pulmoner hipertansiyonda gebeliğe yaklaşım

PULMONER
HİPERTANSİYONDA
GEBELİĞE YAKLAŞIM
Dr. Dilek ÇİÇEK YILMAZ
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kardiyoloji A.D.



Pulmoner vaskülopatisi
olan gebe insidansı
1.1:100.000 gebelik
PAH kadınlarda
erkeklerden 3-4 kat
daha sık görülüyor
Etkilenen kadınlar
çoğunlukla genç ve
doğurganlık çağındalar
Pulm Circ 2015;5(3):435-465
GEBELİKTE KARDİYOVASKÜLER
DEĞİŞİKLİKLER
Artar
Plazma hacmi - %50-70 ↑
 Kardiyak debi- %30-50↑
 Atım hacmi %35 ↑
 Kalp hızı 15-20
atım/dak↑

Azalır

Pulmoner ve sistemik
vasküler direnç %40↓
Hemnes A et al. Pulm Circ 2015;5(3):435-465
GEBELİĞİN PULMONER HİPERTANSİYONA
ETKİSİ


Gebe PH hastalarında
pulmoner damarlardaki
fizyolojik
kompansatuvar
vazodilatör cevap
azalmış veya
kaybolmuştur
Pulmoner vasküler
yatağın artmış kardiyak
debiye cevap
verememesi nedeniyle
ciddi sağ vent. art-yük
artışı, sağ vent.
yüklenme ve takiben
sağ vent. yetmezliği
gerçekleşir
Hemnes et al. Pulm Circ 2015;5(3):435-465.
GEBELİĞİN PULMONER HİPERTANSİYONA
ETKİSİ




Gebe PH hastalarında genel durum bozulması en
sık 20-24 haftalar arası, doğum sırasında ve postpartum dönemde olur:
20-24. haftalarda kan hacmi ve kardiyak debi ciddi artış
gösterir
Özellikle doğum eylemi sırasında ek hemodinamik
değişiklikler ve hacim değişimleri, ek stres faktörleri
(katekolamin salınımı, asidoz, hipoksemi, tromboemboli)
pulmoner vasküler yatağı daha da bozar
Doğumdan sonra saatler-günler içinde ototransfüzyon
nedeniyle (kontrakte uterus ve periferik ödemlerin çözülmesi)
kan hacmi ciddi oranda artar
GEBELİĞİN PULMONER HİPERTANSİYONA
ETKİSİ
GEBE PULMONER HİPERTANSİYON İLE
İLGİLİ KLİNİK ÇALIŞMALAR
Prostasiklin kullanımı öncesi döneme ait olan
çalışmalar
 Prostasiklin kullanımı öncesi ve sonrası ortak
dönemi kapsayan çalışmalar
 PAH-spesifik tedavi dönemine ait olan çalışmalar

PROSTASİKLİN KULLANIMI ÖNCESİ
DÖNEME AİT OLAN ÇALIŞMALAR

1978-1996 yılları arasında gebe 73 hasta
Eisenmenger, 27 hasta IPAH, 25 sekonder PH
Maternal mortalite
-Eisenmenger %36,
-IPAH %30,
-sekonder PH %56
 Bütün ölümler 3’ü dışında doğum sonrası 35 gün
içinde olmuş
 Ölüm nedenleri: pulmoner hipertansif krize bağlı
kalp yetmezliği (n=13), ani ölüm (n=7), otopsi ile
doğrulanan pulmoner TE (n=3), serebral TE (n=1) ve
pulmoner arter diseksiyon ve rüptürü (n=1)
 Fetal/neonatal mortalite %12

Weiss BM et al. JACC 1998;31(7):1650-7.
PROSTASİKLİN KULLANIMI ÖNCESİ VE SONRASI
ORTAK DÖNEMİ KAPSAYAN ÇALIŞMALAR
Araştırma
dönemi
PH
tanı
PH etyoloji
İlk tanı
gebelik
haftası
Doğum
haftası
Aneste
zi tipi
Doğu
m
şekli
PH
tedavis
i
Anne
ölüm
ü
Fetal
sonuç
Katsuragi et
al.
(1982-2007)
NR
IPAH:7
KKH-PAH:31
KVH-PAH:2
Diğer:2
Toplam 42
NR
28.6-40
GenA
CS:16
VD:8
NR
(3
hasta
IV
epo.)
1 (32
hafta)
Küretaj:18
Ölüm:1
IPAH:4
KKH-PAH:6
HPAH:1
KVH-PAH:1
HIV-PAH:1
KTEPH:2
Toplam 15
gebelik
0-3
32-40
GenA:4
SpiA:1
Spiepi:5
EpiA:3
CS:9
VD:4
CCB:1
Warf:2
Prost:2
Digok:
2
NO:3
5 (3
ay
postpart.)
Küretaj:1
Ölü
doğum:1
Anne
ölümü ile:2
IPAH:29
KKH-PAH:29
APAH:15
1-9
NO:19
Sil:5
ERA:2
Prst:30
CCB:1
9
Yok:30
18
(%78
postpart 1
ay)
Cir J;2012
Bonnin et al.
(1992-2002)
NR
Anestesiology
2005
Bedard et al.
(1997-2007)
Eur Heart J
2009
26
yeni
tanı
47
prepreg
14 hasta
hafif PH,
28 ciddi
PH
25-40
GnA:2
3
Reg:39
NR:8
Toplam 73
Gen,A.
ölüm
riski
4X
CS:53
VD:17
%36
%25
Ölü
doğum:1
Prematür:
2
Anne
ölümü ile:3
Sepsis:1
PAH-SPESİFİK TEDAVİ DÖNEMİNE AİT OLAN
ÇALIŞMALAR
Araştırma
dönemi
PH
tanı
PH etyoloji
İlk tanı
gebelik
haftası
Doğu
m
hafta
sı
Anestez
i tipi
Doğu
m
şekli
PH
tedavisi
Anne
ölümü
Fetal
sonuç
Duarte et al.
(1999-2009)
3
yeni
tanı
IPAH:7
KKH:8
KDH:2
İlaç-toksin:1
13-19
28-36
GenA:3
EpiA:8
Cons
sed:6
CS:12
D-K:6
ERA:2
ERA-sil:2
ERAprost:1
Prost:5
Sil:1
Pros-sil:3
Yok:3
2 (29
hafta,
postpart 8.
hf)
Küretaj
:6
Ölüm
yok
İlop:8
İlop-sil:2
1 (4 hf
postpart)
Chest 2013
Toplam 18
Kiely et al.
(2002-2009)
4
yeni
tanı
BJOG 2010
Jais et al.
(2007-2010)
Eur Respir J
2012
4
yeni
tanı
IPAH:3
KKH-PAH:3
HPAH:1
KVH-PAH:1
İlaç-toksin:1
KTEPH:1
Toplam 10 g.
6-33
IPAH:17
KKH-PAH:1
HIV-PAH:3
KVH-PAH:4
Porto-pulm:1
NR
Toplam 26
26-37
Spi-Epi:5
EpiA:5
CS:9
VD:1
%17
%11
26-38
SpiA:12
GenA:3
CS:15
VD:1
KKB:8
IV epo:5
SC trep:1
İnh ilop:2
ERA:7
PDE-5
inh:7
3 ölüm
1 nakil
%12
Küretaj
:5
SONUÇTA...
PH tedavisinde kaydedilen gelişmelerle son
çalışmalarda maternal ve fetal mortalite düşme
trendinde olsa da hala oldukça yüksek
seviyelerdedir.
 Bu nedenle PH hastalarına (özellikle PAH)
gebeliğin önlenmesi gerekliliği anlatılmalıdır.
 Hastalara gerekli doğum kontrol önerileri
anlatılmalıdır.

DOĞUM KONTROL ÖNERİLERİ
Kalıcı kontrasepsiyon gerekli hastalara
önerilmelidir.
 Kalıcı kontrasepsiyon için histeroskopik
sterilizasyon düşük işlem riski nedeniyle tercih
edilmelidir.
 Eğer tüp ligasyonu planlanıyorsa, laparaskopik
yaklaşım relatif kontrendikedir. Minilaparotomi
daha güvenlidir (genel anesteziye rağmen).

DOĞUM KONTROL ÖNERİLERİ
Östrojen içeren haplar VTE riski nedeniyle
önerilmez.
 Sadece progesteron içeren haplar kullanılabilir
(ERA etkinliğini azaltır, ek korunma önerilir)
 Progesteron içeren rahim için araçlar ve
implantlar güvenlidir.
 Enjekte progesteron (depo-provera) tromboemboli
riskini artırması nedeniyle önerilmez.
 Bariyer ve diğer fertilite-farkındalık metodları
önerilmez.

GENETİK KONSULTASYON
Herediter PAH ailelerinin %80’inde ailelerinde
BMPR2 mutasyonu bulunabilir.
 Kalan % 20’de diğer genetik mutasyonlar
bulunabilir: caveolin 1, KCNK3, EIF2AK4
 BMPR2 zayıf penetrasyon gösteren bir gen:Bu
mutasyona sahip bireylerin sadece %20’sinde
PAH gelişiyor
 IPAH veya ailesel PAH olan hastalara genetik
konsultasyon önerilmelidir.

Bütün bu önlemlere rağmen gebe
PAH hastası ile karşılaşırsak....
GEBELİĞİN RİSKLERİNİ ANLAT
TERAPÖTİK KÜRETAJ ÖNER
(ÖZELLİKLE YÜKSEK RİSKLİ HASTALARA)
PH hastasında gebelikte kötü prognoz göstergeleri:
1.Erken klinik kötüleşme
2.Ciddi sağ vent. disfonksiyonu
3.BNP yüksekliği 4.FS 3 veya 4
Hasta gebeliğinin devamını
isterse
TECRÜBELİ BİR MERKEZE SEVK
MULTİ-DİSİPLİNER YAKLAŞIM
(PH UZMANI, PH KONUSUNDA DENEYİMLİ KARDİYOLOG, KADIN-DOĞUM
UZMANI, ANESTEZİST, YENİ DOĞAN UZMANI, ALTTA YATAN HASTALIĞI
İLE İLGİLİ UZMAN)
GEBELİK DÖNEMİNDE DİKKAT EDİLECEKLER
1. trimester
2. trimester
3. trimester
• ERA, warfarin
tedavisini kes
• Yüksek riskli
kadın-doğum
uzmanına
yönlendir
• Aylık takip yap
(EKO, BNP, 6DYT)
• PAH tedavisini
düzenle
• DMAH başla
(yatak istir. veya
hospit. olanlarda)
• Sağ kalp yet.
gelişirse terapötik
küretaj öner
• Kadın-doğum ve
aneztezi doktoru ile
konsülte et
• Aylık takip yap
(EKO, BNP, 6DYT)
• PAH tedavisini
düzenle
• DMAH başla
(yatak istir. veya
hospit. olanlarda)
• Kadın-doğum ve
aneztezi doktoru ile
konsülte et
• Haftalık takip yap
(EKO, BNP, 6DYT)
• PAH tedavisini
düzenle
• DMAH başla
(yatak istir. veya
hospit. olanlarda)
• 34-36. Haftada
elektif sezaryen
öner
• Post-op yoğun
bakımda izle
GEBELİKTE PAH SPESİFİK TEDAVİ
İlaç sınıfı
Uygulama yolu
Gebelik
kategorisi
Fosfodiesteraz
Sildenafil
tip-5 inhibitörleri
oral
B
Tadalafil
oral
B
Bosentan
Oral
X
Ambrisentan
Oral
X
Masitentan
Oral
X
Epoprostenol
IV
B
İloprost
İnhale, IV
C
Treporostinil
İnhale, subk., IV
B
Riosiguat
oral
X
ERA
Prostosiklin
analogları
sGC stimülatörü
İlaç ismi
GEBELİKTE FDA RİSK GRUPLARI
GEBELİKTE PAH SPESİFİK TEDAVİ
FS 1-2 olan ve normal sağ vent. fonk. :oral PDE-5
inh. (sildenafil) kötüleşme yönünden yakın takip
 FS 3 , korunmuş sağ vent. fonk.: inhale
prostaglandinler (inhale iloprost)
 FS 4 veya ciddi sağ vent. disfonk. :parenteral
prostaglandinler (IV eporostenol )
 Parenteral PG ile PDE-5 inh. kombine
kullanılabilir
 Vazoreaktivitesi pozitif olan hastalar FS 4
değilse ve sağ vent. disfonk. yoksa kalsiyum
kanal blokerleri ile takip edilebilirler

ANTİKOAGULASYON
IPAH, HPAH ve bazı konjenital kalp-PAH
hastalarında ve özellikle KTEPH hastalarında
anti-koagulasyon önerilir
 Peripartum dönemde tüm PAH hastalarına
profilaktik heparin tedavisi önerilir
 Gebelik döneminde kullanılan DMAH, doğum
döneminde UFH’ye çevrilmelidir
 KTEPH hastaları tüm gebelik boyunca
antikoagulasyon almalıdır
 Yeni oral antikoagulanların gebelik kategorisi C,
kullanılmamalıdır

GEBELİK DÖNEMİNDE DİKKAT EDİLECEKLER
1. trimester
2. trimester
3. trimester
• ERA, warfarin
tedavisini kes
• Yüksek riskli
kadın-doğum
uzmanına
yönlendir
• Aylık takip yap
(EKO, BNP, 6DYT)
• PAH tedavisini
düzenle
• DMAH başla
(yatak istir. veya
hospit. olanlarda)
• Sağ kalp yet.
gelişirse terapötik
küretaj öner
• Kadın-doğum ve
aneztezi doktoru ile
konsülte et
• Aylık, gerekirse iki
haftada bir takip
yap (EKO, BNP,
6DYT)
• PAH tedavisini
düzenle
• DMAH başla
(yatak istir. veya
hospit. olanlarda)
• Sağ kalp yetm:sıvı
kısıtlaması,
diüretik, oksijen,
düşük tuz
• Sol yan yatış
• Kadın-doğum ve
aneztezi doktoru ile
konsülte et
• Haftalık takip yap
(EKO, BNP, 6DYT)
• PAH tedavisini
düzenle
• DMAH başla
(yatak istir. veya
hospit. olanlarda)
• 34-36. Haftada
elektif sezaryen
öner
• Post-op yoğun
bakımda izle
GEBELİK DÖNEMİNDE DİKKAT EDİLECEKLER
1. trimester
2. trimester
3. trimester
• ERA, warfarin
tedavisini kes
• Yüksek riskli
kadın-doğum
uzmanına
yönlendir
• Aylık takip yap
(EKO, BNP,
6DYT)
• PAH tedavisini
düzenle
• DMAH başla
(yatak istir. veya
hospit. olanlarda)
• Sağ kalp yet.
gelişirse terapötik
küretaj öner
• Kadın-doğum ve
aneztezi doktoru
ile konsülte et
• Aylık takip yap
(EKO, BNP,
6DYT)
• PAH tedavisini
düzenle
• DMAH başla
(yatak istir. veya
hospit. olanlarda)
• Sağ kalp yetm:sıvı
kısıtlaması,
diüretik, oksijen,
düşük tuz
• Sol yan yatış
• Kadın-doğum ve
aneztezi doktoru
ile konsülte et
• Haftalık takip yap
(EKO, BNP,
6DYT)
• PAH tedavisini
düzenle
• DMAH başla
(yatak istir. veya
hospit. olanlarda)
• Sağ yetm. tedavisi
• 34-36. Haftada
elektif sezaryen
öner
DOĞUM
Doğum esnasında hastalar sentral venöz kateter,
inta-arteriyel kan basıncı ve hacim yüklenmesi
yönünden yakın takip edilmelidirler
 Rutin Swan-Ganz kateter uygulaması önerilmez
(sadece yüksek riskli hastalarda)
 Hipoksi, hiperkapni, asidoz PA
vasokontriksiyonu yapar, kaçınılmalı
 Oksijen tedavisi, ciddi anemi düzeltilmeli, ağrı
kontrolü

DOĞUM
IV prostanoid alan stabil hastalarda doğum
sırasında doz aynı devam edebilir
 IV prostanoid almayan riskli hastalarda doğum
eylemi öncesi ilacı başlamak avantajlıdır
 Oral sildenafil doğum sırasında IV kullanılabilir
 Bölgesel anestezi alan hastalar doğum esnasında
inhale iloprost veya trepsotinil kullanabilir,
gerektiğinde IV’ye geçilir
 Sağ yüklenme varsa diüretik, ciddi yetmezlik
durumunda dobutamin, şokta noradrenalin …

DOĞUM ŞEKLİ - TARTIŞMALI?
Vajinal doğum






ÖNERİLMEZ
Ikınma ve doğum esnasında
gelişen sık valsalva
manevraları intratorasik
basıncı artırarak venöz dönüşü
azaltır, bu ani önyük düşüşleri
kollaps yapabilir
Ağrı ; kalp hızı, sistemik ve
pulmoner vasküler tonusu
artırır
Doğum esnasında gelişen
asidoz, hiperkapni veya hipoksi
PA basıncını daha da artırır
Doğum sonrası gelişen
ototransfüzyon (uterin
kontraksiyon ve IVK
rahatlaması) sistemik kan
hacmini artırır
Oksitosin PVD’yi artırır
Sezaryen





ÖNERİLİR
Sezaryen, doğumla gelişen
hemodinamik
komplikasyonları bypass eder,
ototranfüzyon daha az olur.
Epidural veya kombine
spinal-epidural anestezi
önerilir
Tek doz spinal anestezi
önerilmez
Genel anesteziden
mümkün olduğunca
kaçınılmalıdır
POST-PARTUM DÖNEM


Doğumdan sonra saatler-günler içinde
ototransfüzyon nedeniyle (kontrakte uterus ve
periferik ödemlerin çözülmesi) kan hacmi ciddi
oranda artar
Anne ölümlerinin genelde post-partum bir ay
içinde olduğu görülmüştür. En sık nedenler kalp
yetmezliği, ani ölüm ve pulmoner
tromboembolidir
POST-PARTUM TAKİP
Hedef:
 Sistemik ve sağ atriyal basıncı sabit tutmak
 Volüm yüklenmesini önlemek
 Sıvı dengesine dikkat etmek
 Tromboemboliyi önlemek
Yeterli diüretik tedavi, antikoagulasyon önemlidir
Takip
 Hastanın durumuna göre doğum sonrası gerekli süre
yoğun bakım
 Sonrasında en az bir hafta hospitalizasyon
 6 ay boyunca aylık takip (kan hacim artışı 24 hafta
sebat edebilir, düşük doz diüretik ile taburcu et)

GEBE PH HASTALARDA VAGAL
REAKSİYONLARIN RİSKİ
Gebe PH hastalarda vasovagal senkop
tehlikelidir
 Hastalar vagal reaksiyonu tetikleyecek faktörlere
dikkat etmeliler (vena kava kompresyonu, ani
ayağa kalkma, ağrı, anksiyete,doğumda ıkınma,
hipovolemi, anemi, hipertermi, hiperventilasyon)
 Iyatrojenik tetikleyicilere dikkat etmeliyiz
(vazodilatör ilaçlar, vazodilasyon yapan ve venöz
dönüşü azaltan işlemler- genel veya spinal
anestezi indüksiyonu-, serviks manipulasyonu,
ağrı-anksiyete yaratan işlemler)

SONUÇ OLARAK...
Pulmoner hipertansiyonda maternal mortalite
son 10 yılda azalma göstermesine rağmen halen
yüksektir
 Hastalara gebeliğin yüksek riski ve uygun
kontrasepsiyon yolları anlatılmalıdır
 Gebe PH hastaları multidisipliner bir yaklaşımla
yakın ve sistematik bir şekilde takip
edilmelidirler
 PAH spesifik tedavi mümkün olduğu kadar
erken başlanmalıdır

Teşekkürler