Göğüs Ağrısı Olan Hastaya Yaklaşım

Göğüs Ağrısı Olan
Hastaya Yaklaşım
Uzm.Dr.Müge GÜNALP
ACİL TIP ANABİLİM DALI
Göğüs Ağrısı

Kalp, aort, ösefagus, mediasten ve üst
abdominal organlardan kaynaklanan ağrılar
göğüs ağrısı olarak hissedilir.

Çene ile göbek arasındaki rahatsızlıklar göğüs
ağrısına eşdeğer kabul edilmelidir. (Çene ağrısı,
diş ağrısı, boğaz ağrısı, boyun ağrısı, omuz
ağrısı, mide ağrısı)
Hayatı Tehdit Eden Sebepler

Miyokard Enfarktüsü

Stabil Olmayan Anjina Pektoris

Aort Diseksiyonu

Pulmoner Emboli

Tansiyon Pnömotoraks
Hikaye (yer ve karakter)



Koroner arter
 Göğüs ve epigastriumda
 Baskı, ağırlık, yanma, sancı şeklinde
Aort
 Göğüs ve sırtta
 Yırtılma, sökülme şeklinde
Plevra-perikard
 Göğüs ve retrosternal
 Keskin, nefes almakla artan
Hikaye(devam)


Ağrı yayılımı

Boyun ve kollar ….KAH

Sırta yayılım….Aort diseksiyonu
Ağrı başlangıcı

Aort diseksiyonu, Pnömotoraks, Pulmoner
embolide ani başlangıçlıdır
Hikaye(devam)


Ağrıyı Arttıran Faktörler
 Anjinal ağrı soğuk, yemek yeme, egzersiz ve
emosyonel stress ile artar
 Ösefagus, perikard ve göğüs duvarını
ilgilendiren olaylar yutma ve pozisyonla değişir
Ağrıyı Azaltan Faktörler
 Anjinal ağrı istirahatle azalır
 Perikardit öne eğilerek oturunca azalır.
Hikaye(devam)

Eşlik eden semptomlar



Risk faktörleri




KAH’da bulantı, kusma, terleme, bayılma
Pulmoner emboli’de hemoptizi
KAH için erkek cinsiyet, DM, HT, Sigara, Aile öyküsü ve
ileri yaş
Önceden KAH ve DM olması en önemli risktir
Risk olmaması KAH ekarte ettirmez
İlaçlar



Kokain ve Amfetamin kullanımı sorgulanır
Aspirin allerjisi sorgulanır
H2 bloker ve H pompa inhibitörleriyle ağrının azalması
KAH ekarte ettirmez.
Fizik Muayene





Görünüm….AMI’da soluk, terli, anksiyöz
Vitaller…..AMI, masif pulmoner emboli, aort
diseksiyonu ve tansiyon pnömotoraksta
hipotansiyon beklenir
Boyun venöz dolgunluğu….Masif PE, Tansiyon
Pnömotoraks’ta görülür
Göğüs Kafesi…Cilt altı krepitasyon pnömotoraksta
görülür
Extremiteler…. Siyanoz, ödem, periferik nabız

1. olgu: 40 yaşında erkek hasta sternum
arkasında baskı şeklinde ağrı, sigara(+), soluk,
terli görünümde

2. olgu: 75 yaşında bayan hasta, fenalık hissi,
baygınlık, halsizlik, DM(+), HT(+)
AKUT KORONER
SENDROM
Miyokard Enfarktüsü Evrensel Tanım
ESC/ACCF/AHA/WHF
Tercihen troponin olmak üzere kardiyak belirteçlerin
tipik yükselme ve/veya düşmesi ile birlikte;
1-İskemik semptomlar
2-EKG’de patolojik Q dalgasının gelişmesi
3-Yeni gelişen iskemiyi düşündüren EKG
değişiklikleri (ST,T değişikliği, sol dal bloğu)
4-Canlı miyokardiyumun yeni kaybı veya yeni
gelişen duvar hareket bozukluğu
Alpert JS et al. JACC 2007
AKUT KORONER SENDROM
ST Elevasyonu Var
STE-AKS
ST Elevasyonu Yok
NSTE-AKS
+
+
NSTEMI
STEMI
++
+
Unstabil Angina
N-QW-MI
QW-MI
Miyokard Infarktüsü
+:Kardiyak enzim yükselmesi
AKS
Acil Serviste Değerlendirme
Miyokard iskemisi veya infarktüsü için tipik olan göğüs ağrısı
veya epigastrik ağrı:
Substernal
baskı tarzında
veya
ezici tarzda göğüs ağrısı
Hemen
EKG
çekilmeli
Baskı, sıkışma, ağırlık hissi
Açıklamayan hazımsızlık ve epigastrik ağrı
Boyna, çeneye, omuzlara, sırta veya kola veya kollara
yayılım gösteren ağrı
Eşlik eden dispne, bulantı ve/veya kusma olması
AKS
Başlangıç kararı Algoritması
EKG
ST
ST
Neg. T
Normal
Troponin
+
STEMI
Yüksek Risk
-
Varış > 6-12
saat
Düşük Risk
EKG







ST segment depresyonu veya elevasyonu
T dalgası (-)
Dal bloğu
Q dalgası
Spesifik olmayan ST-T dalgası değişiklikleri
(ST çökmesi<0.05 mV
T negatifliği: 0.2 mV)
Aritmi
Normal EKG
AMI’DE ATİPİK BELİRTİLER









KKY
Klasik angina pektoris
Atipik lokalizasyonlu ağrı
SSS belirtileri
Endişe ve sinirlilik
Ani mania ve psikoz
İleri halsizlik
Akut hazımsızlık
Periferik emboli
Fizik Muayene

Miyokard iskemisini presipite eden nedenler

Eşlik eden diğer hastalıklar

Göğüs ağrısına neden olabilecek diğer
hastalıkların ekarte edilmesi

Hastanın riskinin belirlenmesi
Fizik Muayene

Tipik bir muayene bulgusu yoktur

Soluk, terli, anksiyöz görünümdedir

Anterior MI’da taşikardi ve hipertansiyon

Inferior MI’da bradikardi ve hipotansiyon

Takipne,anksiyete veya sol ventrikül yetmezliğine
bağlıdır

BVD kalp yetmezliği veya sağ kalp infarktüsünde
görülür.
Tanı (EKG)






İlk 10 dakikada EKG çekilmelidir.
Normal EKG AMI’yı ekarte ettirmez. İlk çekilen
EKG %50 normaldir.
Inferior MI sağ koroner arter trombozunda
görülür. DII, DIII, aVf derivasyonlarında ST
yükselir.
Anterior MI sol inen koroner arter trombozunda
görülür. Göğüs derivasyonlarında ST yükselir. V1V6
Lateral MI V5-6, aVL, DI’de ST yükselir.
Hastalara ayırıcı tanıya yardımcı olmak için PA
Akciğer grafisi çekilmelidir.
Akut Evre
İNFARKT BÖLGESİ
KARŞI SAĞLAM BÖLGE
“Pardee” dalgası
RESİPROK
ST ELEVASYONU
ST DEPRESYONU
Lokalizasyon:
1. İnferiyor MI ;
* II, III ve aVF de ST Yüksekliği
(İnfarkt alanını gören derivasyonlar)
* I, aVL, V 1-6 da ST Çökmesi
(Sağlam karşı alanı gören derivasyonlarresiprok)
2. Anterior Mİ:
• Anterior : V1-4 de ST Yükselmesi
• Anterolateral : DI, aVL, V5, V6 da ST Yükselmesi
• Yaygın Anterior: DI, aVL,V1-6 da ST Yükselmesi
(İnfarkt alanını gören derivasyonlar)
• II, III, aVF de ST Çökmesi
(Sağlam karşı alanı gören derivasyonlar-resiprok)
Kardiyak Enzimler
Enzim
Yükselme
( saat )
Pik Değer
( saat )
Aktivite
Süresi
Miyoglobin :
1-3
6–7
CK - MB
:
3 - 12
24
48 - 72 saat
TnI
:
3 - 12
24
5 - 10 gün
TnT
:
3 - 12
12 - 48
24 saat
5 - 14 gün
STE-MI tedavisi
1 – Reperfüzyon tedavisi
2 – Eşlik eden tedaviler
Reperfüzyon Tedavisi

Primer PKG

Fibrinolitik tedavi

Akut cerrahi reperfüzyon
STE- AKS
Troponin +
NSTE-AKS
Troponin +/-
Reperfüzyon Tedavisi
Fibrinolitik verilecekse
ilk medikal temastan sonraki 30 dak içinde yapılmalı
Primer PKG yapılacaksa
ilk medikal temastan sonraki 90 dak içinde yapılmalı
STE-MI Tedavi Stratejisi
Analjezik tedavisi
Aspirin dışında non-selektif veya selektif (COX2
inh) NSAI ilaçlar kesilmeli (I-C).
-Mortalite
-Re-enfarkt
-HT
-KY
-Miyokard rüptürü ↑
 Hastane tedavisinde aspirin dışında NSAI ilaçlar
verilmemeli (III-C).

STE-MI Tedavi Stratejisi
Analjezik tedavisi

Morfin sülfatın analjezik olarak kullanımı,
2-4 mg iv 5-15 dak aralıklarla önerilmektedir.
(I-C).
STE-MI Tedavi Stratejisi
β-Blokerler
Aşağıdakilerden biri yoksa oral β-Bloker tedavisi
ilk 24 saatte başlanmalıdır (I-B).
 Kalp yetmezliği
 Düşük kardiyak out-put
 Artmış kardiyojenik şok riski
-Yaş>70
-Sistolik kan basıncı<120 mmHg
-Kalp hızı>110 atım/dk veya <60 atım/dk
-Uzamış STE-MI semptomları
 PR uzaması>0.24 sn
 2-30 AV blok
 Aktif astım veya reaktif havayolu hastalığı
STE-MI Tedavi Stratejisi
Antikoagülanlar

Enoxaparin;
Düşük molekül ağırlıklı heparin
<75 yaş: 30 mg IV bolus, 15 dk sonra
1 mg/kg sc 12 saatte bir
>75 yaş: bolus verilmez, 0.75 mg/kg 12 saatte bir
I-A
STE-MI Tedavi Stratejisi
Antikoagülanlar

UFH
60 U/kg IV bolus, max.4000 U
12 U/kg/sa max.1000 U/sa
idame APTT 1.5-2 kat (I-C).

Fondaparinux:(Sentetik faktör Xa inh)
S.kreatinin<3 mg/dl
IV 2.5 mg, idame 2.5 mg sc 24 saatte bir(I-B)
Göğüs Ağrısı ile Birlikte ST
Elevasyonlu veya Yeni Gelişmiş Dal
Bloklu Hasta
ST segment elevasyonu veya yeni
gelişmiş sol dal bloğu
Reperfüzyona uygunluk açısından değerlendir
• Trombolitik tedavi için kontrendikasyon var mı?
• Primer PTCA ?
Anti iskemik tedaviye başla
• Beta-bloker
• Nitrogliserin
• Analjezikler
Kardiyak markerlar için kan al
Endikasyonu varsa
TT başla
Hedef: 30 dakika içinde
Primer PTCA
Eğer varsa ve uygunsa
Hedef:
90 30 dakika içinde
KYBÜ Yatır
USAP ve NSTE-MI Tedavi
Başlangıç değerlendirme ve tedavisi

AKS düşünülen hastaların 12-lead EKG ile
değerlendirilebilmesi için uygun hastanelere
ambulans ile naklinin sağlanması ve acil tıp
sisteminin aktivasyonu (Class I)

162-325 mg ASA (Class I)
USAP ve NSTE-MI
Risk değerlendirmesi

AKS ile ilgili olabilecek semptomları olan
hastaların hemen değerlendirilmesi, klinik
olarak risk skorlaması yapılması ve aşağıdaki 2
sorunun cevaplandırılmaya çalışılması
1.Ayırıcı tanı: KAH X Diğer nedenler ? (hikaye,fizik
muayene,EKG bulguları,kardiyak belirteçler)
2.Ölüm, MI, KY, inme, rekürrent iskemi, ciddi aritmi?

İlk temastan sonraki 10 dak içinde 12
derivasyonlu EKG çekilmesi
USAP ve NSTE-MI
Risk değerlendirmesi

En azından başlangıçta inatçı, geçmeyen
şikayetleri olanlarda ve yüksek riskli hastalarda, ST
segment değişikliğini erken saptamak için seri EKG
tekrarı

İlk EKG diagnostik olmayan hastaların sürekli ST
segment monitorizasyonu
USAP ve NSTE-MI

Aspirin

Nitrat

Analjezik

Antikoagülan

B Bloker

ACE inhibitörleri
ST Elevasyonu Olmayan AMI’da Tedavi
ST depresyonu/T-dalga inversiyonu
AMI şüphesi
Heparin + Aspirin
angina için nitrat
Düşük molekül ağırlıklı heparin
Yüksek riskli hastalar:GpIIb/IIIa inhibitörü
Beta bloker tedavi
Beta blokere rağmen
semptomlar devam
ediyorsa veya beta
blokeri tolere
edemiyorsa
Kliniğini değerlendir
Yüksek riskli hasta:
1. Rekürren iskemi
2. LV disfonksiyonu
3. Yaygın EKG değişikliği
4. Geçirilmiş MI
Koroner Anjiyografi:
Revaskülarizasyona uygun
Hayır
Evet
Beta bloker
dozunu arttır
Ca antagonisti ekle
Kliniği stabil
PTCA
CABG
Medikal
Tedavi
Gözle
Stres testi düşün
Pnömotoraks






Plevra aralığına hava dolması sonucu görülür.
Uzun boylu , zayıf, sigara içen erkeklerde daha
sıktır.
Ani başlangıçlı, plöretik, tek taraflı ağrı
Trakeada deviasyon, BVD, cilt altında krepitasyon
Tedavi ilgili tarafa toraks tüpü takılmasıdır.
Tansiyon Pnx acil bir durum olup iğne
dekompresyon uygulanmalıdır.
Aort Diseksiyonu







Aort duvarındaki diseksiyon sonrası dolaşımdaki
kanın dışarı çıkmasıyla görülür.
Hastaların göğüste, sırtta veya karında şiddetli
ağrı (yırtılma, sökülme) şikayeti vardır.
Yaşlı, hipertansif , erkek hastalar risk grubudur.
Senkop, nörolojik defisit, şok görülebilir.
Hastaların ABC değerlendirmesi yapılır
Damar yolu açılarak hipotansif olan hastaya sıvı
replasmanı yapılır.
Hasta Hipertansif ise TA kontrol altına alınır.
Pulmoner Emboli







Derin venöz sistemden kaynaklanan bir
trombüsün pulmoner arteri tıkamasıyla olur.
DVT, immobilite, travma, cerrahi, gebelik risktir.
Dispne, hemoptizi, plöretik göğüs ağrısı klasik
triaddır.
Takipne, taşikardi, hipotansiyon, BVD görülebilir.
Hastalarda hipoksi, hipokarbi, alkaloz vardır.
Kanda D-Dimer ölçümü, EKG, PA akciğer, EKO,
Anjio tanıya yardımcı olur.
Hastaların ABC değerlendirmesi sonrası damar
yolu açılarak oksijen desteği verilir.
Göğüs Ağrısına Yaklaşım (Özet)

ABC değerlendirilir.

Hızlı anamnez alınarak ölümcül tanılar gözden
geçirilir.

Hastalar rahat biçimde oturtulur/yatırılır.

Tüm hastalara destek oksijen verilir.

Damar yolu açılır.

Tüm hastalar monitörize edilir.

Tanı koyulabiliyorsa tedaviye başlanır.