Algoritmalar, Etkinlik ve Kullanım üzellikleri

Tiirk Kardiyol Dem Arş 2002; 30:498-504
DERLEME
"Antitaşİkardi
Pacing" Mekanizmal~r,
Algoritmalar, Etkinlik ve Kullanım üzellikleri
Uz. Dr. Ertan ÖKMEN, Dr. Utku ZOR, Dr. Ayşegül KARAHAN ZOR, Uz. Dr. İzzet ERDİNLER
Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar C erra/ıisi Merkezi, İsrmıbul
ÖZET
Venrrikiiler raşiaritmilerden kaynaklanan ani ölümiili önlenmesinde e rkinfiği gösTerilmiş olan inıplanre edilebilir
kardiyoverrer defibrilatörlerin (İKD) endikasyon/arı özellikle son dekadda giderek arran şekilde genişlemişTir.
MevcuT cilıazlarm çoğımda an ritaşikardi "pacing" (ATP)
özelliğ i de bu/unmaktachr. ATP venrrikiiler raşika rdinin
venrriküler fibrilasyo1ıa dejenere olmastili ve dolaytsı ile
defibrilasyon ilıriyactnt önleyen bau algorirmalar içermekTedir. Sonuç olarak bir çok hasrada erkinfiği ve güvenilirliği kamflannuş bir redavi yöntemi olan ATP rerapisi,
şok redavisine olan ilıriyacı azairarak dalıa iyi bir lıayar
kalitesi sağlamost yanmda barm·ya enelyisini de korumaktadtr. Bu makalede ATP'nin en dikasyon/arı ,farkli ATP algorirmalamlln erkinlik ve güvenilirlikleri gözden geçirilmişrir. Tiirk Kardiyol Dem A rş 2002; 30:
Anahtar kelime/er: Ani ölüm, venrrikiiler ariTmi/er, implanre edilebilir kardiyoverter defibrilatör, antitaşikardi
"pacing"
Ani ölüm aç ı s ınd an yüksek riskli hasta g rupl a rında
mo rta lite üzerindeki olumlu e tkilerinin gösteril mesiy le implante edil ebilir kardioverter-defibrilatörl erin (İKD) kullanımı giderek artmaktad ır (1,2). Ayrıca
iınplantasyon tekniğinin bas itleştirilmi ş olması (3-5)
ve an tiaritmik il açl a rın mortalite ve a ritmi nüksü
üzerine güven li ve o lumlu e tkilerini net olarak gösteren bulgul arın elde edileınemesi neden i ile günüınü zde İKD kullanımı en g üven li seçenek haline gelmiştir (6- 11).
Halihazırda kullanımda olan tüm İKD jeneratörlerinin defibrilasyon yanında "pace" yapma özelliği de
bulunmaktadır ve bu fonksiyon baş lı ca iki amaca
hizmet eder I ) Kendiliğinden ya da İKD ile beraber
k ull anıl an antaritmi k il açları n etkisiyle geli şen bradiaritmi lerin tedavisi ve aynı zamanda defibrilasyon
veya doğru ak ım şok so nras ı ge li şeb il en duraklamal a rın önleneb ilmesi amac ı ile YY! veya daha fizyolojik DDDR "pac in g", 2) Yentriküle r taşikardinin
Alınd ığı tarih: 26 Şubat 2002., revizyon 4 Haziran 2002
Yaz ı şma adresi: Dr. Ertan Okıııen •. Feyzullah cad. Acelya
Dilek apt. No: 1/7, Maltepc, 8 1530, Istanbul
Tlf: (0532) 425 52 55 Faks: (02 16) 330 74 73
E-posta: ertanokıııen@ hoıınail.conı
498
sok.
(YT) so nlandırılabilın es i ama c ı ile kullanılan
"overdrive" veya antitaşikardi "pacing" (ATP).
Günümüzde İKD' ler ani ölümden sekonder korunmada veya özellikle koroner arter hastası olup sol
ventrikül fonk s i yo nl a rı c iddi derecede bozulmuş
olan hastal arda ani ölüme karş ı prime r korunınada
kullanılınaktadır ( 12,13) . Bu hasta lardak i aritmi lerin
"re-entri" mekan izmasına dayan ınaktadır ve bu neden le de A TP ile son i and ırı lına
olas ılıkl an vard ır. YT tedavisi için şok ile karşılaş­
tırıldı ğ ında ATP' nin ba z ı avantajları bulunmaktadır.
Örneğin ağrılı şok tedavisine göre daha iyi tolere
ed ilmesi, kapasitör şarjı gerekmedi ğinden daha hı zlı
tedavi uygulayabilmesi ve bunun sonucunda aritmi ye bağ lı hipotans iyon ve miyokardial iskemi ri skini
azaltmas ı , doğru a kım şok ile karşılaş tırıldı ğında çok
daha az enerji tü ketm esi ve batarya nın ömrünü uzatabitmesi avantajları arasınd a say ıl abi lir. Y ukarıd a
belirtilen bu faydalarının yan ı s ıra ATP bazı o lası ve
iyi bilinen riskleri de içermektedir. ATP' nin içerdiği
en büyük risk hasta tarafından iyi tolere edilen bir
ventriki.iler taş ikardinin ATP giri ş imi tarafından hız­
l a ndırılarak hastanın he mod inamisini bozabi tmesi ve
hatta taşikardiyi ventrikül er fibrilasyona dönüşti.i­
rebilmes idir. Yine ATP ba şarı s ı z o lursa aritminin
kesin tedavisi için gerek li olan şokun uygul a nmas ını
gecikti receğinden aritnı iye bağlı hi potansiyon ve mi yokardial iskeminin u za m as ı ri ski mevcuttur ( 14).
ATP' ye ilişki n bir başka ri sk ise yaşam ı tehdit
etmeyen bazı aritınile rin (özelli kle YT hızı dü şü k
olan hastalard a sinüs taş ikardi s i ep i zod l arı veya
s upraventriki.iler aritmiterin tedavi algoritm asınd a
tanımlanmış olan YT bölgesine g irebilmes i sonucu)
İKD tarafından yanlış lıkl a YT olarak a lgıl anması ve
b unla ra yönel ik uygu nsuz tedav iterin uygulanabilmes idir. Ancak yeni kuşak çift odacı klı İKD 'teri n
ve farklı YT tanım a kriterlerinin ku llan ı ma g irmes i
ile uygun suz tedav i s ıklı ğ ının a za laca ğ ı dü ş ünü l­
mekted ir (15). Bu makalede ATP' nin e tkinlik, g üven ilirlik ve tolerabilitesine ve kullanım özellikleri büyük
çoğunluğu
E. Öknıen ve ark. : "Antitaşikardi Pacing" Mekanizmalar, Algoritmalar, Etkinlik ve Kullamm Ö:ellikler
ne
ili şki n çalışmalar
ve yeni fikirler gözden geçi-
rilmiştir.
ANTİTAŞİKARDİ "PACING"İN
MEKANİZMASI
Taşikardilere
yol açan temel mekanizmalardan en
s ık karş ılaşılanı re-entry'dir. Re-entri ınİyokard dokusunun iletkenlik ve refrakterliği,ndeki patolojik değişikliklerden kaynaklanır. A TP, re-en tran taşiarit­
milerin sonlandırılmasında etkilidir ve bir re-entri '
nin görülebi lmesi için aşağ ıda sayıl an koşu ll arın
mevcudiyeti gereklidir: 1) Kalbin bir veya daha fazla
bölgesinde iletinin tek yönlü bloku , 2) Alternatif bir
yo ldan uyannın yavaş geç i şi, 3) Blokun distalinde
kalan dokunun gecikmiş olarak uyarılması, 4) Blokun proksimalinde kalan dokunun yeniden uyarılma­
s ı (16). Taşİkardinin devamlılığı ise aktİvasyon dalgas ının , olu şan halka üzerinde iletilebilmes i için gereken zamandan daha kısa bir refrakter periodun varlığını gerektirir. Eğer refrakter period halka üzerindeki ileti zam anını aşarsa taş ikardi sonlanır. Bir reentran taşikaı·di şu şeki llerde sonlandırılabilir: I) Patolojik yoldaki refrakterliğ in uzaması ile (ilaçlar veya uygun elektriki uyarı), 2) Patolojik yoldaki ileti
h ı z ının artmas ı ile, ve 3) Uygun olarak zamanlanmış
bir e lektriki uyanın ile uyan lab ilir bir ara lı ğ ın (excitable gap) dışarıdan depolarize edi lmesi ile (şekil-!).
Uygun olarak
zama nlanmış
bir e rken
ş i ka rdinin sonlanma sı t aşikardi
uyarı
ile tamekanizmasının re-
G
~'
\ Uyarılabilir aralık
Antidroınik
blok
1
1~ e .....
Ortodronıik blok
Şek il
1.
Venıriküler ıaşikardi
Pacıng
en
sık
olarak
re-enıri mekanizması
ol uşur ve re-enıri halkası "uyarılabi lir" bir aralık içerir.
Anıiıaşikardi "pacing" uyarılabilir aralığa girerek re-enıri halkas ı
ile ct kil eşcbi lir. Eğer "pacing" hem "an tid roınik" hem de "ortod-
sonucu
roınik"
yönlerde blok oluşturabilirse re-entri
halkası sonlanır.
entri olduğuna dair bir ipucu verebi lir, ancak bu iliş­
kinin tersi herzaman geçerli değildir. Örneğin erken
u yarı, iletinin yavaşlığı veya re-entriye olan mesafenin uzunlu ğu nedeni ile her zaman re-entri halkasına
ulaşamayabilir, ilave olarak re-entri halkasının dolay ı sı ile uyanlabilir bir aralı ğın büyüklüğü oluşturu­
lan dış uyanmın girmesine izin vermeyecek kadar
küçük olabilir. Yan i bir taşikardinin son landırı lma­
sında ATP'nin başarısız olması altta yatan mekanizmanın re-entri olduğunu reddetti.rmez.
ATP ALGORİTMALARI
Bir çok İKD bir kaç değişik ATP a lgoritmasına sahiptir. Bu algoritmalar hastaya ve spesifik VT şek il ­
lerine göre seçilebilirler. İlk program l anmış vuru önceden belirlenmiş bir eşleşme aralığı (coupli ng interval) ile uygulanabilir (fixed burst) veya eşleşme aralı ğı ta ş i kardi siklus uzunluğunun bel irli bir yüzdesi
olarak da seçilebilir (adaptive burst). Bu son seçenek
(adaptive pacing) daha çok kullanı lı r çün kü VT siklus uz unluğunda görülebilecek varyasyonları kompanse ettiği gibi birden fazla taşİkardinin tedav isin i
de kolaylaştı rabilir. İlk vurunun zamanl anıası önemlidir; çok erken vuru lar re-entri halkasına doku henüz refrakter iken ulaşabil i r, öte yandan çok geç uygu lanan vurular taşikardi aktİv asyon dal gası ile karşılaşabilir ve re-entran halkaya gi rmesi böylece engellenmiş olur. Pek çok çalışmada optimal eşleşme
aralığı için taş İ kard i siklus uzunluğunun %70-90'ı
önerilmektedir (Şekil 2) (17), Yine gün ümüzde kullanılan İKD'lerde eşleşıne aralığının yanısı ra ATP girişim l erinin say ı s ı , he r bir gi ri şim içerisinde yer alacak vuru l arın say ı sı ve dol ay ı sı ile ATP g ir işiminin
süresi, vurularıo genişliğ i ve amplitüdleri ayarlanabilmekted ir.
"Burst pacing" bir VT epizodunun tedavisi iç in a rdı­
şık "pacing" uyarı l arının VT siklus uzunluğunun belirli bir yüzdesine göre ayarlanabilen, sabit bir si klus
uzunluğunda u ygu l anınasın ı ifade eder. (Şekil 2).
Uygulanacak "burst" lerin sayıs ı ve her b ir "burst"
içerisinde yer alacak vuru sayıs ı programlanabilir.
"Autodecremental" veya "ramp pacing" bir dizi içerisinde yer alan ardış ı k pil uyarılarının progresif olarak daha k ı sa eşleşme aralıkla rı ile uygulanmasını
ifade eder (Şekil 2). Bu pil uyarımlannın re -entri
içeri sine girme şa n s ını art ı rır. He r bir vuru a rasın­
daki siklus uzunluğu değişimi ve inilecek minimum
499
Tiirk Kardiyol Dem
Arş
2002; 30:498-504
ATP: Burst
ATP: Ramp
.........
,.._,.
ııt
sı
sı
sı
sı
sı
Ohd..Ptıı. dp.iıo.e5
AfPCIIlı"'*''
"'"'~
Scaı~
J!«J'
)00-"'S
...so-
~,
l l l ff
ı ıı tı
fi1f l
ı::::: ı::::: ı :::::
ATP: Ramp Add 1
......,.. ..
sı
sııu
-- lt
ATP: SCAN/Burst
SI
SI
$1
SI
S\
··~ lı..-Jı.~ ı!:' ı:' !;' ' ::'
.~~
...... , .....
~
~..,..
A'tP ~
llı.nl~
ı;; "'---".:: , :: ,:::-ı:!"ı ::O ı!:'ı
:;:~
i lt
....
.$1
t
i. t i l
Sc-.~~
)00-
o-.
·:0-
OfF
;tı:t
'-'-~
ATP: SCAN/Ramp
uu .... ı
l
:;. fı..-.A : ı : ı!!' ı ;: ı ~ ı:':' ı
!:; ~
!:~
:fı : r:
*llioi
r:ıııs
~~~-· ~
FlXED & ADAPTlVE BURST
...0).1h rn.rd
r ·'
("~C' le- ı
u•W-•••HJ,
ı :ı : : :
~X E !i~
~~~
Şekil
2. ATP
algori ııııal arı
siklus uzunlu ğu prog ramlanabilir. Tipik olarak her
bir vuru aralığında siklus uzunluğu 10-20 msn azaltı ­
lır ve hastanın güvenliği aç ıs ından inilebilecek en
dü ş ük siklus uzunlu ğu 200 msn'nin üzerinde olmal ı­
dır.
"Ramp +" fonksiyonunda ATP gi ri ş imine ait eş i eş­
me aralığı (R-S 1) ve ilk vurudan sonra gelecek "pacing" u yarılarının intervallerindeki azalma yüzdeleri
"ramp pacing" de ol duğu gibi belirlenirken (S I-S2)
her bir ATP giriş iminin sonuna yine hesaplanan bir
interval ile (S2-SN) bir u yarı eklenir (Şek il 2).
"Scanning" fonksiyonu ise ilk vuruya ait eş l eş m e
ve/veya uyarı dizisine ait sikl us ara lı ğı nın
ATP ep izod ları aras ın da aza ltılma s ını amaçlar. Tipik
olarak "burst" ler a ras ında eş l eş m e aralıkları 1O nı sn
ara lı ğın ın
soo
azaltılır. "Scanning" fonksiyonu hem "burst" hem de
"ramp pacing" il e kull anılab i l ir ("sca nni g
burst"/"scanning ramp") (Şek i l 2).
ATP'NİN ETKİNLİGİ
Temel olarak ATP' nin etkin l iğ i ari tminin eletrefizyolojik niteliklerine, altta yatan kalp hastalığına ve
seçilen algoritmaya bağlıdır. Uzun bir uya rıl abili r
aralı ğa (excitable gap) sahip olan taşikardi l er "pacing" ile sonlandırılmaya daha yatkınd ırla r. Uyarıla­
bilir a ralığ ın uzunluğu ise taşi kardi siklus uzunl uğu­
na, ventriküler aktİvasyon zam anına ve ventri küler
repolarizasyon zamanına bağlıdır. Standard 12 derivasyonlu EKG' de R-R aral ığı , QRS süresi ve QT intervaline bak ıl arak bazı ip uçları elele edilebilir, ör-
E. Ökme n ve ark.: "AIIIitaşikardi Pacing" Mekanizmalar. Algoritmalar, Etkinlik ve Kullanım Özellikleri
n eğ in
daha hızlı ta ş ikardil e r daha kısa bir uya rılabilir
aralığa sahiptirler ve bu nedenle "pacing" ile sonland ın lma olasılıkları daha dü ş üktür. Yine yavaş ventriküler taşikardi lerde QRS geni ş li ği fa zla, yani ventriküler aktivasyon zamanı uzun ise uyarılabili r aralı k
daha kı sa ol acağından ATP ile VT'yi soniandırmak
daha zor olacaktu. Bu güne kadar yapıl an ça lı ş mala­
ra bakıldığında genel olarak ATP' nin etkinliği %5090 arasında değişmektedi r (17-26). İKD implantasyonu yapılan bir hastada ATP fonksiyonunun ayarlanma s ında girişimsel olmayan elektrofizyolojik ça lı ş ­
manın kullanılabilirliği tartışma konus udur. İlginç
olan spontan VT epizodlarının e lektrofizyoloji k olarak indüklene n VT e pizodlarına göre çok daha kolay
sonlandırılabilir olmasıdır (olas ılıkla bu sonuç s pontan epizod l arı n indüklenen epizodlardan daha ya vaş
olma s ından kaynaklan maktadır) ( 18). Yine pek çok
ö rne kte ve nırikül e r fibrilasyon öncesinde VT olduğundan primer ritim bozukluğ unun VF olduğu hastalarda dah i tedavinin prime r hedefi VT olabilir (27).
Bu hipotezin test ed ilmes i amacı ile gerçekleştirilen
bir çalı şm ada İKD impla ntasyonu sonrası taburcu
öncesi elektrofizyolojik testte VT' nin indükleneme diği hastalarda dahi spontan VT epizodlarının görü l ebi l eceği ve daha da önemlisi bunların ATP ile %90
oranında sonlandırılabildi ği gösterilmi ştir (26) .
A TP başarı s ı ventri küler taşikard i s ıklığı gibi sirkadiyen bir değ işim göstermektedir. Sabah 06:00 ile
öğl e arasında ATP başarı o ranı %70 ci varında iken
günün diğer kesiminde bu oran %80 !erin üzerine
ç ıkm aktadu·, yine VT' nin ATP tarafından hı z landı­
rılm ası için de aynı durum söz konusudur (28).
Bu güne kadar ATP'nin etk inli ğ ini be lirleyen öngördürücü faktörle ri araştıran pek çok çalı şma yapılmış­
tır. Bunlara göre hı zlı VT (>200 vuru/dk), kısa sikl us
uzunlu ğ u (<300 msec), ile ri derecede azalmış sol
ventrikül fonks iyo nları (EF<%30) ve olasılıkla kadın cinsiyet varlığında A TP' nin başar! olası lı ğ ı düş ­
tüğü g ibi VT' nin hı zlanma o l as ılığı da artmaktad ı r
(17,26,29,30) . He isel ve arkadaşları tarafından yapıl an
bir ça lı şm ad a EF <%30 olan hastalar, >%30 olan
hastalada kı yasla ndığınd a total VT epizodlannın başarı ile so nl and ırılm a şa n s ının ilk grupta daha dü şük
olduğ u ancak hasta bazında değe rlendirildi ği nd e her
iki grup arasında he m son l a ndırma başarıs ı , he m de
akselerasyon oranl a rı açıs ından an l aml ı bir farklı lık
olmadığı gözlenmiştir (3 1). Yine baz ı ça lışmalarda
koroner arter hasta lığı , onarılmamış ventrikül anev-
rizmas ı ,
önceden geç irilmiş m iyokard infarktüs ü
varlı ğ ında A TP ba şarısının dü ştüğü sonucuna ulaş ı imı ştır (19). Genel olarak bu güne kadar yapı lan bir
çok çalışma antiaritmik ilaçları n VT hı zını düşürerek
ATP'nin e tkinliğini a rtırdı ğın ı göstermekle birl ikte
( 17) bir çalış mada antiaritmik ilaç kullanıını varlı ğın­
da ATP başa rı s ın ı n dü ş tüğü sonucuna ula şıl mı şt ır
(30). Bu sonucun bir o las ı aç ıklam ası muhtemelen
daha dirençli aritıni l ere sahip o lan h as ta l arı n antiaritmik ilaç kullanıyor olmalarıdır. Alternatif olarak antiaritmik il aç ların refrakterli ğ i uzatarak u yarılab i lir
aralığ ı kı sa ltmas ı "pacing" uyarısının re-en tri ha lkasına girmesin i zorlaştırabiliyor olabilir.
HANG İ ALGORiTMA?
"Burst pacing" ile "ramp pacing" in etkinliğ in i karş ı­
laştıran ça lı ş malar tek-tek ele a l ındıklarında bu iki
a lgoritma arasında istatistiksel aç ıdan a nl am lı bir
fark o lm ad ı ğı göze çarpmaktad ı r ( 18, 19,22,24.30). Ancak ATP
etk inli ği aç ıs ından çalış mal a r karş ılaştırı l ­
dığında rakamların
fa rklı o ldu ğu dik kat i
stimülasyon ile VT' nin
uyarıldığı Hammil ve arkadaş l a rının bir çalışınas ı n ­
da ( 19) hem "burst", hem de "ramp" "pacing" in e tkinli ğ i %50 civarında iken, Gillis ve a rkadaş l arının
yaptı ğ ı bir başka ça lışmada ise uyarılm ış VT atakların ı sonlan d ırmada ATP' nin e t kin li ği o rtalama %70,
spontan VT e p i zod ların ın son l andı rm ad a ise ortalama %95 c ivarında bul unmuştur (18). Bu bulgular
"pacin g" yönteminden ziyade uygu n hasta seçiminin
ATP' nin etk inli ği ni be lirlemede daha önemli olduğun u göstermektedir (32).
o ldukça
çekınektedir. Programlanm ış
ATP Mİ, DÜŞÜK ENERJiLi
KARDİYOVERSİYON MU?
Monomorfik VT' nin tedavisinde hasta açısından oldukça rahat s ı z edi ci olan yüksek enerji li kardiyoversiyona alternatif olarak sunulan iki tedavi seçeneğ in­
den biri ATP iken bir d iğe ri de düşük enerjil i bu·d iyovers iyondur. Bu iki tedavi yöntem inin karş ılaştı­
rıld ı ğ ı ve 24 hastanın dahil edildiği bir prospektif çalı şmada "ramp pac ing" hastaların %63'ü nde, dü şük
enerjili kardiyoversiyon ise hasta ların %75'i nde tekrarlanabil ir biç imde aritmiyi so nlandırmı ş; d i ğer
yandan yalnızca hastaların %33'ünde her iki tedavi
yöntemi tekrarlanabi li r biçimde ariını i y i so nlandır­
mı şt ır. Bu ça lı ş mada iki tedavi yöntemi için de ben-
Tiirk Kardiyol Dem
Arş
2002; 30:498-504
zer akse lerasyon or an l arı saptanmı ş tır . Buradan
"ramp pacing" ve düşük enerjili kardiyoversiyonun
benzer etkin lik ve güven ilirliğe sahip olduğu ve bir
tedavi şekline yanıtın bir diğerine olan yanıtı tahmin
ettirn1ediği sonucu çıkmaktadır (33).
NE KADAR AGRESİF ATP PROTOKOLÜ?
ATP' nin
ag res ifliğini
belirleyen faktörle r içeri sinde
özelli kle " raınp pacing" de ardış ık pace vurutarı ara s ındaki siklus u zunluğu azalmasının
derecesi ve yine "scanning" ve " raınp pacing"de ulaş ıl acak en dü şük siklus uzunlu ğu yer alı r. Ardışık
pace v urutarı ara s ında ki siklus u zunluğ u aza lmas ının
%5'in üzerinde old uğu agresif "raınp pacing" uygulamalarında VT akselerasyonunun, bu oranın % 5'in
a ltında o l duğu u ygul aınalara kıyasla çok daha fazla
old uğu gösterilmiştir( % lS' e karşı lı k %4) (25). Uygug i ri ş im say ı sı,
lanacak A TP giriş imler i nin sayısın ı belirleyen ise
ö ncelikle VT' nin hemodinamik stabilitesi ve ilave
g iri şi ml e rin başarılı olup olmayacağıd ır. Hı z l ı veya
hemodinamik olarak sta bi l olmayan VT' si olan hastalar çok say ıda ATP gi ri ş imini tolere ed ilemeyebilir
ve çoklu giriş iml er yavaş VT' si olan hastalarda daha
uygun o lab ilir. Bu konuyu aydın l atmak için yapılan
bir araş tırmad a A TP spontan VT atak l arı nın %80'ini
ortalama 1.6 giriş im ile döndürmüştür (34) . VT atakl a rı nı döndürıne oranları ilk g iri ş imden 3. gi ri ş ime
doğru giderek azal mı ş (%59, >%3 1, >%24) öte yandan akselerasyon oran l arı art m ı ş (%8, >% 13, >%28)
ancak dördüncü giriş i mde n alt ıncı g iri ş i m e kadar
döndü rme o r an l arı tekrar artış gö s t e rmi ş (%46,
>%46, >%29) ve akselerasyon oranları da dü şmüştür
(% 19, >%0, >%0). Dördüncü, beşinci ve altın c ı giriş im ler 13 ataktan beş ini başarı ile döndürınüştür. Bu
çalışmada dikkati çeken bir nokta altıncı girişim sonunda kardiyoversiyon iç in geçen zaman ı n 41 saniyeye u l aş ı yo r olmasıd ır. Ar aş tırmac ılar bir k ı s ım
h astanın fayda görecek o lmas ına rağmen, eşlik eden
zaman kay bı nedeni ile fazla sayı da (>3) ATP girişi­
minin yalnızca hemodinamik açıd an iy i tolere edilen
VT' si olan hastalarda denenmesi gerektiğ i sonucuna
ulaşmışlardır (34).
NE ZAMAN ATP KULLANlLMALI?
Siklus uzunluğunun 300 ms'den az ol duğ u taşikardi­
lerde ATP' nin başarı şansının daha düşük oldu ğ u ve
akselerasyon oranların ın da daha yüksek o l duğuna
502
dair bir gö rüş birliği mevcuttur ve bu durumda ATP'
nin ku ll a nılmamas ı veya dikkatli kull an ı mı önerilmektedir ( 19,22,30). Ancak hızlı VT' si olan hastalarda
ATP' nin etki n li ğini ve gü ven ilirliğ ini araştıra n bi r
ça lı ş ınada "burst pacing" in izlem süresince ortaya
çıkan toplam 446 hızlı VT atağın ın (ortalama siklus
uzun l ukları 240-320 ms aras ında) % 77'sini b aşarı ile
sonia ndırdığı ve yalnızca hastaların %4'ünde akselerasyon ve %2'sinde aritm i nedeni ile senkopa yol açtığ ı göz lenmiştir (35).
Kardiyoversiyonun tedav i seçeneği olarak sunulduğ u hı zlı VT' lerde ha stanın güven liğ i ni tehli keye almaks ı zın ağrılı şok ların s ıklı ğ ını azaltmaya yönelik
olarak ortaya atılan bir başka tedavi yöntemi ise İKD
kapasitör şarjı esna sında uygulanacak olan tek seferlik ATP denemes idir. Bu amaç la yapılan bir çalış­
mada tek bir "burst" siklus u zunlukları 253+/-26 ms
olan 20 VT atağ ınd an ll ' ini (%55) ba ş arı ile döndürmü ş, 6 hastada ATP başarısı z olmuş ve 3 hastada
ise akselerasyona yol açmış tır. ATP' ye yan ı t vermeyen tüm hastalar ilk kardiyoversiyon g iri ş imin e yamt
vermiş ve hiçbir hastada senkop göz lenıneınişt ir (36) .
SONUÇ
Bugün özellikle gelişmiş ülkelerde populasyonun giderek yaşl andı ğı ve kard iyovasküler h astalıkl arı n ins id a nsının arttığı bilinmektedir. Bu nedenle ani kardiyak ölüm ri ski taş ı yan has ta l a rın say ı s ı da giderek
artmaktadır (37). Bu g üne kadar yapı lan klinik çalı ş­
ma lar bizlere, bazı seçilmi ş yüksek riskl i hasta g rupl arında ani kareliyak ölümden birinc il (38,39) ve iki nc il korunmada (40,4 1) en etkili yo lun iınpl ante edilebili r kardiyoverter-defi brilatörle r olduğ unu göstermi ştir. Bunun bir sonucu olarak da bu pahalı ancak
etkili c ihaz i arın ku llanım sık lı ğ ı giderek yaygınlaş­
maktad ı r (42). Günümüzde kullanılan üçüncü ku şak
İKD' ler çok fonksiyonlu c ihaz lar olup birde n fazla
tedav i seçeneğini s un abi lın ektedirler. Bu tedavi seçeneklerinden biri de ATP'dir. ATP yüksek en e ıjili
kardiyoversiyon la kıya s land ı ğı nd a hasta açı s ı nd a n
daha konforlu ve tolere ed ilebilir olup tüketti ği e nerji daha az oldu ğundan batarya ömrünün uzamasma
k atkıda bulunabi lecek bir tedavi seçen eğ idir. Dü ş ük
yan etki s ıklığı ile ATP, VT ataklarını son i and ı rma­
da hay li etkilidir. Özelli kle spontan VT epizodlarını
so nl a ndırmada daha başarılı olmas ı , diğer yandan
VF ataklarının çok büyük oranda VT atak l arını taki-
E. Öknıcn ve ark. : "Antiwşikardi Pacing" Mekanizmalar, Algoritmalar, Etkinlik ve Kullamm Özellikler
ben g eliş iyor olma s ı ve e lektrofizyoloj i laboratuvarında YT' nin uyarılamadığı hastalarda d ahi A TP' nin
işe yaraması bu teda vi yönteminin "ampirik" olarak
pro gramlanab ileceği
fikrini deste kle me kted ir.
"Burst pacing, "ra mp" veya "autodecrem ental pac ing" gibi farklı ATP yönte mle rinin etkinlik ve güvenilirlikleri benzer olup ATP' nin başarısını etkileyen te mel faktör ku llanıl an pro tokolden ziyade uy gun hastan ın seçimidir. Siklus u zunlu ğ u 300 ms 'nin
üzerinde o lan ve hemod inamiyi bozmayan VT ' lerde
ATP d aha etkili olup taş ikard i y i hıziandır ma olasılı­
ğı da daha düşü ktü r. S iklus u zunluğu 300 ms'nin al t ın da o lan VT'lerde ise AT P 'nin dikk atli kull a nımı
önerilmekted ir. Y ine sol ventrikül fo nksiyonu ileri
derecede bozuk (EF<% 30) olduğunda A T P'n in başarı şansı düşmekte ve yan etki olasılığı artm aktad ır,
ancak yine de IKD'Ii hasta ları n büyük kısmını o luş ­
turan bu hasta g rubunda ATP' nin başarı ve g üvenle
k ull anı l ab il eceğ i gös te r i l mi ş ti r. Sonuç olara k ATP
uygun olarak s eç ilmi ş has ta grup l arın d a VT atak l a rı ­
n ın ağrıs ı z olarak sonland ırı lmasında o ldukça etkili
ve gü venli bir tedav i o lup, daha dü şük enerji tüketimi nedeni ile batarya öm rünü uzatma potans iyeline
s ahip bir tedavi seçen eği olarak karş ı m ıza ç ıkmak­
fl ecainide on mortality in rando mized trial of a rrlıy thm i a
s upression after m yocardial infarctio n. N Eng l 1 Med
1989; 321 : 406-1 2
7. Gold MR, Peters RW, Johnson JW, et al: Co mplications associated with pectoral im plantation of card ioverterde fıbri llators. Pacing Cl in Electrophysiol 1997; 20: 208-1 I
8. M ason JW: A comparison of electrophysiolog ic testing
with Holter ınonitori ng to predict antia rrhy thın ic drug efficacy for ventricular tachyarrhythmias. N En gl J Med 1993;
329: 445-5 1
9. Sing h S, Fletcher R , F is her S, et a l: A miodarone in
patients w ith congestive heart failure and asy m p to ın at ic
ventricular arrhyt lı ıni a . N Engl J Med 1995; 333: 77-82
10. T orp-Pedersen C , Moller M, Block-T homsen PE, et
al : Dofetilide in patients with congestive lıea rt fa ilure and
left ventricular dysfunction. N Engl J Med 1999; 34 1: 85 765
ll. Waldo AL, Camm AJ, d eRuyter H, et al: Effect of
d-sotalol on ın ortal i ty in patients w ith le ft ventricu lar
dysfunction a fter recent and remote ınyocard i a l in farction.
Lancet 1996;348:7-1 2
12. Ritchie J L, G ibbs on RJ, C h e itlin M D, et a l:
ACC/AHA Guidelines for iın plan ta ti on of cardiac paccmakers and a n tiarrlı y thm i a deviccs. J Am Co ll Cardio l
ı 998;3 1: 1175-2 09
13. H a u er R NW, Aliot E, Block M, et al: Ind ications fo r
tadır.
implantab le cardioverter dcfibri ll ator therapy (European
Society o f Cardiolgy Working G roup Report). Eu r Heart J
2 00 I ; 22: I 074-8 1
KAYNAKLAR
14. Carison MD, G iannattasio B: Opt imal programıning
of antitachycardia pacing fu nctions . Card Elcctrophysiol
Rev 200 1; 5: 91-94
1. T h e An t ia r r hythmic Vers us I mplantable Defibrillator I nvestigators (A VID) : A Comparison of antiarrhythmic drug ıh e rapy w ith inıp lantable d e fıbrill ato rs in patients Ressucitated fro m Near-fatal Ve ntricular a rrhy thın ia s .
N Engl J Med 199 7; 337 : 1576-84
2. Moss A, Ha ll J, Cannom D, et al :
Inıproved surv ı v a l
with an implanted defibri llato r in pa ı i e nı s w ith coronary
disease at Iı i gh ri sk of ventricul ar arrhythmias. N E ngl J
Med 1996; 335: 1933-40
3. Klema n JM, C astle LW, K idwell GA, et a l: Nonthoracotomy versus thoracotomy implantab lc de fib rill ators:
Intention to treat comparison of elinical outcomes. Circulation 1994; 90: 2833-42
IS. Reek S, Gellen JC, K lein H U: Frequent implantablc
cardioverter-defi brillato r dischargcs-W hat have we learned? Card Electrophysiol Rev 200 1; 5: 122-28
16. Wellens HJJ, Schu ilenbu rg RM, Du rrer D: Elcctrical sti ın u l ati on in patic nts w ith ventricu lar tachycard ia.
Circulation 1972; 46: 2 16-26
17. Newman D, Oorian P, Harly J:
Ra n doın i zed conı ro l ­
led comparison o f antitachycard ia pacing algorithın s for
termination o f vcntricular tachycardia. 1 Am Coll Cardiol
1993; 2 1: 141 3-18
18. G illis AM, Leitch JW, Sheldon R S, et a l: A prospec-
. lırcs ho ld
compari son of a u tod ec reıııenta l paci ng to
pacing in device thcrapy for chronic ventricular tachycardia secondaı·y to coronary artery disease . Anı 1 Cardiol 1993; 72: 1146-51
;, Zipes DP, Rob erts D: R esults o f the internati ona l
.tudy of the i nı pl a nta ble paccnıa ker cardioverter-defibrilator: A comparison of cpicard ial and endocard ial lead
ystems. Circulatio n 1995; 92: 59-65
19. H am mil SC, Packer DL, S tanton M S, et al : Term ination of ventri cular ta chycardia w ith autodecreıncnta l paci ng, bu rst pacing, and card ioversion in pat i cnıs with a rı
implantable card iovc rıe r defibrillator. Multicenter PCD investigator gro up. Pacing C lin Electrophys iol 1995; 18 : 110
'· C ardiac Arrhythmia Supression T ri al (CAST) Inestigato rs : Preliminary report: Effect of e ncain ide and
20. Bardy G H , Poole JE, K uden chuk P J, et a l: A prospective randomi zed repeat cross-ovcr comparison of ant i-
~-
Saksena S , T h e P C D lnvestigator s: De fı b rill a tion
and perioperative ın o rtalit y associated with en:locardial and epicard ial defibrillation lead system. Pacing
:::Iin Electrophysiol 1993; 16:202-7
ti ve
ra nd oıni zed
bursı
Türk Kardiyol Dem Arş 2002; 30: 498-504
tachycardia pacing with low energy cardioversion. Circulation 1993; 87: 1889-96
32. Rosenqvist M: Antitachycardia pacing: which patients
and which methods? Am J Cardiol 1996; 78: 92-7
21. Wieltholt D, Block M, lsbruch F, et al: Clinical experience with antitachycardia pacing and improved delectio n algorithms ina new implantable cardioverter-defibril lator. J Am Coll Cardiol 1993; 15: 885-94
33. Bardy GH, Poole J E, Kudenchuk P J , et al: A prospective randomized repeat-crossover comparison of antitachycardia pacing with low-energy cardioversio n. Circulation 1993; 87: 1889-96
22. Kantoch MJ, Green MS, Tang AS: Randomized
cross-over evaluation of ıwo adaptive pacing algorithms
for the terminatio n of ventricular ıach ycardia. Pacing Clin
Electrophysioll 993; 16: 1664-72
34. Fries R, Heisel A, Ka lweit G, et al : Antitachycardia
pacing in patients with implantable cardioverter defi brillators: How many attempts are useful ? Pacing Clin Electrophysiol 1997; 20: 198-202
23. Mitra RL, Hs ıa HH, Hook BG, et a l: Efficacy of antitachycardia pacing in patients presenting with cardiac arrest. Pac iıı g Clin Electrophysiol 1995; 18: 2035-40
35. Wathen MS, Sweeney MO, DeGroot PJ, et al:
Shock reduction using antitachycardia pacing for spontancous rapid ventricular tachycardia in paticnts with coronary artery disease. Circulation 200 1; 104:796-80 1
24. Fisher ZD, Z ha ng Z, Kim SG, et a l: Comparison of
burst, autodecrementa l (ramp) pacing, and universal pacing for termination of ventricular tachycardia. Arch M al
Coeur Vaiss 1996; 89: 135-9
25. Nasir N Jr, Pacifico A, Doyle TK, et al: Spontaneous
ventricular tachycardi a treated by antitachycardia pacing.
Cadence investigators. Am J Cardiol 1997; 79: 820-2
26. Schauman A, von zur Mühlen F, Herse B, et a l:
Empirical versus tested antitachycardia pacing in implantable cardioverter defibrillators. Circulation 1998; 97: 6674
27. de L una BA, Coumel P, Leclercq JF: Ambulatory
sudden cardiac death: mechanism of production of fat al
arrhythmia on the basis of data from 157 cases . Am Heart
J 1989;117:15 1-9
28. Fries R, Heisel A, Nikoloudakis N, et a l: Antitachycardia pacing in patients w ith implantable cardioverterdefibrillators: Inverse circadian variation of therapy success and acceleration. Am J Cardiol 1997; 80: 1487-89
29. Gold MR, Z hang X, Palmer G, et a l: Clinical predictors and efficacy of antitachycardia the rapy for the treatment of ventricular tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol 1997;20: 1567-7 1
30. Peters RW, Zhang X, G old M: Clinical predictors
and effi cacy of antitachycardia pacing in patients w ith
implantable cardioverter defibrillators: The importance of
the patient's sex. Pacing Clin Electrophysiol 200 1;24:70-4
31. Heisel A, Neuzn er J,Hiınmri c h E, et a l: Safety of
antitachycardia pacing in patients with implantable cardioverter-defibrillators and severely depressed left ventricular
function. Pacing Clin Electrophysiol 1995; 18: 137- 141
504
36. W eber M, Block M, Bansch D, et al: Antitachycardia
pacing for rapid VT during TC D chargi ng: A method to
prevent ICD shocks. Pacing Clin Electrophysiol 200 1; 24:
345-5 1
37. Gillum RF: Sudden coronary death in the United States: 1980- 1985. Circulation 1989; 79: 756-65
38. Moss AJ, Hall WJ, Canno m DS, et a l: For the Multicenter Automatic Defibrillator Implantat ion Triallnvestigators: lmproved survival with an implanted defibrillator
in patients with coronary artery disease at hi gh risk for
ventricular arrhythmia. N Engl J Med 1997; 337: 1569-75
39. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME,
Prystowsky EN, Hafley G: A randomized study of the
prevention of sudden death in patie nts with coronary artery disease: Multi center Unsustained Tachycardia Trial
Tnvestigators. N Engl J Med 1999:;34 1: 1882-90
40. Kuck KH, Capparo R, Siebels J , Ruppel R: Randomi zed comparison of antiarrhythmic drug thcrapy with
inıpl antable defib rillators in patients resuscitatcd from cardiac arrest- the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH).
Circulation 2000; 102: 748-54
41. Connoly SJ, Gent M, Roberts RS, et al: Canaciian
implantable defibrillator study (CIDS): a randomized trial
of the implantable defibrillator against amiodarone. Circulat ion 2000; 10 1:1297-302
42. Moss AJ, Zareba W, Hall J , Klein H, W ilber D, et
al: Prophylactic implantation of a defibrillator in patients
with myocardial infaretio n and reduced cjecıio n fraction
(for the Multicenter Automatic Defibrillator İmplantation
Trial Il investigators). N Engl J Med 2002; 346: 877-83