAYAALTI
ĐSTABUL-2009
Asistanlık eğitimim sırasında tüm bilgi ve deneyimlerini benden
esirgemeyen, en iyisini sunma ilkesiyle yetişmemde büyük emeği geçen her
zaman örnek aldığım Klinik Şefimiz Op.Dr. Hasan Fehmi YAZICIOĞLU’na,
Kısıtlı sürede çalışma fırsatı yakaladığım ve desteklerini hissetmekten
mutluluk duyduğum klinik şefimiz Prof.Dr.Oğuz Yücel ve Doç.Dr.Ramazan
Dansuk 'a,
Hastanemizi titiz ve yoğun çalışmalarıyla her anlamda geliştiren
Başhekimimiz Op.Dr.Celal YOLA’ya,
Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım
başasistan ve uzmanlarımıza,
Birlikte çalışmaktan onur ve mutluluk duyduğum tüm asistan doktor
arkadaşlarıma,
Ekip ruhu içinde çalışmaktan büyük zevk aldığım tüm hastane
çalışanlarına,
Eğitim hayatım boyunca desteğini hiç esirgemeyen aileme,
En içten teşekkürlerimi sunarım…
Dr. Elif Sezin KAYAALTI
ĐSTANBUL / 2009
ii
ĐÇĐDEKĐLER
1. GĐRĐŞ
1
2. GENEL BĐLGĐLER
2
3. MATERYAL VE METOD
27
4. BULGULAR
34
5. TARTIŞMA
39
6. SONUÇ
44
7. ÖZET
45
8. SUMMARY
46
9.REFERANSLAR
47
iii
GĐRĐŞ
Konjenital kalp hastalıkları (KKH) her 1000 canlı doğumun 6-8' ini
etkileyen, en sık rastlanan konjenital malformasyondur. Bunların yarısı letal
ya da cerrahi gerektiren major anomalilerdir. Ayrıca konjenital anomali ile
doğan yenidoğanların ölüm sebebi olarak birinci sıradadır.
Son yıllarda yapılan çalışmalar spesifik KKH ’ larının prenatal tanısının
morbidite ve mortalite oranları üzerinde olumlu etkisinin olduğunu
göstermiştir.
Yüksek frekanslı, yüksek rezolüsyonlu transvajinal ve transabdominal
problarla birlikte büyütmede ve sinyallerin dönüştürülmesindeki önemli
teknolojik ilerlemeler, gebeliğin birinci ve ikinci trimesterinde gelişmekte
olan fetal kalbin görüntülenmesindeki gücümüzü belirgin ölçüde arttırmıştır
ve bu dönemde fetal kardiyak anatominin değerlendirilmesine ve kardiyak
defektlerin tanınmasına olanak sağlamıştır.
Erken fetal ekokardiyografinin bilinen potansiyel yararları vardır.
Yüksek riskli hastalarda normal kardiyak anatominin erken dönemde
saptanması hastanın endişesini azaltır; erken tanı ise gebeliğin daha güvenli
sonlandırılmasını sağlar, ayrıca etkilenen fetusların karyotip ve genetik
değerlendirmesi için zaman kısıtlaması daha azdır. Bu şekilde gebeliğin
getirdiği sıkıntılar gereksiz yere ileri haftalara taşınmamış olur ve ailenin
miada yakın ya da doğum sonrası bebek kaybetme üzüntüsü
engellenebilir.
Tüm bu sebepler fetal anomalilerin 2. trimesterden daha erken
saptanabilmesi için perinatolog ve doğum hekimlerini stimüle etmiştir.
Bu çalışmada Kasım 2008 – Haziran 2009 tarihleri arasında
hastanemize başvuran 11-14 hafta düşük riskli gebe popülasyonuna
genişletilmiş fetal kalp taraması uygulanmış ve ikinci trimester fetal kalp
taraması sonuçları ile karşılaştırılarak erken fetal kardiak taramanın fizibilitesi
incelenmiştir.
1
GEEL BĐLGĐLER
EMBRYOLOJĐK GELĐŞĐM
Fertilizasyondan sonraki üçüncü haftanın sonuna doğru kalp bir çift
endotelyal tüp ile karakterizedir ve embriyo ile ekstraembriyonik
memranlardaki (vitellus kesesi, göbek kordonu ve koryon kesesi) damarlar ile
ilişki içindedir. Dördüncü haftanın sonunda kardiyovaskuler sistemin ilk
taslağı oluşmuştur. Altıncı postmenstrüel haftadan sonra kalp atımı
transvaginal ultrasonografi ile saptanabilir. Fertilizasyondan ortalama 56 gün
sonra fetal kalp tamamlanmakta ve 8.haftanın sonunda atrium ve ventriküller
ayırt edilebilir hale gelip dört-kadran görünümü ortaya çıkmaktadır (1).
Embryonal dönemde rölatif olarak daha geniş yer kaplayan kalp ilerleyen
gestasyonel hafta ile daha az yer kaplayan hale gelir.
10-11.GH 'da fetal kalpte hareketli kapakçıklar, interventriküler septum
ve damar çıkışları görüntülenebilir(2-4).
OBSTETRiK UYGULAMALARDA DOPPLER AALĐZĐ
Doppler etkisinin temeli, fizikçi Johann Christian Doppler tarafından
matematiksel olarak tariflenmiştir. Doppler, yıldızların ışığının, yıldızlar
dünyaya doğru hareket ettiklerinde mavi renkle kaydığını saptamış
ve bahsedilen şekilde, dünya ve yıldızlar birbirinden uzaklaştığında
kırmızı kayması oluştuğunu tespit etmiştir. Bu prensip akustik için de
geçerlidir. Medikal tanıda, proba farklı hızlarda yaklaşan veya uzaklaşan kan
akımı (eritrositler) kullanılmaktadır.
Kan akım hızının ölçümü denemelerine Satomura başlamıştır
(5).Ancak, ilk olarak 70’li yıllarda ''continious wave Doppler sonografi''nin
(CW-DS) geliştirilmesi ile Pourcelot, beyin arterlerinin hastalıkları konusunda
bazı ipuçlarını keşfetmiştir(6).1977'den itibaren de abdomen incelemeleri
yanında, obstetrik ve jinekolojik kullanım ile ilgili yayınlar yapılmaktadır
(7,8,9). Son 15 yıldır renkli Doppler sonografi kullanımı, cihazların
teknik gelişimleri aracılığıyla kabul görmekte ve gün geçtikçe de
kullanımı artmaktadır (10).
Fetal dolaşımı incelemede ilk kez Fitzgerald ve Drumm (7) tarafından
uygulanan Doppler ultrasonografinin kullanıma girmesiyle daha
önceden hiçbir şekilde ulaşılması mümkün olmayan fetal sirkülasyon
2
incelenebilir hale gelmiş ve fetal kardiyovasküler sistem fizyolojisi ve
perinatoloji alanında büyük ilerlemeler kaydedilmiştir. Yaklaşık 40 yıl önce
kullanıma giren ve fetal kalp hareketlerini algılayabilen en basit Doppler
aletleriyle başlayan Doppler incelemeleri oldukça ilerlemiş ve günümüzde
belli bir damarın hem B-mod ultrason ile görüntülendiği hem de Doppler
analizinin yapılabildiği dupleks sistemleri ve belli bir bölgedeki kan akımı
varlığını kolaylıkla görebilmemizi sağlayan tripleks renkli Doppler
sistemleri oldukça yaygın olarak kullanılır hale gelmiştir.
Doppler fiziki temelleri ve sinyal alımına etki eden faktörler
Doppler ultrasonda kan akımının tespiti, kan akımı hareketinin
ölçülmesiyle elde edilir. Burada kritik nokta hareketin olmasıdır.
Çünkü transduserden dokuya gönderilen ses dalgası hareketsiz dokulardan
aynı frekansla dönmektedir. Bu da bildiğimiz B-mod görüntüsünü
oluşturur. Hareketli dokulara (kan) gönderilen frekans ise kanın transdusere
yaklaşması veya uzaklaşmasında farklı olmak üzere bir değişime
uğramaktadır. Bu frekans değişikliğine (kaymasına) "Doppler etkisi" veya
"Doppler-shift" adı verilir. Eko sinyalinin başlangıçta salındıkları frekanstan
farklı bir
frekansa kayması kan akımının hızının büyüklük ve açısına
bağlıdır. Doppler kayması hesaplanırken kullanılan açı şekil 1’de
görülmektedir.
Doppler shift frekansı eritrosit hızı (v) ve Doppler dalgası ile damar
aksının arasındaki açının kosinüsüyle (cosβ) orantılıdır. Katsayı olarak
2'ninkullanılmasının sebebi, impuls-eko sisteminde Doppler etkisinin iki defa
etkin olmasından kaynaklanmaktadır: Đlki probdan yansıtıcı eritrositlere kadar
geçen süre, ikincisi de yansıyan sinyalin yine proba ulaşmasına kadar geçen
süredir. Doppler kayması inceleme medyumundaki dalga hızı ile ters
orantılıdır ve tıbbi uygulamalarda genellikle duyulabilen çerçevede yani 500–
20.000 Hz civarındadır.
Aletin gönderdiği frekans ayarlanabilmektedir. Doku içinde ilerleme
hızını da sabit kabul edersek ve Doppler açısı da biliniyorsa, teorik olarak kan
akım hızı ölçülen Doppler kaymasından hesaplanabilir.
3
Şekil 1: Doppler sinyalleri ile damar kesiti arasındaki β açısı izlenmektedir.
Frekans kaymasını matematiksel olarak ifade edersek:
Frekans kayması: M
Başlangıç frekansı: f
Eritrosit hızı: v
Đnceleme medyumundaki dalga hızı: C
M = 2. f. v. Cosβ/C olarak formülize edilebilir.
Ancak Dopplerle dokuya giden net kan akımını ölçmemizi engelleyen
bazı faktörler vardır. Doppler kaymasından kan akım hızı hesaplanabilse de
kan akım hızını gerçek değer olarak saniyedeki santimetre cinsinden kabul
etmekte bazı problemler vardır. Öncelikle Doppler açısının ölçümü gerçekten
çok zordur. Çoğu obstetrik vakada Doppler açısı hem bilinmemekte hem de
açı muayene sırasında dakikadan dakikaya değişmektedir. Açıdaki değişmeler
Doppler kaymasında ve hesaplanan hızda farklılıklara yol açmaktadır.
Kan akım hızını etkileyen birçok faktör vardır. Bunlar kan basıncı ve
vasküler rezistansla ilgili faktörler olabilir. Myokardiyal fonksiyon, ön
yüklenme ard yüklenme, valvüler yeterlilik, damar tonusu, damarın çapı, kan
vizkositesi, metabolik durum, damar uzunluğu, damar geometrisi
(dallanma,stenoz) ve damarın elastik empedansı gibi diğer özellikleridir (11).
Ayrıca akımın doğası da dönen frekansta etkindir. Akımın pulsatil ya da sabit,
düzenli ya da türbülan, tek ya da dallanmış, parabolik ya da tıkanmış olması
4
dönen frekansta önemli şekilde etkindir. Dokuya giden kan miktarı ortalama
kan akım hızı ve damar çapı hesaplanarak bulunsa da, bu sonuç çok güvenilir
değildir(12,13).
Doppler spektrumunun analizi
Dopplerle dokuya giden net kan akımını saptayamadığımız için çeşitli
değerlendirme yöntemleri kullanmaktayız. Elde edilen Doppler verilerinin
değerlendirmeyi yapan hekim tarafından dikkatle incelenmesi, tek bir kritere
odaklanan yaklaşımdan ziyade bir bütün halinde ele alınması gerekir. Renkli
Doppler ve Doppler spektrum analizi birbirini tamamlayan bir bütündür. Her
iki yöntem yardımı ile kalitatif, semikantitatif ve kantitatif bilgiler
edinilebilmektedir.
Aynı damar içindeki eritrositlerin aynı hızda olması beklense de
damarın orta kısmındakilerin daha hızlı ve damar çeperine yakın olanların
daha yavaş olması fiziksel bir kuraldır. Eritrositlerden proba dönen eko
içinde, her bir eritrositin hızının dağılımını içeren bir frekans karışımı
bulunmaktadır. Bu karışım Fast-Fourier-Transformation (FFT) denilen
matematiksel yöntemle spektrumlarına göre ayrılır. FFT metodu ile demodüle
bir sinyalin içinde yer alan karmaşık Doppler parçacıkları, amplitüdlerine
göre ayrılabilmektedir. FFT şemasına ulaşan impuls sayısı rezolüsyon
kalitesini belirler.
FFT birim zamandaki amplitüd-frekans diyagram ya da kalp siklusu
boyunca frekans-zaman diyagramı oluşturur. Tıpta daha sıklıkla frekanszaman grafiği kullanılmaktadır (Şekil 2). Bu grafik Doppler spektrumu olarak
da adlandırılır. Doppler spektrumu, kan akım hızı ve hacmi ile ilgili kantite ve
damarlardaki direnç derecesinin tespiti için kullanılmaktadır.
5
Şekil 2: Frekans-zaman diagramı (Spektral Doppler= Doppler frekans
spektrumu).
Bir arterin iki kalp siklusu boyunca FFT analizine tabi tutulması
sonucu horizontal aksta zaman, y aksında da Doppler kayma frekansı veya açı
düzeltiminden sonra akım hızı gösterilmektedir.
Doppler spektrumu, spektral bandın genişliği, Doppler eğrisinin
dikliği,sistolik ve enddiastolik hızlar ile tariflenmektedir. Eğrinin sol yanı
sistolün başlangıcına, sağ yani ise enddiastolik akıma karşılık gelmektedir.
Spektral analizde bir veya iki kalp siklusu değerlendirilmektedir. Spektrumun
şekli, kanlanan organın lokal bulgularını yansıtmaktadır.
Renk bilgisinin analizi
Renkteki değişimler incelenen damardaki fizyolojik ve patofizyolojik
süreçler tarafından belirlenmekte ve akım bölgesinin proksimal ve
distalindeki ilişkilerden de etkilenmektedir. Kalitatif bilgilerin yanında (akım
var/yok), özellikle renk doygunluğunun ve renk dağılımının analizi yapılmak
tadır.Doppler analizinde renk bir andaki mevcut akımın hacimsel ilişkilerini
göstermektedir.
Dopplerde renk kodlaması akım yönüne bağlıdır. Proba yaklaşan
akımlar kırmızı uzaklaşan akımlar ise mavi olarak görülür. Akımın tersine
dönmesi geri akım komponentlerinin oluşmasına neden olmaktadır. Orta
serebral arter veya 2–3. trimesterdeki UA gibi düşük dirençli arterlerde
diastolde de devam eden artık akım gözlenmektedir. Bunun gibi damarlarda
geri akım komponentlerinin oluşması bir patolojinin işaretidir. Geriye doğru
akım frekans-zaman diyagramıyla doğrulanabilir. Aliasing malformasyon,
darlık ve tıkanmalarda da yine bu patolojik değişiklik gözlenebilmektedir.
6
Stenotik alanlar renkli dupleks Dopplerde parlak şekilde veya lokal
akım hızlanması şeklinde görülür. Maksimal akım hızının ölçülmesi, stenozun
kesin tanısının konması ve kantifiye edilmesini sağlamaktadır.
Dolu lümendeki renk eksiklikleri ve mozaik tarzında vibrasyon
artefaktı, renkli Doppler sonografide trombozun beIirtileridir. Bu belirgin
stenozlar veya AV fistüller için de bir belirteç olabilmektedir.
Doppler yöntemleri bilgi işlem sistemlerine bakılarak, tek boyutlu ve
iki boyutlu yöntemler olarak ikiye ayrılabilir.
Tek boyutlu (Spektral) yöntem:
Ölçülen veriler spektral dağılım şeklinde de gösterildiğinden, spektral
Doppler yöntemi olarak da adlandırılır. Bu yöntemde incelenen damar tek bir
ultrason dalgası tarafından kesilmekte, akım hızları dalga yönü boyunca
analiz edilmektedir. Tek boyutlu yöntemde, spektral Dopplerin bilgi işlem
alanı, ulrason dalgasının tüm derinliğini (CW- Doppler; continious wave)
veya bu dalgada sadece seçilen bir alandaki (PW-Doppler; pulsed wave)
ölçümleri içerebilir.
CW Dopplerde birisi devamlı verici, diğeri de eşzamanlı alıcı olarak
işlev gören iki kristal tek probda yerleştirilmiştir. Bunlardan biri devamlı
verici, diğeri de eşzamanlı alıcı olarak işlev görmektedir. Hareket eden
objelerin işaretleri ultrason demetinin her noktasından alınsın diye
transdüserler yanyana yerleştirilir. Çok yüksek kan akım hızlarını
değerlendirmesi bir avantaj olsa da CW Dopplerin devamlı çalışması ile
ekonun seçilen derinlikte yerleştirimi mümkün değildir. Bu tip sistemler
ucuzdur ve kullanımları kolaydır. Damarlar görüntülenmeden lokalize
edilmektedir (yani ne oldukları ya da nerede oldukları bilinmemektedir).
Transdüserin umut edilen akım dalga şekli görüntüleninceye kadar oynatılır.
Tekrar edilebilme şansı, işlemi yapan uygulayıcının damara özgü akım
paternlerini tanıma yeteneğine bağlıdır.
PW Doppler, B-Mod yötemindeki gibi birbirini takip eden kısa
impulslar gönderebilen tek bir ortak kristal bulunmaktadır. Akım hızlarının
seçilen derinlikte ölçümünü yapabilmektedir. Burada hem alıcı, hem de verici
fonksiyonu aynı kristaldedir. Đmpulsun gidip dönmesi sırasında geçen süre
boyunca, geri dönen ekonun alınabilmesi için kısa bir süre için ölçüm kapısı
(Doppler gate) açılmaktadır. Ölçüm kapısının büyüklük ve derinliği, B-Mod
görüntü veya renkli Doppler görüntü izlenerek ayarlanmaktadır. PW sistemi
Dopplerin gösterdiği alan ile sınırlı kalır.
7
Đki boyutlu yöntem
Tek boyutlu yöntemlerin aksine birçok ölçüm alanında, aynı anda
hareket veri sonuçları alınır ve hacimsel bir dağılımla ifade edilir. Yine tek
boyutlu yöntemlerin aksine derinlik ayarlaması yapılabilmektedir. Birden
fazla ultrason dalgası ile oluşturulan analiz renkli olarak B-Mod görüntü
üstüne yapıştırılmaktadır. Analiz alanı, tüm B-Mod görüntüyü
kapsayabileceği gibi, sadece bir kesitinde de mümkündür (Renk penceresi).
Đki boyutlu yöntemler:
1)Renkli Dupleks yöntemi
2)Power Doppler veya intensite yöntemleri olarak ayrılabilir.
Renkli Duplex yöntemi
Spektral PW Dopplerde tek bir ölçüm yerinde hız dağılım süreci
incelenir. Renkli duplex yönteminde ise tüm görüntü alanındaki birden fazla
ölçüm yerindeki akım hızları analiz edilmektedir. Eğer istenirse bu alan renk
penceresiyle daraltılabilmektedir. Her an tüm bölgeler taranır. Đlk taramayı
takiben oluşan hareket değişiklikleri tespit edilir. Temel prensip hedeflenen
eritrositlerin hareketinin izlenmesidir. Herhangi bir eritrosit hareketi çok sık
gönderilen ultrason dalgalarıyla algılanır. Bu yeni ultrason dalgaları önceden
belirlenen hedefin yol aldığı yön ve mesafesini belirler. Kan akımındaki ilk
hedefin belirlenmesi rastlantısaldır.
Ardı sıra yapılan örneklemeler sayesinde geri dönen ekolar çok az yer
değiştirmiş olan aynı eritrosit grubuna aitmiş gibi kabul edilebilir. Bu hareket
saniyede yüzlerce kez tekrarlandığında, akım gerçek zamanlı olarak
gösterilebilir. Renkli duplex yönteminde, spektral Doppler yönteminin aksine,
Fourier analizi değil, esas olarak otokorelasyon yöntemi kullanılır.
Power Doppler veya intensite yöntemleri
Power Doppler analizi sırasında eko amplitüdünü kullanır (14,15).
Yansıyan eko sinyallerinin şiddetine belli değerler verilerek
değerlendirildiğinde güç yoğunluğu spektrumu hesaplanabilir. Đşlem
tekrarlandıkça, güç spektrumu, enerji profili üretilir. Renkli Doppler, akımı
yöne bağımlı olarak gösterdiği halde, Power Dopplerde akım yönden
bağımsızdır. Çünkü PW temel olarak akımın enerjisini ölçer ve enerji
yönsüzdür.
8
Korelatör tarafından alınan akım verileri yönden bağımsız algılanır ve
zamansal entegrasyonla renklendirilerek görüntüye dönüştürülür. Bu
spektrum gözlenen velosite aralıkları üzerine, yansıyan ekoların güçlerinin
toplamını gösterir. Açı 90 derece olsa bile yine de ölçüm yapabilmektedir.
Böylece, açı değişse de yansıyan Doppler sinyalinin enerjisini belirten tüm
spektrum frekansa bağlıdır. Ortalama frekans ya da velosite değişse de
spektrumun enerjisi sabit kalır. Renkli Doppler Enerjisi (power Doppler),
artmış sensitivitesi, açıya bağlı olmayışı ve aliasing oluşturmayışı ile diğer
yöntemlere üstünlük gösterir.
Power Doppler aynı zamanda Transparent Energy Mode (TEM) olarak
da bilinmektedir. Bu tarif, B-Mod görüntüye power verilerinin
yerleştirildiğini ifade etmektedir.
OBSTETRĐKTE ULTRASOOGRAFĐ
Ian Donald ve MacVicar 1958 yılında ultrasonografiyi gebelikte (14
hafta) ilk kullanan kişilerdir(16). Daha sonra 1963’de aynı grup bu yöntemin
gebelik tanısı için de kullanılabileceğini gostermişlerdir(17). Yine de o
yıllarda embriyoner eko ancak 8.gebelik haftasında saptanabilmekteydi.
Kratochwil ve arkadaşları 1967’de transvaginal ultrasonografiyi kullanarak
kalp aktivitesini belirleyebilmişlerdir (18). Teknolojideki ilerlemeler
sayesinde Robinson (1973) ekstraembriyoner yapıları ve embriyonun
kendisini görüntülemiş ve halen kullanılan nomogramını hazırlamıştır (19).
1980’lere doğru ilk eşzamanlı ultrasonografi cihazları kullanılmaya başlamış
ve Yolk kesesi görüntülenebilmiştir. Green 1988 yılında ilk trimesterde
embriyo ve fetusun organlarının gelişimini gösteren bir makale yayınlamıştır
(20). Aynı yıl Timor-Tritsch bu sefer transvaginal ultrasonografi ile benzer
yapıları daha net olarak ortaya koymuş ve sonrasında erken fetal anomaliler
ortaya konmaya başlanmıştır. 1990 yılında, yine Timor-Tritsch
"Sonoembriyoloji" terimini ve tanımını literatüre kazandırmıştır. Örnek olarak
verecek olursak 7.5 MHz transvaginal ultrasonografi ile lateral planda 0.8mm,
aksiyal planda ise 0.4mm boyutlarında rezolüsyon sağlanabilmektedir.
Günümüzde artık üç boyutlu çalışmalar ile bu konunun daha da derinlerine
inilebilmektedir (21,22).
9
OBSTETRĐKTE DOPPLER ULTRASOOGRAFĐĐ
KULLAIMI
Perinatal incelemelerin en önemli amaçlarından birisi de
perinatalmorbidite ve mortalite açısından yüksek risk altındaki fetüslerin
saptanmasıdır.
Doppler ultrasonografinin obstetrikte kullanım alanları şunlardır (23):
1. Fetal fizyoloji
2. Đntrauterin gelişme kısıtlılığı
3. Fetal anemi
4. Fetal ekokardiyogram
5. Çoğul gebelik
6. Fetal dolaşım üzerine ilaçların etkisi
7. Üçüncü trimesterde ve doğumda fetal kalp hızı monitörizasyonu
8. Maternal Doppler
BĐRĐCĐ TRĐMESTER TARAMA
Fetal malformasyonların mümkün olduğunca erken dönemde tanınması
prenatal sonografinin en önemli amaçlarındandır. Bugüne kadar bilinen bir
zararının gösterilememesi nedeniyle tarama ve tanısal amaçlı ultrasonografi
kullanımı gelişmiş toplumlarda %70’lere ulaşmaktadır. Günümüzde fetal
anatominin
incelenmesi
ve
malformasyonların
ayırt
edilmesi
ultrasonografinin en önemli kullanım alanları arasındadır. Ancak
ultrasonografinin tanısal değerinin en deneyimli ellerde bile %100’e
ulaşamadığı unutulmamalıdır.
Rutin birinci trimester tarama programları çerçevesinde CRL (crownrump length), NT (nuchal translucency), fetal biyometri, plasentasyon, batın
duvarı bütünlüğü, mide cebi, kalbin dört kadranı, mesane, extremiteler,
vertebra, burun kemiği ile beraber uterin arterler, ductus venozus, triküspit
kapak değerlendirilmektedir.
Birinci trimester tarama programları çerçevesinde, ultrasonografik fetal
NT ölçümü günümüzde en sık uygulanan tarama programlarından birisidir.
Ductus venozus ve triküspit kapaktaki akımlarda oluşan değişiklikler
Doppler yöntemleri ile saptanarak kardiak anomaliler hakkında fikir
verebilir.
10
UKAL TRASLÜSESĐ (T)
Ense kalınlaşması veya artmış nukal kalınlık kavramı, Dr.Langdon
Down tarafından 1866’da gözlenen ve tarif edilen Down Sendromunda
çocukların enselerinin gövdelerine göre daha kalın olması görüşü ve Fraser ve
Mitchel’in 1876’da bu durumun ileri anne yaşıyla ilgili olduğunu bildirmeleri
sonrasında, ancak 20.yüzyılın sonlarına doğru sonografik teknolojilerdeki
gelişmeler sonrasında klinik değerlendirmeye alınmıştır. Bu durum, ilk olarak
Benacarref ve arkadaşları tarafından 1985 yılında ikinci trimester
sonografisinde trizomi 21 bulunan fetüslerde sonografide artmış ense kalınlığı
kavramını gündeme getirmelerinden sonra aktüalite kazanmaya başlamış ve
1990’lı yılların başlarında bir tarama yöntemi olarak 10-14.GH (gebelik
haftası) arasında anne yaşının fetal NT ölçümü ile kombine kullanıldığı
çalışmalar başlatılmıştır(24,25). Fetüslerde ensede kalınlaşmasının gebeliğin
ilk üç ayında sonografik olarak tespit edilebildiği artık klinik pratikte kabul
edilmektedir(24,25,26).
NT, fetal ensede cilt altında bulunan ve normalde birinci trimesterde
sonografide izlenebilen bir boşluktur. NT artışı ile anöploidiler (özellikle
trizomi 21) arasında yakın bir ilişki bulunduğu birçok çalışmada
kanıtlanmıştır(27).
10-14. gebelik haftaları arasında sonografik NT ölçümünün rutin hale
getirilmesi için yapılan çalışmalar özellikle trizomili fetüslerin saptanmasına
yönelik bazı bulguları ortaya çıkarmıştır. NT ölçümü yapılabilmesi için,
sonografiyi yapacak kişinin ileri bir eğitim programına katılıp gerekli teorik
ve pratik uygulamalar konusunda bir standardizasyonu sağlandıktan sonra
tarama programına katılımı söz konusu olmaktadır. Bahsi geçen özel eğitim
programından geçmiş araştırmacılardan fetal CRL ve NT ölçümünün
yapılması, risk faktörlerinin belirlenmesi (trizomi riski) , anne yaşı, gebelik
haftasına göre ve CRL ölçümüne göre olması gereken NT ölçümünün
saptanması istenmektedir. Türkiye’de ve dünyada yaygın olarak kullanılan
şekliyle FMF (Fetal Medicine Foundation) tarafından eğitim almış
sonografistlere verilen özel bilgisayar programı ile gebenin tarama testi
sonucundaki riski belirlenmektedir. Sınır değer olarak 1/300
kullanılmaktadır.(24)
Nukal translüsensinin 3.5 mm’nin üzerinde saptandığı durumlarda
biokimyasal değerlerin (serum serbest-βhCG ve PAPP-A ) normal bulunması
muhtemel bir kromozomal anomaliyi ekarte ettirmemektedir. 3.5mm’nin
üzerinde bir NT değerinin saptanması mutlaka bir tanısal test (amniosentez,
CVS) yapılmasını gerekli kılmaktadır .(28)Artmış fetal NT’de kromozomal
olarak normal fetuslarda en sık anatomik defekt kardiak anomalidir(29).
11
UKAL TRASLÜSESĐ ÖLÇÜMÜÜ TEKĐĞĐ
VE KURALLARI
Gebeliğin ilk trimesterinde terim olarak NT kullanılmaktadır, çünkü
ikinci trimesterde bu durum genellikle düzelmekte, bazı vakalarda ise nukal
ödem veya nukal kistik higromaya dönüşmektedir. 11-14. gebelik haftasında
saptanan NT’deki artış, birçok kromozomal anomalinin saptanmasında yol
gösterici olması dışında, fetal kardiak anomali ve diğer genetik hastalıkların
bir ön bulgusu olarak da karşımıza çıkabilmektedir.
NT’nin tekniğine uygun olarak ölçülmesi son derece önemlidir. Bu
nedenle NT ölçümünde standardizasyonun sağlanabilmesi için FMF(fetal
medicine foundation) tarafından belirtilen aşağıdaki şartlar genel kabul
görmektedir:
1- Ölçüm transabdominal veya transvaginal ultrasonografi ile
yapılabilir. %95 olguda transabdominal ultrason ile ölçülebilir, sadece %5
olguda transvaginal ultrasonla ölçüm gerekmektedir. Ultrason cihazının
mutlaka 'cine' özelliğine sahip olması ve kaliperler ile 0.1mm’lik ölçümler
yapılabilmesi gerekmektedir. 0,1 mm’lik ölçümün yapılabilmesi teknik olarak
ölçümün doğruluk payını %20 artırmakta ve ölçümü daha kolay hale
getirmektedir.
2- Ölçüm 11 hafta ile 13 hafta 6 günlük gebelik haftalarında
yapılmalıdır. CRL 45-84mm arasında olmalıdır. CRL arttıkça-gebelik yaşı
ilerledikçe, NT’nin de arttığı unutulmamalıdır.
3- Fetüsün iyi bir sagittal görüntüsü elde edilmelidir. Fetüs nötral
pozisyonda olmalıdır. Fetüsün hiperekstansiyonu, ölçülen değerin büyük
bulunmasına; hiperfleksiyonu ise değerin olduğundan küçük bulunmasına
neden olmaktadır.
4- Görüntü ekranın en az ¾’ünü (%75) kaplayacak şekilde
büyütülmelidir.
5- Fetal cilt ile amniotik membran birbirinden iyi ayırt edilmelidir.
Erken gebelik haftalarında fetal cilt ile amniotik membran çok sık birbiriyle
karışabilmektedir. Spontan fetal hareketler beklenerek veya hastanın karnına
ultrason probuyla yapılan hafif, kısa süreli baskılarla fetüsün amniondan
uzaklaştığı anda ölçüm yapılmalıdır.
12
6- Ölçüm esnasında umblikal kordun boyun etrafında (nukal kord)
olmamasına dikkat edilmelidir. Aksi halde yanlış pozitif sonuçlar elde
edilebilmektedir.
7- Kaliperler ile içten içe olacak şekilde ve genişliğin en fazla olduğu
yerden ölçüm yapılmalıdır.
8- Her gebeye en az 10dak’lık bir zaman ayrılmalı, üç ölçüm yapılarak,
en büyük ölçüm kullanılmalıdır(30,31).
Fetal NT, CRL’e bağlı olarak kalınlaşır, bu nedenle artmış NT tanısı
koymadan önce gebelik haftasının bilinmesi gereklidir. NT ölçümünün 96.127
gebeden elde edilmiş median ve 95. persantil değerleri, CRL ölçümü 45mm
olan fetus için 1,2 ve 2,1; CRL’i 84mm olan fetus için ise 1,9 ve 2,7mm' dir
(32).
Şekil 3 : Boyun bölgesinin arkasında sıvı birikimi olan fetus
Şekil 4 : Artmış NT’in görüntü
13
T ARTIŞII KALP AOMALĐLERĐYLE ĐLĐŞKĐSĐ
Kalp ve büyük arterlerin majör anomalilerinde NT artışı
saptanabilmektedir. Yapılan çalışmalarda, NT’si artmış bulunan ve
kromozomal olarak normal olan fetüslerde kalp ve büyük arterlere ait
anomalilerin ve majör kardiak anomalilerin prevalansının yüksek olduğu
bildirilmektedir.
Büyük arterlerin ve kalbin majör anomalilerinin her tipinde NT artışı
saptanabilmesine karşın, hipoplastik sol kalp ve aort koarktasyonu gibi kalbin
sol tarafını ilgilendiren anomalilerin artmış NT ile daha yakın ilişkide olduğu
gösterilmiştir. Tüm kardiak anomalilerin %40’ı NT>%99 persantil olan
olgularda ; %56’sı NT>%95 persantil olan olgularda saptanmaktadır(33).
Artmış NT saptanan fetüslerde normal kromozom varlığında kardiak
anomali sıklığında ve dolayısıyla fetal ekokardiografi ihtiyacında artma
olduğu bildirilmiştir(34). NT artışının, fetal ekokardiografi için bir
endikasyon oluşturduğu kabul edilmektedir(35).
DUKTUS VEOSUS (DV)
Ductus venosus ve akım profilinin bulunması iki boyutlu real-time
görüntü haricinde renkli doppler aracılığıyla da mümkündür( Şekil 5). Duktus
venosus, umblikal venden gelen oksijenden zengin kanın kalbe ulaşmasını,
foramen ovale yoluyla sol atriuma geçtikten sonra koroner ve serebral
dolaşıma gitmesini sağlayan özel bir şanttır. Duktus venosus, tüm prekardial
venler arasında fetal myokardial hemodinami ve fonksiyonu hakkında en iyi
ve en güvenilir, kolay tekrarlanabilir doppler akım spektrumlarını
vermektedir(36). Doppler sinyallerinin en hızlı ve en kolay, fetüsün
dorsoposterior pozisyonda olduğu durumda saptandığı bilinmektedir. Venöz
damar sistemi hakkında hızlı bir oryantasyonun sağlanabilmesi için, öncelikle
v.umblikalisin intrahepatik akım yolunun bulunması gereklidir. Optimal
ayarlama ya median sagittal düzlemde ya da fetal abdomenin eğik transversal
kesitinde yapılmaktadır(37-40).
Đntrahepatik v.umblikalisin uzantısında duktus venosusun başlangıcı
saptanmaktadır. Çapı nadiren 2mm’yi aşmakta ve seyri boyunca huni şeklinde
bir genişleme ile maksimal uzunluğu 20mm olarak saptanmaktadır(41).
14
Şekil 5: Sinus vena portae ve ductus venosus çıkışının birlikte gösterimi
Dorsoposterior vertex prezentasyonu.
Renk kodlaması yardımı ile v.umblikalis ile duktus venosus arasındaki
kan akım hızları belirgin olarak ortaya konmaktadır. Duktus venosus, içindeki
3-4 kat hızlı kan akım hızları ile ‘Alliasing etkisi’ (Şekil-6) olarak da bilinen
renk dönüşümüne neden olmaktadır. Akım sinyallerinin kaydı için doppler
penceresi (sample volume), direkt olarak duktus venosusun başlangıç
noktasına (renk dönüşümünün olduğu nokta) yerleştirilir(37,39). Doppler
penceresi bu sırada sadece damarı örtecek genişlikte tutulmalı, aksi halde
yakın komşuluktaki hepatik venler ve v.umblikalise ait akımlar artefaktlara
neden olmaktadır. Huni şeklindeki yapısı nedeniyle duktus venosusun akım
hızı, başlangıç noktasında bitiş noktasına göre daha yüksektir(42). Optimal bir
akım eğrisinin elde edilmesi için doppler açısının 30 derecenin altında
tutulması önerilmektedir(42). Duvar filtresi de ultrason cihazına göre 100125Hz arasında bulunmalıdır.
Şekil 6: Fetal abdominal median sagittal kesit. Umblikal venlerin (mavi),
Duktus venosusa (sarı) boşalışı. Renk değişimi (Alliasing fenomeni) buradaki
en yüksek hızlı bölgeyi yansıtmaktadır. Dorsoposterior vertex prezentasyonu
15
Doppler sonografi tecrübesi yeterli araştırmacılar, vakaların %94’ünde
duktus venosusa ait doppler sinyallerini net olarak ortaya
koyabilmektedir(37). Duktus venosusun normal doppler akım eğrisi kalp
siklusu sırasında devamlı trifazik bir ileri akım göstermektedir. Eğrinin
değerlendirmesinde ventrikuler sistol sırasında maksimal akım hızları (S),
ventriküler erken diastol(D) ve ventriküler geç diastol(atrial kontraksiyon,a)
kullanılmaktadır(Şekil 7).
Şekil 7: Duktus venosus akım eğrisi
Fetusun sağ kalbinde santral venöz basınç yükselmesine neden olan
kardiak patolojiler ductus venosusa ait akım eğrisinde değişikliklere neden
olarak belirti gösterebilir. Bu durumda duktus venosusta atrial kontraksiyon
sırasında maksimal akım hızları azalmakta hatta reverse akıma neden
olabilmektedir (Şekil 8)(43-47).
Şekil 8: Ciddi pulmoner stenozlu bir fetüste atrial kontraksiyonlar sırasında,
Duktus Venosusda retrograd akım
16
TRĐKUSPĐD REGURJĐTASYOU
Kalp kapaklarının anomalileri
Ağır triküspidal regürjitasyonlara, kapak mekanizmasının triküspidal
kapak displazisi ve Ebstein anomalisiyle ilgili bozukluklarda rastlanmaktadır.
Bunlar in utero sağ atriumda şiddetli dilatasyona, hatta bazı olgularda da
hidrops fetalis ile sonuçlanan venöz basınç yükselmesine yol açabilmektedir.
Kapak halkası dilatasyonları
Kapak halkası dilatasyonları, artık fizyolojik olarak nitelendirilemeyen
sekonder fonksiyonel triküspidal kapak regürjitasyonlarına yol açmaktadır.
Bu durum, dışa akım obstrüksiyonları nedeniyle ventrikülün aşırı hacim veya
basınç yükselmesinde ortaya çıkmaktadır. Nitekim, hafif tip triküspidal kapak
regürjitasyonları, sol kalbin akım obstrüksiyonlarında ve sonucunda oluşan
sağ ventriküler ve arterio-venöz fizyolojik şantlarındaki hacim yüklenmesi
nedeniyle meydana gelmektedir. Duktus arteriosus konstriksiyonu gibi çoğu
zaman ilaçlarla indüklenen (48) , seyrek olarak da spontan olarak çıkan (49)
dışa akım obstrüksiyonları ve intakt interventriküler septum varlığında ağır
pulmoner obstrüksiyon veya absent-pulmonary-valve sendromu sekonder
olarak triküspidal regürjitasyonlara yol açabilmektedir. Triküspid kapak kanın
sağ ventriküle dolmasını sağlamaktadır. Kalbin dolumu sırasında kan
kapaktan geçer ve de sağ ventriküle dolar, kalbin kasılması sırasında ise
normalde kapak kapanarak kanın geri dönüşünü engeller. Eğer kapakta
herhangi bir nedenle kaçak meydana gelirse kapaktan geriye doğru kanın bir
jet akımı oluşur ve de buna triküspid regürjitasyonu denir.
Bu konuda Kagan ve arkadaşlarının 19800 gebede yaptıkları geniş bir
araştırmada, birinci trimester taramada triküspid kapak değerlendirmesinin
özellikle trizomi 21 tanısındaki performansı güçlendirdiği bildirilmiş(106).
Şekil 9: Triküspid kapağın değerlendirilmesi.
17
ĐKĐCĐ TRĐMESTER PREATAL
ULTRASOOGRAFĐ
Đkinci trimester ultrasonografik taramanın 18-23.GH' da yapılması
önerilmektedir. Rutin uygulamada fetus internal ve eksternal anlamda major
ve minor anomali tesbiti için tam bir sistemik muayeneden geçirilir.
Biometrik ölçümler alınarak fetal gelişme değerlendirilir. Uteroplasental ünite
ile ilgili patolojileri saptayabilmek uterin arterler, umbilikal arter, ductus
venozus ve median cerebral arter Doppler dalga formları incelenir.
Fetal ekokardiyogramın düşük riskli hastalara nazaran konjenital kalp
hastalıkları riski daha fazla olan gebelere uygulanması önerilse de bir
talihsizlik olarak prenatal teşhis edilebilen konjenital kalp hastalarının
çoğunda herhangi bir risk faktörü veya kalp dışı anomali bulunmaz(50,51).
Bu yüzden kardiak tarama rutin olarak tüm gebelere önerilmelidir. Ancak tüm
ultrasonografi yapan kadın doğum hekimlerinin bu taramayı yapabilecek
tarzda henüz eğitilmemiş olmaları ve fetal eko yapabilen merkezlerdeki yükü
azaltabilmek için buralara belirli prensipler dahilinde seçilmiş hastaların
gönderilmesini sağlayan risk faktörlerinin belirlenmesine yol açmıştır. (Tablo
2)(35) Örnek olarak 3.5 mm den fazla bir nuchal translusensiye sahip 11-14.
gebelik haftasında olan bir gebe ilerleyen gebelik haftalarında nuchal
translusensi normal düzeylere gerilese de detaylı kalp incelemesine
yönlendirilmelidir(33,52-54).
18
Tablo 1: Fetal ekokardiyografi endikasyonları(35)
Maternal endikasyonlar
Anne ve babanın birinci derece
akrabalığı
Bulunan metabolik hastalıklar
Fenilketonüri
Diyabet
Maternal enfeksiyonlar
Parvovirüs B19
Rubella
Coxakie
Kardiyak teratojene maruz kalma
Retinoidler
Fenitoin
Karbamezepin
Valproik asit
Lityum karbonat
Maternal antikorlar
Anti-Ro (SSA)
Anti-La (SSB)
Fetal endikasyonlar
Fetal kalp anomalisi şüphesi
Anormal fetal karyotip
Büyük ekstrakardiyak anomali
Artmış ense kalınlığı ölçümü
14.hafta öncesi ≥ 3.5 mm
Fetal kardiyak hız ve ritim düzensizlikleri Persistan Bradikardi
Persistan Taşikardi
Persistan düzensiz kardiyak ritim
19
STADART FETAL EKOKARDĐOGRAFĐ(61)
Fetal ekokardiografi neredeyse tüm yöntemlerini erişkin ve neonatal
ekokardiografi uygulamalarından ödünç almıştır denilebilir (55,56). Prensip
olarak aşağıdaki sıra izlenir:
Apikal yaklaşım:
1. Fetal pozisyonun tesbiti. Prob kolumna vertebralise paralel hale
getirilerek başın ve sırtın pozisyonları tesbit edilir. Burada en önemli amaç
fetusun sağ ve sol yarısını birbirinden ayırdetmektir.
2. Mide, portal ven, aorta ve inferior vena kava ve karaciğeri içeren
transvers abdominal kesit bulunur. Midenin solda olduğu, portal venin sağa
doğru kavis yaptığı inen aortanın vertebral kolonunun sol önünde, vena cava
inferiorun sağ ve ön tarafta olduğu teyid edilir.
3. Bu seviyeden prob hafifçe fetusun kranialine doğru kaydırılarak veya
açılandırılarak kalbi ve tüm toraksı kapsayan bir kesit elde edilir. Prob bir
kaburgayı boylu boyunca izleyecek tarzda minik açılandırmalarla düzeltilir,
takiben ultrason demeti interventriküler septuma tam paralel olacak ve
septumu ekranın tam ortasına alacak şekilde prob anne karnında sağa veya
sola kaydırılır. Bu kaydırma işlemi bebeğin büyüklüğü ve konumuna göre
anne karnının oldukça büyük bir bölümünü kapsayabilir. Bu şekilde
ventriküller, atriumlar, perikard, myokard, papiller kaslar, moderator bant,
interventriküler ve interatrial septum, foramen ovale, atrioventriküler
kapaklar, koroner sinus ve pulmoner ven drenajının ve kalp kontraktilitesi ile
kardiotorasik indeksin (kalp alanı/toraks alanı) değerlendirilebildiği apikal 4
kadran görüntüsü elde edilir
4. 4 kadran görüntüsünden kraniale doğru minimal bir açılandırma ile
aorta kapağı ve çıkan aortun görüntülenebildiği 5 kadran görüntüsü elde
edilir.
5. Kraniale doğru açılandırmaya devam edilerek soldan sağa doğru
pulmoner arter, aorta ve superior vena kavanın görüldüğü 3 damar görünümü
elde edilir.
6. Yine kraniale doğru açılandırmaya devam edilerek arkus aorta ve
duktus arteriozusun inen aorta ile buluşmasından oluşan ve trakea kesitinin
hemen önünde yeralan "V" görünümü "V-sign" elde edilir.
20
7. Kraniale doğru açılandırmaya devam edildiği takdirde arkus aortanın
transvers parçası tek başına görüntülenir.
Lateral (Subkostal) yaklaşım:
1. Fetal pozisyon tesbit edilir.
2. Abdominal transvers kesit bulunur ve organ situsu kontrol edilir.
3. Kranial kaydırma veya açılandırma ile bir kaburgayı boylu boyunca
görebileceğimiz torakal kesit bulunur.
4. Ultrasonik demet interventriküler septuma 90 derecelik açı ile
yönlendirilene kadar anne karnında prob lateral veya mediale hareket ettirilir.
5. Minik kranio-kaudal açılandırmalar ile 4 kadran kesiti bulunur.
6. Bu kesitten minik kranial açılandırma ve fetusun sağ omuzuna doğru
minik bir rotasyon ile çıkan aortun longitudinal kesiti elde edilir.
7. Kraniale doğru açılandırmaya devam edilerek önce 3 damar kesiti,
sonra da V kesiti elde edilir.
Transvers yaklaşım:
1. Lateral dört kadran kesitinde apeks ekranın tam ortasına gelinceye
kadar prob laterale kaydırılır. Takiben tam 90 derece rotasyon yaptırılarak
apikal kısa eksen kesiti elde edilir.
2. Kraniale doğru kayma ve/veya açılandırma ile triküspidal kapak,
pulmoner kapak, trunkus pulmonalis, çıkan aortun transvers kesiti, sağ
pulmoner arter ve duktus arteriozusun birlikte görülebildiği bazal kesitler elde
edilir
Longitudinal yaklaşım:
1. Pulmoner ark: Lateral yaklaşım ile V kesiti elde edilir. Ultrason
demeti duktus arteriozusa tam paralel gidecek ve arter ekranın tam ortasına
konuşlandırılacak şekilde prob laterale kaydırılır ve 90 derece rotasyon
yaptırılarak pulmoner ark sağ ventrikül çıkışından inen aortaya döküldüğü
yere kadar boylu boyunca görüntülenir.
21
2. Aortik ark: Pulmoner arktan farklı olarak prob, ultrason demeti V
kesitinde aortaya tam paralel gidecek ve aortayı ekranın tam ortasına alacak
şekilde konuşlandırılır ve tam 90 derece rotasyon yaptırılarak aort arkı çıkan
aort, aort kavsi, kranial dalları, isthmus aorta ve nihayet inen aortayı da içine
alacak şekilde görüntülenir.
Kesitlerin Değerlendirilmesi:
Yukarıda belirtilen kesitlerin değerlendirilmesi biçimsel (morfolojik) ve
işlevsel (fonksiyonel) olmak üzere iki aşamada yapılır. Kalbin gelişimi
esnasında biçim ve hemodinamik fonksiyon birbirlerini indükleyerek sonuçta
hem biçimsel hem de işlevsel açıdan mükemmel bir organ oluştururlar.
Dolayısı ile örneğin santral sinir sisteminde her zaman görmeye alışık
olmadığımız biçim ile işlev arasındaki paralellik fetal kalpte fazlası ile
mevcuttur. Biçimsel değerlendirme yukarıda tarif edilen standart kesitlerin
incelenmesi ile yapılır. Sırası ile aşağıdaki aşamalardan oluşur:
1.Dört kadran kesiti :
• Toraks içindeki yerleşim ve eksen denetlenir. Kalp toraksın ön solunda
yerleşmiştir. Ventriküler septuma paralel uzun ekseni ile orta hatla 25-65
derecelik bir açı yapacak tarzda sola bakar. Kalbin toplam çevresi aynı
kesitteki toraksın toplam çevresinin yaklaşık 1/3’ü kadar olmalıdır.
• Situs denetlenir. Sol ventrikül solda arkada, sağ ventrikül (moderatör bandı
içeren ventrikül) sağda önde olmalı, sol atrium (pulmoner venler drene olur,
foramen ovale flepini içerir) kolumna vertebralisin ve inen aort transvers
kesitinin hemen önünde yer alır ve mitral kapak ile sol ventriküle; sağ atrium
(inferior ve superior vena cava, sinus coronarius drene olur) triküspit kapak
(mitrale nazaran daha apikal yerleşimli) ile sağ ventriküle açılır.
• Perikard : Minimal veya hiç mayii içermemeli, düzgün yüzeyli olmalıdır
• Myokard : Heriki ventrikülde de hemen hemen eşit kalınlıktadır, homojen
ekojeniktir, sağda apikalde septumla apikal myokard arasında moderatör bant
uzanır.
• Ventriküller: Herikisi hemen hemen eşit büyüklükte olmalı, sağdaki önde ve
kaba trabekülasyonludur. Septumdan serbest duvara doğru uzanan en bariz
trabekül moderatör bant olarak adlandırılır. Sol ventrikül solda ve arkadadır.
Yüzeyi nisbeten homojen görünümlüdür.
22
• Ventriküler septum intakt olmalı AV kapak medial insersiyonları ve atrial
septum primum ile devamlılık göstermelidir. Bütünlüğü en iyi lateral 4 kadran
ve transvers kesitlerde incelenebilir. Kalbin kabaca ortasından geçen bir
kesitte kalınlığı normalde 5 mm’yi aşmaz (55). Membranöz parçası lateral
aort uzun eksen kesitinde aort ön duvarı ile devamlılık gösterir.
• Kapak insersiyonları: Solda mitral, sağda triküspit kapak medial
yapraklarının septumun her iki yanında triküspit kapak hafifçe daha apikalde
olacak tarzda insersiyon gösterdikleri ve yaprakların diastolde tam açılım,
sistolde tam kapanım halinde oldukları kontrol edilir. Mitral kapak anterior ve
posterior iki yapraktan oluşur. Yapraklar korda tendineaları vasıtası ile
myometrial duvarlardan kaynaklanan papiller kaslara yapışırlar. Septal
yapışmaları yoktur. Triküspit kapak 3 yaprakçık içerir ve septal yaprak septal
yapışma gösterir.
• Atriumlar: Bilateral eşit büyüklükte olmalıdırlar. Foramen ovale flepi
soldadır. Pulmoner venler sol atriuma dökülürler. Vena cava inferior, superior
ve koroner sinus sağ atriuma dökülür.
• Atrial septum: Septum primum, septum sekundum ve aralarında yeralan
foramen ovale kontrol edilir. Foramen ovale çapı septum uzunluğunun en az
1/3’ü kadar olmalıdır.
2. Beş kadran görünümü: Apikal kesitte aortanın sol ventrikülden
çıktığı ve ventriküler septum ile yaklaşık 20-30 derecelik bir açı yaparak sağa
doğru yöneldiği görülür. Lateral kesitte aortanın sol ventrikülden çıkıp
kraniale ve öne doğru yöneldiği, medio-anterior duvarı ile septum arasında
devamlılık olduğu, kapak seviyesinin altında septal devamlılıkta herhangibir
kesinti olmadığı gözlenir.
3. Üç damar görünümü: Soldan sağa ve çaplarına göre büyükten
küçüğe ve önden arkaya doğru ana pulmoner arter, aorta ve superior vena
cava kesitleri görülür.
4. V kesiti: Hem duktus arteriozus hem de transvers aort arkının inen
aorta ile birleştiği ve her iki damarın trakeanın önünde seyrettiği ve çaplarının
aşağı yukarı birbirilerine eşit olduğu tesbit edilir. Bu kesitte iyi ayarlanmış bir
cihazla timusu ayırdetmenin mümkün olduğu bildirilmiştir.
5. Pulmoner ark kesiti: Pulmoner arterin önde sağdaki ventrikülden
çıktığı, kranial dal vermeden duktus arteriozus ile inen aorta döküldüğü
izlenir. 90 derecelik bir açı ile inen aortla birleştiği için şekli hokey sopasını
23
andırır. Hafif açılandırma ile bu kesitte infero-kaudal seyirli sol pulmoner
arter de izlenebilir.
6. Aort kesiti: Aortanın soldaki ventrikülden ve kalbin ortasından
çıkarak önce kraniale ve posteriora doğru ilerlediği ve sağdan itibaren trunkus
brakiosefalikus, sol karotis kommunis ve sol subklavian arterleri verdiği
saptanır. şekli baston sapını andırır. Aort kavsinin içerisinde sağ pulmoner
arter transvers kesiti yeralır. Aort/sağ pulmoner arter oranı yaklaşık 3’tür. inen
ve çıkan aort kesitleri arasında sol atrium izlenir.
7. Bazal kısa eksen kesiti: Pulmoner kapak, trunkus pulmonalis,
duktus arteriozus, sağ pulmoner arter ve aort transvers kesiti izlenir. Kapak
seviyesinde
pulmoner arter / aort çapı oranı 1,13 tür.
Đşlevsel değerlendirmede şu sıra takip edilir:
A) B Mod & M Mod
• Myokard kasılması sağda ve solda eş zamanlı, ritim düzenli ve normal
sınırlar dahilinde (120-160/dak) olmalıdır.
• M mod kürsörü sağ atriumun en mobil yeri ve sol ventrikülü kapsayacak
şekilde ve maksimum zoomda konuşlandırılarak atrial kasılmaların düzenli ve
ventriküler ritim ile uyumlu oldukları gösterilir. Foramen ovale flepi sol
atriuma doğru atrial ritmin iki katı bir hızla hareket ediyor olmalıdır. Flepin
hareket menzili sağ veya sol atrium çapının yarısı kadar veya daha fazla bir
mesafeyi kapsamalıdır. (57,58).
• AV kapakların normal medial ve lateral insersiyon gösterdikleri ve tam
açılıp kapandıkları saptanır.
• Pulmoner ve aortik kapakların normal yerlerinde oldukları düzenli açılıp
kapandıkları saptanır.
• B mod ve/veya M modda sistolik ve diastolik ventriküler çap ölçümleri
yapılarak myokard işlevi hakkında bilgi veren "Shortening fraction= Diastolik
çap – Sistolik Çap/ Diastolik çap x 100 (Yaklaşık normal değeri % 25 tir)"
gibi parametreler hesap edilebilir (56).
24
B) Spektral Doppler
• Tüm damarlar ve AV kapakların ve doğal şantların (Foramen ovale, duktus
arteriozus, isthmus aorta) akım yönlerinin, akım dalga formlarının ve
maksimum hızlarının normal görünüm ile uyumlu olup olmadıkları kontrol
edilir.
• B modda septum devamlılığında defekt görülen yerler spektral Doppler ile
kontrol edilerek akım olup olmadığı saptanır.
C)Renkli Doppler
• Tüm kapaklar, damarlar ve doğal şantlar da akım yönü ve laminer akım
karakteristiğinde bir değişiklik olup olmadığı (aliasing) kontrol edilir.
• Normalde akım olmaması gereken noktalarda akım alınıp alınmadığı (sol
inferior vena kava persistansı, anormal pulmoner ven drenajı, septal defekt,
ventrikülo-koroner fistül vb) kontrol edilir.
D) Power Doppler
•Đzdüşüm açısından bağımsız olarak düşük akımları tesbit etmek için (Septal
defekt, pulmoner venler vb) kullanılır (55,56).
• Büyük damarların 3 boyut benzeri hacimli görüntülerinin oluşturulması için
kullanılabilir .
E) Doku renkli Doppleri
• Myokard kontraktilitesindeki düzensizlik ve zaafların erken tanısında
kullanılabilir (60).
25
KLASĐK FETAL EKOKARDĐOGRAFĐ
UYGULAMALARI
Şekil 10: Cross sectional
Şekil 11:Color flow mapping (CFM)
Şekil 12:Pulsed Doppler
Şekil 13:Continuous Doppler
Şekil 14:M-Mode Doppler
Şekil 15:Color M-Mode
26
MATERYAL VE METOD
Çalışmamıza Kasım 2008-Haziran 2009 tarihleri arasında hastanemize
başvuran düşük riskli gebe popülâsyonundan perinatoloji bölümümüzde
genişletilmiş fetal kalp taraması protokolü ile taranan hastalardan toplam 114
hasta dahil edildi. Çalışmamız prospektif fizibilite çalışma formatında
planlandı.
Olguların tümüne, FMF lisanslı perinataloji dalında 10 yıllık deneyimi
olan tek bir operatör tarafından General Electric Medical Systems Voluson
730 Expert Doppler (Avusturya) cihazının AB 2-7 MHZ konveks abdominal
probu ile, görüntüler yetersiz kaldığında RIC 5-9 MHz vaginal probu ile
ardışık segmental analiz metodolojisi kullanılarak birinci ve ikinci trimester
fetal kalp taraması yapılarak sonuçlar karşılaştırıldı.
1. trimester:
Çalışmamıza, GH CRL ölçümüne göre hesaplanarak 11+6 – 15+2 GH
ve 52,1 -98,8mm arası CRL olan fetuslar dahil edildi. Çoğul gebelikler
çalışma dışında bırakılmadı.
Her olgunun 1.trimester USG taraması esnasında fetal kardiak aktivite
doğrulandıktan sonra situs saptandı. CRL nötral pozisyonda, sagittal
düzlemde en uzun boyu alınacak şekilde baş ile popo arası mesafe ölçülerek
yapıldı (62)(Şekil 16).
Şekil 16
27
Daha sonra nötral pozisyonda, sagittal düzlemde, fetal profil elde
edildi. Fetal baş ve üst toraks ekranın %60-70’ini kaplayacak şekilde
büyütüldü. Ultrason ayarları her kalibrasyon hareketinde ölçüm 0.1mm olacak
şekilde ayarlandı. Video loop ayarı sayesinde geriye dönüş yapılarak uygun
ölçüm için gerekli görüntü sağlandı. Anne karnına dokunarak veya anne
öksürtülerek fetus hareket ettirildi. Amnion zarı ayrıca izlendi. Nötral
pozisyonda servikal omur arkasında, deri ile yumuşak doku arasındaki
subkutan saydam alan izlendi. NT kalınlığını belirleyen çizgilerin olduğu yere
kalibreler içten içe yerleştirildi ve maksimum saydam alan ölçüldü (63)(Şekil
17).
Şekil 17
Çalışmada 1.trimester kardiak tarama için obstetrik uygulamalardan
''fetal cardio'' modalitesi seçilerek CFM (color flow mapping) opsiyonu
kullanıldı. Görüntü ayarları aşağıda verilen seviyeler arasında olacak şekilde
yapılandırıldı:
B-mod için :
1) Harmonik görüntüleme :
2) Aktarım gücü:
3) Kazanım(gain):
4) Dinamik kontrol
5) Dayanım(persistance):
6)Geliştirme(enhance):
7)Derinlik:
mid
%97-100
(-15) – (-6)
C6
2
1
3,8-10,7cm
28
CFM için :
1)Aktarım gücü:
2)Kazanım(gain):
3)Alıcı frekans aralığı:
4)Kalite:
5)Duvar hareket filtresi (WMF):
6) Hız skalası(PRF):
7) Maksimum hız ölçüm aralığı:
8)Görüntü penceresi:
%100
(-9,8) – (5)
mid
norm
low 1-2
0,6-9 kHz
13-50 cm/s
minimum
Kaliteli ve doğru görüntü için video loop opsiyonundan da yararlanıldı.
CFM yardımı ile kardiak görüntüler alınarak dört kadran(AV giriş),
asendan aorta, 3 damar trakea ve aort arkı vizualize edilmeye çalışıldı.(Şekil
18-21):
1)Dört kadran : Apikal yaklaşımda eşit büyüklükteki ventriküller ve
atriumlar, atrioventriküler kapakçıkların açılıp kapandığı ( gerçek zamanlı ve
video loop opsiyonlarından yararlanılarak )ve intakt interventriküler
septumun izlendiği 4 kadran görüntüsü ( AV giriş)
2)Aortanın sol ventrikülden çıkışını gösteren asendan aorta kesiti
3)Üç damar trakea görüntüsü (pulmoner çıkış, aorta ve vena kava
süperior)
4)Arkus aortanın longitudinal kesiti
1.trimester tarama esnasında ayrıca duktus venosus ve trikuspid
kapağın doppler akım profili açısından değerlendirilmesi yapıldı.
Muayene süresi 15 dakika ile sınırlı tutuldu.1.trimesterde elde edilen
görüntüler kaydedilerek görüntülerin kalitesi ve yeterliliği ikinci bir uzman
doktor tarafından bağımsız olarak tekrar değerlendirildi ve not edildi.
29
Şekil 18: AV GĐRĐŞ
Şekil 19: ASEDA AORTA
Şekil 20: 3 DAMAR TRAKEA
Şekil 21: ARKUS AORTA
30
2.trimester :
1.trimesterde kayıtları alınan gebeler 18 +3 – 23+6 GH arasında
kontrole çağrıldı.
2.trimesterde gebelere genişletilmiş fetal kalp taraması protokolüne
göre fetal ekokardiografi yapıldı. Temel kalp muyenesinde
1) dört kadran kesitinde:
-kalbin situs, aks, pozisyon, büyüklük ve toraksa oranı,
-dört odacık görüntüsünde ventriküllerin eşit boyutta olduğuna,
moderetör band ve kaba trabekülasyonların öndeki sağ ventrikülde, nisbeten
homojen yapıdaki sol ventrikülün arkada ve solda olduğuna; intakt bir
ventriküler septumun olup olmadığına ve kalınlığına;
-atriumların eşit boyutlarda, foramen ovale flebinin solda, atrium
septum primumun ve sekundum olup olmadığına, foramen ovale çapının
septum uzunluğunun en az 1/3'ü kadar olduğuna,
-sol atriumun (pulmoner venler drene olur) mitral kapak ile sol
ventriküle, sağ atriumun (inferior ve superior vena cava, sinus coronarius
drene olur) triküspit kapak (mitrale nazaran daha apikal yerleşimli) ile sağ
ventriküle açıldığına,
-atrioventriküler kapakçıkların septumun her iki yanında diastolde tam
açık, sistolde tam kapalı, triküspit kapağın apekse mitral kapaktan daha yakın
olduğuna, medial insersiyonlarının atrial septum primum ile devamlılık
gösterdiğine,
-miyokardın eşit kalınlıkta olduğuna, homojen ekojenik yapıya,
-perikardial effüzyonunun olup olmamasına;
2) beş kadran kesitinde apikal kesitte aortanın sol ventrikülden çıktığı
ve sağa doğru yöneldiği; lateral kesitte aortanın sol ventrikülden çıkıp
kraniale ve öne doğru yöneldiği, medio-anterior duvarı ile septum arasında
devamlılık olduğu, kapak seviyesinin altında septal devamlılıkta herhangi bir
kesinti olmadığına;
31
3) üç damar ve trakea kesitinde sırasıyla önden arkaya pulmoner arter,
aorta ve vena cava süperiorun mediastendeki ilişki ve çaplarına;
4)bazal kısa eksen kesitinde pulmoner kapak, trunkus pulmonalis,
duktus arteriozus, sağ pulmoner arter ve aort transvers kesitlerinin birbiriyle
ilişkilerine dikkat edildi.
Ayrıca miyokard kontraksiyonlarının sağda ve solda, atriumlarda ve
ventriküllerde senkronize ve birbirlerinin ritimleriyle de uyumlu olup
olmadıkları; tüm kapaklar, damarlar ve doğal şantlar da akım yönü ve laminer
akım karakteristiğinde bir değişiklik olup olmadığı (aliasing) kontrol edildi.
Takip edilen gebeler telefonla aranarak çalışmaya dahil edilen
fetusların postpartum sonuçları değerlendirildi.
Aşağıdaki bulgular excel tablosu şeklinde kaydedildi.
1.trimester için ;
- SAT ve SAT' a göre GH,
- CRL ve CRL' ye göre GH,
- NT kalınlığı,
- DV ve tricüspit kapak akım paternleri (normal ya da saptanan
patolojinin tanımı şeklinde not edildi),
- AV giriş, asendan aorta, 3 damar trakea ve aortik ark kesiti alma
sonuçları (normal,saptanan patoloji tanımı ya da yapılamadı şeklinde
not edildi),
32
2.trimester için ;
- SAT ve SAT' a göre GH,
- Biometrik ölçümler (BPD, HC, AC, FL, HL),
- USG' ye göre GH,
- DV ve tricüspit kapak akım paternleri (normal ya da saptanan patoloji
tanımı şeklinde not edildi),
- Ense ödemi varlığı,
- AV giriş, asendan aorta, 3 damar trakea ve aortik ark kesiti alma
sonuçları (normal, saptanan patoloji tanımı ya da yapılamadı şeklinde
not edildi),
- Ekokardiografik ve genel ultrasonografik değerlendirmede tanı alan
patolojiler ve gerektiğinde ileriki GH' da yapılan kontrollerin sonuçları;
ayrıca
- Maternal yaş,
- Karyotip analizi önerilme nedenleri, karyotip analizini kabul edenlerin
sonuçları,
- Postpartum dönemde ulaşılabilen gebelerin doğum tarihi, doğum şekli,
doğum tartısı, bebeklerde patolojik bulguların varlığı.
Bu veriler tablolar haline getirilerek özetlendi.
33
BULGULAR
Perinatoloji bölümümüzde Kasım 2008-Haziran 2009 tarihleri arasında
başvuran 114 düşük riskli gebe değerlendirmeye alınarak 1. ve 2. trimesterde
fetal kardiak tarama yapıldı. Çalışmamıza katılan gebelerin SAT(son adet
tarihi) ve CRL' ye göre hesaplanan GH' ları arasında fark olmadığı saptandı
ve GH' ya ve ortalama CRL' ye göre dağılımı Tablo 2'deki gibi özetlendi.
Ortalama
GH
CRL
= 114
%
11W0D-11W6D
51,9
2
1.7
12W0D-12W6D
59.0
40
35
13W0D-13W6D
69,4
60
52.7
14W0D-14W6D
74,3
11
9.7
15W0D-15W1D
98,8
1
0.9
Tablo 2 : Gebelerin GH' ya ve ortalama CRL' ye göre dağılımı
Maternal yaş 29 ± 5,88 (19-44)olarak saptanmıştır ve 27 gebelikte
maternal yaş 35 ve üzerinde tespit edilmiştir(%24).
Çalışmaya 2 adet ikiz gebelik de dahil edildi.
Takip edilen gebelerin NT dağılımı Tablo 3' de izlenmektedir.
GH
Ortalama NT
11W0D-11W6D 1,67±0,41
12W0D-12W6D 1,70±0,28
13W0D-13W6D 2,57±0,38
14W0D-14W6D 1,70±0,42
15W0D-15W1D 2,50±0
34
Tablo 3 :GH 'ye göre ortalama NT
1.trimesterde ductus venozus ve triküspid kapaktaki akım paternleri
değerlendirilerek 2 gebede duktus venozusta ters A dalgası görülmesi dışında
tüm sonuçlar normal sınrlarda izlendi. 2.trimesterde yapılan kontrollerde
ölçümler normal bulundu.
Erken fetal kardiak tarama yapılan gebelerde dört ultrasonografik kesit
esas alındı. GH' ya göre başarılı görüntü elde edilme oranları Tablo 4'de ve
alınan kesitlere göre başarılı vizualizasyon oranları Tablo 5' deki gibidir.
Asendan
3 Damar
Arkus
Aorta
Trakea
Aorta
2(%100)
2(%100)
2(%100)
2(%100)
12W0D-12W6D 40
36(%90)
34(%85)
37(%92.5)
28(%70)
13W0D-13W6D 60
58(%97)
55(%92)
53(%88)
28(%46)
14W0D-14W6D 11
11(%100)
10(%91)
9(%82)
8(%73)
1
1(%100)
1(%100)
1(%100)
1(%100)
GH
AV Giriş
11W0D-11W6D
2
15W0D-15W1D
Tablo 4 : GH 'ya göre başarılı görüntüleme oranları
Asendan
3 Damar
Arkus
Aorta
Trakea
Aorta
108
102
102
67
94.7
89.4
89.4
58.7
=114
AV Giriş
VĐZUALĐZASYO
%
Tablo 5 : Olgularda görüntülenmesi planlanan kesitlerin vizualizasyon oranı.
35
Ayrıca hedeflenen ultrasonografik planların eksiksiz görüntülenme
oranları Tablo 6' daki gibidir. Aortik ark dışında diğer 3 kesit için (AV giriş, 3
damar trakea ve asendan aorta) tüm gebelerde eksiksiz görüntü elde etme
oranımız ise transabdominal yaklaşım ile %74'dür.
GH
11W0D-11W6D
2(%100)
12W0D-12W6D
20(%50)
13W0D-13W6D
21(%35)
14W0D-14W6D
6(%55)
15W0D-15W1D
1(%100)
TOPLAM
51(%44)
Tablo 6 : GH' ya göre eksiksiz görüntülenen hasta sayısı ve oranları
Düşük riskli popülasyonun tarandığı çalışmamızda erken gebelik
döneminde yapılan kardiak taramada 3 gebede solda hiperekojen fokus
dışında anomali düşündüren yapı saptamadık. Bu 3 gebeden 1 tanesinde
midtrimesterde hiperekojen odağın persiste etmesi üzerine genetik danışma
önerdik. Müdahaleyi kabul etmeyen ailenin bebeğinde postpartum dönemde
de patoloji izlenmedi.
1.trimester taramada 114 hastanın 7 tanesi için transvaginal incelemeye
ihtiyaç duyuldu. Bunlardan 6 tanesi 13–13+6 GH aralığında iken 1 tanesi 12
+6 GH 'da idi. 6 hastada arkus aorta kaliteli olarak görüntülenemezken birer
hastada 3 damar trakea ve asendan aorta kesitleri değerlendirilemedi (Tablo
7).
CRL' ye göre GH
12W6D
13W1D
13W1D
13W1D
13W3D
13W3D
13W4D
Görüntülenemeyen Kesitler
Aortik Ark
Aortik Ark
Aortik Ark
Aortik Ark
Aortik Ark
Asendan Aorta
Aortik Ark ve 3 Damar Trakea
Tablo 7 : Transvaginal yaklaşıma gerek duyulan hastalar ve görüntü
alınamayan kesitler
36
Takip ettiğimiz gebelerde 2.trimesterde yapılan fetal kardiak tarama
esnasında 4 gebede solda, 1 gebede bilateral hiperekojen fokus; 2 gebede
6,6mm ve 6mm olmak üzere ense ödeminde artış; 2 gebede triküspid
regürjitasyonu ve 1 gebede ARSA (aberrant right subclavian artery) ve solda
hiperekojen fokus dışında kardiak anomali tespit edilmedi. 2 gebede ise 20. ve
21.GH' da saptanan minimal triküspit regurjitasyonun 28.GH' da yapılan
kontrolde gerileyip kaybolduğunu, postpartum dönemde sorunsuz takip
edildiğini saptadık.
Toplam 46 hastaya karyotip analizi önerildi. Endikasyonlar ve kabul
eden gebelere uygulanan amniyosentez sonuçları Tablo 8' deki gibidir.
KABUL EDE
GEBELERĐ
SOUÇLARI
GEBE
SAYISI
EDĐKASYO
MATERNAL YAŞ RĐSKĐ
SOLDA HEF*
BĐRĐNCĐ TRĐMESTER TARAMADA RĐSK ARTIŞI
TEK UMBĐLĐKAL ARTER
HĐPEREKOJEN BARSAK
BĐLATERAL HEF + HĐPEREKOJEN BARSAK
HĐPEREKOJEN BARSAK + MATERNAL YAŞ
RĐSKĐ
ENSE ÖDEMĐ : 6,6 MM
ENSE ÖDEMĐ : 6MM + MATERNAL YAŞ RĐSKĐ
BĐLATERAL PĐYELEKTAZĐ
BĐLATERAL PĐYELEKTAZĐ + MATERNAL YAŞ
RĐSKĐ
BĐLATERAL CPC**+ BĐLATERAL PĐYELEKTAZĐ
BĐLATERAL CPC+MATERNAL YAŞ RĐSKĐ
SAĞDA CPC
KARDEŞĐ DOWN
MATERNAL YAŞ RĐSKĐ ARTIŞI + 2.TRĐMESTER
TARAMADA RĐSK ARTIŞI
HĐPOPLAZĐK BURUN KEMĐĞĐ
ARSA + SOLDA HEF + GENĐŞ PELVĐK AÇI
MATERNAL YAŞ RĐSKĐ + BĐRĐNCĐ TRĐMESTER
TARAMADA RĐSK ARTIŞI
22
4
3
2
1
1
NORMAL(1 GEBE)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
NORMAL
1
NORMAL
1
1
NORMAL
1
*HEF: Hiperekojen fokus
**CPC: Koroid Pleksus kisti
Tablo 8: Amniyosentez endikasyonları ve sonuçları
37
NORMAL
Postpartum takip için telefon edilen gebelerden 65 tanesine ulaşılabildi.
Gebelerden 3 tanesi henüz doğurmamıştı. 1 gebelik ise düşük ile sonuçlandı.
3 tanesi erken doğum (34.GH, 29 GH ve 28.GH) olmak üzere gerçekleşen 61
doğumda postpartum takiplerin sorunsuz olduğu saptandı.
38
TARTIŞMA
Fetal kalp major anomali riski en yüksek organlardan biridir ve canlı
doğumların yaklaşık %1' i konjenital kalp hastalığı (KKH) ile komplikedir
(64,65). KKH kromozom anomalilerinden 6,5 kat, nöral tüp defektlerinden 4
kat fazla görülmektedir (66,67). Bunların yarısından fazlası ise postnatal
dönemde palyatif veya korrektif cerrahiye ihtiyaç duyarlar(68,69). KKH
varlığı perinatal mortaliteyi de arttırır.
1972 yılında Winsberg’in fetal ekokardiyografi ile ilgili ilk çalışmasını
takiben doğumsal kalp malformasyonlarının tanısı konusundaki çalışmalar hız
kazanmıştır(70).
1.trimester USG tarama birçok ülkede standart uygulama haline
gelmiştir. Genelde fetus sayısı, viabilite, GH tayini ve NT ölçümü için 11+0
GH 'dan 13+6 GH 'ya kadar yapılır. Fetal organogenez NT ölçümünün de
yapıldığı geç 1. trimesterde tamamlanır. Bu haftalarda yapılan kapsamlı
ultrasonografik muayene kardiak anomaliler dahil birtakım konjenital
malformasyonların tanı almasına yardımcı olabilir(71-76). Hem bu yüzden
hem de NT kalınlığı ile fetal anöploidi arasındaki yaygın kabul görmüş ilişki
yüzünden kullanılan transduser teknolojisindeki gelişmeler sayesinde prenatal
tanı 1.trimestere kaymıştır(77). Kardiyak malformasyon saptanan fetusların
%15’ine bir kromozom anomalisi eşlik ettiği düşünülürse, erken fetal
ekokardiyografi erken tanı ve genetik araştırma konusunda da
yönlendiricidir(78).
Fetal ekokardiografi genelde KKH riski olan fetuslar için uygulanır.
Ama maalesef KKH ile doğan bebeklerin %50 si için belirgin bir risk
tanımlanamaz(79) ve KKH' nın çoğu düşük riskli popülasyonda
gözlenir(50,80). Bu yüzden tüm gebelikler için ayrıntılı fetal kardiak
değerlendirme gerekli görülmektedir(81,82).
Günümüzde fetal ekokardiyografik inceleme doğumsal kalp hastalıkları
ve aritmilerin saptanmasında, 18-22. haftalarda, transabdominal yolla rutin
tarama testi niteliğinde yerini almış olsa da (83,84), ultrason teknolojisindeki
gelişmeler perinatal kardiyolojiye yeni bir yön vermiş ve erken fetal kalp
görüntülemesi 1990’ların başından beri yapılabilir hale gelmiştir(4,8589)(Tablo 9).
39
ARATIRMACILAR
11 GH
12 GH
13 GH
Dolkart ve Reimers 1991
10(%0)
10(%40)
13(%38)
Johnson ve ark. 1992
33(%0)
51(%33)
61(%43)
Gembruch ve ark.1993
15(%67)
30(%80) 51(%100)
Gembruch ve ark.2000
16(%69)
15(%87) 16(%100)
Haak ve ark.2002
85(%20)
85(%60)
Vimpelli ve ark.2006
85(%92)
53(%60) 201(%67) 330(%72)
Tablo 9 : Daha önceki ilgili yayınlarda 11+0-13+6 GH 'da transvaginal
yaklaşımla dört kadran ve damar çıkışlarının görüntülenebildiği hasta sayısı
ve oranlarının karşılaştırması.(3,77,86,90-92)
Dolkart ve arkadaşlarının 1991'de yaptığı çalışmada ayrıca 10. gebelik
haftasından itibaren atriyoventriküler kapakların hareketlerini olguların
%25’inde görmek mümkün iken, 12. haftada kısa eksen görüntüde aortik
çıkım yolunu %75 oranında incelemenin olanaklı olduğunu bildirmişlerdir
(90).
Tablo 9' dan da anlaşıldığı gibi genel olarak gestasyonel yaş artışı ve
ilerleyen yılların getirdiği olanaklar sayesinde görüntülenebilirlik oranlarında
gözle görülür bir artış vardır. Bizim çalışmamızda da sırasıyla AV giriş ve
asendan aorta görüntülenme yüzdesi 11.GH için %100 ve %100, 12.GH için
%90 ve %85, 13. GH için %95 ve % 92 olarak bulunmuştur. Görüntü
kalitesinin gebelik haftaları ilerledikçe iyileştiği başka yayınlarla da
desteklenmektedir(4,85,90,). Belirlemiş olduğumuz dört ayrı ultrasonografik
kesit 114 gebenin %44' ünde eksiksiz olarak elde edilmiştir. Bizim
çalışmamızda bu oranın daha önceki çalışmalara göre düşük bulunması aortik
ark kesitinin bu çalışmalara dahil edilmemiş olması ile açıklanabilir. Aortik
ark dışında diğer 3 kesit için
( AV giriş, 3 damar trakea ve asendan aorta)
tüm gebelerde eksiksiz görüntü elde etme oranımız ise transabdominal
yaklaşım ile %74'dür.
Türkiye' de bu konuyla ilgili ilk çalışma olan Saygılı ve arkadaşları
yaptıkları çalışmada doğumsal kalp malformasyonlarının tanısında fetal
transvaginal ekokardiyografi 14.GH gibi erken dönemde temel kardiyak yapı
hakkında güvenilir ve duyarlı bilgiler verdiğini ifade etmişlerdir. Çalışmada
GH' ya göre vizualizasyon oranları Tablo 10' daki gibidir(93).
40
11-12 hafta
13 hafta
14 hafta
15 hafta
Dört Kadran
%59
%85
%87
%90
Beş Kadran
%47
%70
%74
%77
Arkus Aorta
%36
%45
%65
%77
Tablo 10 : Saygılı ve arkadaşlarının çalışmasında GH' ya göre kesitlerin
vizualizasyon oranları
Bizim çalışmamıza dahil olan en küçük gebelik ise 11+6 GH' da olup
görüntülemeyi amaçladığımız tüm kesitler bu haftada başarıyla elde edilmiş
olsa da kısıtlı hasta sayısı ve nonhomojen gestasyonel hafta dağılımı
nedeniyle 11. ve 15.GH' daki sonuçlar genel dağılımı açıklamak için yetersiz
kalabilir. Đlerleyen gestasyonel yaş ile görüntülenme oranları değişkenlik
gösterse de, genel olarak artış eğilimindedir. Özellikle 13.GH' da belirgin
düşüş görülen aortik ark görüntülenme oranının %46' da kalması fetus
hareketlerinin fazlalığı ve malpozisyonu, plasenta lokalizasyonunun görüntü
almayı zorlaştırması, yalancı pozitif görüntülerin zaman kaybına neden
olması, muayene süresinin kısıtlı tutulmasıyla ve muayenelerin
tekrarlanmamasıyla açıklanabilir. Serimizdeki gebelerin %52,7'sinin 13.GH'
da olması sebebiyle diğer kesitlerin görüntülenme oranları AVgiriş, asendan
aorta ve 3 damar trakea için sırasıyla %94,7, %89,4 ve %89,4 iken bu durum
aortik arkın genel görüntülenebilme yüzdesine yansımış, diğerlerine göre
oldukça düşük seviyede %58,7 olarak bulunmuştur.
Gembruch ve arkadaşları ilk olarak 11.GH' da fetal bradikardi nedeni
ile yaptıkları transvaginal ekokardiyografi çalışmasında komplet
atriyoventriküler septal defekt saptamışlar(4), bunu izleyen yılda Bronshtein
ve arkadaşları 12-16.GH' da transvaginal ekokardiyografi ile tanı alan
doğumsal kalp hastalıkları serilerini yayınlamışlardır (85). Gene Bronshtein
ve arkadaşları, 13.GH' da Fallot tetraloji tanısı bildirmiştir (94). Achiron ve
arkadaşları ise, 10-12 GH' da major kalp anomalili 8 olgu (ektopia kordis,
geniş sağ atrium, atrioventrikuler septal defekt) yayınlamışlardır(88).
Saygılı ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada olguların 4’ünde 13. ve 14.
GH' da VSD gösterilmiştir(93). Bu çalışmada 68 gebenin beşinde (%7) kalp
anomalisi bulunurken bu oran aynı grup içindeki 26 riskli gebede %15 olarak
görülmüştür. Yapılan başka çalışmalarda düşük riskli popülasyonda KKH
yakalanma oranlarının düşük kaldığı (95,96), buna karşın yüksek riskli
popülasyonda eğitimli operatörlerle bu oranın arttığı izlenmiş(67,97).
41
Düşük riskli popülasyonun tarandığı çalışmamızda erken gebelik
döneminde yapılan kardiak taramada ise 3 gebede solda hiperekojen fokus
dışında anomali düşündüren yapı saptanmadı. Bu 3 gebeden 1 tanesinde
midtrimesterde hiperekojen odağın persiste etmesi üzerine genetik danışma
önerildi. Müdahaleyi kabul etmeyen ailenin bebeğinde postpartum dönemde
patoloji izlenmedi.
Becker ve Wegner' in 11+0–13+6 GH 'da 3094 fetusu kapsayan geniş
bir seride yaptığı fetal kardiak taramada 38 gebede KKH saptanmış(98).
Total olarak görülme oranını %1,2 iken bunların içinde majör KKH saptanma
oranını %84.2 olarak saptamışlardır. Bu gebelerden 32 tanesine 11+0-13+6
GH' da, 3 tanesine 14+0-23+6 GH' da, 3 tanesine postpartum dönemde tanı
konulmuştur. 11+0-13+6 GH' da major kardiak anomali tespit edilen 32
fetusun 29 tanesinde (%96,7) NT ölçümünün 2,5mm' nin üzerinde olduğu
görülmüştür. Çalışmanın geneline baktığımızda ise tanı alan KKH olgularının
oranı NT kalınlığı 2,5mm ve üzerindeki fetuslar için %79 bulunmuşsa da NT
kalınlığı 2,5mm altında olan fetuslarda KKH oranı %21 gibi göz ardı
edilemeyecek düzeydedir. Kısaca NT kalınlık artışı fetal kardiak anomali
açısından uyarıcı olsa da her geçen gün NT' si normal saptanan hastalarda
tanımlanmış
fetal
kardiak
malformasyon
vaka
sayısı
artış
göstermektedir(53,99). Bu durum NT kalınlığının KKH açısından tek
güvenilir parametre olarak kabul edilmemesi gerektiğinin altını çizmektedir.
Bizim takip ettiğimiz gebelerde ise 2.trimesterde yapılan fetal kardiak
tarama esnasında 2 gebede ense ödeminde artış olmak üzere 4 gebede solda
ve 1 gebede bilateral hiperekojen fokus; 2 gebede triküspid regürjitasyonu ve
1 gebede ARSA (aberrant right subclavian artery) ve solda hiperekojen fokus
dışında anomali tespit edilmedi. 1 gebe ense ödeminde artış nedeniyle
amniyosentezi kabul etti ve sonuçta anormal bulgu izlenmedi. Bu gebelerin
yapılan postpartum takiplerinde patolojik bulguya rastlanmadı.
Hyett ve arkadaşları ise yaptıkları çalışmada 10-14.GH' da NT artışı ile
birlikte doğumsal kalp hastalığı görülebilme oranını %81 olarak saptamış ve
Becker ile benzer sonuçlara ulaşmışlardır (100). Biz erken fetal kardiak
tarama yaptığımız gebelerde patolojik NT değerine rastlamadık. 2.trimester
taramada saptanan 2 adet artmış ense ödemi olgusunda doğumsal kalp
hastalığı saptanmamamış olmasını olgu sayısının azlığına bağladık.
42
Vimpelli ve arkadaşları transvaginal yaklaşım ile 11+0-13+6.GH' da
standart ekokardiografik görüntülerin elde edilebildiğini ama sonraki
haftalarda tekrar değerlendirmeye ihtiyaç duyulduğunu belirtmişlerdir(77).
KKH' nın doğal seyri ve in utero gelişiminin özellik arz etmesi nedeniyle bazı
kardiyak malformasyonlar, deneyimli kişiler tarafından yapılan detaylı
ekokardiyografik değerlendirmeye rağmen geç tanınabilmekte, hatta
atlanabilmektedir. Bazı KKH 'larının fetal süreçte geliştiği iyi
bilinmektedir(67). Herhangi bir gebelik haftasında kalbin normal
ekokardiyografik görünümü, daha sonraki gelişiminde normal olmasını
garanti etmez ve ileri gebelik haftalarında, hatta postnatal dönemde
gelişebilecek bir yapısal kalp hastalığını dışlamaz (67). En dikkat çeken ise in
utero beliren ve ilerleyen lezyonlardır. Bu tip lezyonlara örnek olarak büyük
damar stenozları ve ventrikül çıkışlarındaki tıkanıklıklar verilebilir. Anormal
basınç farkları fokal hipoplazi ve yapısal düzenlemeye neden olabilir. Fetal
kalp 10. haftada dört-kadran yapısını kazanmış olsa da (1), erken dönemde
yapılan taramanın negatif olması majör konjenital kalp hastalıklarını
dışlamaz. Ayrıca ikinci trimesterden sonra bile ciddi defektler ortaya çıkabilir.
Kontrol taramaları özellikle yüksek riskli vakalarda gebelik boyunca mutlaka
yapılmalıdır(101). David ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada özellikle
sol ventrikül ve aort çıkış yolu patolojilerinde yol gösterici olan ventriküller
ve büyük damarlar arası dengesizliğin 22. ve çoğunluklada 25. gebelik
haftasından önce belirmediğini belirtmişlerdir (102).
Başlangıçta yapılan değerlendirmelerde transvaginal prob kullanılırken
(4,85,88) yapılan son çalışmalarda transabdominal yaklaşımda da başarılı
olunduğu görülmüştür(73-75,103,104) Çalışmamızda transvaginal yaklaşımın
toplumuzda genel olarak kabul görmemesi sebebiyle 114 gebenin sadece 7
tanesinde transvaginal yaklaşım uygulanabilmiş; bunlardan 6 tanesinde
13.GH' da yeterli görüntü alamama nedenleriyle prob değişikliği yapılmıştır.
Bize erken fetal ekokardiografinin gelecekteki yeri hakkında fikir
verecek bir başka yayında da Fliedner ve arkadaşları 11+3 GH 'da yaptıkları
fetal ekokardiografide iki boyutlu B-mode görüntüde tamamen normal olan
dört kadran görüntüsüne rağmen CFM yardımı ile aortik valv seviyesinde
turbulan akım saptamışlar ve yapılan seri ultrasonografik muayeneler
sonucunda hipoplastik sol kalp tanısını kesinleştirmişlerdir. Böylece bebeğe
postnatal 5. günde Norwood 1 operasyonu uygulamak mümkün
olmuştur(105).
Geniş bir seri olmaması nedeni ile takip ettiğimiz gebelerde anomalili
bebek saptanmadığı için çalışmamızdan daha geniş çıkarımlar yapmak zor
olmakla beraber erken fetal ekokardiografi sonuçlarımızın 18.GH' dan sonra
yapılan kontrollerde bizi yanıltmadığını gördük.
43
SOUÇ
Çalışmamızda erken gebelikte Doppler ultrasonografi ile elde edilen
görüntülerin fetal kardiak değerlendirme adına ne kadar efektif olduğu ve bu
uygulamanın muayene için ayrılmış kısıtlı zamanda ne kadar yapılabilir
olduğuna yanıt aranmaktadır.
Son 20 yıldır, fetal kardiyolojideki gelismeler dogrultusunda, fetal
kardiyak anatomi ve fetal kardiyak fonksiyon konusundaki bilgilerimiz
artmıstır. 1.trimesterde ayrıntılı fetal ekokardiografi fizibilitesi çelişkili gibi
görünse de asıl kısıtlayıcı faktör eğitim ve perinataloğun uzmanlaşma
derecesidir. Fetal anomali yakalama oranı eğitim ve tecrübe ile artmaktadır.
Çalışmamızda erken dönemde yapılan fetal ekokardiografi sonuçları
ikinci trimesterde tekrarlanan fetal ekokardiografi sonuçları ile uyumlu
bulunmuştur. Transabdominal yaklaşım genelde yeterli olmuş, sınırlı sayıda
hastada obezite ve fetal malpozisyon nedeniyle transvaginal değerlendirmeye
ihtiyaç duyulmuştur. Planlanan zaman içerisinde muayeneler tamamlanmıştır.
Erken fetal ekokardiografi ebeveynlere ciddi fetal anomalili bebekler
hakkında erken karar verme seçeneğini sunmaktadır. Bu şekilde geç terapötik
düşüklerin sayısının azaltılması amaçlanmaktadır. Ayrıca fetal ve postnatal
dönemde tedavi ihtimali de gebeliğin sonlandırılması ihtimali kadar tartışılır
hale gelmektedir.
Sonuç olarak erken fetal ekokardiyografi deneyimli ellerde yüksek ve
düşük riskli hastalara bir tarama yöntemi olarak önerilebilir; ancak taramanın
normal bulunduğu durumlarda daha geç dönemde oluşabilecek lezyonların da
saptanabilmesi için ikinci trimesterde tekrarlanması şarttır. Gebelikte bir
sorun ne kadar erken tanımlanırsa, o kadar erken etkin tedavi edilebilir
düşüncesiyle bu alandaki gelişmeler ilerki yıllarda önem kazanacak gibi
görünmektedir ve bu alanda çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
44
ÖZET
AMAÇ : 11-14 hafta tarama testi esnasında yapılan fetal kalp taramasının
tanısal etkinliğinin araştırılması
METOD :Kasım 2008-Haziran 2009 tarihleri arasında Süleymaniye Doğum
ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Perinatoloji Bölümü' nde
düşük riskli populasyonda 114 fetusa prospektif olarak ardışık segmental
analiz metodolojisi ile birinci ve ikinci trimester fetal kardiak tarama
uygulandı. CRL'si 52,1-98,8 mm arasında olan 11+6 – 15+2 GH' da
transabdominal veya transvaginal yaklaşımla fetal kardiak görüntüler alınarak
dört kadran, üç damar trakea, asendan aorta, ve aort ark kesitleri vizualize
edilmeye çalışıldı. Muayene süresi 15 dakika ile sınırlı tutuldu.1.trimesterde
elde edilen görüntüler ikinci bir uzman tarafından değerlendirilerek ikinci
trimester fetal kardiak tarama ve postpartum dönem sonuçları ile
karşılaştırıldı.
BULGULAR :Eksiksiz görüntü elde edilme oranları 11.GH' da %100 (2/2),
12.GH' da %50 (20/40), 13.GH' da %35(21/60), 14.GH' da %55 (6/11),
15.GH' da %100 (1/1)olarak bulunurken çalışmaya dahil olan tüm gebeler için
toplamda % 44'dü. Aortik ark kesiti dahil edilmediği zaman toplam eksiksiz
görüntülenme oranı %74 olarak hesaplandı. Her kesit için görüntülenme
oranları dört kadran, üç damar trakea, asendan aorta ve aortik ark için
sırasıyla %94.7(108/114), % 89,4(102/114), %89,4(102/114) ve %58,7
(67/114)olarak saptandı. 1.trimester taramada patoloji gözlenmedi ve bu
sonuçlar 2.trimester sonuçları ve postpartum dönem ile uyumlu bulundu.
SOUÇ: 1.trimester tarama esnasında standart ekokardiografik görüntüleri
elde etmek ve fetal kalp taraması yapmak mümkündür. Deneyimli ellerde
yüksek ve düşük riskli hastalara bir tarama yöntemi olarak önerilebilir; ancak
birçok kardiyak defektin gelişimsel seyri akılda tutularak daha geç dönemde
oluşabilecek lezyonların da saptanabilmesi için, tarama mutlaka ikinci
trimesterde tekrarlanmalıdır.
45
SUMMARY
OBJECTĐVE : To investigate the feasibility of fetal cardiac screening during
routine 11-14 week scan
METHOD : In a prospective study first and second trimester fetal cardiac
screening was performed using sequential segmental analysis in Süleymaniye
Maternity Hospital between November 2008 and June 2009 in an unselected
population who have applied to perinatology unit. In the first trimester 114
fetuses were examined by Doppler ultrasound with a crown-rump length
52,1-98,8 mm and gestational age between 11+6-15+2 weeks trying to
visualize four chamber, three-vessels and tracheal, assending aorta and aortic
arch views using both transvaginal and transabdominal approach.
Examination time was limited to 15 minutes. First trimester ultrasonographic
views were also evaluated by another specialist in order to compare with
second trimester cardiac scan and postpartum results.
FIDIGS : Complete visualization rates are %100 (2/2), %50 (20/40),
%35(21/60), %55 (6/11), %100 (1/1) for 11., 12., 13., 14. and 15. weeks
respectively. It was found %44 for all gestational weeks. When aortic arch
view excluded complete visualization rate is calculated as %74. Satisfactory
visualization
was
possible
in
%94.7(108/114),%89,4(102/114),
%89,4(102/114) and %58,7 (67/114) of fetuses for four chamber, threevessels and trachea, assending aorta and aortic arch,respectively. There was
no pathologic findings in the first trimester scanning which was concordant
with second trimester and postpartum period.
COCLUSĐO : It is feasible to obtain standard echocardiographic views
of the fetal heart during first trimester screening.It may be offered to high and
low-risk pregnancies as a screening method in experienced hands. On the
other hand developmental nature of many heart defects must kept in mind and
screening must be repeated for detecting the lesions which can show up late in
the second trimester.
46
REFERASLAR
1. Moore KL, Persaud TVN. The developing human: Clinically oriented
embryology, 6th Edn. Philadelphia: WB Saunders,1998: 349–404.
2. Blaas HG: The Embryonic Examination. Ultrasound studies on the
development of the human embryo. Tapir 1999, pp: 15-105
3. Johnson P, Sharland G, Maxell D, Allan L. The role of transvaginal
sonography Đn the early detection of congenital heart disease. Ultrasound
Obstet Gynecol 1992;2:248-251
4. Gembruch U, Knopfle G, Chatterijee M, Blad R, Hansmann M. Firsttrimester diagnosis of fetal congenital heart disease by transvaginal twodimentional and Doppler echocardiography. Obstet Gynecol 1990;75: 496498.
5. Satomura S: Ultrasonic Doppler Method for the Inspection of Cardiac
Functions. J. Acoust. Soc. Am. 1957; 29 1181–1183
6. Pourcelot l: Applications clinique de I'examen Doppler transcutane. In
Pourcelot L (ed.): Velocimetric Ultrasonore Doppler. Iserme, Paris 1994
7. FitzGerald DE, Drumm JE: Non invasive Measurement of the Fetal
Circulation using Ultrasound: A new Method. Brit. med. 1977; J. 2 1450–
1451
8. Seitz KH, Kubale R: Duplex-Sonographie der abdominellen und
retroperitonealen Gefal Be. VCH, Weinheim 1987
9. Taylor K. Burns PN, Woodcock JP, Wells PN: Blood flow in deep
abdominal and pelvic vessels: ultrasonic pulsed Doppler analysis.Radiology
1985;154, 487–493
10. Maulik D, Nanda NC, Saini VD: Fetal Doppler Echocardiography:
methods and characterization of normal and abnormal hemodynamics. Am. J.
Cardiol. 1984; 53, 572–578.
11. Eiknes SH, Marshal K, Kristoffersen K. Methodology and basic problems
related to blood flow studies in the human fetus. Ultrasound Med Biol. 1984;
10.329–337
12. Gill RW. Pulsed Doppler with B-mode imaging for quantitative blood
flow measuremenL Ultrasound Med Biol. 1979, 5: 223–235
13. Lingman G, Gennser G, Marsal K. Ultrasonic measurements of the blood
velocity and pulsatile diameter changes in the fetal deseending aorta. In: Rolfe
P, ed. Fetal Physiological Measurements. London: Butterworths; 1986;9,206–
10
14. Newman JS, Adler RS, Bude RO, et AL. Detection of soft-tissue
hyperemia: Value of power Doppler sonography. AJR. 1994; 163:385–389.
47
15. Bude RO, Rubin JM, Adler RS. Power versus conventional color Doppler
sonography: Comparison in the depiction of normal intrarenal vasculature.
Radiology. 1994; 192:777–780.
16. Donald I, MacVicar J, Brown TG: Investigation of abdominal masses by
pulsed ultrasound. Lancet, 1958;1:1188-95
17. MacVicar J, Donald I: Sonar in the diagnosis of early pregnancy and its
complications. J Obstet Gynaecol Br Cwlth, 1963;70:387-95
18. Kratochwil A: Ein neues vaginales Ultraschall-Schnittbildverfahren.
Geburtshilfe Frauenheilkd 1969;13:183-6
19. Robinson HP: Sonar measurement of fetal crown-rump length as means of
assessing maturity in first tirmester of pregnancy. Br Med J 1973;4:28-31
20. Green JJ, Hobbins JC: Abdominal ultrasound examination of the first
trimester fetus. Am J Obstet Gynecol 1988;159:165-75
21. Timor-Tritsch IE, Farine D, Rosen MG: A close look at the embryonic
development with the high frequency transvaginal transducer. Am J Obstet
Gynecol 1988;159:678-81
22. Timor-Tritsch IE, Peisner DB, Raju S: Sonoembryology: an organ
oriented approach using a high frequency vaginal probe. J Clin Ultrasound
1990;18:286 98
23. Maulik D, Yarlagadda AP, Youngblood JP :Components of Variability of
Umbilical Arterial Doppler Velocimetry. A Prospective Analysis. Am J
Obstet Gynecol, 1989; 160:1406.
24. Ermis H.11-14 Gebelik Haftaları Arasında Trizomi Taraması. Jinekoloji
Obstetrik 2002 ;12 :337-42
25. Brizot M, Noble P.Nukal Translüsensi Ve Anne Serum Biyokimyası. In:
Ermis H, editor.11-14 Gebelik Haftası Ultrasonu, Fetal anomalilerin Tanısı.
2003. p.1-67
26. ACOG. Ultrasonography in pregnancy. Technical Bulletin 1993;187
27. Stewart T, Malone F. Ultrasonography screening for aneuploidy: nuchal
translucency sonography. Semin Perinatol 1999;23:381-94.
28. Çiçek N., Akyürek C. , Çelik Ç. , Haberal A. 1. Trimester fetal anomali
tarama testleri. Kadın hastalıkları ve doğum bilgisi 2006 : 381-399 .
29. Maymon R, Jauniaux E, Cohen O, Dreazen E, Weinraub Z, Herman A.
Pregnancy outcome and infant follow-up of fetuses with abnormally increased
first trimester nuchal translucency. Hum Reprod. 2000; 15: 2023-7.
30. Lembet A. Erken gebelik döneminde genetik bozuklukların saptanması.
In: Beksaç M,Demir N, Koç A, Yüksel A, editors. Maternal Fetal Tıp &
Perinatoloji. 2001. P.232-42.
31. Fetal Medicine Foundation. Guideleness for the measurement of nuchal
translucency2003.
48
32. Snijders RJM, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK
multicentre Project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and
fetal nuchal translucency thickness at 10–14 weeks of gestation. Lancet
1998;351:343–6.
33. Hyett J,Perdu M, Sharland G, Snidjers R, Nicolaides K. Đncreased nuchal
translucency at 10-14 weeks of gestation as a marker for major cardiac
defects. Ultrasound Obstet.Gynecol 1997;10:242-46.
34. Bahado-Singh RO, Wapner R, Thom E, Zachary J, Platt L, Mahoney MJ,
Johnson A,Silver RK, Pergament E, Filkins K, Hogge WA, Wilson RD,
Jackson LG. Elevated first trimester nuchal translucency increases the risk of
congenital heart defects. Am.J.Obstet.Gynecol. 2005;192:1357-61.
35. Small M, Copel JA. Indications for fetal echocardiography. Pediatr
Cardiol 2004;25: 210–222.
36. Rizzo G, Capponi A, Arduini D, Romanini C: Ductus venosus velocity
waveforms in appropriate and small for gestational age fetuses. Early
Hum.Develop.39(1994)15-26
37. Hecher K, Campbell S, Snijders R, Nicolaides K: Reference ranges for
fetal venous and atrioventricular blood flow parameters. Ultrasound Obstet.
Gynecol.4(1994)381-390.
38. Huisman IWA, Stewart PA, Wladimiroff JW: Ductus Venosus blood
flow velocity waveforms in the human fetus- A Doppler study. Ultrasound
Med. Biol.18(1992)33-37.
39. Kiserud I, Eik-Nes SH, Blaas HG, Hellevik LR: Ultrasonographic
velocimetry of the fetal ductus venosus. Lancet 338(1991) 1412-1414.
40. Kiserud I, Eik-Nes SH, Blaas HG, Hellevik LR: Foramen Ovale: An
ultrasonographic study of its relation to the inferior vena cava, ductus venosus
and hepatic veins.Ultrasound Obstet.Gynecol.2(1992)389-396.
41. Kiserud I, Eik-Nes SH, Hellevik LR, Blaas HG: Ductus Venosus – a
longitudinal Doppler velocimetric study of the human fetus.
J.Matern.Fetal.Đnvest.2(1992)5-1.
42. Pennati G, Belltti M, Ferrazzi E, Rigano S, Garberi A: Hemodynamic
changes across the human ductus venosus: a comparison between clinical
findingsand
mathematical
calculations.
Ultrasound
Obstet.Gynecol.9(1997)183-391.
43. Gudmundson S, Lulzer G, Hutha JC, Marsal K: Venous Doppler in the
fetus with absent end-diastolic flow in the umblical artery. Ultrasound
Obstet.Gynecol.7(1996)262-267
44. Hecher K, Campbell S, Doyle P, Harrington K, Nicolaides K: Assessment
of fetal compromise by Doppler ultrasound investigation of the fetal
circulation. Arterial, intracardiac and venous blood flow velocity studies.
Circulation 91(1995)129-138.
49
45. Hecher K, Snijders R, Campbell S, Nicolaides K: Fetal venous,
intracardiac and arterial blood flow measurements in intrauterin growth
retardation:
Relationship
with
fetal
blood
gases.
Am.J.Obstet.Gynecol.173(1995)10-15.
46. Kiserud T, Eik-Nes SH, Blaas HG, Hellevik LR, Simensen B: Ductus
venosus blood velocity and the umblical circulation in the seriously growthretarded fetus. Ultrasound Obstet.Gynecol.4(109-114)
47. Rizzo G, Capponi A, Talone PE, Arduini D, Romanini C: Doppler indices
from inferior vena cava and ductus venosus in predicting pH and oxygen
tension in umblical blood at cordocentesis in growth-retarded fetuses.
Ultrasound Obstet.Gynecol.7(1996)401-410.
48. Respondek ML, Weil SR, Huhta JC: Fetal echocardiography during
indomethacin treatment. Ultrasound Obstet.Gynecol.5(1995)86-89 .
49. Hofstadler G, Tulzer G, Altmann R, Schmitt K, Danford D, Huhta
Spontaneous closure of the human fetal ductus arteriosus – A cause of fetal
congestive heart failure.Am.J.Obstet.Gynecol.174(1996)879-883
50. Stumpflen I, Stumpflen A, Wimmer M, Bernaschek G. Effect of detailed
fetal echocardiography as part of routine prenatal ultrasonographic screening
on detection of congenital heart disease. Lancet 1996; 348: 854–857.
51. Schleich JM, Almange C.Fetal echocardiography Arch Pediatr
1998 ;5:1236-45
52. Hyett J, Moscoso G, Papapanagiotou G, Perdu M, Nicolaides KH.
Abnormalitiesof the heart and great arteries in chromosomally normal fetuses
with increased nuchal translucency thickness at 11–13 weeks of gestation.
Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7: 245–250.
53. Mavrides E, Cobian-Sanchez F, Tekay A, Moscoso G, Campbell S,
Thilaganathan B, Carvalho JS. Limitations of using firsttrimester nuchal
translucency measurement in routine screening for major congenital heart
defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17:106–110.
54.Ghi T, Huggon IC, Zosmer N, Nicolaides KH. Incidence of major
structural cardiac defects associated with increased nuchal ranslucency but
normal karyotype.Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 610–614.
55. Allan L. The normal fetal heart. In: Allan L, Hornberger LK,
Sharland G, (Eds) Textbook of Fetal Cardiology. First Ed. London,
Greenwich Medical Media Limited; 2000; p:55-102
56. Drose JA. Scanning: Indications and Technique. In: Drose JA (Ed) Fetal
Echocardiography First Ed W. B. Saunders Company ; 1998; p: 15-57
57. Kiserud T, Rasmussen S. Ultrasound assesment of the fetal foramen
ovale. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001; 17: 119-24
58. Firpo C, Zielinsky P.Mobility of the flap valve of the primary atrial
septum in the developing human fetus. Cardiol Young 1998 ;8:67-70
50
59. Chaoui R: Fetal echocardiography: state of the art of the state of the heart.
Ultrasound ObstetGynecol 2001; 17: 277-84
60. Paladini D, Lamberti A, Teodoro A, Arienzo M, Tartaglione A, Martinelli
P. Tissue Doppler imaging of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol
2000; 16: 530-5
61. Yazıcıoğlu H.F. Fetalekokardiyografi:Prenatal Tanı Perspektifinde
Değerlendirme. Perinatoloji Dergisi 2002;10(4):0
62. Callen PW, First trimester ultrasonogarphic measurement. Obstetric and
Gynecologic Ultrasonography 3rd ed 1997: 68–69
63. Nicolaides KH. Nuchal translucency and other first-trimester sonographic
markers of chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191:4567.
64. Allan LD, Sharland GK, Milburn A, Lockhart SM, Groves AMM,
Anderson RH, Cook AC, Fagg NLK. Prospective diagnosis of 1006
consecutive cases of congenital heart disease in the fetus. J AM Coll Cardiol
1994;23:1452-1458
65. Lopes LM, Brizot ML, Lopes MAB, Ayello VD, Schultz R, Zugaib M.
Structural and functional cardiac abnormalities identified prior to 16 weeks'
gestation in fetuses with increased nuchal translucency. Ultrasound Obstet
Gynecol 2002; 20 :22-29
66. David N. Les anomalies des quatre cavités. In Echographie Foetale. Paris,
Masson 1996, pp:63-76
67. Yagel S, Weissmann A, Rotstein, Manor M, Hegesh J, Anteby E, Lipitz S,
Achiron R. Congenital heart defects: Natural course and in utero
development. Circulation 1997; 96:550-555
68. Ferencz C, Rubin JD, McCarter RJ, Brenner JI, Neill CA, Perry LW,
Hepner SI, Downing JW. Congenital heart disease: Prevalence at livebirth.
The Baltimor-Washington infant study. Am J Epidemiol 1985;121: 31-36
69. Hoffmann JIE. Đncidence of congenital heart disease : II.Prenatal
incidence. Pediatr Cardiol 1995;16:155-165
70. Winsberg F. : Echocardiography of the fetal and newborn heart. Invest
Radiol 1972; 7:152
71. Whitlow BJ, Chatzipapas IK, Lazanakis ML, Kadir RA, Economides DL.
1999. The value of sonography in early pregnancy fort the detection of fetal
abnormalities in an unselected population. Br J Obstet Gynaecol 106 (9): 929936
72. Souka AP, Pilalis A, Kavalakis Y, Kosmas Y, Antsaklis P, Antsaklis A.
2004. Assesment of fetal anatomy at the 11-14 week ultrasound examination.
Ultrasound Obstet Gynecol 24(7):730-734
73. Carvalho JS, Moscoso G, Ville Y. 1998. First-trimester transabdominal
fetal echocardiography. Lancet 351 (9108): 1023-1027.
51
74. Weiner Z, Lorber A, Shalev E. 2002. Diagnosis of congenital cardiac
defects between 11 and 14 weeks' gestation in high-risk patients. J Ultrasound
Med 21(1):23-29
75. Huggon IC, Ghi T, Cook AC, Zosmer N, Allan LD, Nicolaides KH. 2002.
Fetal cardiac abnormalities identified prior to 14 weeks' gestation. Ultrasound
Obstet Gynecol 20(1):22-29
76. Haak MC, Bartelings MM, Gittenberger-De Groot AC, van Vugt JM.
2002. Cardiac malformations in first-trimester fetuses with increased nuchal
translucency : ultrasound diagnosis and post-mortem morphology. Ultrasound
Obstet Gynecol 20(1):14-21
77.Vimpelli T, Huhtala H, Acharya G. Fetal echocardiography during routine
first-trimester screening: a feasibility study in an unselected population.
Prenat Diagn 2006; 26: 475-482
78. Lin AE. Congenital heart defects in chromosome abnormality syndromes.
In Emmanouilides GC, Allen HD, Reimenschneider TA, Gutgesell HP. Heart
disease in infants,children, and adolescents. Baltimore, Williams & Wilkins
1995, pp:633
79. Ayres NA. 1997. Advances in fetal echocardiography. Tex Heart Inst J 24
(4): 250-259
80. Copel JA, Pilu G, Green J, Hobbins JC, Kleinman CS. 1987. Fetal
echocardiographic screening for congenital heart disease: the importance of
the four chamber view. Am J Obstet Gynecol 157(3): 648-655
81. Carvalho JS, Mavrides E, Shinebourne EA, Campbell S, Thilaganathan B.
2002. Đmproving the effectiveness of routine prenatal screening for major
congenital heart defects. Heart 88(4): 387-391
82. Sharland G. 2004.Routine fetal cardiac screening: what are we doing and
what should we do? Prenat Diagn 24 (13):1123-1129
83. Allan LD. Antenatal diagnosis of heart disease. Heart 2000;83: 367-70
84. Ewigmen BG, Crane JP, Frigoletto FD, Lefevre KL, Bain RP, McNellis
D. Effect of prenatal ultrasound screening on prenatal outcome. N Engl J M
1993; 329: 821-7
85. Bronshtein M, Zimmer Z, Milo S, Ho SY, Lorber A, Gerlis LM. Fetal
cardiac abnormalities detected by transvaginal sonopgraphy at 12-16 weeks
gestation. Obstet Gynecol 1991;78: 374-8
86. Gembruch U, Knopfle G, Bald R, Hansmann M. Early diagnosis of fetal
congenital heart disease by transvaginal echocardiography. Ultrasound Obstet
Gynecol 1993; 3:310–317.
87. Bronshtein M, Zimmer EZ, Gerlis LM, et al. Early ultrasound diagnosis of
fetalcongenital heart defects in high-risk and low-risk pregnancies. Obstet
Gynecol 1993; 82:225–229.
88. Achiron R, Rotstein Z, Lipitz S, Mashiach S, Hegesh J: First trimester
diagnosis of fetal congenital heart disease by transvaginal ultrasonography.
Obstet Gynecol 1994; 84:69-72
52
89. Achiron R, Weissman A, Rotstein Z, et al. Transvaginal
echocardiographic examination of the fetal heart between 13 and 15 weeks’
gestation in a low-risk population. J Ultrasound Med 1994; 13:783–789.
90. Dolkart LA, Reimers FT. Transvaginal fetal echocardiography
in early pregnancy : normative data. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 688-91
91. Gembruch U, Shi C, Smrcek JM. 2000. Biometry of the fetal heart
between 10 and 17 weeks gestation. Fetal Diagn Ther 15(1): 20-31
92. Haak MC, Twisk JW, van Vugt JM. 2002. How succesful is fetal
echocardiographic examination in teh first trimester of pregnancy? Ultrasound
Obstet Gynecol 20(1): 9-13
93. Saygılı
A, Yılmaz E, Barutçu Ö, Tokel K. Fetal kalbin
değerlendirilmesinde transvaginal ekokardiografinin etkinliği.Perinatoloji
Dergisi 2001; 9(4):235-240
94. Bronshtein M, Siegler E, Eshcoli Z, Zimmer EZ: Transvaginal ultrasound
measurements of the fetal heart at 11 to 17 weeks of gestation. Am J Perinatol
1992; 9:38-42
95. Buskens E, Grobbee DE, Frohn-Mulder IM, et al.1996. Efficacy of
routine fetal ultrasound screening for congenital heart disease in normal
pregnancy. Circulation 94(1):67-72.
96. Garne E, Stoll C, Clementi M, Euroscan Group. 2001. Evaluation of
prenatal diagnosis of congenital heart diseases by ultrasound:experience from
20 European registries. Ultrasound Obstet Gynecol 17(5):386-391
97. Comas Gabriel C, Galindo A, Martinez JM, et al.2002. Early prenatal
diagnosis of major cardiac anomalies in a high risk population. Prenat Diagn
22 (7):586-593
98. Becker R, Wegner R.D. 2006. Detailed screening for fetal anomalies and
cardiac defects at the 11-13-week scan. Ultrasound Obstet Gynecol 27:613618
99. Makrydimas G, Sotiriadis A, Huggon IC, Simpson J, Sharland G,
Carvalho JS, Daubeney PE, Ioannidis JPA. Nuchal translucency and fetal
cardiac defects: A pooled analysis of major fetal echocardiography centers.
Am J Obstet Gynecol 2005;192: 89-95
100. Hyett J, Perdu M, Sharland G, Snijders R, Nicolaides KH.Using fetal
nuchal translucency to screen for major congenital cardiac dafects at 10-14
weeks of gestation:population based cohort study. B M J 1999;318: 81-85
101. Yagel S, Cohen S.M, Messing B. 2007. First and early second trimester
fetal heart screening. Curr Opin Obstet Gynecol 19: 183-190
102. David N, Iselin M, Blaysat, Durand I, Petit A. Déséquilibre dans la
diametre des cavités cardiaques et vaisseux chez le foetus. Arch Mal Coeur
1997;90: 673-678
103. Braithwaite JM, Armstrong MA, Economides DL. Assesment of fetal
anatomy at12 to 13 weeks of gestation by transabdominal and transvaginal
sonography. Br J Obstet Gynaecol 1996;103: 82-85
53
104. Simpson JM, Jones A, Callaghan N, Sharland GK. Accuracy and
limitations of transabdominal fetal echocardiography at 12-15 weeks of
gestation in a population at high risk for congenital heart disease. BJOG
2000;107:1492-1497
105. Axt-Fliedner R, Kreiselmaier P, Schwarze A, Krapp M, Gembruch
U.2006. Development of hypoplastic left heart syndrome after diagnosis in
the first trimester by early fetal echocardiography. Ultrasound Obstet Gynecol
28:106-109
106. Kagan K.O, Valencia C, Lıvanos P,Wright D,Nicolaides K.H. 2009.
Tricuspid regurgitation in screening for trisomies 21, 18 and 13 and Turner
syndrome at 11 + 0 to 13 + 6 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol
2009; 33: 18–22
54