GİRİŞ VE AMAÇ

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
RADYOLOJİ KLİNİĞİ
ŞEF: DR. ÇİÇEK BABUNA
PROSTAT KANSERİ TANISINDA REKTAL MUAYENE,
PSA VE TRUS SONUÇLARININ TRUS-BİYOPSİ SONUÇLARI İLE
KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
DR. ESRA YILDIZHAN
İSTANBUL, 2006
ÖNSÖZ
Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimleriyle bize ışık tutan, yol gösteren, iyilik, sabır ve
hoşgörü dolu yüreğiyle bizi anne şefkatiyle kucaklayan, emeğinin karşılığını ödeyemeyeceğimiz saygıdeğer
hocam Dr. Çiçek BABUNA’ya sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum.
Hastaneye geldiğim ilk günden itibaren zevkli ve sıcak bir çalışma ortamı oluşturan, birlikte
çalışmaktan mutluluk duyduğum, hem mesleki hem sosyal açıdan bizlere destek olan ablalarım Dr.Güler
ÖZARPACI, Dr.Suzan ÖNOL, Dr.Birsen DOKGÖZ, Dr.Aslı ERTÜRK ve Dr.Özlem UYGUN’a teşekkürü
borç bilirim.
Radyoloji Kliniğinde saygı, sevgi ve özveriyle çalışan tüm asistan arkadaşlarıma, teknisyen, hemşire ve
yardımcı sağlık personeline teşekkür ederim.
Hastanemizde çağdaş ve huzurlu bir çalışma ortamı sağlayan başhekimimiz Dr.Hayri ÖZGÜZEL’e
teşekkürlerimi sunarım.
Rotasyoner asistan olarak bulunduğum sürece mesleki eğitimime katkıda bulunan 3.Dahiliye Klinik
Şefi Dr. Necati YENİCE’ye, Nükleer Tıp Klinik Şefi Dr. Tevfik ÖZPAÇACI’ya, Radyasyon Onkolojisi
Klinik Şefi Dr. Mustafa ÜNSAL’a ve çalışma imkanı bulduğum doktor arkadaşlarıma teşekkürlerimi
sunarım.
Hayatım boyunca desteklerini hep yanımda hissettiğim fedakar anne ve babama, sevgili kardeşlerime,
asistanlığım süresince beni candan destekleyen, yaşamı paylaştığım sevgili eşime sonsuz teşekkürler….
2
İÇİNDEKİLER
I.GİRİŞ VE AMAÇ
2
II. GENEL BİLGİLER.......................................................................................3
A. PROSTAT GLANDININ MORFOLOJİSİ
1. Embriyoloji
4
2. Anatomi
5
3. Prostatın Zonal Anatomisi
6
4. Prostatik patolojiler ve US görünümleri
8
B. PROSTAT KANSERİ
1. Histolojik Dereceleme
2. Klinik Evreleme
10
13
14
3. Prostat Kanserinde Tanı
15
a. Parmakla Rektal İnceleme
b. PSA
c. Transrektal Ultrasonografi
4. TRUS ile normal prostat anatomisi
5. Prostat kanserinin ultrasonografik görünümü
C. TRUS EŞLİĞİNDE YAPILAN BİYOPSİLER
17
17
21
22
24
27
III. GEREÇ VE YÖNTEM
31
IV.OLGULARDAN ÖRNEKLER
34
V. BULGULAR
40
VI. TARTIŞMA
44
VII. SONUÇ
48
VIII. ÖZET
49
IX.KAYNAKLAR
50
3
GİRİŞ VE AMAÇ
Prostat kanseri günümüzde erkeklerde en sık görülen organ kanseridir. Akciğer kanserinden sonra
ikinci sırada ölüm nedenidir. Otopsi çalışmalarına göre 50 yaş civarında bir erkekte prostat kanseri bulunma
riski %30-50 iken bu oran 80 yaşında %80’e ulaşmaktadır(1). ABD’de yapılan bir araştırmaya göre 50 ve
üstü yaş grubunda her 10 erkekten birinde klinik önemi olan prostat ca saptanmaktadır. Yaş arttıkça
insidansı artan bu hastalık için yılda yaklaşık %30’lara varan bir mortalite prevalansı saptanmıştır. Yaşla
bağımlı olarak artan insidans sonucunda 75 yaş üstü grupta prostat kanseri ABD’de erkeklerde kanserden en
sık ölüm nedeni olmaktadır(2).
Prostat kanseri tanısında en sık ve ilk kullanılan yöntem parmakla rektal muayenedir(PRM). Ancak
PRM ile prostat kanseri tanısı koyabilmek oldukça güç olduğundan hastalık ancak ileri evrelerde
yakalanabilmektedir. Tanıdaki bu gecikmeler sonucu tedavi çok daha güçleşmekte hatta imkansız hale
gelmektedir. Tanıda geç kalınmasını önlemek amacıyla PRM’ ye ek olarak tümör belirleyicileri(PSA) ve
radyolojik yöntemler (Transrektal Ultrasonografi) kullanılmaktadır.
Transrektal Ultrasonografi(TRUS) ilk defa 1957 yılında Wild ve Reid tarafından uygulanmış, 1967
yılında Watanabe ve arkadaşları sayesinde klinik uygulamaya girmiştir. Günümüzde prostat hastalıklarının
tanısında ilk uygulanan radyolojik yöntem haline gelmiştir. Bunda TRUS’un kolay uygulanabilir ve ucuz
oluşu yanında klinik ve labaratuar yönden prostat kanseri şüphelenilen olgularda biyopsiye rehberlik
sağlaması, kanser tanısı almış olguların evreleme ve takibinde kullanılması da önemli rol oynamaktadır.
Bu yöntemlerin farklı kombinasyonlarının kullanıldığı karşılaştırmalı çalışmalarda, hiçbir yöntemin tek
başına prostat kanseri tanısında yeterli olmadığı görülmüştür. Ancak elde edilen sonuçlar, üç yöntemin de
kanser şüphesi taşıdığı durumlarda, kanser saptama oranının yükseldiği ve yöntemlerin duyarlılığının arttığı
yönündedir. Ayrıca benign nedenlere bağlı yükselen serum PSA düzeylerinin, kanser araştırmasında neden
olduğu yanlış pozitif sonuçları ortadan kaldırmak ve duyarlılığı arttırmak amacıyla, serbest PSA(sPSA) ve
PSA dansitesi(PSAD) kullanılmaktadır.
Bizim çalışmamızda prostat kanserinin tanı, evreleme ve takibinde TRUS ve TRUS eşliğinde
biyopsinin aldığı rol ve doğruluk oranı saptanmaya çalışılmıştır.
4
GENEL BİLGİLER
PROSTAT GLANDININ MORFOLOJİSİ
A-Embriyoloji: Prostat glandı, embriyonik hayatın 12. haftasından itibaren, endodermden köken alan
ürogenital sinüsten gelişir. Verumontanumun her iki yanında, ürogenital sinüsün posteriorunda oluşan küçük
epitelyal tomurcuklar, prostatı oluşturmak üzere mezenkime penetre olur. Mezodermal kökenli olan çift
mezonefrik ve paramezonefrik kanallar, ortak ürogenital katlantıdan gelişirler ve genitoüriner sistemin
gelişiminde rol oynarlar. Her iki Müller kanalı, eşlik eden wolf kanalının lateralinde birleşir. Birleşen kaudal
uç, Müller tüberkülü denilen küçük bir şişlik olarak ürogenital sinüsün posterioruna projekte olur. Müller
tüberkülünden prostatik utrikulus gelişir. Prostat gelişimi, fötal testislerden salgılanan androjenik
hormonların etkisi altındadır. Prostatik epitel ve stroma endodermden gelişirken, vas deferensin
intraprostatik kısmı ve ejakülatüar kanal Wolf kanalından gelişir(3).
Doğumdan 6-7 hafta sonrasına dek glandda belirgin duktal hiperplazi ve duktal epitelde skuamöz
metaplazi oluşur. Bu değişiklikler fötal dolaşımda bulunan maternal östrojenlere bağlanmaktadır. Bu süre
sonunda puberteye dek prostat boyutlarında yavaş fakat devamlı bir artış gözlenir. Pubertede ise gland
boyutları altı ay gibi kısa bir zamanda iki misline katlanmaktadır. Bu hızlı boyut artışının ana nedeni
glandüler dokudaki testesterona bağımlı hiperplazidir. Sonuçta stromal elemanların prostattaki oranı
azalmakta ve prostat erişkin formunu almaktadır. Böylece prostat yaklaşık 18-20 gr. ağırlığa ve 3x2,5x2,5
cm (transvers x antero-posterior x sagittal) boyutlara ulaşır.
B-Anatomi: Erkek genital sisteminin en büyük aksesuar bezi olan prostat, kemik pelvis boşluğunda,
tepesi aşağıda, tabanı yukarıda, prostatik üretranın etrafını saran koni şeklinde bir organdır(Resim 1).
Tabanı mesane boynuyla, tepesi ise membranöz üretra ile devamlılık gösterir. Prostatın anterior, posterior ve
iki adet inferolateral olmak üzere dört yüzü vardır. Posterior yüz, rektum ampullasından, prostatik kapsül ve
Denonvilliers fasyası aracılığıyla ayrılırken, her iki vesikula seminalis ve duktus deferensin ampullası ile
komşuluk yapar. Anterior yüz dar ve konveks olup simfizis pubisten 2 cm kadar uzakta bulunurken, aradaki
boşluk zengin ven pleksusu (Santorini pleksusu) ve gevşek bağ dokusuyla doludur. Anterior yüz iki adet
puboprostatik ligaman yardımıyla pubis kemiğine tutunurken, inferolateral yüzlerin levator ani kasıyla
komşuluğu vardır. Arada prostatik kılıflarla sarılı olan zengin ven pleksusu (lateral pleksus) bulunur.
5
Resim 1 : Prostat anatomisinin şematik görünümü
Pelvik pleksustan kaynaklanan kavernöz sinüs periprostatik kılıf içinde, prostat kapsülü dışında,
prostatın posterolateralinde, saat 5 ve 7 düzeylerinde lokalizedir. Membranöz üretrada ise saat 3 ve 9
hizasında ürogenital diyafragmayı perfore eder ve korpus kavernozuma girer. Bu sinirler yolları boyunca
prostata dallar verirler. Sinirlerin prostata giriş bölgeleri transkapsüler tümör yayılımı açısından düşük
dirençli yerlerdir(4). Sinirle beraber bulunan vasküler yapılar damar sinir paketini oluşturur. Kapsül ile
damar-sinir paketi arasındaki mesafe prostatik apekste en kısadır(5). Prostatın fibromuskuler elemanlarıyla,
mesane boynunun müsküler elemanları ilişki halindedir. Fibromusküler stroma periferde prostatik kapsülü
oluşturur. Prostat ayrıca zengin ven pleksuslarını da içine alan ince bir kılıfla çevrilidir. Bu prostatik kılıfın
anteriorda puboprostatik ligaman ile, inferiorda transvers perine kasının derin fasyasıyla devamlılığı vardır.
Bu fasya posteriorda Denonvillier fasyasıyla birleşir. Denonvillier fasyası rektumu, prostat, vesikülo
seminalisler ve mesane tabanından ayıran güçlü bir fasyadır(6).
Üretra bazisten gland içine girer ve koninin tepe(apeks) bölümünden ön yüze yakın olarak prostatı terk
eder(Resim 2). Baziste gland üst konturunda, duktus ejakülatoriusların prostata giriş yerlerine ait
impresyonlar bulunmaktadır. Duktus ejakülatoriuslar, duktus deferens ve vesikülo seminalislerin
birleşmeleriyle oluşur. Yaklaşık 2 cm uzunlukta olan ejakülatuar duktlar orta hattın solunda ve sağında
bazisten gland içine girerler(Resim 3). Daha sonra verumontanuma doğru
uzanarak bu lokalizasyonda üretraya iki orifisle açılırlar.
6
Resim 2 : TRUS’de Verumontanum kaudalinden alınan transvers
Resim 3 : TRUS’de sagittal imajda
kesitte üretra(ok), BPH nedeniyle daha posteriorda izleniyor.,
ejakülatuar duktus görülüyor(siyah ok).
*; belirginleşmiş periprostatik damarlar
Prostatik üretranın verumontanumun üzerindeki parçasına proksimal, altında kalan parçasına ise distal
prostatik üretra adı verilir. Proksimal prostatik üretra, verumontanumun(Resim 4) altında kalan distal
bölümü ile 35 derecelik bir açı yaparak birleşir. Proksimal prostatik üretra çevresinde düz kaslardan oluşan
preprostatik(internal) sfinkter yer alır. Distal prostatik üretra çevresinde sınırlı sayıda çizgili kaslar yer
almaktadır. Bu çizgili kaslar postprostatik(eksternal) sfinkter ile apeks seviyesinde birleşirler.
Resim 4 :TRUS’de transvers imajda verumontanuma ait triangüler şekil izleniyor.
Prostat arterlerini internal pudendal, inferior vezikal ve middle rektal arterlerden almaktadır. Prostatik
venler ise özellikle yanlarda ve baziste belirgin olan bir venöz pleksus oluşturmaktadır. Bu venöz pleksus
yapısına derin dorsal penil veni de alarak internal iliak venlere açılır. Lenfatik drenaj daha çok prostatı
posteriordan terk eden efferent lenfatiklerle sağlanmaktadır. Bunların bir bölümü inferior vezikal arteri takip
7
ederek eksternal iliak lenf nodlarıyla birleşirler. Prostat ön bölümüne ait az miktardaki efferent lenf damarı
ise mesanenin lenfatiklerine karışır.
Prostat kapsülü içerisinde posterolateralde inferior hipogastrik(pelvik) pleksustan gelen sinir lifleri yer
almaktadır. Sempatik lifler hem glandları hem de preprostatik sfinkteri, parasempatik lifler ise anterior
fibromuskuler stromayı innerve eder. Fibromuskuler yapının orijini detrüsor kası olduğu için prostatik
üretranın üriner sfinkter fonksiyonuna katılımını sağlar(7) .
Prostatın detaylı anatomik araştırmasından sonra McNeal prostatta morfolojik, patolojik ve
fonksiyonel beş ayrı bölge tanımlamıştır(8,9) (Resim 5).
Resim 5 .Prostatın zonal anotomisi
A. Prostat orta kesimden alınan koronal kesit .B.Orta hattan alınan sagittal kesit. C.Prostat lateral kesim ve seminal vaziküllerin sagittal
kesiti. D. Prostat tabanından aksiyal planda alınan kesit. Ejakülatuar kanallar periüretral glandüler alanda ve üretranın posteriorunda
görülüyor. E. Daha çok periferal zonu ve üretral ve periüretral glandüler zonu içeren prostat apeksinin aksiyal kesiti.
8
1-)Anterior fibromuskuler stroma: Kalın bir konnektif doku olup prostatın ön yüzünü kaplar. Orijini
detrüsör kası olup mesane boynundan başlayarak prostatik üretranın ön yarısını sarar. Apekste, bu düz kaslar
dış sfinktere lifler verir. Bu tabaka prostatik üretranın ön yüzünde bir sfinkter oluşturur. Anterior
fibromuskuler stroma prostat hacminin üçte birini oluşturur ve glandüler yapı içermez(8).
2-)Periferik zon(Pz): Prostatın apikal, lateral ve posterior kısımlarını saran en büyük parçasıdır. Total
glandüler dokunun %75’i burada bulunur. Karsinomların %75-80’i bu zondan çıkmaktadır. Prostat
apeksinde prostat kapsülü incedir ve prostat kanserlerinin yayılımı açısından zayıf bir anatomik bölgedir(8).
3-)Santral zon(Cz): Glandüler fonksiyon yapan diğer %25’lik bölümdür. Prostat kanserlerinin %510’u bu zondan kaynaklanır. Vezikülo seminalisler ve duktus deferensler, prostat tabanında santral zona
girerek birleşirler ve ejakülatör kanalları oluşturup santral zon içine ilerleyerek verumontanumdan üretraya
açılırlar(8).
4-)Periüretral glandüler zon(Pgz): Verumontanumun üst köşesinden sonraki üretranın ön tarafını
sarar. Hem glandüler hem de nonglandüler elemanlar taşır. Bu bölüm retrograd ejakülasyonu önleyen bir
sfinkterdir. Ana komponenti preprostatik üretrayı saran düz kas sfinkteridir. Bununla üretra arasında çok
ince periüretral glandlar vardır(8).
5-)Transizyonel zon(Tz): Proksimal ve distal üretranın birleştiği bölgede küçük bir grup glanddan
oluşur ve tüm prostatın %5’inden azını oluşturur. BPH’ın tümü buradan kaynaklanır. Prostat kanserinin
%10-20’si transizyonel zondan çıkar. BPH geliştikten sonra kapladığı alan artar. Komşuluğundaki santral ve
periferik zonlardan cerrahi kapsül adı verilen fibromüsküler doku adı verilen bir doku ile ayrılır.
Glandüler prostatın her alanda duktusları örten epiteli, sekretuar görünümde olup histolojik olarak
asinüslere benzer. Tüm duktus ve asinuslarda hücrelerin soluk gözlenmesi sitoplazmalarındaki küçük, berrak
vakuollere bağlıdır. Tüm duktus ve asinus hücreleri immunohistokimyasal yöntemle prostat spesifik antijen
(PSA), prostatik asit fosfataz (PAP) ile aynı nitelikte boyanma özelliği gösterir(8, 10).
PROSTATİK PATOLOJİLER VE US GÖRÜNÜMLERİ
A-) Bening Prostat Hipertrofisi(BPH): Henüz BPH gelişmemiş normal bir yetişkinde prostatik
gland ortalama 18-20 gr ağırlığındadır. BPH sonucunda prostat zamana bağlı olarak büyümektedir. 40 yaş
civarındaki hastalarda yaklaşık %8 oranında görülen hastalık, 60 yaş civarında %50’ye ve 90 yaş civarında
ise yaklaşık %90’lara çıkmaktadır. BPH sonucunda hastalarda üriner obstrüksiyona bağlı prostatizm
şikayetleri oluşmaktadır. Semptomlar genellikle mesaneden idrar akımının obstrüksiyonuna bağlıdır ve idrar
akım gücünde azalma, mesanenin eksik boşalması, sık sık işeme, zorlanma, sıkışma ve gece idrara
9
kalkmadır. BPH’nin ilk dönemlerinde düşük olan prostatizm şikayeti oranı 50-60 yaş grubunda %50’lere
ulaşmaktadır. Yapılan bir çalışmada klinik olarak prostatizm semptomları göstermeyen fakat patolojik
incelemede BPH tespit edilmiş olguların ortalama prostat ağırlığı 33 gramdır. Oysa prostatizm semptomları
nedeniyle operasyon uygulanmış hastalarda ortalama prostat ağırlığı 52 gr’a yükselmektedir(8).
Örneğin 50 ila 70 yaşları arasında prostatın iki misli büyümesi 10 sene alırken, 70 yaş üzerinde bu süre
100 sene olarak hesaplanmıştır. Böylece BPH kendi kendini sınırlayan bir proses olarak ortaya çıkmaktadır.
İleri BPH sonucunda prostatik gland nadiren (%4 gibi bir oranda) 100 gr’ın üzerine çıkmaktadır. Normalde
prostatta %45-60 oranında bulunan stromal elemanlar, BPH’nin erken dönemlerinde artmaktadır. Yine BPH
sonucunda transizyonel zonda (%95 oranında) ve periüretral glandüler zonda (%5 oranında) nodüler
proliferasyonlar oluşmaktadır(6).
Bu nodüller morfolojik olarak beş ana grupta incelenmektedir;
1. Muskuler nodül(nadir görülür)
2. Fibromuskuler nodül
3. Stromal nodül
4. Fibroadenomatöz nodül
5. Fibromyoadenomatöz nodül(en sık rastlanan form)
Mc Neal ve arkadaşları BPH’ni üç evrede incelemektedirler(4); Birinci ve ikinci evrelerde transizyonel
zonda ve periüretral glandüler zonda nodüller oluşmakta ve prostatın ağırlığı artmaktadır. Bu evrelerde
gland ağırlığındaki asıl artış transizyonel zonda oluşan diffüz büyüme nedeniyle olmaktadır. Üçüncü evrede
ise oluşmuş bu nodüllerde büyüme ve belirgin glandüler proliferasyon gözlenmektedir. Genellikle 70 yaş
üzerinde görülen üçüncü evrede ilk iki dönemin aksine prostat içindeki glandüler doku oranı artmaktadır.
BPH’nin sonografik görünümü: Histopatolojik değişikliklere bağlıdır ve çeşitli görünümlerde
olabilir. Transizyonel zonda, periüretral glandüler dokuda veya her ikisinde birden sınırlanabilen nodüler
oluşumlar veya diffüz genişleme şeklinde ortaya çıkabilir(11,12). Tipik sonografik görünüm iç glandda
periferal zona oranla hipoekoik genişleme şeklindedir. Normalde dış gland ile aynı ekostrüktürde izlenen iç
gland BPH’nin türüne ve evresine göre değişik ekolar verebilmektedir. Muskuler yapılardan zengin
hiperplazi hipoekojen görünürken, glandüler yapılardan zengin hiperplazi hiperekojen izlenmektedir. İç
gland barındırdığı değişik morfolojideki nodüller sonucu heterojen ekostrüktürde izlenebilir. (Resim 6)
10
Resim 6 : Bening prostat hiperplazisinin tipik görünümü. TRUS’de transvers planda alınan imajda cerrahi kapsül(siyah oklar) ile
birbirinden ayrılan hiperplastik hipoekoik iç gland(H) ve ekojenik periferal zon(PZ) görülüyor. Cerrahi kapsülde corpora amylacea’da
kalsifikasyonlar izleniyor.
Diğer sonografik görünümler içinde kalsifikasyonlar, yuvarlak hiperekoik nodüller, kistik
dejenerasyonlar ve duktal dilatasyonlar yer alır(Resim 7). İleri yaşlarda prostatta endojen ve eksojen
nedenlerle oluşan kalsifikasyonlara sıkça rastlanmaktadır. Cerrahi kapsülde sıklıkla rastlanan bu tür
kalsifikikasyonlar sayesinde zonal ayrım ve anatomik lokalizasyon kolaylaşmaktadır. Fakat bu
kalsifikasyonlar aşırı derecede yoğun olursa oluşturdukları akustik gölgeler bazen dokunun ekostrüktürünü
değerlendirmeyi zorlaştırabilir.
Resim 7 : TRUS’de bening prostatik hiperplazinin atipik görünümü
B-) Prostat ve Veziküla Seminalis Enflamasyonları: Prostatit görünümleri sıklıkla kanseri
taklit etmekte ve TRUS’de tanı güçlükleri oluşturabilmektedir. Sonda takılması gibi medikal işlemler
sonucu oluşan prostatitler daha çok iç glandı tutmaktadır. Eğer prostatit medikal işlemler nedeniyle
oluşmadıysa hastalık sıklıkla periferik zonu tutmaktadır. Akut ve kronik olarak iki evrede incelenen prostatit
olgularında prostatitin evresine göre değişik sonografik görünümler oluşabilmektedir.
11
1-)Kronik prostatit: Klamidya veya mikoplazma gibi spesifik ajanlarla ilişkili olabilen kronik prostatit
eğer
etiyolojik
faktör
bulunamazsa
prostadini
olarak
adlandırılır.
Sonografik
olarak
duktus
ejakülatoriuslarda kalsifikasyonlar, seminal veziküllerde distansiyon, periprostatik kapsülde kalınlaşma ve
düzensizlikler yanında periprostatik venöz yapılarda dilatasyon, periüretral glandlarda irregülariteler ve
değişik ekojenitelerde fokal kitlesel lezyonlar saptanabilmektedir. Kronik granülomatöz prostatit sonografik
olarak prostatik karsinomu taklit edebilmektedir. Kronik granülomatöz prostatitte diffüz olarak büyüklü
küçüklü hipoekoik alanlar görülebildiği gibi periferik zonda soliter hipoekojen lezyonlar da
görülebilmektedir. Mesane kanseri nedeniyle BCG tedavisi almakta olan hastalar granülomatöz prostatit
gelişmesi açısından riskli hastalardır(13). TRUS, neoplazilerin ekarte edilmesinde kullanıldığı gibi tedaviye
dirençli kronik prostatit vakalarında ajan patojenin tespiti amacıyla aspirasyona kılavuzluk ederek materyal
alınmasında ve tedavi amacıyla steroid ve antibiyotik verilmesi gibi prosedürlerin de gerçekleştirilmesini
sağlamaktadır.
2-)Akut prostatit: Bu vakalarda fizik muayenenin ve prob insersiyonunun aşırı ağrılı olması TRUS
uygulanımını kısıtlamaktadır. Uygulanabilen vakalarda ise saptanabilecek hipoekojen alanlar karsinomu
oldukça iyi taklit etmektedir. Fakat akut prostatit klinik olarak rahatlıkla tanınabildiğinden bu durum tanıda
önemli bir problem oluşturmamaktadır. Akut prostatitlerde TRUS ve eşliğinde yapılabilecek girişimlerden
özellikle tedaviye dirençli vakalarda faydalanılabilmektedir. Örneğin enfeksiyöz ajan saptanabilmekte veya
abse oluşumu gibi lokal komplikasyonlar kolaylıkla tanınabilmektedir. Abse saptanmışsa aspirasyon veya
intralezyoner antibiyotik uygulanmasıyla tedavide de hastaya yardımcı olunabilmektedir.
PROSTAT KANSERİ
İnsidans: Prostat kanseri, erkeklerde en sık tanı konulan kanserdir ve kansere bağlı ölümlerde akciğer
kanserinden sonra ikinci sırayı almaktadır. ABD’de 1995 yılında yaklaşık 244.000 yeni prostat kanseri tespit
edilmiş ve 44.000 kişi prostat kanseri nedeniyle kaybedilmiştir(14). Yeni tarama yöntemlerinin yaygın
olarak uygulanması klinik önemi olmayan prostat kanserlerinin klinik prostat kanserlerine dönüşemeden
teşhisine imkan vermesi ile son 10 yılda prostat kanserlerinin insidansında artış saptanmıştır(15-16).
Prostat kanserlerinin yaklaşık %95’inde tanı 45 ile 89 yaşları (ortalama; 72 yaş) arasında
konulmaktadır. Prostat kanseri insidansı yaşla birlikte artmaktadır. Erkeklerde 39 yaşın altında prostat
kanseri gelişme oranı 1/10.000 iken, 40 ile 59 yaşları arasında bu oran 1/103, 60 ile 79 yaşları arası ise 1/8
dir(15-17). Otopsi çalışmalarında yaşı 50’nin üzerinde olan erkeklerin yaklaşık %30’unda, yaşı 80’in
üzerinde olan erkeklerin %60-70’inde insidental prostat kanseri tespit edilirken, yaşam boyunca erkeklerin
%10’unda klinik olarak prostat kanseri gelişmektedir(18). Prostat kanseri insidansları ırklar arasında büyük
12
farklılıklar gösterir. Klinik olarak insidans en düşük uzakdoğulu erkeklerde, en yüksek ise iskandinav
erkeklerinde bulunur.
Siyah ırkta prostat kanseri insidansı beyaz ırka göre 1.3 kat daha fazla olup, kanser daha erken yaşta
tespit edilmekte ve daha yüksek mortalite oranına sahip olmaktadır(19). Siyah ırkta yeni tanı konulan prostat
kanserlerinde PSA değeri beyaz ırka göre daha yüksektir. Bütün evrelerde 5 yıllık sürvi siyah ırkta %62 iken
beyaz ırkata %72 dir (18).
Etyoloji: Epidemiyolojik çalışmalar prostat kanserinin muhtemel etiolojisinde en az 4 faktörün etkili
olabilecegini göstermektedir. Bunlar genetik yatkınlık, hormonal etki, enfeksiyon, diet ve çevresel
faktörlerdir. Prostat kanseri için bir takım risk faktörleri öne sürülmüştür. Bunlar; kesin risk faktörleri(yaş,
aile hikayesi, ırk), olası risk faktörleri(diyetle alınan yağ, hormonlar) ve potansiyel risk faktörleri(vazektomi,
kadmium, vitamin A, vitamin D) olarak sayılabilir(20).
Risk Faktörleri:
a)Yaş: Prostat kanserlerinin %95’i 45-89 yaşlar arasında görülür. Tanı sırasında ortalama yaş 72 olarak
belirlenmiştir(21).
b)Irk: Kanserle ilgili epidemiyolojik çalışmalarda, ırk faktörünün, kültür, diyet ve çevresel faktörler
gibi etkenlerden ayırt edilebilmesi güçtür . Yapılan otopsi çalışmalarında okkült prostat kanseri
prevalansında ülkelerarası ve ırklar arası belirgin farklılık saptanmıştır. Prostat kanseri ABD’deki zencilerde
beyazlara oranla %70 daha fazla gözlenmektedir(21). Kuzey Amerika ve Kuzeybatı Avrupa’da daha fazla,
Asya, Afrika ve Güney Amerika’da daha az gözlenmektedir .
c)Diyet: Yüksek yağ ve kırmızı et tüketiminin prostat kanseri riskini arttırdığı öne sürülmüştür(21,22).
Bazı çalışmalar yüksek kalsiyum seviyelerinin prostat kanseri gelişim riskini arttırdığını göstermiştir. Ancak
diğer çalışmalarda aradaki bağlantı net gösterilememiştir. Likopen içeren domates, greyfurt, karpuz gibi
sebze ve meyvelerin, vitamin E, D ve selenyum prostat kanseri riskini azalttığı gösterilmiştir.
d)Ailesel Faktörler: Birinci derece yakınında prostat kanseri gelişen erkekte prostat kanseri gelişme
riski 3-4 kez artmaktadır. Birinci dereceden iki yakınında prostat kanseri mevcutsa bu risk 5-6 kat
artmaktadır(8, 21).
e)Hormonal: Östrojenlerin prostat kanseri gelişiminde önemli rolü olmadığı, prostat kanseri
tedavisinde östrojenin etkisini LH süpresyonu üzerinden yaptığı bilinmektedir. Serum testesteron
düzeylerinin belirlendiği kontrollü çalışmalarda, prostat kanseri ile seks steroid hormonları arasında belirgin
ilişki gösterilememiştir (21) .
f)Diğer: Vazektomili hastalarda prostat kanseri riskinin arttığı, bazı çalışmalarda prostat kanserine
yakalanma yaşının 35’e indiği gösterilmiştir. Düzenli fiziksel aktivitenin de kansere yakalanma riskini
azalttığı gösterilmiştir.
13
Prostat kanserleri latent prostat kanseri olarak tanımlanan, düşük histolojik gradeli ve biyolojik olarak
agresif olmayan kanserlerdir. Ayrıca benign patolojiler nedeniyle transrektal rezeksiyon yapılan olguların
patoloji spesmenlerinde prostat kanserine rastlanmakta ve bu vakalar insidental prostat kanseri olarak
tanımlanmaktadır. Prostatla ilgili herhangi bir semptomu olmadan başka bir nedenle yapılan kemik veya lenf
nodu biyopsilerinde saptanan prostat kanserine de okkült prostat kanseri denmektedir.
Bu olgular dışındakileri klinik prostat kanseri oluşturur. Burada kanser tanısı klinik ve laboratuar
değerlendirmeler sonucunda ortaya çıkan, prostat kanseri şüphesiyle yapılan prostat biyopsileriyle
konur(8,23).
PROSTAT KANSERLERİ
EPİTELYAL TÜMÖRLER
STROMAL TÜMÖRLER
SEKONDER TÜMÖRLER
Adenokarsinom
Rabdomyosarkom
Mesaneden direkt invazyon
Saf duktal
Leiyomyosarkom
Kolon adenokarsinomundan invç.
Müsinöz
Metastaz (akciğer ca,melanom)
Transizyonel hücreli karsinom
Lenfoma
Nöroendokrin karsinom
Tablo 1: Prostat kanseri sınıflandırılması
Prostat kanseri ile ilişkili olduğu düşünülen proliferatif lezyonlar iki grupta sınıflandırılırlar(8,10):
1-)Atipik adenomatöz hiperplazi(adenozis): Karsinomlara sitolojik benzerliği ve sıklıkla
karsinomlarla birarada izlenmesi bu lezyonların malign potansiyeli olduğunu düşündüren faktörlerdir(8,9).
2-)Prostatik intraepitelyal neoplazi(PIN): Duktus-asiner hücre proliferasyonu ile karakterizedir.
Yüksek dereceli PIN’lerde bazal hücre tabakasının kaybı, PIN ve prostat kanserinin benzer sitolojik
özellikler göstermesi, PIN’nin premalign bir lezyon olduğunu düşündürmektedir(8,10). TRUS ile tanı
konulamayan PIN’de PSA seviyesi BPH ile prostat kanseri arasında bir değer gösterir(24).
HİSTOLOJİK DERECELEME
Prostat kanseri değerlendirilmesinde hücre diferansiyasyon derecesi ve çekirdek anaplazisine bağlı
olarak geliştirilen gradeleme sistemi kullanılır. Bunlar genellikle çeşitli derecelerde kanserden ölüm riski ile
bağlantılıdır. Böylece invazifliği ve prostat kanserli kişilerin prognozunu göstermede önem taşır.
Gleason gradeleme sistemi, diferansiyasyon derecesi ve prostat stroması ile glandüler dokunun
ilişkisine göre 5 dereceye ayrılır(10,25,26):
Derece 1: Tümör çevresi sınırlı, üniform, sıkışık ve ayrık yerleşimli bez yapılardan oluşur.
14
Derece 2: Genel olarak tümör çevresi sınırlı iken yer yer çevredeki non-neoplastik dokuya uzanımlar
mevcuttur. Bez yapılar tekli ve ayrı ayrıdır. Ancak derece 1’deki kadar üniform olmayıp daha gevşek
yerleşimlidir.
Derece 3: Tümör non-neoplastik prostat dokusuna infiltre olmuştur. Bez yapılarının şekil ve boyutlarında
belirgin farklılıklar izlenir. Derece 1 ve 2’ye oranla daha ufak oldukları izlenir.
Derece 4: Bez yapıları birleşiktir. Tümör kenarlarının düzensiz, infiltran karakteri izlenir.
Derece 5: Glandüler diferansiyasyon tamamiyle ortadan kalkmıştır. Ortası nekroze tümör sahaları
izlenebilir(10,25).
Gleason sisteminde alınan doku örneklerinde, en sıklıkla ve ikinci en sıklıkla gözlenen glandüler
paternler belirlenir. Primer ve sekonder paternlerin ikisininde prognozda etkili olduğu düşünüldüğünden,
Gleason skoru her iki paternin toplanmasıyla elde edilir. Dolayısıyla Gleason skoru en düşük 2(1+1) ve en
yüksek 10(5+5) arasında değişir.
Gleason skoru 2-4 iyi, 5-7 orta ve 8-10 kötü derecede diferansiye tümörleri gösterir(10,25)
KLİNİK EVRELEME
Evreleme; klinik muayene, yardımcı tanı yöntemleri ve muayene bulgularına göre yapılır. Klinik
evreleme, uygun tedavinin seçimi için önemlidir. Günümüzde iki farklı evreleme sistemi kullanılmaktadır.
Bunlar ABD’deki birçok klinikte kullanılan ABCD sistemi (Jewet-Withmore sistemi)(Resim 8) ile IUAC
(İnternational Unıon Against Cancer ) tarafından ortaya konulan TNM sistemidir(27, 28). Bu iki temel
yöntemin kriterleri tablo 2 ve tablo 3’te ayrıntılı olarak verilmiştir. Prostat bezi içerisinde kanser dokusu
tespit edildikten sonra tümörün evrelendirilebilmesi için, prostat bezi içindeki kanser dokusunun boyutları
ve volümü tayin edilmelidir. Daha sonra, periprostatik invazyonun değerlendirilmesi amacıyla prostat
kapsülü, ejakülatuar kanallar, nörovasküler demetler, seminal veziküller, periprostatik yağ dokusu,
periprostatik /iliak ve paraaortik lenf nodları, iskelet ve diğer sistemlerdeki metastazlar açısından
değerlendirilmelidir(29).
A1
A2
15
B1
B2
C
D
Resim 8: Jewet-Whitmore klasifikasyonuna göre prostat kanseri.
A1-Fokal, nonpalpabl, düşük grade. A2-Diffüz infiltratif, nonpalpabl, yüksek grade. B1-1,5 cm’den küçük, palpabl. B2-1,5 cm’den büyük,
palpabl. C-Extrakapsüler yayılım, seminal vezikül tutulumu. D–Lenf nodu ve/veya kemiğe metastatik yayılım.
JEWET-WHITMORE SINIFLAMASI
A- Nonpalpabl kanser
A1 < 5% doku ve Gleason > 7
A2 > 5% doku ve Gleason > 7
B-Palpabl nodül
B1 < 1,5 cm boyut
B2 > 1,5 cm boyut, prostatik kapsül ile sınırlı
C- Lokal invazyon
C1 Tek veya her iki sulkus invaze
C2 Veziküla Seminalis tabanı invaze
C3 V. Seminalis ve/veya komşu yapıları aşmış
D- Metastaz
D1 Bölgesel lenf nodu metastazı
D2 Uzak metastaz
Tablo 2: Jewet-Whitmore Sınıflaması
PROSTAT KANSERİNDE TANI
16
Günümüzde lokalize hastalığın küratif tedavisi mümkün iken, lokal invazif veya metastatik prostat
kanserinin tedavisi sorun teşkil etmektedir. İlerlemiş prostat kanserinin tedavisi ile ilgili olarak ortaya konan
tedavilerin etkinliği kısıtlıdır. Bu sonuçlar etkin bir tedavi için hastalığın erken tanısı gerekliliğini ortaya
çıkarmıştır.
Prostat kanserinde semptomlar genelikle geç dönemde ortaya çıkar ve nonspesifiktir. Serum PSA
analizinin 1980’lerden sonra yaygın kullanımıyla prostat kanseri tanısında büyük artış belirlenmiştir. Rutin
olarak yapılan prostat muayenesi ve PSA tetkiki asemptomatik olguları tanımakta ve prostat kanserine bağlı
mortaliteyi büyük oranda azaltmaktadır(30).
Prostat kanserinin genellikle prostatın periferik zonundan kaynaklanması ve bu zonun da üretraya
uzak olması nedeniyle nadiren erken evrede semptom verir. Prostat kanserine bağlı semptomların varlığı
genellikle hastalığın lokal ileri evre yada metastatik olduğunu düşündürür. Prostatın üretraya veya mesane
boynuna doğru büyümesi obstrüktif ve irritatif semptomlara yol açar. Tümörün lokal progresyonu ve
ejakülatuar kanalların obstrüksiyonu hematospermiye ve sperm volümünün azalmasına yol açar. Erektil
disfonksiyon gelişen hastalarda tümörün kapsül dışına yayıldığı ve nörovasküler demeti invaze ettiği
düşünülmelidir. Metastaz ile iskelet sisteminin tutulması kemik ağrısı ve kemik iliğinin tutulması ile de
anemi gelişebilmektedir. Pelvik lenf nodlarının invazyonu sonucu büyüyen lenf nodlarının iliak damarlara
bası yapması sonucu alt ekstremitelerde ödem gözlenebilir. Daha az sıklıkla, kanser hücrelerinin peri-üretral
lenfatikler boyunca yayılımı retroperitoneal fibrozise sebep olabilir. Ektopik hormon salgılanmasına bağlı
olarak paraneoplastik sendromlar ve dissemine intravasküler koagülasyon tespit edilebilmektedir(30).
17
TNM SINIFLAMASI
Primer tümör (T)
Tx
Tümörün değerlendirilemediği olgular
T0
Tümöre ait hiçbir bulgunun olmadığı olgular
T1
Palpasyon yada görüntüleme yöntemleriyle klinik olarak saptanamayan olgular
T1a
Rezeke edilen dokunun %5 veya daha azından insidental histolojik saptanan tümör
T1b
Rezeke edilen dokunun %5’inden fazlasında insidental histolojik saptanan tümör
T1c
İğne biyopside saptanan tümör (örn. Yüksek PSA değeri nedeniyle)
T2
Prostata sınırlı tümör
T2a Tek lobu tutan tümör
T2b Her iki lobu tutan tümör
T3
Prostat kapsülünü aşan tümör
T3a
Ekstrakapsüler yayılım (tek veya çift taraflı)
T3b
Veziküla Seminalis tutulumu
Bölgesel Lenf Nodülleri (N)
Nx
Bölgesel lenf nodüllerinin değerlendirilemediği olgular
No
Bölgesel lenf nodu metastazı bulunmayan olgular
N1
Bölgesel lenf nodu metastazı
Uzak Metastaz (M)
Mx
Uzak metastazın değerlendirilemediği olgular
Mo
Uzak metastazı olmayan olgular
M1
Uzak metastaz
M1a Bölgesel olmayan lenf nodülü
M1b
Kemik
M1c
Diğer bölgeler
Tablo 3: TNM sınıflaması
Prostat kanserinin tanısı çoğunlukla işeme bozuklukları ve metastazla ilişkili semptom ve bulgulardan
çok şüpheli anamnez nedeniyle yapılan prostat muayenesi(PRM) veya yüksek serum PSA değeri ile
konulmaktadır. Bundan dolayı kanser taramalarındaki yapısal değişiklikler ileri evre prostat kanserini
düşündüren semptomları bulunan hasta oranını azaltmıştır(31).
18
Asemptomatik kişilerde PSA’nın tanıda kullanılması ile özellikle obstrüksiyon, retansiyon ve ağrı ile
tanı konulan hasta oranı azalmış, hafif üriner semptomları bulunan hasta oranı artmıştır(31). Elli yaş
üzerindeki semptomatik kişilerde PRM ve PSA’nın rutin olarak kullanılması sonucu erken tanı ve tedavi
sayesinde prostat kanserinde mortalite oranı azalmıştır(32)
Prostat kanserinin erken tanısında PRM, serum PSA seviyesi ve TRUS-biyopsi triad oluşturmaktadır.
PRM ve serum PSA seviyesi prostat kanserinin değerlendirilmesinde ilk basamağı teşkil etmektedir(33). Bu
testlerin tek veya birlikte kullanılması ile erken evredeki tadavi edilebilir prostat kanserinin tanınması
mümkün olmuştur.
a) Parmakla rektal inceleme (PRM): Bilinen en eski tanı yöntemidir. Erken tanıda ve tarama testi
olarak kullanımını sınırlayan en önemli özelliği lokalize prostat kanseri vakalarını tanımlamadaki düşük
duyarlılığıdır. Periferik zonda yerleşen tümörlerin palpasyonu mümkündür. Belli bir boyutun altında olanlar
ve transizyonel zonda yerleşen tümörler PRM ile saptanamazlar. Bu nedenle PRM ile yapılan klinik
evrelemenin doğruluk oranı %45-65’tir(34).
TRUS ve PSA ile belirli oranlarda karsinom saptanan olguların bazılarında PRM’nin negatif olduğunun
gösterilmesi önemli bir noktadır. Lee, TRUS ile tanımladığı 1,5 cm’den küçük tümörlerin %41’inin bu
yöntemle tespit edilemeyeceğini saptamıştır(35). Lee TRUS ile PRM’ye oranla iki kat daha fazla kanser
olgusunun tespit edileceğini söylerken, Vallancien tek başına PRM ile TRUS’a göre daha yüksek oranda
tümör tespit etmiştir(35,36). PRM’nin subjektif bir değerlendirme oluşu, duyarlılığının yalancı negatiflik
nedeniyle düşük oluşu, düşük pozitif prediktivitesi, günümüzde 50 yaş üstü erkeklerde yıllık kontrollerde
yapılması gereken bir muayene yöntemi olmasına rağmen tek başına bir tanı yöntemi olarak kullanımını
sınırlar(34).
b) Prostat spesifik antijen (PSA): Prostat kanseri tanı ve takibinde kullanılan en önemli tümör
belirleyicisidir. 1979 yılında Wang yalnızca prostat dokusuna spesifik bir protein bularak buna PSA adını
vermiştir. PSA, kallikrein gen ailesinden olup erkeklerde prostatik epitel ve periüretral glandlardan
sentezlenen 33 kilodalton ağırlığında, %93 aminoasit ve %7 karbonhidrat içeren tek zincirli glikopeptid
yapıda serin proteazdır(37). PSA’yı kodlayan gen 19. kromozomda (19q13) bulunmaktadır. PSA prostat
asinüsünü döşeyen epitel hücrelerinde üretilerek prostat kanal sistemine salgılanmaktadır. PSA seminal sıvı
içine salgılanmakta olup burada yüksek konsantrasyonlarda bulunmaktadır ve seminal koagulumun
likefaksiyonundan sorumludur.
PSA serumda 3 ayrı moleküler formda bulunmaktadır:
1. Serbest (free) olarak,
2. Alfa 2-makroglobuline bağlı olarak (A2M-PSA),
3. Alfa anti-kimotripsine bağlı olarak (ACT-PSA).
19
Serumda ölçülen toplam PSA’nın %70-85 kadarı ACT-PSA’dan kaynaklanır. Serbest PSA %5-30
kadarını oluşturur ve enzimatik olarak inaktif olduğuna inanılır(38). Kompleks PSA’nın serumdan
klirensinin, büyük moleküler ağırlığı nedeniyle glomerüler filtrasyona uğrayamayacağından hepatik yolla
olduğu düşünülmektedir. PSA’nın serum yarılanma süresi tüm prostatik doku ortadan kalktıktan sonra 2-3
gündür. Sebest PSA’nın serumdan klirensi çok daha kısa olup 2-3 saattir ve klirens muhtemelen glomerüler
filtrasyonla olmaktadır(30).
Serum PSA düzeyini etkileyen faktörler: Çeşitli faktörler PSA’nın kan seviyesinde değişikliklere
neden olur. Çeşitli farmakolojik tedaviler, prostat hastalıkları, ürolojik girişimler serum PSA seviyesini
etkilemektedir. Alfa-1 adrenerjik blokerlerin PSA düzeyini etkilemediği kabul edilmektedir(39). BPH
tedavisinde kullanılan finasterid, serum PSA düzeyini ortalama %50 oranında azaltmaktadır(40).
Ejakülasyon toplam, serbest ve yüzde serbest PSA seviyelerinde artışa neden olmaktadır(41). Çeşitli
ürogenital hastalıklar ve ürolojik işlemler serum PSA seviyesini etkilemektedir.
Akut prostatit, subklinik prostatit ve üriner retansiyon değişik derecelerde PSA düzeyini etkiler(42).
Stamey, prostat masajından sonra PSA’nın 1.92 kat arttığını ve bu artışın istatistiksel anlamlılık ifade
ettiğini belirtirken, 2754 hasta üzerinde yapılan çok merkezli bir çalışmada, PRM sonrası sadece PSA değeri
20 üstünde olan hastalarda anlamlı artış olduğu ifade edilmiştir(43). Thomson ve Clejan, PRM’nin PSA’yı
arttırdığını ancak artışın klinik olarak önemli olmadığını ifade etmişlerdir(44). Oesterling ve arkadaşları,
rijid ve fleksibl sistoskopi işleminden sonra PSA’nın etkilenmediğini ifade ederken, Stamey PSA’da 4 kat
artış olduğunu ifade etmiştir(45, 46).
TRUS’tan sonra PSA’nın etkilenmediği söylenmişse de özellikle prostatitli hastalarda 1.3 kat artış
olduğu gösterilmiştir(47). Yuan ve arkadaşları prostat biyopsisinden sonra PSA’nın 6 kat arttığını
belirtirken, Stamey 59 kat arttığını bildirmiştir(46,48)
Prostat kanseri tanısında PSA: Serum PSA değerinde üst sınır, 4.0 ng/ml olarak kabul edilir. Ancak
prostat kanserli olguların %20 kadarında serum PSA düzeyi 4.0 ng/ml’den düşüktür. Serum PSA düzeyi 410 ng/ml arasında olan olguların sadece %25’inde biyopsilerde prostat kanseri tespit edilmiştir. Bu durumda,
yaşa veya ırka özgü PSA, PSA dansitesi, yıllık PSA artışı(PSA velositesi), serbest ve kompleks PSA gibi
yeni yöntemler geliştirilmiştir.
Yaşa ve ırka özgü PSA: Genç hastalarda, radikal lokal tedaviyle tam tedavi edilebilecek organa sınırlı
tümörleri, erken dönemde saptama sıklığını arttırırken, yaşlı olgularda klinik önemi olmayan tümörleri
gereksiz yere tedaviden kaçınılmasını sağlar. Amerikan Üroloji Birliğinin PSA testi kullanımı ve prostat
biyopsisi endikasyonlarına yönelik ‘En İyi Uygulama Politikası’na göre yaşa ve ırka özgü referans aralıkları
tablo-4’te verilmiştir(49)
20
Serum PSA düzeyleri için yaşa özgü referans aralıkları
Yaş aralığı(yıl
Asyalı
Afrika kökenli Amerikalı
Beyaz
40-49.
0-2.0
0-2.0
0-2.5
50-59
0-3.0
0-4.0
0-3.5
60-69
0-4.0
0-4.5
0-4.5
70-79
0-5.0
0-5.5
0-6.5
Tablo 4: Serum PSA düzeyleri için yaşa özgü referans aralıkları, PSA referans aralığı(ng/ml)
Yaşa özgü PSA değeriyle standart 4 ng/ml sınır değeri karşılaştırıldığında, 59 yaşın altındaki olgularda
pozitif biyopsi ve organa sınırlı hastalık saptama oranında %8 artış elde edilecektir(50). Bununla birlikte, 60
yaş ve üzerindeki erkeklerde, yaşa özgü PSA değerleriyle %21 oranında az biyopsi alınarak %4 kadar
organa sınırlı prostat kanseri atlama riski ortaya çıkacaktır.
PSA Dansitesi(PSAD): Yüksek serum PSA seviyesi bulunan erkeklerin %80’inden fazlasının serum
PSA değeri 4 ile 10 ng/ml arasında değişmektedir(51). Bu kişilerin çoğunda PSA yüksekliği bu
populasyondaki fazla BPH prevalansına bağlıdır. Benson ve arkadaşları özellikle PRM’si normal, serum
PSA değeri 4-10 ng/ml arasında değişen kişilerde BPH ile prostat kanseri ayrımını yapabilmek için prostat
spesifik antijen dansitesi kavramını tanımlamışlardır(52). PSAD, serum PSA değerinin TRUS ile saptanan
prostat volümüne bölünmesiyle elde edilir. Yine Eşik değer olarak 0.15 düzeyinin üzerinde olması prostat
kanseri, 0.15 düzeyinin altında olması ise benign hastalık lehine yorumlanır. PSA dansitesi için eşik değer
alındığında, toplam PSA değeri 4-10ng/ml olan olgularda prostat kanseri saptama oranı artmaktadır(53).
PSAD’de temel sorunlar TRUS ile yapılan prostat hacim hesaplarındaki hatalar, prostatta değişiklik gösteren
epitel-stroma oranı ve PSA’nın yaşa bağlı olarak değiştiği gerçeğidir.
PSA Velositesi (PSAV): Serum PSA’sında birim zaman içinde görülen değişimi gösterir. Bu değişim
Prostat hacminin artmasına veya prostat kanserine bağlı olabilir. İlk olarak Carter ve arkadaşları tarafından
ortaya atılan bu kavramdaki amaç, organa sınırlı ve nonpalpabl tümörlerde PSA’da zaman içerisindeki
değişimlerin daha fazla olduğunu düşünerek bunları önceden teşhis etmektir(54).
PSAV, en az 6 ay aralıklarla ölçülen 3 PSA değeri kullanılarak Carter ve arkadaşları tarafından
bildirilen formülle hesaplanır(55);
PSAV=1/2x[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]
zaman
21
zaman
Bu çalışmada PSAV’nin üst sınırı 0.75 ng/ml/yıl olarak alınmış ve bu değerin üstü tümör olarak
yorumlanarak tümör için spesifik bir marker olacağı bildirilmiştir. Bu çalışmada prostat kanserli hastaların
%72’sinde, kanser olmayan kişilerin %5’inde PSAV’si 0.75 ng/ml/yıl’dan fazla bulunmuştur. PSAV’nin
klinikte kullanımındaki önemli noktalar PSA ölçümünün ne kadar ve hangi sıklıkta ölçülmesi gerektiğidir.
En az iki yıl içinde yapılan, en az 3 PSA ölçümüyle hesaplanan PSA velositesinin, 0.75 ng/ml ve üzerinde
olması prostat kanseri riskini öngörmede yararlı olabilmektedir.
Serbest PSA: PSA’nın %5 kadarı serbest olarak bulunur. Serbest PSA düzeyi prostat kanserli
hastalarda azalmaktadır(56). Serbest PSA ölçümü, toplam PSA değerlerinin normal sınırlarda olduğu
olgularda, kanser saptama duyarlılığını arttırmak, toplam PSA’nın yükseldiği durumlarda ise özgünlüğü
arttırmak ve yapılan prostat biyopsi sayısını azaltmak amacıyla kullanılmaktadır. Serbest/toplam PSA
oranları baz alınarak yapılan çalışmalarda, %19-64 arasında negatif prostat biyopsisinin elimine
edilebileceği gösterilmiştir. Eşik değer olarak %25 oranı kabul edildiğinde, toplam PSA seviyesi 4-10 ng/ml
olan olgularda gereksiz biyopsi insidansı %20 oranında azalmakta ve %95 kanser saptama oranı elde
edilmektedir(57). Eşik değer %20 olarak alınan başka bir çalışmada gereksiz biyopsiden kaçınma %29
olarak belirlenmiştir(58).
Kompleks PSA: PSA’nın önemli bir bölümü, serumda ACT ile kompleks halinde bulunmaktadır.
Prostat kanserli olgularda, ACT-PSA düzeyleri, BPH hastalarından daha fazla yükselmektedir. Kompleks
PSA’nın, toplam PSA değeri 4-10 ng/ml olan olgularda serbest PSA’ya benzer bir özgüllük gösterdiği ve
bağımsız bir test olarak kullanılabileceği öne sürülmüştür.
c) Transrektal ultrasonografi (TRUS): Prostat kanserinin tanısında ve prostat bezinin anatomik
yapısının değerlendirilmesinde TRUS önemli bir görüntüleme yöntemidir. TRUS ve beraberinde alınan
prostat biyopsileri ile prostat kanserinin yüksek oranlarda tanısı mümkün olmuştur.
1955 yılında Wild ve Reid, ilk defa transrektal ultrasonografiyi kullanmışlardır. 1968 yılında da
Watanabe’nin pratik uygulamaları ile etkili bir şekilde klinik uygulamaya sokulmuştur. Birçok ultrason
cihazının, prostat veya rektum ultrasonuna yönelik geliştirilmiş transrektal probu bulunmaktadır. Bu
probların en alt sınırı 5 MHz olmak üzere, çoğunluğu 7-8 MHz’lik problardır. Prob dizaynları da çeşitlidir.
En kullanışlı prob dizaynları, uçtan görüşlü(end-viewing) transdüserlerdir. Bu problarla semikoronal ve
aksiyel projeksiyonlarda multiplanar görüntü elde edilebilmektedir(59). Transrektal probların, klinik
uygulamadaki en önemli sınırlamaları, boyutlarına bağlı olarak hastaya verdikleri rahatsızlık ve elde edilen
görüntü planları ile anatomik prezantasyon arasındaki farklılıktır. Bu nedenle prostat ultrasonografi
görüntülerinin iyi değerlendirilebilmesi için, normal anatominin iyi bilinmesi gereklidir. Saptanan lezyonun
lokalizasyonunun ve yayılımının iyi anlaşılabilmesi için, en az iki planda incelenmesi gerekmektedir(60).
22
TRUS’un prostat kanseri tanısında duyarlılığı %80, özgüllüğü %60’tır. TRUS’un en önemli özelliği,
PRM ile tanınamayan birçok kanser odağını tanımasıdır. TRUS ile tanımlanan şüpheli alanlardan yapılan
sistematik biyopsilerle kanser yakalama insidansı artmıştır. Tek başına TRUS’un kullanımı ile normal PRM
ve PSA’sı olanların %5’inde, biyopsilerle ispatlanmış karsinom olduğu saptanmıştır. TRUS nonpalpabl
tümörleri ortaya çıkarmaktaysa da PSA ve PRM’si normal olgularda, prostat kanserinin erken tanısında
endike değildir.
Lee, prostat kanserinin tanısında TRUS’un tanısal duyarlılığının, PRM’ye göre iki kat daha fazla
olduğunu savunmuştur(35). İyi prognostik özelliklere sahip tümörlerin hepsinin TRUS ile tanındığı, PRM
ile ise %41’inin tanımlanabildiği belirtilmiştir.
TRUS’un önemli bir özelliği de uygulayan kişinin tecrübesine bağlı olarak değişkenlik göstermesidir.
Bu nedenle konu ile ilgili iyi bir eğitim gereklidir. TRUS’un pozitif prediktif değerinin %30’larda olması
nedeniyle gereksiz biyopsilerin yapıldığı belirtilmektedir. TRUS tanıda tek başına yetersiz kalmaktadır.
PRM ve PSA ile birlikte kullanıldığında faydalı olmaktadır.
TRUS İLE NORMAL PROSTAT ANATOMİSİ
TRUS ile elde edilen prostat görüntüleri, prostat glandının mikroskopik anatomisi ile ilişkilidir.
Ekojeniteyi belirleyen, glandda var olan epitelyal doku ile glandüler doku oranıdır(61). Santral zon ve
periferik zonun benzer mikroskopik anatomisi nedeniyle birbirinden net olarak ayırt edilebilmesi her zaman
mümkün olmamaktadır. Bu nedenle santral ve periferik zonlar genelde, glandın posterior kısmında üniform
bir eko paternine neden olurlar(Resim 11). Transizyonel zonlar ise, mikst eko paterni göstermekte olup
proksimal üretrayı çevreleyen preprostatik sfinkter, hipoekoik olarak görülür(Resim 10A).
Mesane boynu düz kaslarının, proksimal üretraya doğru incelerek uzanması ile meydana gelen, huni
şeklindeki hipoekoik görünüm, “hortum işareti”(tornado sign) olarak adlandırılır. Bu işaret longitudinal
planda orta hattı gösteren önemli bir işarettir(Resim 10B).
23
Resim 10 : A- Periüretral glandüler doku(oklar arası), B- Hortum işareti ‘Tornado sign’
Periprostatik yağlı planlar kolesterinden zengin oldukları için ekojen görülürler. Prostat kapsülü ise yağlı
dokuya göre hipoekojen görünümdedir(Resim 11A). Ayrıca periprostatik zengin venöz yapılar da,
hiperekojen yağlı doku içindeki hipoekoik tubuler yapılar olarak net bir şekilde seçilir(Resim 11B).
24
Resim 11: Normal prostat sonografik görünümleri; Transvers planlar: A-Apeks, B-Orta, C-Bazis.
Longitudinal planlar: D-Orta hat, E-Orta lateral, F-Tam lateral, G,H-Seminal veziküllerin transvers
plandaki görüntüleri(Campbell’s Urology)
25
Prostat tabanı üzerinde en kranial yönde görülen seminal veziküller, hastanın yaşına ve seksüel
aktivitesine göre, farklı boyutlarda ve ekojenitede görülürler. Genellikle hipoekoik, lobule konturlu ve
simetriktirler(Resim 11G,H). Seminal veziküllerin santral zona giriş yerleri, bu ekstraprostatik dokunun
invajinasyonu şeklinde olduğundan ‘gaga işareti’(beak sign) olarak tanımlanan bir görünüme neden
olur(Resim 12)(59).
Resim 12: Longitudinal planda gaga işareti(beak sign)(Campbell’s Urology)
PROSTAT KANSERİNİN ULTRASONOGRAFİK GÖRÜNÜMÜ
Prostat kanserinin TRUS ile değerlendirilmesinde; prostat bezinin şekli ve hacmi değerlendirilmeli, boyut
ve şeklinde asimetri olup olmadığı, kapsülün sınırlarında distorsiyon, kabarıklık, asimetri araştırılmalıdır.
Glandın internal yapısı değerlendirilmelidir. Prostatın içerisindeki lezyon tespit edildiği zaman sayısı,
ekojenitesi, lokalizasyonu, sınırlarının düzenli ya da düzensiz oluşu, kapsülde distorsiyona neden olup
olmadığı, prostatik üretranın durumu, periprostatik alanlar değerlendirilmelidir. Seminal veziküllerin boyut,
şekil ve simetrisi, seminal vezikül-prostat açısının simetrisi, çentiğin varlığı ve simetrisi araştırılmalıdır.
Mesane tabanının görünümü, lezyonun mesane tabanında bozulma yapıp yapmadığı incelenmelidir(62).
Periprostatik yağlı planlarda silinme ve LAP araştırılmalıdır.
Kanser dokusu büyüklüğü ve üzerinde geliştiği prostat dokusunun özelliklerine göre ultrasonografik
özellikler vermektedir. Periferik zonda BPH nedeniyle belirgin eko farklılıkları izlenmemektedir. Bu
nedenle BPH gelişse de nispeten homojen kalan periferik zondaki kanser dokusu sıklıkla hipoekojen bir
lezyon olarak kolaylıkla saptanabilmektedir. Bu özellikle 1 cm civarında çapı olan küçük lezyonlarda(evre
B1) daha da çarpıcıdır. Oysa tümör büyüdükçe tümöral dokuyla kıyaslanabilecek normal ekoda periferik
zon dokusu azaldığından tanı zorlaşmaktadır. Buna ek olarak tümöral dokunun kendi ekojenitesi de
farklılaşmaktadır. Burks ve arkadaşları, birçok başka otör gibi tümör boyutları arttığında veya tüm periferik
zonu kapladığında izoekojen görünüm oranının arttığını saptamışlardır. Dahnert ve arkadaşları periferik
26
zonun sadece bir yarısını tutan tümörlerde %20 oranında izoekojen görünüm saptamışlardır. Oysa aynı
çalışmada tüm periferik zonu tutan kanserler %30 oranında izoekojen olarak izlenmiştir. Patolojik olarak
prostat kanseri tanısı almış hastaların total prostatektomi piyesleriyle yapılan çalışmada soliter veya yaygın
tümörlerin %98 oranında periferik zonu da tuttuğu gösterilmiştir(63).
Hamper ve arkadaşları prostat kanseri patolojik tanılı 160 olgudan oluşan serilerinde tüm kanserlerin
hipoekojen yada izoekojen olduklarını gözlemişlerdir. Bu seride tamamiyle hiperekojen prostat kanseri hiç
saptanmamıştır. 11 vakada ise hipoekojen lezyonun santral ya da periferinde hiperekojen odaklar
izlenmiştir. Bu hiperekojen odaklardan kaba ekoda olup daha çok lezyon periferinde veya lezyonun yakın
komşuluğunda yerleşmiş olanlarının benign oldukları saptanmıştır. Bu tür benign hiperekojenik fokusların
genellikle korpora amylacealar üzerine çökmüş kalsifikasyonlar olduğu patolojik korelasyonda
gösterilmiştir. Toplam dört vakada izlenen santral yerleşimli ince ekojenik fokusların ise malign olduğu
saptanmıştır. Patolojik korelasyonda bu hiperekojen odakların komedonekroz sonucu birikmiş intraluminal
kristaloid materyallere bağlı olduğu gösterilmiştir(64).
Prostat kanserinin kitle etkisi nedeniyle gland konturlarında asimetri ve kapsülde dışa itilme
gözlenebilmektedir. TRUS'de ekojenitesi nedeniyle saptanmasında güçlük çekilen olgularda kanserin bu tür
sekonder belirtileri dikkatle aranmalıdır.
Periferik zonda yerleşmiş bir tümör öncelikle sagittal aksta büyümekte ve ancak ileri dönemde iç
glanda uzanmaktadır. Bunu prostat içinde yeralan kanser penetrasyonuna dayanıklı dokularla açıklamak
mümkündür. Transizyonel zonu çepeçevre saran fibröz kapsül(cerrahi kapsül) kanser penetrasyonuna karşı
dirençlidir. Halbuki Periferik zon/Santral zon ayrımı çok ince bir konnektif dokuyla olduğundan kanser
sagittal aksta rahatlıkla büyüyebilmektedir. Prostatı çepeçevre saran ince fibröz kapsülde penetrasyona karşı
doğal bir bariyer oluşturmaktadır. Böylece kanser bir süre için intraprostatik dokuya sınırlı kalmaktadır.
Periprostatik kapsülün zayıf olduğu ya da hiç olmadığı yerlerde ekstraprostatik alana yayılım daha
kolay olmaktadır. Tümörün prostat apexine komşu trapezoid alana, ve duktus ejakulatoriuslarla bazis
komşuluğuna yayılımı kolaylıkla olabilmektedir. Bundan başka nörovasküler yapıların kapsülü geçtiği
posterolateral bölümlerden de ekstraprostatik penetrasyon daha kolay olmaktadır.
Mc Neal ve arkadaşları 3 cm. çapa ulaşmış bir tümörde pratikman ekstrakapsüler invazyon oluştuğunu
patolojik olarak ispatlamışlardır. 3 cm.den küçük tümörlerde ise ekstraprostatik yayılım daha çok tümörün
bu anatomik bariyer zayıflıklarına olan yakınlığına bağlıdır. Örneğin aynı çalışmada posterolateralde
yerleşimli sadece 1 cm. çaplı bir tümörde bile %25 oranında nörovasküler demet invazyonu
saptanmıştır(65). Kapsüler invazyon oluştuğunda ekstraprostatik yağlı dokuya ait düzgün hiperekojen sınır
bozulmaktadır. Bu vakalarda ekstraprostatik alanda nonhomojen hipoekojeniteler izlenmektedir.
Ekstraprostatik yağlı dokuda bulunan dilate vasküler yapılarda benzer görünümler vererek bazen yanıltıcı
27
olabilmektedir. Duktus ejakulatoriusları saran ince fibröz kapsül de tümöral yayıma yatkındır. Buradan
tümör kranial yönde ilerleyerek seminal veziküllere ve çevre dokuya invaze olabilmektedir. Rektal tuşede
zorlukla değerlendirilebilen seminal veziküller TRUS'de kolaylıkla incelenilebilmektedir. Özellikle kısmen
dolu bir mesanenin oluşturduğu akustik pencere ile değerlendirme daha kolay olmaktadır.
Seminal veziküllerin tutulumu birkaç değişik formda karşımıza çıkmaktadır;
a)Kistik dilatasyon; seminal veziküllerin drenajının bozulmasıyla ya da direkt olarak duktus
ejakulatoriusların tümöral invazyonuyla oluşur.
b)Asimetri,
c)Vesiküla seminalislerde hiperekojen görünüm; seminal veziküllerdeki metastatik depozitler
sonucu oluşan bu görünüm oldukça önemli bir invazyon kriteridir.
d)Seminal veziküllerin anterior deplasmanı; seminal veziküllerin arka konturlarının rektal duvara
olan uzaklığı 1cm.den az olmalıdır. Eğer fazla ise bu anterior deplasman kabul edilmelidir.
e)Seminal veziküllerin genişIemesi,
f)Seminal veziküllerin Cz'ye girişleri sırasında sagittal imajlarda izlenen gaga şeklindeki
hipoekojenitenin kaybı.
Terris ve arkadaşları 300 vakalık çalışmalarında yukarıdaki değişimlerin normal kişilerde ancak %10
oranında görüldüğünü saptamışlardır. Normal seminal vezikülleri olan ancak intraprostatik tümörü olan
olgularda ise bu oran %25'lere çıkmaktadır. Seminal vezikül tutulumu patolojik olarak ispatlanmış olgularda
ise %92 oranında yukarıdaki değişikliklerden en az birinin varolduğu saptanmıştır.
Yine bu çalışmada seminal veziküllerde hiperekojen görünüme sadece seminal vezikül invazyonu olan
olgularda rastlanılmıştır. Seminal veziküllerde hiperekojen görünüm veya yukarıdaki diğer değişimlerden en
az ikisi bulunan yüksek risk grubundaki olgularda seminal veziküllerin de biyopsisi önerilmektedir. Seminal
veziküllerde sadece kistik dilatasyon ve asimetri saptanan olgularda ise biyopsi tavsiye edilmemektedir(66).
Periferik zonda yerleştiğinde oldukça karakteristik görünümler veren prostat kanseri transiyonel zonda
yerleştiğinde tanı güçlüklerine neden olmaktadır. BPH nodüllerinin ve kalsifikasyonlarının arasında kansere
ait hipoekojen görünümlerin seçilebilmesi güç olmaktadır. Nodüllerin yarattığı asimetri ve kapsüler itilmeler
bazen kanserin sekonder belirtilerinin de seçilmesini engelleyebilmektedir. Saptanan hipoekojen odaklar ise
büyük bir sıklıkla BPH nodüllerine ait yanıltıcı görünümler olmaktadır.
Burks ve arkadaşları yaptıkları çalışmada lezyonların nonhomojenitesi ve kontur belirsizliği arttıkça
kanser riskinin de arttığını saptamışlardır. Benign lezyonlarda ise görünüm genellikle daha homojen ve iyi
sınırlı olmaktadır. Lezyonu çepeçevre saran ince hipoekojen bir halo varsa benignite olasılığı daha da
artmaktadır. Yine bu çalışmada benign lezyonlarda kalsifikasyonlara, kistik alanlara ve dilate glandlara çok
daha sık rastlanmıştır(64).
28
TRUS ile sadece periprostatik alandaki lenf nodları görüntülenebilir. Prostat kanseri varlığında,
periprostatik alanda saptanan lenf nodları, boyutlarına bakılmaksızın metastaz açısından kuşku ile
karşılanmalı ve biyopsi ile değerlendirilmelidir(29,67)
TRUS EŞLİĞİNDE YAPILAN BİYOPSİLER
Konvansiyonel prostat biyopsileri, parmakla muayene sırasında transperineal veya transrektal olarak
iğnenin glanda yönlendirilmesi ile yapılıyordu. TRUS eşliğinde ilk biyopsi, "axial rotating" prob
kullanılarak transperineal olarak uygulandı(68). Transperineal biyopsilerde, katedilen mesafenin uzak
olması, manüplasyonları güçleştirmekte, hastalar perine hassasiyetine bağlı rahatsızlık duymakta ve işlem
uzun sürmektedir. Biyopsi sırasında, mesafenin kısa olması, hareket serbestliği, rektumun duyarlılığının az
olması ve işlemin kısa sürmesi nedeniyle transrektal biyopsi tercih edilmektedir.
TRUS eşliğinde biyopsi endikasyonlari:
l. PRM de nodül, endürasyon ve sertlik ,
2. Yüksek PSA ve/veya PSA dansitesi ,
3. TRUS'da kanser şüpheli lezyon,
4. Primeri bilinmeyen kemik metastazlarında başka yöntemlerle sonuç alınamaması ,
5. Transüretral prostatektomi (TUR-P) materyalinde insidental prostat kanser tanısı alan vakaların
rezidif tümör yönünden değerlendirilmesi.
TRUS'un çeşitli klinik endikasyonları arasında en az tartışmalı olan, prostattaki şüpheli bir lezyondan
biyopsiye rehberlik yapmasıdır.
Bir zamanlar prostat kanserinin çoğu palpe edilebilir ve bunlardan parmak kılavuzluğunda kolaylıkla
biyopsi alınabilirken, palpe edilemeyen hastalığa doğru evre kayması, prostattan daha sistemli bir şekilde
örnek alınmasını gerekli kılmıştır. Prostat biyopsisine kılavuzluk için ultrasonografi kullanılması,
benimsenen bir standart haline gelmiştir. Yalnızca parmakla yönlendirilen biyopsinin duyarlılığı %74 iken,
Renfer ve arkadaşları, TRUS kılavuzluğuyla birlikte kullanıldığında %14'lük bir iyileşme olduğunu
göstermiştir(69). Tek başına kullanıldığında, hastalığın ultrasonografideki görünümleri ve kanserli
hipoekoik lezyonları selim olanlardan ayırt etmedeki özgüllüğünün az olması nedeniyle, TRUS'un prostat
kanserini saptama yeteneği sınırlıdır. Erken tümörlerin çoğu izoekoiktir ve selim prostat dokusundan iyi
ayırt edilemez(70). PSA'nın kanser tanısında kullanılmaya başlanmasından sonra, palpe edilemeyen hastalık
insidansının giderek artmasıyla TRUS kılavuzluğunda prostat biyopsisi tüm prostattan sistemli olarak örnek
alınmasına olanak vermiştir. İlk kez Hodge, Stamey ve arkadaşları tarafından tanımlanan altılı, parasagital
TRUS kılavuzluğunda biyopsi tekniği, parmakla yönlendirilen prostat biyopsisi, sadece hipoekoik
lezyonlardan TRUS kılavuzluğunda biyopsi ve rastgele dört kadran TRUS kılavuzluğunda biyopsi gibi eski
yaklaşımlardan daha yüksek kanser yakalama oranları sağlamıştır. Hodge ve arkadaşlarının tanımladığı ilk
29
standart, parasagital düzlemde bezin her iki taban, orta ve tepe bölgelerinden altılı biyopsi alınmasıdır
(Resim 13).
Resim 13: Geleneksel altılı teknik
TRUS kılavuzluğunda altılı tekniğin kanser saptama oranı, PSA düzeyi 4-10 ng/ml olan hastalarda
%20-30 ve PSA düzeyi 10 ng/ml üzerindeki hastalarda %50-76 arasında değişmektedir(71). Keetch ve
arkadaşları, PSA düzeyleri 4-20 ng/ml arasındaki erkeklerde, prostat kanseri bulunma olasılığının yaklaşık
%25 olduğunu bildirmiştir. Biyopsi sonucu negatif gelen aynı grup hastalara ikinci altılı biyopsi
uygulandığında %20'sinde kanser saptanmıştır(71).
PSA düzeyleri 10 ng/ml'den fazla olan hastalarda, yalancı negatif altılı prostat biyopsisi insidansı %20
ila %40 arasındadır ve birçok etmenden etkilenmektedir. Biyopsi periferik zon tümörlerini kaçırırsa,
periferik zondan yeterli örnek alınmazsa ya da izole bir transizyonel zon tümorü kaçırılırsa bu hatalar
oluşabilir. Uzzo ve arkadaşları altılı biyopsilerin, özellikle büyük prostat bezleri için uygun olmadığını ve
tahmini hacmi 50 ml'nin üstünde olan prostatlarda ek çekirdek biyopsi alınması gerektiğini
belirtmişlerdir(72). Altılı parasagital biyopsi ile prostattan alınan örneğin yeterli olamayabileciğinin
gözlenmesi üzerine, laterale yönlendirilmiş biyopsi teknikleri geliştirilmiştir. İlk kez, periferik zondan alınan
örnek miktarını arttırmak amacıyla biyopsi düzenlemesini laterale kaydırmayı öneren, Stamey ve arkadaşları
olmuştur(73). Chang ve arkadaşları tek başına altılı biyopsi ile kanser saptama oranına göre periferik zondan
alınan ek çekirdek biyopsilerle %44'lük bir artış sağlamışlardır(74). Bauer ve arkadaşları altılı biyopsi ile iki
taraflı, laterale yönlendirilmiş orta ve tepe çekirdek biyopsilerin birleştirildiği, 10-çekirdek biyopsi kalıbını
savunmuşlardır(Resim 14). Laterale yönlendirilmiş biyopsinin değeri çok sayıda araştırmacı tarafından da
doğrulanmıştır. Eskiçorapçı ve arkadaşları, 303 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada standart altılı biyopsilere
göre, laterale yönlendirilmiş biyopsi tekniği kullanarak kanser saptama oranında %25'lik artış
sağlamışlardır(75).
30
Resim 14: 10 çekirdek biyopsi protokolü
Geleneksel altılı tekniğe bilateral, lateral bölge orta ve apeksten alınan biyopsiler eklenmiştir.
Biyopsi tekniği; biyopsi öncesi, hasta antikoagülan ilaç kullanıyorsa kesilir. Rektal florayı da kapsayan geniş
spektrumlu profilaktik antibiyotik (tercihen Siprofloksasin) ve temizleyici lavman verilir. Prostatın
değerlendirilmesi ve lezyonun görülmesi için TRUS inceleme yapılır. Prob biyopsi kılavuzluğu için
hazırlanır. Latex kondom ile kaplandıktan ve yeterli kayganlık sağlandıktan sonra, litotomi ve tercihen sol
lateral dekübitus pozisyonunda prob rektuma yerleştirilir(Resim 15). Ekrandaki kılavuz çizgiler biyopsi
alınacak zon veya lezyon üzerine getirilir. Prob sabit tutularak biyopsi iğnesi, rektum duvarı da geçilerek,
prostata ilerletilir. Hedef bölgenin proksimaline getirilir ve 2 cm’lik alanda biyopsi alınacak şekilde
ayarlanır.
Biyopside kullanılan iğneler; tru-cut otomatik biyopsi iğneleridir. İçteki iğne, dokuyu alıp haznesinde
saklarken, diştaki iğne sayesinde kesme işlemi gerçekleşmektedir(Resim 16)
31
Resim 15:Transrektal biyopsi tekniği
Resim 16B : Tru-cut otomatik biyopsi iğneleri
32
GEREÇ VE YÖNTEM
Ekim 2004-Mayıs 2005 tarihleri arasında hastanemiz Üroloji kliniğine prostatizm şikayetleri ile
başvuran, yaşları 44 ila 83 arasında değişen hastalara TRUS ve eşliğinde biyopsi uygulanmış olup kesin
patolojik tanıları elde edilmiş olan toplam 100 hasta çalışma grubumuza dahil edilmiştir. Çalışma
grubumuzu klinik olarak malignite düşünülen olgular oluşturmaktadır. Klinik olarak maligniteden anormal
rektal tuşe bulgularıyla ya da PSA değerlerinin 4.2 ng/ml ‘nin üzerinde olmasıyla şüphelenilmiştir.
Hastalar PSA değerleri temel alınarak 3 gruba ayrılmıştır:
•2,6-4 ng/ml
•4,1-10 ng/ml
•>10 ng/ml
Bu çalışmada Toshiba Sonolayer SSA-270 cihazıyla 5 Mhz’lik biplanar(konveks-transvers+lineer
sagittal) prob kullanılarak ultrasonografik prostat evalüasyonu ve sonrasında US eşliğinde transrektal prostat
biyopsisi yaptık. Yaptığımız hasta hazırlığı oldukça basit olup üç ana noktada toplanabilir;
a)Rektum temizliği: Tam bir kolon temizliğine gerek duyulmadan posalı yiyeceklerin kısıtlanması ve
2 gece önceden başlanarak laksatif pürgatif solüsyonların ve sabah işleme gelmeden önce kendi kendine
uygulanabilen lavmanların kullanılması yeterli olmaktadır.
b)Profilaktik antibiyotik: Üriner enfeksiyon ve sepsis riskini en aza indirmek için, işlemden 2 gün
öncesinden başlanarak 5 gün süreyle oral kinolon(500 mg. Siprofloksasin, günde 2) kez verilmiştir.
c)Mesanede idrar biriktirilmesi: Yarı dolu bir mesane seminal veziküllerin değerlendirilmesini
kolaylaştırmakta ve biyopsi alınırken prostatın kraniokaudal hareketini kısıtlamaktadır. Bu amaçla hastaya
işlemden 2-3 saat öncesinden itibaren idrara çıkmaması söylendi. Sonda olan olgularda ise aynı zaman
diliminde sonda kapatıldı. Hastaya işlemden önce rektal mukoza etrafına kendi uygulayacağı şekilde
lidokainli krem verilerek yaklaşık 5-10 dakika sonrasında işleme geçildi.
Teknik: Öncelikle probun hazırlanması ve daha sonra hastaya uygun pozisyon verilmesini takiben
prostatın ultrasonografik incelemesine geçildi. Hasta sol lateral dekübit pozisyonunda diz ve kalça
fleksiyonuyla yatırıldı. Biyopsi dahil tüm işlemler hastanın bu pozisyonu korunarak yapıldı. Bu işlemlerden
sonra prostat optimal teknik şartlarda değerlendirildi. İlk önce aksiyal planda inceleme yapıldı. Prob seminal
veziküller seviyesine dek itilerek seminal veziküller büyüklük, simetri ve diğer özelliklerine göre
değerlendirildi. Daha sonra prob yavaşça dışarı çekilirken zonal anatomi ve dokunun ultrasonografik
özellikleri bazisten apekse kadar incelendi.
33
Bitirilen aksiyal incelemeden sonra seminal veziküller ve periüretral alanın daha iyi
değerlendirilebildiği sagittal plana geçildi. Probun aşağı yukarı hareketiyle prostat incelendi. Bu incelemeler
sırasında gland boyutları ölçülerek, zonal anatomide ve dokunun ultrasonografik görünümünde oluşmuş
değişiklikler saptandı. Daha sonra biyopsi hazırlığına geçildi. Biyopsi için 18 Gauage, 20 cm uzunlukta trucut biyopsi iğnesi ve otomatik biyopsi tabancası kullanılmıştır. Biyopsi tabancası içindeki yay mekanizması
sayesinde milisaniyeler içinde iğnenin 2.3 mm ilerleyerek doku parçası almasını sağlayan otomatik bir
biyopsi aparatıdır. Sagittal planda yapılan biyopsi işlemi için makinamızda önceden programlanmış iğne
trasesi ekrana yansıtıldı. Biyopsinin sagittal planda yapılmasının nedeni iğnenin prostat içindeki seyrinin bu
planda kolaylıkla izlenebilmesi olup aynı olanak aksiyal planda mümkün olmamaktadır. Ekranda iğne
trasesini gösteren noktaların araları 1 cm olarak düzenlendiğinden iğnenin prostat içindeki lokalizasyonu ve
lezyona olan uzaklığı rahatlıkla saptanabilmektedir.
Lezyon prob manüplasyonlarıyla biyopsi trasesine getirildi. Kurulu halde olan biyopsi tabancasına
takılı özel iğne ataşman içinden rektum mukozası tamamen geçilinceye kadar ilerletildi. İğne rektum
mukozasından elle ilerletilerek geçildi. Böylece biyopsi tabancasının kullanılması esnasında iğnenin frajil
mukozada oluşturabileceği hasar ve kanama riski azaltıldı. Rektum mukozası geçilince probun tarama
alanına giren iğnenin ekranda beliren görüntüsü takip edilerek lezyonun 0,5 cm proksimaline dek iğne
ilerletildi. Daha sonra biyopsi tabancasının tetiği çekilerek iğnenin 2,3 cm distale ilerleyerek dokudan
yaklaşık aynı boyutlarda parça alması sağlandı. Böylece TRUS’de sağlam ve patolojik olarak
değerlendirilen alanlardan parça elde edildi. Bu parçalar %10’luk formalin eriyiğinde korunarak en kısa
zamanda patolojik incelemeye gönderildi.
Lezyon biyopsisini takiben sistematik olarak tüm loblardan biyopsi alınarak TRUS’de gözden
kaçabilecek maligniteler de saptanmaya çalışıldı. Biyopsiler: volümü 50 ml’den az olanlarda, prostat her iki
lob bazis, orta ve apeksten (standart altılı) ve volümü 50 ml’den fazla olanlarda ise altılı biyopsiye ek olarak
apeks, orta ve her iki periferden alınmıştır. Biyopsi alınırken dikkat edilecek nokta iğnenin distal hareketi
sırasında prostat kapsülü dışına çıkılmamasıdır. Periprostatik kapsül çevresinde yer alan nörovasküler
yapılara ve mesane gibi komşu organlara penetrasyondan kaçınılmalıdır.
Sistematik biyopsilerde malignite kriterleri taşıyan lezyonlar gözönüne alınmadan yapılacak
körlemesine biyopsiler özellikle büyük prostatlarda pek de fayda sağlamayacaktır. Sistematik biyopside
alınan altı biyopsi sonucunda yaklaşık 0.6 cc. volümde parça elde edilebilecektir. Bu volüm 100 cc. glandı
olan bir hastada prostatın tüm volümüyle karşılaştırıldığında oldukça önemsiz kalmaktadır. Alınan
biyopsiler sonucunda özellikle periferik zon ekostrüktürünü değiştirmekte ve oluşabilecek pseudokanseröz
hipoekojen görünümler oldukça uzun bir süre sebat etmektedirler. Sistematik biyopsilerde malignite
saptanamazsa tekrar yapılacak TRUS'de gerçek patolojileri saptamak güçleşecektir. Sonuçta yapılacak
34
biyopsilerde hata payı artacak ve defalarca biyopsi uygulanmasına rağmen hastaya tanıda yardımcı
olunamayacaktır.
Yapılan biyopsiler sonucunda PSA değerleri de oluşan doku hasarına bağlı olarak yükselecektir. Yine
pseudokanseröz görünümler gibi PSA değerleri de haftalarla ifade edilecek zaman dilimlerinde anormal
şekilde yüksek kalmaktadır. Bu nedenle takipte bu süre zarfında PSA değerleri de fonksiyonel
olamayacaktır.
35
OLGULARDAN ÖRNEKLER
OLGU 1:
N.Y. 55 Yaş. Aksiyal kesitte sol periferik zonda mediale uzanım gösteren silik konturlu hipoekoik lezyon ve
yine solda santral zonda tariflenen lezyona komşu hiperekojen nodüler lezyon izlenmektedir. Yapılan
biyopsinin sonucu adenokanser olarak gelmiştir.
OLGU 2:
Y.Ç. 72 Yaş. Aksiyal imajda prostat konturu lobule, parankimi heterojendir. Prostat bazisinden sol periferik
zona uzanım gösteren yaklaşık 26x11 mm boyutlu, nispeten düzgün sınırlı hipoekoik lezyon izlenmektedir.
Biyopsi sonucu adenokanser olarak değerlendirilmiştir.
36
OLGU 3:
S.K. 58 Yaş. Aksiyal imajda santral zon periferik zon oranı santral zon lehine artmış olup santral zonda BPH
ile uyumlu milimetrik kistik alanlar izlenmektedir. Ayrıca sol periferik zonda yaklaşık 12x8 mm boyutlu,
silik konturlu hiperekojen lezyon izlenmektedir. Prostat kanserleri içinde hiperekojen lezyonlar nadir
görülen lezyonlar olup bu vakamızda lezyondan alınan biyopsi sonucu adenokanser olarak gelmiştir.
OLGU 4:
M.B. 75 Yaş. Aksiyal imajda prostat bazisinde sol periferik zona uzanımı bulunan yaklaşık 26x13 mm
boyutunda, düzensiz konturlu, hafif heterojen iç yapıda hipoekoik lezyondan yapılan biyopsi sonucu
adenokanserdir.
37
OLGU 5:
L.Ö. 59 Yaş. Aksiyal imajda prostat parankimi heterojen görünümde olup üstteki resimde santral zon orta
kesimde yaklaşık 8x7 mm boyutlu düzgün sınırlı hipoekoik lezyon ve alttaki resimde sol periferik zonda
yaklaşık 10x7 mm boyutlu, silik konturlu hipoekoik lezyondan yapılan biyopsi sonucu adenokanser olarak
geldi.
38
OLGU 6:
N.K. 61Yaş. Aksiyal imajda sağ periferik zonda 19x9 mm boyutlu, düzensiz konturlu hipoekoik alan
öncelikle kanseri düşündürmekle birlikte lezyondan yapılan biyopsi sonucu aktif kronik prostatit olarak
gelmiştir.
OLGU 7:
M.K. 72 Yaş. Aksiyal imajda prostat parankimi heterojen görünümde olup parankimde en büyükleri sağ
santral zonda yaklaşık 30x26 mm boyutlu ve sol santral zonda 24x25 mm boyutlu düzgün sınırlı, heerojen iç
yapıda ekojen birkaç adet nodüler lezyon izlenmektedir. Periferik zonlarda net sınırlanabilen kitlesel lezyon
izlenmemiştir. Parankimde yaygın kaba kalsifikasyon odakları izlenmiştir. Biyopsi sonucu aktif kronik
prostatit olup fokal düşük ve yüksek grade PIN alanları da izlenmiştir.
39
OLGU 8:
H.T. 66 Yaş. Aksiyal imajda santral zon periferik zon oranı santral zon lehine artmış olup parankimde
yaygın milimetrik kistik alanlar izlenmektedir. Ayrıca sağ santral zonda, periüretral glandüler zona yakın
yerleşimli, yaklaşık 21x15 mm boyutlu, düzgün sınırlı hipoekoik lezyon izlenmektedir. Lezyondan yapılan
biyopsi sonucu kronik prostatittir.
OLGU 9:
S.Ş. 60 Yaş. Sagittal planda alınan kesitlerde her iki seminal vezikülde kistik dilatasyonlar izlenmekte olan
hastanın prostat biyopsi sonucu kronik prostatittir.
40
OLGU 10 :
Ş.B. 55 Yaş. Sagittal ve transvers planda alınan kesitlerde corpora amylacea’da kalsifikasyonlar ve sagittal
imajda sağ santral zonda hipoekoik nodüler lezyon izlenen hastada patolojik tanı BPH olarak gelmiştir.
OLGU 11 :
H.T. 58 Yaş. Transvers ve sagittal planda alınan imajlarda santral zon periferik zon oranının santral zon
lehine arttığı, santral zonun heterojenite gösterdiği BPH ile uyumlu görünüm izlenmekte olup patoloji
sonucu, tanımızı doğrulamıştır.
41
BULGULAR
Toplam 100 hastaya transrektal ultrasonografi eşliğinde prostat biyopsisi yapılmıştır. Olgularımızın
toplam 31’inde(%31) malignite saptandı. Malign olguların hepsi adenokanser olup geri kalan 69(%69)
olguda malignite saptanmadı.
Serimizde ortalama prostat volümü 80.4 cc. olup saptanan en küçük ve en büyük volümler sırasıyla 10
cc. ve 113 cc. idi. Olgularımızdan 17 tanesinde PSA maligniteyi düşündürmemekteydi(PSA<4.2 ng/ml).
Geri kalan 83 olguda ise PSA artmıştı. Tuşede ise olguların 51’i malign, 49’u ise bening olarak
değerlendirilmişti. Yapılan TRUS’de 40 olgu malign, 60 olgu bening olarak değerlendirilmiştir.
MALİGN
BENİNG
TRUS
40
60
PRM
51
49
PSA
83
17
Tablo 5: Her değişken için tesbit edilen malign ve bening lezyon sayıları görülmektedir.
Yukarıdaki tabloda yeralan değişkenlerden PSA>4.2 ng/ml iken maligniteyi gösterdiği varsayılarak
sonuçlar hesaplanmıştır. Olgularımızı malign ve bening olarak iki alt gruba ayırdığımızda ise daha değişik
bulgular elde edilmiştir.
a) Malign Olgular: Toplam 31 olgudan oluşan bu alt grubun yaş ortalaması 67.58 olup prostat
volümlerinin ortalaması 48.54 dür. 31 olgunun 26’sında rektal tuşede maligniteden şüphelenilmiş olup 5
olguda malignite düşünülmemiştir. Bu grupta PSA değerleri 2 olguda normal olup diğerlerinde patolojiktir.
Tüm malign olguların ortalama PSAD değeri 0.684 olarak hesaplanmıştır. Yapılan TRUS incelemede 31
olgudan 27’sinde malignite düşünülmüş ve parçalar bu ön tanıyla patolojiye gönderilmiştir. 4 olguda ise
malignite kriteri saptanmamıştır.
b) Benign olgular: Toplam 69 olguda prostat volüm ortalaması 63,15 olarak saptandı. PRM de 69
olgudan 23 tanesinde maligniteden şüphelenilmiş olup 46 olguda maligniteden şüphelenilmemiştir. PSA’ya
göre olguların 51 tanesinde malignite düşünülmüş 18 tanesinde bening bulunmuştur. PSAD ortalaması 0.149
olarak hesaplanmıştır. TRUS incelemede 15 olguda malignite düşünülmüş, 58 olgu ise bening olarak kabul
edilmiştir.
42
TRUS yapılan 40 olgu malign olarak değerlendirilirken patoloji sonrası 29 olguda malignite saptandı.
Geri kalan 11 olguda benign olarak değerlendirildi..
Pozitif ön tanı oranı : %72.50
Negatif ön tanı oranı : %26.19
Bening lezyonlarda pozitif ön tanı oranının arttığı görülmektedir. TRUS’da 60 olgu bening olarak
değerlendirilmiş ve bunlardan sadece 3 tanesi biyopsiler sonrası malign olarak tesbit edilmiştir.
Pozitif ön tanı oranı : %95.0
Negatif ön tanı oranı: %5.0
Tüm değişkenlerin ön tanı oranlarının patoloji sonuçlarıyla karşılaştırılmasıyla elde edilen pozitif ve
negatif ön tanı oranları aşağıdaki tabloda verilmiştir.
MALİGN LEZYONLARDA :
Toplam vaka
Pozitif ön tanı
Negatif ön tanı
TRUS
40
29(%72.50)
11(%26.19)
PRM
51
27(%52.83)
24(%47.05)
PSA
83
30(%36.14)
53(%63.85)
BENİNG LEZYONLARDA
Toplam vaka
Pozitif ön tanı
Negatif ön tanı
TRUS
60
57(%95.0)
3(%5.0)
PRM
49
41(%83.67)
8(%19.51)
PSA
17
16(%94.11)
1(%5.8)
Prostat hacmi TRUS ile belirlenen hastalarda PSAD eşik değeri 0.15 kabul edildiğinde 31 olgunun 22
tanesinde PSA dansitesi 0.15’ten fazla olarak tesbit edildi..
Hastalar PSA değerine göre 3 grupta incelendiğinde ;
PSA değeri: (2.6-4)ng/ml sadece 1(bir) hastada kanser saptanmıştır,
PSA değeri: (4-10)ng/ml olan olguların sadece 8 tanesinde kanser tesbit edilmiş,
PSA değeri 20 ng/ml ve üzerinde olan olguların 22 tanesinde kanser saptanmıştır.
Yapılan bu çalışmada elde edilen patolojik sonuçlarla kıyaslandığında tüm vakalarda en yüksek doğru
tanı yüzdesi yine TRUS ile elde edilmiştir. Aşağıdaki tabloda değişkenlerin malign ve benign vakalara göre
tanı yüzdeleri verilmektedir.
43
İNCELEMEPATOLOJİK
MALİNG
BENİNG
DOĞRU TANI
YANLIŞ TANI
DOĞRU TANI
YANLIŞ TANI
TRUS
29 (%93.54)
2 (%6.45)
60 (%95.05)
3 (%5.0)
PRM
31 (%60.78)
24 (%47.05)
46 ( %66.66)
24 (%33.33)
PSA
30 (%36.14)
1 (%1.20)
16 (%23.18)
53 (%76.81)
Tablo 6: Değişkenlerin malign ve bening vakalara göre tanı yüzdeleri görülmektedir.
Yukarıdaki tablodan da anlaşılacağı üzere klinik olarak konulan öntanıların doğruluk yüzdeleri
ultrasonografik inceleme ile belirgin olarak artmaktadır.
Kanser saptanan 31 olgunun 13 tanesinde perinöral invazyon mevcut idi. Biyopsi yapılan 100 olgunun
17 tanesinde yüksek grade PİN bulunmaktaydı. 17 PİN olgusunun 7 tanesi kanserli hastalarımızda tesbit
edilmiştir. 4 tane hastada ise düşük grade PİN olgusu tesbit edilmiştir. Prostat kanserli hastaların %96.76’sı
iyi ve orta derece gleason skoruna sahipti. (Tablo 7)
Gleason Skoru
Hasta Sayısı
Orantı
3-4
4
%12.9
5-6
17
%54.83
7
9
%29.03
9
1
%3.2
Toplam
31
100.0
Tablo 7: Prostat kanserli hastaların gleason skoruna göre dağılımı görülmektedir.
44
KOMPLİKASYONLAR
Kliniğimizde yapılan çalışmada transrektal ultrason eşliğinde yapılan prostat biyopsisinin
morbiditesinin az olduğu ve tolere edilebilen bir işlem olduğu görülmüştür.
Hastalar gelişebilecek komplikasyonlar açısından bilgilendirilmiş ve bir hafta sonra patoloji
sonuçlarıyla kontrole geldiklerinde, gelişen komplikasyonlar değerlendirilmiştir.
Komplikasyon olarak; rektal kanama, hematüri, idrar retansiyonu, hematospermi ve akut prostatit
saptanmıştır. En sık gelişen komplikasyon rektal kanama olup 46 hastada (%46) görülmüştür. Daha sonra en
sık görülen komplikasyon ise hematüri olup toplam 34 hastada(%34) izlenmiştir. Bunu 12 hastayla(%12)
hematospermi takip etmiştir. Rektal kanama ve hematürinin birkaç gün içinde kendiliğinden sona erdiği
görülmüştür. Toplam 7 hastada(%7) idrar retansiyonu ve 1 hastada(%1) akut prostatit gelişmiştir. Hastalarda
gelişen komplikasyonlar ve oranları tablo 8’de gösterilmiştir.
Komplikasyon
Hasta Sayısı
Rektal kanama
46
%46
Hematüri
34
%34
Hematospermi
12
%12
İdrar retansiyonu
7
%7
Akut prostatit
1
%1
45
Oran
TARTIŞMA
Prostat kanseri erkeklerde en sık görülen kanser türüdür. PRM, TRUS, PSA ve PSA’ya bağlı
parametreler prostat kanserinin erken tanısında önemli bilgiler sağlamaktadır.
Çalışmamızda; PRM, TRUS, PSA ve PSA’ya bağlı parametrelerin prostat kanseri erken tanısındaki
yeri ve TRUS rehberliğinde yapılan biyopsinin sonuçları değerlendirilmiştir. Hastalarımızın tümü prostatizm
şikayetiyle üroloji polikliniğine başvuran olgulardı. Hastalarımızın serum PSA değerleri araştırılmış,
parmakla rektal muayeneleri yapılmış ve kanser yönünden şüpheli olgular TRUS rehberliğinde biyopsi için
kliniğimize gönderilmiştir. Kliniğimizde yapılan TRUS incelemede, prostat volümü ve dansitesi
hesaplanmış ve tüm hastalara biyopsi yapılmıştır. Biyopsi sonuçlarına göre, prostat kanserinin tanısında
kullanılan parametrelerin öngörü değerleri karşılaştırılmıştır.
İlerleyen yaşla birlikte prostat kanserinin görülme oranı artmaktadır. Çalışmamızda kanserli
hastalarımızın ortalama yaş değeri 67.58 iken patoloji sonucu selim lezyonlar olarak rapor edilen
hastalarımızda ortalama yaş değeri 63.10 idi. Yaşları 42-86 arasında değişen 100 hastamızda kanser
yakalama oranı %31 iken yaşları 70-86 arasında değişen 30 hastamızda kanser yakalama oranı %53.33
olarak tespit edilmiştir.
Prostat kanserini erken tanıda ve tarama testi olarak kullanılan parmakla rektal muayene en yaygın
kullanılan tanı yöntemidir. Endürasyon, asimetri, normalden farklı kıvam, biyopsi için endikasyon
oluşturmaktadır. Parmakla rektal muayene subjektif bir yöntem olup, kişiye ve tecrübeye göre duyarlılığı
değişmektedir. Carter ve arkadaşları yaptıkları çalışmada kanser saptama oranını, %0.8-25.2 arasında ve
pozitif kestirim değerini %6.3-50 arasında bulmuşlardır. Amerikan kanser derneği PRM’nin duyarlılığını
%57.9 olarak bildirmiştir. Sadece parmakla rektal muayeneye dayanarak yapılan biyopsilerde kanser
saptama oranını, Catalona ve arkadaşları %21, Metlin ve arkadaşları %17, Brawer ve arkadaşları %6 olarak
bildirmişlerdir. Lee, TRUS ile tanımladığı 1.5 cm’den küçük tümörlerin %41’inin PRM ile atlandığını
belirtirken(34), Vallancien tek başına PRM ile TRUS’a göre daha yüksek oranda tümör tespit
etmiştir(35,36). Bizim yaptığımız çalışmada PRM’nin duyarlılığını %70 olarak tespit ettik.
PRM’nin subjektif bir değerlendirme oluşu, duyarlılığının yalancı negatiflik nedeniyle düşük oluşu,
düşük pozitif kestirim değeri nedeniyle tek başına bir tanı yöntemi olarak kullanımını sınırlar(34).
Prostat kanseri tanısında TRUS önemli bir görüntüleme yöntemidir. TRUS’un en önemli özelliği, PRM
ile tanımlanamayan kanser odaklarını tespit etmesidir. Lee TRUS’un tanıdaki duyarlılığının PRM’ye göre
iki kat fazla olduğunu bildirmiştir(35). Tek başına TRUS kullanımı ile PRM ve PSA değerleri normal olan
olguların %5’inde biyopsilerde ispatlanmış karsinom saptanmıştır. Amerikan kanser derneği TRUS’un
46
tanıdaki duyarlılığını %77,7 olarak bildirmiştir. TRUS’un literatürde bildirilmiş pozitif kestirim değeri %1753 arasında değişmektedir. Çalışmamızda TRUS’un duyarlılığını %72.5 ve pozitif kestirim değerini %64
olarak saptadık. TRUS’un önemli özelliği, PRM gibi uygulayan kişinin tecrübesine bağlı olarak
duyarlılığının değişkenlik göstermesidir. Pozitif kestirim değerinin düşük olması nedeniyle gereksiz
biyopsilerin yapıldığı belirtilmektedir. TRUS nonpalpabl tümörleri tanımaktaysa da PSA ve PRM’si normal
olgularda erken tanıda endike değildir. PRM ve PSA ile birlikte kullanıldığında prostat kanseri erken
tanısında faydalı olmaktadır.
PSA, prostat kanseri için kullanılan en önemli tümör belirleyicisidir. PSA’nın tarama testi olarak PRM
veTRUS’tan daha üstün olduğu kabul edilir. Bunun en önemli nedeni objektif bir değerlendirme olmasıdır.
PSA’nın temel olarak kullanıldığı çalışmalarda, kanser olgularının sadece TRUS ve PRM kullanılarak belirli
oranlarda atlanabileceği gösterilmiştir. Brawer ve arkadaşları, PSA ile yaptıkları taramada, saptadıkları
kanser olgularının %37,5’inde, PRM’de anormallik olduğunu gösterirken, Catalona ve arkadaşları da aynı
şekilde yaptıkları çalışmada saptadıkları kanser vakalarının %32,4’ünün PRM ve %43’ünün TRUS ile
atlanabileceğini göstermişlerdir. Bizim çalışmamızda 100 prostat biyopsisi sonucuna göre; PRM ve TRUS
bulguları kanser lehine olmayan ancak PSA düzeyi 4,0 ng/ml’ den yüksek olan 31 olgumuzdan 1
tanesinde(%3.22) kanser saptanmıştır.
Oesterling, tPSA üst sınırını 4 ng/ml olarak alınır ve bu değerin üzerine biyopsi yapılır ise PSA’nın
duyarlılığını %57, özgüllüğünün %68, pozitif kestirim değerinin %49, negatif kestirim değerinin %75
olduğunu, sınır değer olarak 10 ng/ml alınır ise duyarlılığın %23, özgüllüğün %96, pozitif kestirim değerinin
%75 ve negatif kestirim değerinin %70 olduğunu bildirmiştir(76).
Partin ve arkadaşları organa sınırlı kanserlerin büyük çoğunluğunun 2,8 ng/ml değeri ile
tanınabileceğini öne sürerken, Oesterling ve arkadaşları 40-49 yaşlarındaki erkekler için 2,5 ng/ml ve 50-59
yaşlarındakiler için 3,5 ng/ml sınır değeri kullanmışlardır.
Total PSA için kullanılan sınır değer düşürüldükçe duyarlılık artacak, özgüllük azalacak, buna bağlı
olarak kanser yakalama oranı artacaktır. Fakat kanser yakalama oranı artmakla beraber gereksiz biyopsi
sayısı da artacaktır(76-43).
Bizim çalışmamızda PSA sınır değeri olarak 4 ng/ml olarak kabul edildiğinde; duyarlılığı %86,
özgüllüğü %20, pozitif kestirim değerini%35, negatif kestirim değerini %88 olarak saptadık.
Hastalarımızı serum PSA değerlerine göre 3 grupta inceledik.
PSA seviyesi 2,6-4, 0 ng/ml olan grupta kanser saptama oranı %11, PSA seviyesi 4,1-10 ng/ml olan
grupta %20, PSA değeri 10 ng/ml’nin üzerinde olan grupta ise %36 olarak saptandı.
PSA’nın prostat kanseri tanısındaki değerini arttırmak amacıyla PSAD ve serbest/total PSA kavramları
ortaya atılmıştır(55). Serbest PSA ölçümü, total PSA değerinin normal sınırlarda olduğu vakalarda kanser
47
saptama duyarlılığını arttırmak, total PSA’nın arttığı durumlarda ise özgüllüğünü artırmak ve yapılan
biyopsi sayısını azaltmak amacıyla kullanılmaktadır. s/t PSA oranları baz alınarak yapılan çalışmalarda,
%19-64 arasında negatif prostat biyopsisinin elimine edilebileceği gösterilmiştir. Oesterling ve arkadaşları
eşik değer olarak %19 alındığında; tPSA değeri 3,0-4,0 ng/ml olan prostat kanserli hastaların %90’ına tanı
konulabileceğini, eşik değer %19’dan yüksek alındığında ise; hastaların %15’inden az kısmında prostat
kanserinin atlanacağını bildirmişlerdir. Catalona ve arkadaşları s/t PSA eşik değerini %22 aldıklarında;
duyarlılığı %90, özgüllüğü %29, eşik değerini %25 aldıklarında; duyarlılığı %95 ve özgüllüğü %20
bulmuşlardır.
PSAD, toplam serum PSA değerinin, TRUS ile ölçülen prostat hacmine bölünmesiyle elde edilir. Amaç
burada da prostat kanseri tanısında PSA’nın değerini arttırmaktır. Catalona ve arkadaşlarının yaptıkları
çalışmada, PSA değeri; 4.0-10.0ng/ml arasındaki hastalarda PSAD için eşik değeri 0,15 kabul ettiklerinde
pozitif kestirim değerini %42 olarak saptamışlardır. Çalışmamızda PSAD eşik değerini 0,15 kabul
ettiğimizde, literatür ile uyumlu olarak, pozitif kestirim değerimiz % 39 idi.
Kliniğimizde yaptığımız bu çalışma, TRUS eşliğinde yapılan prostat biyopsisinin morbiditesinin az
olduğunu ve hastalar tarafından rahat tolere edilebilen bir işlem olduğunu göstermiştir. Günümüzde
kullanılan ultrasonografi cihazları ve hızlı ateşlenen otomatik biyopsi tabancaları sayesinde, TRUS eşliğinde
prostat biyopsisi ciddi komplikasyonları az olan, poliklinik şartlarında uygulanabilen güvenli bir teknik
haline gelmiştir. İşlem öncesinde uygulanan antibiyotikler sayesinde enfektif komplikasyonlar azalmıştır.
Çalışmamızda biyopsi sonrası gelişen komplikasyonlar kısa süreli ve kendini sınırlayan şekilde
olmuştur. Collins ve arkadaşları çalışmalarında, %58 hematüri, %43 rektal kanama, %28 hematospermi
oranları bildirirken, Berger ve arkadaşları bu oranları, hematüri için %14,5; rektal kanama için %2,3;
hematospermi için %36,3 ve idrar retansiyonu için %0,2 olarak bildirmişlerdir(77). Roger ve arkadaşları ise
405 hasta üzerinde yaptıkları bir çalışmada, komplikasyon olarak %57,6 hematüri, %18,3 rektal kanama,
%65,3 hematospermi saptamışlardır(78).
Bizim serimizde; rektal kanama ve hematüri gibi komplikasyonlar tedaviye gerek kalmadan birkaç gün
içinde sona ermiştir. Komplikasyon oranlarımız ise %46 rektal kanama, %34 hematüri, %12 hematospermi,
%7 idrar retansiyonu ve %1 akut prostatit gelişmiştir. Akut prostatit gelişen hastamızın tedavisi
düzenlendikten sonra şikayetleri gerilemiştir.
48
SONUÇ
Prostat kanseri erken tanı konulduğunda tedaviye çok daha iyi yanıt veren bir hastalıktır. Klinik olarak
prostat kanseri tanısına giderken, TRUS öncesi hastanın mutlaka PRM ve serum PSA değerleri ile
değerlendirilmesi gerekmektedir.
Kanser araştırmasında PRM ile biyopsi kararı verirken tek başına kullanılmasında dikkatli olunması
gereklidir. PRM subjektif bir metod olup duyarlılığı düşüktür. Belli bir boyutun altında olanlar ve
transizyonel zonda yerleşen tümörler, PRM ile saptanamazlar. PRM'nin, TRUS ve PSA gibi tanı
yöntemleriyle birlikteliğinde duyarlılığı artmaktadır.
TRUS'de şüpheli bir lezyon varlığında, s/t PSA oranı ve PSAD normal veya yüksek olsa da mutlaka
biyopsi yapılmalıdır. Biyopsi sadece şüpheli lezyona yönelik olmamalı, sistematik random biyopsi
yapılmalıdır. Klasik 6 kadran biyopsi yerine perifere yönlendirilmiş 10 ila 12 kadran "core" biyopsilerde
kanser yakalama oranı artmaktadır.
TRUS'de şüpheli lezyon olmasa da, PRM şüpheli, PSA ve s/t PSA, PSAD gibi PSA'ya bağlı
parametreleri kanser lehine olan olgularda da biyopsi yapılmalıdır.
PSA değeri 4 ng/ml üzerindeki her hastaya biyopsi yapmak gerekli yöntem gibi durmaktadır. PSA
değeri 4 ng/ml'den düşük olgularda, başta PRM ve PSA'ya bağlı parametreler olmak üzere malignite lehine
bulgu olması, ve TRUS’inin bunu desteklemesi durumunda biyopsi kararı verilmelidir.
PSAD, s/t PSA oranları daha az biyopsi, daha çok kanser bulma olanağı sağlayamamıştır. Bu
parametrelerin kestirim değeri çok farklılık göstermektedir ve hepsinin kullanımının avantaj ve
dezavantajları vardır. Rutinde kullanım için çok merkezli ve geniş serilerde çalışmalar devam etmektedir.
TRUS rehberliğinde yapılan prostat biyopsisi; oldukça güvenilir, tolere edilebilen bir yöntemdir.
49
ÖZET
Prostat kanseri günümüzde erkeklerde en sık görülen organ kanseridir. Akciğer kanserinden sonra
ikinci sırada ölüm nedenidir. PRM, TRUS, PSA ve PSA’ya bağlı parametreler prostat kanserinin erken
tanısında önemli bilgiler sağlamaktadır.
Çalışmamızda; PRM, TRUS, PSA ve PSA’ya bağlı parametrelerin prostat kanseri erken tanısındaki
yeri ve TRUS rehberliğinde yapılan biyopsinin sonuçları değerlendirilmiştir.
Toplam 100 hastaya transrektal ultrasonografi eşliğinde prostat biyopsisi yapılmıştır. Olgularımızın
toplam 31’inde(%31) malignite saptandı. Malign olguların hepsi adenokanser olup geri kalan 69(%69)
olguda malignite saptanmadı.
Kanser saptanan 31 olgunun 13 tanesinde perinöral invazyon mevcut idi. Biyopsi yapılan 100 olgunun
17 tanesinde yüksek grade PİN bulunmaktaydı. 17 PİN olgusunun 7 tanesi kanserli hastalarımızda tesbit
edilmiştir. 4 tane hastada ise düşük grade PİN olgusu tesbit edilmiştir. Prostat kanserli hastaların %96.76’sı
iyi ve orta derece gleason skoruna sahipti.
PRM ve TRUS bulguları kanser lehine olmayan ancak PSA düzeyi 4,0 ng/ml’ den yüksek olan 31
olgumuzdan 1 tanesinde(%3.22) kanser saptanmıştır.
Yapılan bu çalışmada elde edilen patolojik sonuçlarla kıyaslandığında tüm vakalarda en yüksek doğru
tanı yüzdesi TRUS ile elde edilmiştir. Klinik olarak konulan öntanıların doğruluk yüzdeleri ultrasonografik
inceleme ile belirgin olarak artmaktadır.
50
KAYNAKLAR
1. Whingo PA, Tong T, Bolden S. Cancer statistics 1995. CA CancerJ Clin 1995; 45:8-30.
2. Murph GP, Natarajan N, Pantes JE, et al. The national surve of prostate cancer in the United States by
American College of Surgeons. J Urol 1982; 127:928--TJZ.
3. Tanagho, E.A.: Embryology of the Genitourinary System.: Smith's General Urology. Tanagho, E.A.,
McAninch, J.W. 13'h. ed. A.B.D.: Appleton-Lange., pp.17-29, 1992.
4. Krongrad, A., Droller, J.M. : Anatomy of the prostate. hi: Lepor, H., Lawson, R.K.(eds) Prostate Disease,
p. 17-27, W .B. Saunders Company, 1993.
5. Villers, A. , McNeal, J.E., Redwine, E.A. , et al: The role of perineural space invasion in ~he local
spread of prostatic adenocarcinoma. J. Urol. 142: 763-768, 1989.
6. Tanagho, E.A. : Anatomy of the lower urinary tract. hi: Walsh, P.C., Retik, A.B.,tamey, T.A., Vaughan
E.D. (eds) : Campbell's Urology, 6th ed. p. 40-65, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1992.
7. Anafarta, K. : Urogenital organlarm anatomik ve histolojik yapisi . lginden : Anafarta, K. /~ (ed) :
Uroloji, 1. Baski, s. 1-23, Güneş Kitapevi , Ankara, 1990.
8. Stamey, T.A., McNeal, J.E. : Adenocarcinoma of the prostate. In: Walsh, P.C., Retik, A.B., Stamey, T.A.,
Vaughan E.D.(eds) : Campbell's Urology, 6th ed. p. 1159-1221 , W.B. Saunders Company, Philadelphia,
1992.
9. McNeal, J.E. :The prostate and prostatic urethra: A morphologic study. J.Urol, 107: - 1008 , 1972
10. Mostofi, F.K., Davis, C.J. , Sesterhenn, LA.: Histopathology of prostate cancer. In: Lepor, H. Lawson,
R.K. (eds) : Prostate Disease, p. 229-256, W.B. Saunders Company, 1993.
11. Lee F, Torp-Pedersen ST, Siders DB et al. Transrektal ultrasound in the diagnosisand staging of
prostatic carsinoma. Radiology 1989; 170:609-615.
12. McNeal JE. The zonal anatomy of the prostate. Prostate 1981;2:35-49.
13. Bude R, Bree RL, Adler RS et al. Transrectal ultrasound appearance of granulomatous prostatitis. J
ultrasound Med 1990;9:677-68014. Wingo PA, Tong T, Bolden S:Canser statistics, 1995, canser J Clin,
45:8, 1995.
14. Wingo PA, Tong T, Bolden S : Canser statistics, 1995, canser J Clin,45: 8, 1995.
15. Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL, et al: . Measurement of prostate-specific antigen in serum as
screening test for prostat canser. New Engl J Med, 324:1156,1991.
16. Guthman DA, Wilson TM, Blute TM, et al: Biopsy -proved prostat canser in 100 conseccutiv men with
bening digital rectal examinationan and elevated serum prostate-specific antigen level. Prevalence and
pathologic characteristics. Urology, 42:150,1993.
17. Pienta KJ: Etiology, epidemiology and prevention of carcinoma of prostate. In Campbell’s Urology.
Edited by Walsh PC, Retik AB, Stamey TA and Vaughan ED. Philadelphia: WB saunders Company.
Seventh edition. Vol. 3 chapt. 80,pp 2489-2496,1997.
18. Epstein JI, Walsh PC, and Brendler CB: Radical prostatectomy for impalpabl prostate canser: The
51
Johns Hopkins experience with tumors found on transurethral resection(stage T1A and T1B) and on
needle biopsy(stage T1C). J Urol,152:1721,1994.
19. Presti JC Jr, Hovey R, Bhargava V,et al: Prospective evaluation of prostatespecific antigenand prostate
specific antigen density in the detection of carcinoma of the prostate: etnic variations. J Urol, 157:
907,1997.
20. Pienta KJ: Etiology, epidemiology and prevention of carcinoma of the prostate; in Walsh PC, Retik AB,
Vaughan ED Jr. ,Wein AJ(eds) : Campbell’s Urology, ed 7, Philadelphia, W.B. Saunders Co. ,vol.
3 :2489-2496, 1998.
21. Begun, F.P.: Epidemiology and natural history of prostate cancer. In: Lepor, H. , Lawson, R.K. (eds) :
Prostate Disease, p. 257-268, W.B. Saunders Company, 1993.
22. Mettin, C., Selinihas, S., Natarajan, N., Huben, R: Beta carotene and animal fats and their relationship
to prostate cancer. Cancer 64: 605-612, 1989.
23. Narayan, P. ; Neoplasms of the prostate gland. Smith's General Urology, 13th edition, 392-408, 1992.
24. Porter, J.R., Brower, M.K. : Prostatic intraepitelial neoplasia and PSA Word J.Urol. ~/ _-,, 11:196, 1993.
25. Gleason, D.F. : Classification of prostatic adenocarcinoma. Cancer Chemother. Rep. 50: 125-128, 1966.
26. Gleason, D.F. , Mellinger, G.T. : The Veterans Administration Cooperative Urological, Research Group:
Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma and combined histological grading and clinical
staging. J. Urol. , 111: 58-64, 1974.
27. Whitmore, W.F.JR: Naturel historystaging of prostate cancer. Uro. Clin. North Am. 11 :205-20, 1984.
28. Graham SD. :Critical assessment of prostat cancer staging cancer. 70: 269-274, 1992.
29. Rifkin MD. Staging of prostate cancer: clinical and imaging considerations. Riflcin MD, ed. Ultrasound
of the prostate. 2°d edition. Philadelphia: Lippincott -Raven, 263-90, 1997.
30.Carter HB and Partin AW : Diagnosis and staging of prostat canser. In Campbell’s Urology. Edited by
Walsh PC, Reik AB, Stamey TA and Vaughan ED. Philadelphia : WB Saunders Company. Eigth edition.
Vol. 4 chapt. 88 pp 3055-3079,2002.
31. Gilliland F,Becher TM, Smith A, et al: Trends in prostate cancer incidance and mortalitiy in New
Mexico are consistent with an increase in effective screning. Cancer Epidemiol Biol Prev, 3:105,1994.
32. Feightner JW :The early detection and treatment of prostate cancer :The perspective of the Canadian
Task Force on the Periodic Health Examination. J Urol, 152: 1682,1994.
33. Bangma CH, Kranse R, Blijenberg BG, et al: The value of screning tests in the detection of prostate
canser. Part 1. Results of a retrospective evaluation of 1726 men. Urology, 46:773,1995.
34. Savci,G. : Prostat kanserinde radyolojik algoritm. TRD ; 33 (3): 183-191, 1998.
35. Lee, F., Littrup, P.J., Torp-Pedersen, S.T., Mettlin, C., McHugh, T.A., Gray, J.M., et al. Prostate Cancer:
Comparison of transrectal ultrasonography and digital rectal examination for screening. Radiology, 168:
394-398, 1988.
36. Vallancien, G., Prapotnich, D., Sibert, L., Comparison of the efficacy of digital rectal examination and
transrectal ultrasonography in the diagnosis of prostate cancer. Eur. Urol., 16: 321-324,1989.
37. McCormack TR, Rittenhouse HG,Finlay JA, et al: Molecular form of prostate specific antigen and the
52
human kallikrein gene family:A new era. Urology, 45: 729,1995.
38. Stephan, C., Jung, K., Diamandis, E.P. et al : Prostate-specific antigen, its moleculer forms, and other
kallikrein markers for detection of prostate cancer. Urology 59 : 2-8, 2002.
39. Roehrborn, C.G., Oesterling J.E., Olson P.J., et al : Hytrin Community Assessment Trial : Serial
prostate-specific antigen measurements in men with clinically benign prostatic hyperplasia during a 12month placebo-controlled study with terazosin. Urology 50: 55661,1997.
40. Stenman, U.H., Alfthan H and the Scandinavian BPH study group : Effect of long term treatment with
finasteride on free and total PSA in serum. J Urol, part 2, 155 : 698A, albsiract 1547, 1996.
41. Herschman, J.D., Smith D.S., Catalona, W.J. Effect of ejaculation on serum total and free prostatespecific antigen concentrations.Urology 50 : 239-43, 1997.
42. Nadler, R.B., Humphrey, P.A., Smith D.C., et at: Effects of inflammation and benign prostatic
hyperplasia on elevated serum prostate-specific antigen levels. J Urol 154: 40713,1995.
43. Stamey, T.A. : Prostate Specific Antigen in the diagnosis and treatment of adenocarcinoma of the
prostate . Urol., 10 : 49, 1989.
44. Thomson, R.D., Clejan, S. : Digital rectal examination associated alterations in serum prostate specific
antigen. Am. J. Clin. Pathol., 97: 528, 1992.
45. Oesterling, J.E., Rice, D.C., Glenski, W.J., Brgstralh, E.S.: The effect of cystoscopy, prostate biopsy
and transurethral resection of the prostate on the serum prostate specific antigen concentration. Urology.,
42 : 3, 1993.
46. Stamey, T.A., Yang, N., Hay, A.R., McNeal, J.E., Freiha, F.S., Redvine, E.: Prostate specific antigen as
a marker for adenocarcinoma of prostate. N. Eng. J. Med., 317: 909, 1987.
47. Tchetgen, M.N. ,Oesterling, J.E. :The Effect of Prostatitis,Urinary Retentioni Ejaculation and
Ambulation on the Serum Prostate Specific Antigen Concentration.:Urol. Clin. North Am. , pp. 283-292,
1997.
48. Yuan, J.J., Coplen, D.E., Petros, J.A., Figenhou, R.S., Ratliff, T.L., Smith, D.S., Catalona, W.J.: The
effect of rectal examination, prostatic massage, ultrasonography and needle biopsy on serum prostate
specific antigen levels. J.Urol., 147: 810, 1992.
49. Prostate-Specific Antigen (PSA) Best Practice Policy. American Urological Association (AUA).
Oncology (Huntingt). 14 (2): 267-280, 2000
50. Reissingl, A., Pointner,J., Horninger, W., et al : Comparison of different prostate-specific antigen
cutpoints for early detection of prostate cancer :results of a large screening study. Urology 46: 6625,1995.
51. Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, et al: Comparison of digital rectal examination and serum
prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: Results of the multicenterclinical trial
of 6630 men. J Urol,152:1506,1994.
52. Benson MC,Whang IS, Pantuck A,et al: Prostate Specific Antigen Density: Means of distinguishing
bening prostatic hypertrophy and prostate cancer. J Urol, 147:815, 1992.
53. Seaman, E., Whang, LS., Olsson, C.A. et al : PSA density (PSAD) ; Role in patient evaluation and
53
management. Urol. Clin. North Am. 20: 653-63, 1993.
54. Carter HB, Pearson JD, Metter JE, et al :Longitudinal evaluation of prostate specific antigen levels in
men with or without prostate disease.JAMA, 267: 2215,1992.
55. Carter HB, Pearson JD, Wacliwew, X., Walsh P.C., Epstein J.I.: PSA variability in men with
BPH.J.Urol., 151:312,1992.
56. Catalona, W.J., Smith, D.S., Wolfert R et al. Evaluation of percentage of free serum prostate-specific
antigen to improve specificity of prostate cancer screening. JAMA , 274: 1214-20,1995.
57. Catalona, W.J., Parin, A.W., Slawin, K. et al : A multicenter clinical trial evaluation of free PSA in the
differentiation of prostate cancer from benign disease. J.Urol part 2, 157: 111, A 434, 1997.
58. Partin, A.W., Catalona W.J., Southwick, P.C. et al : Analysis of percent free prostatespecific antigen
(PSA) for prostate cancer detection: influence of total PSA , Prostate volume, and age. Urology 48 (6A
suppl) : SS-61, 1996.
59. Bree, R.L. ; The prostate, Diagnostic Ultrasound (icumack, Wilson, Charboneau).Volume 1, 1991.
60. Gürmen, N., Akdaş, A.; Prostatic Evaluation by Transrectal Sonography and Ultrasonically Guided
prostatic biopsy. Marmara Medical Journal; 3-2: 103-105, 1990.
61. Shinohara, K., Scardino, P.T., and Wheeler, T.W.; The pathologic basis of the sonografic appearance of
the normal and malignant prostate. Urol. Clin. North Am., 16: 674,1989.
62. Rifkin, M.D.,Ultrasound of the Prostate. Raven Press. New York . 101-190, 1988
63. W.F.DAHNERT;Prostatic evaluation by TRUS with histopathologic correlation:The echopenic
appearance of early carcinoma, RADIOLOGY, 1986,S:97-102
64. D.D.BURKS;TRUS of benignant and malignant prostatic lesions, AJR,1986,146,S:1187-1191
65. F.LEE;TRUS in the diagnosis and staging of prostatic carcinoma, RADIOLOGY,1989,S:609-615
66. M.K.TERRIS;Invasion of the seminal vesicles by prostatic cancer, AJR,1990,155,S:811-815
67. Elliott, S.P., Shinohara, K., Logan, S.L., Carrol, P.R.: Sextant prostate biopsies predict side and sextant
site of extracapsular extension of prostate cancer. J. Urol. 168: 105-9, 2002.
68. Hodge, K.K., McNeal, J.E. and Stamey, T.A.; Ultrasound-guided transrectal core biopsies of the
palpably abnormal prostate. J. Urol., 142: 66, 1989.
69. Renfer, L.G., Schow, D.,Thompson, LM., et al. Is ultrasound guidance necessary for transrectal prostate
biopsy. J.Urol. 154 (4): 1390-1391, 1995
70. Devonec, M.,Fendler, J.P., Monsallier, M.; et a1.The significance of prostatic hypoechoic area: results
in 226 ultrasonically guided prostatic biopsies. J. Urol. 143 (2): 316-319, 1990
71. Keetch, D.W., Catalona W.J., Smith, D.S., Serial prostatic biopsies in men with persistently elevated
serum prostate specific antigen values. J. Urol. 151 (6): 1571-1574, 1994
72. Uzzo, R.G., Wei, J.T., Waldbaum, R.S., et al. The influence of prostate size on cancer detection.
Urology. 46 (6): 831-836, 1995
73. Stamey, T.A., Making the most out of six systematic sextant biopsies. Urology. 45(1);2-12,1995.
74. Chang, J.J., Shinohara, K., Bhargava, V., et al. Prospective evaluation of lateral biopsies of
the peripheral zone for prostate cancer detection. J.Urol. 160(6 pt 1): 2111-2114,1998.
54
75. Eskicorapci,S.Y., Baydar, D.E., Akbal, C., Sofikerim, M., Gunay, M., Ekinci, S., Ozen, H., An
extended 10 core transrectal ultrasonography guided prostate biopsy protocol improves the detection of
prostate cancer. European Urology 45 .444-449, 2004.
76. Oesterling, J.E: Prostate Specific Antigen A Critical Assessment of the Most Useful Tumor Marker For
Adenocarcinoma Of The Prostate. J. Urol., 145 : 907,1991.
77. Berger, AP., Gozzi, C.,Steiner, H., Frauscher, F., Varkarakis, J., Rogathsch, H., Bartsch, G.,Hoorninger,
W., Complication rate of transrectal ultrasound guided prostate biopsy: A comparison among 3
protocols with 6, 10 and 15 cores. j.Urol.171(4):1478-1481, 2004.
78. Paul, R, Schöler, S., Randenborgh, H., Alschibaja, M., Busch, R., Hartung, R., Morbidity of prostatic
biopsy for different biopsy strategies: Is there a relation to core number and sampling region to core
number and sampling region. European Urology 45. 450-456,2004.
55