YAfiLIDA DEPRESYON - Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Eğ it imi E
tk
li k l e r i
S ü re k
li
T ıp
in
Depresyon, Somatizasyon ve Psikiyatrik Aciller Sempozyumu
2-3 Aral›k 1999, ‹stanbul, s. 63-73
İ.Ü. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi
Komisyonu
YAfiLIDA DEPRESYON
Prof. Dr. Engin Eker
G‹R‹fi
Yafll›da depresyon gittikçe artan bir sorundur. Epidemiyolojik çal›flmalar
yafll›da depresyon prevalans›n›n yüksek oldu¤unu göstermektedir. Ancak yafll›da depresyon tan›s› gözden kaçmakta veya yanl›fl tan› konmaktad›r. Gençlerde görülen depresyon semptomlar› aynen yafll›da da görülür. Ancak özel
dikkat mizaçtaki çökkünlü¤e, psikotik semptomlara, anksieteye, somatiksemptomlara ve kognitif y›k›ma verilmelidir. Farmakoterapi yafll›daki depresif semptomlar›n tedavisinde en baflta gelir. Yafll› depresif hastalar›n %6580’i uygun antidepresiflere iyi cevap verirler. Yafll› hastalarda trisiklik antidepresiflerin ciddi yan etkileri olmaktad›r. SSRI’lar›n trisiklikler kadar etkili
olduklar› gösterilmifltir. Bu grup antidepresiflerin yan etkileri daha az fliddetlidir. SSRI’lar yafll› depresif hastalar›n tedavisinde ilk tercih edilen antidepresiflerdir.
Yafll›da depresyonun prevalans›, psikopatolojisi, etyolojisi ve patogenezi
konusunda son y›llarda yo¤un çal›flmalar yap›lm›flt›r. Çal›flmalar devam etmektedir. Özellikle pratisyen hekimler için yafll›da depresyonun tan›nmas› ve
bafledilmesi konusunda bir konsensus vard›r. Bu konsensusun önemli noktalar› Tablo 1’de gösterilmifltir.
EP‹DEM‹YOLOJ‹
Yaflam›n ileri döneminde görülen depresyon epidemiyolojisi demans epidemiyolojisine oranla daha az belirgindir. Genellikle yafll›da depresyon belirtilerinin daha çok görüldü¤ü yolunda aile üyeleri ve hekimler aras›nda yayg›n
bir kan› vard›r. Bunun nedenleri aras›nda en baflta yafll›l›¤›n çeflitli kay›p olaylar›na sahne olan bir yaflam dönemi oluflu gelir. Bu kay›plar aras›nda sa¤l›¤›n,
çeflitli organlar›n fonksiyonunun, eflin ve yak›nlar›n›n, iflin kayb›, gelir düze63
EKER, E
yinin düflmesi, sosyal konum kayb› vard›r. Öte yandan yaflam boyu belli belirsiz bir yads›ma ile yaklafl›lan ölüm gerçe¤i bu dönemde kifliye çok daha yak›nd›r.
Tablo 1
Yafll›da depresyonun tan›s› ve tedavisi ile ilgili konsensus
• Depresyonun yafll›da tan›s› zordur.
• Depresyon prevalans› toplum içinden al›nan örneklere göre, pratisyen hekimlere baflvuranlarda
daha yüksektir.
• Risk genel sa¤l›k sorunlar› ve yaflam olaylar› ile artar.
• Yafll›da depresyonun normal olabilece¤i ile ilgili yanl›fl düflünce hastal›kla uygun bir flekilde
mücadele etmeyi engeller.
• Yafll›daki depresyonun fiziksel ve psikolojik tedavileri gençlerde oldu¤u kadar etkilidir.
• Yafll›da depresyon tekrarlayabilir. Bu aç›dan hastalar uzun süre izlenmelidir.
Yafll›daki major depresyon oran›, yafll›n›n yaflad›¤› yere göre de¤iflir. Toplumda saptanan oranlar %1-5 aras›nda de¤iflir. T›bbi veya cerrahi nedenlerle
hastaneye yatm›fl yafll›lar aras›nda bu oran %12 civar›ndad›r (Koenig ve ark.
1988, Koenig ve ark. 1993) ve yafll› bak›m evinde (nursing home) kalan, kognitif aç›dan sa¤lam, kronik fiziksel hastal›¤› olan yafll›lar aras›nda bu oran
%20-25’e kadar ç›kmaktad›r.
Toplum içinde ba¤›ms›z yaflayan sa¤l›kl› yafll›lar aras›nda major depresyon oldukça düflüktür (%1-5 aras›nda de¤iflir). Oysa depresif semptomlar belirgin olarak yüksektir (en az›ndan %15-18) (Gurland, 1996). Üstelik, toplumda major depresyon belirgin olarak yaflla azal›r (en az›ndan 75 veya 85 yafl›na kadar), oysa depresif semptomlar›n prevalans› ayn› kal›r veya artar (Small,
1991). Major depresyon oran› kronik hastal›¤› ve yeti yitimi olan hastalar›n
bulundu¤u ortamda yaflayanlar aras›nda belirgin olarak yükselir. Bu epidemiyolojik pattern ileri yafllardaki major depresyon bir çok vakada komorbid t›bbi veya nörolojik hastal›¤›n bir komponenti, komplikasyonu veya sonucu olarak olufltu¤unu düflündürür.
KL‹N‹K
Yafll›l›kta depresyon klini¤i kar›fl›k ve flafl›rt›c›d›r. Tan› koymak zor olabilir. Yaflam›n ileri döneminde depresyonun bafll›ca semptomlar›, yaflam›n erken dönemlerinde görüldü¤ü gibi disforik bir mizaç, aktivitelerde azalma veya aktivitelerden zevk almamad›r. Yafll› depresif hastalarda ileri derecede re64
YAfiLIDA DEPRESYON
tardasyon veya ajitasyon belirtileri görülmeden, kötümserlik, umutsuzluk ve
apati hali önde gelen erken depresyon semptomlar›d›r. Major depresyon içinde olan yafll› hasta üzgün görünüm içinde elem, umutsuzluk duygular›n› ve
de¤ersizlik fikirlerini tafl›r. Geçmiflindeki gerçek veya hayal ürünü baflar›s›zl›klardan, hastalardan veya düflüncesizliklerden dolay› kendini suçlar. Bu suçlamalar düflünce içeri¤inin büyük bir k›sm›n› olufltururlar. Birçok yafll› depresyonluda bir çevreden çekilme reaksiyonu oluflur. G›da ve içece¤i reddeder.
A¤›r vakalarda hastalar yataklar›ndan ç›kmazlar. Enkontinans durumu bile
gösterebilirler. Bu tip hastalar konufltuklar›nda kendilerine hiçbir tedavinin
faydal› olmayaca¤›n› söylerler. Kendilerine göre, durumlar› umutsuzdur. Suçluluk ve kendini küçük görme duygular› olabilir. “Ben bu dünya için gereksizim” derler. “Vaktinizi bofla harcatt›¤›m için üzgünüm doktor” gibi cümleler
s›kça duyulur. “Gelecek konusunda hiçbir fley düflünmüyorum. Çabalamak
için hiçbir neden yok. Nas›l olsa birkaç gün içinde ölece¤im” gibi sözlere de
s›kl›kla rastlan›r. Baz›lar› da rol yapar. Yalvar›rlar, yakar›rlar. Bu yafll›larda
da zaman zaman depresyonu düflündüren cümleler duyulabilir. “Keflke bütün
bunlardan kurtulmufl olsayd›m” gibi (Blazer; Koenig, 1996).
Bedenle ilgili hezeyanlar çok fliddetli depresyonda görülürler ve klini¤e
tamamen hakim olabilirler. Bedenin çeflitli bölümlerinin fonksiyon yapmad›¤›n›, kanser olduklar›n›, iç organlar›n›n çal›flmad›klar›n› ileri sürerler. Perseküsyon ve referans fikirleri de yafll›larda görülen hezeyanl› depresyonun bir
bölümünü oluflturabilir.
Uykusuzluk, kilo kaybetme ile birlikte ifltahs›zl›k ve yorgunluk bazen depresyonun erken somatik belirtileri olabilir. ‹leri derecede lokalize veya yayg›n
a¤r›n›n yafll›larda depresyonun bir belirtisi olabilece¤i unutulmamal›d›r. Bu
aç›dan yafll› depresif hastalar, bu tip bedensel flikayetler nedeniyle genel dahiliye kliniklerine baflvururlar. Yafll›lardaki geçmeyen, her türlü tedaviye cevap vermeyen yüz a¤r›lar›n›n depresyon kaynakl› olabilece¤ini hat›rlatmak isteriz. Kab›zl›k da, en s›k görülen somatik semptomdur. ‹drar yollar› ile ilgili
yak›nmalar ve özellikle kad›nlarda saçlar›n dökülmesine ait flikayetlere de
s›kça rastlan›r. Yafll› depresif hastalar›n, yaflam›n›n di¤er dönemlerine oranla
cinsel konuda daha az yak›nmalar› olur. Öte yandan, yafll›lar aras›nda kalp
hastal›klar› yüksek oranda oldu¤u halde, kalp-damar sistemine ait yak›nmalar
düflük orandad›r. Yafll› kiflide fiziksel yetene¤in azald›¤› ve hastal›¤›n›n artt›¤› bir dönemde flafl›rt›c› ve yorumlanmas› güç olan somatik semptomlar bulunabilir (Baldwin, 1997).
Yat›r›larak tedavi edilen yafll› depresiflerde, dikkati verme ve yo¤unlaflt›rmada güçlük ve bellek bozuklu¤unun görülme oran› yüksektir. Oysa ayaktan
65
EKER, E
izlenen depresif hastalar s›kl›kla belleklerinin iyi olmad›¤›ndan flikayet ederler. Ancak bu hastalar›n bellekleri klinik olarak veya psikometrik olarak de¤erlendirildi¤inde genellikle belirgin bir y›k›m olmad›¤› gözlenir. Yafll›l›kta
s›k görülen distimik hastal›k durumunda kognitif y›k›m daha fazla gibi görülür. Böyle vakalar›n demans olarak de¤erlendirilmesi mümkündür.
Klinisyenin, depresyon içinde olan bir yafll›n›n de¤erlendirilmesinde bu
tablonun oluflmas›nda bir fiziksel durumun ne kadar rol oynayabilece¤ini düflünmesi gerekir. Depresyonla birlikte fiziksel aç›dan belirgin hasta görülenler
veya belirgin fizik flikayetleri olanlar›n t›bbi aç›dan de¤erlendirilmeleri gerekir. Apati, kilo kayb› ve hatta depresyonda en belirgin semptom olan uykusuzlu¤un, gizli bir fiziksel hastal›¤›n belirtileri olup olmad›¤›n›n araflt›r›lmas›
gerekir.
Yafll› kiflilerin %60 ile %85’inde depresyonu bafllatan spesifik bir olay veya uyar› ortaya konulabilir. Yafll›l›kta fiziksel hastal›kla depresif reaksiyonlar
aras›nda yak›n bir iliflki vard›r. Yafll› kiflilerin fiziksel sa¤l›klar›nda bir bozulma, görme ve iflitme kayb›, sevilen bir objenin veya sayg›nl›k kayb›ndan daha önemli olabilir. Bu yüzden fiziksel hastal›k yafll›l›kta depresyonu bafllatan
önemli bir neden olarak ortaya konulabilir. Yaflam› tehdit eden bir hastal›¤a
efllik eden depresyon klinik tabloyu daha da fliddetlendirebilir.
Genç hastalara oranla, yafll› depresif hastalarda somatik flikayetlerin ön
planda olmas›, yo¤un hipokandriak belirtilere ve daha s›k olarak ajitasyona
rastlanmas› s›k görülen belirtiler aras›ndad›r. Suisid düflüncelerin yafll› depresifler taraf›ndan daha az bildirildi¤ini gözlemekteyiz. Bu durum önemlidir.
Çünkü sonu ölümle sonuçlanan suisid oran› yafll›larda daha yüksektir. Bu aç›dan yafll›da depresyon belirtilerinin iyi bilinmesi gerekir. Çünkü suisid girifliminde bulunmufl olan yafll›lar›n yaklafl›k %40’› ölümlerinden bir hafta önce,
bir hekim taraf›ndan görülmüfltür. Bu durumda yafll› depresif hastalar›n ortaya konulmas› ve tedavi edilmesi ile suisid önlenebilir. Hastay› görecek pratisyen veya aile hekimlerinin yafll›da depresyonu tan›malar› tedavi etmeleriyle
suisid oran›n›n azalt›laca¤› gösterilmifltir. Pratisyen hekimlerin yafll›daki depresyon semptom kümelerini iyi bilmeleri gerekir. Özellikle yafll›larda belirgin
depresyon belirtileri olmadan letarji, altta yatan fiziksel flikayetlerin fliddetlenmesi, olmamas› gereken bellek bozuklu¤u, yafll›n›n ekonomik sorunlar
üzerinde çok fazla ilgilenmesi depresyonu düflündürmeli ve intihar riski aç›s›ndan dikkatli olmal›d›r. Yafll›l›kta depresyon riski aç›s›ndan önemli olan di¤er faktörler aras›nda kad›n olmay› (ancak ciddi intihar erkeklerde daha s›k),
66
YAfiLIDA DEPRESYON
dul veya bekar olmay›, gelir ve e¤itim düzeyinin düflük olmas›n›, sosyal deste¤in olmay›fl›n›, yafll›n›n önemli kay›plar yaflamas›n›, fiziksel bir hastal›¤›n
bulunmas› ve bu hastal›¤›n uzun sürmesini sayabiliriz. Ayr›ca yafll›da yo¤un
hipokondriak semptomlar›n ve hezeyanlar›n bulunmas› suisid olas›l›¤›n› art›r›r.
TANI
Genelde, yafll›da depresyonun tan›m›n›n gençlere oranla zor oldu¤unu
vurgulam›flt›k. Yafll› popülasyonda %40’a ulaflan bir oranda depresyonun teflhis edilemedi¤i saptanm›flt›r (Small, 1991). Tan› konulamaman›n nedenleri
için birçok faktör ileri sürülür. Birincisi, doktorlar, hastalar ve hasta yak›nlar› gibi s›kl›kla yafll›daki depresif semptomlar› yafllanma sürecinin normal psikolojik sonucu oldu¤unu düflünürler. S›kl›kla depresif belirtiler fiziksel hastal›¤› atfederler. Örne¤in 70 yafl›nda bir yafll›n›n kronik atriti varsa, iki y›l önce
eflini kaybetmiflse ve küçük bir apartman dairesinde tek bafl›na yafl›yorsa depresyonda olmas› gerekti¤i düflünülmektedir. Oysa böyle bir yafll›n›n depresyonda olmas› flart de¤ildir. Ülkemizde ve dünyan›n birçok yerinde bu durumda olan birçok yafll› vard›r ve depresyon belirtileri göstermezler. Bu durum
hastalar›n daha s›kl›kla somatik semptomlar› s›kl›kla unutmas›ndan kaynaklanabilir. Ayr›ca klinikçiler depresyonla ayn› anda olan t›bbi hastal›klarla daha
fazla ilgilenirler. Bu yüzden depresif semptomlar gözden kaçar. ‹kincisi major depresif epizon için DSM IV kriterleri (örn. depresif mizaç, ilgi kayb›, kilo kayb› veya kilo al›n›m›, uykusuzluk veya afl›r› uyuma, psikomotor ajitasyon veya retardasyon, yorgunluk veya de¤ersizlik veya suçluluk duygular›,
düflünceyi bir noktaya konsantre etme yetene¤inin azalmas›, tekrarlay›c› ölüm
düflünceleri, suisid düflüncesi) yafll›lardaki depresyona ço¤u kez uygulanabilse de, tüm klinik tablo gençlerden görülenden farkl›d›r. Üçüncüsü, polifarmasi ve demans›n bulunmas›d›r. Bu durumda da depresyon tan›s› zor olabilir.
Hastan›n de¤erlendirilmesi standardize edilmifl depresif semptomlar› de¤erlendirme ölçeklerinin kullan›m› ile kolaylaflabilir. Örne¤in Geriatrik Depresyon Skalas› (GDS) veya Epidemiyolojik Çal›malar ‹çin Depresyon Skalas› (GSDS) gibi. Yafll› depresif hastan›n aç›k seçik depresyon belirtileri ile baflvurmayaca¤›n› daha önce vurgulam›flt›k. Yafll›da depresyonu düflündüren baz› belirtiler ve flikayetler vard›r. Hasta ya bunlardan yak›narak baflvurur veya
hekim ve di¤er sa¤l›k elemanlar› veya aile üyeleri taraf›ndan sevk edilir.
Bu belirtiler Tablo 2’de gösterilmifltir ve pratisyen hekimler taraf›ndan iyi
bilinmelidir.
67
EKER, E
Pratisyen hekimlerin yafll›daki belirtiler için normal keder hali ya da depresyon belirtisi olup olmad›¤› yönünde e¤itilmesi gerekir. Fakat yafll›n›n içinde bulundu¤u durum, kendisine bak›mda yeti yitimine yol aç›yorsa, sosyal aktivitelere kat›lmas›n› engelliyorsa veya rol performans›nda aksamaya neden
oluyorsa, tabloyu bir hastal›k olarak kabul etmeli ve bu tablo etkin bir biçimde tedavi edilmelidir.
Tablo 2
Depresyon aç›s›ndan yafll› kiflilerin en s›k baflvurma veya sevk edilme nedenleri
Süre¤en a¤r› (ör. bafl a¤r›s›, s›rt a¤r›s›, mide-barsak a¤r›s›)
Ajitasyon
Apati ve çevreden çekilme
Birçok spesifik olmayan somatik flikayetler
Afl›r› yeti yitimi
Anksiete
Bellek veya konsantrasyonun azalmas›
Kolay yorulabilme
Laterji
S›k s›k hastaneye veya polikliniklere baflvurma
Uyku bozukluklar› - insomnia veya gündüzün afl›r› somnolans hali
Kifliler aras› iliflkilerde güçlükler
Cinsel sorunlar
Çözülmemifl yas
Afl›r› alkol kullan›m›
Bendoziazepin al›flkanl›¤›
T›bbi tedavilere uyum göstermeme
Depresyon tan›s› k›sa bir klinik de¤erlendirme yap›ld›ktan sonra konsa da
bazen tek bir görüflle depresyonu safd›fl› b›rakmak zor olabilir. Aile üyelerinden, arkadafllardan veya bak›c›lardan bilgi almak yararl› olabilir. Hatta bazen
tüm kaynaklardan bilgi al›nd›¤› halde, depresyon olup olmad›¤› kesinlik kazanamaz.
Kiflisel deneyimlerimize göre pratisyen hekimler aras›nda yafll›daki depresyonu normal yafllanman›n de¤iflmez sonucu olarak gören veya bir kayba,
stres dolu yaflam olay›na karfl› oluflmufl basit bir psikolojik cevaptan ibaret oldu¤unu düflünenler az de¤ildir. Depresyonun yafll›da çok bir psikiyatrik hastal›k olabilece¤ini vurgulamak için yo¤un temel e¤itim gerekmektedir.
68
YAfiLIDA DEPRESYON
Depresyonlu yafll› hastalar›n de¤erlendirilmesinde ilk ad›m hastalar›n t›bbi durumunun gözden geçirilmesidir. Özellikle depresyona yol açan ilaçlara
(Tablo 3) ve t›bbi hastal›klara (Tablo 4) dikkat edilmelidir.
Tablo 3
Depresyon oluflturan ilaçlar
Analjezik
Fenasetin
Anksiyolitikler ve MSS depresanlar›
Benzodiazepinler
Klordiazepam
Diazepam
Fenobarbital ve di¤er
barbitüratlar
Antiartritik
Fenilbutazon
‹ndometazin
Antibiyotikler
Gram-negatiflere etkili antibiyotikler
Sulfonamidler
Antihipertansifler
Alfa-metil dopa
Klonidin
Hidralazin
Propranolol
Rezerpin
Amfetamin grubu ilaçlar
Antikonvulsifler
Süksinimid türevleri
Karbamazepin
Antiparkinsoniyen ilaçlar
Amantadin
L-dopa
Antipsikotikler
Fenotiazinler (özellikle flufenazin)
Haloperidol
Tioksantenler
Kardiovasküler ilaçlar
Dijital
Prokainamid
Di¤erleri
Alkol
Kortikosteroidler
Disülfiram
Oral kontraseptifler
Fizostigmin
Tablo 4
Depresyonla birlikte olan hastal›klar
Endokrin bozukluklar ve
metabolik hastal›klar
Hipertiroidizm
Hipotiroidizm
Addison hastal›¤›
Cushing hastal›¤›
Diabet
Hipoglisemi
Viral enfeksiyonlar
‹nfluenza
Hepatit
Viral pnömoniler
Romatoid artrit
Sistemik Iupus eritematosus
Kanser
Pankreas bafl› kanseri
Merkezi sinir sistemi hastal›klar›
Parkinson hastal›¤›
Serebral arterioskleroz
Senil demans
Normal bas›nçl› hidrosefali
Non-dominant lob’taki fokal lezyonlar
Subaraknoid kanama
A¤›r maden zehirlenmeleri
Talyum
Civa vb.
69
EKER, E
Yafll›da depresyon afl›r› alkol al›n›m› ve sedatif-hipnotiklerin afl›r› kullan›m› ile birlikte olabilir. Pratisyen hekimler özellikle uykusuzluk yak›nmalar›
olan yafll› depresif hastalara uzun süre benzodiazepin verirler. Yafll›lar bu tür
ilaçlardan memnundurlar. Kulland›klar› sedatif-hipnotikleri azaltmak istemezler.
Pratisyen hekim afla¤›daki Tablo 5’de özetlenen yafll›l›¤a özgü depresyonun farkl› görünümlerine dikkat etmelidir.
Tablo 5
Yafll›l›¤a özgü depresyon görünümü
• Fiziksel ve somatik psikiyatrik semptomlar›n içiçe geçmesi
• Üzüntünün en az düzeyde ifade edilmesi
• Somatizasyon ve fiziksel hastal›kla birlikte olan orant›s›z yak›nmalar
• Yak›n zamanda bafllayan nörotik semptomlar
• Planlanm›fl kendine zarar verici davran›fllar
• Psödodemans
• Demans ve depresyonun ayn› anda bulunmas›
• Anormal kiflilik bozukluklar›n›n ön plana ç›kmas›
• Geç bafllang›çl› alkol ba¤›ml›l›k sendromu
TEDAV‹
Burada özellikle kardiovasküler sistem, böbrek, karaci¤er, tiroid fonksiyonlar› ayr›nt›l› olarak de¤erlendirilmelidir. Birçok t›bbi hastal›klar›n depresyona efllik etti¤ini ve depresyonun pankreas karsiomas›nda, beyin tümörlerinde ilk primer semptom olabilece¤ini vurgulam›flt›k. Hastan›n beslenme durumu dikkatle de¤erlendirilmelidir. Hastan›n çeflitli nedenlerle kulland›¤› ilaçlar
gözden geçirilmelidir. Özellikle yafll›n›n daha önce hangi antidepresiflerden
yararland›¤› ö¤renilir.
Tedavi bafllamadan hastal›k öncesi kiflilik ve aile ortam›n›n bilinmesinin
yarar› vard›r. Hastan›n tedaviye karfl› tutumu ve tedaviden beklentilerinin neler oldu¤u ö¤renilmelidir. Psikodinamik yap›s›n›n da bilinmesi gerekir. Aile
bireyleriyle, yak›n çevresindekilerle, hekimi ile ve tedaviye katk›lar› bulunan
hemflire, psikologla olan iliflkileri araflt›r›l›r.
Hasta suisid riski aç›s›ndan dikkatle izlenmelidir. Özellikle hezeyanl› hastan›n depresyonda hezeyanlar›n içeri¤i suçluluk ve perseküsyon konular›n›
içeriyorsa tedavisi yo¤un somatik tedavi, örne¤in ECT veya antidepresiflerle
70
YAfiLIDA DEPRESYON
birlikte nöroleptiklerin verilmesini gerektirir. Bu tedaviler en kolay flekilde
hastane ortam›nda yap›l›r.
Yap›lan araflt›rmalarda depresiflerin yaklafl›k %18’inin uygun antidepresifler oldu¤u saptanm›flt›r. Bu oran yafll›larda %4’e kadar düflmektedir. Yafll›lar›n uygun antidepresiflerden ziyade trankilizan ald›klar›n› daha önce belirtmifltik.
Depresyon tan›s›yla hastaneye yat›r›lm›fl bir yafll›da bafllang›çta gerekirse
sadece sedasyon yap›c› k›sa etkili bir ilaç vermeli, di¤er ilaçlar bir süre kesilmelidir. Bu dönemde yetenekli hemflire bak›m›n›n ve deste¤inin önemli bir
yeri vard›r. Bu flekilde birkaç gün sonra yafll› hasta zihinsel aç›dan daha aç›k
ve fiziksel yönden daha kuvvetli hale gelir. Depresif semptomlar da daha belirginleflir.
Depresyon tedavisinde en s›k kullan›lan ilaç grubu trisikliklerdir. Ayr›ca
heterosiklik antidepresanlar (mianserin, maprotilin) ve monoominaoksidaz
inhibitörleri (MAOI) ve selektif serotonin reuptake inhibitörleri (SSRI) ve RIMA (moclobemide) kullan›l›r. Amitriptilin ve klomipramin ve imipramin gibi trisiklikler yafll›lar›n depresyonunda gayet etkilidirler. Ancak trisiklikler
özellikle yafll›larda antikolinerjik etkilerinden dolay› konfüzyona, idrar retansiyonuna, glokomun bafllamas›na ve kötüleflmesine ve görmede bulan›kl›¤a
neden olurlar. Ayr›ca antihistaminik etkileri sedasyona, antiadrenerjik etkileri postural hipotansiyona, bafl dönmesine ve düflmelere yol açar.
1988 y›l›ndan itibaren kullan›lmaya bafllanan SSRI’lar›n ise daha az yan
etkileri oldu¤u, afl›r› dozlarda nisbeten güvenilir olduklar› ve lityumla daha az
etkileflime girdikleri bilinmektedir.
Yafll›lara verilen doz, gençlere verilenle ayn›d›r. SSRI’lar›n bafll›ca yan etkileri gençlerde oldu¤u gibi, bafla¤r›s›, bulant›, tremor ve uyku bozuklu¤udur.
Yafll›da terapötik etkinin bafllamas› daha uzun zaman alabilir. Bu 7-8 hafta sürebilir.
Fluxetine’in günde 10-20 mg, günde bir kez al›nmas› gerekir. Yar›lanma
süresi uzundur. Yafll› hasta ilac›n› almay› unuttu¤unda büyük bir sorun oluflturmaz. Sedatif de¤ildir. Baz› hastalar özellikle bafllang›çta huzursuzluktan
yak›n›rlar. Paroxetine ve sertraline’in nisbeten k›sa yar›lanma süreleri vard›r.
Paroxetine böbrek ve karaci¤er fonksiyonu bozuklu¤u gösteren hastalara verilebilir. Citalopramda yafll›larda çok yayg›n olarak kullan›l›r. SSRI’lar›n nisbeten pahal› oldu¤unu da unutmamak gerekir.
Son y›llarda hem serotinin ve hem noradrenalin geri al›n›m›n› inhibe eden
antidrepresifler (SNRI) örne¤in venlafaxine kullan›lmaktad›r. Antidepresif et71
EKER, E
kinliklerinin ve güvenirliliklerinin yüksek oldu¤u, etkilerinin erken bafllad›¤›
bildirilmektedir. Son y›llarda yafll›larda da kullan›lan SNRI’lar›n major depresyon tedavisinde SSRI’lardan yüksek oldu¤u bildirilmektedir. Yafll›da antidepresif tedavi relapslar› önlemek için Dünya Sa¤l›k Örgütü (WHO)’nün
konsensüs beyanat›na göre iyileflme olduktan sonra antidepresiflerin en az 6
ay verilmesidir. Son y›llarda bu süre bir y›la kadar uzat›lmaktad›r.
PS‹KOLOJ‹K TEDAV‹LER
Yafll›lar›n mental yap›lar›n›n terapötik de¤iflikli¤e u¤ramayacak kadar rijit oldu¤u ileri sürülerek psikolojik tedavilerden yararlanamayaca¤› düflünülmüfltür. Oysa yap›lan kontrollü çal›flmalar kognitif, psikodinamik ve davran›flsal tedavilerin genç depresif hastalarda görülen etkilere benzer etkiler gösterdikleri bulunmufltur. Psikoterapötik hedef daha genç hastalarda görülenlerden farkl› olabilir. Özellikle yafll›larda s›k görülen kay›plar (yafl, fiziksel sa¤l›k, ekonomik sorunlar vs.) ve yaklaflan ölüm korkusu üzerine yo¤unlafl›l›r.
Yafll›n›n yaflam› bofl görme ve ifle yaramazl›k konular› üzerinde durulmal›d›r.
Yafll›larda özellikle kognitif davran›fl terapisi etkilidir. Yafll›da depresyon
yaflam›n daha genç dönemlerinde bulunanlara benzer flekilde negatif kognisyonlarla (kendisi, dünya ve gelecek hakk›nda) birliktedir ve kognitif terapi ile
benzer kognitif düzelmeler gösterilmifltir.
Minor depresyonlu yafll›larda veya uyum bozuklu¤u olanlarda veya çeflitli kay›plar nedeniyle disfori tablosu gösterenlerde daha az yo¤unlukta psikoterapi flekilleri yeterli olabilir. Aktif flekilde dinleme ve basit destek verme gibi.
Yafll› depresiflerin tedavisinde ailenin özellikle önemi vard›r. Ailede sorunlar yafll› eriflkinler taraf›ndan yaflanan depresif semptomlara katk›da bulunabilirler. Aile deste¤i depresif yafll›lar›n tedavisinde prognoz aç›s›ndan
önemlidir.
YAfiLIDA ELEKTROKONVÜLS‹F TEDAV‹ (EKT)
‹ntihar riskinin yüksek oldu¤u durumlarda, malnutrisyon, dehidratasyon
gösterenlerde ve psikotik hezeyanlar›n yo¤un oldu¤u vakalarda elekrokonvülsiv tedavinin yeri vard›r (Wilkinson, 1997). Ayr›ca, enerjik bir ilaç tedavisinin baflar›l› olmad›¤› vakalarda da EKT uygulanmas› gerekir. Yak›n zamanda
miyokard infarktüsü geçirmifllere, kalp solunum yetmezli¤i, üremi, karaci¤er
yetmezli¤i, ileri derecede organik beyin sendromu olanlara EKT uygulanmaz.
72
YAfiLIDA DEPRESYON
Non-dominant hemisfere uygulanan inilateral EKT postiktal konfüzyona, bellek bozuklu¤una, bafl a¤r›s›na ve konuflma bozukluklar›na daha az neden olur.
YAfiLIDA TEDAV‹YE D‹RENÇL‹ DEPRESYON
Hasta ilk bafllanan tedaviye cevap vermiyorsa, tedavinin uygunlu¤u ve yeterlili¤i (doz, süre ve uyum) tekrar gözden geçirmelidir. Tedavi uygunsa psikolojik tedaviler ve/veya kombine tedaviler, EKT düflünülmelidir.
Öte yandan hastan›n kulland›¤› ilaçlar tekrar gözden geçirilmeli. Sodyum,
potasyum ve kalsiyum metabolizmas›nda bir bozukluk olup olmad›¤› araflt›r›lmal›d›r.
‹leri yafllarda bafllayan bir depresyon, bir fiziksel hastal›kla birlikte bulunabilir. Özellikle tedaviye dirençli bir depresif yafll› hastada, karsinoma, kalp
hastal›¤›, serebro-vasküler yetmezlik, endokrinopati (özellikle tiroid hastal›klar›), kronik enfeksiyon, ileri derecede anemi gibi bir durumun bulunup bulunmad›¤› araflt›r›lmal›d›r.
Hafif bir demans tablosu tedaviye dirençli depresif tablo ile birlikte olabilir. Bu durumda psikometrik testler EEG, KT ve MR gerekebilir. Demans hastalar›ndaki depresyonda, ço¤u kez belirgin suçluluk ve di¤er psikotik depresyon belirtileri yoktur.
KAYNAKLAR
1.
Baldwin RC. Depressive ilness in Psychiatry in the elderly. Second ed. Edited by Jacoby and Catherine Oppenheimer. Oxford University Press. 1917, pp 536-573.
2.
Blazer DG, Koenig HG. Mood disorders in Texbook of Geriatric Psychiatry. Edited by Ewald W. Busse and Dan G. Blazer. American Psychiatric Press. Washington. 1996, pp 235-264.
3.
Gurland Bj, Cross Ps, Katz S. Epidemiological perspectives on opportunities for treatment of depression. Am J Geriatr
Psychiatry 1996, 4 (Suppl 1): S7-S13.
4.
Koenig HG, Meador KG, Cohen Hj, et al. Depression in elderly hospitalized patients with medical illness. JAMA 1988; 148:
1929-1936.
5.
Koenig HG, O’Connor CM, Guarisco SA, et al. Depressive disorer in older medical inpatients on general medicine and cardiology services at a university teaching hospital. Am J Geriatr Psychiatry 1993; 1: 197-210.
6.
Small GW. Recognitian and treatment of depression in the elderly. J Clin Psychiatry 1991; 52 (Suppl 6): 11-22.
7.
Wilkinson D. ECT in the Elderly in Advances in Old Age Psychiatry. Edited by C. Holmes and R. Howard. Wrightson
Biomedical Publishing Ltd. 1997.
73