Akut Koroner Sendroma Biyokimyasal Yaklaşım

Akut Koroner Sendroma
Biyokimyasal Yaklaşım
Prof. Dr. Ümit TÜRKOĞLU
• Kardiovasküler hastalıklar ölüm nedenleri
arasında ilk sırayı almaktadır.
• Amerika„da yılda yaklaşık 1 milyon kişi MI
geçirmekte
• Ġstatistiklere göre MI tanısı konduktan
sonraki 1 yıl içerisinde, erkeklerin %20‟si ve
kadınların %30‟u ölmektedir.
DSÖ kriterlerine göre AMI
• 3 koşuldan en az 2 sinin oluşu ile konur:
• Nitro türevlerine dirençli 20 dakikadan fazla süren göğüs ağrısı
• AMI de görülebilen 12 EKG bulgusundan en az 2 tanesinin bulunması
• Kardiak belirteçlerde artış olması
Kardiak Belirteçler
• 1954 yılında AST tanımlanmıştır
• Ġdeal bir kardiolojik marker şu özelliklere
sahip olmalıdır
•
•
•
•
•
Özgün (spesificity) olmalı
Duyarlı (sensitivity) olmalı
Reperfüzyon tedavisini izlemeye olanak sağlamalı
Birkaç gün boyunca anormal düzeylerde kalabilmeli
Hızlı bir analiz zamanına (turnaround) sahip olmalıdır
Kardiyak Belirteçler
AST (aspartat aminotransferaz)
• En çok karaciğer, myokard, iskelet kası ve böbrek
sitoplazmasındadır, pankreas, dalak, akciğer ve
eritrositlerde daha az miktarda bulunur
• Genellikle ilk 6-12 saat içinde yükselmeye başlar (ilk 24
saat içinde %95 vakada pozitiftir)
• 24 saat içinde saatte tepe değerine ulaşır
• 48 saatte azalır ve 3-4. günde normal seviyelerine
döner
• Artış 4-10 kat kadardır, eğer değerler bunun üzerine
çıkar ve daha uzun süre yüksek kalırsa prognoz
kötüdür. AST değerleri kabaca infarkt derecesi ile
orantılıdır.
AST
• AST hemen heryerde bulunması ve
myokarda spesifik izoenziminin bulunmaması
nedeni ile artık rutin AMI tanısında
kullanılmamaktadır
Laktat Dehidrogenaz (LD, LDH)
• Beyin, eritrosit, lökosit, böbrek, karaciğer, akciğer,
lenf nodulleri, myokard, trombositler ve iskelet kasları
gibi hemen her yerde bulunan sitoplazmik bir enzimdir.
• LDH dört polipeptid zincirden oluşan bir tetramerdir
• Her bir zincir (subunit) H (kalp) ve M (kas) olarak isimlendirilen iki tipten
biridir. Bu subünitlerin kombinasyonu 5 izoenzimden birini yapar.
•
•
•
•
•
LD1 (HHHH)
Kalpte ve eritrositte
LD2 (HHHM) Kalpte ve eritrositte
LD3 (HHMM) Bir izoenzimin baskın olmadığı dokular
LD4 (HMMM)Karaciğer ve Ġskelet kası
LD5 (MMMM )Karaciğer ve Ġskelet kası
LDH izoenzimleri
• LD izoenzimlerinin ayırımı kaynak aldığı dokuyu bulmak
için yararlıdır ve ona büyük bir özgünlük kazandırır.
• Normal sağlıklı bireylerde baskın olan izoenzim LDH2
dir, sonra sırasıyla LD1,LD3,LD4,LD5 tir.
• AMI ile ilişkili başlıca izoenzimler LD1 ve LD2 dir,
• AMĠ den sonra total LDH artışı 8-12. saatlerde başlar.
• Tepe değerlerine 48-72. saatte ulaşır.
• 7-12 günlerde normal düzeylerine iner.
• Analizin özgünlüğü LDH1 miktar tayini veya LD1/LD2
oranına bakılmasıyla sağlanır. AMI den sonra vakaların
%80 inde LD1/LD2 oranı 1‟den fazladır “flip patern”
Kreatin kinaz (CK)
• Kreatin kinaz kontraktil dokularda yüksek enerjili fosfat
üretimini ve kullanımını düzenleyen bir enzimdir.
• Sitoplasmik ve mitokondrial formları vardır.
• En fazla kas dokusu, azalarak, beyin, rektum, mide,
mesane, kolon, uterus, ince barsakta bulunur.
• Ġki altgruptan oluşan bir dimer : B (beyin), M (kas)
subunitleri posttranslasyonel olarak 3 izoenzim
oluşturmak üzere birleşirler
• CK-BB (CK-1)
• CK-MB (CK-2)
• CK-MM (CK-3)
Klinik Önemi
• Total CK aktivitesi kas kitlesinin miktarı ve fiziksel
aktivite ile ilişkili olup, iskelet kası ve myokard
dokusundaki bir hasarın çok duyarlı göstergesidir.
• Total CK aktivitesi AMĠ tanısında duyarlılığı yüksek
(%90-98), ancak özgünlüğü düşük bir parametredir
(%85).
• Göğüs ağrısından 4-6 saat sonra yükselmeye başlar.
• 24-36 saat sonra tepe değerine ulaşır ve 48-72 saatte
normale döner
• Yükselme 6-12 kat civarındadır
CK izoenzimleri
• Total CK yerine özgünlüğü arttırmak için izoenzimler
tercih edilir.
• Sağlıklı bireylerde CK-MM (iskelet kası formu) total
aktivitenin %94-100 unu oluşturur. Yani CK-MB aktivitesi
%6 dan azdır.
•
• Ġskelet kasında %1-4 oranında da CK-MB aktivitesi
vardır. Kalp kasında ise total CK aktivitesinin %15-40
ından CK-MB, geri kalanından CK-MM sorumludur.
• Bununla birlikte CK-MB aktivitesi myokard hasarı ile ilgili
bir çok durumda (iskemi, angina, inflamatuar kalp
hastalıkları, kardiak cerrahi) ve iskelet kası hasarında da
artmaktadır.
CK-MB
• Yükselmeye 4-8. saatlerde başlar
• 15-24 saatte tepe değerine ulaşır
• 48-72 saatte normale döner. AMĠ olmayanlar bu tipik
zaman eğrisini göstermezler.
• Enzim immun assay tekniği aracılığıyla “CK- MB mass”
analizi AMĠ‟nin erken dönemde tanı koydurucu olmasının
yanı sıra küçük infarktüslerde duyarlılığı da arttırmıştır.
Relatif index:
CK-MB mass/ total aktivite x 100
> 4 ise MI olasılığı yüksektir.
Akut Koroner Sendromun Tanısal
Değerlendirilmesindeki Hedefler
• Belirgin EKG bulguları eşlik etmediğinde
itibaren 6 saatte tanı koymak: Erken tanı
• Trombolitik tedavi uygulanan AMĠ‟li
reperfüzyonun takibi: Tedavi etkinliği
ağrıdan
hastalarda
• Infarktlı her hastanın izlenmesinde belirteçler aracılığı
ile tüm aşamaların ve gelişimin tespit edebilmek ve
reinfarktı olabildiğince çabuk belirlemek: Prognoz
• Yüksek riskli unstabl angina pektorisli hastaların
tanınmasını sağlamaktır: Risk
• Proinflamatuvar sitokinler
• IL-6
• Plak destabilizasyonu
• MPO
• Plak rüptürü
• sCD40L
• Akut faz reaktanları (Ġnflamasyon)
• hs-CRP
• Ġskemi
• IMA (iskemi modifiye albumin)
• Nekroz
•
•
•
•
cTnT,
cTnI
CK-MB
Myoglobin
• Myokardial disfonksiyon
• BNP ve NT-proBNP
Myogobin
• Myokard ve iskelet kasında bulunan, O2 bağlayıcı
monomerik bir proteindir, sitoplazmada yer alır.
• Myoglobin kardiospesifik değildir.
• Endikasyonları
• AMI nin erken teşhisi, reinfartüsün erken tanısı veya AMInin
dışlanması
• Trombolitik tedavinin değerlendirilmesi
• Ġskelet kası hastalıklarının gelişiminin izlenmesi
• Multipl travma veya rabdomyolisis
• Spor hekimliğinde aşırı çalışma, ağır egzersiz izlenmesi
• Referans değerleri
• Serum, plasma <70-110mg/L
• Ġdrar <17mg/g kreatinin
Klinik anlamı
• Serum Mb ağrıdan 1-4 saat sonra artmaya başlar.
Infarktın erken fazını gösteren hizlı ve duyarlı bir
testtir.
• AMI‟nın dışlanmasında, tanısından daha güvenilirdir.
Ağrının başlangıcından 6 saat sonra normal myoglobin
konsantrasyonu olan hastalarda AMI yüksek doğrulukla
dışlanır.
Troponin
Troponin kompleksi çizgili kasın ince filamentlerinde bulunan,
Ca2+ aracılığıyla ile kas kasılmasını düzenleyen bir protein.
3 alt üniteden oluşmaktadır:
Troponin C (Tn C): Ca bağlayan
TroponinT (TnT): tropomyozin bağlayıcı
Troponin I (TnI): Inhibitör
Tn T ve Tn I nın kalp kasına özgün izoformları olan cTnT ve c
TnI AMI ve minor myokardial hasarın saptanmasında son
yıllarda önem kazanan serolojik belirteçlerdir.
Kardiak troponinler (cTnT ve cTnI)
• kardiospedifik belirteçlerdir.
• Endikasyonları
AMI nin geç dönemde tanısı ve gelişiminin izlenmesi
Trombolitik tedavinin başarısının izlenmesi
Unstabl angina pektorisli hastalarda prognozun tahmini
Daha küçük myokard hasarlarının tespiti (örn.invaziv kardiak
girişimlerden sonra)
• Ġskelet kası hasarı ile birlikte olan kalp kası hasarı
şüphesinde(örn.perioperatif myokard hasarı, kalp kontüzyonu)
•
•
•
•
Kardiak Troponinler
• Klinik Önemi
• Ağrıdan sonra 3-4 saatte artmaya başlar
• ortalama 12-24 saat sonra tepe değerlerine (reperfüzyona bağlı
olarak) ulaşır
• cTnI referans değerlerine cTnT den hafifçe daha erken olarak
5-10 gün sonra döner.
• cTnI nın duyarlılığı erken fazda cTnT ile karşılaştırılabilir. cTnT
den farklı olarak çoğu durumda tek tepe çıkışı gösterir.
• Referans değeri :
• cTnI: 0.0-0.03 ng/mL
• cTnT: < 0.01 ng/mL
NACB Recommendations (2007)
• Class I
Cardiac troponin is the preferred marker for the diagnosis of MI.
CK-MB by mass assay is an acceptable alternative when cardiac
troponin is not available (Level of Evidence: A)
Blood should be obtained for testing at hospital presentation
followed by serial sampling with timing of sampling based on the
clinical circumstances. For most patients, blood should be obtained
for testing at hospital presentation and at 6-9 h (Level of
Evidence: C)
• Class IIb
For patients who present within 6 h of the onset of symptoms, an
early marker of myocardial necrosis may be considered in addition
to a cardiac troponin. Myoglobin is the most extensively studied
marker for this purpose (Level of Evidence B).
(NACB writing group Clin.Chem 53(4): 552-574,2007 )
AST
% Marker konsantrasyonu
Myoglobin
CK veya CK-MB
Göğüs ağrısından itibaren saatler
• TROPONİN
• Artış: 3-6 saat
• Pik: 20. sa
• Yüksek kalış: 14 gün‟e dek
• Alt gruplar
• Troponin T
• Troponin I (>1.0 AMI)
• Kreatin Kinaz (CK)
• Artış: 4-6 sa
• Pik: 12-24 sa
• Yüksek kalış: 4-5 gün
• Alt gruplar
• CK-MB (2-3 gün)
• CK-MB over 5% of total CPK suggests Myocardial Injury
• Myoglobin
• Ġlk yükselen kardiyak gösterge
• Özgünlüğü düşük (negatif ise yardımcı)
• Artış: 1-2 sa
• Pik: 4-6 sa
• Yüksek kalış: 1-2 gün
• AST,
• Artış: 6-12 saat
• Pik: 24-36 sa
• Yüksek kalış: 5 gün
• Laktat Dehidrataz (LDH)
• Arış; 8-12 saat
• Pik: 24-48 sa
• Yüksek kalış: 14 gün
• Lökosit sayımı (WBC)
• Unstabil Anginada advers olayları gösterir
• Artmış WBC mortalite ve morbidite göstergesi olabilir
• WBC sayısı >10,000: Risk
• WBC sayısı >15,000: Yüksek risk
Gelecekteki Kardiyak Göstergeler
Hemostaz göstergeleri
vWF D-dimer
Fibrinogen
Anti-Xa, Anti-IIa
Trombosit fonksiyon
göstergeleri
P-Selektin CD40L
Monosit-Plt Konjugat
Inflamasyon göstergeleri
CRP, IL-6, TNF
MPO, MCP-1, MMPs
Nekroz ve iskemi
göstergeleri
cTnT and cTnI
CK-MB, Myoglobin
IMA, Kolin
Hemodinamik stres
göstergeleri
BNP/NT-proBNP
B TiPi NATRİÜRETiK PEPTiT (BNP)
• Kan basıncı ve sıvı dengesinin düzenlenmesinde görev
alırlar.
• Dolaşımdaki başlıca kaynağı kalp‟tir
• Ventrikül membran granüllerinden salınır ve ventrikül
volum genişlemesine ve basınç artışına cevap olarak
salınan kardiyak hormondur.
• Ventriküler disfonksiyonun iyi bir göstergesidir.
BNP salınımı
Koroner Arter
Hastalıkları
Ġskemi
Ventriküler duvar
gerilimi
Hipoksi
Kardiyak
myositlerde
gerilme
BNP
salınımı