Hemodiyaliz Hastalarında Aritmiler ve Ani Kardiyak Ölüm

Hemodiyaliz Hastalarında Aritmiler ve Ani Kardiyak Ölüm
Dr. M. Tuğrul Sezer
Süleyman Demirel Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Isparta
HD Hastalarında Aritmi
• Sık karşılaşılan bir sorun
• % 68‐88’inde atriyal aritmi
• % 59‐76’sında ventriküler aritmi
• % 14‐21’inde kompleks ventriküler ekstrasistol
Kidney Int 2010; 77: 1098–1106.
HD Hastalarında Aritmi Sıklığı
10
13
Atriyal Fibrilasyon
• KBH hastalarında en sık görülen aritmi
• Diyaliz hastaları arasındaki yaygınlığı % 15‐20
• İnme insidansında artış ile ilişkili Atriyal Fibrilasyon
Prevalans HD Hastalarında Proaritmik Tablo
•
•
•
•
İskemik kalp hastalığı
Sol ventrikül hipertrofisi
Kalp kapak kalsifikasyonları
Otonom nöropati
Aritmojenik Uyarı
• Potasyum
• Kalsiyum
• Hipotansiyon
AF Tedavisi
• Sistemik Embolizasyonun Önlenmesi
• Hız Kontrolü
• Sistolik fonksiyonlar iyiyse beta blokerler, diltiazem, verapamil
• Digoksin !!!
• Ritm Kontrolü
• Elektriksel Kardiyoversiyon
• İlaçlar (propafenone, amiodarone ve quinidine)
AF’de Warfarin
•
•
•
•
K vitamini antagonisti Birçok randomize klinik çalışma Plasebo veya aspirin ile karşılaştırılmış
Warfarin ile inmede belirgin azalma
• ACC/ AHA / ESC kılavuzları atriyal fibrilasyonu olan hastalarda inmenin birincil ve ikincil önlenmesi için warfarin ile antikoagülasyon önermektedir. Circulation 2006; 114: e257–e354.
K/DOQI Kılavuzları
• Non‐valvüler atriyal fibrilasyonda antikoagülasyon önerir.
• Ancak kanama riski nedeniyle dikkatle izlem
tavsiye edilir. Am J Kidney Dis 2005; 45: S1–S153.
• HD hastalarında trombosit fonksiyonları bozuk
• Haftada üç kez HD sırasında terapötik heparin
• Terapötik dozda warfarin uygulanan hastalarda aşırı kanama
• Klinik ikilem, – Azalan böbrek fonksiyonu ile inme riskinde artma
– Ancak warfarin ile antikoagülasyon sırasında kanama riski artışı
K/DOQI
• Atriyal fibrilasyonu olan HD hastalarında
• İnmenin birincil önlenmesi için • Rutin antikoagülasyon endike değildir.
Ani Kardiyak Arrest ve Ani Kardiyak Ölüm
Tanım (AHA, ACC, HRS)
• AKA ≠ AKÖ
• AKA
–
–
–
–
–
–
Kardiyak aktivitenin aniden kesilmesi
Hemodinamik kollaps
Normal solunum yok
Tipik olarak uzun süren VT/VF a bağlı
Çoğunlukla altta yatan yapısal kalp hastalığı var
CPR, defibrilasyon, kardiyoversiyon ile veya spontan düzelir • AKÖ
– Hasta ölürse
Pun PH et al. Kidney Int 2011
AKA‐AKÖ
Klinik
•
•
•
•
•
•
Non‐spesifik Bilinç kaybı
Göğüste sıkışma hissi
Çarpıntı
Nefes darlığı
Güçsüzlük
GFR ve AKÖ İlişkisi
VF
2010 yılında ölen HD hastalarında ölüm nedenleri
n %
2010 yılında KV nedenlerle ölen HD hastalarında ölüm nedenleri
ABD’de 2005‐2007 arasında prevalan diyaliz hastalarında ölüm nedenleri
Saravanan P et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010
Diyaliz Hastalarında Mortalite/AKÖ
Epidemiyoloji
• 2008’de, ABD’de prevalan diyaliz hastalarında yıllık mortalite 205 ölüm/1000 hasta‐yılı
• Kalp hastalıkları en önemli neden, %40 • USRDS veri tabanına göre AKÖ 55 ölüm/1000 hasta‐yılı
• CHOICE kohortunda AKÖ oranı 37/1000 hasta yılı
• Diyaliz hastalarında AKÖ oranı % 27 ± 2 • Bu oranlar genel popülasyondan daha yüksek USRDS 2010 Annual Data Report. 2010.
Parekh RS, et al. CHOICE Study. Kidney Int 2008
Aritmiye Bağlı Ölüm
Ölüm Raporlarına Göre • PD hastalarındaki tüm kardiyak ölümlerin % 58, tüm ölümlerin % 25’i • HD hastalarındaki tüm kardiyak ölümlerin % 64‐
67, tüm ölümlerin % 27’si aritmiye bağlanmıştır.
• Sepsis, malignansi, hiperkalemi ve diyalizden çıkmaya göre düzeltilince AKÖ oranı % 29.7 USRDS 2006 Annual Data Report. 2006.
AKÖ ün Haftalık Dağılımı
%50‐70 fazla
Genovesi S et al. NDT 2009
İntradiyalitik AKÖ Riski İle İlişkili Etkenler
• Sıvı ve elektrolit birikimi
• Hemodiyaliz sırasındaki hızlı sıvı şiftleri • Düşük potasyum ve kalsiyumlu diyalizata maruziyet
• Diyalizde volüm çekilmesi
• Diyaliz öncesi hiperkalemi ve hipokalemi
Kidney Int 2011; 79: 218–227.
AKA/AKÖ
Risk Faktörleri
•
•
•
•
•
•
KAH
LVH
Anemi
Yüksek CaXP
Yüksek PTH
Üremi
•
•
•
•
•
•
Kronik hipervolemi
İnflamasyon
Elektrolit bozuklukları
Otonomik bozukluk
Kalp yetmezliği
LVSD
Alpert MA. Hemodial Int 2011
KAH ve AKA/AKÖ İlişkisi
UpToDate 2012
•
•
•
•
1745 HD hastası
Median 2,5 yıllık izlem 808 ölüm
%22 AKÖ
Shastri S, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2012
HD Hastasında Malnutrisyon ve AKÖ
Drechsler C et al. AJKD 2011
HD Hastalarında AKA/AKÖ
Patogenez
• KAH, AKÖ için en büyük predispozan – Ancak, AKÖ insidansı koroner olay insidansından fazla
– Koroner revaskülarizasyondan sonra da AKÖ riski devam ediyor
– Fatal ventriküler aritmi riski fazla
• Miyokard iskemisi dışında etkenler var
AKA/AKÖ
Patogenez
¾ Kronik üremi
¾ Mikrovasküler hastalık veya endotel disfonksiyonu
¾ Kalsiyum/fosfat birikimi
¾ Sol ventrikül hipertrofisi (hipertansiyon ve/veya anemiye bağlı)
¾ Miyokardiyal modifikasyon (interstisyel fibrozis gibi)
¾ Azalmış iskemi rezervi, Düşük iskemi toleransı
¾ AKA riskinde artış
AKA/AKÖ
Patogenez
¾ Sıvı şifti
¾ Otonomik dengesizlik/sempatik aktivite artışı
(uyku apnesi dahil)
¾ İnflamasyon
¾ Asid‐baz bozuklukları
¾ Elektrolit bozuklukları (hızlı şift)
¾ Elektriksel kararsızlıkta artış
¾ AKA riskinde artış
AKÖ
KAH/MI
Anemi/Ca PO4/PTH
Ciddi LVH
Üremi
Kronik sıvı
yüklen
mesi
Elektrolit bozuklukları
İnflamasyon
KKY/? LV fonksiyonu
Otonomik dengesizlik
AKA Sonrası Değerlendirme
Yüksek Riskli Hastaların Saptanması
• Akut reverzibl nedenlerin saptanması ve tedavisi • Yapısal kalp hastalıkları için değerlendirme
• Aşikar aritmi tetikleyicisi veya kardiyak yapısal anormallik olmayan hastalarda, primer elektriksel hastalıklar için değerlendirme • Nörolojik ve psikiyatrik değerlendirme • Şüpheli ya da kanıtlanmış herediter sendromu olan hastalarda, aile bireylerinin değerlendirilmesi
AKA Sonrası Değerlendirme
•
•
•
•
•
•
•
•
Genel popülasyona benzer
Miyokard disfonksiyonu/iskemisi % 15‐29
Sıvı şifti
Otonomik bozukluk
Asid‐baz bozukluğu
Elektrolit bozukluğu
Uygunsuz ilaç dozları
Olayın olduğu şartlar (HD esnasında?)
Yüksek Riskli Hastalar Kimler?
• LVSD (EF<%40)
• Lokal duvar hareket bozukluğu
• Non‐sustained VT
Yüksek Riskli Hastaların Saptanması
• Diyaliz başlangıcında tüm hastalara EKO yapılmalı
– Kuru ağırlığa ulaşıldıktan sonra – Üç yılda bir tekrarı
– Kardiyak durumda değişiklik olursa tekrarı
– EF<%40 veya lokal duvar hareket bozukluğu varsa Æ KAH açısından değerlendir
• Bazal EKG çekilmeli
AKA Sonrası Sağkalım
• AKA sonrası yaklaşım belirleyici
• Revaskülarizasyon, ICD önemli
AKA/AKÖ Primer Önleme
1. Düşük potasyumlu diyalizat kullanımından kaçınma
2. Nokturnal hemodiyaliz
3. Spesifik ilaçların kullanımı
– Beta blokürler (EF<%40)
– ACE inhibitörleri
– ARB ler
4. ICD
– 3 yıllık sağkalım %30
HD ve AKÖ
• ABD Diyaliz popülasyonunda kardiyak ölüm hızı yavaş ve tedrici bir şekilde azalmaktadır. • Son zamanlarda (beta blokürler gibi) kanıta dayalı tedavilerin kullanımındaki artış olası bir açıklama olabilir.
USRDS 2010
HD Hastasında AKA Tedavisi
• Arrestin akut tedavisi
– Hemodinami
– Elektrolitler (K, Mg, Ca)
• Ayrıntılı değerlendirme
• Sekonder önleme
AKA Sekonder Önleme
• Farmakoterapi
– Beta blokürler
– ACE inhibitörleri / ARB ler
• ICD
– Kalp yetmezliği (ciddi LVSD)
– MI sonrası
– Non‐iskemik kardiyomiyopati
– Kanama ve enfeksiyon riski var
AKA Sekonder Önleme
• ICD – Nüksü önlemez
– Malign ventriküler aritmiler nüksettiğinde başarı ile sona erdirir
– Mortalite riskini azaltır
– 3 yıllık sağkalım ICD kullanmayanlardaki %23 e karşın %36
• Antiaritmik ilaçlar veya kateter ablasyonu
– Sık nüks edenlerde yardımcı tedavi olarak
– Sekonder önlemede ICD den daha az etkili
HD Hastasında Ne Zaman ICD?
(AHA, ACC, HRS)
Alpert MA. Hemodial Int 2011
Jadoul M et al. CJASN 2012
HD Hastalarında Aritmileri Nasıl Azaltabiliriz?
1. Elektrolitlerde (K+, Ca++, Mg++) hızlı değişikliklerden kaçının
2. Diyaliz tedavileri arasında serum K+ değerinin aşırı
artışını engelleyin
3. Digoksin kullanan hastalarda yüksek K+’lu diyalizat kullanın
4. Diyalizatta yüksek konsantrasyonda glukoz kullanmaktan kaçının
5. Ultrafiltrasyon hızını azaltın
6. Diyaliz süresini kısmayınız
7. Diyaliz yeterliliğine dikkat ediniz
K/DOQI Önerisi
• Diyaliz ekibine CPR eğitimi verilmeli • Eksternal kardiyak defibrilatör bulunmalı / eğitim verilmeli
• Genel önlemler
– Düşük potasyumlu diyalizattan kaçınılmalı
– <2 mg K içeren diyalizat ile AKÖ 2 kat fazla
– Digoksin φ
Pun PH et al. Kidney Int 2011