YAfiLIDA ‹SKEM‹K KALP HASTALIKLARI

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
li
T ıp
tk
li k l e r i
S ü re k
Eğ it imi E
in
Geriatrik Hasta ve Sorunlar› Sempozyumu
12-13 Kas›m 1998, ‹stanbul, s. 31-38
İ.Ü. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi
Komisyonu
YAfiLIDA ‹SKEM‹K KALP HASTALIKLARI
Prof. Dr. Zeki Öngen
Yafllanma ile birlikte vücudun tüm damarlar›nda, proksimal kesimlerinden
bafllayarak bir dizi de¤ifliklikler olur. Periferik damarlarda oluflan de¤ifliklikler, besledikleri organlar›n iskemisine neden olman›n yan›nda ardyükün de
artmas›na neden olurlar. Koroner arter hastal›klar›ndaki de¤ifliklikler ise, yafll›larda daha s›k olarak, iskemik kalp hastal›klar›n›n ortaya ç›kmas›na neden
olurlar.
YAfiLANMA ‹LE DAMARLARDA GÖRÜLEN DE⁄‹fi‹KL‹KLER
Koroner arterlerdeki de¤iflikliklikler genç yafllardan bafllayarak oluflur. ‹lk
de¤ifliklik genellikle sol koroner arterdedir. Sa¤ koroner arterin de¤iflimi ise
50 yafl›ndan sonra ortaya ç›kmaya bafllar.
‹ntima tabakas›nda endotel hücrelerinin biçim, boyut ve aksiyel diziliflleri
de¤iflerek heterojen bir yap› belirir. Bu yap›sal de¤iflim kan›n laminer ak›m›n› bozar. Sonuç olarak daha çok say›da yerde ve daha kolay lipid birikmesi
oluflur. Subendotel tabaka kal›nlafl›r. Bu kal›nlaflmadan, özellikle internal
elastik membran etraf›nda kalsiyum ve lipid birikmesi ile ba¤ dokusu art›fl›
sorumludur. Düz kas hücresi tabakas›nda kal›nlaflma, elastinde parçalanma ve
kalsiyum birikimi yafllanma ile mediya tabakas›nda görülen de¤iflikliklerdir.
Yukar›da s›ralanan de¤ifliklikler sonucunda koroner arterlerin duvar› kal›nlafl›r, sertleflir ve lümen çap› küçülür. Bu kalp kas›nda miyosit say›s›nda
azalmaya ve daha kolay miyokard iskemisi oluflmas›na neden olur.
YAfiLIDA ‹SKEM‹K KALP HASTALI⁄ININ EP‹DEM‹YOLOJ‹S‹
Yafll›da koroner kalp hastal›¤›n›n s›kl›¤›n›n belirgin bir flekilde artmas› ile
birlikte, klinik gidifli de genç hastalara göre daha a¤›rd›r. Altm›flbefl yafl›n üstündeki ölümlere bak›ld›¤›nda, yar›s›ndan fazlas›ndan iskemik kalp hastal›¤›31
ÖNGEN, Z
n›n sorumlu oldu¤u görülür. Olay, bir baflka aç›dan de¤erlendirildi¤inde iskemik kalp hastal›¤›ndan ölenlerin %75’inin yafll› oldu¤u anlafl›lmaktad›r. Framingham Çal›flmas›’n›n 40 y›ll›k izleme sonuçlar›na bak›ld›¤›nda, 65-74 yafllar› aras›ndaki kiflilerde koroner arter hastal›¤› s›kl›¤›n›n, 35-44 yafl›ndakilere
göre 5, 45-54 yafl›ndakilere göre ise 2.5 kat daha fazla oldu¤u görülmektedir
(fiekil 1). Avrupa Kardiyoloji Derne¤i’nin koroner arter risk belirleme tablolar›na bak›ld›¤›nda, 30 yafl›ndaki bir kiflide bir risk faktörü bulunmas› durumunda 10 y›l içinde koroner arter hastal›¤› oluflma olas›l›¤› %5’ten az iken,
70 yafl›ndaki bir kiflide bu olas›l›k %20-40 aras›ndad›r. Hastalar›n belirti ve
bulgular›na dayan›larak konulan tan›lardan, yafll›larda koroner arter hastal›¤›
s›kl›¤›n›n yüksek oldu¤unun görülmesine karfl›n, bu oran yine de gerçek say›y› yans›tmamaktad›r. Yafll› hastalar›n otopsi sonuçlar› ile, yaflarken konulan
iskemik kalp hastal›¤› tan›lar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda, koroner aterosklerozun
otopsilerde iki kat daha fazla oldu¤u görülmektedir.
35
Y›ll›k ortalama KAH say›s› /1000 kifli
30
25
20
Kad›n
Erkek
15
10
5
0
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
85-94
Yafl
fiekil 1
Framingham Çal›flmas›’nda, 40 y›ll›k izleme sonunda, koroner arter hastal›¤›
(KAH) görülme s›kl›¤›n›n yafl gruplar›na göre da¤›l›m›
BEL‹RT‹LER, KL‹N‹K BULGULAR VE TANI
Gençlerde oldu¤u gibi yafll›larda da kronik koroner arter hastal›klar›n›n tipik belirtisi angina pektoristir. Ancak gençlerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, atipik belirtiler tan›mlamalar› ya da yak›nmas›z olma oranlar› daha yüksektir. Bunun
çeflitli nedenleri vard›r. Yafll›da a¤r›ya karfl› duyarl›k azalm›flt›r. Kalp yetersizli¤i bölümünde ayr›nt›l› bir biçimde yaz›lan miyokarddaki de¤ifliklikler
32
YAfiLIDA ‹SKEM‹K KALP HASTALIKLARI
kalbin diyastol fonksiyonunu bozdu¤undan, egzersiz s›ras›nda soluk darl›¤›
yak›nmas›, gö¤üs a¤r›s›ndan önce belirir. Bu nedenle soluk darl›¤› tan›mlayan
bir yafll› hastada koroner arter hastal›¤› olas›l›¤› her zaman düflünülmelidir.
Yafllanman›n getirdi¤i di¤er bir de¤ifliklik de çizgili kas kitlesinin azalmas›d›r. Bunun sonucunda hareket yetene¤i azal›r ve hasta, miyokard iskemisi
oluflturacak, bir baflka deyifl ile gö¤üs a¤r›s›n› bafllatacak düzeyde egzersiz yapamaz. Koroner arter hastal›¤›n›n varl›¤›na karfl›n yak›nmas›zm›fl gibi görünebilirler.
Anamnezin kronik koroner arter hastal›klar›nda tan› de¤eri yüksektir. Ancak yafll›da, yukar›da s›ralanan özellikler nedeniyle anamnez bu gücünü yitirir, hatta negatif bir anamnez hastal›¤›n olmad›¤› anlam›n› tafl›maz. Bu, tan›
konulmas›n› güçlefltirir. Yafll›da iskemik kalp hastal›¤›n›n tan› sorunlar› bununla da s›n›rl› kalmaz. Örne¤in gençlerde miyokard iskemisi s›ras›nda beliren ve iskemi geçtikten sonra yiten S4, diyastol fonksiyonu zaten bozuk olan
yafll›da her zaman duyulabilir. Ya da iskemi nedeniyle geliflen papiller kas
fonksiyon bozuklu¤unda duyulan tepedeki tam sistol üfürümü, yafll›da anülüs
kalsifikasyonu nedeniyle seyrek olmayan bir bulgudur. Görüldü¤ü gibi fizik
muayene bulgular› da tan›da çok yard›mc› de¤ildir.
A¤r›s›z dönemde çekilen EKG ile gö¤üs a¤r›s› s›ras›nda çekilen EKG’de
dinamik ST-T de¤iflikliklerinin görülmesi koroner arter hastal›klar›n›n tan›s›nda çok de¤erlidir. Buna karfl›l›k yafll›lar›n EKG’sinde a¤r›s›z dönemde de
ST-T de¤iflikliklerinin görülmesi s›kt›r. Bundan, yafll›da hipertansiyon olmadan bile görülebilen (yafll›da konjestif kalp yetersizli¤i bölümüne bak›n›z) sol
ventrikül hipertrofisi sorumludur. Bu özellik ST-T de¤iflikliklerinin tan› de¤erini azalt›r.
Egzersiz EKG’si yafll› hastalarda da tan›n›n konulmas›nda yararl› bir yöntemdir, ancak dikkat edilmesi gereken özellikler gösterir. Gençlere göre özgüllü¤ü daha düflüktür. Gençlerde %84 iken, 60 yafl›n üstünde %70’e iner.
Dinlenme konumunda, yafll›larda s›k olarak ST-T de¤iflikliklerinin bulunmas› da bu yöntemin tan› de¤erini s›n›rlar. Egzersiz EKG’sinin di¤er bir sak›ncas› da, yafll› hastalar›n öngörülen düzeyde egzersiz yapamamalar›d›r. Yafll›
hastalar genellikle maksimum kalp h›z›n›n %80’ine bile ulaflamazlar.
Yafll›lar›n beden yeteneklerinin azalmas› nedeniyle kimyasal stres testleri
iskemik kalp hastal›klar›n›n tan›s›nda önem kazan›rlar. Dipiridamol ve dobutamin perfüzyonu ile yap›lan talyum sintigrafisi ya da ekokardiyografi incelemesi, yafll›larda, koroner arter hastal›klar›n›n tan›s›nda güvenle kullan›labilecek giriflimsiz tan› yöntemleridir. Özgüllükleri %82, duyarl›klar› %77’dir. ‹skemiyi göstermekle kalmay›p, miyokard canl›l›¤› konusunda da bilgi verirler.
33
ÖNGEN, Z
Ekokardiyografi incelemesi ile bunlara ek olarak, sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonu, duvar hareketleri, sol ventrikül diyastol fonksiyonu, efllik eden
kapak bozuklu¤u ve sol ventrikül hipertrofisi konusunda bilgi derlenebilir.
Giriflimli bir tan› yöntemi olan koroner anjiyografi günümüzde yafll›larda
da s›k kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Koroner anjiyografinin majör komplikasyonlar›n›n türü gençlerde görülenlerle ayn›d›r. Ancak serebrovasküler olaylar›n, periferik damar komplikasyonlar›n›n, böbrek yetersizli¤inin ve opak madde reaksiyonlar›n›n yafll›larda daha s›k görüldü¤üne iliflkin gözlemler vard›r.
YAfiLIDA KRON‹K ‹SKEM‹K KALP HASTALIKLARININ TEDAV‹S‹
Koruyucu önlemlerin yafll›larda da iskemik kalp hastal›¤› s›kl›¤›n› azaltt›¤› ya da gidiflini yavafllatt›¤› art›k bilinmektedir. Beden a¤›rl›¤›n›n ideal ölçülerde tutulmas›, sigaran›n b›rak›lmas›, kan kolesterol düzeyinin diyet ya da
statinler ile normal düzeylere indirilmesinin ve hipertansiyonun da etkili bir
biçimde tedavi edilmesinin yafll›larda da koroner arter hastal›klar›n› önlemede yararl› oldu¤u kan›tlanm›flt›r. Kad›nlarda östrojen replasman tedavisinin de
yararl› olabilece¤ini gösteren bulgular vard›r.
Yafll›larda, baz› hastal›klar›n efllik etmesi durumunda, koroner arter hastal›¤› belirtilerinin ortaya ç›kmas› ya da kötüleflmesi s›k görülen bir durumdur.
Bunlar›n saptan›p tedavi edilmeleri, miyokard iskemisi belirtilerinin de gerilemesine neden olacakt›r. Anemi, tedavi edilmeyen sistemik arter hipertansiyonu, konjestif kalp yetersizli¤i ve hipertiroidi bu türden hastal›klard›r. Yafll›larda semptomlar›n kötüleflmesinden sorumlu olacak baflka bir neden de
ilaçlar›n düzenli kullan›lmamas›d›r, ki bu durum geriyatrik t›bb›n genel ve
önemli bir sorunudur.
Yafll›lar›n iskemik kalp hastal›klar›n›n t›psal tedavisi daha genç olanlara
uygulananlarla ayn›d›r. Ancak tedaviyi düzenlerken yafll›l›k ile farmakokinetikte, böbrek fonksiyonlar›nda ve kalp damar sisteminin regülasyonunda oluflan de¤ifliklikleri göz önünde bulundurmak gerekir. Yafll›da beta reseptörlerin sempatik uyar›ya yan›t› azalm›flt›r. Bu nedenle angina pektoris tedavisi
kalp h›z› da 100/d’y› aflmayacak flekilde doz gittikçe artt›r›larak bulunmal›d›r.
Yafll›larda sempatik yan›t azalm›flt›r. Bu nedenle hipotansiyona daha duyarl›d›rlar. Nitratlar gibi vazodilatasyon yap›c› ilaçlar kullan›l›rken özen göstermek gerekir. Özellikle dil alt› preparatlar gibi çabuk etki eden nitratlar›n, oturur konumda iken al›nmas› gerekti¤i aksi halde bay›labilece¤i hastaya söylenmelidir.
34
YAfiLIDA ‹SKEM‹K KALP HASTALIKLARI
Genç ve orta yafl grubunda yap›lan çal›flmalarda, aspirinin, koroner kalp
hastal›klar›ndan hem birincil hem de ikincil korumada etkili oldu¤u kan›tlanm›flt›r. Çal›flmalar›n yafll› hastalara yönelik yap›lmamas›, bu konudaki verilerin yetersiz olmas›na yol açm›flt›r. Buna karfl›l›k, di¤er yafl gruplar›n›n verilerine bak›larak, yafll›larda da düflük doz aspirin kullan›lmas›n›n yararl› olaca¤›
söylenebilir.
T›psal tedavinin semptomlar› gidermede etkili olmad›¤› durumlarda giriflimli tedavi yöntemleri yafll›larda da seçilebilir. Teknikte, ayg›tlarda ve beceride sa¤lanan ilerlemeler sonucunda balonlu anjiyoplasti (PTCA) ve “bypass” cerrahisi, baflar› oranlar› gittikçe artarak uygulanmaktad›rlar.
Amerika Birleflik Devletleri’nde 1987 ile 1990 y›llar› aras›nda 80 yafl›n
üstündeki hastalarda “by-pass” cerrahisi uygulamas›n›n %67 oran›nda artt›¤›
görülmektedir. Buna karfl›l›k ileri yafl›n, bu ifllemin baflar› oran›n› olumsuz
yönde etkiledi¤i unutulmamal›d›r. Seksen yafl›nda “by-pass” uygulanan hastalar›n bir ayl›k ve bir y›ll›k mortalitesi s›ras›yla %12 ve %19’dur. Bu oranlar
65-70 yafllar›ndakilerden 2.5 kat daha fazlad›r. Hastalar›n daha yafll› olmalar›, kad›n cinslik, akut miyokard infarktüsü, konjestif kalp yetersizli¤i, serebral ya da periferik arter hastal›¤›, kronik böbrek hastal›¤›, diabet, kronik akci¤er hastal›¤›, düflük ejeksiyon fraksiyonu “by-pass” cerrahisinde komplikasyon riskini artt›ran nedenlerdir.
Yafll›larda PTCA da gittikçe artan bir baflar›yla ve daha s›k olarak kullan›lmaktad›r. ‹fllem baflar› oran› %94’e ulaflm›flt›r. Stentlerin kullan›ma girmesi ile PTCA’n›n önemli bir komplikasyonu olan acil “by-pass” cerrahisi gere¤i çok azalm›fl, %0.65 düzeylerine inmifltir. Yafll›lar›n “çok damar ve çok lezyon hastas›” olmalar› PTCA uygulamas›n› k›s›tlamaktad›r. Ayr›ca periferik
damar hastal›¤›n›n s›k olmas›, büyük damarlar›n çok k›vr›nt›l› olmalar› da ifllemi teknik olarak zorlaflt›rmaktad›r.
YAfiLIDA AKUT M‹YOKARD ‹NFAKTÜSÜ
Epidemiyoloji
Yafllanma ile birlikte koroner arter hastal›¤› görülme s›kl›¤›n›n do¤al bir
sonucu olarak, akut miyokard infarktüsü (AM‹) de yafll›l›¤›n s›k görülen bir
hastal›¤›d›r. AM‹ geçiren yafll› hastalara bak›ld›¤›nda erkek hastalarla birlikte kad›nlar›n da riskinin artt›¤› görülmektedir. Hatta genç hastalarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda kad›nlardaki risk art›fl›n›n daha belirgin oldu¤u görülmektedir
(fiekil 2). Yafll› hastalar›n öykülerinde angina pektoris gençlere göre daha s›kt›r. “Q dalgas›z” miyokard infaktüsü oran›n›n gençlere göre daha fazla olma35
ÖNGEN, Z
s› yafll› AM‹’nin bir baflka özelli¤idir. Bundan ifllev gören kollateral damarlar›n geliflmesi sorumlu tutulmaktad›r. Yafll›l›k AM‹ geçiren bir kiflide tek bafl›na yüksek risk göstergesidir. Hem hastane içi erken dönem mortalite hem de
hastaneden ç›kt›ktan sonraki geç mortalite yüksektir. Reinfarktüs ve kalp yetersizli¤i gibi komplikasyonlar›n görülme s›kl›¤› da artm›flt›r. Yafll›da
AM‹’nin morbidite ve mortalitesinin art›fl›ndan nekroz alan›n›n daha büyük
olmas› sorumlu de¤ildir. Gerek serum markerleri ve EKG de¤ifliklikleri gibi
AM‹ yayg›nl›¤› gösteren parametreler, gerek ise otopsi bulgular› karfl›laflt›r›ld›¤›nda nekroz alanlar›n›n yafll› ve gençlerde farkl› olmad›¤› görülmektedir.
Buna karfl›l›k yafll›l›¤›n miyokardda oluflturdu¤u de¤ifliklikler, infarktüs alan›
d›fl›nda kalan miyokard›n, yeterli düzeyde dengeleyici bir ifllev yüklenememesine neden olmaktad›r. Yafll›da AM‹ komplikasyon oran›n›n yüksek olmas›n›n alt›nda yatan neden de budur.
25
Ortalama y›ll›k M‹ oran›/1000 kifli
20
15
Kad›n
Erkek
10
5
0
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
85-94
Yafl
fiekil 2
Framingham Çal›flmas›’nda, 40 y›ll›k izleme sonunda, miyokard infarktüsü (M‹) görülme
s›kl›¤›n›n yafllara göre da¤›l›m›
Gençlerde, AM‹ nedeniyle birden ölümlerden ventrikül fibrilasyonu sorumludur. Yafll›larda durum biraz farkl›d›r. Elektromekanik dissosiasyon önde gelen nedendir. Birden ölen yafll›lar›n otopsilerinde %86 oran›nda ventrikül rüptürü saptanm›flt›r.
Yafll›l›k, tedavinin AM‹ gidifli üzerine etkisini de de¤ifltirmektedir. Öncelikle söylenmesi gereken yafll› hastalar›n hastaneye daha geç baflvurduklar›,
dolay›s› ile de trombolitik tedavi flans›n› yitirdikleridir. Trombolitik tedavi
36
YAfiLIDA ‹SKEM‹K KALP HASTALIKLARI
gençlerde etkili oldu¤u gibi yafll›larda da etkilidir, ancak gençlerde trombolitik tedavi sonras› hastane içi mortalite %2 kadar iken, 80 yafl›ndaki bir hastada bu oran %32’dir. Hastaneden ç›kt›ktan sonra da ölüm riski yaflla birlikte
üstsel (%6/y›l) olarak artar.
Tan›
Akut miyokard infarktüsünün gençler için geçerli olan tan› kriterleri yafll›
hastalar için de geçerlidir. Tan›da Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün kriterleri uygulan›r.
1. Tipik a¤r›
2. EKG de¤ifliklikleri
3. Serum kalp markerlerinin gittikçe yükselip sonra normal düzeylere inmesi.
Yukar›da s›ralanan üç ölçütten ikisinin bulunmas› tan› koydurucudur. Bu
üç kriterden yafll›l›k ile en çok etkilenen a¤r›d›r. Atipik AM‹ semptomlar› ile
baflvuranlar içinde yafll›lar en büyük grubu olufltururlar. Birden bafllayan soluk darl›¤›, akut akci¤er ödemi, senkop, ileri derecede halsizlik ve güçsüzlük,
konfüzyon, oryantasyon bozuklu¤u, uykuya e¤ilim gibi santral sinir sistemi
bulgular›, yafll›da a¤r› d›fl›nda, AM‹’yi düflündürmesi gereken semptom ve
klinik durumlard›r. Sessiz AM‹’nin de yafll›larda seyrek olmad›¤›n› unutmamak gerekir.
Tedavi
Trombolitikler, beta reseptör blokerleri, aspirin, ACE-inhibitörleri ve statinler gençlerde oldu¤u gibi yafll›larda da gerek hastane içi erken mortaliteyi
gerekse hastaneden ç›kt›ktan sonraki geç mortaliteyi azalt›rlar. Bu nedenle
AM‹ tedavisinde, kullan›lmalar›n› engelleyecek bir kontraindikasyon yoksa
kullan›lmalar›na özen göstermek gerekir.
Trombolitik tedavi en az gençlerde oldu¤u kadar yaflam kurtar›c›d›r. Baz›
çal›flmalarda elde edilen “mutlak yarar” gençlerden daha fazlad›r. Bugün yayg›n olarak kullan›lan ve etkilili¤i kan›tlanm›fl olan streptokinaz ve t-PA yafll›da da kullan›labilirler. Trombolitik tedavinin yafll›da korkulan en önemli yan
etkisi beyin kanamas›d›r. Bu risk t-PA’da daha fazlad›r. Serebrovasküler hastal›¤›n bulunmas›, hipertansiyon öyküsü, beden a¤›rl›¤›n›n ideal ölçülerin alt›nda bulunmas› beyin kanamas› riskini artt›r›r.
Trombolitik tedavi yararlar› bilinmesine karfl›n, yafll›larda, gençlerde kullan›ld›¤› kadar s›k kullan›lmamaktad›r. Yap›lan gözlemlerde 55 yafl›n alt›nda37
ÖNGEN, Z
ki AM‹’li olgular›n %51’inde trombolitik kullan›l›rken, 75-84 yafl›ndakilerin
%19’unda, 85 yafl›n üzerindekilerin %7’sinde kullan›ld›¤› saptanm›flt›r. Tipik
tan›t›c› EKG bulgular›n›n yafll›larda daha seyrek görülmesi, “Q dalgas›z”
AM‹’nin daha s›k olmas› ve yafll› hastalar›n hastaneye daha geç baflvurmalar› trombolitik tedavinin daha seyrek kullan›lmas›n›n nedenleridir.
En az trombolitik tedavi kadar etkili bir baflka reperfüzyon yöntemi de primer PTCA’d›r. Üstelik PTCA’n›n beyin kanamas› riski trombolitik tedaviye
göre daha düflüktür. Kronik iskemik kalp hastal›klar›n›n tedavisinde oldu¤u
gibi, periferik damar hastal›klar›n›n varl›¤› ve “çok damar-çok lezyon” koroner arter hastal›¤›n›n varl›¤›, bu yöntemin uygulamas›n› k›s›tlamaktad›r. ‹ki
reperfüzyon yönteminin hangisinin daha etkili oldu¤u konusunda bugün için
yeterli veri yoktur. Bu konudaki çok merkezli çal›flmalar hala sürmektedir.
Beta bloker tedavisi yafll›larda gençlerde kullan›ld›¤›ndan daha az kullan›lmaktad›r. Ancak gerek erken dönemde intravenöz kullan›ld›¤›nda, gerekse
ikincil koruma amac›yla verildiklerinde mortaliteyi azaltt›klar› bilinmektedir.
Kronik koroner arter hastal›klar›nda söz edildi¤i gibi aspirin ve statinler
AM‹ mortalitesi ve morbiditesi üzerine olumlu etki gösterirler.
ACE-‹ yafll› AM‹ geçiren hastalarda gerekti¤inden az kullan›lmaktad›r.
Oysa anteriyor miyokard infarktüsü geçirenlerde, AM‹’ye kalp yetersizli¤inin, hipotansiyonun ve taflikardinin efllik etmesi ve diabetes mellitusun bulunmas› durumunda ACE-‹ özellikle etkili olurlar. Hemodinami dura¤anlaflt›ktan
sonra, ACE-‹ koroner yo¤un bak›m biriminde tedaviye eklenmelidirler.
KAYNAKLAR
1.
Wei JY. Age and cardiovascular system. N Engl J Med 1992; 327: 1735-9.
2.
Parmley WW. Do we practice geriatric cardiology? JACC 1997; 29: 217-8.
3.
Gattis AG, et al. Is optimal angiotensin-converting enzyme inhibitor dosing neglected in elderly patients with heart failure?
Am Heart J 1998; 136: 43-8.
4.
Braunwald EB, ed. Heart disease: A Textbook of Cardiovasvular Medicine. 1996; Philedelphia, Pa: WB Saunders.
5.
Alexander RW, et al. ed. Hurst’s The Heart. 1998; Newyork, Pa: McGraw-Hill.
6.
Willerson JT, et al ed. Cardiovascular Medicine. 1995; Newyork, Pa: Churchill Livingstone.
7.
Rich MW. Therapy for acute myocardial infarction in older persons. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 1302-7.
8.
Tresch DD. Management of the older patient with acute myocardial infarction: difference in clinical presentations between
older and young patients. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 1157-62.
9.
Ryan et al. Management of acute myocardial infarction. JACC 1996; 28: 1328-428.
38