150 enfektif endokardit

İNFEKTIF
ENDOKARDIT
DR. SEMIH SÖZEN
KEAH ACIL TıP
KLINIĞI
TANIM
Kalbin endokardiyal yüzeyinin
enfeksiyonudur
Karakteristik lezyonu:Vejetasyon
Vejetasyon fibrin, trombosit,
mikroorganizma, inflamatuar
hücrelerden oluşur.
Sıklıkla kalp kapaklarını tutar; ancak
septal defektler, korda tendinea, mural
endokardda da görülebilir.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
EPIDEMIYOLOJI VE PREDISPOZAN
FAKTÖRLER
Doğal Kapak Endokarditi:
İnsidansı:100.000 de 2.06-11.6
Erkeklerde daha sık (E/K oranı 3:2 'den 9:1‘e kadar değişir.)
Ortalama görülme yaşı: >60 (iv drug kullanımına bağlı İE’de
daha genç 30 yaş civarı görülür.)
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
PREDISPOZAN FAKTÖRLER
Gelişmekte olan ülkelerde RKH hala en sık
predispozan faktördür.
MVP; en sık kardiyovasküler predispozan
faktördür.İnsidansı 100/100.000
oranındadır ve 45 yaş üzeri erkeklerde risk
daha yüksek olabilmektedir.MVP’li
hastalarda İE gelişimi için risk faktörleri
mitral regürjitasyon varlığı ve mitral
leafletlerde kalınlaşmadır. Diğer sebebler en
sık bicuspid aorta ,konjenital defektler,
dejeneratif kalp lezyonları (özellikle kalsifik
aort darlığı),
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Doğal kapak hastalığı ile ilgili endokardit için, sol taraf kapakları
daha sık ve mortalite% 16-% 27 Sol taraflı doğal kapak
endokarditi olan hastalar için mortalite ile ilişkili risk faktörleri,
komorbidite gösterir : kapak cerrahisi olmadan medikal tedavi
anormal mental durum, konjestif kalp yetmezliği (KKY),
Streptococcus viridans ve Staphylococcus aureus dışında bakteriyel
etyoloji
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
PREDISPOZAN FAKTÖRLER
Kötü ağız hijyeni, uzun süreli hemodiyaliz hastaları,
diyabetikler, HIV infeksiyonu, İV-drug kullanımı
HIV’ye bağlı İE sıklıkla iv-drug kullanımı ve uzun süreli iv
kateterlere bağlıdır.Ancak bu faktörlerden bağımsız olarak
da İE riskini arttırabilmektedir.S.aureus en sık etkendir ve
mortalitesi oldukça yüksektir.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
PROSTETIK KAPAK ENDOKARDITI
Gelişmiş ülkelerdeki endokardit vakalarının %7-25’inden
sorumludur.
Cerrahi sonrası ilk 3 aylık dönemde mekanik kapaklar
bioprotezlere oranla daha yüksek risk altındadır.Ancak
sonraki dönemde 5 yıllık izlemde anlamlı fark yoktur.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Enjeksiyonla uyuşturucu kullanıcıları için ortalama endokardit riski
yılda% 2 ile% 5. Ortalama hastalık yaşı 30 yaşında
civarında..Uyuşturucu kullanıcılarında, triküspit kapak daha sık
Diğer enjeksiyon ilaç kullanımına bağlı artmış IE riski ise ( CD4 +
<200 mm 3 T-hücre ) ile ölçülen (yaklaşık% 40) nüks gösteren ve
(% 56) oranında mortaliteye sahip immünosuprese HIV hastaları.
Büyük vejetasyon ve fungal enfeksiyon varlığı ilaç enjeksiyonu
kullanımı ile ilişkili sağ taraflı endokardit hastalarında tedaviye
cevap kötü.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
PROSTETIK KAPAK ENDOKARDITI
Protez kapak hastalarında ilk yıl %1-4 oranında ve takip eden
yıllar her yıl %1 oranında artan şekilde endokardit görülür.
Erken PKE cerrahi sonrası ilk 2 ayda görülür, sıklıkla
hastaneden kazanılmış etkenler sorumludur.
Geç PKE cerrahiden 12 ay sonra görülür, sıklıkla toplumdan
kazanılmıştır.
2-12 ay arasında ise hastaneden kazanılmış düşük virulanslı ve
toplumdan kazanılmış etkenler sorumludur.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Mortalite oranları erken dönem için (% 30 ila% 80) ve geç
protez kapak endokarditi için (% 20 -% 40)tır. Bu oranlar büyük
oranda enfeksiyonu yapan organizmanın virulansı ile ilişkili
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
PATOFIZYOLOJI
Valvüler veya konjenital kalp defektleri olanlar bu anormal
hemodinamik hasarlanma daha sık Endokarda karşı
turbulansılı kan akımı endotelde hasara yol
açar.Enjeksiyonla uyuşturucu kullanımı,sonrası endotelyal
hasar, partiküler maddenin(talk vb), oluşturduğu
vazospazmın sonucu iskemi sonucu
olarak oluşur..
Kokain kullanımı, özellikle endokardit için
risk faktörüdür. Meydana gelen endotel hasarı trombosit ve
fibrin birikimine yol açar ve steril vejetasyon
oluşur.(bakteriyel olmayan trombotik endokardit)
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
• Geçici bakteriyemi bu vejetasyonlarda kolonizasyona ve non
bakteriyel trombotik alanların infektif endokardite dönüşümüne
yol açabilir.
• Geçici bakteriyemi travma ile orofarinks veya GI veya GU yolları
(bütün bunlar normal endojen flora ile yüklü), deri veya mukozal
yüzeylerde oluşabilir. Ancak, travma yokluğunda bile, ciddi bir
periodontal hastalık veya diğer lokalize enfeksiyonları olan
hastalarda spontan bakteremi nedeni.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
MIKROBIYOLOJIK ÖZELLIKLER
Son serilerde stafilokoklar (S.aureus),viridans streptokoklardan
daha sık etkendir.
Erken PKE’de en sık Koagülaz Negatif Staf
Toplumdan kazanılmış KN Staf. Lugdunens kapak replasmanına
yol açacak kadar kapak destrüksiyonuna neden olur.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
bakteriyel olmayan trombotik endokardit hiperkoagülabilite
durumlarında ortaya çıkabilir
Örneğin: malignite (marantic endokardit)
sistemik lupus eritematozusta (Libman-Sacks endokarditi
yada intrakardiyak kateter ya da protez kapak gibi yabancı
cisimlerinin çevresinde
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
MIKROBIYOLOJIK ÖZELLIKLER
•
Bakteri ve mantarların yanı sıra
•
Rickettsia ve Chlamydophila türleride endokardit nedeni
olabilir. Vakaların çoğunluğunda bakteriler etkendir.. Etken
mikroorganizmalar özel koşullar (yani, doğal vs protez
kapak) ve risk faktörleri (enjeksiyonla uyuşturucu kullanımı
ya da intrakardiyak cihazları, Tablo 150-1) olarak değişir.
•
S.aureus, tek başına en sık
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
MIKROBIYOLOJIK ÖZELLIKLER
Böylece Bartonella, Coxiella, HACEK , Chlamidya, Tropheryma
whipelli , Legionella, Brucella, Fungus’la gibi kültür negatif
endokardit etkenleri gösterilebilir.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
• Enjeksiyon tarzı kullanmayan uyuşturucu kullanıcıları arasında
streptokoklar ve enterokoklar takip eden doğal kapak
endokardit, vakalarının>% 30 Staphylococcus sorumludur.
• Stafilokokal endokardit, daha önce normal olan kapak ve
bilinen kapak anomalileri ile olan hastalarda oluşabilir.
• Streptokokal endokardit hastalık seyri yavaş gelişme
eğilimindedir. Enterokok endokarditi olan hastalarda. genellikle
ya GU veya alt gastrointestinal sistem manipulasyonu yada
diabetes mellitus, kapak hastalığı gibi risk faktörleri vardır.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
• IE ile hastaların yaklaşık% 5'inde kan kültürleri negatiftir. Negatif
kan kültürleri ile olan ve önceden antibiyotik verilmeyen olgularda
kültürde üremeyi sevmeyen HACEK grubu, Bartonella türleri,
veya Coxiella burnetii gibi mikro organizmalar düşünülmelidir.
• Enjeksiyonla uyuşturucu kullanımı ilişkili endokarditte Cilt florası ve
kirlenmiş enjeksiyon cihazları en sık
nedendir S.aerus(%50)>streptococcal
türler(enterococlar)>koagulaz- stafilokoklar sırasıyla görülür.
• S. aerus bağımlılarda daha çok normal kapakları özellikle tricuspid
kapağı tutar.
• Streptokoklar ve enterokoklar bağımlılarda öncelikle anormal
mitral veya aort kapakları tutar.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
• Enjeksiyonla uyuşturucu kullanımı ilişkili endokarditte Cilt florası ve
kirlenmiş enjeksiyon cihazları en sık
nedendir S.aerus(%50)>streptococcal
türler(enterococlar)>koagulaz- stafilokoklar sırasıyla görülür.
• S. aerus bağımlılarda daha çok normal kapakları özellikle tricuspid
kapağı tutar. Streptokoklar ve enterokoklar bağımlılarda öncelikle
anormal mitral veya aort kapakları tutar.
• Protez kapak endokarditine ise perioperatif dönemde
S. Epidermidis yol açar. Büyük vejetasyon ve emboli ile seyreden
mikotik prostetik kapak endokarditlerinde ise vakaların çoğunda
neden Aspergillus ve Candida albicans olarak bulunmuştur.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
KLİNİK ÖZELLİKLER
Endokarditin başlangıçta akut klinik belirtileri sinsi ve yavaş seyirli bir
süreklilik gösterir.
Ateş
Erken bakteriyemi, genellikle 2 hafta içinde enfeksiyon başında,
nonspesifik belirti ve semptomlar gösterir.(Tablo 150-2)
Ateş > 38C hemen hemen tüm
(ilaç enjeksiyonu kullanımı ile ilişkili IE ile>% 90 genel, ve>% 98)
Ama Ateş , yaşlı ,
antibiyotik ve ateş düşürücü kullanımı, ciddi KKY,
böbrek yetmezliği ya da immünosupresyon öyküsü olanlarda
olmayabilir.
Bakteriyemi düzeyi artıkça hemodinamik cevap sonucu sepsis tablosu
oluşur.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Tablo 150-2 Enfektif Endokardit Klinik Özellikleri
Belirtileri
Ateş
Titreme
Zayıflık
Dispne
%
80
40
40
40
İşaretler
Ateş
Kalp üfürümü
Yeni üfürüm
Üfürümde değişme
%
90
85
3-5
5-10
Anoreksi
25
Deri belirtileri
18-50
Öksürük
25
Osler düğümleri
10-23
Keyifsizlik
25
Splinter hemoraji
15
Cilt lezyonları
20
Peteşi
20-40
Bulantı / kusma
20
Janeway lezyonlar
<10
Baş ağrısı
20
Splenomegali
20-57
Stroke
20
Embolik olaylar
> 50
Göğüs ağrısı
15
Septik komplikasyonlar
20
Karın ağrısı
15
Mikotik anevrizma
20
Mental durum değişikliği
10-15 Böbrek yetmezliği
10
Sırt ağrısı
Retinal lezyonlar
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih10Sözen
2-10
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Kardiyak Belirtiler
Kalpte regurjitan üfürümler varsa değerlidir.
KKY nedenleri valvüler yaprakların bozulması yada
perforasyonu korda tendinea veya papiller kasların yırtılması
ya da kalp odaçıklarının perforasyonu (yıkıcı ancak nadir bir
komplikasyondur) .Valvüler apseler ve perikardit sırasıyla lokal
enfeksiyon şeklinde kalp kapaklarına veya perikarda uzanır.
Diğer önemli kardiyak komplikasyon ise enfeksiyonun
interventriküler septumdaki iletim sistemine ulaşmasıyla ortaya
çıkan kalp blokları ve aritmilerdir.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Arteriyel embolizasyon
Parçalanan vejetasyon parçaları arterlerde embolizasyon sonucu uzak
dokularda infarktüs veya abseye yol açabilir. .
Emboli sonucu stroke en sık mid- serebral arteri tutar.
Mikotik anevrizma rupture sonucu subaraknoid kanama görülür.
Retinal arter embolisi, akut monoküler körlüğe neden
olabilir. Pulmoner emboli komplikasyonları sonucu akciğer enfarktüsü,
pnömoni, ampiyem, plevral efüzyon görülür..
Koroner arter embolisi genellikle aort kapağından ortaya çıkar ve akut
miyokard infarktüsü, veya miyokardite neden olabilir.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
•Embolik dalak enfarktüsü, sol omuza yayılan sol
üst kadranda karın ağrısına neden olur .
•Renal emboli sonucu yan ağrısı ve hematüri olur..
•Ekstremitelerdeki arterlere emboli akut alt
ekstremite iskemisine neden olur. Mezenterik
arterlerin embolisi ise, intestinal iskemiye yol
açarak akut karın ağrısı ve gaita gizli kanın pozitif
olmasına neden olur.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
.
GÖZ BULGUSU
Roth spot: Küçük retina arterlerini tutan ve infarkta
yol açan vaskülite bağlı lezyon.Fundoskopik
muayenede optic diskin yanında ortada solukluk
çevresinde koyu halka şeklinde kanama şeklinde
görülür.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Kutanöz Bulgular
• Peteşiler (%30 olguda)
• Osler nodülleri: kırmızımsı, mercimek boyunda, ağrılı,
immunkomplekslere bağlı gelişen parmak ve avuç
içlerinde görülen papuler lezyonlardır. Tedavi altında 1-5
gün içinde kaybolurlar.
• Splinter kanamalar- 1-2 mm boyunda ayak ve el
parmaklarının proximalininde bulunan spesifik lezyonlar
• Janeway lezyonları: (el ve ayak tabanlarında 1-4 mm
çaplı ağrısız makuler lezyonlar)
• Çomak parmak (Clubbing) Çomaklaşma nadir bir
bulgudur ve genellikle sadece uzun süreli hastalığı olan
olanlarda bulunur. IE için deri bulguları spesifik değildir
ve vaskülit veya bakteriyemi ile karakterize diğer hastalık
durumlarında görülebilir.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Janeway Lezyonu
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Janeway Lezyonu
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Osler Nodülü
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Roth Spot
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Splinter Hemoraji
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Subkonjuktival Hemoraji
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Tanı ve Yatış
•Endokardit şüphesi hastaneye yatış gerektir.Tanı kriteri
kültür, ekokardiyografi ve klinik gözlemden oluşur.
Protez kapak hastalarındada ateş varlığında protez kapak
endokarditi için dikkatlice değerlendirilme gerekir.
• Endokardit ve protez kapak enfeksiyonları birlikteliğinde yüksek
morbidite ve mortalite riski nedeniyle ateş yada persistan
halsizlik, vaskülit, ya da yeni üfürüm olan hastaların hastaneye
yatışı gerekir.
• Vaskülit veya embolizasyon kanıtı olan olan hastalarda yeni bir
üfürüm veya üfürüm değişimde hastaneye yatış gerekir.
• Sistemik şikayetler ile başvuran herhangi bir diğer bilinen kardiyak
risk faktörü yanı sıra uzun bir açıklanamayan ateş (> 2 hafta)
hastalarda da infektif endokardit düşünülmelidir.
• Klinik olarak stabil hastalarda endokardit düşük şüphesi
olduğunda, taburcu olduktan sonra en kısa sürede pozitif kan
kültürlerinin yeniden değerlendirilmesi gerekir.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Teşhis Kriterleri
Duke kriterleri IE de (150-3 ve 150-4
Tablolar) teşhis etmek için yaygın olarak
kullanılmaktadır .
Sensivitesi, yaklaşık olarak% 90'dır.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Major kriter
IE için pozitif kan kültürü
İki ayrı kültürde infektif endokarditle uyumlu tipik organizma üretilmesi:
Streptococcus bovis, viridans streptokoklar, HACEK grup
veya
Primer odak olmaması durumunda toplum kökenli Staphylococcus aureus veya enterokok
veya
IE ile uyumlu mikroorganizmaların kan kültüründe inatçı biçimde üremesi
> 12 saat arayla en az iki kan kültüründe üreme
veya
Üç kan kültürlerinin hepsinde veya dörttten fazla kültürün çoğunda üreme (ilk ve son kültürün alınması arasında en az 1 saat
olacak şekilde)
Coxiella burnetii için tek pozitif kan kültürü veya antiphase I immunoglobulin G antikor titresi> 1:800
Ekokardiyografi ile endokardiyal tutulum kanıtları
İnfektif endokardit açısından pozitif ekokardiyografi(Prostetik kapaklı hastalarda transözofajial ekokardiyografi
önerilir.)Bulguları:
Kapak üzerinde yada destek dokularda kaçak akımı jet yollarında veya implante materyalde sallanan kütle
veya
Apse
veya
Protez kapakta yeni kısmi ayrışma
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Yeni kapak yetersizliği (yeni yada kötüleşen üfürüm yeterli değildir.)
Minör kriterler
Yatkınlık: predispozan kalp rahatsızlığı ya da enjeksiyonla uyuşturucu kullanımı
Ateş: > 38 ° C
Vasküler fenomenler: büyük arter emboli, septik pulmoner infarktlar, konjonktival kanamalar ve Janeway lezyonları
Immünolojik fenomenler: glomerulonefrit, Osler nodülleri, Roth lekeleri, romatoid ateş
Mikrobiyolojik kanıtlar: major kriterlerden birini doldurmayan pozitif kan kültürü(tek koagulaz negative staphilococ veya
endokardit yapmayan organizmalar hariç), infektif endokardit ile ilişkili bir organizmanın aktif infeksiyonunu gösteren serolojik
deliller
Modifiye Duke Kriterleri ile elenen ekokardiyografik küçük buluntular
Kısaltmalar: HACEK = Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella ve Kingella
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Tablo 150-4 Modifiye Duke Kriterlerine göre Enfektif Endokarditin tanımlanması
Kesin enfektif endokardit
Patolojik kriterler
Vejetasyon,embolize vejetasyon yada intra kardiyak abse preparatında histolojik olarak yada kültür ile mikroorganizmaların
gösterilmesi
veya
Histolojik incelemede aktif endokardit görülen patolojik lezyon,vejetasyon yada intra kardiyak abse
Tablo 150-2 listelenen klinik kriterlere göre
Iki major kriter
veya
Bir major ve üç minör kriter
veya
Beş minör kriter
Olası enfektif endokardit
Bir major kriter ve bir minör kriter
Üç minör kriter
İnfektif endokardit tanısının ekarte edilmesi
İnfektif Endokardit belirtilerini açıklayacak net alternatif tanı
veya
4 günden daha az süreli antibiyotik tedavisi ile endokardit belirtilerinin kaybolması
veya
4 günden daha kısa süreli enfektif endokardit antibiyotik tedavisinden sonra cerrahi veya otopside patolojik kanıt
bulunamaması
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Olası enfektif endokardit kriterlerinin dolduramaması
Kan kültürleri
Kan kültürleri genellikle günler içerisinde
sonuçlanırlar.Bu nedenle 24 saat içinde farklı ven
giriş noktalarından en az üç adet 1 saati aşan
aralıklarla 10 ml yi aşan kan kültür örneği
alınmalıdır.Her örnek aerobik ve anaerobik
şişelere yerleştirilmelidir.Bundan sonra ampirik
antibiyoterpi başlanabilir.
Polimeraz zincir reaksiyonu teknikleride varsa
kullanılablir.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Diğer Teşhis Testleri
İnfektif endokarditin kesin tanısı acil servisteki
laboratuvar testleri ile konulamaz.
Laboratuar anormallikleri İE ile ilişkilidir. Ancak
nonspesifiktir. Bunlar anemi (vakaların% 70 -%
90), hematüri, artmış eritrosit sedimantasyon hızı
(vakaların>% 90), artmış C-reaktif protein ve
prokalsitonindir..
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
• EKG bulguları spesifik değildir.
• Sol anterior hemiblok uzamış PR aralığı, yeni sol dal bloğu, ya da
yeni sağ dal bloğudur. Bu bulgular aort kapağından iletim sistemi
içine enfeksiyon yayılmasını gösterir. .
• Junctional taşikardi, Wenckebach blok, ya da tam kalp bloğu mitral
annulustan atriyoventriküler noda veya His proksimal dalına
muhtemel enfeksiyon yayılmasını gösterebilir.
• Akciğer radyografileri sol taraflı kapak tutulumu olan hastalarda
KKY’i,sağ taraflı kapak tutulumu pulmoner emboli gibi
komplikasyonlar gösterebilir.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Ekokardiyografi
Ekokardiyografik anormallikler endokardit kesin
tanı için gerekli olan iki önemli kriterlerden
birini temsil eder ve , kalp kapakları ve
çevresindeki yapılar değerlendirilmesi, tedavi
kararları için kritik bilgi sağlar.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Transtorasik iki-boyutlu ekokardiyografi (TTE):
Kaliteli görüntüler elde edilir ve doğal kapaklar için
ilk tercihtir. Vejetasyon için spesifitesi (% 98)
mükemmeldir. Ancak sensivitesi hasta nüfusuna
göre değişir. Sensivite büyük vejetasyonlar, sağ
taraflı lezyonların fazlalılığında enjeksiyon
uyuşturucu kullanıcıları (% 88 -%94),yüksektir.
Göğüs duvarı deformiteleri, obezite, kronik
obstrüktif akciğer hastalığı olanlar için,
elektrokardiyografi duyarlılığı azalır.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Transözofageal ekokardiyografi (TEE):
Gelişmiş görüntü çözünürlüğü nedeniyle herhangi bir kapak
anormalliklerinde TTE’ye gore daha fazla sensivitite ve spesifitesi
,vardır.
TEE endikasyonları :
(1)protez kapaklı hastalarda; (2) yukarıda açıklandığı gibi TTE
yeterli görüntüler ile elde edilemeyen hasta (3), orta veya yüksek
klinik olasılıklı endokardit olanlar veya yüksek riskli klinik özellikler
[örneğin, S. şüpheli aureusun aort kapak tutulumu (yapmak zor ve
acil serviste genellikle mümkün değildir ].
TEE nin miyokardiyal apse ve perivalvüler yayılması olarak
şüpheli komplikasyonların değerlendirilmesi için özel bir değeri vardır.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Başlangıç tedavisi:
TEDAVİ
Endokarditi olan hastalarda, azalmış kardiyak çıkış
(kapak defektlerine sekonder), azalmış akciğer
kapasitesi (pulmoner emboli nedeniyle) nedeniyle
solunum yetmezliği, mental durum, ya da asidoz
(merkezi sinir sistemi emboli ve / veya sepsis ile
ilgili) ile ortaya çıkabilir .
Bu gibi durumlarda, endotrakeal entübasyon dahil
olmak üzere, hızlı solunum yolu stabilizasyonu
gerekir.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Akut pulmoner ödem ve sol taraflı kapak yırtılması
afterload azalması ile sonuçlanır ve buna gore tedavi
edilmelidir.İntra-aortik balon unstabil mitral kapak
rüptürü acil durum yönetimi için endike olabilir, ancak
aort kapak rüptürü için kontrendikedir.
Stroke gibi nörolojik komplikasyonlar, endokardit için
kesin tedaviye ek olarak, standart protokolleri ile
tedavi edilmelidir.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Doğal kapak endokarditi için antikoagülasyon
yararlı değildir ve intrakranial kanama riskini artırır.
Konsultasyon hekimi tarafından istenmedikçe
protez kapak olan hastaların var olan
antikoagülanlar ile tedavisi devam edilmelidir.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Şüpheli doğal kapak Endokarditinde Ampirik Tedavi
Antibiyotik seçimi hasta özellikleri ve yerel direnç
paternlerine göre yapılır. Tablo 150-5 te bazı örnek
ampirik tedavi rejimleri listelenmiştir.
Bazı otoriteler, subakut bakteriyel endokardit olan
hastalar için antibiyotik tedavisi öncesi kültür
sonucunun beklenmesi tavsiye etmesine rağmen, Çoğu
otoriteler, acil serviste uygun kültürler sonuçları
çıkmadan endokardit şüphesi olan tüm hastalar için
antibiyotik tedavisi başlanmasını tavsiye eder.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Tablo 150-5 Şüpheli Bakteriyel Endokardit Ampirik Tedavisi
Hasta Özellikleri
Önerilen Ajanlar, Doz
Hikayesi komplike olmayan
Seftriakson, 1-2 gram IV
veya
Nafsilin, 2 gram IV.
veya
Oksasilin, 2 gram IV.
veya
Vankomisin, 15 mg / kg
Enjeksiyon ilaç kullanımı, konjenital kalp hastalığı, hastane kökenli, ya da zaten oral antibiyotik alan, metisiline
dirençli Staphylococcus aureus şüpheli
Prostetik kalp kapağı
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
artı
Gentamisin, 1-3 mg / kg
IV
veya
Tobramisin, 1 mg / kg
IV
Nafsilin, 2 gram IV.
artı
Gentamisin, 1-3 mg / kg
IV
artı
Vankomisin 15 mg / kg
IV
Vankomisin 15 mg / kg
IV
artı
Gentamisin, 1-3 mg / kg
IV
artı
Rifampin, 300 miligram
PO
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Yapay kapak hastalarında Şüpheli
Endokardit Ampirik Tedavisi
Şüpheli yapay kapak endokarditi olan
hastalar için ampirik tedavi vankomisin,
bir aminoglikozid ve rifampin içermelidir.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Endokardit, Kesin Tedavisi
Kesin antibiyotik tedavisi, kültür ve duyarlılık
sonuçlarına dayanmaktadır . Çoğu hasta 4-6 hafta
antibiyotik tedavisi gerektirir.
Endokarditte Cerrahi tedavi:
Protez kapak endokarditi, majör embolik
komplikasyonlar, mantar endokarditi, yeni iletim
bozuklukları veya enfeksiyon çıkan aritmiler, ya da
kalıcı relapsing ciddi kapak disfonksiyonu olan
hastalarda endike olabilir.
Uygun antibiyotik tedavisi sonrası bakteriyemide
cerrahi konsultasyonu istenebilir.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Endokardit Profilaksi Korunma
Endokardit karşı antibiyotik profilaksisi için
öneriler kanıta dayalı reanalysis nedeniyle
dramatik bir şekilde değişti.
Endokardit için yüksek risk faktörlerine sahip
hastalarda endokardit karşı antibiyotik
profilaksisi uygulanmalıdır. Tablo (150-6)
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Tablo 150-6 Endokardit için Yüksek Riskli durumlar
Tıbbi durum
Protez kalp kapakları
Protez malzeme kapak onarımı için kullanılan
Önceki enfektif endokardit geçmişi
Onarılmamış siyanotik konjenital kalp hastalığı
Protez malzeme ya da cihaz ile tamir edilendoğumsal kalp defekti
Konjenital kalp hastalığı ile tamir sonrası rezidüel defektler,
Anormal kapak yapısı sebebiyle regurgitasyonu olan kalp transplantasyonu alıcıları
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Profilaksi, mitral kapak prolapsusu (yetersizliği
olan veya olmayan), kalp pili, hipertrofik
kardiyomiyopati, fizyolojik üfürümler, önce
koroner arter bypass cerrahisi veya anjiyoplasti
ya da cerrahi onarım öncesi atriyal septal defekt,
ventriküler septal defekt ve patent duktus olan
hastalarda rutin olarak endike değildir.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Yüksek riskli hastalar için, dişeti dokusu,
dişlerin periapikal bölge, ya da oral mukoza
perforasyonu manipülasyon içeren dental
prosedürlerden önce antibiyotik proflaksisi
başlanmalıdır.
Profilaksi, lokal enjeksiyonlar, laserasyonun
dikilmesi, iv damar yolu gibi nondental işlemler,
kan verme, endotrakeal entübasyon, endoskopi,
vajinal doğum, üretral kateterizasyon, ya da rahim
dilatasyon ve küretaj için gerekli değildir. Bazı
uzmanlar, (dövme ve piercing) profilaksi tavsiye
etmiştir.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Tablo 150-7 En Yüksek Riskli hastalar için Endokardite Karşı Profilaksi
Prosedür
Hasta Özellikleri
Antibiyotik Ajan
Doz
Diş, dişeti doku ya da manipülasyon veya periapikal bölgede diş veya oral mukoza
perforasyonu içeren prosedürleri
Oral antibiyotik almak
mümkün
Amoksisilin
2 gram PO,
İşlemden önce 30-60
dakika
Oral ilaç alamayan
veya
Ampisilin
veya
Sefazolin veya
seftriakson
Penisilin veya ampisilin
alerjisi
Cephalexin
veya
Klindamisin
veya
Azitromisin veya
klaritromisin
oral ilaç alamayan ve
penisiline veya ampisiline
allerjik
Sefazolin veya
seftriakson
veya
Klindamisin
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
2 gram IM veya IV,
işlem 30-60 dakika
önce
1 gram IM veya IV,
işlem 30-60 dakika
önce
2 gram PO,
İşlemden önce 30-60
dakika
600 miligram PO,
İşlemden önce 30-60
dakika
500 mg PO,
İşlemden önce 30-60
dakika
1 gram IM veya IV,
işlem 30-60 dakika
önce
600 miligram IM
veya IV, işlem 30-60
dakika önce
Enfekte cilt, cilt yapısı, ya da kas-iskelet doku İlişkin prosedürler
Methicillin dirençli olmayanStaphylococcus şuşları yada şüpheli beta hemolyticStreptococcus
Dicloxacil 2 gram
lin
PO,
işlemden
30–60
dakika
önce
veya
Cephalexi 2 gram
n
PO,işlem
den 30–
60
dakika
önce
Beta -Laktam tolere edemeyen hastalar Vankomisi 1 gram
ya da bilinen
n
IV,
veya metisiline dirençli Staphylococcusyo
işlemden
l açtığı bir enfeksiyon şüphesi
30–60
dakika
önce
veya
Klindamis 600
in
milligra
m IM
yada IV,
işlemden
30–60
dakika
önce
Diğer prosedürler
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
Prophylax
is
belirtilme
miş
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
MORTALITE VE RELAPS
Mortalite, etken mikroorganizmaya,
komplikasyonların varlığına, altta yatan
faktörlere (KKY, Nörolojik olaylar, Renal
Yetm., HIV’ye bağlı immunsupresyon)
perivalvüler yayılım, kombine cerrahi ve
medikal tx uygulanması ile ilişkilidir.
Overall mortalite oranı %20-25(DKE+PKE)
Mortalite embolik olaylar ve hemodinamik
instabiliteye bağlıdır.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen
MORTALITE VE RELAPS
Relaps sıklıkla antimikrobial tx’nin
sonlanmasından 2 hafta sonra görülür.
Penisilline hassas viridans strept.’a bağlı
DKE’inde relaps oranı %2’den azdır.
Enterokokal DKE’inde %8-20 oranındadır.
S.aureus, Enterobactericea, fungus’a bağlı
İE de genelde primer tx başarısız kalır.
Relaps PKE’i kombine medikal ve cerrahi
tx endikasyonudur.
KEAH ACİL TIP - Dr.Semih Sözen