kemoterapiye bağlı bulantı ve kusma

KEMOTERAPİYE BAĞLI
BULANTI VE KUSMA
Prof Dr Deniz Yamaç
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Tıbbi Onkoloji BD
Giriş
z
z
Kemoterapiye bağlı bulantı/kusma hastanın
yaşam kalitesini etkilediği gibi, devam edecek
olan kemoterapilere uyumu zorlaştırır.
Bulantı/kusma iştahsızlığa, yemek borusunda
yırtıklara dolayısıyla beslenmenin
bozulmasına, metabolik dengesizliğe neden
olabilir, performans durumunu bozar, yara
iyileşmesini kötü etkiler ve etkin olabilecek
kemoterapi tedavisinin sonlanmasına neden
olabilir.
z
z
z
Kemoterapi alan hastaların %70-%80’inde
bulantı/kusma olur. Bunların %10 ile %44’ü
beklenti kusmasıdır. Hastalar kusmadan çok
bulantı yaşarlar.
Amaç, kemoterapi alan hastalarda bulantı ve
kusmayı tamamen ortadan kaldırmaktır.
Orta ve yüksek derecede bulantı yapıcı
ilaçlarla tedavi alanlar ortalama 4 gün boyunca
risk altındadır. Hastaların riskin devam ettiği
süre boyunca korunması ilkedir.
Yüksek MSS
merkezleri
Kemoreseptör tetikleyici
bölge
Medulla
oblongata
Kemoterapi
CTZ ve Kusma Merkezine
Artan Uyarı
İnce
barsak
Hücre
Hasarı
Vagus ve Splanknik
Sinir uyarısı
Nörotransmitter
Salınımı
Kusma, beyin tarafından kontrol edilen bir refleks uyarı sistemi ile oluşur.
Refleks medullada bulunan kemoreseptör tetikleyici bölge, farinks,
gastrointestinal sistem ve beyin korteksinden gelen uyarılarla başlar.
Kusma merkezinden tükrük bezlerine, karın kaslarına, solunum merkezine
ve kafa çiftlerine giden uyarılarla kusma ortaya çıkar.
Kemoterapi ajanları ve metabolitlerinin
kemoreseptör tetikleyici bölge ve gastrointestinal
sistemde uyardığı reseptörler
Nörokinin-1
Serotonin
Histamine
Emetik
Refleks
Endorfin
Asetilkolin
GABA
Dopamine
Kusma Türleri
z
z
z
z
Akut kusma
0-24 saat arasında ortaya çıkan kusma,
Geç dönemde kusma
24 saatten sonra ortaya çıkan kusma,
Beklenti kusması
Kemoterapi verilmeden önce başlayabilir.
Dirençli kusma
İlk kürlerde başarılı bir tedavi yapılamadıysa
devam eden kemoterapi kürlerinde ortaya çıkan
tedaviye dirençli kusmadır
Bulantı/Kusmanın Derecesini Belirleyen
Etmenler
z
z
z
z
Kullanılan kemoterapi ilaçları
İlaç dozları
Uygulanış sıklıkları ve yolları
Hastanın özellikleri
Yaş,
Cinsiyet,
Alkol kullanımı
Taşıt tutma öyküsü,
Kemoterapi öyküsü
Kanser hastalarında bulantı yapan diğer
nedenler
z
z
z
z
z
z
z
z
Bölümsel veya tam barsak tıkanıklığı
Vestibüler işlevsel bozukluk
Beyin metastazı
Elektrolit dengesizliği:
•
•
•
Hiperkalsemi,
Hiperglisemi,
Hiponatremi
Üremi
Eşzamanlı ilaç kullanımı ör. narkotikler
Tümör veya kemoterapiye bağlı mide çalışma bozukluğu
Psikofizyolojik
•
•
Anksiyete
Beklenti kusması
İlaç
Başlangıç (saat) Süre (saat)
İleri derecede bulantı/kusma yapan ilaçlar (> %90)
Sisplatin
1-6
24-48
Dakarbazin
1-3
1-12
Yüksek bulantı/kusma etkisi olan ilaçlar (%60-90)
Siklofosfamid
4-12
12-24
Prokarbazin
24-27
değişken
Yüksek doz etoposid
4-6
24+
İlaç
Başlangıç (saat)
Süre (saat)
Orta derecede bulantı/kusma yapan ilaçlar (%30-60)
Doksorubisin
4-6
6+
Karboplatin
4-6
12-24
5- FU
3-6
24+
Düşük derecede bulantı/kusma etkisi olan ilaçlar (%10-30)
İfosfamid
1-12
uzamış
Etoposid
3-8
-
Metotreksat
4-12
6-12
İlaç
Başlangıç (saat)
Süre (saat)
Çok düşük derecede bulantı/kusma yapan ilaçlar (<10)
Bleomisin
3-6
-
Vinkristin
4-8
-
48-72
-
Klorambusil
Tedavi
z
z
z
z
Bulantı giderici ilaçlar değişik sinir yollarını
kapatarak ve değişik noktalarda etkiyi durdurarak
kusmayı engeller.
Kemoterapi ilaçlarının oluşturduğu kusma
evrelerinin hepsini birden kontrol edebilen bir ilaç
henüz yoktur.
Uygun miktarda kullanıldığında her ilaç belli bir
reseptör türünü durdurur.
İlaçların birlikte kullanımı tedavi etkinliğinde artış
sağlar.
Akut Kusma
Etkinliği yüksek olan ilaçlar
z
z
z
5-HT3 (5-hydroxytryptamine-3) Serotonin reseptör
antagonistleri:
Granisetron (Kytril, Setron),
Tropisetron (Novaban),
Ondansetron (Zofran),
Dolasetron,
Palonosetron yüksek oranda seçiciliği olan ilaçlardır.
Hafif başağrısı, karaciğer enzimlerinde geçici ve
asemptomatik bozulma ve kabızlık gibi yan etkileri
vardır.
Tüm ajanların etkili bir tedavi için önerilen dozlarda
kullanımı gereklidir.
Akut Kusma
Etkinliği yüksek olan ilaçlar
NK1 (neurokinin 1) reseptör antagonistleri:
z Aprepitant, Gastrointestinal sistem ve beyindeki kusma
merkezlerinde substans P etkisini bloke eden reseptörlere
bağlanarak etki yapar.
z Sisplatin tedavisi alan hastalarda klasik tedaviye ek olarak
(Ondansetron ve deksametazon ) kullanıldığında
kusmanın %20 oranlarında azaldığı gösterilmiştir.
z Siklofosfamid ve dosetakselle yapılmış çalışmalar
sonucunda bu ilaçların yıkımını yavaşlattığı gözlenmiş.
Dikkatli kullanımı gerekiyor.
z Şu anda ülkemizde yalnızca sisplatin içeren KT rejimleri
için kullanım izni vardır.
Akut Kusma
z
z
Kortikosteroid, deksametazon.
Düşük riskli tedavilerde tek başına ve tek
dozluk kullanımı yeterli olabilir (8-12 mg /
gün).
Orta ve yüksek riskli tedavilerde ise
birleşik tedavi uygulaması yapıldığında
katkıları olmaktadır.
Akut Kusma
Etkinliği daha düşük olan ilaçlar
Dopamin antagonistleri, butirofenonlar, phenotiazinler,
ilk tercih edilecek ilaç değiller ancak 5-HT3 serotonin
reseptor antagonistlerine veya, NK1 reseptor
antagonistlerine dirençli veya tolere edemeyen
hastalarda kullanılabilir.
Akut Kusma
z
z
Adjuvan ilaçlar
Benzodiazepinler, antihistaminikler.
Tek ilaç olarak kullanımları önerilmiyor.
Ancak ek tedavi olarak antiemetiklerle
birlikte kullanımları önerilir.
Öneriler
z
z
z
Yüksek kusma riskli tedavilerde (Sisplatin
kullanılan tedaviler) üçlü ilaç kullanımı (5-HT3
antagonisti + NK1 antagonisti + deksametazon)
Sisplatin içermeyen ancak yüksek riskli ajan içeren
tedavilerde, ASCO kılavuzunda AC kemoterapisine
üçlü tedavi önerilmekle birlikte ülkemizde henüz
aprepitant bu endikasyonla onay almamıştır .
Orta derecede riskli ajanlarla tedavilerde yalnızca
deksametazon uygulaması önerilmektedir.
Öneriler
z
z
z
z
Düşük riskli ajanlarla tedavilerde herhangibir tedavi
önerilmemektedir.
Tolere edemeyen hastalarda metoklopramid veya
fenotiyazin deksometazona eklenebilir.
Birleşik kemoterapi uygulamalarında en fazla
kusma yapabilecek ajan göz önünde bulundurularak
tedavi planlanır.
Ardı ardına kemoterapi uygulamalarında yine en
fazla oranda kusma yapabilecek ajan dikkate
alınarak her gün aynı tedavi verilir.
Geç Dönem Kusmaları
Tek ajanla tedavi
a. Kortikosteroid tek veya birleşik olarak en fazla
kullanılan ilaçtır.
b. Aprepitantla yapılan çalışmalar geç dönem
kusmalarındaki etkisini göstermektedir
c. Metoklopramid ve serotonin reseptör antagonisti.
Ağızdan alınan metoklopramidin deksametozon ile
uygulanmasının (0,5 mg/kg günde 2-4 kez) 3-4 gün
sürdürülmesinin etkili olduğu çalışmalarda da
gösterilmiştir.
Birleşik Tedavi
Kortizon ve aprepitant ASCO 2006 kılavuzunda geç
dönem kusmalarında önerilen kombinasyondur.
Öneriler
z
z
z
z
Sisplatin içeren tedavilerde geç dönem
kusmalarında kortikosteroid ve aprepitant.
Sisplatinsiz yüksek riskli tedavilerde yalnızca AC
kemoterapi protokolü için aprepitant ve kortizon
diğer kemoterapi ilaçları için ise kortikosteroid
ve/veya metoklopramid ve/veya serotonin
antagonisti öneriliyor.
Akut kusma tedavisinde deksametazon kullanılan
hastalarda geç dönem kusması daha az oluyor.
Orta riski olan tedavilerde antiemetik tedavi
önerisi yok
Beklenti / Şartlanmış Kusma
z
z
z
İlk tedavi sırasında bulantı, kusma kontrolü iyi
yapılamamış olan ve taşıt tutması öyküsü olan
hastalarda görülür.
Korunmak için uygun antiemetik ajanların
kullanımı ile akut ve geç kusmanın tedavisi
yapılmalı.
Davranış tedavisi (Gevşeme egzersizleri) ve
sedatiflerin (ör Lorazepam, tedavi öncesi gece 0.5-2
mg ve sabah tekrarı) faydası olabilir.
Dirençli Kusma Varsa
z
z
z
z
z
Riskleri, kullanılan antiemetik ilaçları, kemoterapi
ilaçlarını, tümörün durumunu, eşlik eden hastalıkları ve
hastanın almakta olduğu diğer ilaçları tekrar değerlendirin.
Hasta için en uygun tedavi planının yapıldığından emin
olun.
Tedaviye sedatif (lorazepam) eklemeyi değerlendirin
5-HT3 antagonisti yerine tedaviye yüksek doz damardan
metoklopramid veya dopamin antagonisti koymayı
değerlendirin.
Kemoterapi ile birlikte radyoterapi alan hastalarda düşük
kusma etkisi olan ilaçlarda da riskin artacağını
değerlendirin ve tedavi planlamasını buna göre yapın.
Teşekkürler