Emesise Yaklasim
advertisement
EMESİSE YAKLAŞIM Prof. Dr. Şuayib Yalçın Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Medikal Onkoloji Bölümü Bulantı / kusma nedenleri • Kanser tedavisi • Psikojenik nedenler • Yandaş ilaçlar • Metabolik nedenler • Metastaz • Meninks irritasyonu • İntestinal Obstrüksiyon • Gastroparezi • Mukozal irritasyon • DM • Üremi • Elektrolit bozuklukları • Enfeksiyonlar • Miyokardiyal Bulantı/kusma komplikasyonları • • • • • • • Dehidratasyon Elektrolit dengesizliği Beslenme bozukluğu Aspirasyon pnönonisi Kemoterapi uyumsuzluğu Yaşam kalitesi bozukluğu Sağkalımın etkilenmesi Kemoterapiye bağlı emesis • Hastaların %70-80’in de görülür • Hastaların %10-40’ında beklenti emesisi olur • Hastalarda bulantı sıklığı kusmadan daha fazladır • Geç emesis hasta hastaneden uzakta olduğu dönemde görülür. Bu nedenle çok kez gözardı edilir. Bulantı / kusma patofizyolojisi Kemoreseptör Trigger Zon (CTZ) Kusma merkezi (Nucleus Solitarius- Medulla) Korteks Medulla Vestibüler aparat Nörotransmiterler •Serotonin •Dopamin •Asetilkolin •Histamin •Substance P (Nörökinin 1) •Kortikosteroid Gİ kanal Bulantı-kusma Tipleri • Akut bulantı ve kusma: Hemen başlar, 12-24 saat sürebilir. En fazla 5.-6. saatlerde olur. • Gecikmiş bulantı ve kusma: Kemoterapi sonrası 5 güne dek ortaya çıkabilir. En fazla 48-72. saatlerde görülür. 6-7 gün sürebilir. Radyoterapi sırasında nadirdir. • Beklenti bulantı kusması: Daha önce kemoterapi almış hastalarda görülür. Riskler • Hastaya bağlı • İlaca bağlı • İşleme bağlı Hasta risk faktörleri • Yaş: – Çocuklar – <30 yaş • Cinsiyet: – Kadın • Bulantı/kusma öyküsü: – Taşıt tutması – Hiperemesis gravidarum – Menier hastalığı • Alkol alışkanlığı: – Daha düşük risk oluşturur İlaca bağlı risk faktörleri • Kemoterapi türü – Sisplatin, siklofosfamit, adriamisin, dakarbazin • Doz – Yüksek doz vs düşük doz/bölünmüş doz • Uygulama şekli – İntravenöz vs oral Yüksek Emetojenik Potansiyel (>%90) Sisplatin (>50 mg/m2) Dakarbazin Siklofosfamid (1500 mg/m2) Streptozosin Altreamin AC kombinasyonları Adria/siklofosfamid) Karmustin (>250 mg/m2) Prokarbazin (oral) Orta Emetojenik Potansiyel (% 30-90) Doxorubisin Epirubisin İdarubisin Siklofosfamid (<1500mg/m2 veya oral) İfosfamide İmatinib Etoposid (oral) Vinorelbin (oral) Temozolamid Mitoksantron İrinotekan Oxaliplatin Karboplatin Metotreksat (yüksek dozlarda - 0.1-1.2g/m2) Düşük Emetojenik Potansiyel (%10-30) 5-Fluorourasil Kapesitabin Setuksimab Dosetaksel Paklitaksel Etoposid Topotekan Pemetrekset Mitomisin-C Gemsitabin Fludarabin (oral) Metotreksat (>50 mg/m2 <250 mg/m2) Gemsitabin Minimal Emetojenik Potansiyel <%10 Sorefenib Sunitinib Thalidomid Erlotinib Vinka alkoloidleri Etoposit Bleomisin Rituximab Trastuzumab Bleomisin Thioguanin Gefitinib Metotreksat <50 mg/m2 Hidroksiüre Bevasizumab Busulfan Dasatinib L-Asparaginaz Pentostatin Bortezomib İnterferon Pentostatin Radyoterapiye bağlı emesis • Yüksek risk – Total vücut ışınlaması • Orta risk – Üst abdominal RT • Düşük risk – Alt göğüs, pelvis, Kranyum (radiosurgery), kraniospinal • Minimal risk – Baş/boyun, Ekstremite, kranyum, meme Radyoterapiye bağlı emesis • Yüksek risk – Total vücut ışınlaması – 5-HT3 reseptör antagonisti ve dekzametazon • Orta risk – Üst abdominal RT – 5-HT3 reseptör antagonisti • Düşük risk – Alt göğüs, pelvis, Kranyum (radiosurgery), kraniospinal – Lüzumu halinde 5-HT3 reseptör antagonisti/metpamid • Minimal risk – Baş/boyun, Ekstremite, kranyum, meme – Lüzumu halinde 5-HT3 reseptör antagonisti/ metoklopramid Bulantı-kusma Tedavide Kullanılan İlaçlar • • • • • • • Fenotiyazinler ( Kompazin,torekan,tigan) Butirofenonlar ( Haldol) Kannabinoidler ( Marinol ) Benzodiazepinler ( Ativan) Benzamid ( Metoklopramid ) Steroidler ( Deksametazon) 5-HT3 antagonistleri (Ondansetron,tropisetron,granisetron, dolasetron) • NK1 reseptör antagonistleri (aprepitant: Emend,Casopitant) • 2. kuşak 5-HT3 antagonistleri (Palonosetron: Aloxi) Antiemetik tedavi • 5-HT3 reseptör antagonistleri konvansiyonel antiemetik tedavilere göre akut bulantı kusmanın kontrolünde daha iyidir. • Geç bulantı/kusma kontrolünde bu etki belirgin değildir. • 5-HT3 antogonistlerine deksametazon eklenmesi akut bulantı kusma kontrolüne daha etkili ancak gecikmiş bulantı kusma kontrolünde artış yok. • Kemoterapiye bağlı bulantı kusma kontrolu – Konvansiyonel tedaviye rağmen kusma %50 – Tek başına 5-HT3 reseptör antagonisti ile %40 – 5-HT3 reseptör antagonisti + deksametazon kombinasyonu ile %25 hasta kusmaya devam eder. » Kaynak: Jantunen ve ark. An overview of randomised studies comparing 5-HT3 receptor antagonists to conventional anti-emetics in the prophylaxis of acute chemotherapy-induced vomiting. European Journal of Cancer 1997 33: 66-74. Bulantı/kusma tedavi stratejileri • Kemoreseptör trigger zon uyarılması söz konusu ise, dopamin antagonistleri (örneğin morfine bağlı bulantı kusmada haloperidol) • Metoklopramid santral dopamin antagonisti etkisine ek olarak periferik etki ile gastrik boşalmayı hızlandırır • Vagal uyarıya bağlı kusma varsa antihistaminik veya antikolinerjik • Steroidlerin antiemetik etkileri vardır. Steroidler ve progesteron iştahı arttırırlar. Amerikan Antiemetik Konsensus Grubu • • • • • ASCO Sağlık sistemleri eczacılığı MASCC NCCN Ve diğerleri…. Yüksek risk*-akut • Birinci gün: – 5-HT3 reseptör antagonisti • • • • • Granisetron 2mg PO, 1mg PO bid, 0.01 mg/kg (max 1mg) iv Ondansetron 16-24mg PO, 8-12mg (max 32mg) iv Tropisetron Dolasetron Palonosetron 0.25 mg IV – Deksametazon 12mg PO,IV – Aprepitant 125 mg PO – + Lorazepam 0.5-2mg PO,IV, SL 4-6 saatte bir *Sisplatin >50 mg/m2, Siklofosfamid >1500mg/m2, dakarbazin, karmustin, AC kombinasyonları, altreamin, streptozosin, prokarbazin Yüksek risk-gecikmiş • 2-4.günler – Deksametazon 8mg PO,IV – Aprepitant 80mg PO 2 ve 3. günler – + Lorazepam 0.5-2mg PO,IV, SL 4-6 saatte bir Orta riskli-akut • Birinci gün: – 5-HT3 reseptör antagonisti • • • • • Granisetron 2mg PO, 1mg PO bid, 0.01 mg/kg (max 1mg) iv Ondansetron 16-24mg PO, 8-12mg (max 32mg) iv Tropisetron Dolasetron Palonosetron 0.25 mg IV – Deksametazon 12mg PO,IV – + Lorazepam 0.5-2mg PO,IV, SL 4-6 saatte bir Orta risk- gecikmiş • 2-4.günler • 5-HT3 reseptörü • • • • Granisetron 1-2mg PO, 1mg PO bid, 0.01 mg/kg (max 1mg) iv Ondansetron 8mg PO bid, 16mg PO, 8mg (max 32mg) iv Tropisetron Dolasetron – VEYA • Deksametazon 8mg PO,IV veya 4mg PO, IV bid – + Lorazepam 0.5-2mg PO,IV, SL 4-6 saatte bir Düşük risk • Akut – Tek ajan • Dekzametazon 12 mg PO, IV • Metpamid 20-40 mg PO 4-6 saatte bir veya 1-2 mg kg IV 3-4 saatte bir + Difenhidramim25-50 mg PO, İV 4-6 saatte bir • Fenotiyazin • + Lorazepam 0.5-2mg PO,IV 4-6 saatte bir • Gecikmiş – Proflaksi yok Minimal risk • Akut ve geç emezis için rutin profilaksi yok • Bulantı/kusma olursa tedavi uygulanır Kurtarıcı tedavi • • • • • • • Ek doz 5HT3 değişikliği Yüksek doz metoklopramid Antihistamin (H1 blokajı) H2 reseptör blokörler Kortikosteroid Benzodiazepin Nonfarmakolojik yaklaşım • • • • • Yemekle sıvı alma, yemekten 1 saat ve önce iç Küçük miktarlarda sık için Yavaş ye, yavaş iç Az ama sık yemek ye Soğuk veya oda ısında yemek yemeğe çalış, ısıtma kokuya neden olur • Daha iyi sindirmek için çok çiğne • Sabah bulantı sorunun varsa kalkmadan kraker, tost veya tahıl gevrekleri alabilirsin, ancak ağız yarası veya ağız kuruluğu varsa uygun değildir • Soğuk, renksiz, kokusuz, tatlandırılmamış meyve suları iç Nonfarmakolojik yaklaşım • • • • • • Kafeinli ve gazlı içeceklerden uzak durun Mentollü şeker emin Yemeklerinizi hazır edin Gevşek giysiler giyin Bulantı olunca derin ve yavaş nefesler alın Dikkatiniz dağıtın: • kitap oku, sohbet et, televizyon seyret, müzik dinle • Gevşeme teknikleri kullan Nonfarmakolojik yaklaşım • Pişirme sırasındaki kokulardan, dumandan, parfümden uzak durun. • Tatlı, kızarmış ve yağlı yiyeceklerden uzak durun. • Dinlenin ancak yemekten 2 saat geçmeden düz yatmayın • Tedavi sırasında bulantınız oluyorsa kemoterapi öncesi birkaç saat bir şey yemeyin • Tedavi öncesi hafif yemek yiyin. Tamamlayıcı ve alternatif tedaviler Biyofeedback Hipnoz Distraksiyon İmagery Masaj tedavisi Meditasyon ve inanç tedavisi Kas gevşeme teknikleri Ritmik solunum Vizualizasyon Yoga Fizik egzersiz
