KURS – 6

KURS – 6
Uyku Bozukluklarında Farmakoterapi
Doç.Dr.LEVENT SÜTÇİGİL
Doç.Dr.Sinan YETKİN
Moderatör: Prof.Dr.Hamdullah Aydın
“…200 yıl önce insanlar güneşin
batmasıyla birlikte yatağa
yatmaktaydılar. Sosyal
yaşamdaki değişiklikler ve
teknolojik imkanlar gecenin de
gündüz gibi yaşanmasına yol
açtı. Oysa uyku yakınmalarındaki
fazlalığa baktığımızda psikolojik
yapımız halen bu değişime uyum
sağlayamadığı söylenebilir. …”
Bir çoğumuz zaman zaman uyamadığımızdan ya
da gündüz uykumuzun açılmadığından yakınırız.
Bu yakınmalar sürekli hale gelirse ve günlük
yaşantımızı olumsuz etkilemeye başlarsa bunun
bir bozukluk olabileceği düşünülür.
Uyku kalitesinde bozulma günlük enerjinizi,
duygusal durumunuzu ve sağlığınızı olumsuz
etkiler.
Bebeklerde 16 saat,
Genç erişkinlerde 9 saat
Yetişkinlerde 7-8 saat arasındadır.
Uykuda geçen süre birbirine yakın görünse de yetişkinlerde uyku
derinliği azalır ve daha parçalı hale gelir. 65 yaşın üzerindeki
kişilerin yaklaşık yarısında uykular, işlevselliği bozacak ölçüde
bozulmuştur.
Uyku sanıldığının aksine beyin ve vücut için
oldukça aktif bir süreçtir. Uyku birbirinden oldukça
farklı 5 dönemden oluşur.
70 den fazla uyku bozukluğu tanımlanmıştır.
Uykuda azalma (İnsomnia)
Uykuda artma (Hipersomnia)
Uykunun yapısının bozulması
İnsomnia
Hipersomnia
İnsomnia semptom ? Bozukluk ?
İnsomnia uykuya dalma, uykuyu sürdürme ve
sonlandırmaya ilişkin sorunlarla karakterize,
dinlendirici olmayan uykudur.
Kişilerin yeterli süre ve zaman diliminde
uyuyamadığı için dinlenemediği ve yeni bir güne
hazır olamadığı durumlar olarak tanımlanabilirler.
SıK GÖRÜLEN YAKıNMALAR
Uykuya dalmakta güçlük
Gece boyunca sık uyanma
Derinleşmeyen, parçalı ve
dinlendirici olmayan uyku
Uyuyabilmek için ilaç, alkol alma
ihtiyacı hissetme
Gün boyunca halsizlik ve uyku
hali
SIKLIK
Genel popülasyonda % 8.5 - 24.3
Klinik popülasyonda : % 27.8 - % 43
Ayaktan hastalarda % 19.8 - %53.7
Genel nüfustaki sıklığı % 30-40 arasında değişmekte,
tüm uyku bozuklukları arasındaki oranı % 50-80
arasında bulunmaktadır. (Katz ve ark.2002).
Yaygınlığı yaş ile birlikte artış göstermektedir.
Kadınlarda,
İş sorunu
İleri yaş
Boşanmış ve yalnız yaşayanlarda
Ön bulgu
Hastalığın bir semptomu
Yinelemenin ve şiddetin göstergesi
Rezidüel bulgu
EPİDEMİYOLOJİ
1034 katılımcı
% 29.4 uyku problemi
% 12.5 Uykuya başlamada
% 12 Uykuyu sürdürme
% 5.8 Erken uyanma
% 15.7 Dinlendirici olmayan
% 5.1 Uyku yoksunluğu
% 4.6 Kronik yakınma
Uykusuzluk
Primer
Nedeni tanımlanamayan
Sekonder
Ruhsal Bozukluklar
Tıbbi Bozukluklar
Uyku ile ilişkili solunum
bozuklukları
Diğer uyku bozuklukları
Hasta tarafından oluşturulan
Yaşam şekli
Kullanılan psikoaktif
maddelere bağlı
Dikkatte
Azalma
Anksiyete
B.
Organizasyon
Yeteneğinde
Azalma
Yetersiz
Uyku
Depresyon
Kazalar
İrritabilite
Motivasyonda
Azalma
Diagnostic Classification of Sleep
and Arousal Disorder (1979)
International Classification of Sleep
Disorder (ICSD-I) (1990, 1997)
International Classification of Sleep
Disorder (ICSD-II) (2005)
İnsomnialar
Uykuda Solunum Bozuklukları
Uykuda Solunum Bozukluğuna Bağlı
Olmayan
Aşırı Uykululuk Halleri
Sirkadiyen Ritm Bozuklukları
Parasomnialar
Uykuya Bağlı Hareket Bozuklukları
Çözümlenmemiş Uyku Bozuklukları
Diğer Uyku Bozuklukları
HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
- Yakınmaların özelliği
Uykuya başlamada
güçlük
Gece uyanıklık sayısı ve
süresi
Sabah erken uyanma
Dinlendirici olmayan uyku
- Başlangıç (ani, yavaş,
etkenler)
- Süre
- Şiddet
- Gidişatı
- Akut, episodik, sürekli
- Tetikleyici, devam ettirici
faktörler
- Önceki tedaviler ve
tedavilere yanıtı
İNSOMNİA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Akut
Psikofizyolojik
Paradoksal
İdiyopatik İnsomnia
Psikiyatrik Bozukluklara Bağlı
Yetersiz Uyku Hijyeni
Çocukluk dönemi davranışsal
Tıbbi Duruma Bağlı
İlaç ya da Maddeye Bağlı
İlaç ya da Maddeye Bağlı
Olmayan
Belirlenmemiş
Fizyolojik
İNSOMNİA
Akut İnsomnia
Psikofizyolojik İnsomnia
Sirkadien Ritm Bozuklukları
İlerlemiş Faz.
Gecikmiş Faz
Jet Lag Tipi
* Restless Legs Sendromu
AKUT İNSOMNİA
Geçici insomni, kısa süreli insomni, stresle ilişkili insomni, Uyum
bozukluğu
Stresörle ilişkili olarak uykusuzluk ortaya çıkar. Psikolojik, psikososyal,
fiziksel ya da tıbbi nedenler ve çevresel koşullar gibi bir çok stresör
neden olarak sayılabilir.
Kısa sürelidir. Tipik olarak birkaç gün ile birkaç hafta arasında sürer ve
üç ayı geçmez.
Stresörün ortadan kalkması ya da bireyin stresöre uyum sağlaması ile
uyku yakınmaları azalır ve kaybolur.
Herhangi bir yaşta görülebilir.
Kadınlarda erkeklere göre daha yaygındır.
Uyku latensinde uzama
Uyanıklık süre ve sayısında artma
Tüm uyku süresinde azalma
PSİKOFİZYOLOJİK İNSOMNİA
Öğrenilmiş insomnia, koşullanmış insomnia,
Kronik insomniyakların büyük bir grubunu bu hastalar oluşturur.
Akut bir stresörden sonra oluşan uykusuzluk, çoğu birey için
geçici durum iken, bu hastalarda oluşan uyuyamama ile ilgili
gerginlik ve kaygı giderek bir kısır döngüye dönüşerek sorunun
artarak süreğenleşmesine neden olur.
Hasta uykusuzlukları ve bunun günlük yaşamları üzerine olan
etkilere aşırı odaklanmışlardır.
Evden uzakta ya da yatma zamanı yapılması gerekenleri
yapmayınca daha rahat uyurlar
20-40 yaşlar
Kadın
OLGU I
35 yaşında bekar, kadın. Kamu Kurumunda yönetici
Yakınma: Uzun yıllardır süren uykusuzluk, son dönemlerde artan
ilgi azlığı, isteksizlik sabah uyanma güçlüğü
Öyküsü: birlikte yaşadığı annesinin uzun süreli hastalığı ve ölümü
sırasında ortaya çıkan, yaz tatili yazlıkta geçirdiği süreler
dışında dalgalanma göstermeyen uykusuzluk yakınmasının günlük
işlevselliği olumsuz etkilediğini gün içinde uykulu olduğunu ifade
etmektedir.
… ‘ işten geç geliyorum. Yemek sonrası televizyon seyrediyorken
uyuyorum. Yaklaşık yarım saat sonra uyanıyorum, yatağa
geçiyorum uykum kaçıyor. Gece boyunca yatakta dönüp
duruyorum. Aklım çok hızlı çalışıyor. Sürekli düşünceler aklımda
dönüp duruyor. Yine uyuyamayacağımı anlıyorum sıkıntı ile salona
geçiyorum.
Salonda televizyon seyrediyorum. Bir iki saat böyle geçiyor. Saat
02.00 de tekrar yatağa geçiyorum. Yarım saat sonra uyuyorum.
Sabah çalar saat ile kalkıyorum. Zor uyanıyorum. Birkaç çay
kahve ile kendime geliyorum.
OLUŞ NEDENİ
Devam Ettirici Faktörler
Yatakta uyumak için fazla zaman harcanması
Yatış ve kalkış saatini değiştirmek
Uykusuzluk konusunda endişe duyma
Gündüz uyuklamaları
Gün içi performans kaybı için endişe duyma
Hipnotik ilaçlara karşı tolerans ve bağımlılık gelişimi
Uyumak için yapılan olumsuz koşullanmalar
Kafein ve alkol alımı
UYKUSUZLUĞUN OLUŞ NEDENLERİ
Harvey’in mikroanalitik modeli
SİRKADİEN RİTM BOZUKLUKLARI
Kişilerin uyku-uyanıklık saatleri alışıldık zamanların
dışına taşmasıdır.
Hem insomnia hem de hipersomniaya bulguları ile
başvurabilirler.
Böyle bir durumda uykuya başlama ve
sonlandırmadaki bozulmaya rağmen uykunun
yapısında belirgin bir bozulma yoktur. (Okawa M ve
ark 2007)
OLGU - SİRKADİYEN RİTM BOZUKLUĞU
40 yaşında, kadın hasta
Çalışmıyor.
Yakınması: Uyuyamama, sabah kendini yorgun halsiz
hissetme.
Öyküsü: Uzun zamandır uykusuzluğum var. Akşam
çocuklar ve eşim geliyor. Yemek yiyoruz, sonrasında
televizyon vs. derken onlar saat 22.00 gibi yatıyorlar.
Ben etrafı topluyorum. 23.00’de bilgisayara günlük
gazetelere bakmak istiyorum. Bilgisayarın başında
saat 02.00 oluyor. Yatağa yatıyorum. Uyuyamıyorum,
kalkıp bir şeyler atıştırıyorum. Saat 03.00 gibi
yatakta uyuyakalıyorum. Sabah 07.00 çocukları okula
gönderip yeniden yatıyorum. Saat 12.00 gibi kendime
geliyorum. 02-03 gibi ev işlerine başlıyorum.
ERKEN UYKU FAZI BOZUKLUĞUDUR
Burada istenilen zamandan daha erken uyuma ve
uyanma mevcuttur.
Ortalama olarak saat 18.00- 21.00 saatlerinde uykuya
dalıp, saat 02.00- 05.00 arasında uyanırlar.
Bu hastalar daha geç yatmaya zorlandıklarında, gün
içinde uyku deprivasyonuna bağlı bulgular oraya çıkar
Tanı öykü ile konulabilir
Uyudukları sürece uyku yapısında belirgin bir bozulma
yoktur.
UYKU HİJYENİ
Uyku hijyeninin amacı, sağlıklı uyku
alışkanlıkları ve çevresel koşullar hakkında
hastanın bilgisini ve farkındalığını
arttırmaktır (Psikoeğitim).
Her sabah aynı saatte kalkmalı. Dinlenmek
amacıyla uyumaya devam etmek dinlendirici
olmadığı gibi uyku ritmini de bozabilmektedir.
Yatma saatinden en az 6 saat öncesine kadar
kafeinli, alkollü, kolalı içeceklerden ve tütün
kullanımından kaçınılmalı
Gece uyunamadığında yatakta uyumak için
zorlanmamalı
Gündüz uykuları kaldırılmalı
Yatmaya yakın fiziksel egzersiz yapılmamalı
BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI PSİKOTERAPİ
BDT süregen insomnia tedavisinde etkinliği
gösterilmiş bir tedavi uygulamasıdır.
Psikofizyolojik insomnia ve eştanılı durumlarda ilk
basamak tedavide uygulanması önerilir. (Rybarczyk ve
ark 2005).
UYKUSUZLUĞUN OLUŞ NEDENLERİ
Harvey’in mikroanalitik modeli
BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI PSİKOTERAPİ
- Kötü uyku uyursam tüm günüm kötü geçer.
“ insomnia işlevselliği mutlaka olumsuz etkiler”
- Günde mutlaka 8 saat uyumalıyım.
“ Yeterli bir uyku en az 8 saatten oluşur.”
- Eşim yastığa başını koyar koymaz uyuyor.
“Herkes aynı şekilde uyur.”
- Uykumu kontrol edemiyorum.
“ Yaşamımızın her alanı kontrol altında olmalıdır.”
- Yatakta daha uzun kalırsam daha iyi dinlenirim”
“Uyanık olmasam da yatakta kalmak dinlendiricidir.”
FARMAKOLOJİK TEDAVİLER
Benzodiazepinler (Triazolam, klonozepam)
Benzodiazepin Olmayan Benzodiazepin Reseptör Agonistleri
Zopiclon
Eszopliclon
Zolpidem
Zaleplon
İndiplon
Antidepresanlar (amiltriptilin, mirtazapin, trazodon)
Antihistaminikler (hidroksizin)
Antispikotikler (olanzapin, ketiapin)
Antikonvülsanlar (gabapentin, tiagabin)
Melatonin reseptör agonistleri
UYKUSUZLUĞUN OLUŞ NEDENLERİ
Harvey’in mikroanalitik modeli
İLAÇLAR
İdeal ilaç, uykuyu getirebilmeli aynı zamanda sonraki gün
herhangi bir artık uykululuk ya da başka merkezi sinir
sistemi (SSS) belirtilerine yol açmamalı,
Tolerans geliştirmemeli ve olağan uyku yapısını en az
düzeyde etkilemelidir.
Günümüzde
kullanılan ilaçlardan hiç biri bu etki
kombinasyonuna sahip değildir.
İLAÇ
Antidepresanları
başlamışlardır.
daha
sık
kullanmaya
Özellikle
trazodon
ve
mirtazapin
gibi
antidepresanlar birçok psikiyatrik bozuklukta
hipnotik olarak benzodiazepinlerin yerini almaktadır.
1980’lerde , Her beş hastadan dördüne BZD.
2000, insomnia tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar
sırasıyla trazodon, zolpidem, temazepam ve
amitriptilin olmuştur.
BENZODİAZEPİN RESEPTÖR
AGONİSTLERİ
Üç benzodiazepin reseptörü tanımlanmıştır.
Omega 1 ve Omega 2, santral;
Omega 3 ise periferik benzodizepin reseptörleridir.
Omega 1, reseptörleri benzodiazepinlerin
anksiyolitik, sedatif etkilerinden sorumludur.
Omega 2, reseptörleri ise korteks, hipokampus,
stiratum ve spinal kolon ve piramidal nöronlara
yerleşmişlerdir ve kas gevşemesi, SSS
depresyonu ve psikomotor değişiklikleri düzenlerler.
Omega 3, reseptörleri ise glia ve MSS hücrelerinde
ve tüm vücuttaki hücrelerde bulunurlar. Bu
reseptörlerin ise tolerans ve çekilme belirtilerinde
rol aldığı düşünülmektedir.
Emilim
Çoğu benzodiazepin lipofiliktir.
Bu emilim 30 dakika ile 2 saat içinde serumda en
üst düzeyine ulaşır.
Yemek ve antiasitler bu emilimi yavaşlatabilirler.
Lorezapam dışındaki benzodizepinlerin kas içi
emilimi, ağız yoluyla emilime göre daha yavaştır.
DİKKAT EDİLECEK NOKTALAR
Etiyolojiyi belirlemeden tedaviye yönelmemelidir.
Geçici ve kısa süreli insomniada kullanılabilir.
Etkili olan en düşük dozda verilmelidir.
2 ya da 3 haftadan uzun süre verilmemelidir.
Üst üste her gece verilmemelidir.
Kronik insomniada verilmesinin yararı yoktur.
KONTRENDİKASYON
Miyasteni
Uyku apnesi ve şiddetli horlama
Düzenli alkol alanlar
Gebelik
Hipnotik ya da benzodiazepin alışkanlığı
İlaç
Doz (mg.)
Yarılanma
ömrü (Saat)
Alprazolam
0.5-6
12-15
Diazepam
2-40
30-60
Estazolam
1-2
8-24
Flunitrazepam
0,5-1
10-20
Flurazepam
15-30
40-100
Halazepam
80-160
>100
Klonazepam
0.5-4 mg
20-60
Klorazepat
15-60
>100
Klordiazepoksid
5-100
>100
Lorazepam
0.5-6
8-25
Midazolam
7.5-15
1.5-2.5
Nitrazepam
5-10
25-35
Oksazepam
15-120
5-14
Prazepam
20-60
>100
Quazepam
7.5-30
40-100
Temazepam
15-30
8-13
Triazolam
0.125-0.5
1.5-5
SONUÇ OLARAK
BENZODIAZEPINLER
Uykuya geçiş süresini kısaltır
Toplam uyku süresini artırır
Uyanıklık sayısını azaltırlar.
REM uykusu gecikir ve REM uyku süresi kısalır ve REM
uykusundaki hızlı göz hareketleri ile rüyalar azalır.
İlacın kesildiği dönemlerde REM reboundu ortaya
çıkar.
BENZODİAZEPİN OLMAYAN AGONİSTLER
1990’lı yıllarda Zolpidem, zaleplon ve eszopiklon adlı ilaçlar
kullanılmaya başlanmıştır.
Bu grup, benzodiazepinlerden farklı kimyasal yapıdadırlar ve
GABAA alfa–1 alt birimine daha seçici bağlandıklarından
“benzodiazepin olmayan benzodiazepin reseptör agonistleri”
olarak adlandırılmışlardır (Ator 2005).
Omega 2 ve Omega 3 reseptörleri üzerine etkileri
olmadığından kas gevşetici ve antikonvulzan özellikler
göstermezler. Bu durum farklı avantajlar kazandırabilir.
Örneğin kas gevşemesinden dolayı benzodiazepinler apneli
bir hastada havayollarında ileri sorunlara yol
açabilmektedirler. Benzer olarak elektro konvulzif tedavi (EKT)
alacak hastaların önceki gece benzodiazepin olmayan
hipnotik kullanımlarını tercih edilir.
BENZODİAZEPİN OLMAYAN AGONİSTLER
1-7 saat arasında değişen eliminasyon süreleri ile daha
güvenli etki profiline sahiptirler (Walsh 2005).
Genellikle benzodiazepinlere göre uyku yapısını daha
az bozarlar.
Psikomotor ve bellek sorunları, çekilme bulguları,
tolerans, rebound fenomeni, bağımlılık ve kötüye
kullanım daha az sıklıkla görülür.
Altı ay ve bir yıldan daha uzun süreli kullanımlarında
yaşlılarda ve yetişkinlerde güvenli oldukları ve tolerans
gelişmediği bildirilmiştir (Erman ve ark. 2006, Ancoli-Israel
ve ark. 2005).
Zopiklon (İmovan)
Zolpidem
Eszopiklon
Zaleplon
Zopiklon (imovan 7.5 tablet)
En yüksek plazma seviyesine 2 saat içinde ulaşır.
4–6 saat ile kısa yarılanma ömrüne sahiptir.
Etki süresi 6–8 saat sürer.
Genel tedavi doz aralığı 7.5–15 mg’dır.
Yaşlılarda ve karaciğer hastalığı olanlarda 3.75 mg’a düşürülmelidir.
REM uykusunu etkilemez, dönem 1 uykusunu azaltır ve dönem 3–4
uyku süresinde belirgin bir değişiklik yapmaz.
Ağızda metalik ya da acı bir tat bırakır.
Baş ağrısı da diğer bir sık görülen yan etkisidir.
Apne sıklığını artırmaz.
Tolerans ve kesilme bulguları benzodiazepinlere göre oldukça azdır.
ÖZET’LE NBZD BENZODIAZEPIN
AGONISTLERI
GABA A α–1 alt birimine bağlanırlar
Kas gevşetici ve antikonvülzan özellikler
göstermezler.
Bir- yedi saat arasında değişen yarılanma ömürleri
ile daha güvenli bir etki profiline sahiptirler.
Psikomotor hız ve bellek sorunları, çekilme bulguları,
tolerans, rebound fenomeni, bağımlılık ve kötüye
kullanım daha az sıklıkla görülür.
ANTİDEPRESANLAR
Bu antidepresanlardan bazıları, antikolinerjik-antihistaminik
etkilerinden dolayı sedatiftir.
Sedasyon özelliği olan antidepresanlar içinde en sık
kullanılanlar ise trazodon, amitriptilin ve mirtazapindir.
(Walsh 2004).
Sık reçete edilmelerinde; düşük maliyeti, uzun süreli
kullanılabilmesi ve benzodiazepinlere göre kötüye kullanım
riskinin düşük olması etkilidir.
Hastalarda derin (yavaş dalga) uykuda artmaya neden olur.
REM uykusunda bir azalma yapmaz.
Depresif hastalarda, ilaç yan etkisi olarak uyku bozukluğu
ortaya çıkan durumlarda tercih edilir.
Yarılanma ömrü yaklaşık 8 saattir.
Yan etki olarak gün içinde sedasyon, ortostatik hipotansiyon,
kardiyak aritmiler ve antikolinerjik etkiler sayılabilir.
TRAZODON / MİRTAZAPİN
Başka bir serotonerjik ilaçla kombinasyonlarında
serotonerjik sendrom riskinin olduğu akılda tutulmalıdır.
Trazodon tedavisinin kesilmesi sonrası rebound
insomnia oluşabilir.
Antidepresanlar için, özellikle uzun süreli kullanım
gereken kronik insomnia gibi durumlarda, elde edilecek
yarar ve oluşabilecek zararın analizi yapıldıktan sonra
tedaviye başlanması önerilmektedir. (NIH 2005) .
ANTIPSIKOTIK/ KETIAPIN
Antihistaminerjik, antidopaminerjik ve antiadrenerjik
özelliği olan atipik bir antipsikotiktir.
Bazı durumlarda başka bir psikiyatrik bozukluğu
olmayan insomniyalı hastalarda ilk seçenek olarak
reçete edilmektedir.
Sağlıklı olgulara verildiğinde toplam uyku süresini,
Uyku etkinliğini,
Dönem 2 uykusunu artırır.
Psikotik bozukluklar dışındaki durumlarda
kullanımlarında ortaya çıkabilecek potansiyel zarar
bilinmemektedir.
Bu nedenle, sadece uyku düzenlemek amaçlı
kullanımları riskli kabul edilmektedir (NIH 2005).
Genellikle psikiyatrik bozukluğu olan hastalarda
uyumaya yardım amaçlı kullanılmaktadır. Ancak böyle
bir endikasyon tanımlanmamıştır.
ANTİHİSTAMİNİKLER
Bu gruptaki ilaçlar aktif bileşen olarak difenhidramin
ve doksilamin içerirlerler.
Yarılanma ömürleri göreceli olarak uzundur
(yaklaşık 8 saat).
Etki süreleri de ortalama 6 saattir (Hidroksizinin 6–
24 saat).
Bu yüzden geç saatlerde kullanıldığında sabah
sersemlik gibi artık etkiler gösterirler.
Bu ilaçların sedatif etkilerine karşı belli bir derece
tolerans gelişebilmektedir (Richardson ve ark.
2002). Merkezi sinir sistemi ile beraber bütün
vücuda dağılım gösterirler.
ANTİHİSTAMİNİKLER
Postsinaptik muskarinik reseptör blokajı sonucu
ağız kuruluğu, bulanık görme, konstipasyon, üriner
retansiyon, konfüzyon ve deliryum gibi antikolinerjik
yan etkiler ortaya çıkabilir.
Bu yüzden özellikle yaşlılarda ve eş zamanlı
antikolinerjik etkisi olan başka bir ilaç
(antidepresanlar, antipsikotikler gibi) alan
hastalarda dikkat edilmesi gerekir.
MELATONİN
Bir nörohormon olan melatoninin gece salınımı ve parlak
ışıkta oluşan süpresyonu, sirkadiyen ritmi
düzenlemektedir.
Melatonin salınımındaki düzensizlikler de uyku
bozukluklarına neden olmaktadır.
Yaşla beraber melatonin salınımı azalır ve bunun
yaşlılarda uyku bozukluğunun sık görülmesinin
nedenlerinden biri olabileceği düşünülmektedir.
Nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar, kalsiyum kanal
blokörleri, benzodiazepinler, fluoksetin, streoidler gibi
ilaçlar, alkol ve sigara kullanımı melatonin üretimini
düşürmektedir.
MELATONİN
Melatonin 0.3 ila 5 mg dozlarında kullanılır.
1 mg’ın üzeri fizyolojik düzeyin üstündedir.
Yarılanma ömrü 30 ila 50 dakika arasındadır.
Ertesi sabah artık etkileri oldukça düşüktür.
Uzun süreli kullanımlarının endojen melatonin
üretimini suprese edip edemeyeceği konusunda
yeterli bilgi yoktur.
AGOMELATİN
Valdoxan
Melatonerjik reseptör agonisti (MT1 ve MT2 reseptörleri)
ve 5-HT2C antagonisti antidepresif.
Yetişkinlerde yatmadan önce 25 mg.
Aşırı duyarlılık, KC yetmezliği, Fluvoksemin gibi
CYP1A2 inhibitörleri ile birlikte), östrojen, propranolol,
alkol ile kulanımı kontrendike.
Bulantı, başdönmesi, baş ağrısı, bitkinlik.
Tedavi sırasında KC enzim takibi gerekmektedir.
RAMELTON
2005 yılında FDA tarafından onaylanan denetimi
gerekmeyen ilk hipnotiktir.
Suprakiazmatik nukleusda (SCN) uyku-uyanıklık
döngüsü üzerinde anahtar rol oynayan melatonin (
MT1 ve MT2) reseptörleri üzerine agonist etkisi
vardır.
Farmakolojik ve klinik özellikler daha önceki
hipnotiklere göre farklıdır.
Benzodiazepin reseptörleri üzerinde etkisi
olmadığından, kötüye kullanılma, rebound
insomnia, motor bozukluklar ya da kronik obstruktif
akciğer hastalığı ya da apne (OSAS) ile ilişkili
değildir.
RAMAKRISHMAN K, SCHELD DC. TREATMENT OPTIONS FOR
INSOMNIA. SA FAM PRACT 2007; 49(8).
HUZURSUZ BACAK SENDROMU (RESTLESS
LEGS SYNDROME: RLS)
RLS’de hastalar bacaklarında rahatsız edici ve hoş
olmayan bir histen yakınırlar.
Bu hisle birlikte ayaklarını ve bacaklarını hareket
ettirme isteği olduğunu bildirirler.
Bacakları sallamak yada kısa bir yürüyüş bu hissi
kısmen azaltır.
Huzursuzluk nedeniyle uykuya dalamazlar. Kalkıp bir
süre yürüme ihtiyacı duyarlar.
Genellikle sabah 04.00 ile 10.00 arasında
uyuyabildiklerini bildirirler.
OLGU
55 yaşında kadın hasta
Yakınma: Gece yatakta duramama, bacaklarda şiddetli uyuşma
ve ağrı
Öyküsü: Menapoz sonrası dönemde başlayan gece yatağa
yattıktan sonra başlayan ağrı ve uyuşma benzeri yakınmalar.
“… Gece yatağa yattıktan sonra dizlerimin altında uyuşma,
karıncalanma gibi bir sıkıntı başlıyor. Önceleri bir süre
bacaklarımı salladığımda yeterli oluyordu. Son bir yıldır
bacaklarımı sallamadan duramıyorum. Yatakta çok
huzursuz yatıyorum. Eşim rahatsız olmasın diye kalkıp bir
süre yürüyorum. Yürüdüğümde biraz geçiyor. Yatağa
yatınca tekrar başlıyor. Elimle biraz masaj yapıyorum.
Eşim masaj yapıyor, geçmiyor. Biraz uyuya kalıyorum
tekrar başlıyor. Eşimde kıpırtımdan uyuyamıyor. Gece
boyunca ona tekme atıyormuşum …
HUZURSUZ BACAK SENDROMU (RESTLESS
LEGS SYNDROME: RLS)
Sıklık %0.6-10. Batı Avrupa ülkelerinde sıktır.
Gebelik, böbrek yetmezliği, demir ve folat eksikliği,
periferal nöropati, romotaid artrit ve fibromyaljiye ikincil
olarak ortaya çıkabilir (Walters 2007).
Antihistaminikler (H1 antagonistleri), dopamin reseptör
antagonistleri (Antiemetikler gibi), antidepresanlar (TCA
ve SSRI’lar) ve nöroleptikler belirtileri şiddetlendirebilir.
Tanı ve öyküden ve polisomnografik incelemede uykuda
tespit edilen hareketler ile (tekrarlayıcı, sterotipi
extremite hareketleri ) konulur.
TEDAVİ
Ferritin düzeyinin tespitidir.
Demir tedavisinden sonra ilk seçenek dopamin
agonistleridir.
Dopamin agonistleri gece boyunca belirtileri
azaltarak rahat bir uyku uyumaya olanak sağlarlar.
Bu tedaviye rağmen semptomlar devam ediyorsa
benzodazepinler ve levodopa/ carbidopa
preparatları kullanılabilir.
Antikonvulzanlardan karbamazepin ve gabapentin
kullanımda olan tedavilerdir ve etkin oldukları
bildirilmektedir.
Gabapentin ve benzodiazepinler de kullanılabilinir.
Pramipexola
Pexola tablet 0.125 mg - 0.250 mg - 1 mg.
Pripedil
Trivastal 50 retard tablet
Ropinirole
Requip film Tablet 0.25, 1-2-5 mg
Levodopa
Madopar 125 mg tablet
Sıcak/soğuk duş, yorgunluk, alkolden kaçınmak
GELECEKTE INSOMNIA TEDAVISI VE
HIPNOTIKLER
Devam eden çalışmalarda
Extrasinaptik GABA agonistleri,
5-HT2A reseptör agonistleri,
düşük doz doksepin, oreksin antagonistleri,
nörostreroidler, kortikotropin serbestleştirici faktör
antagonistleri, seçici H1 reseptör antagonistleri ve
histamin H3 agonistleridir (Stahl 2008, Veleiro 2009, Owen
2009).
Nöral mekanizmaların uyku-uyanıklık üzerine etkileri
hakkında bilgimiz artıkça insomnia tedavisi hakkında
yeni farmakolojik tedavi seçenekleri ortaya çıkacaktır.
Uyku ve bozuklukları hakkında genetik çalışmalar, alt
grup hastalarda daha özgün tedavi yaklaşımları
geliştirmeye yardımcı olacaktır.