12-17 dilek aygin - Akademik Geriatri Dergisi

DERLEME/REVIEW
Akad Geriatri 2012; 4: 12-17
Gelifl Tarihi/Received: 25/04/2011 - Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 15/06/2011
Yafll› Cerrahi Hastas›nda
Ameliyat Sonras› Erken Dönem
The Early Postoperative Period
in Elderly Surgical Patients
Dilek Aygin1, Fatma Eti Aslan2, Hande Cengiz3
1
Sakarya Üniversitesi Sa¤l›k Yüksekokulu, Sakarya, Türkiye
1
Vocational Health Highschool, Sakarya University, Sakarya, Turkey
Ac›badem Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi, ‹stanbul, Türkiye
2 Faculty of Health Sciences, Acibadem University, Istanbul, Turkey
3 ‹stanbul Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü, ‹stanbul, Türkiye
2
3
Institute of Health Sciences, Istanbul University, Istanbul, Turkey
ÖZET
Yafll› popülasyonu tüm dünyada giderek art›fl göstermekte ve buna ba¤l› olarak cerrahi uygulanan hasta say›s› da artmaktad›r.
Cerrahi giriflim geçiren yafll› hastalar›n tedavi süreçlerinin en kritik aflamas› olan erken postoperatif dönemde etkili ve yeterli bak›m uygulanan yafll›larda postoperatif komplikasyonlar›n en aza indirgenmesi, yaflam› tehdit eden boyutlara ulaflmas›n›n engellenmesi ve yaflam kalitesinin optimum düzeyde sürdürülmesi mümkündür. Bu makalede amac›m›z; yafll› cerrahi hastas›nda postoperatif erken dönemde karfl›laflabilece¤imiz sorunlar› gözden geçirmektir.
Anahtar Kelimeler: Yafll›l›k, cerrahi, ameliyat sonras› dönem, komplikasyon.
ABSTRACT
The elderly population is increasing worldwide, and consequently, the number of patients undergoing surgery increases. The most
critical phase in the treatment of elderly patients undergoing surgical intervention is the early postoperative period. In the processes of applying effective and adequate treatment to minimize postoperative complications in the elderly, life-threatening dimensions interfere with the access and quality of life necessary to maintain an optimum level. The aim of this paper was to review the problems that may be faced in the early postoperative period in elderly surgical patients.
Key Words: Elderly, surgery, postoperative period, complication.
12
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence
Yrd. Doç. Dr. Dilek Aygin
Sakarya Üniversitesi Sa¤l›k Yüksekokulu, Sakarya/Türkiye
e-posta: [email protected]
Aygin D, Eti Aslan F, Cengiz H.
Yafll› Cerrahi Hastas›nda Ameliyat Sonras› Erken Dönem
Yafll› popülasyonu dünya çap›nda artmakta ve
2025 y›l›nda 800 milyona ulaflarak dünya nüfusunun
%10’unu oluflturaca¤› tahmin edilmektedir. Ülkemizde
de 2025 y›l›nda %9-10’a ulaflaca¤› tahmin edilmektedir (1). 2040 y›l›na kadar ise dünya nüfusunun
%24’ünün 65 yafl ve üzerinde olaca¤› ve bunlar›n yar›s›n›n cerrahi müdahale geçirmelerinin muhtemel oldu¤u öngörülmektedir (2). Altm›fl befl yafl›n üzerindeki nüfusun %90’›nda bir, %35’inde iki, %23’ünde üç,
%15’inde dört ve daha fazla kronik sa¤l›k sorunu oldu¤u bilinmektedir (1).
Yafll› bireyler, de¤iflik nedenlerle hastaneye yat›r›lmakta ve cerrahi giriflim deneyimlemektedirler (3). Yafll› hastalar›n birço¤unda elektif cerrahi, kabul edilebilir
say›da komplikasyon ve düflük mortaliteyle yap›labilmektedir. Ancak acil cerrahi müdahale uygulanan yafll› hastalar, elektif cerrahiye giden yafll› hastalardan daha yüksek mortaliteye sahiptirler (1). Oruç ve arkadafllar›, 60 yafl üstü ve 60 yafl alt› hasta gruplar›nda acil
ve elektif cerrahi sonuçlar›n› karfl›laflt›rd›klar›nda; 60
yafl üstü grupta komplikasyon oran›n› %35.6, mortalite oran›n› %23.28 olarak bulmuflken, 60 yafl alt› grupta komplikasyon (%23.25) ve mortalite (%4.65) oranlar›n› daha düflük bulmufllard›r. Sonuç olarak, 60 yafl
ve üzerindeki hastalarda daha yüksek oranda yandafl
hastal›k olsa da, ileri yafl›n cerrahi için tek bafl›na bir
risk faktörü olmad›¤›; acil operasyonlar, majör operasyonlar ve yandafl hastal›klar›n 60 yafl ve üzeri hasta
grubunda morbidite ve mortaliteyi etkileyen en önemli
faktörler oldu¤u; iyi bir preoperatif haz›rl›k uygulanarak operasyonlar›n güvenle yap›labilece¤i ve bu durumda klinik sonuçlar›n da daha iyi olaca¤› kan›s›na var›lm›flt›r (4). Kuyumcu ve arkadafllar›, preoperatif beslenme durumu benzeyen gastrointestinal kanserli hastalara elektif majör abdominal cerrahi yap›ld›¤›nda, morbidite ve mortalite ile yafl aras›nda anlaml› bir iliflki
saptamad›klar›n› ve yafll› hastalarda da radikal cerrahinin en az genç hastalar kadar güvenle uygulanabilece¤ini belirtmifllerdir (5). Benzer flekilde Mayir ve arkadafllar› da 65 yafl üstü yafll› hastalarda morbidite oran›n› elektif ve acil ameliyatlar için s›ras›yla %15.3 ve
%27.7, mortaliteyi ise %2.6 ve %13.9 olarak belirlemifllerdir (6). Bir di¤er çal›flmada abdominal operasyon
yap›lan 80-84 yafl aras› olanlarda mortalite oran›n›
%3; 85-89 yafl grubu için %9, 90 ve daha büyük olanlar için %25 olarak tespit etmifllerdir (7).
Akad Geriatri 2012; 4: 12-17
AMEL‹YAT SONRASI ERKEN DÖNEM
Cerrahi giriflim geçiren yafll› hastalar›n tedavi süreçlerinin en kritik dönemi, erken ve geç postoperatif
bak›m dönemidir. Bu dönemde etkili ve yeterli bak›m
verilen hastalarda postoperatif komplikasyonlar en
aza indirilerek, yaflam› tehdit eden boyutlara ulaflmas›
engellenebilecektir (8).
Yafll› hastan›n ay›lma ünitesinden ayr›lma ölçütleri;
genel anestezi etkisinin geçmifl olmas›, hastan›n yaflam
bulgular›n›n düzenli, bilincinin aç›k ve oryantasyonunun olmas›, bedenin herhangi bir yerinden afl›r› miktarda drenaj olmamas›, saatlik idrar miktar›n›n normal
(en az 30 mL/saat) s›n›rlarda olmas›, bulant› ve kusman›n olmamas› ve a¤r›n›n kontrol alt›na al›nmas›d›r (9).
Birçok yafll› hastada ameliyat sonras› komplikasyonlar ilk 2-3 gün deneyimlenir (10). Bu nedenle yüksek riskli operasyonlardan sonra yafll› hastalar›n ço¤u, standart bir hastane odas›na gitmeden önce bir
yo¤un bak›m ünitesi veya uyanma odas›nda yaklafl›k
72 saat tedavi edilir. Hastalara ameliyat sonras› en
k›sa sürede ambulasyon yap›lmazsa, hastan›n çok daha h›zl› kas kitle ve gücü kaybetmesi ve tromboembolizm geliflmesi olas›d›r (10). Yo¤un bak›mda yatan geriatrik hastalar›n ölüm oranlar› yüksek olsa da, yafl›n
bu ölümleri etkileyen ba¤›ms›z bir faktör olmad›¤›,
hastane öncesi morbidite, fizyolojik parametreler ve
bak›m ihtiyac›n›n göz önünde tutulmas› gerekti¤i belirtilmektedir (11).
Ameliyat sonras› erken dönemde yafll› hastan›n bak›m› herhangi bir cerrahi hastas› gibidir (12). Yafll›larda erken postoperatif dönemde izlenmesi gereken
önemli faktörler; hipotansiyon, hipoksi, hipotermi, s›v›elektrolit dengesinde anormallik, biliflsel ifllev bozuklu¤u, postoperatif deliryum, a¤r›, malnütrisyon ve yara
infeksiyonudur (10,13).
Hipotansiyon
Erken postoperatif dönemde hipotansiyonun en s›k
nedeni hipovolemidir. Genellikle intraoperatif s›v› kay›plar›n›n yetersiz replasman› da hipovolemiye neden
olur. Di¤er durumlara ba¤l› hipotansiyon erken postoperatif dönemde nadir görülür. Örne¤in; fliddetli intraabdominal sepsis veya büyük çapl› yan›klar› bulunan
hastalarda septik flok geliflebilir ve hipotansiyon buna
ba¤l› olabilir. Hastan›n öyküsü ve fizik muayene bulgusu hipotansiyon fliddetiyle korelasyon göstermiyorsa
13
Aygin D, Eti Aslan F, Cengiz H.
The Early Postoperative Period in Elderly Surgical Patients
yapay nedenler (hatal› kan bas›nc› ölçümü gibi) de düflünülmelidir. Kan bas›nc› monitörlerinin düzgün çal›fl›p
çal›flmad›¤› kontrol edilmelidir (10).
Anestetik ilaçlar ve kas relaksanlar› derin vazodilatasyona yol açarak s›v›n›n ekstraselüler alana yönlendirilmesine yol açmaktad›r. Hipotansiyon zay›f perfüzyona neden olur, böylece hipoksiye yol açar (13). Asouhidou ve arkadafllar›, majör ortopedik cerrahi sonras›
erken postoperatif dönemde izlenen 70-95 yafl aras› 50
hastan›n %44’ünde intraoperatif problemler oldu¤unu,
bunlar›n içinde de en s›k hipotansiyon görüldü¤ünü ifade etmifllerdir (2).
S›v› kayb› yafll› hastalarda daha yavafl tolere edildi¤inden optimal bak›m, sürekli olarak kan bas›nc›n›n,
pulse-oksimetrenin izlenmesi ve uygun s›v› infüzyonu
yap›lmas› önemlidir (20-30 mL/kg). ‹ntravenöz (IV) s›v›lar, kan/kan elemanlar› ve plazma geniflleticiler ile
plazma hacmi korunmal›d›r. Di¤er yandan cerrahi travmaya metabolik yan›t, sodyum ve s›v› retansiyonuna
yol açar. Bu nedenle kardiyak fonksiyonu zay›f olan
yafll›da sa¤ kalp yetmezli¤ine yol açaca¤›ndan s›v› yüklenmesinden kaç›n›lmal›d›r. Bu durumda tedavide genellikle diüretik ve inotropik ilaçlar kullan›lmaktad›r.
Özellikle operasyondan sonra ilk bir saat içinde diyastolik disfonksiyon sistolik disfonksiyondan daha h›zl›
geliflir ve büyük oranda kan bas›nc› ve ak›fl›n› azaltabilir. Bu durumda en etkili acil tedavi kalsiyum kanal blokerleridir (10,13,14).
Hipoksi
Altm›fl befl yafl›n üzerindeki hastalar›n perioperatif
dönemde kaybedilmelerinde %20-40 oran›nda solunum sistemiyle ilgili postoperatif komplikasyonlar›n rol
oynad›¤› bilinmektedir (7,8).
Yafll› hastalarda hava yolunun aspirasyondan koruma yetene¤i belirgin azal›r, abdominal a¤r› ve postoperatif a¤r›y› gidermek için verilen opioidler solunum fonksiyonunu deprese edebilir, hiperkapniye hassasiyeti azaltabilir ve hastay› hipoksik solunuma sürükleyebilir. Dermans›z hastalarda s›kl›kla uzam›fl entübasyon ve ventilasyon gereksinimi vard›r. Ameliyat
sonras› dönemde solunum ritmi ve say›s›ndaki de¤iflikliklerle balgam infeksiyon belirtisi olabilir. Hipoksiyi önlemek için tüm yafll› hastalara cerrahi sonras› 2
L/dakika oksijen (O2) verilmesi gereklidir ve arteryel
satürasyonu preoperatif seviyeye gelinceye kadar
14
uyanma odas›ndan ç›kar›lmamal›d›r. Hava yolu refleksleri yeterli ise endotrakeal tüp ç›kart›lmal›d›r.
Atelektazi çok zay›f yafll› hastalarda yayg›nd›r ve bu
hastalarda pnömoniye yol açar. Postoperatif dönemde hastan›n derin solunum, öksürme, dönme ve ekstremite egzersizlerini her saatte 5-10 kez tekrarlamas›
atelektazi ve pnömoninin önlenmesine yard›mc› olmaktad›r. Bazen solunum sorunlar› olan yafll› hastalarda pnömoni, atelektazi gibi komplikasyonlar olmas›na ra¤men, mekanik ventilasyonun uzat›lmas› gereklidir. Yaflam bulgular› düzenli oldu¤unda aksi bir
direktif yoksa hastan›n yata¤›n›n bafl› yükseltilir. Semi fowler/fowler pozisyonu akci¤erlerin genifllemesini
kolaylaflt›r›r (10,12,13).
Hipotermi
Yafll› hastalar uzun süren cerrahi müdahalelerden
sonra hipotermiktir (32.2°C-35.0°C’ye kadar düflebilir)
ve yeniden ›s›nmas› uzun zaman almaktad›r. Hipotermik hastada, so¤uk kas içine ilaç enjekte edilirse, kan
damarlar› dilate oluncaya ve kas ›s›n›ncaya kadar dolafl›ma kar›flamayacakt›r. Bu nedenle opioid analjeziklerin ilk dozu daima IV yolla verilmelidir ve intramusküler (IM) yol hasta ›s›nd›ktan sonra kullan›lmal›d›r. Ön
kol veya el etraf›nda yaklafl›k 40 mmHg vakum uygulamaya yarayan bir cihaz ile ekstremiteye kan ak›fl› art›r›labilir. ‹nfüzyon s›v›lar› özel ›s›tma sistemlerini kullanarak yap›l›r. Yafll› hastalarda ›s›nmada konveksiyon
battaniyeleri kullan›labilir, ancak yüzeysel yan›klar›
önlemek için ekstra bak›m önlemleri al›nmal›d›r. Il›k
pedler ekstremitenin ›s› transferinde etkili yöntemlerdir
(10,13).
S›v› Elektrolit Dengesi
Yafll›larda böbre¤e gelen kan ak›m›n›n azalmas›,
nefronlar›n %60 oran›nda fonksiyon görme yeteneklerini kaybetmeleri, metabolik art›klar›n bedenden at›l›m›n› yavafllat›r. Bu de¤ifliklikler nedeniyle; hücreler daha az su tutar, idrar› konsantre etme yetene¤i bozulur
ve infeksiyona e¤ilim artar, s›v› elektrolit dengesizlikleri h›zla geliflir ve ilaçlar›n böbrekler yoluyla at›l›m› güçleflir. S›v› elektrolit dengesinin normal s›n›rlarda sürdürülmesi için santral venöz bas›nç, pulmoner kapiller kama (wedge) bas›nc› ve idrar ç›k›fl› izlenmelidir. Deri
elastikiyetini kaybetmifl oldu¤undan deri turgoruna güvenilmez. Dildeki uzunlamas›na çukurluk izleri s›v›-volüm azl›¤›n›n belirtisidir. Kuru ve yap›flkan a¤›z muko-
Akad Geriatri 2012; 4: 12-17
Aygin D, Eti Aslan F, Cengiz H.
Yafll› Cerrahi Hastas›nda Ameliyat Sonras› Erken Dönem
zas› ise hipernatreminin tipik belirtisidir. Kilogram bafl›na en az 0.5 mL saatlik idrar ç›k›fl› sa¤lanmas› için;
gizli s›v› veya eksternal kay›plar hesaplanarak yeterli
s›v› verilmelidir. Potasyum replasman› yetersizse, ameliyat sonras› ileus uzayabilir ve dirençli metabolik alkaloz geliflebilir. Bu da beslenmeye bafllamay› geciktirerek hastanede kal›fl› uzatabilir. Kalsiyum ve magnezyumun serum düzeyleri düflükse yerine konulmal›d›r. Susama duygusu azald›¤›ndan ve inkontinans korkusundan dolay› yafll› hasta su içmeyebilir. Bu nedenle görebilece¤i ve ulaflabilece¤i bir yere su dolu sürahi ve bardak koymak su içmeyi an›msatacakt›r. Sodyum, fleker
ya da kafein içeren s›v›lar›n al›m› s›n›rlanmal›d›r
(10,12,14). Hiponatremi, prostat rezeksiyonu geçiren
yafll› erkek hastalarda s›k görülür. Afl›r› s›v› yüklenmemesi için %0.9 sodyum klorür ve diüretik dikkatli verilmelidir. H›zl› replasman orta pons miyelinolizise neden
olabilir. %3 veya %5’lik hipertonik bir sodyum klorür
solüsyonu nadiren endikedir ve kullan›m› a¤›r hipernatremi ve santral sinir sisteminde olumsuz etkilere neden
olabilir (10).
Ameliyat Sonras› Biliflsel ‹fllev Bozuklu¤u
Cerrahiden hemen sonra ço¤u yafll› hasta konfüzedir. Özellikle amnezik ve uzun etkili sedatifler verilen hastalarda konfüzyon daha uzun sürmektedir
(13). Akut postoperatif konfüzyon geliflen hastalarda
mortalite, majör morbidite, hastanede uzun süre kalma veya taburculuk sonras› uzun dönem bak›m ve rehabilitasyon gereksinimi anlaml› olarak artmaktad›r
(14,15).
Yafll› hastalara bak›m veren cerrahi hemflirelerinin, özellikle ameliyat sonras› dönemde hastalar›n
%16-62’sinde karfl›laflt›klar› en önemli sorunlardan
birinin, deliryum/akut konfüzyon oldu¤u ve deliryumdaki as›l bozuklu¤un biliflsel yetilerde meydana geldi¤i belirtilmektedir (3,16). Postoperatif deliryum, düflüncelerin koordinasyon ve düzenlemesindeki güçlükler ve yavafllam›fl motor fonksiyon ile karakterizedir.
Bu hafif karmafladan (konfüzyon) tam halüsinasyonlara kadar de¤iflmektedir. Yafll› hastalar›n %25 veya
fazlas›nda cerrahiden sonra bir hafta içinde deliryumun baz› dereceleri ortaya ç›kar. Bu hastalar postoperatif ilk günler s›kl›kla gürültülü ve ayd›nl›k olan
yo¤un bak›m ünitesi veya uyanma odas›nda tutulurlar. Bu birimlerde hastalarda geliflebilen postoperatif
deliryuma benzer bir di¤er tan› da “d›fllama-yoksunlu-
Akad Geriatri 2012; 4: 12-17
¤a ba¤l›” olan “yo¤un bak›m ünitesi psikozu” denilen
bozukluktur (10).
Ameliyat sonras› deliryum için; ileri yafl, ameliyat
öncesi yaflanan fonksiyonel veya biliflsel bozukluklar,
hareketsizlik veya uygunsuz fiziksel koflullar, uyku eksikli¤i, görsel veya iflitsel bozukluk, dehidratasyon, hipoksi, hiperkapni, hipotansiyon, hiperglisemi, dengesiz
beslenme, elektrolit dengesizli¤i, kan kayb›, geçirilmeyen a¤r›, depresyon, antikolinerjik ilaç tedavisi ve alkol
ba¤›ml›l›¤› risk oluflturmaktad›r (12,16,17). Konfüzyonlu hastan›n bak›m›nda; solunum ve dolafl›m sistemine
iliflkin komplikasyonlar› önlemeye yönelik egzersizler
aflamal› olarak ö¤retilmeli ve güvenli bir ortamda yapt›r›lmal›d›r. Sakin ve önyarg›s›z yaklafl›lmal›d›r, görüflmelerde k›sa cümleler kullan›lmal›d›r. Kendi ile ilgili
bütün kararlara kat›lmas› sa¤lanmal›d›r. Gözlük, iflitme
cihaz›, baston gibi araçlar› kullan›p kullanmad›¤› veya
gereksinimi olup olmad›¤› araflt›r›lmal›d›r. Düflme gibi
kazalardan korunmas› için odas› iyi ayd›nlat›lmal›, zemin kaygan olmamal›, aya¤›na uyan ve kaymayan
ayakkab›lar giydirilmelidir. Stresle bafla ç›kmas› daha
zor oldu¤undan stresörlerden uzak tutulmal›d›r (12).
Otururken mümkün oldu¤unca etraf› görebilecekleri tan›d›k bir serviste olmalar› yaflamlar›n› az da olsa
kontrol edebilecekleri bir oda ortam› yafll› hastay› cesaretlendirecektir. Örne¤in; yeme-içmelerine izin verilmesi, tan›d›k ziyaretçilerinin gelmesi kendine güvenlerinin gelmesine yol açacakt›r. Afl›r› ilaç verilmesi ve
kesilmesi durumunda ya da altta yatan akut hastal›¤a
ba¤l› olarak hezeyan› olan hastalar da gözden kaç›r›lmamal›d›r (13). Deliryumlu hastalar gerekli önlemler
al›nmazsa hayati drenleri, pacemaker ba¤lant›lar›n›
ç›karabilir veya yataktan düflerek yaralanabilirler. Fiziksel s›n›rlamalar deliryum olan hastalarda gerekmedikçe kullan›lmamal›d›r (10). Hastan›n kulland›¤› ilaçlar›n azalt›lmas› ya da de¤ifltirilmesinin, nütrisyonel
destek ve erken mobilizasyonun sa¤lanmas›n›n cerrahi
sonras› deliryumun önlenmesinde yararl› olabilece¤i
belirtilmektedir (16).
A¤r›
Ameliyat sonras› yafll› hastan›n dinlenmesi a¤r›, huzursuzluk ve kusma gibi sorunlar›n giderilmesine ba¤l›d›r. Kontrol edilmeyen a¤r› kardiyak iskemiyi, hipertansiyonu, taflikardiyi, ameliyat sonras› depresyon deliryum riskini, uyku bozukluklar›n›, hipoksiyi, atelektazi-
15
Aygin D, Eti Aslan F, Cengiz H.
The Early Postoperative Period in Elderly Surgical Patients
yi, infeksiyonu, solunum yetmezli¤ini, hastanede kal›fl
süresini ve maliyetini art›rmaktad›r (9). Ameliyat öncesi a¤r› de¤erlendirmesi ve e¤itim çok önemlidir. Hemflireler, yafll› hastalara ameliyat sonras› a¤r›lar›n› nas›l
azaltacaklar›n› ö¤retirken, a¤r› tedavisi yönetimi ve a¤r› bildirim becerilerini birarada kullanmal›d›rlar (18).
Hastalar›n tedavisinde farmakolojik yöntemler nonopioid, opioid ve adjuvan tedaviler olarak üç grupta toplanabilir (19). Postoperatif a¤r›n›n azalt›lmas› ya da ortadan kald›r›lmas› için analjezik uygulanmas›n›n yan› s›ra hastan›n a¤r› ve anksiyete seviyesinin belirlenmesi,
hasta e¤itimi, günlük yaflam aktivitelerinde de¤ifliklikler, egzersizler, fizik tedavi rehabilitasyon tedavi yöntemleri ve psikoterapi gibi nonfarmakolojik giriflimlere
karar verilmesi ve uygulanmas›, hastan›n tepkilerinin
ve uygulamalar›n›n etkinli¤inin de¤erlendirilmesi de
önemli bir yere sahiptir ve bu uygulamalar hemflirelerin de aktif rol üstlendi¤i giriflimlerdir (19,20). Yafll›da
analjezi sa¤layan ve en az toksik olan ilaç seçilmelidir.
Noninvaziv uygulama birinci seçenek olmal›d›r. Plasebonun uygulanmas› etik de¤ildir. ‹laç dozlar› yafll›l›k
dönemi göz önünde bulundurularak planlanmal› ve doz
ayarlamas› yap›lmal›d›r. Hafif ve orta fliddette a¤r›da
parasetamol ilk seçenek olmal›d›r. fiiddetli a¤r›da h›zl›
a¤r› kontrolü sa¤lamak için IV ya da intraspinal yol kullan›lmal›, intramusküler yol kullan›lmamal›d›r. ‹laç metabolizmas›, emilimi, da¤›l›m› ve at›l›m› de¤iflti¤i için
ilaç dozlar› göreceli olarak yüksek kan düzeyine ulaflaca¤›ndan bafllang›çta düflük dozda kullan›lmal›d›r. Olabildi¤ince erken oral yol analjeziye geçilmelidir ve taburcu olmadan önce analjezi etkisi de¤erlendirilmelidir
(19,21).
Malnütrisyon
Beden kitle indeksinin 20 kg/m2’den az olmas› yafll›larda yara iyileflmesinin gecikmesi gibi komplikasyonlara yol açabilir. Ameliyat öncesi yüksek enerjili besinler, vitaminler, enteral beslenme ya da total parenteral
beslenme ile gerekli destek sa¤lanmal›d›r (7).
Malnütrisyonlu, kendi premorbid a¤›rl›¤›n›n
%10’unu kaybetmifl, komplikasyon geliflmifl olan (örn.
sepsis) hastalara ameliyat sonras› erken beslenme deste¤i verilmelidir. Bu dönemde kalori ve protein miktar›n›n art›r›lmas› ve pozitif nitrojen dengesinin korunmas›
önemlidir (9). Anoreksiya veya disfaji varl›¤›nda a¤›zdan beslenme zordur. Mide ve ba¤›rsak motilite ve emilimi normal ise, sürekli enteral beslenme verilebilir.
16
Böyle durumlarda enteral yol parenteral yola göre daha az komplikasyona neden olur, maliyet azal›r ve ba¤›rsak üzerinde trofik etkileri nedeniyle daha çok tercih
edilir. Ayr›ca, beslenme durumunun düzeltilmesiyle
postoperatif komplikasyonlar›n azalt›labilece¤i, yaflam
kalitesinin art›r›labilece¤i belirtilmektedir. Total parenteral beslenme, intestinal motilite veya emilim anormal
oldu¤u zaman kullan›l›r (10,14).
‹nfeksiyon
Yaflla birlikte kardiyak outputun azalmas›, cildin
kanlanmas›nda azalma, kapiller kan ak›m›n›n azalmas›na ba¤l› makrofaj sisteminde atrofi, yap›sal glikoproteinlerde azalma, solunum sistemi fonksiyon kayb› nedeniyle parsiyel oksijen bas›nc› (PaO2) ve vital kapasite azalmaktad›r. Bu nedenle yaralar gençlere göre daha yavafl iyileflmekte, immün yan›t zay›flad›¤› için de
yaralar kolay infekte olabilmektedir (9,12). Ameliyat
edilen yafll› hastalarda cerrahi alan infeksiyonu kolay
geliflti¤i ve buna ba¤l› olarak mortalite oran›n›n dört
kat artt›¤›, hastanede kal›fl süresinin uzad›¤›, bunlarla
do¤ru orant›l› olarak hastane maliyetlerinin de yükseldi¤i belirtilmektedir (22). ‹nsizyon bölgesindeki yaran›n
bak›m› aseptik flartlarda sürdürülmeli, uygun antibiyotik verilmeli, temiz ve kuru tutulmal›, iyileflme süreci,
lokal ve sistemik infeksiyon belirtileri izlenmeli, hastan›n gereksinimi olan s›v› veya kan yerine konulmal›, yeterli ve dengeli beslenme sa¤lanmal› ve sürdürülmelidir
(12,13).
Sonuç olarak; sa¤l›k profesyonelleri, gençlere
oranla yafll›lar için cerrahinin daha riskli oldu¤unun,
ameliyat sebepleri d›fl›nda baflka sa¤l›k problemlerinin de olabilece¤inin ve perioperatif gereksinimlerinin
bilincinde olmal›d›r (18). Postoperatif erken dönemde
iyi organize olmufl, tecrübeli sa¤l›k profesyonellerinin
uygun bak›m› ile yafll› hasta grubunda asemptomatik,
rahat, yaflam kalitesi yüksek bir sa¤kal›m sa¤lanabilece¤i bilinmektedir (23). Dolay›s›yla genç popülasyonda t›bb›n hedefi tedavi iken, geriatrik popülasyonda esas hedef hastalar›n yaflam kalitesinin korunmas›d›r. Sa¤l›k çal›flanlar› aç›s›ndan yafll›lar›n ifllevlerinin sürdürülmesi için, bu yafl gruplar›nda görülen
semptomlar›n azalt›labilmesine odaklanmal› ve öncelikle iyi hasta-sa¤l›k profesyoneli iliflkisine özen gösterilmelidir (24).
Akad Geriatri 2012; 4: 12-17
Aygin D, Eti Aslan F, Cengiz H.
Yafll› Cerrahi Hastas›nda Ameliyat Sonras› Erken Dönem
KAYNAKLAR
1.
Zülfikaro¤lu B, Özalp N, Keflkek M, Bilgiç ‹, Koç M. 80 yafl ve
üzerindeki hastalarda acil abdominal cerrahi. Turk J Geriatr
2005; 8: 115-9.
2.
Asouhidou I, Asteri T, Sountoulides P, Natsis K, Georgiadis G.
Early postoperative mortality in the elderly: a pilot study. BMC
Research Notes 2009; 2: 118, doi: 10.1186/1756-0500-2-118.
3.
Ucuzal M, Akyolcu N. Yafll› hastalarda ameliyat sonras› biliflsel
de¤ifliklikler. Turk J Geriatr 2008; 11: 119-27.
4.
Oruç MT, Uzun S, Saylam B, Karakahya M, Karada¤ Ç, Düzgün
AP ve ark. ‹leri yaflta acil ve elektif flartlarda cerrahi tedavi.
Turk J Geriatr 2004; 7: 37-40.
5.
Kuyumcu A, Düzgün AP, Uzun S, Özmen MM, Coflkun F, Besler
HT. Major abdominal cerrahi geçiren hastalarda preoperatif
nutrisyonel de¤erlendirme: ‹leri yafl radikal cerrahiye engel midir? Turk J Geriatr 2003; 6: 128-34.
6.
Mayir B, Alt›nel Ö, Özerhan ‹H, Ersöz N, Harlak A, K›lbafl Z ve
ark. Yafll› hastalarda cerrahi sonras› mortaliteye etki eden faktörler. Anatol J Clin Investig 2010; 4: 32-5.
7.
Ersan T. Perioperative management of the geriatric patient. Eriflim Tarihi: 03 fiubat 2011. Eriflim adresi: http://emedicine.medscape.com/article/285433-overview
8.
Gö¤üfl FY. Geriatrik anestezi postoperatif komplikasyonlar makale özeti. Türkiye Klinikleri Anesteziyoloji Reanimasyon Dergisi 2003; 1: 58-9.
9.
F›nd›k ÜY. Yafll› hastan›n ameliyat sonras› hemflirelik bak›m›.
F›nd›k ÜY, Erol Ö (editörler). Geriatrik Hasta ve Hemflirelik Bak›m›. 1. Bask›. Ankara: Alter Yay›nc›l›k, 2010: 145-61.
10. The Merck Manual of Geriatrics. Section 3. Surgery and Rehabilitation, Chapter 26. Perioperative Care. Eriflim Tarihi: 14 Temmuz 2010. Eriflim Adresi: http://www.merck.com/mkgr/
mmg/sec3/ch26/ch26c.jsp
11. Erden A, Ak›nc› SB, Pamuk AG, Aycan ‹Ö, Çelebio¤lu B, Aypar
Ü. Yo¤un bak›mda yatan geriatrik hastalar›n retrospektif olarak
de¤erlendirilmesi. Turk J Geriatr 2009; 12: 171-6.
Akad Geriatri 2012; 4: 12-17
12. Aslan FE. Ameliyat sonras› bak›m. Aslan FE, Karadakovan A
(editörler). Dahili ve Cerrahi Hastal›klarda Bak›m. Adana: Nobel
T›p Kitabevi, 2010; 349: 367-72.
13. Guidelines for Common Surgical Interventions in the Elderly.
Postoperative Care. Eriflim Tarihi: 14 Temmuz 2010. Eriflim Adresi: www.whoindia.org/ LinkFiles/Health_care_for_the_elderly_Guidelines_com_surg_interventation_7.pdf
14. Rosenthal RA, Kavic SM. Assessment and management of the
geriatric patient. Crit Care Med 2004; 32: 92-105.
15. Watters JM. Surgery in the elderly. Can J Surg 2002; 45: 1048.
16. Tüzün Ç, T›k›z C. Yafll›larda kalça k›r›¤› ve rehabilitasyon sorunlar›. Turk J Geriatr 2006; 9: 108-16.
17. Liu C, Chen CC. Ambulatory surgery: several specific considerations. Int J Gerontology 2008; 2: 98-102.
18. Graling P. Preoperative nursing management. In: Smeltzer SC,
Bare BG (eds). Brunner and Suddarth's Textbook of MedicalSurgical Nursing. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and
Wilkins, 2004: 398-416.
19. T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› Temel Sa¤l›k Hizmetleri Genel Müdürlü¤ü,
Birinci Basamak Sa¤l›k Hizmetlerinde Çal›flan Hekimler ‹çin
Yafll› Sa¤l›¤› Tan› ve Tedavi Rehberi. Ankara: Koza Matbaas›,
2010.
20. Ay F, Alpar fiE. Postoperatif a¤r› ve hemflirelik uygulamalar›.
A¤r› Dergisi 2010; 22: 21-9.
21. Aslan FE. Postoperatif a¤r› yafll›lar›n kaderi mi? Atatürk Üniv
Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi 2003; 6: 57-66.
22. Kaye KS, Anderson DJ, Sloane R, Chen LF, Choi Y, Link K, et al.
The effect of surgical site infection on older operative patients. J
Am Geriatr Soc 2009; 57: 46-54.
23. Okutan H, Kutsal A. Aç›k kalp ameliyat› geçiren yafll› hastalarda ameliyat sonras› yo¤un bak›m. Turk J Geriatr 2001; 4: 1206.
24. Gökçe Kutsal Y. Yafllanan dünya. Rehab 2006; 52(Suppl A): A6A11.
17