DR.Semih SÖZEN KEAH ACİL TIP KLİNİĞİ

DR.Semih SÖZEN
KEAH ACİL TIP KLİNİĞİ
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
1
Divertikülit: Giriş
 Divertiküler hastalığı, asemptomatik divertikülit’ten
hayatı tehdit eden divertikülozis’e kadar uzanan
aralıkta ortak bir GI hastalıktır. Divertiküller kolon
duvarları boyunca küçük herniasyonlardır.
Divertikülit, divertikül iltihaplı hale
geldiğinde veya enfekte olduğunda gelişir.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
2
Epidemiyoloji
 Gelişmekte olan ülkelerde de nadir olmakla
birlikte, divertiküler hastalık sanayileşmiş ülkelerde
giderek yaygın hale gelmiştir. Herhangi bir insan (hasta) grubu
üzerinde çalışma olmamakla birlikte, radyolojik ve otopsi analize
dayanarak,bu diverticulosis sıklığının 40 yaş altı hastalarda %2%5, 60 yaşa kadar olan hastalarda % 30 ve 85 yaşa kadar olan
hastalarda %70 olduğu tahmin edilmektedir. Hastaların
çoğunda, divertiküler hastalık tesadüfi bir bulgudur ve yaklaşık
% 70 asemptomatik kalır. Divertiküler kanama hastaların % 5 ile
% 15’inde olur ve hastaların % 15 - %
25’inde divertikülit gelişecektir.2 Amerika’da, divertükilit için
yılda130,000 hasta, hastaneye yatmaktadır.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
3
Etyoloji ve Patogenez
 Divertikülozis gelişiminin kolon içindeki artmış
intraluminal basınç ve bağırsak
duvarının zayıflamasına bağlı olduğu
düşünülmektedir.
Düşük lifli, yüksek yağlı ve yüksek rafine karbonhidrat
lar gibi Batılı beslenme faktörleri GI transit sürelerin
azalmasını teşvik ediyor gibi görünüyor,ki bu
yüksek intraluminal kolon baskılara ve ardından
divertiküle
yol açabilmektedir. Edinilen divertiküler hastalık
ayrıca sedanter hayat sürenlerde ve obez
hastalarda daha yaygındır.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
4
Divertiküller, vasa recta denilen damarlı bölgede,
kolonun dairesel kas tabakası içine nüfuz eden
küçük herniasyonlardır. Gerçek divertikül kolon duvarın
ın tüm katlarını içerse de, yanlış divertikül olarak
bilinmekle birlikte, çoğu kabul edilir divertikül
sadece mukoza ve alt mukoza katmanları içerir.
Divertikülit’in, inflamasyon ve mikroperforasyon
sonucunu doğuran, divertiküler duvarının koyu dışkı ile
erozyona uğratılması nedeniyle olduğu
düşünülmektedir. En sık görülen bakteriyel izole
patojenler,
Bacteroides, Peptostreptococcus,Clostridium ve Fusobac
terium ile Escherichia coli gibi gram negatif basillerdir.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
5
KLİNİK BULGULAR
 sol alt kadran ağrısı,ateş ve lokositoz ile gösterir.
 Ağrı(aralıklı yada sabit) kendini bağırsak düzeninin
değişmesi (%30 oranında ishal,%50 kabızlık) ile
gösterir.
 Hastaların yarısı benzer ağrıları daha önceden
geçirmiştir.
 %60 bulantı/kusma,%40 iştahsızlık,%10 üriner
semptomlar vardır.abdominal hassasiyet(rebound ve
defansla gösteren peritonit oluşturan kitleye kadar)
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
6
TANI
 Divertikülit tanısı klinik geçmiş ve muayene ile
konulabilir.
 Görüntüleme yöntemleri diğer abdominal patolojileri
ve komplikasyonları değerlendirmek için kullanılır.
 Laboratuvar divertikülit için nadiren gereklidir sadece
ayırıcı tanıda kullanılır.
 CT tercih edilen görüntüleme yöntemidir.Hastalığın
ciddiyetini ve komplikasyon varlığını araştırmada
kullanılır.CT IV ve oral kontrast madde ile %97
sensitivite ve %100 e yakın spesifite ye ulaşır.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
7
Divertikülosis koli’de saptanabilen
BT bulguları
 • Divertikül (%84)
 • Perikolik yağ dokusunun inflamasyonu (%98)
 • Barsak duvarında kalınlaşma (%70) 4mm nin üstü
 • Perikolik abse (%35)
 • Peritonit
 • Fistül
 • Kolonik obstrüksiyon
 • intramural sinüs traktuslar
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
8
Hastaların %10’unda divertikülit karsinomlardan ayırt
edilemez.Bu yüzden akut evreden 6 hafta sonra
divertikülitli hastalara kolonoskopi yapılmalıdır.
Baskılı US yalnızca 4mm’nin üstündeki duvar
kalınlaşmalarını gösterir.US divertikül
inflamasyonunu,duvar apselerini,peridivertiküler
apseleri gösterebilir.US’nin %85-95 sensivitesi ve %8098 spesifitesi vardır.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
9
Divertikülit ayırıcı tanıları
Akut apandisit
Kolit-iskemik yada enfeksiyoz
Inflamatuvar bağırsak hastalığı (Crhon, ülseratif kolit)
Kolon kanseri
Iritabl bağırsak hastalığı
Pseudomembranous kolit
Epiploic appendagitis
Safra kesesi hastalığı
Inkansere herni
Mesenter enfarktı
Komplike ülser hastalığı
Peritonitis
Obstrüksiyon
Ovarian torsiyon
Ectopic gebelik
Yumurtalık kisti yada kitle
PID
Sistit
Böbrek taşı
Böbrek patolojisi
Pankreas hastalığı
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
10
TEDAVİ
 Tedavi ikiye ayrılır, Ankomplike ve komplike

 Komplike divertikülit: Flegmon apse,striktür obstrüksiyon
fistul perforasyon içerir.

 Ankomplike divertikülitin tedavisi bağırsağı dinlendirme
(sıvı diyeti) ve antibiyotik içerir.(%70-100 başarı)
ankomplike divertikülitte başarı CT ile %97 oranında
gösterilmiştir.

 Komplike divertikülit yatış gerektirir.Komplike
divertikülitte hinchey klasifikasyonu kullanılır.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
11
•Hinchey I – lokalize apse (para-kolonik)
•Hinchey II – pelvik apse
•Hinchey III - purulan peritonit (abdominal boşlukta pü
varlığı)
•Hinchey IV - fekal içerikle kontamine olmuş peritonit.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
12
Apse ve flegmon en sık görülen komplikasyonlardır.Flegmon
dokuda apse içermeyen enfeksiyon ve inflamasyon varlığıdır.4
cm nin altındaki apseler ve flegmon (hinchey 1) yalnızca
antibiyotik tedavisi yeterlidir.Hinchey 2’den itibaren perkütanoz
drenaj ve elektif cerrahi yapılabilir.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
13
Striktür ve mural apse varlığında bağırsak obstrüksiyonu
düşünülmelidir.Oral alım kesilir ve gastrik dekompresyon
için NG takılır.Fistüller için cerrahi konsültasyon
gereklidir.
Perforasyonun yüksek mortalite oranı vardır ve acil
ekspoloratif cerrahi gerektirir.Hinchey 3’ün %13
mortalitesi,Hinchey 4’ün %43 mortalitesi vardır.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
14
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
15
Divertikülit için antibiyotik tedavisi
Ayaktan tedavi veya yatarak tedavi
durumu
Ayaktan tedavi, 7–14 gün oral tedavi
Antibiyotik ve Dozlar (dozları
ayarlamada renal fonksiyonlar
dikkate alınır)
Metronidazole, 500 milligram PO her 8 saatte
bir
ve
Ciprofloxacin, 500 milligram PO her 12 saatte
Veya
Levofloxacin, 500 milligram PO günde bir
Veya
Clindamycin, 300 milligram PO her 6 saatte bir
Veya
Trimethoprim-sulfamethoxazole DS, bir tablet
PO her 12 saatte
Amoxicillin-clavulanate, 875 milligram PO her
12 saatte
Moxifloxacin, 400 milligram PO günde bir tane
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
16
Divertikülit için antibiyotik tedavisi
Ayaktan tedavi veya yatarak tedavi
durumu
Yatan hasta (orta-ciddi)
Antibiyotik ve Dozlar (dozları
ayarlamada renal fonksiyonlar
dikkate alınır)
Ampicillin-sulbactam, 3 gram IV her 6 saatte
Piperacillin-tazobactam, 3.35 gram IV her 6
saatte, veya 4.5 gram IV her 8 saatte
Ertapenem, 1 gram IV günde bir defa
Ticarcillin-clavulanate, 3.1 gram IV her 6
saatte
Moxifloxacin, 400 milligram IV günde bir defa
Metronidazole, 500 milligram IV her 6 saatte
Levofloxacin, 750 milligram IV günde bir defa
Ciprofloxacin, 400 milligram IV her 12 saatte
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
17
Divertikülit için antibiyotik tedavisi
Ayaktan tedavi veya yatarak tedavi
durumu
Yoğun bakım ünitesinde yatmış
hasta,çok ciddi hasta
Antibiyotik ve Dozlar (dozları
ayarlamada renal fonksiyonlar
dikkate alınır)
Imipenem, 500 milligram IV her 6 saatte
Meropenem, 1 gram IV her 8 saatte
Doripenem, 500 milligram IV her 8 saatte (1
saat içinde infizyon yapılır)
Ampicillin, 2 gram IV her 6 saatte
Metronidazole, 500 milligram IV her 6 saatte
Gentamicin, 2 milligram/kg IV başlangıç
dozu, sonra 1.7 milligram/kg her 8 saatte
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
18
TABURCULUK VE TAKİP
 Acil servisten taburculuk ankomplike divertikülitler
için yapılır.Bu hastalara uygun diyet programı, oral
antibiyotikler ve 2-3 gün takip önerilir.Tekrarlayan
ağrılar,bulantı-kusma,yüksek ateş,karın ağrısının
artışında acil servise tekrar gelmeleri söylenir.

 İmmünitesi baskılanmış steroit alan,yaşlı,yüksek
ateş,yüksek lokositoz ve komplike divertikülit hastaları
yatarak tedavi edilmelidir.Tedavideki başarısızlık
başlangıç epizotundan itibaren 6 hafta içinde
semptomların gerilememesi ile tanımlanır.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
19
Akut divertikülitte elektif cerrahi rezeksiyon
endikasyonları
• Rekküren divertikülit atakları
• Hastalığın septik komplikasyonları
• Obstrüksiyon veya fistül gelişimi
• Medikal tedaviye rağmen klinik durumun kötüye gitmesi
• Kronik immunsupressif tedavi uygulanan hastalardaki
akut divertikülit atağı
• Kolorektal karsinomdan ayırıcı tanının yapılamaması
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
20
ÖZEL DURUMLAR
 Genç Hastalar

 40 yaşının altındaki hastalarda %2 oranında
divertikülit görülür ama sayı artmaktadır.Bu sayının
artmasında obezitenin rol oynadığı
düşünülmektedir.Genç hastalarda görülmenin önemi
erken rekürrens komplike ve ilk rekürrensten sonra
cerrahi girişimin olması yönünden önemlidir.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
21
Meckel Divertiküliti
 Meckel divertikülü gerçek konjenital divertiküldür ve
ikiler kuralı uygulanır.Toplumun %2 sinde
görülür.İlioçekal valfin 2 feet proksimalinde
yerleşimlidir ve %2 hastada semptomatiktir.

 Tanı güçtür.En önemli tanı yöntemi sintigrafidir.CT de
yararlı olabilir.Meckel divertiküliti cerrahi ile
karışabilir tedavi ise cerrahi rezeksiyondur.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
22
Epiploik apendajit
 Apendiks epiploika, kolonun serozal yüzeyinden çıkan, yağ





içerikli
peritoneal çıkıntılardır. Çekum ve rektosigmoid kolon arasında
kolonun herhangi bir noktasında bulunabilirler. Uzunlukları
0,5-5 cm arasında değişir. Epiploik apendajitis (EA), apendiks
epiploikanın ve kolonun subserozal yağlı dokusunda
enflamasyon sonucu
gelişen bir tablodur ve akut batın tablosu oluşturur. Klinik olarak
ateşsiz orta yaşlı yetişkinlerde görülen keskin bulantı-kusma ile
olan karın ağrısı ile kendini gösterir.Semptomlar akut
apandisit,divertikülit ve kolesistitle karışabilir.Tanı CT ile
konulabilir.Tedavi bir haftalık takip ve ağrı kontrolüdür.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
23
Divertiküler Kanama
 Divertiküler kanama ağrısızdır ve kendini
sınırlar.Divertiküler kanama alt gis kanamaların
%23’ünü oluşturur. Divertiküler kanama, divertikülün
kubbesindeki marjinal arterin intramural dallarının
asimetrik yırtılması sonucu gelişir.Divertüler kanama
divertikülit ile ilişkili değildir.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
24