çocuklarda dolaşım sistemi muayenesi

1
ÇOCUKLARDA DOLAŞIM SİSTEMİ MUAYENESİ
Dr Osman BAŞPINAR
Çocuk Kardiyoloji BD
ANAMNEZ
Hamilelik ve Doğum Öyküsü
İnfeksiyonlar: Maternal rubella, CMV, HSV ve coxsackievirus B enfeksiyonu erken evrede
teratojenikdir, gebeliğin geç evresinde enfeksiyon olursa miyokardite neden olabilir. İlaç, alkol ve sigara:
Amfetaminler, Fenitoin, Trimetadon, Progesteron ve östrojen Fetal alkol sendromu; Ventriküler septal
defekt (VSD), Patent duktus arteriyozus (PDA), Atriyal septal defekt (ASD), büyük arter transpozisyonu
(TGA). Pulmoner darlık (PS), Aort darlığı (AS), Aort koarktasyonu (AK), Fallot tetralojisi (TOF) ve
hipoplastik sol kalp sendromu (HLHS).
Postnatal Öykü
Kilo alımı, gelişme ve beslenme şekli: Konjestif kalp yetmezliğinde gelişme geriliği oluşur. Kilo boydan
daha çok etkilenir. Siyanoz, siyanotik spell ve skuatting: Siyanozun görülme zamanı, ağırlığı sorulmalı.
Siyanotik spell genelde TOF’da görülür. Yorulduğu zaman çocuğun nasıl oturduğu sorulmalı, diz-göğüs
pozisyonu olması özelikle TOF’u düşündürür. Takipne, dispne ve göz kapağında ödem: Konjestif kalp
yetmezliği bulgusudur. Solunum yolu enfeksiyonu sıklığı: Sol-sağ şantlı konjenital kalp hastalığında
(KKH) pulmoner kan akımı artar ve alt solunum yolu enf sıklığı artar. Egzersiz intoleransı: Geniş solsağ şantlı hastalıklarda, siyanotik defektlerde, kapak darlığı veya yetmezliklerinde ve aritmilerde
görülebilir. Obez çocuklarda kalp hast olmaksızın egzersiz toleransında azalma olabilir. Bebeklerde
egzersiz intoleransı emme süresinin uzaması, emme sırasında terleme. Göğüs ağrısı: Aktivite ile ilişkisi
sorulur, süresi, şekli ve yayılımı sorulur. Senkop veya çarpıntı ile beraberliği araştırılır. Kardiyak ağrı
çocuklarda nadirdir. Perikardit hariç kardiyak ağrı derin soluma ile değişmez. Göğüs travması ve ailede
kalp hastalığı şikayeti de soruşturulmalıdır. En sık nonkardiyak göğüs ağrısı nedeni: kostokondrit, travma
veya kas spazmı, solunum sist hast. Kardiyak durumlar; AS, pulmoner vasküler obstrüktif hast, mitral
kapak prolapsusu (MVP), PS, perikardit, Kawasaki hast. Çarpıntı: Hızlı kalp vurularının hissedilmesidir.
Varlığında özellikle MVP ve aritmiler araştırılmalı. Eklem semptomları: Akut romatizmal ateşte büyük
eklemlerde gezici tarzda artrit görülür. Nörolojik semptomlar: Siyanotik KKH’de, enfektif endokarditte
emboliler. Romatizmal ateşte koreik hareketler. Uzun QT sendromlarında ve MVP’de aritmi ve senkoplar
görülebilir. Vazovagal senkoplarda en sık senkop nedenidir. İlaç öyküsü: Soğuk algınlığı ilaçları,
aminofilin taşikardiye neden olabilir.
Aile Öyküsü
Herediter hastalıklar: Marfan sendromu; Noonan sendromu. KKH: KKH insidansı ‰8 fakat bir
çocukta varsa kardeşinde olma riski 3 kat artmakta. Romatizmal Ateş: Ailesel yatkınlık sözkonusu Ani
ölüm: HCMP, uzun QT sendromu Hipertansiyon ve ateroskleroz: oluşumunda güçlü bir ailesel bağ var.
2
İNSPEKSİYON
Genel görünüm, beslenme durumu, sendromik veya kromozomal anomali bulguları, renk (siyanoz,
solukluk, ikter), çomak parmak, solunum hızı, dispne, çekilmeler, başta terleme, göğüs inspeksiyonu
Genel görünüm ve beslenme durumu. Kromozomal sendromlar: Down sendromu, Trisomi 18, HoltOram sendromu, vb. Renk: Siyanoz varlığında derecesi ve dağılımına dikkat edilmeli. Hafif siyanozun
tespiti zor olabilir. Genelde normal Hb seviyesinde SaO2 ≤%85 ise siyanoz saptanabilir. Doğal ışık
tespitte daha kolaylık sağlar. Dudaklar yanıltıcı olabilir, özellikle dil, tırnak yatağı ve konjuktivaya
bakılmalı. Nabız oksimetrisi ile ölçülmeli. Arteriyal desatürasyon varsa santral siyanoz denilir. Arteriyal
satürasyon normalse periferik siyanozdur. Akrosiyanoz yenidoğanlarda önemli olmayabilir. Polisitemik
infantlar siyanotik görülebilir. Solukluk konjestif kalp yetmezliğinde, dolaşım şokunda, ağır anemik
infantta görülebilir. Çomak parmak: Ayrıca akciğer hast, siroz, enfektif endokarditte olabilir. Normal
insanlarda da olabilir, buna ailesel çomak parmak denilir, bu durumda aile üyelerinde bakılmalı.
Solunum hızı, dispne ve retraksiyonlar: Solunum hızı en uygun uyku sırasında sayılır. Dispne ve
retraksiyon varsa sol kalp yetmezliği belirtisi. Alında terleme: Konjestif kalp yetmezliğinde soğuk
terleme olabilir. Göğsün inspeksiyonu: Apeks vuruları görülebilir. Prekordiyal kabarıklık kronik
kardiyak genişlemeyi gösterir. Pektus karinatum, Pektus ekskavatum, Harrison oluğu
PALPASYON
Periferal nabızların varlığı, hızı, hacmi ve prekordiyumda trill varlığı, maksimal vurunun yeri, prekordiyal
hiperaktivite palpe edilir.
Periferik nabızlar: hız, volüm kontrol edilir. Sol-sağ kol ve kol-ayak nabzı karşılaştırılır. Her hastanın
ayak nabızlarına bakılmalı. Apikal vuru: Apikal vuru 7 yaş sonrası midklavikular hatta 5. interkostal
aralıktadır. Bu yaştan önce 4. interkostal aralıkta midklavikular hattın solundadır. Sol ventrikül
hipertrofisinde laterale ve aşağıya doğru kayar. Apikal vuru parmak uçları ile alınır. Maksimal aktivite:
RV baskın ise maksimal aktivite sol sternal kenarın alt bölgesi veya ksifoid üzerinde, LV baskın ise
maksimal aktivite apekste palpe edilir. Maksimal aktivite proksimal avuç içi ile alınır. Trill: Palpabl
üfürüm. Trill distal avuç içi ile alınır. Kan Basıncı Ölçümü
KALP SESLERİ
Kalp seslerinin dinlemesi, dolaşım sistemi muayenesinin en önemli kısmıdır. Oskültasyon sırasında
hastanın belden yukarısı tamamen çıplak olmalı. Sesleri doğru değerlendirmek için başlangıçta bir bilenle
beraber yapmak gerekli. Daha önce zor duyulan veya hiç duyulamayan sesler tecrübe arttıkça daha kolay
duyulur.
İyi oskültasyon için bir tarafı diyafram, bir tarafı çan şeklinde olan, lastik borunun uzunluğu 30 cm’i
geçmeyen steteskoplar kullanılmalıdır. Diyaframla yüksek frekanslı, çan tarafı ile de S3, S4 ve diyastolik
üfürümler gibi düşük frekanslı sesler daha iyi duyulur. Diyafram deriye iyi bastırılmalı fakat çan kısmı
3
sadece temas ettirilmelidir. Her kalp odağı her iki kısımla da dinlenmelidir, kulak bilyaları kulağa sıkıca
oturtularak dışardan gelen ses azaltılmalıdır.
Kalp kapakları birbirine yakın olmasına rağmen seslerin
en iyi duyuldukları odaklar birbirinden uzaktır. Dinlerken
odaktan odağa atlamak yerine steteskopu santim santim
kaydırmak daha doğrudur. Bu sırada bir odaktan diğerine
normal ve patolojik seslerin uğradığı değişiklikler fark
edilebilir. Atriyoventriküler kapaklar mitral ve triküspit,
semilüner kapaklar aort ve pulmonerdir. Kalbin apeks
noktası mitral odak, ksifoid hizasında sternum sağında
dördüncü interkostal aralık triküspit odak, sternum
solunda ikinci interkostal aralık pulmoner odak, sternum
sağında ikinci interkostal aralık aort odağıdır. Odaklar dinlendikten sonra prekordiyumun geri kalan
kısmı, aksilla, boyun ve sırt oskültasyonu yapılır. Üfürümün en iyi işitildiği yer, yayılımı, şiddeti ve
niteliği belirtilmelidir. Oskültasyon sırasında sadece kalp sesleri ve ilave sesler değil ritm bozuklukları da
fark edilir.
KALP SESLERİ
Normal koşullarda S1, S2, S3 olmak üzere üç kalp sesi işitilir.
Yenidoğan dönemi dışında S4’ün işitilmesi her zaman patolojiktir.
S1 ve S2 arası kısadır, sistole uyar, S2 sonrası aralık uzundur,
diyastole uyar.
Birinci kalp sesi (S1) : Sistolün başında atriyoventriküler kapakların kapanma zamanına uyar. En iyi
apekste duyulur. Mitral kapak triküspit kapaktan önce kapanır fakat kulakla bu ayırt edilemez, tek ses gibi
işitilir. S1’in çift olarak işitilmesi mitral ve triküspitin asenkron olarak kapandığını gösterir. Örneğin
komplet sağ dal bloğunda triküspitin geç kapanması ile. Frekansı düşüktür ve daha uzun sürelidir.
Kulakta bıraktığı izlenim “lab” sesi ile tarif edilebilir. İkinci ses daha kısa süren ve daha yüksek frekanslı
bir sestir. Apekste “dap” sesi gibi duyulur. Apekste S1 ve S2 “lap-dap” gibi duyulur.
İkinci kalp sesi (S2) : Semilüner kapakların kapanma sesidir. En iyi aort ve pulmoner odaklarda duyulur.
Sistolün sonuna uyar. Fizyolojik koşullarda inspiryum sırasında sağ ventrikül ejeksiyonu daha uzun
olduğundan pulmoner kapak aorttan daha geç kapanır. Buna ikinci kalp sesinin fizyolojik çiftleşmesi
denir, “darap” sesini verir. Ekspiryumda ise iki kapak eş zamanlı kapandığından S2 tek işitilir.
İnspiryumda çift sesi duymaya başlıyorsanız, kalp seslerini dinlemede ilk aşamayı aşmış demeksiniz.
İkinci kalp sesinin hem inspiryumda hem ekspiryumda çift işitildiği en sık klinik ASD’dir. Burada
pulmoner kapağın kapanması daha da gecikmiştir. Ağır AS’de ise sol ventrikülün sistol süresi uzamış,
aort kapanması gecikmiştir. Buna paradoksal çiftleşme denilir. Pulmoner hipertansiyonda S2 sertleşirken,
aort ve pulmoner darlıklarında şiddeti azalır.
4
Üçüncü kalp sesi (S3) : İkinci sesten sonra işitilen düşük frekanslı ve patolojik önemi olmayan bir kalp
sesi. Diyastol başlangıcında korda tendiniaların fibröz halkasının gerilip yukarı itilmesi ile oluşur. En iyi
apekste duyulur. Ancak ileri derecede mitral yetersizliğinde, atriyum ve ventriküle normalden fazla kanın
geldiği durumlarda patolojik S3 duyulur. Bunun fizyolojik S3’ten ayırt edilmesi gerekir. Kalp
yetersizliğinde S3 ile birlikte taşikardi bulunduğu zaman “galo ritmi” (ventriküler galo, protodiyastolik
galo) duyulur. “Dört nala koşan atın sesi” ne benzer, tanımak kolay. Ventriküler galo, S2 çiftleşmesi ile
karışmaz, S2 çiftleşmesi aort ve pulmoner odaklarda duyulur, galo ise apeks bölgesindedir, uzaklara
yayılmaz.
Dördüncü kalp sesi (S4) : Diyastol sonunda birinci sesten önce duyulan patolojik bir kalp sesidir.
Atriyum kontraksiyonuna bağlı oluştuğu için atriyal ses denir. İşitilmesi ventrikül esnekliğinin
kaybolduğunu gösterir. S1 ve S2 ile birlikte üçlü bir ritm oluşturduğundan buna atriyal ve presistolik galo
denilir. Ventriküler galodan daha güç duyulur, kulakta dört nal izlenimi bırakmaz. Düşük frekanslı hafif
bir sestir, dikkatli aranmazsa kolayca gözden kaçabilir. AS, hipertansiyon, PS, AMI’da duyulabilir.
Kalp seslerinin şiddetlenmesi
Zayıf kimseler ve çocuklarda sesler daha kuvvetlidir. Efor sırasında, taşikardi, hipertiroidide sesler
kuvvetlenir. Mitral stenozunda apekste S1 kuvvetlidir. Arteryel hipertansiyonda aort odağında, pulmoner
hipertansiyonda pulmoner odakta S2 kuvvetlidir.
Kalp seslerinin zayıflaması
Şişmanlarda, hipertrofik göğüs kasları olanlarda, amfizemlide, plörezilide, perikarditte kalp sesleri zayıf
veya derinden duyulur. MY’de S1 apekste, AS’de aort odağında, PS’de pulmoner odakta S2 zayıflamıştır.
Seslerin çift duyulması
Normalde önce mitral sonra tiküspit kapanır. Ancak kulağımız bunu tek ses olarak algılar. Sağ dal
bloğunda ise S1 çift duyulur. Yine normal koşullarda önce aort sonra pulmoner kapak kapanır.
Çocuklarda bu inspiryumda çift olarak olarak alınabilir (fizyolojik çiftleşme). Patolojik çiftleşmeler
(sabit çiftleşme) hem inspiryum hemde ekspiryumda duyulur, inspiryumda daha belirgindir, sağ dal
bloğunda, PS, pulmoner hipertansiyon gibi RV boşalmasının geciktiği durumlarda. MY, ASD’de S2 çift
duyulur. Paradoks çiftleşmede inspiryumda tek ses, ekspiryumda çift ses duyulur, AS’de de görülür.
PATOLOJİK EK SESLER
Açılma sesi (opening snap) : Atriyoventriküler kapakların açılma sesidir. Kapakların açılmasından
doğan titreşimler normalde işitilmez. Ancak mitral, triküspit
darlığı gibi kapak yapısını bozan hastalık durumunda kapakların
açılma sesi duyulabilir. Erken diyastolde S2 ile S3 arasında
işitilir.
Ejeksiyon kliği : S1’den sonra erken ventrikül sistolü sırasında
ve en iyi kalbin apeksinde duyulur. Genişlemiş asendan aorta
veya pulmoner arterde gelişen titreşimlerden kaynaklanır.
5
AS’de, aortik ejeksiyon klik en iyi sternum sol alt kenarında ve/veya apekste duyulur. Solunumla
değişmez. PS’de işitilen pulmoner ejeksiyon klik en iyi sternum solunda ve ikinci interkostal aralıkta
işitilir. Ekspiryum sırasında belirgindir. MVP’de tipik klik işitilir.
Perikart frotmanı : Akut fibrinöz perikarditte, üremik perikarditte mezokardiyak bölgede yüzeysel bir
sürtünme sesi alınır. Hasta oturur durumda ve hafifçe öne eğildiğinde daha rahat işitilir.
Perikardiyal vuru (perikardiyal knock) : Konstriktif perikardit durumlarında perikardın yapışıklığı
nedeni ile ventriküllerin diyastolü çok sınırlanmıştır ve diyastol sırasında metalik bir ses duyulur.
ÜFÜRÜMLER (SUFL, MÜRMÜR)
Kan akımının türbülansından kaynaklanır, pek çoğunun tam mekanizması bilinmez. Üfürüm
değerlendirilmesinde 1) şiddet, 2) frekans, 3) nitelik, 4) kalp siklusu içinde işitme zamanı, 5)
prekordiyumda işitildiği yer, 6) yayılımı dikkate alınır. Şiddetleri I/VI’dan VI/VI’ya kadar
derecelendirilir.
Sistolik
S1 ile veya ondan sonra başlar, S2 ile veya ondan önce biter. Birkaç tipi vardır.
Pansistolik (holosistolik üfürüm) : Üfürüm tüm sistol boyunca duyulur, S1 ile başlar, tüm sistol boyunca
sürerek S2 ile biter. Yüksek basınçlı bir kalp boşluğundan daha alçak basınçlı bir odacığa anormal kan
akımından kaynaklanır. VSD ve MY’de
Sistolik ejeksiyon üfürümü : Kanın ventrikülden aort veya pulmoner artere ejeksiyonu sonucu oluşur.
S1’den bir süre sonra başlar, S2’den önce biter. Önce şiddetlenip sonra hafifleyen (crescendodecrescendo) niteliktedir. PS, AS ve ASD’de
Masum üfürüm : Sağlıklı çocuklarda duyulan kısa süreli, düşük frekanslı ve genellikle midsistolik
üfürümlerdir. En iyi sol alt sternal kenarda ve apekste, yayılımı çok sınırlı. Çoğu zaman vızıltı veya
müzikal karakterdedir. 4-17 yaşta duyulur. Egzersizle, yatarken şiddeti artar, ayağa kalkmak ve Valsalva
ile şiddeti azalır. Şiddeti I-III/VI arasındadır. Okul çocuğunda %75-90 oranında masum üfürüm var
halbuki konjenital kalp hastalığı sıklığı ise ‰8
6
Diyastolik Üfürüm
S2’den sonra başlar. Diyastolün başında erken diastolik (protodiyastolik), ortasında (middiyastolik) veya
sonunda (geç diyastolik veya presistolik) bulunur. Taşikardi varlığında diyastolik üfürümü fark etmek
güçleşir.
Erken diyastolik üfürüm: Semilüner kapaklardaki yetersizlik nedeni ile ortaya çıkar. S2’ye bitişik olup
diyastol başlangıcına uyar. Yüksek frekanslı ve dekreçento karakterindedir. Aort ve pulmoner kapak
yetersizliklerinde duyulur. Pulmoner hipertansiyona bağlı olarak gelişen pulmoner yetersizlik üfürümüne
“Graham-Steel” üfürümü denir.
Mid-diyastolik üfürüm: Atriyoventriküler kapaklardan fazla kan geçmesi nedeni ile oluşur. S2 ile
üfürüm arasında kısa bir zaman aralığı vardır. Alçak frekanslı kaba üfürümlerdir. Mitral ve triküspit
kapak darlığında. Bir şey yuvarlanıyor izlenim verdiği için rulman adı verilir. Ayrıca VSD, ASD ve
PDA’da işitilir. Akut romatizmal ateşin aktif döneminde apekste kısa mid-diyastolik üfürüm duyulabilir
(Carey-Coombs üfürümü).
Geç diyastolik üfürüm : Kısa süreli ve gürültülü bir üfürümdür. Daha sıklıkla mitral darlıkta, sol atriyal
miksomada. AY’de apekste duyulana Austin-Flint üfürümü denir.
Sürekli üfürüm
S1 ile veya hemen sonra başlar, şiddeti azalarak S2’yi örter ve diyastol ortalarında şiddeti azalarak
kaybolur. Venöz hum dışındakiler patolojiktir. PDA devamlı üfürümün en sık duyulduğu durum.
Sternumun sol kenarında ikinci ve üçüncü interkostal aralıkta işitilir, boyuna doğru yayılır. Arteriyovenöz
fistül ve şantlarda da devamlı üfürüm duyulur.
Venöz hum (venöz uğultu) : Sternumun sağ üst kenarında ve boyunda juğuler ven üzerinde duyulan
inspiryumda şiddetlenen sürekli üfürüm. Uğultu sesine benzer. Hasta otururken duyulur, yatınca
kaybolur. Boynu sağa-sola çevirmekle üfürümün şiddeti değişir. Patolojik önemi yok.
7
Üfürümlerin niteliği ve şiddeti
Üfürümler yumuşak, sert, kaba, müzikal, üfleyici karakterde olabilir. Düşük frekanslı olanlar yumuşak,
yüksek frekanslı olanlar kaba, sert üfürümlerdir.
I/VI şiddette bir üfürüm çok hafiftir, sessiz bir odada ve iyi bir steteskopla güçlükle duyulur, bir süre
dinlendikten sonra fark edilir.
II/VI üfürüm hafiftir, fakat kolay duyulur.
III/VI üfürüm kuvvetlidir.
IV/VI’da üfürüm şiddeti artmış, trill vardır.
V/VI kulağı rahatsız edecek kadar kuvvetli.
VI/VI’da ise daha steteskop cilde tam değdirilmeden üfürüm duyulur.