1 ¥ 117-129 Giray Kabakci

DERLEME/REVIEW
Akad Geriatri 2011; 3: 117-129
Gelifl Tarihi/Received: 28/10/2010 - Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 01/11/2010
Yafll›da Kalp Yetersizli¤i ve Tedavisi
Heart Failure and It’s Treatment in the Elderly
Sercan Okutucu, Giray Kabakc›
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
Department of Cardiology, Faculty of Medicine, Hacettepe University, Ankara, Turkey
ÖZET
Kalp yetersizli¤i esas olarak yafll›lar›n hastal›¤›d›r. Toplumun giderek yafllanmas› kalp yetersizli¤i epidemisine katk›da bulunmaktad›r. Normal yafllanma süreci kardiyovasküler yap›lar ve ifllevler üzerinde önemli de¤ifliklikler yapar. Yafll›larda kalp yetersizli¤inin tedavisi daha zordur; bireysellefltirilmesi gerekir; yafla özgü fizyolojik, ilaç metabolizmas›, ilaç farmakokinetikleri, komorbiditeler, polifarmasi ve ilaç-ilaç etkileflimleri göz önünde bulundurulmal›d›r. Yafllanma biyolojisi konusunda yap›lacak daha
fazla çal›flma yafll›larda kalp yetersizli¤inde yeni tedavilerin bulunmas›na yol açabilir.
Anahtar Kelimeler: Kalp yetersizli¤i, yafll› hasta, tedavi.
ABSTRACT
Heart failure is predominantly a disease of the elderly, and the aging of the population is contributing to an epidemic of heart failure.
Normal aging results in significant changes in cardiovascular structure and functions. Heart failure pharmacotherapy in the elderly is
more challenging; it needs to be individualized and consider the aging-specific changes in physiology, drug metabolism, drug pharmacokinetics, comorbidities, polypharmacy, and drug-drug interactions that can contribute to adverse effects. More research into the
biology of aging and clinical trials in elderly patients may lead to the discovery of new therapies for heart failure in the elderly.
Key Words: Heart failure, elderly, treatment.
Kalp yetersizli¤i (KY), kalbin metabolik gereksinimleri ve venöz dönüflü sa¤layacak olan yeterli kardiyak
debiyi devam ettirememe durumudur. Bu anormalli¤in
sonucunda kendine özgü hemodinamik, renal ve nörohormonal sonuçlar› olan bir klinik sendrom oluflur (1,2).
Son 50 y›l içinde birçok KY tan›m› yap›lsa da günümüzde en s›k kullan›lan tan›m; Avrupa Kardiyoloji Derne¤i
(ESC) taraf›ndan 2008 y›l›nda yay›nlanan KY tan› ve tedavisine yönelik k›lavuzda belirtilen; tipik KY semptomlar›n›n (nefes darl›¤›, efor dispnesi, yorgunluk ve bacak-
larda flifllik), KY bulgular›n›n (taflikardi, takipne, raller,
plevral efüzyon, venöz dolgunluk, ödem ve hepatomegali) ve yap›sal ya da ifllevsel bozuklu¤un objektif bulgusunun (kardiyomegali, üçüncü kalp sesi, üfürüm, ekokardiyografik anormallikler ve natriüretik peptid konsantrasyonunda art›fl) birlikte bulunmas›d›r (1) (Tablo 1).
YAfiLILARDA KALP YETERS‹ZL‹⁄‹N‹N
EP‹DEM‹YOLOJ‹S‹
Toplumu oluflturan 65 yafl›n üzerindeki yafll› nüfus
tüm dünyada artmaktad›r. Amerika Birleflik Devletle-
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence
Prof. Dr. Giray Kabakc›
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, Ankara/Türkiye
e-posta: [email protected]
117
Okutucu S, Kabakc› G.
Heart Failure and It’s Treatment in the Elderly
Tablo 1. Kalp yetersizli¤i tedavisinde kullan›lan ilaçlar›n bafllang›ç ve hedef dozlar›
‹laç
Bafllangݍ dozu
Hedef doz
ADE inhibitörleri
Kaptopril
6.25 mg
t.i.d.
50-100 mg
t.i.d.
Enalapril
2.5 mg
b.i.d.
10-20 mg
b.i.d.
Lisinopril
2.5-5.0 mg
o.d.
20-35 mg
o.d.
Ramipril
2.5 mg
o.d.
5 mg
b.i.d.
Trandolapril
0.5 mg
o.d.
4 mg
o.d.
Kandesartan
4-8 mg
o.d.
32 mg
o.d.
Valsartan
40 mg
b.i.d.
160 mg
b.i.d.
Eplerenon
25 mg
o.d.
50 mg
o.d.
Spironolakton
25 mg
o.d.
25-50 mg
o.d.
Bisoprolol
1.25 mg
o.d.
10 mg
o.d.
Karvedilol
3.125 mg
b.i.d.
25-50 mg
b.i.d.
12.5/25 mg
o.d.
200 mg
o.d.
1.25 mg
o.d.
10 mg
o.d.
Anjiyotensin reseptör blokerleri
Aldosteron antagonistleri
Beta-blokerler
Metoprolol süksinat
Nebivolol
t.i.d.: Günde 3 kez, b.i.d.: Günde 2 kez, o.d.: Günde 1 kez.
ri’nde 2000 y›l› verilerine göre yaklafl›k 35 milyon yafll› vard›r ve 2030 y›l›nda bu say›n›n 71.5 milyon kifliye
ulaflaca¤› tahmin edilmektedir (3,4). Antibiyotikler, hayat kurtar›c› giriflimlerin etkisi, kardiyovasküler hastal›k oranlar›ndaki azalma, risk faktörlerinden korunma
ve yaflam tarz› de¤iflikliklerinin yayg›nlaflmas› sonucu
toplumun büyük bir yüzdesi 65 yafl sonras›nda uzun süre yaflamaktad›r (5). KY esas olarak yafll›lar›n hastal›¤›d›r. KY s›kl›¤› 40-59 yafl grubunda %2 civar›nda iken,
60-69 yafl grubunda yaklafl›k %5, 70 yafl›n üzerinde
yaklafl›k %10 dolaylar›ndad›r. KY’ye, genç yafl grubunda erkeklerde daha s›k rastlan›rken, yafll›larda erkek ve
kad›n oran› eflitlenir ve hatta 80 yafl›ndan sonra kad›nlarda daha s›k görülür. KY nedenli ölüm h›z› yafll›larda
gençlere göre daha yüksektir (5).
YAfiLILARDA KALP YETERS‹ZL‹⁄‹N‹N
PATOF‹ZYOLOJ‹S‹
Sistolik ve diyastolik disfonksiyon s›kl›kla birarada
bulunur. KY’yi bafllatan faktörler bir yandan sol ventri-
118
külün yeniden flekillenmesine (remodelling) bir yandan
da nörohormonal aktivasyona yol açar (6-9). Sol ventrikülün yeniden flekillenmesi hem ventrikül ifllevlerinde
bozulmaya neden olur hem de nörohormonal aktivasyonu art›r›r. Nörohormonal aktivasyon ise bir yandan sol
ventrikülün yeniden flekillenmesini uyar›rken, bir yandan da KY semptom ve bulgular›n›n ortaya ç›kmas›na
yol açar. KY’de iki karfl›t nörohormonal grup ortaya ç›kar: Birincisi büyümeyi destekleyen antinatriüretik ve
antidiüretik etkili vazokonstrüktör hormonlar; di¤eri
ise antimitojenik olan natriüretik ve diüretik etkili vazodilatör hormonlard›r. Bafllang›çta dolafl›m›n ve kardiyak debinin düzeltilmesi lehine gibi görünen bu de¤ifliklikler zamanla kardiyovasküler sistem üzerinde zararl›
etkilere ve hastal›¤›n ilerlemesine neden olur (10,11).
Yafll›larda KY patofizyolojisi daha genç yafllarda görülen KY patofizyolojisine baz› aç›lardan benzer olmakla birlikte, birtak›m farkl›l›klar› da bulunmaktad›r
(3,12). Yafll›larda KY patofizyolojisini incelerken yafllan-
Akad Geriatri 2011; 3: 117-129
Okutucu S, Kabakc› G.
Yafll›da Kalp Yetersizli¤i ve Tedavisi
ma sürecinin kardiyovasküler sistemde yapt›¤› anatomik, ifllevsel, hormonal ve otonom sinir sistemi ile ilgili
de¤ifliklikleri de dikkate almak gerekir. Yafllanma ile büyük ve orta boy arterlerin tunika media ve tunika adventisyas›nda artan ba¤ dokusu, damar elastisitesinin azalmas›na ve sol ventrikül ejeksiyonuna karfl› direncin artmas›na neden olur. Bu de¤iflikliklere ba¤l› olarak sistemik arteryel sistolik bas›nç gittikçe artar, sol ventrikülde hipertrofi oluflur ve buna ba¤l› olarak sol ventrikülün
diyastolde kolayca gevfleyerek dolmas› zorlafl›r (13,14).
Miyokardiyal hücreler aras› dokuda kollajen içeri¤inin
artmas›, miyositlerin hipertrofisi ve hücre içi kalsiyum
art›fl›na ba¤l› olarak sol ventrikülün diyastolde gevfleme
özelli¤i ve kompliyans› azal›r. Bu de¤ifliklikler sol ventrikül diyastol sonu bas›nc›nda art›fla yol açar, sol atriyum bas›nc›n› yükseltir ve büyümesine yol açar. Sol atriyal bas›nc›n ve fibrozisin artmas› yafll›larda atriyal fibrilasyon s›kl›¤›n› art›r›r. Yafllanman›n etkisiyle endotel
arac›l› vazodilatasyon da azal›r. Bu durum, koroner arterlerde anatomik bir darl›k olmasa bile maksimum koroner kan ak›m›n› azalt›p iskemiye neden olabilir (3,12).
Yafllanmayla birlikte β1 ve β2 adrenerjik reseptörlerin
uyaranlara yan›t›nda azalma olur. β1 etkisinin azalmas›na ba¤l› olarak inotropik ve kronotropik özelliklerde
azalma, β-2 etkisinin azalmas›na ba¤l› olarak da periferik vazodilatasyonda azalma ortaya ç›kar. Tüm bu nedenlerden dolay› yafllanmayla birlikte diyastolik ifllevlerde belirgin azalma olur, buna karfl›n sistolik ifllevler
korunabilir (13,14). Yafll›larda görülen KY’de ejeksiyon
fraksiyonunun normal ya da normale yak›n de¤erlerde
(>%45) olmas›na ra¤men KY semptom ve bulgular›
vard›r. Diyastolik KY olarak da adland›r›lan bu durum,
70 yafl›n› aflm›fl hastalardaki KY’nin yaklafl›k %50’sinden sorumludur. Bununla birlikte koroner arter hastal›¤› ve miyokardiyal infarktüse ikincil sistolik ifllev bozukluklar› da önemli oranda görülebilmektedir (1,7).
YAfiLILARDA KALP YETERS‹ZL‹⁄‹N‹N TANISI
Sir Thomas Lewis 1933 y›l›nda KY konusundaki
ders kitab›nda flunu dile getirmifltir: “Kardiyovasküler
t›pta en önemli nokta kalp yetersizli¤ini erken evrede
saptayabilmektir” (1,7). ESC taraf›ndan 2008 y›l›nda
yay›nlanan KY tan› ve tedavisine yönelik k›lavuzda belirtildi¤i üzere KY tan›s› için; tipik KY semptomlar›n›n
(nefes darl›¤›, efor dispnesi, yorgunluk ve bacaklarda
flifllik), KY bulgular›n›n (taflikardi, takipne, raller, plevral efüzyon, venöz dolgunluk, ödem ve hepatomegali)
Akad Geriatri 2011; 3: 117-129
ve yap›sal ya da ifllevsel bozuklu¤un objektif bulgusunun (kardiyomegali, üçüncü kalp sesi, üfürüm, ekokardiyografik anormallikler ve natriüretik peptid konsantrasyonunda art›fl) birlikte bulunmas› gerekmektedir (1).
KY tan›s› için semptomlar›n varl›¤› zorunludur. Efor
dispnesi (nefes darl›¤›, çabuk yorulma ve halsizlik)
KY’nin baflta gelen semptomudur. Ancak, bu semptom
akci¤er hastal›klar›, tiroid hastal›klar›, anemi ve depresyon gibi nedenlere de ba¤l› olabilir. Ortopne, gece öksürü¤ü ya da paroksismal noktürnal dispne KY’yi düflündürmelidir. KY hastalar›nda s›kça rastlanan semptomlardan bir di¤eri ayak bileklerinde fliflme ve kilo art›fl›d›r.
KY’nin daha az görülen ve atipik olan semptomlar› ise
senkop, anjina, noktüri, oligüri ve bilinç bulan›kl›¤›d›r.
Bu atipik semptomlar yafll›larda daha s›k görülür (15).
KY’nin klasik fizik inceleme bulgular› aras›nda taflikardi, takipne, juguler venöz dolgunluk, periferik ödem,
raller, plevral efüzyon, hepatomegali ve S3 (üçüncü
kalp sesi) yer al›r. Tedavi görmeyen KY hastalar›nda taflikardi genellikle bulunur. Fakat di¤er birçok durumda
da (anemi, ateflli hastal›klar, akci¤er hastal›klar›, hipertiroidi gibi) taflikardi olabilir. Juguler venöz dolgunluk
KY’nin önemli bulgular›ndan biridir ve s›v› yüklenmesinin en özgül bulgusudur. Diüretik tedavisi almam›fl hastalarda görülmemesi KY tan›s›n›n yeniden gözden geçirilmesini gerektirir. Eksternal juguler ven d›fl (platizma
kas›n›n bask›s›) ya da iç (ven içi kapaklar›n sklerozu)
nedenlerle dolgun gözükebilir. Juguler venöz dolgunluk
internal juguler vende incelenmelidir ve bas›nç dalgalar› görülmelidir. Dalgalar›n görülmedi¤i bas›nç yükselmeleri de olabilir. Bu tür bas›nç yükselmelerinde venlerle sa¤ atriyum iliflkisi kesilmifl demektir (süperior vena kava sendromu gibi) (13-15).
Periferik ödem KY’nin s›k rastlanan bulgular›ndan
biridir. Fizik inceleme ile saptanabilir olmas› için en
az›ndan 4-5 L s›v›n›n birikmesi gerekir. Yerleflimi büyük
ölçüde yer çekimi taraf›ndan belirlenen ve bafllang›çta
ayak bileklerinde görülen periferik ödemin klasik bulgusu parmak ucu ile bast›r›ld›¤›nda oluflan çukurdur
(godet). Ödem, ayak bile¤inden bafllar, yukar› do¤ru
ilerler. KY’ye ba¤l› ödem simetriktir ve godet b›rak›r.
Yürüyebilen hastalarda ödem akflam saatlerinde artar.
Yatan hastalarda ödem, alt ekstremitelerden daha çok
sakrum üstünde görülür. Periferik ödemin KY ile iliflkilendirilebilmesi için boyun ven bas›nc›n›n artt›¤›n›n
gösterilmesi gerekir (13-15).
119
Okutucu S, Kabakc› G.
Heart Failure and It’s Treatment in the Elderly
KY’de akci¤er bazallerinde ince raller duyulabilir.
Akci¤er hastal›klar›nda da rallerin duyulabilece¤i unutulmamal›d›r. Tek (ço¤unlukla sa¤da) ya da iki tarafl›
plevral efüzyon saptanabilir. Kalbin oskültasyonunda
üfürümler duyulabilir. Bu üfürümler altta yatan kapak
hastal›¤›, kardiyomiyopatiler ya da do¤ufltan kalp hastal›¤›na ba¤l› olabilece¤i gibi sol ventrikül dilatasyonuna ba¤l› ifllevsel mitral yetersizli¤i, iskemik kalp hastal›¤›na ba¤l› mitral yetersizli¤i ya da pulmoner hipertansiyon ile iliflkili triküspid yetersizli¤i gibi durumlar› da
yans›tabilir. Üçüncü kalp sesinin (S3) duyulmas› KY için
oldukça özgül bir bulgudur. Ancak ço¤unlukla KY’nin
dekompanse oldu¤u dönemlerde duyulur. KY’de hepatomegali saptanabilir. Karaci¤erin a¤r›l› olmas› ve hepatojuguler reflünün efllik etmesi KY’yi destekler. Hepatomegaliye asit de efllik edebilir (1,16).
Yafll›larda unutkanl›k nedeniyle semptomlar do¤ru
tan›mlanamayabilir ya da zihinsel tan›mlamalarda tutars›zl›k olabilir. Bu nedenle öykü al›rken dikkatli olmak gerekir. Efor dispnesi, çabuk yorulma, halsizlik gibi semptomlara yafll›larda daha s›k rastlan›r ve KY d›fl›ndaki nedenlere ba¤l› olma olas›l›klar› yüksektir. Yafll›larda venöz tonusunun azalmas› ve venöz yetmezlik
ile iliflkili olarak bilateral ayak bile¤i ödemine gençlere
göre daha s›k rastlan›r. Yafll›larda akci¤erlerde rallerin
ve kalpte üfürümlerin duyulma s›kl›¤› da artm›flt›r ve
bu bulgular› KY ile iliflkilendirmek daha güçtür (1,16).
Gö¤üs grafisi ve elektrokardiyografi (EKG), fizik incelemeyi tamamlayan, ucuz ve kolay uygulanabilir yöntemlerdir. Tan›da KY düflünülen tüm hastalarda istenmelidir. Kardiyotorasik oranda art›fl, pulmoner venlerde ak›m›n sefalizasyonu-yeniden da¤›l›m, interlobar fissürlerde s›v› birikimi, fantom tümörü, plevral s›v›, peribronfliyal cuffing, Kerley A ve B çizgileri ve alveoler
ödem gözlenebilir. EKG iletim bozukluklar›, ritim, sol
ventrikül hipertrofisi, miyokard infarktüsü, voltaj düflüklü¤ü gibi konularda de¤erli bilgiler sa¤layabilir. Bu
de¤iflikliklerin hiçbiri KY tan›s›na varmak için yeterli
de¤ildir, ancak EKG’nin tamamen normal olmas› semptom ve bulgulara neden olabilecek KY d›fl›ndaki nedenlerin araflt›r›lmas›n› gerektirir. Yafll›larda KY olsun ya
da olmas›n EKG’nin tamamen normal bulunma olas›l›¤› çok düflüktür. Bu nedenle ay›r›c› tan›da gençlerdeki
gibi EKG’nin normal bulunmas› durumunda KY tan›s›ndan uzaklaflma flans›n› yakalama olas›l›¤› azd›r (1,17).
KY tan›s›nda en objektif verileri sunabilen yöntem
transtorasik ekokardiyografidir. Bu yöntemle sistolik
120
ve/veya diyastolik ifllev bozuklu¤u saptanabilir. Ayr›ca,
etyolojinin belirlenmesinde [koroner arter hastal›¤›
(KAH), kapak hastal›klar›, kardiyomiyopatiler, do¤ufltan
kalp hastal›klar› gibi] ve efllik eden durumlar›n (sol ventrikül anevrizmas›, trombüs gibi) belirlenmesinde de yararl›d›r. ‹ki boyutlu ekokardiyografi ve Doppler ekokardiyografi bulgular› yafll›larda ve gençlerde farkl› yorumlar
gerektirir. Yafll›larda fizyolojik olarak kabul edilebilen
kardiyak de¤ifliklikler göz ard› edilmemelidir. Birçok çal›flmada hipertansiyon, kapak hastal›klar› veya ardyükü
art›racak di¤er kardiyovasküler hastal›klar olmasa bile
yafll›larda sol ventrikül duvar kal›nl›¤›nda art›fl oldu¤u
gösterilmifltir (18-21). Bunun ba¤ doku ve kardiyomiyosit
hacminin artmas›na ba¤l› oldu¤u düflünülmektedir. Sol
ventrikül sistolik ifllevlerinde de¤ifliklik gözlenmemesine
karfl›n diyastolik ifllevlerde belirgin de¤ifliklikler gözlenmektedir (22). Diyastolik ifllevlerdeki azalma gerek sol
ventrikül miyokard›ndaki yap›sal de¤iflikliklere gerekse
de bir önceki sistolden sonraki kalsiyumun sarkoplazmik
retikulumlara yeterli miktarda al›namamas›na ba¤lanmaktad›r. Erken diyastolde sol ventrikül doluflunun yavafllamas›n›n sonucunda geç diyastoldeki dolum artar.
Bu art›fl, atriyal kas›lman›n gücündeki art›flla sa¤lanabilir. Bu de¤iflikliklerin sonucunda sol ventrikülün erken
doluflu s›ras›nda gözlenen E dalgas›n›n büyüklü¤ü azal›r
ve atriyal kas›lman›n etkisini gösteren A dalgas›n›n büyüklü¤ü artar. Artan sol atriyal bas›nca ikincil pulmoner
ven Doppler dalgalar›n›n diyastolik bilefleni küçülür (23).
Bu durumda sistolik fonksiyon bozuklu¤unun oldu¤u KY
tan›s›nda yafll›larla gençler aras›nda önemli bir fark olmazken, yafll›larda diyastolik KY tan›s› daha zordur.
Natriüretik peptidlerin ölçümü KY tan›s›nda kullan›lan basit ve de¤erli bir yöntemdir. Bu amaçla en s›k kullan›lanlar beyin natriüretik peptid (BNP) ve öncülü NTproBNP’dir. Plazma natriüretik peptid düzeylerinin düflük (BNP için <100 pg/mL, NT-proBNP için <400
pg/mL) bulunmas› kronik KY olas›l›¤›n›n düflük oldu¤unu
iflaret eder (fiekil 1). Yafll›larda gençlere göre plazma
natriüretik peptid düzeyleri daha yüksektir. Örne¤in;
NT-proBNP için normal de¤erler 75 yafl›n alt›nda 125
pg/mL’nin, 75 yafl ve üzerinde ise 450 pg/mL’nin alt› olarak kabul edilir. Bu durum yafll›larda görülen KY’de natriüretik peptid düzeylerinin tan›sal yarar›n› s›n›rlar (24).
Tam kan say›m›, idrar tetkiki, serum biyokimyas›, tiroid fonksiyon testleri, solunum fonksiyon testleri, egzersiz testi gibi yöntemler KY tan›s› için gerekli olmasa da ta-
Akad Geriatri 2011; 3: 117-129
Okutucu S, Kabakc› G.
Yafll›da Kalp Yetersizli¤i ve Tedavisi
Klinik muayene, EKG, toraks grafisi,
ekokardiyografi
Natriüretik peptidler
BNP < 100 pg/mL
NT-proBNP < 400 pg/mL
BNP 100-400 pg/mL
NT-proBNP 400-2000 pg/mL
BNP > 400 pg/mL
NT-proBNP > 2000 pg/mL
Kronik KY olas›l›¤› düflük
Tan›da belirsizlik
Kronik KY olas›l›¤› yüksek
EKG: Elektrokardiyografi, BNP: Beyin natriüretik peptid, KY: Kalp yetersizli¤i.
fiekil 1. Kalp yetersizli¤ini düflündüren semptomlar› bulunan, tedavi uygulanmam›fl hastalarda natriüretik peptidlerle
kalp yetersizli¤i tan›s› için ak›fl flemas› (1).
n›y› destekleyici ya da d›fllay›c› yönde yarar sa¤layabilir,
alternatif ya da ek tan›y› ortaya koymakta yard›mc› olabilir. Transtorasik ekokardiyografinin sa¤l›kl› veri sa¤layamad›¤› durumlarda radyonüklid ya da manyetik rezonans görüntülemeden yararlan›labilir. Bu yöntemler ventrikül ifllevlerinin de¤erlendirilmesinde, yap›sal bozukluklar›n saptanmas›nda yard›mc› olur. KY nedeninin KAH oldu¤u ve hastan›n reperfüzyon (perkütan koroner giriflimler ya da by-pass) tedavisinden yarar görebilece¤inin düflünüldü¤ü durumlarda koroner anjiyografi yap›labilir (1).
YAfiLILARDA KALP YETERS‹ZL‹⁄‹N‹N
TEDAV‹S‹
Yafll›larda tedavi prensipleri gençlerdeki ile benzerlik
gösterir. Tedavinin amac› ölüm ve morbidite h›zlar›n›n
azalt›lmas›d›r. Bunun yan› s›ra semptomlar› ortadan kald›rmak ya da en az›ndan azaltmak, yaflam kalitesini yükseltmek, akut dekompanzasyonlar› ve dolay›s›yla hastaneye yat›fllar› azaltmay› da hedefler. Ancak ilaç tedavisinde düflük dozla bafllay›p, hedef doza yavafl yavafl ulaflmak özellikle önemlidir (start low, go slow prensibi). Yafll› hastalarda hedef dozlara ulaflmak mümkün olmayabilir
ve daha düflük dozlarla yetinilebilir. Birçok ek sorunu
olan bu hastalarda tedavinin “bireysellefltirilmesi” gerekir. ‹laç tedavisiyle ölüm ve morbiditenin azalt›labilece¤ini gösteren klinik araflt›rmalar sol ventrikül sistolik ifllev
bozuklu¤u olan hastalarda yap›ld›¤› için bu hasta grubun-
Akad Geriatri 2011; 3: 117-129
da tedavinin yarar› tart›flmal›d›r. Çünkü daha önceden de
belirtildi¤i gibi bu grupta diyastolik KY oran› yar› yar›yad›r. Neyse ki her iki durumda kullan›lan ilaçlar birbirine
benzerdir ve hastalar›n ço¤unda sistolik ifllev bozuklu¤u
ile diyastolik ifllev bozuklu¤u birliktedir (25,26). KY’de tedavi algoritmasi fiekil 2’de gösterilmifltir.
Genel Önlemler
Hekimin önerdi¤i farmakolojik ve farmakolojik olmayan tedaviye KY hastalar›n›n yaln›zca %20-60’› uymaktad›r. Tedaviye uyumun morbidite ve mortaliteyi
azaltt›¤› ve genel sa¤l›k durumunu iyilefltirdi¤i gösterilmifltir. Üç gün içinde aniden 2 kg’›n üzerinde kilo art›fl›
olmas› durumunda, hasta diüretik dozunu yükseltebilir
ve sa¤l›k ekibini durumdan haberdar etmelidir. Afl›r› diüretik kullan›lmas› durumunda afl›r› s›v› hacim kayb›n›n oluflturdu¤u riskler de aç›klanmal›d›r. KY’li obez kiflilerde [beden kitle indeksi (BK‹) > 30 kg/m2] ilerlemesini önlemek, semptomlar› azaltmak ve genel sa¤l›k durumunu iyilefltirmek için vücut a¤›rl›¤› azalt›lmal›d›r.
S›v› retansiyonu kan›tlar› olmayan bir hastada son alt›
ay içinde a¤›rl›k kayb› önceki stabil vücut a¤›rl›¤›n›n
%6’s›n›n üzerindeyse kafleksi olarak adland›r›l›r (1).
Semptomatik KY’de s›v› retansiyonunu önlemek için
sodyum k›s›tlanmas› önerilmektedir. Özgül tavsiyeler
bulunmamakla birlikte, afl›r› tuz al›m› önlenmelidir.
Hastalar yayg›n tüketilen g›dalar›n tuz içeri¤i konusun-
121
122
Digoksin, hidralazin/nitrat,
LVAD, transplantasyonu
düflünün.
KRT-P ya da
KRT-D’yi düflünün.
fiekil 2. Kalp yetersizli¤inde tedavi algoritmas› (1).
Hay›r
Semptomlar devam
ediyor mu?
Aldosteron antagonisti YA DA ARB EKLEY‹N
Evet
ICD’yi düflünün.
Evet
Hay›r
Bulgu ve semptomlar
devam ediyor mu?
Beta-bloker
Diüretik + ADE inhibitörü (ya da ARB)
Klinik stabilite sa¤lanana kadar dozu yükseltin
Evet
QRS ≥ 120 milisaniye mi?
Evet
Efllik eden hastal›klar›
ve tetikleyici faktörleri
saptay›n
• Kardiyovasküler olmayan
Anemi
Akci¤er hastal›¤›
Böbrek hastal›¤›
Tiroid ifllev bozuklu¤u
Diyabet
• Kardiyovasküler
‹skemi/KAH
Hipertansiyon
Valvüler ifllev bozuklu¤u
Diyastolik ifllev bozuklu¤u
Atriyal fibrilasyon
Ventriküler disritmiler
Bradikardi
Semptomatik kalp yetersizli¤i + Ejeksiyon fraksiyonunda azalma
Ek tedavi endikasyonu
yoktur.
Hay›r
LVEF < %35 mi?
Hay›r
Okutucu S, Kabakc› G.
Heart Failure and It’s Treatment in the Elderly
Akad Geriatri 2011; 3: 117-129
Okutucu S, Kabakc› G.
Yafll›da Kalp Yetersizli¤i ve Tedavisi
da e¤itilmelidir. Özellikle hiponatremi ile seyreden fliddetli KY semptomlar› olan hastalarda günlük s›v› al›m›n›n 1.5-2 L ile s›n›rland›r›lmas› düflünülebilir. Hafif ya
da orta fliddette semptomlar› olan bütün hastalarda rutin s›v› k›s›tlamas›n›n klinik yarar sa¤lamad›¤› düflünülmektedir. Alkol negatif inotropik etki yapabilir ve kan
bas›nc› art›fl› ve aritmi riskiyle ba¤lant›l› olabilir. Alkol
tüketimi günde 10-20 g ile s›n›rland›r›lmal›d›r (günde 12 bardak flarap). Alkole ba¤l› kardiyomiyopatiden kuflkulan›lan hastalarda alkol tamamen kesilmelidir. Gözlemsel çal›flmalar sigaray› b›rakma ile morbidite ve
mortalite azalmas› aras›ndaki iliflkiyi desteklemektedir.
Hastalar afl›r› stresten kaç›nmal›d›r ve mümkünse düzenli egzersiz yapmal›d›r. KY hastalar›n›n hava kirlili¤i
ile karfl›laflmamalar› gerekir. Olanak varsa s›cak ve
nemli havalarda klimal› ortamlarda bulunmalar› sa¤lanmal›d›r. Semptomatik KY hastalar›nda herhangi bir
kontrendikasyon yoksa pnömokok afl›s› ve grip afl›s› yap›lmal›d›r. Tüm bunlara ek olarak baz› ilaçlardan (nonsteriod antiinflamatuvar ilaç, lityum (Li), steroid, s›n›f 1
antiaritmikler, kalsiyum kanal blokerleri) kaç›n›lmas›
gerekmektedir. Anemi, infeksiyon, bronkospazm, hipoksi, tafliaritmiler, bradiaritmiler, fliflmanl›k, hipertiroidi,
hipotiroidi aranmal› ve tedavi edilmelidir (25,26).
Anjiyotensin Dönüfltürücü Enzim ‹nhibitörleri
Renal kaynakl› renin taraf›ndan plazmada oluflturulan inaktif bir peptid olan anjiyotensin I’in etkin olan anjiyotensin II’ye dönüfltürülmesi anjiyotensin dönüfltürücü
enzim (ADE) taraf›ndan yap›l›r. ADE inhibitörleri, ADE’yi
yar›flmal› olarak inhibe eder. ADE inhibisyonu plazma ve
dokularda anjiyotensin II düzeyini azaltarak arteriyollerde ve venüllerde vazodilatasyona neden olur. ADE, vazodilatör etkili kinin peptidlerinin (bradikinin ve kallidin) y›k›m›n› da sa¤lamaktad›r. Bu enzimin inhibisyonu ile vazodilatör etkili kinin peptidlerinin düzeyi yükselir.
ADE inhibitörleri KY’de ölümü ve morbiditeyi azaltan,
hemodinamik düzelme sa¤layan bir ilaç grubudur. Tüm
büyük çal›flmalar›n meta-analizi yap›ld›¤›nda ADE inhibitörlerinin total mortalitede %23, total mortaliteyle birlikte KY ile iliflkili hastaneye yat›flta %35 azalma sa¤lad›¤›
görülür (1,27). Çal›flmalar dikkate al›nd›¤›nda sol ventrikül sistolik ifllev bozuklu¤u saptanan hastalarda ADE inhibitörlerinin kullan›lmas› gerekti¤i sonucuna var›labilir.
Bununla birlikte, özellikle yafll› hastalarda bu ilaçlar›n yeterince ve uygun dozlarda kullan›lmad›¤› dikkati çekmektedir (1,27). ADE inhibitörleri ilk doz hipotansiyonu oluflumu nadirdir; hipovolemi varsa ADE inhibitörüne baflla-
Akad Geriatri 2011; 3: 117-129
madan önce düzeltilmelidir. Yafll›larda yayg›n aterosklerozun s›k görülmesi renal arter darl›¤› olas›l›¤›n› art›r›r.
Bu nedenle renal fonksiyonlar›n yak›ndan izlenmesi ve serum kreatinininde devaml› yükselme gözlenirse ADE inhibitörünün kesilmesi gerekir (1).
ADE inhibitörü tedavisine düflük dozlarda bafllay›p
klinik çal›flmalardaki maksimum doza ulaflmak hedeflenmelidir. ADE inhibitörlerinin en s›k rastlanan yan etkisi
öksürüktür ve yafll›larda bu yan etkiye daha s›k rastlan›r.
Bu yan etkinin oluflum nedeni büyük olas›l›kla kininaz II
inhibisyonu sonucunda bradikininin birikmesidir. ADE inhibitörlerinin yararl› etkisinde bu mekanizman›n da önem
tafl›d›¤› düflünülmektedir. Bu nedenle hasta aç›s›ndan
önemli bir sorun yaratmad›kça öksürük nedeniyle ADE
inhibitörü kesilmemelidir. Ayr›ca, öksürü¤e neden olabilecek di¤er durumlar da dikkate al›nmal›d›r (1,25).
Sol ventrikül sistolik fonksiyonunun korundu¤u
KY’de ADE inhibitörleri çeflitli farkl› mekanizmalarla
yarar sa¤layabilir. ADE inhibitörleri sol ventrikülün relaksasyon h›z›n› art›r›r, sol ventrikül hipertrofisini geriletir ve antihipertansif etkinli¤i vard›r. Ancak sol ventrikül sistolik fonksiyonunun korundu¤u KY olan 850 yafll› (>70 yafl) hastada perindopril ile yap›lan PEP-CHF
çal›flmas›nda birincil sonlan›m noktas› olan tüm nedenlere ba¤l› ölüm ve KY nedeniyle planlanmam›fl hastaneye yat›fllarda anlaml› azalma sa¤lanamam›flt›r (28).
ESC taraf›ndan 2008 y›l›nda yay›nlanan KY tan› ve
tedavisine yönelik k›lavuzda ADE inhibitörlerinin kontrendikasyon ya da tolerans sorunu yoksa, semptomdan
ba¤›ms›z olarak, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
(LVEF) <%40 olan bütün hastalarda uygulanmas› gerekti¤i bildirilmektedir (S›n›f I, kan›t düzeyi A). KY’de önerilen ADE inhibitörü dozlar› Tablo 1’de görülmektedir.
Anjiyoödem öyküsü, bilateral renal arter stenozu, serum
potasyum konsantrasyonu > 5.0 mEq/L, serum kreatinin
> 220 µmol/L (yaklafl›k 2.5 mg/dL) ve ciddi aort stenozu
olan hastalarda ADE inhibitörleri kontrendikedir (1,25).
Anjiyotensin II Reseptör Blokerleri
Bu ilaçlar genellikle ADE inhibitörlerine göre daha
iyi tolere edilir. Anjiyotensin II reseptör blokerleri
(ARB) bradikinin y›k›m›n› inhibe etmediklerinden öksürük yan etkisi aç›s›ndan avantajl›d›r. KY’de ADE inhibitörlerine ARB’lerin eklenmesinin sa¤layabilece¤i yarar›
araflt›ran ValHeFT çal›flmas›na NYHA II-IV s›n›f›nda
yer alan 5010 hasta (ortalama yafl 62) al›nm›fl, valsartan ile kaptopril kombinasyonu plasebo ile kaptopril
kombinasyonu ile mortalite ve morbidite yönünden kar-
123
Okutucu S, Kabakc› G.
Heart Failure and It’s Treatment in the Elderly
fl›laflt›r›lm›flt›r (29,30). Tüm nedenlere ba¤l› ölümler yönünden iki grup aras›nda anlaml› fark saptanmam›fl,
fakat mortalite/ morbidite sonlan›m noktas›nda kombinasyon tedavisiyle %13’lük göreceli risk azalmas› elde
edilmifltir (KY nedeniyle hastaneye yat›flta %27’lik
azalma bu yarar›n temel nedenidir).
KY’de ARB’ler ile ilgili di¤er önemli veriler CHARM
program›ndan elde edilmifltir (31,32). CHARM program›n›n temel amac›; gerek sol ventrikül sistolik fonksiyonu bozulmufl gerekse sol ventrikül sistolik fonksiyonu
korunmufl semptomatik KY hastalar›nda kandesartan
tedavisinin yarar›n› araflt›rmakt›r. Toplam 7601 hastan›n kat›ld›¤› bu program üç çal›flmadan oluflmaktad›r:
CHARM-alternatif çal›flmas›na ADE inhibitörlerini tolere edemeyen LVEF <%40 olan hastalar, CHARM-ilave çal›flmas›na ADE inhibitörü kullanmakta olan LVEF
<%40 olan hastalar, CHARM-korunmufl çal›flmas›na
ise ADE inhibitörü kullanan ya da kullanmayan LVEF
>%40 olan hastalar al›nm›flt›r (33).
CHARM-alternatif çal›flmas›nda, ADE inhibitörünü
tolere edemedi¤i için b›rakan hastalarda, kandesartan›n plaseboya göre birincil sonlan›m noktas›nda (kardiyovasküler ölüm veya KY nedeniyle hastaneye yat›fl)
azalma sa¤lad›¤› ortaya konmufltur. CHARM-ilave çal›flmas›nda, ADE inhibitörüne kandesartan eklendi¤inde plasebonun eklenmesine k›yasla kardiyovasküler
ölümlerde ve KY nedeniyle hastaneye yat›fllarda azalma sa¤land›¤› gösterilmifltir (1,31).
Sol ventrikül sistolik fonksiyonunun korundu¤u
KY’de ARB’ler çeflitli farkl› mekanizmalarla yarar sa¤layabilir. ARB’ler sol ventrikülün relaksasyon h›z›n› art›r›r, sol ventrikül hipertrofisini geriletilir ve antihipertansif etkinli¤i vard›r. CHARM-korunmufl çal›flmas›nda
mevcut tedaviye kandesartan›n eklenmesi, plasebonun
eklenmesine göre birincil sonlan›m noktas›nda (kardiyovasküler ölüm veya KY nedeniyle hastaneye yat›fl) anlaml› azalma sa¤lamam›flt›r (1,31). Altm›fl yafl ve üzerinde olan, KY semptomlar› bulunan ve LVEF en az %45
olan hastalarda ARB kullan›m›n›n ölüm ve kardiyovasküler nedenlerle hastaneye yat›fllara etkisini araflt›ran IPRESERVE çal›flmas›nda, irbesartan grubunda 742
(%36) hasta ve plasebo grubunda 763 (%37) hasta birincil sonlan›m noktas›na ulaflm›flt›r. ‹rbesartan›n eklenmesi, plasebonun eklenmesine göre birincil sonlan›m
noktas›nda anlaml› azalma sa¤lamam›flt›r (34).
ARB’lerin kullan›m› s›ras›nda da (özellikle de ADE
inhibitörleriyle birlikte) hipotansiyon ve renal fonksi-
124
yonlarda bozulma bafll›ca s›n›rlamalard›r ve yafll› hastalarda bu yan etkilere daha s›k rastlan›r. Hipovolemi
mevcutsa ARB’lere bafllamadan önce düzeltilmelidir.
Yafll›larda yayg›n aterosklerozun s›k görülmesi renal
arter darl›¤› olas›l›¤›n› art›r›r. Bu nedenle renal fonksiyonlar›n yak›ndan izlenmesi ve serum kreatinininde devam eden yükselme gözlenirse ARB’lerin kesilmesi gerekir (bilateral renal arter darl›¤›na iflaret edebilir).
ARB tedavisine düflük dozlarda bafllay›p klinik çal›flmalardaki maksimum doza ulaflmak hedeflenmelidir (1).
ESC taraf›ndan 2008 y›l›nda yay›nlanan KY tan› ve
tedavisine yönelik k›lavuzda kontrendikasyon ya da tolerans sorunu yoksa, optimum ADE inhibitörü ve betabloke edici tedaviye ra¤men semptomatik olmaya devam eden KY ve LVEF ≤%40 olan bütün hastalarda,
efl zamanl› aldosteron antagonisti alm›yor olmak kofluluyla bir ARB uygulanmas› tavsiye edilmektedir (S›n›f I,
kan›t düzeyi A). Ayr›ca, ADE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalarda alternatif olarak ARB önerilmektedir
(S›n›f I, kan›t düzeyi B). KY’de önerilen ARB dozlar›
Tablo 1’de görülmektedir (1).
Beta-Blokerler
KY’de ölümü ve morbiditeyi azaltt›¤› kan›tlanm›fl bir
di¤er ilaç grubudur. KY’de sempatik sinir sistemi aktivasyonu bafllang›çta kardiyak performans› art›rmak yönünde yararl›d›r. ‹leri dönemde oksijen gereksiniminin artmas›, aritmilere yol açmas› ve miyokarda direkt toksik etkisi nedeniyle hastal›¤›n ilerlemesine neden olmaktad›r. Beta-blokerler sempatik aktivasyonu inhibe ederek hemodinamik düzelme, antiaritmik etki, miyokard hücre metabolizmas›nda iyileflme ve antioksidan etki sa¤lar. Karvedilol, bisoprolol ve metoprolol ile NYHA II-IV s›n›f›nda yer
alan KY hastalar›nda yap›lan çal›flmalarda, ölüm oran›nda yaklafl›k %35 azalma saptanm›flt›r (1,35).
KY’de beta-bloker çal›flmalar› özel olarak yafll› hastalara odaklanmasa da yaklafl›k 10.000 hastada üst yafl s›n›r› 80-85 olarak al›nm›flt›r. Beta-blokerlerin çal›flmalar›nda ortalama yafl 58-64’tür. Metoprolol ile yap›lan MERIT-HF çal›flmas›na al›nan hastalar›n ortalama yafl›
64’tür ve üçte biri 70 yafl›n üzerindedir (36). Karvedilol
ile yap›lan COPERNICUS çal›flmas›nda da ortalama yafl
63’tür (37). Bu çal›flmalara göre KY olan 60-70 yafl grubundaki hastalarda beta-blokerlerin yarar› aç›kça görülmektedir. Yetmifl yafl ve üzerindeki 2128 KY hastas›n›n
(ortalama yafl 76) al›nd›¤›, nebivolol ile yap›lan SENIORS çal›flmas›nda birincil sonlanma noktas› olan tüm ne-
Akad Geriatri 2011; 3: 117-129
Okutucu S, Kabakc› G.
Yafll›da Kalp Yetersizli¤i ve Tedavisi
denlere ba¤l› ölüm ya da kardiyovasküler nedenle hastaneye yat›fllarda anlaml› azalma sa¤lanm›flt›r (38).
Sol ventrikül sistolik fonksiyonunun korundu¤u
KY’de beta-blokerler çeflitli mekanizmalarla yarar sa¤layabilir. Kalp h›z›n› azaltarak diyastol dönemini uzat›rlar
ve ventrikülün dolumunu art›r›rlar. Ayr›ca, altta yatan
miyokard iskemisi üzerine olumlu etkileri vard›r. Ancak
sol ventrikülün gevfleme h›z›n› yavafllatarak diyastolik
fonksiyon üzerinde olumsuz etki de gösterebilirler. SENIORS çal›flmas›nda yer alan, sol ventrikül sistolik fonksiyonu korunmufl KY hastalar›nda, beta-bloker tedavisi ile
plaseboya k›yasla primer sonlanma noktas› olan tüm nedenlere ba¤l› ölüm ya da kardiyovasküler nedenlerle hastaneye yat›fllarda anlaml› azalma sa¤lanamam›flt›r (39).
Beta-bloker tedaviye a¤›zdan, düflük dozda bafllanmal›, en az iki haftal›k aral›klarla doz iki kat›na ç›kar›l›p
hedef doza ulafl›lmal›d›r. Tedavi s›ras›nda kalp h›z›, kan
bas›nc› ve klinik durum (özellikle konjesyon bulgular›) izlenmelidir. KY’de beta-bloker kullan›m› ile ilgili kontrendikasyonlar ast›m (kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›
kontrendikasyon oluflturmaz), ikinci ya da üçüncü derece
kalp blo¤u, hasta sinüs sendromu (kal›c› pacemaker yoksa) ve sinüs bradikardisidir (< 50 bpm). Beta-blokerlerin
bafll›ca yan etkileri hipotansiyon, bradikardi ve bronkospazmd›r. Yafll› hastalarda beta-bloker kullan›m› s›ras›nda en s›k rastlanan sorun ilac›n kesilmesini ya da doz
azalt›m›n› gerektiren bradikardidir (1).
ESC taraf›ndan 2008 y›l›nda yay›nlanan KY tan› ve
tedavisine yönelik k›lavuzda kontrendikasyon ya da tolerans sorunu yoksa, semptomatik KY bulunan ve LVEF
<%40 olan bütün hastalara beta-bloker tedavi uygulanmas› önerilmektedir (post MI semptom gerekmez). KY’de
önerilen beta-bloker dozlar› Tablo 1’de görülmektedir (1).
Diüretikler
Diüretikler optimal s›v› dengesini sa¤lamak için en
s›k kullan›lan ajanlard›r. Kronik KY’nin temel ilac›d›r.
Yap›lan çal›flmalarda diüretiklerin tedaviden ç›kar›lmas›yla KY semptomlar›nda art›fl oldu¤u görülür. Ancak uzun dönemli çal›flmalar›n say›s› azd›r. En s›k loop
diüretikleri (furosemid-bumetanid) kullan›lmaktad›r.
Henle kulpunun ç›kan kolunda Na/K/2CI transportunu
bloke ederler. Tiyazid grubu diüretikler, özellikle ADE
inhibitörleri ve ARB’ler ile kombine flekilde kullan›lmaktad›r. KY semptomlar›nda belirgin düzelme sa¤larlar ancak prognoz üzerine olumlu etkileri gösterilmemifltir. Yafll›larda tiyazid grubu diüretiklerin kullan›m›
Akad Geriatri 2011; 3: 117-129
s›n›rl›d›r, çünkü glomerülfiltrasyon h›z› yaflla birlikte
azal›r (< 30-40 mL/dakika ise tiyazidler etkisizdir).
K›vr›m diüretikleri tiyazidlere tercih edilir. Diüretik tedavisi s›ras›nda oluflabilecek metabolik etkilerin (hiponatremi, üremi, ürisemi) dikkate al›nmas› ve yak›ndan
izlenmesi gerekir. Ayr›ca, yüksek dozda diüretik kullan›m› afl›r› diüreze yol açabilir ve özellikle beden hareketleri s›n›rl› olan hastalarda inkontinansa ya da idrar
retansiyonuna neden olabilir. Bu sorundan kaç›nmak
için diüretiklere düflük dozda bafllanmal› ve yan›ta göre doz art›r›m› yap›lmal›d›r (25,40).
ESC taraf›ndan 2008 y›l›nda yay›nlanan KY tan› ve
tedavisine yönelik k›lavuzda, KY ve klinik konjesyon
bulgusu ya da semptomlar› olan hastalarda diüretikler
tavsiye edilmektedir (S›n›f I, kan›t düzeyi B). Diüretikler
hafif KY semptomlar› bulunan hastalarda RAS aktivasyonuna neden olur ve genellikle bir ADE inhibitörü/ARB ile kombinasyon halinde kullan›lmal›d›r. KY’de
önerilen diüretik dozlar› Tablo 2’de görülmektedir. Baz› hastalarda intravasküler volüm azalmas›, nörohormonal aktivasyon, rebound sodyum al›m›, distal nefron
hipertrofisi, azalm›fl tübüler sekresyon, azalm›fl renal
perfüzyon, ba¤›rsaktan emilim azl›¤›, ilaç ve diyete
uyumsuzluk yüzünde diüretik direnci oluflmaktad›r. Bu
hastalarda ultrafiltrasyon denenebilir (1).
Aldosteron Antagonistleri
KY’de aldosteron, aktive olan renin anjiyotensin sistemi nedeniyle artar. Bu durum tuz tutulmas› potasyum ve magnezyum kayb›na neden olur. Miyokardda
ve vasküler duvarda fibrozis, arteryel kompliyansta bozulma yapar. Aldosteron antagonistleri bu etkiyi bloke
eder. Düflük dozda verilir (25-50 mg/gün). Bir ADE inhibitörü kapsayan mevcut tedaviye eklendi¤inde aldosteron antagonistleri KY nedeniyle hastaneye yat›fllar›
azalt›r ve sa¤kal›m› olumlu etkiler (1).
RALES çal›flmas›nda NYHA III/IV s›n›f›nda yer alan,
LVEF <%35 olan KY hastalar›nda ADE inhibitörü ve
digoksine ek olarak spironolakton (25 mg/gün ile bafllay›p 50 mg/gün’e art›rmak fleklinde) kullan›m›n›n mortaliteyi %30 azaltt›¤› gösterilmifltir (41). Sol ventrikül sistolik fonksiyonunun korundu¤u (diyastolik) KY’de diüretikler s›v› yüklenmesi bulgular›n›n varl›¤›nda yararl› olabilir. Ancak yüksek dozda kullan›lmalar› ön yükte azalmaya ve semptomlarda art›fla neden olabilir. Diyastolik
KY’de aldosteron antagonistlerinin prognostik yarar›n›
ortaya koyan, sonlanm›fl bir klinik çal›flma yoktur, an-
125
Okutucu S, Kabakc› G.
Heart Failure and It’s Treatment in the Elderly
Tablo 2. Kalp yetersizli¤inde kullan›lan diüretik dozlar›
Diüretikler
Bafllangݍ dozu
Rutin günlük doz
Loop diüretikleri
Furosemid
20-40 mg
40-240 mg
Bumetanid
0.5-1 mg
1-5 mg
Torasemid
5-10 mg
10-20 mg
Bendroflumetiazid
2.5 mg
2.5-10 mg
Hidroklorotiyazid
25 mg
25-100 mg
Metolazon
2.5 mg
2.5-10 mg
‹ndapamid
2.5 mg
2.5-5 mg
• Tiyazidler
• Potasyum tutucu diüretikler
Spironolakton/eplerenon
+ADEI/ARB
–ADEI/ARB
+ADEI/ARB
–ADEI/ARB
12.5-25 mg
50 mg
50 mg
100-200 mg
Amilorid
2.5 mg
5 mg
20 mg
40 mg
Triamteren
25 mg
50 mg
100 mg
200 mg
ADEI: Anjiyotensin dönüfltürücü enzim inhibitörü, ARB: Anjiyotensin reseptör blokeri.
cak bu konuda devam etmekte olan TOP-CAT çal›flmas›n›n sonuçlar›n› beklemek gerekir (42,43).
Yafll›larda aldosteron antagonistlerinin kullan›m›
s›ras›nda hiperkalemi riski fazlad›r. Yafllanmakla beden kitlesi ve total potasyum içeri¤i azal›r, ancak plazma potasyum konsantrasyonu de¤iflmez. Aldosteron
antagonistlerinin ADE inhibitörleriyle ve/veya ARB’lerle birlikte kullan›m› s›ras›nda hiperpotasemi riskinin
artaca¤› unutulmamal›d›r (1).
ESC taraf›ndan 2008 y›l›nda yay›nlanan KY tan› ve
tedavisine yönelik k›lavuzda kontrendikasyon ya da tolerans sorunu yoksa, LVEF ≤%35 olan ve semptomatik
KY bulunan, bir baflka deyiflle halen NYHA ifllevsel s›n›f
III ya da IV olan ve hiperpotasemi ya da önemli boyutlarda böbrek fonksiyon bozuklu¤u bulunmayan bütün hastalar›n tedavisine düflük doz aldosteron antagonisti eklenmesi önerilmektedir (S›n›f I, kan›t düzeyi B) (1) (Tablo 2).
Digoksin
Digoksin hücre zar›ndaki ATP-ba¤›ml› sodyum/potasyum pompas›n› inhibe ederek hücre içi kalsiyumun
art›fl›na ve böylece kontraktilitenin artmas›na yol açar.
Vagal tonusu art›r›r, ventrikül h›z›n› azalt›r, diyastol s›ras›nda ventrikülün daha iyi dolmas›na olanak tan›r.
126
Normal sinüs ritmindeki KY hastalar›nda DIG çal›flmas›n›n sonuçlar› digoksin kullan›m›yla mortalite h›z›nda
azalma sa¤lanamad›¤›n›, ancak hastaneye yat›fl say›s›n›n azalt›labilece¤ini ve yaflam kalitesinin art›r›labilece¤ini göstermektedir (26,43).
Yafll›larda digoksinin emilimi gecikir, ancak azalmaz. ‹skelet kas› ve vücut kitlesindeki azalma, serum
digoksin düzeyinde art›fla yol açabilir. Yafll›larda digoksinin yar› ömrü renal ifllevlerde azalmaya ba¤l› olarak
uzayabilir. Dijital intoksikasyonun belirtileri ifltahs›zl›k,
bulant›, kusma, ishal, kilo kayb›, halüsinasyonlar, mental konfüzyon, psikoz, uykusuzluk, bafl dönmesi, halsizlik, mavi-yeflil-sar› görme, bulan›k görme, skotom ve çeflitli ritim-iletim bozukluklar›d›r. Atriyoventriküler blok
varsa dijital glukozidler kullan›lmamal›d›r. Sinüs dü¤ümünü bask›layan di¤er ilaçlarla (beta-blokerler ya da
amiodaron) birlikte kullan›mda dikkatli olmak gerekir.
Elektrolit bozukluklar›nda (özellikle hipokalemi) dijital
glukozidlerin kullan›m›ndan kaç›n›lmal›d›r (1).
ESC taraf›ndan 2008 y›l›nda yay›nlanan KY tan› ve
tedavisine yönelik k›lavuzuna göre semptomatik KY ve
atriyal fibrilasyon (AF) bulunan hastalarda ventrikül h›z›ndaki art›fl› yavafllatmak için kullan›labilir. AF bulunan
ve LVEF ≤%40 olan hastalarda beta-blokerlere ek ola-
Akad Geriatri 2011; 3: 117-129
Okutucu S, Kabakc› G.
Yafll›da Kalp Yetersizli¤i ve Tedavisi
rak ya da daha önce kalp h›z›n› kontrol alt›na almak için
kullan›lmal›d›r (S›n›f I, kan›t düzeyi C ). Sinüs ritmi olan
semptomatik KY ve LVEF ≤%40 olan hastalarda digoksin tedavisi (ADE inhibitörüne ek olarak) ventrikül ifllevini ve genel sa¤l›k durumunu iyilefltirmekte, KY’nin a¤›rlaflmas› nedeniyle hastaneye yat›fllar› azaltmakta, ancak
sa¤kal›m üzerinde etki yapmamaktad›r (S›n›f IIa, kan›t
düzeyi B) (1).
Vazodilatörler
KY tedavisinde vazodilatörlerin yeri s›n›rl›d›r. VHeFT çal›flmas›nda KY’de hidralazin ile isosorbid mononitrat kombinasyonunun mortaliteyi azaltabilece¤i
gösterilmifltir. ESC taraf›ndan 2008 y›l›nda yay›nlanan
KY tan› ve tedavisine yönelik k›lavuzuna göre LVEF
≤%40 olan semptomatik hastalarda hem ADE inhibitörleri hem de ARB’ler tolere edilemiyorsa, alternatif
olarak H-ISDN kombinasyonu kullan›labilir (S›n›f II, kan›t düzeyi B). ADE inhibitörleri, beta-blokerler ve ARB
ya da aldosteron antagonisti tedavisine ra¤men semptomlar›n devam etti¤i hastalarda tedaviye H-ISDN
kombinasyonunun eklenmesi düflünülmelidir. Bu hastalarda H-ISDN tedavisi ölüm riskini azaltabilir. H-ISDN
tedavisinin yan etkileri aras›nda semptomatik hipotansiyon, artralji/kas a¤r›s›, eklemlerde a¤r› ya da fliflme,
perikardit/plörit; döküntü ya da atefl-ilaca ba¤l› lupus
benzeri sendrom bulunmaktad›r (1).
Giriflimsel veya Cerrahi Tedavi
KY’de, varsa altta yatan nedenin tedavi edilmesine
çal›fl›lmal›d›r. KAH olan ve bu damarlar›n kanland›rd›¤› bölgede canl› miyokard dokusu saptanan hastalara
revaskülarizasyon uygulanmal›d›r. Kapak lezyonunun
onar›m› ya da kapa¤›n de¤ifltirilmesi, ventrikül anevrizmas›n›n ç›kar›lmas› varsa arteriyovenöz fistülün kapat›lmas› baz› durumlarda gerekebilir. Atriyoventriküler
tam blok ya da ileri bradikardisi olan hastalarda kal›c›
kalp pili tak›lmal›d›r.
KY hastalar›n›n ço¤u uygulanan farmakolojik tedaviye yan›t vermektedir. Fakat bir k›s›m hastada optimal medikal tedaviye karfl›n semptomlarda düzelme
gözlenmemektedir. Bu hastalarda tedavi seçeneklerinden biri de kardiyak resenkronizasyon tedavisidir. KY
hastalar›nda sistolik disfonksiyona efllik eden intraventriküler ileti bozukluklar› s›kl›kla gözlenebilmektedir. KY olan hastalarda QRS süresinin 120 ms’den uzun
olmas› %25-50, sol dal blo¤u %15-27 oran›nda görülmektedir (44,45). Biventriküler pacemaker uygulamas›
Akad Geriatri 2011; 3: 117-129
her iki ventrikülü (sol ve sa¤) yaklafl›k olarak ayn› zamanlarda uyarmaktad›r. Böylece ventrikül kas›lmas›n›
düzenleyerek etkin ventrikül kas›lmas›n› sa¤lamakta ve
mitral yetmezlik oran›n› azaltmaktad›r. Çok merkezli
randomize çift-kör çal›flmalar (COMPANION, CAREHF), kardiyak resenkronizasyon tedavisinin optimal
medikal tedaviye karfl›n semptomatik olan (NYHA s›n›f
III-IV), QRS ≥120 milisaniye ve ejeksiyon fraksiyonu
azalm›fl hastalarda semptomlar› ve egzersiz kapasitesini iyilefltirdi¤ini ve hastane yat›fllar›n› azaltt›¤›n› göstermifltir. Her iki çal›flman›n mortalite üzerine olan etkileri de¤erlendirildi¤inde kardiyak resenkronizasyon
tedavisinin mortaliteyi azaltt›¤› gösterilmifltir (44,45).
Kalp kökenli ani ölüm (ani kardiyak ölüm), kardiyak
semptomlar›n bafllamas›n› izleyen bir saat içinde hastan›n kardiyak bir nedenle hayat›n› kaybetti¤i ani ve beklenmeyen ölüm halidir (46-48). Ani ölüm tüm dünyada
ve ülkemizde önemli bir sa¤l›k sorunudur. Amerika Birleflik Devletleri’nde y›lda yaklafl›k 400.000 kiflinin bu nedenle kaybedildi¤i düflünülmektedir. KY’de ölümlerin
yaklafl›k yar›s› ani ölüm fleklinde olmaktad›r (46-48).
KY’de ikincil koruma amaçl› ICD (implantable cardioverter-defibrillator) tedavisi, ventrikül fibrilasyonunda sa¤
kalan hastalarda önerildi¤i gibi, hemodinamik aç›dan
karars›z olan VT bulunan ve bir y›ldan uzun sa¤kal›m
beklentisi olan hastalarda da tavsiye edilmektedir. Birincil koruma amaçl› ICD tedavisi, daha önce geçirilmifl
MI sonucu LV ifllev bozuklu¤u bulunan ve MI’n›n üzerinden en az 40 gün geçmifl, LVEF’nin ≤ %35 oldu¤u,
NYHA ifllevsel s›n›f II ya da III’te s›n›fland›r›lan ve bir
y›ldan uzun sa¤kal›m beklentisi olan hastalarda mortaliteyi azaltmak için tavsiye edilmektedir (49).
Son evre KY’de, kalp transplantasyonu kabul edilmifl bir tedavi seçene¤idir. Bir y›ll›k sa¤kal›m %80-90,
befl y›ll›k sa¤kal›m %70 olarak bildirilmifltir. Alkol
ve/veya madde kötüye kullan›m›, ciddi mental hastal›k,
remisyon sa¤lanm›fl ve izleme süresi befl y›ldan az olan
kanser tedavisi, çoklu organ tutulumuyla seyreden sistemik hastal›k, aktif infeksiyon, önemli boyutlarda böbrek ifllev bozuklu¤u (GFR <30 mL/dakika), geri dönüflsüz yüksek pulmoner vasküler direnç (6-8 Wood ünitesi
ve ortalama transpulmoner gradient >15 mmHg), yeni tromboembolik komplikasyonlar, iyileflmemifl peptik
ülser, önemli boyutlarda karaci¤er ifllev bozuklu¤u kan›tlar ya da efllik eden kötü prognozlu di¤er ciddi hastal›k kalp naklinin kontrendikasyonlar› aras›nda bulunmaktad›r (1).
127
Okutucu S, Kabakc› G.
Heart Failure and It’s Treatment in the Elderly
Genifl diskret LV anevrizmalar› bulunan semptomatik hastalarda sol ventrikül anevrizmektomisi düflünülebilir. KY tedavisinde ya da kalp transplantasyonuna alternatif olarak kardiyomiyoplasti ve k›smi sol ventrikülektomi (Batista ameliyat›) tavsiye edilmemektedir. Sol
ventrikül destek cihazlar› ve yapay kalplerle ilgili güncel
endikasyonlar transplantasyona köprüleme amaçl› yaklafl›m ve akut fliddetli miyokardit bulunan hastalar›n tedavisidir. Yeterli deneyim bulunmamas›na karfl›n, kal›c›
herhangi bir giriflim planlanmamas› durumunda bu cihazlar›n uzun dönemli kullan›m› üzerinde durulabilir. Di¤er bafll›ca cerrahi yöntemler Dor prosedürü (endoventriküler sirküler patch plasti), sol ventriküle flekil veren cihazlar (Miyosplint, CardioCrasp) ve ventriküler diyastolik destek (dinamik kardiyomiyoplasti, pasif ventriküler
duvar stresi azaltan cihazlar) olarak s›ralanabilir (1).
Sonuç olarak KY, kalbin metabolik gereksinimleri ve
venöz dönüflü sa¤layacak olan yeterli kardiyak debiyi devam ettirememe durumudur. Bu anormalli¤in sonucunda
kendine özgü hemodinamik, renal ve nörohormonal sonuçlar› olan bir klinik sendrom oluflur. Toplumun giderek
yafllanmas› KY epidemisine katk›da bulunmaktad›r. Yafll›larda KY için tipik olan çeflitli anatomik-fonksiyonel,
hormonal ve otonom sinir sistemi ile ilgili de¤ifliklikler fizyolojik yafllanma sürecinde de oluflur. Bunun bir sonucu
olarak hekimler altta yatan kalp hastal›¤› olanlarda ya da
KY’ye iflaret edebilen, özgül olmayan semptomlar›n varl›¤›nda KY’den kuvvetle kuflkulanmal›d›r. Yafll› hastalarda
tedavi prensipleri farkl› de¤ildir. Ancak KY’nin farmakolojik tedavisinde geriatriye spesifik yaklafl›m en az yan etkilerle en iyi sonuçlar›n elde edilmesinde çok önemlidir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
128
Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force
for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and
endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine
(ESICM). Eur Heart J 2008; 29: 2388-442.
Howlett JG, McKelvie RS, Costigan J, et al. The 2010 Canadian
Cardiovascular Society guidelines for the diagnosis and management of heart failure update: heart failure in ethnic minority
populations, heart failure and pregnancy, disease management,
and quality improvement/assurance programs. Can J Cardiol
2010; 26: 185-202.
Lye M, Donnellan C. Heart disease in the elderly. Heart 2000;
84: 560-6.
4.
Wei JY, Gersh BJ. Heart disease in the elderly. Curr Probl Cardiol 1987; 12: 1-65.
5.
Rosen AB, Cutler DM, Norton DM, Hu HM, Vijan S. The value of
coronary heart disease care for the elderly: 1987-2002. Health
Aff (Millwood) 2007; 26: 111-23.
6.
Thomas S, Rich MW. Epidemiology, pathophysiology, and prognosis of heart failure in the elderly. Clin Geriatr Med 2007; 23: 1-10.
7.
Phan TT, Frenneaux M. The pathophysiology of diastolic heart
failure. F1000 Biol Rep 2010; 2.
8.
Kazory A. Hyponatremia in heart failure: revisiting pathophysiology and therapeutic strategies. Clin Cardiol 2010; 33: 322-9.
9.
Braunwald E. Heart failure: pathophysiology and treatment. Am
Heart J 1981; 102: 486-90.
10. Palazzuoli A, Nuti R. Heart failure: pathophysiology and clinical
picture. Contrib Nephrol 2010; 164: 1-10.
11. Francis GS. Pathophysiology of chronic heart failure. Am J Med
2001; 110 (Suppl 7A): 37S-46S.
12. Thomas S, Rich MW. Epidemiology, pathophysiology, and prognosis of heart failure in the elderly. Heart Fail Clin 2007; 3: 381-7.
13. Arif SA, Mergenhagen KA, Del Carpio RO, Ho C. Treatment of
systolic heart failure in the elderly: an evidence-based review.
Ann Pharmacother 2010; 44: 1604-14.
14. Jugdutt BI. Heart failure in the elderly: advances and challenges. Expert Rev Cardiovasc Ther 2010; 8: 695-715.
15. Imazio M, Cotroneo A, Gaschino G, Chinaglia A, Gareri P, Lacava R, et al. Management of heart failure in elderly people. Int J
Clin Pract 2008; 62: 270-80.
16. Tresch DD. Clinical manifestations, diagnostic assessment, and
etiology of heart failure in elderly patients. Clin Geriatr Med
2000; 16: 445-56.
17. Yamamoto A, Mankumo M, Kawaguchi A, Nishizawa H, Toyoshima H, Kangawa K. Leg edema, ST-T abnormalities, and high
BNP values are important signs of heart failure in the elderly.
Arch Gerontol Geriatr 2001; 33: 37-52.
18. Gardin JM, Henry WL, Savage DD, Ware JH, Burn C, Borer JS.
Echocardiographic measurements in normal subjects: evaluation of an adult population without clinically apparent heart disease. J Clin Ultrasound 1979; 7: 439-47.
19. Gerstenblith G, Frederiksen J, Yin FC, Fortuin NJ, Lakatta EG,
Weisfeldt ML. Echocardiographic assessment of a normal adult
aging population. Circulation 1977; 56: 273-8.
20. Pearson AC, Gudipati CV, Labovitz AJ. Effects of aging on left
ventricular structure and function. Am Heart J 1991; 121: 871-5.
21. Henry WL, Gardin JM, Ware JH. Echocardiographic measurements in normal subjects from infancy to old age. Circulation
1980; 62: 1054-61.
22
Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth OA, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2009; 22: 107-33.
23. Chen MA. Aging changes seen on echocardiography. In: Otto CM
(ed). The Practice of Clinical Echocardiography. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 2007: 952-68.
24. Mehra MR, Maisel A. B-type natriuretic peptide in heart failure:
diagnostic, prognostic, and therapeutic use. Crit Pathw Cardiol
2005; 4: 10-20.
Akad Geriatri 2011; 3: 117-129
Okutucu S, Kabakc› G.
Yafll›da Kalp Yetersizli¤i ve Tedavisi
25. Aronow WS. Treatment of heart failure with abnormal left ventricular systolic function in the elderly. Heart Fail Clin 2007; 3: 423-36.
40. Aronow WS. Treatment of systolic and diastolic heart failure in
the elderly. J Am Med Dir Assoc 2006; 7: 29-36.
26. Aronow WS. Drug treatment of systolic and of diastolic heart failure in elderly persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005; 60:
1597-605.
41. Rousseau MF, Gurné O, Duprez D, Van Mieghem W, Robert A,
Ahn S, et al. Beneficial neurohormonal profile of spironolactone
in severe congestive heart failure: results from the RALES neurohormonal substudy. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1596-601.
27. Antonelli Incalzi R, Pedone C, Pahor M, Onder G, Carbonin PU.
Trends in prescribing ACE-inhibitors for congestive heart failure in elderly people. Aging Clin Exp Res 2002; 14: 516-21.
28. Cleland JG, Tendera M, Adamus J, Freemantle N, Polonski L,
Taylor J. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J 2006; 27: 2338-45.
29. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med
2001; 345: 1667-75.
30. Cohn JN. Lessons learned from the valsartan- heart failure trial
(Val-HeFT): angiotensin receptor blockers in heart failure. Am J
Cardiol 2002; 90: 992-3.
31. Solomon SD, Wang D, Finn P, Skali H, Zornoff L, McMurray JJ,
et al. Effect of candesartan on cause-specific mortality in heart
failure patients: the Candesartan in Heart Failure Assessment of
Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) program. Circulation 2004; 110: 2180-3.
32. Pocock S, Wang D, Wilhelmsen L, Hennekens CH. The data monitoring experience in the Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) program. Am Heart J 2005; 149: 939-43.
33. Swedberg K, Pfeffer M, Granger C, Held P, McMurray J, Ohlin G,
et al. Candesartan in heart failure--assessment of reduction in
mortality and morbidity (CHARM): rationale and design. CharmProgramme Investigators. J Card Fail 1999; 5: 276-82.
34. McMurray JJ, Carson PE, Komajda M, McKelvie R, Zile MR,
Ptaszynska A, et al. Heart failure with preserved ejection fraction: clinical characteristics of 4133 patients enrolled in the IPRESERVE trial. Eur J Heart Fail 2008; 10: 149-56.
35. Fu M. Beta-blocker therapy in heart failure in the elderly. Int J
Cardiol 2008; 125: 149-53.
36. Goldstein S, Hjalmarson A. The mortality effect of metoprolol
CR/XL in patients with heart failure: results of the MERIT-HF
Trial. Clin Cardiol 1999; 22(Suppl 5): V30-5.
37. Krum H, Roecker EB, Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera M, Coats
AJ, et al. Effects of initiating carvedilol in patients with severe
chronic heart failure: results from the COPERNICUS Study. JAMA 2003; 289: 712-8.
38. van Veldhuisen DJ, Cohen-Solal A, Böhm M, Anker SD, Babalis
D, Roughton M, et al. Beta-blockade with nebivolol in elderly heart failure patients with impaired and preserved left ventricular
ejection fraction: Data from SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors
with Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2009; 53: 2150-8.
39. de Boer RA, Doehner W, van der Horst IC, Anker SD, Babalis D,
Roughton M, et al. Influence of diabetes mellitus and hyperglycemia on prognosis in patients > or =70 years old with heart
failure and effects of nebivolol (data from the Study of Effects of
Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors with heart failure [SENIORS]). Am J Cardiol 2010; 106:
78-86 e1.
Akad Geriatri 2011; 3: 117-129
42. Jugdutt BI. Aging and heart failure: changing demographics
and implications for therapy in the elderly. Heart Fail Rev 2010;
15: 401-5.
43. Aronow WS. Epidemiology, pathophysiology, prognosis, and
treatment of systolic and diastolic heart failure. Cardiol Rev
2006; 14: 108-24.
44. Aksoy H, Okutucu S, Aytemir K, Kaya EB, Tulumen E, Evranos B,
et al. Improvement in right ventricular systolic function after cardiac resynchronization therapy correlates with left ventricular reverse remodeling. Pacing Clin Electrophysio 2011; 34: 200-7.
doi: 10.1111/j.1540-8159.2010.02919.x. Epub 2010 Sep 30.
45. Aksoy H, Okutucu S, Kaya EB, Deveci OS, Evranos B, Aytemir
K, et al. Clinical and echocardiographic correlates of improvement in left ventricular diastolic function after cardiac resynchronization therapy. Europace 2010; 12: 1256-61.
46. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of
patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden
cardiac death) developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Europace 2006; 8: 746-837.
47. Goldberger JJ, Cain ME, Hohnloser SH, Kadish AH, Knight BP,
Lauer MS, et al.; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention; American College of Cardiology Foundation; Heart Rhythm Society. American Heart Association/american College of Cardiology Foundation/heart Rhythm Society scientific statement on noninvasive risk stratification techniques
for identifying patients at risk for sudden cardiac death: a scientific statement from the American Heart Association Council on
Clinical Cardiology Committee on Electrocardiography and
Arrhythmias and Council on Epidemiology and Prevention. Heart Rhythm 2008; 5: e1-21.
48. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C, Bossaert L, Breithardt G, Brugada P, et al. Update of the guidelines on sudden
cardiac death of the European Society of Cardiology. Eur Heart
J 2003; 24: 13-5.
49. Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A, Daubert JC, Linde C,
McMurray J, et al. 2010 Focused Update of ESC Guidelines on
device therapy in heart failure: An update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC Guidelines for cardiac and
resynchronization therapy * Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart
Rhythm Association. Eur J Heart Fail 2010; 12: 1143-53.
129