kardiyolojik-tani-yontemleri

advertisement
KARDİYOLOJİK TANI
YÖNTEMLERİ
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD
Prof. Dr. Ayşe Güler EROĞLU
KONULAR
Öykü
Fizik muayene
İnspeksiyon
Palpasyon
Oskültasyon
Masum üfürümler
EKG
Telekardiyografi
ÖYKÜ
Terleme
Çabuk yorulma
Sık solunum yolu enfeksiyonu
Gelişememe
Beslenme güçlüğü
Çarpıntı
Nefes darlığı
Morarma
Göğüs ağrısı
Bayılma
ÖYKÜ
Hastanın tıbbi öyküsü (hastalıklar, ilaçlar)
Doğum öncesi öykü (ilaçlar, hastalıklar)
Doğum öyküsü (asfiksi, erken doğum,
doğum kilosu)
Aile öyküsü (DKA, erken ölüm, ARA)
Annenin sağlık durumu (DM, SLE)
FİZİK MUAYENE
İNSPEKSİYON
Genel görünüm
Kromozom hastalıkları, kalıtsal ve kalıtsal
olmayan sendromlar
Solukluk
Siyanoz
Çomaklaşma (clubbing)
Venöz dolgunluk
Prekordiyal kabarıklık
PALPASYON
Nabızlar
varlığı
hızı
ritmi
dolgunluğu
Göğüs
kalp tepe atımı
prekordiyal aktivite artışı
tril
NABIZLARIN DOLGUNLUĞU
Nabız volümünde artma
Ateş, anemi, ekzersiz, trotoksikoz
Nabız volümünde azalma
Sol kalpte darlıkla giden hastalıklar (aort darlığı,
aort kapak atrezisi ve hipoplastik sol kalp)
Sıçrayıcı nabız
PDA, aort yetersizliği
Ekstremiteler arası nabız volüm farklılıkları
Aort koarktasyonu
Pulsus paradoksus
Kalp tamponatı,
yetersizliği
konstriktif
perikardit,
kalp
KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ
Manşonunun
genişliği
ekstremite
genişliğinin % 125-155’i kadar olmalı
Tansiyon aletinin şişen kısmı kolu tamamen
saracak uzunlukta olmalı
Korotkoff sesinin ilk duyulduğu nokta (faz I)
sistolik kan basıncı
Korotkoff sesinin azaldığı yer (faz IV)
çocuklarda diyastolik basınca daha yakın
Uygun cihaz seçilse bile bacakta sistolik kan
basıncı koldan 10-20 mmHg daha yüksek
ölçülür
OSKÜLTASYON
Kalbin hızı ve ritmi
Kalp sesleri
İlave kalp sesleri
Üfürümler
KALP SESLERİ
Birinci kalp sesi (S1): mitral ve triküspidin
kapanma sesi, sistolün başlangıcı
Sağ dal blok ve Ebstein anomalisinde
geniş çift duyulur
Ateş, anemi, heyecan, trotoksikoz, kısa
PR aralığı, mitral darlığında artar
Uzun PR aralığı ve mitral yetersizlikte
azalır
İkinci kalp sesi (S2): aort ve pulmoner
kapakların kapanma sesi, diyastolün
başlangıcı
Sağlıklı
çocuklarda
inspiryumda
çift;
ekspiryumda tek duyulur (fizyolojik çiftleşme)
KALP SESLERİ
 S2’nin geniş çift duyulduğu durumlar
Sağ ventrikül volüm yükü (ASD, parsiyel
anormal pulmoner venöz dönüş vb)
Sağ ventrikül basınç yükü (pulmoner darlık vb)
İleti gecikmesi (sağ dal blok vb)
Aort kapağının erken kapandığı durumlar
(mitral yetersizlik vb)
 S2’nin dar çift duyulduğu durumlar
Pulmoner hipertansiyon
Aort darlığı
S2’nin paradoksik çift duyulduğu durumlar
Ciddi aort darlığı
Sol dal blok
KALP SESLERİ
 S2’nin tek duyulduğu durumlar
Tek semilüner kapak (pulmoner atrezi, aort
atrezisi, trunkus arteriyosus)
P2’nin
duyulamadığı
durumlar
(büyük
damarların transpozisyonu, Fallot tetralojisi,
ciddi pulmoner darlık)
Ciddi aort darlığı
Pulmoner hipertansiyon
 Pulmoner hipertansiyonda P2 artar, ciddi
pulmoner darlık, Fallot tetralojisi ve triküspid
darlığında azalır
KALP SESLERİ
 Üçüncü kalp sesi (S3): erken diyastolde duyulan
düşük frekanslı bir sestir. Diyastol başlangıcında
ventrikülün hızla dolması ile oluşan titreşimler ile
meydana gelir.
2-8 yaş arası çocuklarda normal bir bulgu
Bol soldan sağa şant olan KKY'nde duyulabilir
 Dördüncü kalp sesi (S4): geç diyastolde
(presistol) duyulan düşük frekanslı bir sestir.
Süt çocuklarında ve çocuklarda nadir
Duyulduğunda daima patolojik
Ventrikül kompliyansının azaldığı durumlarda
duyulabilir
İLAVE KALP SESLERİ
 Ejeksiyon klik: S1’den hemen sonra işitilir. S1
çiftleşmesi ile karışabilir.
Aort ve pulmoner kapak darlığı, aort ve
pulmoner arterde genişleme
 Midsistolik klik: geç sistolik üfürüm olabilir.
Mitral veya triküspid kapak prolapsusu
 Açılma sesi (opening snap): diyastolde üçüncü
kalp sesinden önce işitilir.
Mitral ve triküspid kapak darlığı
 Perikardiyal sürtünme sesi (frotman):
 Perikardit
 Perikardiyal vuru (knock):
Konstriktif perikardit
KALP ÜFÜRÜMLERİNİN ÖZELLİKLERİ
Zamanı
Yayılımı
Yeri
Üfürüm
Şiddeti
Kalite
KALP ÜFÜRÜMLERİNİN ZAMANI
Üfürümler
Devamlı
Sistolik
Ejeksiyon
(Diamond
Crescendodecrescendo)
Regürjitan
(Holosistolik
Pansistolik)
Erken
Geç
Diyastolik
Erken
Orta
Geç
Sistolik ejeksiyon üfürümler
(Diamond shaped,
crescendo-decrescendo)
 Aort darlığı
 Pulmoner darlık
 Aort akım artışı
 Pulmoner akım artışı
Sistolik regürjitan üfürümler
(Holosistolik, pansistolik)
 Ventriküler septal defekt
 Mitral yetersizliği
 Triküspid yetersizliği
Geç sistolik üfürümler
 Mitral kapak prolapsusu
 Triküspit kapak prolapsusu
Erken diyastolik üfürümler
(Decrescendo)
 Aort yetersizliği
 Pulmoner yetersizlik
Orta diyastolik üfürümler
(Akım üfürümü)
 ASD, VSD, PDA ve mitral yetersizlikte
AV kapaklardan akım artışı sonucu
Geç diyastolik üfürümler
(Presistolik)
 Mitral kapak darlığı
 Triküspit kapak darlığı
Devamlı üfürümler
Arterlerden
kaynaklananlar
PDA
Koroner arter fistülü
Pulmoner AV fistül
Sistemik AV fistül
Venlerden
kaynaklananlar
Venöz ham
KALP ÜFÜRÜMLERİNİN YERLERİ
Pulmoner
Aort
Triküspid
Mitral
 Aort alanı: sternum sağı 2.
interkostal aralık
 Pulmoner alan: sternum
solu 2. interkostal aralık
 Triküspid alanı: sternum
solu 4.-5. interkostal aralık
 Mitral alanı (kalp apeksi):
5.-6. interkostal aralığın
orta
klavikular
çizgiyi
kestiği yer
 Mezokardiyak odak (ikinci
aort odağı, Erb odağı):
sternum
solu
3.-4.
interkostal aralık
KALP ÜFÜRÜMLERİNİN ŞİDDETİ
 Üfürümlerin şiddeti 6 dereceye ayrılırlar.
 1o : Ancak güçlükle duyulabilir.
 2o : Zayıftır, ancak duyulabilir.
 3o : Trille birlikte olmayan, orta dereceli üfürüm.
 4o : Trille birlikte olan şiddetli üfürüm.
 5o:Steteskop
kenarının
göğüs
duvarına
dokundurulması duyulan üfürüm.
 6o: Steteskop göğüs duvarından kaldırılsa bile
duyulabilen üfürüm.
KALP ÜFÜRÜMLERİNİN ZAMANI
 Devamlı üfürümler: arterlerden veya venlerden
kaynaklanabilir
Venöz
Venöz ham sıklıkla 2-8 yaş arası sağlıklı çocuklarda
sağ sternum üst kenarında ve en iyi oturur
pozisyonda duyulur. Diyastolde sistolden daha
kuvvetlidir. Servikal damarlara bası ile veya boynun
çevrilmesi ile azalabilir veya kaybolabilir. Sağ ve sol
anonim venin vena kava superiyora bağlantı yerinde
oluşan türbülan akım nedeni ile duyulur.
Arteriyel
En sık olanı PDA üfürümüdür. Sistolde diyastolden
daha kuvvetlidir ve pozisyonla üfürüm değişmez.
Koroner arter fistülü, pulmoner arteriyovenöz fistüller
ve aortapulmoner şantlarda devamlı üfürüm alınır.
MASUM ÜFÜRÜMLER
Sağlıklı çocukların % 70-85'inde duyulur.
Müzikal nitelikte, sistolik ejeksiyon, kısa
süreli ve 3o’den daha hafif üfürümlerdir ve
yayılma alanı oldukça kısıtlıdır. Şiddetleri
solunum ve pozisyonla değişir.
1.Still üfürümü: çocuklarda % 10-20 oranında
bulunur. En iyi sternum sol kenarda ve apekste
duyulur. Müsküler ventriküler septal defekt ve
hafif mitral yetersizliği üfürümünden ayırt
edilmelidir.
2.Pulmoner
sistolik
ejeksiyon
üfürümü:
çocuklarda ve adolesanlarda oldukça sık
duyulur. Pulmoner odakta, kısa, 3o‘den daha
hafiftir. İkinci sesin normal çiftleşmesi ile
birlikte bulunur.
ELEKTROKARDİYOGRAFİ
EKG
EKG kalbin elektrik aktivitesini gösterir
Doğuştan ve edinsel kalp hastalıklarının
tanısında ve izleminde
Kalbin hızı, ritmi, iletimi, atriyum ve
ventrikül büyüklükleri ve miyokardın
durumunu değerlendirmede
Aritmilerde
Kan elektrolitlerindeki değişikliklerde
İlaçların kalp üzerine olan etkilerini
incelemede
EKG’deki düzlemler
Frontal düzlem sağ-sol, yukarı-aşağı ilişkiyi
Ekstremite derivasyonları:DI, DII, DIII, aVR,
aVL, aVF
Eksenler ekstremite derivasyonlarında
hesaplanır
Horizontal düzlem sağ-sol, ön-arka ilişkiyi
Göğüs derivasyonları: V1,V2, V3, V4, V5, V6
Frontal Düzlem
Horizontal Düzlem
Teknik Özellikler
EKG değerlendirilmeden önce
standardizasyon ve kağıt hızı
bilinmelidir
Tam standardizasyonda 10mm=1mv
Yarım standardizasyonda
10mm=0.5mv
Standardizasyon
1mV=5 mm
1mV=10 mm
1 mV=20 mm
Kağıt Hızı
EKG kağıdı 12,5, 25 ve 50mm/sn
hızla ilerletilebilir.
Standart olarak 25mm/sn hız
kullanılır. Küçük kare
süresi=0,04sn
Büyük kare süresi=0,20sn
Kağıt Hızı
25 mm/sn
50 mm/sn
Artefaktlar
EKG değerlendirilirken artefaktlar
ayırdedilebilmelidir
128
NORMAL ÇOCUK
ELEKTROKARDİYOGRAMLARI
 Sağlıklı yenidoğanda
1)Sağ QRS eksen sapması
2)Sağ göğüs derivasyonlarında (V1)
yüksek R dalgaları
3)Sol göğüs derivasyonlarında (V5-V6)
derin S dalgaları
4)Sağ göğüs derivasyonlarında pozitif T
dalgaları
ERİŞKİN EKG’SİNE GEÇİŞ
 Sağ eksen sapması geriler.
 Sağ göğüs derivasyonlarındaki yüksek R
dalgaları geriler.
 Yaşamın
ilk
2-3.
gününde
sağ
göğüs
derivasyonlarında T dalgaları pozitiftir, daha
sonra negatifleşir. 7 gün-7 yaş arasında negatif
olmalıdır. 7 yaşından sonra pozitifleşir ancak
adolesan dönemi boyunca-genç erişkinlerde T
negatifliği devam edebilir.
 Yaş ile kalp hızı azalır; PR intervali, QRS süresi ve
QT intervali uzar.
Erişkin EKG’sine Geçiş
(R ve S dalgaları)
23
EKG Değerlendirilmesi
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Kalp ritmi
Kalp atım hızı
QRS ekseni
PR, QRS ve QT süreleri
Atriyum genişlikleri
Ventrikül hipertrofisi
ST segmenti ve T dalgası
Kalp Ritmi
Normal ritm sinüs ritmidir
Sinüs ritminde P ekseni normal
olmalıdır (0-+90)
Hem DI, hem aVF’de pozitif, ya da
birinde pozitif diğerinde izoelektrik
hatta olmalıdır
Sinüs ritminde her p’yi bir QRS
izlemelidir
Frontal düzlem
22
Kalp Hızı
1500 rakamı (EKG kağıdı 25
mm/sn hızla ilerletildiğinde) iki R
arasındaki küçük karelerin sayısına
bölünür
Kalp hızı=1500/RR arası küçük
kare
22
Frontal düzlem
QRS Ekseni
Eksenler frontal düzlemi gösteren
ekstremite derivasyonlarında (DI,
DII, DIII, aVR, aVL, aVF) saptanır.
DI ve aVF gibi birbirini 90 açı ile
kesen 2 derivasyon alınır.
22
QRS Eksen Sapması
QRS ekseni yaşa göre normalin üst
sınırı ile 180 arasında ise sağ
eksen sapması
Yaşa göre normalin alt sınırı ile 90 arasında ise sol eksen sapması
-90-( 180) arasında ise
kuzeybatı eksen
PR intervali
Yaşa ve kalp hızına bağlı olarak 0,090,19 sn arasında değişir.
PR uzaması (1 AV blok)
ASD, atriyoventriküler septal defekt vb
kalp anomalileri
Miyokardit
Digoksin etkisi
Antiaritmik ilaçlar
PR kısalması
Preeksitasyon
sendromlar
Lown-Ganong-Levine)
(WPW,
QRS süresi
Yaş büyüdükçe QRS süresi uzar.
Çocuklarda 0,05- 0,10 sn arasında değişir.
İntraventriküler blok (Metabolik veya iskemik
myokard fonksiyon bozukluğu, myokard
fibrozisi, çeşitli antiaritmikler, hiperkalemi)
Dal blokları
Preeksitasyon sendromları
Ventriküler ritmler (ventrikül erken atımı,
ventrikül taşikardisi vb)
QT intervali
Kalp hızına bağlı olarak değişir.
Bazett formülü ile kalp hızına göre
düzeltilir
Düzeltilmiş QT (QTd)= QT/karekök RR
0,44 sn’yi geçmemeli, ilk 6 ayda
0.49’a kadar normal
D2, V1 veya diğerlerinde ölçülür
QTd uzatan nedenler
Uzun QT sendromu,
Miyokardit,
Difüz myokardiyal hastalık,
Kafa travması,
Cerebrovasküler olay,
Hipokalsemi,
Çeşitli ilaçlar
Ampisilin,
eritromisin
ve
trimetoprimsulfometaksazol gibi antibiyotikler
Fenotiazinler
Trisiklik antidepresanlar
Atriyumlarda genişleme
P yüksekliği D2’de 3 mm’nin üzerinde ise
sağ atriyal dilatasyonu gösterir.
Sol atriyal dilatasyon bulguları
1) D2’de p’ nin süresinin 3 yaşın altında 0,09
sn, 3 yaşın üzerinde 0,10 sn’nin üzerinde
olması,
2) D2’de p’nin çentikli olması (sağlıklı
çocukların % 10’unda saptanabilir),
3) V1 de bifazik olan p dalgasının sol atriyumu
gösteren geç negatif kısmının 1 mm’den derin
ve geniş olması.
Sağ Ventrikül Hipertrofisi Ölçütleri
 1)QRS ekseninde sağa sapma
 2)V1’de R dalgasının yaşa göre normalden büyük
olması
 3)V6’da S dalgasının yaşa göre normalden derin
olması
 4)V1’de R/S’in yaşa göre normalden büyük olması
 5)V6’da R/S1 olması (1 aylıktan sonra)
 6)V1’de Q dalgası (basınç yükü; pulmoner darlık
vb)
 7)V1’de rsR’ paterni (hacim yükü; ASD vb)
 7)V1’de 1 haftalıktan sonra pozitif T dalgası
 8)QRS-T açısının genişlemesi
303
261
Sol Ventrikül Hipertrofisi Ölçütleri
1)QRS ekseninde sola sapma
2)V5 ve V6’da R dalgasının yaşa göre
normalden büyük olması
3)V1’de S dalgasının yaşa göre normalden
derin olması
3)V1’de R/S oranının yaşa göre
normalden küçük olması
4)V5 ve V6’da 5 mm veya daha derin Q ve
simetrik T (hacim yükü; VSD, PDA, AY vb)
5)V5 ve V6’da düz veya ters T dalgaları
(strain paterni) (basınç yükü; Aort darlığı
vb)
ST segmenti
İzoelektrik hattadır. İzoelektrik çizgi olarak
T-P arasındaki çizgi alınır. Ekstremite
derivasyonlarında 1mm, göğüste 2mm
çökme, yükselme normal kabul edilir.
ST segment bozuklukları
Perikardit
Myokardit
Ventrikül yüklenmeleri
Myokard iskemisi
Dijital etkisi
T Dalgası
Çocuklarda T dalgasının yüksekliği çok
değişkendir.
48 saatin üzerindeki çocuklarda DI, DII
ve V6’da 2 mm’nin üzerinde olmalıdır.
Ekstremite derivasyonlarında 7 mm,
göğüs derivasyonlarında 10 mm’den
yüksek T’ler genellikle anormal kabul
edilir.
T Dalgası
 T yüksekliğini artıran nedenler
 Hacim yükü ile oluşan sol ventrikül hipertrofisi
 Hiperpotasemi
 Miyokard infaktüsü
 Egzersiz, heyecan
 Serebrovasküler olay
 T yüksekliğinde azalma veya ters dönme
 Hipoksi, iskemi
 Hipopotasemi, hipotroidi
 Malnütrisyon
 Taşikardi
 Egzersiz, heyecan
 Perikardit, miyokardit
TELEKARDİYOGRAFİ
Film uygun çekildi mi?
TELE Mİ (ÜÇLER KURALI)
1)Tüpün uzaklığı
2)Arka-ön
3)Ayakta
KALİTE NASIL? (ÜÇLER KURALI)
1)Radyasyon dozu
2)İnspiryum
3)Simetri
Timusa dikkat!!
Telekardiyogramın değerlendirilmesi
1)Kalbin büyüklüğü
2)Kalbin sınırları
3)Akciğer damarlanması
4)Karın içi organlarının yerleşimi
5)Cilt, cilt altı
6)Kemikler
7)Diyafram ve plevra
Kalp boşluklarında genişleme
Sol atriyum genişlemesi
Sağ altta çift kontür
Sol kenarda düzleşme
Sol ana bronkusta yükselme
Sol ventrikül genişlemesi
Apeksin sola ve aşağı kayması
Sağ atriyum genişlemesi
Sağ alt kenarda belirginleşme
Sağ ventrikül genişlemesi
Apeks yukarı kalkar
Büyük damarlarda genişleme
Ana pulmoner arterde genişleme: pulmoner
arter segmentinde belirginleşmeye yol
açabilir.
Pulmoner kapak darlığı (poststenotik dilatasyon),
Sol-sağ şantlı doğumsal kalp anomalileri,
İdiyopatik pulmoner arter dilatasyonu,
Pulmoner hipertansiyonda
Fallot tetralojisi ve pulmoner
pulmoner konus konkav olur.
Çıkan aortada genişleme
Sağ üst mediyastende genişleme
Aortik düğümde belirginleşme
atrezide
Akciğer damarlanmasında artma
Sağ ve sol pulmoner arterler geniş
Akciğerlerin distal 1/3’ünde enine damar
kesitleri
Apikal
damarların
görünürlüklerinde
bazale göre artma
Akciğer damarlanmasında artma
Siyanozu olmayan bir çocukta
ASD
VSD
PDA
Atriyoventriküler septal defekt
Parsiyel anormal pulmoner venöz dönüş
Siyanozu olan bir çocukta
Büyük arterlerin transpozisyonu
Total anormal pulmoner venöz dönüş
Hipoplastik sol kalp sendromu
Trunkus arteriyosus
Tek ventrikül
Akciğer damarlanması normal
Aort darlığı ve pulmoner darlık gibi
obstrüktif hastalıklar
Az miktarda sol-sağ şanta yol açan
doğumsal kalp anomalileri
Akciğer damarlanmasında azalma
Hilus küçük, akciğer alanları siyah,
akciğer damarları küçük ve ince
Fallot tetralojisi
Pulmoner atrezi
Ağır pulmoner darlık
Pulmoner
darlıkla
birlikte
olan
kompleks siyanotik kalp anomalileri
Pulmoner venöz konjesyon
Pulmoner venler düz olarak merkezdeki
sol atriyuma doğru seyreder
Akciğerin üst kısımları geyik boynuzu gibi
veya buzlu cam manzarasında
İnterlobüler septalarda interstisyel ödem
gelişir
Kerley B çizgileri
Kerley A çizgileri
Karın içi organlarının yerleşimi
Karaciğer ve mide gazının yeri ve kalp
apeksi ile ilişkisi
Abdominal
situs
solitusta
(normal)
karaciğer gölgesi sağda, mide havası
solda
Abdominal situs inversusta mide havası
sağda, karaciğer solda
Karaciğer gölgesinin orta hatta olduğu
durumlarda genellikle ciddi doğumsal kap
anomalileri (heterotaksi sendromları)
Diğerleri
Cilt, cilt altı
Amfizem
Kalsifikasyon
Kemikler
Pektus ekskavatum
Torasik skolyoz, kosta anomalileri ve aort
koarktasyonunda 4-8. kostalarda çentiklenme
(genellikle 5 yaşından sonra) saptanabilir.
Diyafram: Diyafram sağda sola göre bir
kosta aralığı yukardadır.
Download