Prostat Kanseri Tanısında PSA`yı Nasıl Kullanalım

Prostat Kanseri Tanısında
PSA’yı Nasıl Kullanalım
Dr. Ö. Levent ÖZDAL
Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi
Üroloji Kliniği,
Ankara
Tarihçe
 1979’da Wang ve ark. Prostat dokusunda
PSA’ yı pürifiye ettiler
 Serumda ilk ölçülmesi 1980 Kuriyama ve
ark.
 PSA ile ilgili ilk kapsamlı çalışma Stamey
ve ark. 1987 NEJM
Tarihçe
 PSA dansitesi 1992 Benson ve ark.
 PSA velocity
1992 Carter ve ark
 Serbest/total PSA kullanımı 1993
Christensson ve ark
Tarihçe
 Yaşa özgü PSA 1993 Oesterling ve ark.
 Kompleks PSA 1998 Brawer ve ark.
 ProPSA ve BPSA 2003 Catalona
Moleküler Özellikler
 19. kromozom üzerindeki genler
 %93’ü aminoasit, %7’si karbonhidrat
 Kallikrein ailesi üyesi bir glikoprotein
 hK3 olarakta anılmaktadır
 Kimotripsine benzer serin proteaz
aktivitesi taşır
Moleküler Özellikler
 PSA duktal epitel ve prostatik asini
hücrelerinde sentez edilir
 PreproPSA
ProPSA
 ProPSA enzimatik olarak inaktif
 PSA aktif
Moleküler Özellikler
 PSA seminal plazmanın likefaksiyonundan
sorumludur
 Spermatozoaların hareketine yardımcı
 Seminal plazmada
 Serumda
Moleküler Özellikler
 PSA serumda hem serbest hem de bağlı
olarak bulunur
 En çok alfa-1 antikimotripsin ve alfa-2
makroglobulin gibi proteaz inhibitörlerine
bağlıdır
 Serum total PSA’nın ömrü 3 gündür
Prostat Kanseri Erken Tanısında PSA
 ABD’ de erkeklerde en sık kanser
 Kansere bağlı mortalitede 2.sırada
 Hayat boyu prostat kanserinden ölme riski
%3
Serum PSA Değerini Etkileyen Faktörler
 Prostat hastalıkları
BPH
Prostatit
Prostat kanseri
 Normal prostatik yapının bozulması
Travma
Girişim
 PIN PSA’ yı yükseltmediği düşünülmektedir
Prostat Kanseri Erken Tanısında PSA
 PSA’nın Pca erken tanısında kullanılması
hala tartışmalıdır
 ABD’de Pca bağlı mortalitede %30 azalma
 PSA’nın kullanımının bunda rolü olduğuna
dair kanıtlar mevcuttur.
Prostat Kanseri Erken Tanısında PSA
 PSA taramasının prostat kanserinin
tanısını erken evrelere taşımasında belirli
bir rolü vardır
 Lokalize Pca aktif tedavi kanser spesifik
mortaliteyi azatabilir
NEJM 2005, JAMA 2006
Prostat Kanseri Erken Tanısında PSA
 Erken tanıda amaç genel morbidite ve
mortaliteyi azaltmaktır
 Tanıda geç kalındığında ileri hastalık+
 Çok ileri hastalığın tedavisi yok
Prostat Kanseri Erken Tanısında PSA
 Tarama ile mortalitede azalma
 ERSPC çalışmasında hastalığa bağlı
mortalitede %20 azalma
 Tedavi mortaliteyi düşürebilir
Pca taramasının Riskleri ve Faydaları
 Medyan 40 yaş üstünde yüksek PSA PCa için
kuvvetli bir tahmin edici
 55-64 yaş arasında yaşa göre ayarlanmış Pca
mortalitesi daha yüksek ve bu grupta erken tanı
ve tedaviyle kür sağlanabilir
 Daha genç erkekler sıklıkla tedavi edilebilir Pca
sahip
 Erken ve daha seyrek test, daha sonra yıllık
yapılan testlere göre mortaliteyi ve maliyeti
düşürebilir
 Tarama grubu 72.890 erkek
 Kontrol grubu 89.353
 20.437 (%16.2) pozitif test sonucu
 17.543(%85.8) (-)biyopsi
 Tarama kolu 5990 PCa (%8.2), 214 PCa
bağlı ölüm
 Kontrol grubu 4307 PCa(%4.8), 326 PCa
bağlı ölüm
 Ortalama takip 8.8 yıl, medyan 9 yıl
PLCO Çalışması
 ERSPC çalışmasında; 48 hastayı Pca
nedenli tedavi etmek ve 10 yılda 1 Pca
bağlı ölümü engellemek için;
 1410 erkek taramadan geçmelidir
 Taramada tespit edilen kanserlerin çoğuna
hemen tedavi gerekmemektedir
 Tarama gerekenden fazla tanı ve tedaviyle
ilişkilidir
 Pca tanısında PSA en iyi tek test
 DRE hastalığı teşhiste yardımcıdır
 3 kontrolsüz çalışmanın ışığında DRE ve
PSA kombinasyonu
 Pca tanı konmasını artırmaktadır
 ERSPC’ye göre DRE, PSA göre Pca
taramasında
 PSA’nın performansını artırmamaktadır
 DRE bazı hastalarda taramaya bariyer
oluşturabilir
 PSA ile tanı konan klinik olarak önemli Pca
oranı bilinmemektedir
 Klinik olarak önemli Pca
 Klinik olarak önemsiz Pca
 Kabul edilen tanımı yok
 Tümör volümü Pca’ de klinik olarak
önemliliği öngörmekte?
 0.5mL< Pca önemli ?
 0.5-1.9mL tümörler sık fakat her zaman
PSA yüksekliğiyle korele değil
 Bu tümörler tedavisiz progresyon gösterip
ekstraprostatik hastalık oluşturabilir
 Güvenilir bir şekilde tümör volümünü
ölçebilecek non-invazif bir yöntem yok
 Serum PSA > 4ng/mL
 %20 Sensitivite
 Bazı agresif tümörler PSA< 4ng/mL
 Klinik önemsiz kanser tespit riski (+)
PSA Velocity
 PSAV 0,75ng/mL/yıl (PSA 4 - 10ng/mL)
 40 yaş altı PSA< 4ng/mL
 PSAV 0.4ng/mL/yıl Pca tanısını artıracağı
bazı çalışmalarda gösterilmiş
 En az 18 aylık zaman aralığında
 En az 3 PSA testi
Yaşa Özel PSA Velocity
 40-59 yaş 0.25ng/mL/yıl
 60-69 yaş 0.5ng/mL/yıl
 70 yaş üstü 0.75ng/mL/yıl
Yaşa Özel PSA Velocity
 Yaşa özel PSA ve Yaşa özel PSAV
 Pca tanısı artacak
 Biyopsi yapılan genç hasta artacak
PSA Velocity
 ERSPC
 PCPT
 PSAV, PSA’ya eklendiğinde (+) biyopsi için
iyi bir bağımsız tahmin edici olmamakta
Yaşa Özel PSA
Free/Total PSA
 PSA 4 -10ng/mL aralığında
 Biyopsi oranı
 F/T metanaliz (Urology, 2006)
 Sadece uç noktalarda etkili bir oran
 %7-10 (Sen %40, Spe %72-%92)
 %20-25 (Spe %90-%95)
Complex PSA
 PSA 2.5-6.0 aralığında
 cPSA spesifiteyi
 Optimal kestirim değerleri?
Serbest PSA Alt Fraksiyonları
 proPSA
 Enzimatik olarak inaktiftir
 Pca serum düzeyi
 PSA 2-4ng/mL spesifitesi
Serbest PSA Alt Fraksiyonları
 İntakt PSA
 LNCaP izole edilmiştir
 PSA 2-10ng/mL (n=1091)
 Diğer izoformlardan daha iyi olduğu
söyleniyor…
Serbest PSA Alt Fraksiyonları
 BPSA “Nicked” PSA
 BPH ile ilişkili form
 PSA 2-10ng/mL kanserli olmayan
hastalarda daha yüksek
 BPH-Pca ayrımında yeterli değil
PSA dansitesi
 Serum PSA değerinin prostat ağırlığına
göre düzeltimesi ile hesaplanır
 0.15ng/mL eşik değeri
 PSA 4-10ng/mL spesifite artmakta
 TRUS, invazif…
Transizyonel Zon PSAD
 0.37ng/mL kestirim değeri
 F/T PSA’ dan daha fazla Pca tanısı (PSA
4-10ng/mL)
 TRUS, yüksek maliyet…
Ne zaman Biyopsi Alalım
 Anormal DRE ve PSA
 Pca?
 Patolojik inceleme- kanser varlığı
 PCPT
 Güvenli bir PSA aralığı yok
 AUA tek PSA değerine dayanarak biyopsi
yapmayı önermiyor
Serum PSA Düzeyi, Pca Riskiyle Orantılı
 50 yaş
erkek
 Normal DRE
 PSA 0.0-2.0ng/mL
 %10 biyopsiyle tanı konulabilen Pca
Serum PSA Düzeyi, Pca Riskiyle Orantılı
 PSA 2.0-4.0ng/mL - %15-25 Pca
 PSA 4.0-10.0ng/mL - %17-32 Pca
 PSA>10.0ng/mL - %43-65 Pca
Ne zaman Biyopsi Alalım
 PSA ve DRE ye göre biyopsi
 F/T
 Hasta yaşı
 PSA velocity
 PSA density
 Aile hikayesi
 Etnik köken
 Önceki biyosi hikayesi
 Mevcut komorbiditeler...
To be continued....