YAfiLIDA KONJEST‹F KALP YETERS‹ZL‹⁄‹

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
li
T ıp
tk
li k l e r i
S ü re k
Eğ it imi E
in
Geriatrik Hasta ve Sorunlar› Sempozyumu
12-13 Kas›m 1998, ‹stanbul, s. 21-29
İ.Ü. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi
Komisyonu
YAfiLIDA KONJEST‹F KALP YETERS‹ZL‹⁄‹
Prof. Dr. Zeki Öngen
Son yirmi y›lda kalp hastal›klar›ndan kaynaklanan ölümlerde azalma olmas›na karfl›n, 65 yafl›n üstündeki insanlarda kalp-damar sistemi hastal›klar›ndan ölüm birinci s›ray› tutmaya devam etmektedir. Genel sa¤l›k düzeyi iyilefltikçe toplumlar yafllanmakta ve 65 yafl›n üzerindeki bireylerin say›s› artmaktad›r. Akut miyokard infarktüsü ile hastaneye baflvuran hastalar›n
%59’unun, aritmi ile baflvuranlar›n %64’ünün ve kalp yetersizli¤i ile baflvuranlar›n %80’inin 65 yafl›n üzerinde oldu¤u düflünülürse, geriyatrik kardiyolojinin önemi daha kolay kavranabilir.
YAfiLANMA ‹LE M‹YOKARDDA GÖRÜLEN DE⁄‹fi‹KL‹KLER
Yafllanman›n kalp kas›nda oluflturdu¤u de¤ifliklikler, daha genç yafllarda
belirdiklerinde, kalbin fonksiyonlar›n› bozarak bir hastal›¤a neden olurlar.
Yafll›lar›n kalp hastal›¤›na daha kolay yakalanmalar›n›n alt›nda, bu fizyolojik
de¤iflim yatar. Yafllanan miyokardda, miyositlerin boyutu artar ve dejeneratif
de¤ifliklikler h›zlan›r. Dejeneratif de¤iflikliklerin nas›l h›zland›¤› tam olarak
bilinmemektedir. Ancak mitokondrilerin oksidatif fosforilasyonunun azalmas› sorumlu tutulmaktad›r. Mitokondrilerin zar›nda, lipid peroksidasyonu sonucu, lipofuksin granüllerinin belirmesi dejenerasyonu gösterir. Mitokondrilerde lipid peroksidasyonu malonaldehit oluflmas›na neden olur. Malonaldehit
DNA’y› geri dönüflsüz olarak denatüre eder. Böylece ribosomal RNA ve dolay›s› ile protein yap›m› azal›r. Protein yap›m›n›n azalmas› miyosit içindeki
kontraktil fibrillerin yenilenmesini geciktirir. Her iki ventriküldeki miyositlerin boyutlar› artmakla birlikte say›lar› azal›r. Yiten miyositlerin yerini ba¤ dokusu al›r. Bir bas›nç yüklenmesi olmasa bile kalp kas›nda hafif bir hipertrofi
görülür. Böyle bir miyokard›n hemodinamik yüklenmelere uyum sa¤lama yetene¤i azal›r.
21
ÖNGEN, Z
Yukar›da s›ralanan yap›sal de¤ifliklikler kalp kas›n›n ifllevini de bozar. Miyosit içindeki kontraktil elemanlar›n azalmas› kontraksiyon h›z›n›n yavafllamas›na ve kontraksiyonun uzamas›na neden olur. Miyosit say›s›n›n azalmas›
ve ba¤ dokusu içeri¤inin artmas› sonucunda miyokard›n esneyebilme yetene¤i azal›r. Beta reseptör say›s›nda azalma olmamas›na karfl›n, agonist uyar›lara verdikleri yan›t yetersizleflir. Bunun sonucunda fizyolojik uyaranlara karfl›
kalp yeterince h›zlanamaz.
YAfiLANMA ‹LE KALP DEB‹S‹NDE GÖRÜLEN DE⁄‹fi‹KL‹KLER
Yafll›larda hem dinlenme konumunda hem de egzersiz s›ras›nda kalp debisi azalm›flt›r. Kalp debisini bir ölçüde düflüren, iskelet kaslar›n›n kitlesinin
azalmas›na koflut olarak oksijen isteminin azalmas›d›r. Bunun yan›nda kalp
debisini belirleyen kalp h›z›, önyük, ardyük ve kontraktilitede de yafllanma ile
de¤ifliklikler oluflur. Yafll›da beta reseptör yan›t› bask›lanm›flt›r. Bu durum,
egzersiz gibi fizyolojik uyaranlara karfl› kalp h›z›n›n yeterli düzeyde yan›t verememesine neden olur ve kalp debisi istenilen ölçüde artamaz.
Yukar›da sözü edilen de¤ifliklikler kalbin esneme yetene¤ini azaltarak,
kalbin diyastolde doluflunu, bir baflka deyiflle yeterli önyüke ulaflmas›n› k›s›tlamaktad›r. Esnekli¤in azalmas› erken diyostolde, h›zl› dolufl evresinde atriyumun boflalmas›n› s›n›rlamakta, dolay›s› ile atriyum kontraksiyonunun ventrikül dolufluna katk›s›n› artt›rmaktad›r.
Yafllanma ile birlikte ardyük, bir baflka deyifl ile ventrikülün ejeksiyonuna
direnç de artar. Bundan, yaflla birlikte büyük damarlarda görülen ilerleyici
sertleflme sorumludur. Damarlar›n duvar kal›nl›klar› artarken lümenleri küçülür ve sonuçta ardyük artar. Kalp kas›n›n kas›labilir elemanlar›n›n azalmas›,
gerekti¤i zaman kontraktilitede istenildi¤i düzeyde art›fl olamamas›na neden
olur. Yafllanma sürecinde kalpte görülen bu yap›sal ve ifllevsel de¤ifliklikler
kalp debisinin, fizyolojik gereksinimlerin artt›¤› durumlarda, yeterli art›fl›
gösterememesi sonucunu do¤urur.
Diyastol fonksiyon bozuklu¤u: Yafllanan kalpteki kaç›n›lmaz de¤iflim
Yafllanma ile birlikte miyokardda görülen de¤iflikliklerin en belirgin etkisi diyastol fonksiyonu üzerinedir. Miyosit say›s›n›n azalmas› ve bunlar›n yerini ba¤ dokusunun almas› miyokard› sertlefltirir, diyastolde gevfleme özelli¤ini k›s›tlar. Kollajen lifleri aras›ndaki ba¤lar›n artmas› da bu k›s›tlamaya katk›da bulunur.
Büyük damarlar›n yafllanma ile birlikte duvar kal›nl›klar›n›n artmas› sertleflmelerine yol açar. Ardyük artar. Sistemik hipertansiyon olmasa bile, bu22
YAfiLIDA KONJEST‹F KALP YETERS‹ZL‹⁄‹
ardyük art›fl›n› yenebilmek için hafif de olsa sol ventrikül hipertrofisi geliflir.
Hipertrofi diyastol fonksiyonunu olumsuz yönde etkileyen bir yap›sal de¤iflikliktir.
Miyokard›n kapiller yo¤unlu¤u yafllanma ile birlikte azal›r. Koroner arter
hastal›¤› olmasa bile, miyokard iskemisi oluflur. ‹skeminin ilk bozdu¤u ifllev
diyastol fonksiyonudur. Yafl›n ilerlemesi ile yukar›da sözü edilen mitokondrilerdeki de¤ifliklikle birlikte hücre içinde, sarkoplazmik retikulumda kalsiyum
tutulmas› da artar. Kalsiyum içeri¤inin artmas› hücrenin gevfleme yetene¤ini
azalt›r.
S›ralanan bütün bu de¤ifliklikler miyokard›n diyastol fonksiyonunu bozar.
Miyokard sertleflmifltir ve gevfleme süresi uzam›flt›r. Hem dinlenme konumunda hem de egzersiz s›ras›nda sol ventrikülün diyastol bas›nc› yükselir.
Bunun soncunda, sol ventrikülün sistol fonksiyonu normal s›n›rlarda olsa bile, sistemik ve pulmoner konjesyon oluflur; kalp yetersizli¤i belirti ve bulgular› ortaya ç›kar (fiekil 1).
Normal yafllanma
Sistolik
bas›nc›n
yükselmesi
Arter duvar›nda kal›nlaflma ve sertleflme
Sol ventrikül
kitlesinde
art›fl
Aterosklerozun
h›zlanmas›
Sol ventrikül rezervinin azalmas›
Sistolik
hipertansiyon
Hastal›k
Sol ventrikül
hipertrofisi
Koroner iskemisi
KALP YETERS‹ZL‹⁄‹
fiekil 1
Yafll›l›k; kardiyovasküler morbidite ve mortalitede tek bafl›na bir risk faktörü
YAfiLIDA KALP YETERS‹ZL‹⁄‹N‹N EP‹DEM‹YOLOJ‹K ÖZELL‹KLER‹
Kalp yetersizli¤in prevalans› 50 yafl›ndan sonra h›zla artar. Bu yafltan sonra
erkeklerde her 10 y›lda, kad›nlarda her 7 y›lda bir iki kat artar. Framingham Çal›flmas›’na göre 45-54 yafllar› aras›nda her 1000 kiflide y›lda görülen yeni kalp
yetersizli¤i say›s› erkeklerde 2, kad›nlarda 1 iken, 65-74 aras›nda bu say› erkeklerde yaklafl›k 4, kad›nlarda 6 kat artarak s›ras›yla 6 ve 9’a yükselir (fiekil 2).
23
ÖNGEN, Z
Ortalama y›ll›k insidans /1000 kifli
35
30
25
20
Kad›n
Erkek
15
10
5
0
45-54
55-64
65-74
75-84
85-94
Yafl
fiekil 2
Framingham Kalp Çal›flmas›’nda 1000 kiflide y›l bafl›na görülen yeni kalp yetersizli¤i say›s›
Kalp yetersizli¤i, yafll›larda koroner arter hastal›klar›n›n ve hipertansiyonun ortak son noktas› gibidir. Bunlar›n yafla koflut olarak artan insidans› kalp
yetersizli¤i art›fl›na da neden olmaktad›r. Nitekim Amerika Birleflik Devletleri’nde (ABD) yap›lan gözlemlerde kalp yetersizli¤i bulunan yafll›lar›n 2/3’sinde koroner arter hastal›¤› ve/ya da sistemik arter hastal›¤›n›n bulundu¤u saptanm›flt›r.
Yafll›larda kalp yetersizli¤inin vurgulanmas› gereken bir baflka özelli¤i de
diyastolik kalp yetersizli¤inin s›kl›¤›d›r. Kalp yetersizli¤i belirti ve bulgular›
ile baflvuran yafll› hastalar›n hemen hemen yar›s›nda sistol fonksiyonunun
normal oldu¤u, klinik tablodan diyastol fonksiyon bozuklu¤unun sorumlu oldu¤u saptanm›flt›r.
Kalp yetersizli¤i ölümcül bir hastal›kt›r. Ortalama y›ll›k ölüm oran›
%10’dur. Befl y›l sonunda olgular›n ancak %50’si hayattad›r. Yafl, mortaliteyi artt›ran ba¤›ms›z bir risktir. ABD’de kalp yetersizli¤inden y›ll›k ölüm oranlar› 65-74 yafllar› aras›nda %29’a, 75-84 yafllar› aras›nda %45’e ç›kmaktad›r.
Yeni Zelanda’dan daha düflük olüm oranlar› bildirilse de, yafl ile birlikte mortalitedeki çarp›c› art›fl flekil 3’te aç›k bir biçimde görülmektedir.
YAfiLIDA KALP YETERS‹ZL‹⁄‹N‹N KL‹N‹⁄‹
Kalp yetersizli¤inin semptom ve bulgular›, yafll›da da, daha genç hastalarda oldu¤u gibidir. Ancak unutulmamas› gereken nokta, yafll›da özgül olmayan
semptomlar›n da kalp yetersizli¤inin belirtisi olabilece¤idir. Bu durum tan›
24
YAfiLIDA KONJEST‹F KALP YETERS‹ZL‹⁄‹
konulmas›nda güçlük yarat›p tedavide gecikmelere neden olabilir. Yafll› bir
kiflide yeni bafllayan uykuya e¤ilim, konfüzyon, oryantasyon bozuklu¤u, afl›r› halsizlik, çabuk yorulma ve ifltahs›zl›¤›n kalp yetersizli¤inin belirtileri olabilece¤i düflünülmelidir.
Y›ll›k ölüm oranlar›/100 000 kifli
1200
1000
800
Kad›n
Erkek
600
400
200
0
45-54
55-64
65-74
75-84
>84
Yafl
fiekil 3
Her 100.000 kiflide kalp yetersizli¤i nedeniyle y›ll›k ölümlerin yafllara göre da¤›l›m› (Yeni Zelanda)
Yukar›da da sözü edildi¤i gibi, hipertansiyon ve koroner kalp hastal›klar›,
kalp yetersizli¤i bulunan yafll›lar›n %75’inde, hastal›¤›n nedenidirler. Altta
yatan hastal›klar›n semptom ve bulgular›n›n daha belirgin olmas›, kalp yetersizli¤i tan›s›n›n konulmas›n› zorlaflt›rabilir. Yafll›da dengelenmifl bir biçimde
giden kalp yetersizli¤i, araya kalp d›fl› bir hastal›¤›n girmesi ile, daha a¤›r bir
tabloya dönüflebilir. Pnömoni, gizli kanamalar sonucu geliflebilecek anemi,
böbrek yetersizli¤i, supraventriküler taflikardiler yafll›da s›k görülebilecek ve
kalp yetersizli¤ini dekompanse edebilecek hastal›klard›r. Bu hastal›klar›n iyilefltirilmesi durumunda kalp yetersizli¤inin de h›zla düzelece¤i unutulmamal›d›r.
Yafll›da bir baflka önemli özellik de klinik tablodan olgular›n %50’sinde
diyastolik kalp yetersizli¤inin sorumlu olmas›d›r. Tedavilerinin ayr› olmas›
nedeniyle kalp yetersizli¤ine neden olan bozuklu¤un sistolik disfonksiyon mu
yoksa diyastolik disfonksiyon mu oldu¤unun saptanmas› gerekir. Her iki
fonksiyon bozuklu¤u da pulmoner ve sistemik konjesyon oluflturdu¤undan,
semptomlara dayanarak bu ay›r›m› yapmak olanakl› olmayabilir. Sistol fonksiyon bozuklu¤una ba¤l› semptomlar gittikçe a¤›rlafl›r ve ilerleyici bir nitelik
25
ÖNGEN, Z
gösterir. Buna karfl›l›k, diyastolik kalp yetersizli¤inin semptomlar› birden belirir ve h›zla kötüleflir. Bunun nedeni diyastol fonksiyon bozuklu¤unun, yafllanan miyokard›n do¤al bir fizyolojik de¤iflikli¤i olmas›d›r. Hipertansiyon ya
da iskemi ata¤› gibi, yafll›da s›k görülebilen ve diyastol disfonksiyonunu a¤›rlaflt›ran olaylar›n araya girmesi, klinik belirti ve bulgular›n birden ortaya ç›kmas› ile sonuçlan›r.
Yafll›da görülen kalp yetersizli¤inden hem sistol hem de diyastol fonksiyon bozuklu¤unun bir arada bulunabilece¤i unutulmamal›d›r. Dejeneratif kapak hastal›klar› ve akut miyokard infarktüsünün neden oldu¤u kalp yetersizli¤inin alt›nda bu birleflik fonksiyon bozuklu¤u yatar.
Sistolik ve diyastolik kalp yetersizli¤inin ay›r›m›nda semptomlar gibi fizik muayene, EKG ve teleradyogram da pek yard›mc› olmaz. Kesin tan› kalp
kateterizasyonu s›ras›nda bas›nç-hacim e¤risinin çizdirilmesi ile konur. Ancak giriflimsiz bir tan› yöntemi olan ekokardiyografi de bu konuda de¤erli bilgiler verir. Sistol fonksiyonu bozuk olan bir hastada sol ventrikül dilatasyonu
vard›r ve ejeksiyon fraksiyonu azalm›flt›r. Buna karfl›l›k diyastol fonksiyon
bozuklu¤unda sol ventrikül çaplar› normal boyutta iken duvar kal›nl›klar›nda
hafif art›fl vard›r; ejeksiyon fraksiyonu normal s›n›rlardad›r ancak sol ventrikül doluflunu gösteren parametreler bozulmufltur (Tablo 1).
Tablo 1
Yafll›da kalp yetersizli¤inin ay›r›c› tan›s›
Sistolik disfonksiyon
Semptomlar›n belirmesi
Diyastolik disfonksiyon
Birleflik disfonksiyon
Yavafl
Birden
-
Kötüleflme h›z›
‹lerleyici
H›zl›
-
Periferik ödem
S›k
Seyrek
-
‹skemik kalp hastal›¤›
-
-
S›k
Kapak hastal›¤›
-
-
S›k
Eko’da sol ventrikül
Var
Yok
EF
Azalm›fl
Normal
Diyastol doluflu
Normal
Azalm›fl
Dilatasyonu
YAfiLIDA KALP YETERS‹ZL‹⁄‹N‹N TEDAV‹S‹
Yafll›da kalp yetersizli¤inin tedavi ilkeleri daha genç hastalar›nkinden
farkl› de¤ildir. Ancak yafll›da farmakokineti¤in de¤iflmesi, böbrek fonksiyonlar›nda azalma ve serebrovasküler hastal›klar›n efllik etmesi nedeniyle ilaç
dozlar›nda düzenlemeler yapmak gerekir. Tedaviye uyum, bir baflka deyifl ile
26
YAfiLIDA KONJEST‹F KALP YETERS‹ZL‹⁄‹
önerilen tedaviyi uygulamama, yafll›larda s›k görülen bir sorundur. Kalp yetersizli¤i ile bir kez hastaneye yat›r›lan bir yafll› hastan›n üç ile alt› ay içinde
yeniden hastane yat›r›lmas› gerekir ve bu önemli bir ekonomik yük oluflturur.
Geliflmifl ülkelerde yafll› hastalar›n tedavilerini evlerinde düzenli bir biçimde
sürdürmelerini sa¤layacak hemflirelik hizmetleri oluflturulmufltur. Tedavi ile
yaflam› uzat›rken, iyi yaflamay› da sa¤lamak her yafl için geçerli oldu¤u gibi
yafll›lar için de geçerlidir. Bununla birlikte, yafllanmaya koflut olarak y›ll›k
ölüm oranlar› artan, %50’lere ulaflan bu hastal›kta zaman zaman önceli¤i
semptomlar›n giderilmesi al›r ve yaflam kalitesini yükseltmek yaflam› uzatman›n önüne geçer.
Diyastolik kalp yetersizli¤inin tedavisi
Diyastolik kalp yetersizli¤inde tedavi ventrikülün doluflunu ve gevflemesini iyilefltirmeye yönelik olmal›d›r. Kalsiyum kanal blokerleri, beta reseptör
blokerleri, anjiyotensin “converting” enzim inhibitörleri (ACE-‹) bu amaçla
kullan›labilirler. Kalsiyum kanal blokerleri, yafll›da artm›fl bulunan hücre içi
kalsiyum düzeyini azaltarak miyokard›n daha kolay gevflemesini sa¤larlar.
Amlodipin’in bu yönde etkili oldu¤unu gösteren çal›flmalar vard›r. Beta blokerler, kalsiyum kanal blokerlerine benzer etkileri ile gevflemeyi kolaylaflt›r›r
iken, kalp h›z›n› da yavafllatarak ventrikül doluflunu iyilefltirirler. Ancak yafll›da beta bloker tedavisi s›ras›nda dikkatli olmak gerekir. Yafll›lar›n beta agonistlere yan›t› bask›lanm›flt›r. Bu nedenle beta bloker tedavisine düflük dozla,
kardiyoselektif ve k›sa etkili bir preparat ile bafllamak uygun olur. Türkiye’de
henüz bulunmayan carvedilol bu özellikleri tafl›yan bir beta blokerdir.
Sistemik arter hipertansiyonu olmasa bile, büyük damarlar›n esnekli¤indeki azalma nedeniyle artan ardyüke karfl› geliflen sol ventrikül hipertrofisi diyastol fonksiyonunu bozar. ACE-‹ sol ventrikül hipertrofisinin geriletilmesinde, dolay›s› ile de diyastol fonksiyonunun iyilefltirilmesinde etkili olurlar.
Sistolik fonksiyon bozulmad›kça, önyükü azaltan diüretik tedavisine gerek yoktur. Hatta önyük azalmas› diyastolik kalp yetersizli¤inde klinik tabloyu bozar. Ancak, diyastolik kalp yetersizli¤inin akci¤er ödemiyle ortaya ç›kt›¤› akut tabloda k›sa süre için diüretik tedavi yararl› olur.
Daha önce de sözü edildi¤i gibi diyastol fonksiyonu bozuklu¤unda atriyum kontraksiyonu sol ventrikül dolufluna önemli katk›da bulunur. Bu nedenle diyastolik kalp yetersizli¤inde sinüs ritminin korunmas›na özen gösterilmelidir. Atriyum fibrilasyonu bulunan hastalar, elektriksel ya da t›psal kardiyoversiyon ile sinüs ritmine döndürülmeye çal›fl›lmal›d›r.
27
ÖNGEN, Z
Sistolik kalp yetersizli¤inin tedavisi
Genç hastalarda oldu¤u gibi yafll› hastalar›n sistolik kalp yetersizli¤inin
tedavisinde ACE-‹, digitalis, diüretikler ve gerekti¤inde sempatomimetikler
gibi pozitif inotropik ilaçlar yer al›r. ACE-‹ gençlerde oldu¤u gibi yafll›larda
da yaflam› uzatmaktad›rlar. Ancak yap›lan gözlemler ACE-‹’lerin yafll›larda
gerekti¤inden daha az kullan›ld›¤›n› göstermektedir. Diüretikler, önyük ve
ardyükü azaltarak kalp yetersizli¤inde hemodinaminin düzelmesini sa¤larlar.
Hastan›n yak›nmalar› giderilir. Ancak yafll›da diüretik tedavi yap›l›rken böbrek fonksiyonlar›n›n bir ölçüde azalm›fl oldu¤u unutulmamal›d›r. Bu nedenle
etkili bir diüretik tedavi için dozu yüksek tutmak gerekebilir. Ayr›ca s›v›elektrolit dengesinin de korunmas› güç oldu¤undan diüretik tedavi s›ras›nda
elektrolitler yak›ndan izlenmelidir.
Digitalis, sinüs ritmi bulunan kalp yetersizlikli olgularda bile semptomlar›n iyileflmesinde etkilidir. Hastalar›n yak›nmalar› geçti¤i ya da azald›¤› için
yaflam kalitesi artar. Bunun yan›nda, kalp yetersizli¤i bulunan yafll›lar›n tedavi için hastaneye yatma say›s›n› da azalt›r. Yaflla birlikte çizgili kas kitlesinin
ve böbrek fonksiyonlar›n›n azalmas› sonucunda digitalis tedavisi s›ras›nda
yafll›larda intoksikasyonun daha kolay oluflaca¤›n› unutmamak gerekir. Bu
nedenle 70 yafl›n üstündeki hastalarda digitalis dozu azalt›larak verilmelidir.
Kalp yetersizli¤i nedeniyle yafll›lar› yata¤a ba¤›ml› k›lmamak gerekir. Yata¤a
ba¤›ml›l›k hem tromboemboli riskini artt›r›r hem de fiziksel çöküflü h›zland›r›r. Bacaklar›n yükseltilerek hastan›n oturtulmas› en uygun konumdur. Bu konum diüreze de katk›da bulunur. Bacaklara egzersiz yapt›rmak ve elastik çoraplar tromboemboli riskini azalt›r. Gerekir ise küçük doz heparin vermekten
çekinmemek gerekir (Tablo 2).
Tablo 2
Yafll›da kalp yetersizli¤i tedavi ilkeleri
Önyük azalt›lmas›
Gevflemenin kolaylaflt›r›lmas›
Ca kanal blokerleri
Beta blokerler
ACE inhibitörleri
Digitalis
Diüretik
Sistolik disfonksiyon
Diyastolik disfonksiyon
+
?
+
+
+
+
+
+
+
-*
* Akut dönemde k›sa süre kullan›l›r.
28
YAfiLIDA KONJEST‹F KALP YETERS‹ZL‹⁄‹
‹skemik kalp hastal›klar›nda ya da kapak hastal›klar›n›n neden oldu¤u
kalp yetersizli¤inde oldu¤u gibi, ço¤u kez hem sistolik hem de diyastolik kalp
yetersizli¤i birlikte bulunur. Bu durumda her iki fonksiyonu birlikte düzeltecek tedaviler seçilmelidir.
KAYNAKLAR
1.
Wei JY. Age and cardiovascular system. N Engl J Med 1992; ; 327: 1735-9.
2.
Sharpe N, Doughty R. Epidemiology of heart failure and ventricular dysfunction. Lancet 1998; 352 (supp 1): 3-7.
3.
Parmley WW. Do we practice geriatric cardiology? JACC 1997; 29: 217-8.
4.
Rich MW. Epidemiology, pathophysiology and etiology of congestive heart failure in older adults. J Am Geriatr Soc 1997;
45: 968-74.
5.
Dauterman K W, et al. Heart failure associated with preserved systolic function: A common and costly clinical entity. Am
Heart J 1998; 135: S310-S9.
6.
Gattis AG, et al. Is optimal angiotensin-converting enzyme inhibitor dosing neglected in elderly patients with heart failure?
Am Hearrt J 1998; 136: 43-8.
7.
Ni H, et al. Managed care and outcomes of hospitalization among elderly patients with congestive heart failure. Arch Intern
Med 1998; 158: 1231-9.
8.
Braunwald EB, ed. Heart disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 1996; Philedelphia, Pa: WB Saunders.
9.
Alexander RW, et al. ed. Hurst’s The Heart 1998; Newyork, Pa: McGraw-Hill.
29