Plevral Efüzyonun Ay›r›c› Tan›s›nda Kist Hidatik

Olgu Sunusu
Plevral Efüzyonun Ay›r›c› Tan›s›nda
Kist Hidatik
Dr. Füsun fiAH‹N1, Dr. Mesut BAYRAKTARO⁄LU1, Doç. Dr. P›nar YILDIZ1, Dr. Güler ÖZGÜL1
Dr. Levent CANSEVER 2, Dr. Mehmet Ali BED‹RHAN2
1
Yedikule Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar›, ‹stanbul
2
Yedikule Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Cerrahisi, ‹stanbul
e-mail: [email protected]
ÖZET
SUMMARY
Karaci¤erde büyük hidatik kist ve sa¤da eksudatif
plevral efüzyon ile prezente olan 30 yafl›nda erkek
olgu sunulmufltur. Karaci¤erdeki kist ile plevral kavitenin iliflkisi toraks ve üst bat›n bilgisayarl› tomografi görüntüleri ile gösterilememifltir. Karaci¤erde yerleflmifl olan hidatik kistin intratorasik rüptürü, ülkemizdeki baz› bölgelerde hidatik hastal›k
endemik olarak görülmesine ra¤men, nadir ve
ciddi bir komplikasyondur. Olgumuz, sekonder
plevral hidatidozise örnek oluflturmas› ve bu nedenle eksudatif plevral efüzyonlar›n ay›r›c› tan›s›nda göz önüne al›nmas› gerekti¤ini vurgulamak
amac› ile sunulmufltur.
We reported a thirty-year-old man presented with
a large hepatic hydatid cyst and right sided exudative pleural effusion. Communication between
the hepatic hydatid cyst and the pleural cavity
was not documented on computarized tomographic scan of the chest and upper abdomen. Intrathoracic rupture of hydatid cysts located in the
liver is a rare and serious complication, although
hydatid disease is endemic in some regions of our
country. We reported this case as an example of
secondary pleural hydatidosis which should be
considered in the differential diagnosis of exudative pleural effusions.
Anahtar Kelimeler: Hidatik kist, plevral efüzyon,
rüptür
Key Words: hydatid cyst, pleural effusion, rupture
| Cilt: 2 • Say›: 2 • Y›l 2008 |
53
Plevral Efüzyonun Ay›r›c› Tan›s›nda Kist Hidatik
G‹R‹fi
Hidatik hastal›k ülkemizde görülme s›kl›¤›
1/20.000 ile 1/50.000 aras›nda bildirilen, genellikle Echinococcus granulosis’in etken olarak saptand›¤› helmintik bir zoonozdur (1). Özellikle büyükbafl ve küçükbafl hayvan beslemenin yayg›n oldu¤u Do¤u ve Güneydo¤u bölgelerinde daha s›k görülmektedir. Tenya, ara konakç› olan etoburlarda
geliflimini tamamlayarak d›fl ortama at›l›r. Son halkada bulunan yumurtalar feçes ile do¤ay› kontamine eder. ‹nsanlara bulaflma, kontamine su ve yiyecekler veya etoburlar ile direkt temas yoluyla
olabilir. ‹nsan barsak duvar›n› penetre eden larvalar baflta karaci¤er olmak üzere akci¤er, böbrek,
beyin gibi organlara mezenterik dolafl›m yolu ile
ulafl›rlar. Bu nedenle en s›k tutulan organlar %5575 ile karaci¤er ve % 10-40 ile akci¤erlerdir (2,3).
Fakat saç, difl ve t›rnak d›fl›nda tüm organlar tutulabilir (4).
Hidatik kistli tüm hastalar›n sadece %0.9-7.4’ünde
plevra ya da gö¤üs duvar›n›n ekinokokkal infestasyonu bildirilmifltir (5-7). Burada, karaci¤er kist hidati¤inin nadir bir komplikasyonu olarak, intratorasik rüptüre ba¤l› geliflen plevral kist hidatik olgusu, hem kist hidati¤e ba¤l› plevral tutulumun nadir görülmesi, hem de özellikle ülkemiz gibi endemik bölgelerde plevral efüzyon ay›r›c› tan›s›nda
düflünülmesi gereken bir hastal›k olmas› nedeniyle sunulmufltur.
s›ndan bafllayan, sa¤ diyafram›n lateral konturunu
silen hiperbolik hat gösteren, ankiste plevral s›v›
imaj› uyand›ran homojen dansite art›fl› izlendi (Resim 1). Toraks bilgisayarl› tomografisinde sa¤ hemitoraksta masif plevral efüzyon, sa¤ akci¤er alt
lobda kompresyon atelektazisi, sol hemitoraksta
efüzyon-kal›nlaflma ayr›m› yap›lamayan minimal
plevral reaksiyon, karaci¤er sa¤ lobda en büyü¤ü
9 cm çap›nda araba tekerle¤i görünümü veren hidatik kistler, büyük kist s›n›r›nda kalsifikasyonlar
tespit edildi (Resim 2a ve 2b). Karaci¤erdeki kist
ile plevral kavitenin iliflkisi, teknik nedenlerle rekonstrüksiyon görüntüleri elde edilememesi nedeni ile, toraks ve üst bat›n bilgisayarl› tomografi görüntüleri ile gösterilememifltir. Torasentezle sar›
bulan›k renkte plevra s›v›s› al›nd› ve s›v›n›n laboratuvar incelemesinde pH: 7.12, Glukoz: 16, LDH:
336, T. protein: 4.9, Albümin: 3.2, %95 lenfosit,
%5 PMNL, yaymalarda aside dirençli basil saptanmad›, ADA: 116 idi. Kan biyokimyas› ile yap›lan
oranlamalar neticesinde s›v›n›n eksuda vasf›nda
oldu¤u belirlendi. Plevra s›v›s› yayma, hücre blo¤unda; bol lökosit, lenfositler, mezotelyal hücreler, fibrin görüldü. Malign hücre görülmedi. Ultrasonografi ile iflaretlenmesine ra¤men s›v› zorlukla
az miktarda al›nabilmesi nedeniyle plevra biyopsisi yap›lamad›. Kist hidatik IHA serolojik testi pozitif
olarak bulundu. Bronkoskopide her iki bronfl siste-
OLGU SUNUMU
Daha önce yak›nmas›z olan 30 yafl›ndaki erkek hasta üç gün önce aniden nefes al›p vermekle artan
sa¤ yan›nda, s›rt›nda ve karn›n sa¤ üst k›sm›nda
a¤r› flikayeti ile hastanemize baflvurdu. Özgeçmiflinde 1998 y›l›nda karaci¤er kist hidati¤i nedeniyle
opere oldu¤u ö¤renildi. Fizik muayenesinde perküsyonla sa¤ hemitoraks orta ve alt alanda matite,
oskültasyonla ayn› alanda solunum sesleri azalm›flt›. Bat›n sa¤ üst kadran palpasyonla hassas ve a¤r›l›yd›. Laboratuvar tetkiklerinde sedimentasyon: 75
mm/h, hemogram ve kan biyokimyas› normaldi.
PA akci¤er grafisinde, sa¤da üçüncü ön kot hiza-
54
| TTD Plevra Bülteni |
Resim 1. Olgunun hastaneye baflvuru s›ras›nda çe-
kilen PA grafisi.
fiahin F, Bayraktaro¤lu M, Y›ld›z P, Özgül G, Cansever L, Bedirhan MA.
teryallerin patolojik incelemesi sonucunda plevrada kronik granülomatöz iltihap saptand› ve kistektomi materyali ile birlikte “kist hidatik” teflhisi konuldu.
TARTIfiMA
Hidatik hastal›kta plevral tutulum, primer olarak
hematojen veya lenfatik yol ile plevran›n direkt larval infestasyonu veya sekonder olarak pulmoner
veya hepatik komflu bir kistin rüptürü sonucu kist
içeri¤inin plevra boyunca yay›lmas› ile oluflur (5-8).
Resim 2a. Baflvuru s›ras›nda toraks BT’de sa¤da
masif plevral efüzyon görünümü.
Resim 2b. Baflvuru s›ras›nda BT kesitlerinde karaci¤erdeki kistlerin görünümü.
mi normal ve aç›kt› ve sa¤ bronfl sisteminden lavaj
al›nd›. Lavaj incelemesi normal respiratuvar sitoloji olarak raporland›. Hastada mevcut plevral efüzyonun etyolojisini ayd›nlatmak ve ayn› zamanda
tedavi olana¤› sa¤lamak amac› ile VATS (Video-Assisted Thoracic Surgery) yap›ld›. Plevral yatakta
yayg›n kist membranlar› ve diyafram üzerinde çok
say›da kist saptand›. Kistektomi ve dekortikasyon
yap›ld›. Cerrahi sonras› üçüncü ayda toraks BT’de
plevral patoloji saptanmad› (Resim 3). Cerrahi ma-
Birçok çal›flma pulmoner hidatik kistli hastalar›n
yaklafl›k %30’unun tan› an›nda asemptomatik oldu¤unu göstermifltir (8,9). Semptomlar kistin oldu¤u bölgeye göre de¤iflmekle birlikte en s›k görülenler karaci¤er ve akci¤er tutulumuna ba¤l›
olanlard›r. Bunun sonucu olarak genellikle üst
abdominal a¤r›, sar›l›k, kilo kayb›, halsizlik, gö¤üs a¤r›s›, öksürük ve hemoptizi görülür
(2,10,11). Büyük boyutlu kistler özefagus, kalp,
trakea, büyük damarlar gibi çevre vital organlara
bas› oluflturarak semptoma yol açabilirler (12).
Karaci¤erdeki özellikle büyük boyuta ulaflan veya
komplike olan kistler biliyer sisteme, peritoneal
bofllu¤a ve nadiren de toraks içine rüptüre olabilir. Karaci¤er kist hidati¤inin intratorasik rüptürüne yol açan sebepler olarak, abdomen ile plevral
kavite aras›ndaki bas›nç gradienti, kist çevresindeki inflamasyona ba¤l› diyafram›n kompresyon
ve iskemisi, son olarak da safran›n akci¤er, plevra ve diyafram üzerindeki kimyasal etkisinin rolü
üzerinde durulmaktad›r (13). Nitekim, kistin boyutlar›n›n artmas›, travma ve öksürük gibi intratorasik bas›nç art›fl›na yol açan sebepler, kist rüptürünü kolaylaflt›rabilmektedir (14). Kist içi bas›nç, kist çap›n›n küpü ile orant›l›d›r. Dolay›s›yla
kist çap›ndaki en küçük art›fl bile kist içi bas›nc›
ciddi düzeyde art›rarak büyük rüptür riski oluflturur. Olgumuza benzer flekilde, karaci¤er sa¤ lob,
kubbe lokalizasyonundaki hidatik kiste ba¤l› geliflen intratorasik rüptür, plevral ve parankimal olabilece¤i gibi bronfl içine de olabilir. Bu durum
nadir görülen ciddi bir komplikasyondur ve acil
cerrahi tedavi gerektirir (15). Hastam›z, karaci¤er
| Cilt: 2 • Say›: 2 • Y›l 2008 |
55
Plevral Efüzyonun Ay›r›c› Tan›s›nda Kist Hidatik
Resim 3. Cerrahi sonras› üçüncü ayda toraks BT görüntüsü.
sa¤ lobda yerleflmifl 9 cm gibi büyük bir boyutta
kist mevcudiyetine ra¤men daha önce çevreye
bas› semptomu olmaks›z›n, üç gündür devam
eden plevral efüzyona ba¤l› yak›nmalar ve sa¤
üst kadran a¤r›s› birlikteli¤i ile baflvurdu. Toraks
BT’de karaci¤erdeki kistin saptanmas› nedeni ile,
kist hidati¤e ba¤l› plevral tutulum baflta olmak
üzere; ayr›ca s›v›da lenfosit hakimiyeti ve ADA
yüksekli¤i nedeniyle tüberküloz plörezi de ay›r›c›
tan›ya al›nd›. Olgumuzun anamnezinde, kist rüptürünü kolaylaflt›rabilecek travma öyküsü yoktu.
Hidatik kist tan›s›nda kan eozinofil say›s›, Casoni
deri testi, kompleman fiksasyon ve indirekt hemaglütinasyon gibi testler tan›ya yard›mc› olmakla birlikte yalanc› pozitiflik gibi yanl›fl sonuçlar verebildiklerinden spesifik de¤illerdir (10,12). Ekstrapulmoner intratorasik hidatik kist tan›s› oldukça
zordur. Ancak birlikteli¤inde baflka bir organ tutulumu var ise flüphelenilebilir. Olgumuzda da IHA
testi pozitif saptanm›flt›r. Fakat karaci¤erde de
kistlerin olmas› nedeni ile, plevral efüzyonun etyolojisini kesinlefltirmek aç›s›ndan seroloji ek bir fayda sa¤lamam›flt›r.
Posteroanterior ve lateral akci¤er grafileri, ultrasonografi (US), bilgisayarl› tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MR) tan›da kullan›lan
radyolojik yöntemlerdir (3,12). Pulmoner hidatik
56
| TTD Plevra Bülteni |
kistin yayg›n radyolojik bulgular› kistik görüntü,
hava kabarc›¤› belirtisi, nilüfer çiçe¤i görüntüsü,
menisküs belirtisidir (16,17). Radyografik olarak
düzgün s›n›rl›,yuvarlak, dens opasite fleklinde görülür (12). Akci¤er grafisinde sa¤ diyafram elevasyonu, hava-s›v› seviyesi, bazal infiltrasyonlar ve
plevral efüzyon görülebilir (11). Ayr›ca, kist ile akci¤er dokusu aras›na giren hava, menisküs belirtisi denilen yar›may fleklinde radyolüsen bir alan›n
oluflmas›na yol açabilir. Bu görüntü akci¤er kist hidati¤inin karakteristik özelliklerindendir (3). Olgumuzun direkt grafisinde sa¤da plevral efüzyona
uyan görüntü tespit edilmifltir. USG özellikle kistik
membranlar›n, septalar›n ve hidatik kumlar›n saptanmas›nda faydal›d›r (18). Ultrasonografide plevral efüzyon tespit edilebilir ve ayr›ca karaci¤er de
görüntülenerek kistin primer oda¤› de¤erlendirilebilir (14). Olgumuzda ise toraks USG’de kist lehine herhangi bir bulgu saptanmam›flt›r. Toraks BT,
kistin morfolojik karakteristikleri ve toraks içindeki
tam pozisyonu hakk›nda daha net bilgiler verebilir
(12). BT'de akci¤er alt lobda direkt grafi bulgular›na ek olarak k›z veziküller de saptanabilir. Kist duvar›n›n kalsifikasyonu ve kistin rüptüre olmas›yla
oluflan hava-s›v› seviyeleri daha net görülebilir
(19). Ayr›ca, ince kesitler oluflturularak lezyonun
primer yerleflim yeri, diyafragmatik defekt ve rüp-
fiahin F, Bayraktaro¤lu M, Y›ld›z P, Özgül G, Cansever L, Bedirhan MA.
tür sonucu ortaya ç›kan akci¤er bulgular› daha detayl› olarak saptanabilir (14). MR görüntüleme sadece hidatik hastal›k tan›s› flüpheli oldu¤unda yararl›d›r. Parazitin yaflayabilirli¤inin azald›¤›na dair
bir belirti olan kist duvar›n›n düzensizli¤ini saptamada oldukça sensitiftir (19). Lezyon MR’da T1
a¤›rl›kl› görüntülerde hipointens, T2 a¤›rl›kl› görüntülerde hiperintens sinyal karakterinde izlenir.
Ancak MR’›n dezavantaj›, yayg›n olmamas› ve maliyetinin yüksek olmas›d›r. Bu nedenle lezyon uzan›m›n›n de¤erlendirilmesinde BT rekonstrüksiyon
görüntüleri ile birlikte de¤erlendirildi¤inde, MR’a
göre daha uygun bir görüntüleme yöntemidir
(14,19). Olgumuzda toraks BT görüntülerinde karaci¤er kistinin plevral boflluk ile devaml›l›¤›, teknik olarak rekonstrüksiyon görüntülerinin elde edilemesi nedeni ile gösterilemedi. BT görüntülerinde plevral efüzyon masif görünümde, yer yer loküle idi, plevral kistik tutuluma ait bulgu yoktu ve s›v› sitolojisinde de bu yönde herhangi bir bulguya
rastlanmad›. Bu nedenle tan› ve tedavi amac› ile
VATS ifllemi uyguland›.
Kist komplikasyonlar›n›n radyolojik görüntüsü
plevral kal›nlaflmadan, basit plevral efüzyon ve kistin plevra bofllu¤una rüptüre olmas›yla oluflan hidropnömotoraksa kadar de¤iflkenlik gösterir (8).
Plevral efüzyon olmaks›z›n izole pnömotoraks da
bildirilmifltir (5,6). Di¤er nadir bir komplikasyon
da sekonder plevral hidatik hastal›kt›r. Rüptüre
olan intrapulmoner kistten ç›kan canl› skolekslerin
plevral kavite içerisinde büyümesiyle ortaya ç›kar
(8). Plevral s›v› ve biyopsi materyalinin sitolojik incelemesinin tan› aç›s›ndan de¤erli oldu¤u bildirilmifltir (20). Fakat olgumuzda da oldu¤u gibi, sitoloji incelemeleri ile sonuca var›lamay›p üstelik de
plevra patoloji örneklerinde tüberküloz yönünde
yan›lt›c› sonuçlara neden olabilece¤i de unutulmamal›d›r. Plevral efüzyon ve kal›nlaflma pulmoner inflamasyon ya da kist içindeki enfeksiyona bir
reaksiyon olarak oluflabilir. Kistin enfekte olmas›
komplike olmam›fl parapnömonik efüzyona veya
ampiyeme neden olabilir. Ampiyem insidans› hidropnömotoraksl› hastalarda daha yüksektir. Olgu-
muzda bulan›k görünümlü, eksuda karakterinde
efüzyon saptanm›flt›r. VATS ile plevral yüzey ve
komflu parankim alan›nda yayg›n kistler gözlenmifl
olup, operasyonla al›nan materyallerin sonucu kist
hidatik olarak gelmifltir. Görüntüleme yöntemleri
ile karaci¤erde kist hidatikle uyumlu görüntü saptanmas› ve serolojik tetkikle bunun do¤rulanmas›
neticesinde sa¤ hemitorakstaki plevral efüzyonun,
karaci¤erdeki kistin rüptüre olarak komfluluk yoluyla diyaframdaki defektten plevral bofllu¤a geçifl
yaparak olufltu¤u kanaatine var›lm›flt›r. Torasentezle al›nan s›v›n›n loküle mayi alanlar›ndan ve az
miktarda al›nabilmesinin, VATS öncesi tan›ya var›lamay›fl›n›n bafll›ca nedeni oldu¤u düflünülmüfltür.
Hidatik kistin tedavisinde; enfeksiyon, pnömoni ve
sepsise kadar ilerleyebildi¤inden bunu önlemek
için antibiyoterapi ve perioperatif dönemde antihelmintik olarak mebendazol ve albendazol kullan›l›r. Cerrahi tedavide kistotomi ve kapitonaj önerilmektedir. (14). Hastal›k tedavisinde primer yöntem cerrahi olsa da, son zamanlarda erken evre
kistlerde ultrasonografi ya da tomografi eflli¤inde
yap›lan perkütan drenaj ve skolosidal ajanlarla kist
kavitesinin irrigasyonu da kullan›lmaktad›r. Ancak
kist içeri¤inin yay›lmas› riskinin yüksek olmas› nedeniyle rutin olarak önerilmemektedir (3,19). Biz
de olgumuzda öncelikle cerrahi giriflim (VATS) uygulad›k. Plevra üzerine yay›lm›fl kistler, membranlar› ile birlikte uzaklaflt›r›ld›ktan sonra dekortikasyon, sonras›nda disseminasyonu önlemek amac›yla albendazol tedavisi uyguland›. Diyaframda radyolojik olarak veya cerrahi s›ras›nda gözle görülür
herhangi bir defekt saptanmad›. Bu nedenle literatürde önerildi¤i flekilde defekt tamiri yap›lmad›.
Sonuç olarak, ülkemiz gibi endemik olan bölgelerdeki tan› konulamayan plevral efüzyon ve ampiyem
olgular›n›n ay›r›c› tan›s›nda, özellikle karaci¤erde kist
varl›¤›nda, karaci¤er kistinin komplikasyonu olarak
geliflebilen plevral rüptür olas›l›¤› akla gelmelidir.
| Cilt: 2 • Say›: 2 • Y›l 2008 |
57
Plevral Efüzyonun Ay›r›c› Tan›s›nda Kist Hidatik
KAYNAKLAR
1.
Ünlü Y, Ceviz M, Karao¤lano¤lu N, et al. Arterial embolism caused by a ruptured hydatid cyst in the heart:
Report of a case. Surg Today 2002; 32: 989-91.
2.
Ifl›tmangil T, Sebit S, Tunc H, et al. Clinical experience
of surgical therapy in 207 patients with thoracic
hydatidosis over a 12-year period. Swiss Med 2002;
132: 548-52.
3.
Pekcici R, ‹nceköy M, Ünlü Y. ‹zole dalak kist hidati¤i
(olgu sunumu). Genel T›p Dergisi 2004; 14: 27-9.
4.
Gupta RK, Kakkar AK, Bhagat R, Pant K. Phrenomediastinal echinococcosis. Chest 1990; 98: 1528-30.
5.
Özdemir N, Akal M, Kutlay H, Yavuzer S. Chest wall
echinococcosis. Chest 1994; 105: 1277-9.
6.
Ar›bafl OK, Kanat F, Görmüfl N, Türk E. Pleural complications of hydatid disease. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg 2002; 123: 492-7.
7.
O¤uzkaya F, Akçal› Y, Kahraman C, et al. Unusually
located hydatid cysts: Intrathoracic but extrapulmonary Ann Thorac Surg 1997; 64: 334-7.
8.
Skerrett SJ, Plorde JJ. Parasitic infections of the pleural
space. Semin Respir Crit Care Med 1992; 13: 248-54.
9.
Aguilar X, Fernandez-Muixi F, Magarolas R, et al. An
unusual presentation of secondary pleural hydatidosis. Eur Respir J 1998; 11: 243-5.
10. Sanl› M, Tunçözgür B, Elbeyli L. Pulmonary hydatid disease and surgical therapy. Turk J Thorac Cardiovasc
Surg 2000; 8: 703-5.
58
| TTD Plevra Bülteni |
11. Kabiri EH, El Maslout A, Benosman A. Thoracic rupture of hepatic hydatidosis (123 cases). Ann Thorac
Surg 2001; 72: 1883-6.
12. Ülkü R, Eren N, Çak›r Ö, et al. Extrapulmonary intrathoracic hydatid cysts. Can J Surg 2004; 47: 95-8.
13. Sakhri J, Ben Ali A, Letaief R, et al. Hydatic cysts of the
liver ruptured into the thorax. Diagnostic and therapeutic aspects. J Chir (Paris). 1996; 133: 437-41.
14. Balc› AE, Eren N, Eren S, Ülkü R. Ruptured hydatid
cysts of the lung in children: Clinical review and results
of surgery. Ann Thorac Surg 2002; 74: 889-92.
15. Leviav S, Weissberg D. Traumatic rupture of hydatid
cysts. Canad J Surg 1996; 39: 293-6.
16. Köktürk O, Öztürk C, Diren B, et al. “Air bubble”: A
new diagnostic CT sign of perforated pulmonary
hydatid cyst. Eur Radiol 1999; 9: 1321-3.
17. Kervanc›o¤lu R, Bayram M, Elbeyli L. CT findings in pulmonary hydatid disease. Acta Radiol 1999; 40: 510-4.
18. Pedrosa I, Saíz A, Arrazola J, et al. Hydatid disease:
Radiologic and pathologic features and complications
Radiographics 2000; 20: 795-817.
19. Ahuja SR, Karande S, Koteyar SR, Kulkarni MV. Hepatic hydatid cyst rupturing into sub-diaphragmatic space and pericardial cavity. J Postgrad Med 2001; 47:
37-9.
20. al Karawi MA, Mohamed AR, el Tayeb BO, Yasawy
MI. Unintentional percutaneous aspiration of a pleural hydatid cyst. Thorax 1991; 46: 859-60.