İnfektif endokardit - klinik tablo

İnfektif endokardit - klinik tablo
Prof. Dr. Kadir Biberoğlu
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir
ir Williams Osler tarafından 1903 yılında infektif endokardit ile ilgili “ infeksiyon hastalıklarının maliğn
hastalığıdır “ tanımlaması birçok yönüyle günümüzde de
geçerlidir.
S
oluşan klinik tabloların temel özelliklerini oluşturur. Aynı
hastada biri önplanda olabilir veya birkaçı yada hepsi birlikte
olabilir. Bu nedenlerle infektif endokarditin klinik tablo yelpazesi oldukça geniştir.
Genel tanımı kalp kapağı endokarditinin infeksiyonudur ve
altta yatan nedenlere göre;
1- doğal kapak endokarditi
a- fonksiyonel kapak bozukluğu
b- normal kapak fonksiyonu
2- yapay kapak endokarditi
a- erken prostetik kapak endokarditi
b- geç prostetik kapak endokarditi
3- kalp dışı kökenli odaklı endokardit benzeri tablo AV şant
veya vasküler greft infeksiyonu
Klasik olarak ateş hemen her hastada değişmez bulgudur.
Yeni üfürüm oluşumu veya mevcut üfürümün şiddetinde
artma önemli ipucunu oluşturur. Kardiak komplikasyonlara
diğer örnekler: kalp yetmezliği –tedaviye dirençlidir–, ileti
anormalliği, sistemik emboli (beyin, dalak, böbrek, akciğer,
koroner arter) tutulan kapağa bağlı olarak tabloda yerini alır.
Emboli içeriğinde aynı bakteri (mikroorganizma) yoğunluğu
bulunduğundan, sadece infarkt değil aynı zamanda septik
özellik taşımaktadır.
olarak gruplandırılabilir.
Az gelişmiş ülkelerde altta yatan neden sıklıkla romatizmal
kapak hastalığı iken, gelişmiş ülkelerde geriatrik nüfüsun artması sonucu oluşan dejeneratif kapak hastalıkları en sık nedeni
oluşturmaktadır.
Ayrıca damardan uyuşturucu kullanımının artması sonucunda , normal kapak fonksiyonu varlığında gelişen endokardit olguları giderek artmaktadır.
Patogenezi oldukça karışık olmasına karşın , özetle kapak
fonksiyon bozukluğu sonucunda oluşan tirbulan akım nedeniyle endokart hasarı, zedelenen endokart bölgesinde hemostatik mekanizmalar ile önce non trombotik vejetasyon gelişimi,
bu zeminde çeşitli nedenler ile oluşan bakteremi sonucunda
etkenin vejetasyona yerleşip çoğalması ve sürekli bakteremi
temel fizyopatolojiyi oluşturur.
İnfektif endokardit kliniğinin daha kolay yorumlanması
için aşağıdaki dört temel koşul önemlidir.
1- devamlı bakteremi
2- septik emboli
3- lokal kadiyak komplikasyonlar
4- sürekli hücresel ve hümoral immün stimülasyon
İnfektif endokarditte oluşan vejetasyonda, gram doku olarak 10 üzeri 9-11 mikroorganizma bulunmaktadır (baktereminin boyutunu ve sürekliliğini yansıtması yönünden önemlidir).
Yukarıdaki bulgular ışığında infektif endokarditt tablosunda:
1- infeksiyon ve bakteremi sonucun oluşan semptom ve bulgular
2- infeksiyon bölgesinde, lokal yayılıma ikincil gelişebilecek
kardiak komplikasyonlar
3- septik emboliye ikincil gelişen tablolar
4- vaskülit ve sistemik bulgular
5- metastatik infeksiyona ikincil gelişen tablolar
6- etkenin tipi ve virulans özellikleri
7- hastaya ait faktörlerden
Metastatik infeksiyonlar yönünden osteomiyelit, sistemlerde abse oluşumu klinik tabloya eklenebilmektedir.
Vaskülit bulguları klinik ve laboratuar olarak saptanır. (glomerülonefrit, osler nodülü, janeway lezyonları, rooth bulgusu..
veya RF pozitifliği) örnek verilebilir. Büyük damarlarda oluşan
mikotikanevrizma nedeniyle santral sinir sisteminde kanama
olabilir.
Bazı olgular tek başına Nedeni bilinmeyen ateş (FUO) tablosunda hekime gelebilir.
BU nedenlerle aşağıdaki klinik tabloların ayırıcı tanısında
İnfektif endokardit düşünülmelidir.
1- ateş ve üfürüm birlikteliği
2- üfürüm şiddetinde değişiklik veya yeni üfürüm saptanması
3- Nedeni bilinmeyen ateş
4- Sistemi emboli veya daha önemlisi birden çok tromboemboli öyküsü
5- Travma veya cerrahi dışında oluşan abse veya osteomiyelit
6- Yapay kapağı blunan ve ateşi olan hastalar
7- Önceden endokardit öyküsü olan hastalarda ateş
8- Multisistem tutulumu ve ateşi olan hastalar
9- Tedaviye dirençli kalp yetmezliği olan hastaların ayırıcı tanısında
10- Akciğer abse/leri olan hastalarda, pulmoner emboli ayırıcı
tanısında
11- vasküler kateteri olan, inatcı ateşi olan ve baktereminin devamında
12- Damardan uyuşturucu kullanımı ve ateşi olan her olguda
İnfektif endokardit tanısı irdelenmelidir.
İnfektif endokarditte klinik belirtiler:
Ateş ..................................................%80-90
Titreme ..................................................... 40
Halsizlik ...................................................40
Dispne ......................................................40
Kilokaybı ..................................................25
Artralji ...................................................... 15
Koma ........................................................10
Bulgular:
Ateş ..............................................................% 95
Üfürüm ...........................................................90
Değişen veya yeni üfürüm ..................... 35-55
Emboli.............................................................50
Deri lezyonları ......................................... 18-50
Çomak parmak ..............................................15
Retinal lezyon ............................................ 2-10
Splenomegali ..................................................60
Aritmi .............................................................20
Serebrovasküler olay
İnme .......................................................%10-18
Kalp yetmezliği
Septik artrit
İnfektif endokardit serilerinde saptanan klinik tabloların
meta analizi:
- 65 yaş üstü kişilerde gene popülasyona kıyasla endokardit
sıklığı 4-6 misli artmaktadır ve > 65 yaş olgularda %25 sıklığında dejeneratif kapak lezyonu sorumludur.
- Mitral valv propalsusu miyral yetmezlikle birlikte ise endokardit riski 3-8 misli artmaktadır.
- Damardan uyuşturucu kullanan grupta endokardit %1-5/
yıl sıklığındadır ve bu grupta hastaneye yatışta %5-20 ve
mortalitede %5-10 endokardit sorumludur.
- Vejetasyon boyutunun > 1 cm olması durumunda , daha
küçük vejetasyon boyutuna kıyasla trombo-embolik olay
sıklığı 3 misli artmaktadır. ( fungal endokarditte vegetasyon
boyutu büyüktür).
- Metastatik infeksiyon sıklığı (278 hasta) Toplam %27 sıklıktadır.
- eklem ....................................................% 36
- böbrek.......................................................29
- SSS.............................................................28
- cilt .............................................................18
- intervertebral disk inf. ............................15
- Akciğer ..................................................... 15
- hepato-splenik .........................................13
- kemik ........................................................11
- Kalp............................................................. 8
olduğu saptanmıştır.
Özetle
İnfektif endokardit kliniği; infeksiyon bölgesi, gelişen
komplikasyonların tipi ve ilgilendirdiği sistem/ler, hastaya
özgü özellikler ve komorbidite, yaşam tarzı ve alışkanlıklar,
etkene özgü özellikler, doğru tanı ve etkin tedaviye bağlı olarak
geniş bir klinik yelpaze oluşturmaktadır.