CERRAHİ OLGULARDA TRANSFÜZYON PRATİĞİNDE GELİŞMELER
advertisement
CERRAHİ OLGULARDA TRANSFÜZYON PRATİĞİNDE GELİŞMELER Prof Dr Suat BUKET Kent Hastanesi/İZMİR TRANSFÜZYON ¾Çok iyi düşünülmeden yapılmamalıdır ¾Gereksiz yere yapılmamalıdır ¾Gereğinden fazla yapılmamalıdır Transfüzyon pratiğinde temel ilkeler ¾ Transfüzyon hasta güvenliğini temel alacak şekilde yapılmalıdır ¾ Transfüzyon endikasyonu doğru konmalıdır ¾ Sadece eksik olan yerine konmaya çalışılmalıdır (komponent tedavisi) ¾ Etkili minimum doz verilmelidir ¾ Verilecek olan kan komponentinin hastaya zarar ve yararları gözden geçirilmelidir Hemostazın fazları 1. Vazokonstrüksiyon 2. Trombosit fonksiyonları PRİMER HEMOSTAZ 3. Koagülasyon (pıhtılaşma) SEKONDER HEMOSTAZ 4. Fibrinoliz VAZOKONSTRÜKSİYON ¾ Kanamaya karşı ilk yanıt ¾ Kapiller ve küçük arteriollerde, hemostaz için vazokonstrüksiyon tek başına yeterli olabilir ¾ - Aterosklerozda ve büyük venlerde ise yetersiz !!! TrxA2 Serotonin NE Cerrahide kanama sebebleri (peroperatuar ve erken postoperatuar) • Yetersiz hemostaz • Koagülasyon bozuklukları – Kongenital • – Edinsel • hemofili, pseudohemofili ve diğer) • İlaçlar (heparin, OAK) • KC hastalıkları, mekanik Vasküler bozukluklar – Henoch schönlein purpura – Herediter hemorajik telenjiektazi – scorbüt ikter,üremi,kan hastalıkları) • Trombosit hastalıkları – Kantitatif (trombositopeniler) – Kalitatif KONGENİTAL • Adezyon (vWD, bernard soulier) • Agregasyon (glanzman) • Sekresyon (trombositopatiler) • Masif ve yanlış kan transfüzyonları • Primer fibrinoliz sedromu • Sekonder fibrinoliz • AKKİZ – İlaçlar (aspirin, NSAİ) – Hastalıklar (üremi vb) Kan transfüzyonunu artıran faktörler (peroperatuar ve erken postoperatuar) ¾ Hastayla ilgili faktörler ¾ Operasyonla ilgili faktörler ¾ Yapılan işlemlerle ilgili faktörler Hastayla ilgili faktörler −İleri yaş −kadın cinsiyet −Preoperatif eritrosit sayısı az hastalar – Anemi veya vücut boyutu az olanlar • Preoperatif ilaç kullanımı − Çok etkili olanlar − Az etkili olanlar – Aspirin clopidogrel, – Dipiridamol direkt trombin inhibitörleri, düşük moleküler ağırlıklı heparin, uzun etkili trombin inhibitörleri, trombolitik tedavi Hastayla ilgili faktörler − Kanama bozuklukları – Koagülasyon bozuklukları • Kongenital (hemofili, pseudohemofili ve diğer) • Edinsel (İlaçlar (heparin, OAK), KC hastalıkları, mekanik ikter,üremi,kan hastalıkları – Trombosit hastalıkları • Kantitatif (trombositopeniler) • Kalitatif KONGENİTAL Adezyon (vWD, bernard soulier), agregasyon (glanzman), sekresyon (trombositopatiler ) AKKİZ İlaçlar (aspirin, NSAİ), Hastalıklar (üremi vb) – Primer fibrinoliz – Sekonder fibrinoliz (Koagülasyon sisteminin generalize aktivasyonu (DIC) Hastayla ilgili faktörler • • • • • • Kardiyojenik şok,konjestif kalp etmezliği, ağır LV yetmezliği Renal yetmezlik DM (insülin bağımlı ) Periferik vasküler hastalık Preoperatif sepsis KC yetmezliği veya hipoalbuminemi Prosedür ile ilgili faktörler • • • • • • • Cerrahi tecrübe, yetersiz hemostaz Uzamış anestezi, CPB süresi Reoperasyon Operasyon çeşitleri (komplex cerrahiler,aortik/ complex, valve/CABG,valve, CABG) Yüksek protamin dozu Polimerize nişastalı volüm genişleticilerin kullanımı Artmış cellsaver volüm kullanımı • Diğer, yoğun bakımda vücut ısısı düşüklüğü Kan transfüzyon protokolü ( stanfort cerrahi yoğun bakım) kan transfüzyonu endikasyonu (Kardiyopulmoner bypass) Cerebral O2 ihtiyacı azaldığında risk oluşturabilecek durumlar dışında, • CVO hikayesi • DM • Serebrovasküler hastalık • Karotis stenozu vb moderate hipotermili CPB sırasında hb seviyesi yaklaşık 6 g/dL seviyesinde olacak şekilde kan transfüzyonu yapılabilir. Hastanın klinik durumuna göre hb değeri 6 g/dL nin üzerinde tutulabilir.Ancak kan transfüzyonu kararı verilirken ; ¾ Hastayla ilişkili faktörler • Yaş • Hastalık ciddiyet durumu • Kardiyak fonksiyonlar • Kritik end-organ iskemisi riski ¾ Klinik durumlar • Masif veya aktif kan kaybı ¾ Laboratuar ve klinik parametreler • Myokardiyal iskeminin EKG veya ekokardiyografik bulguları vb göz önünde bulundurulmalıdır. Kritik end-organ iskemisi /hasarı olan hastalarda hb düzeyini 7 g/dL ve üzerinde tutmak anlamlı değildir. Habib ve arkadaşları 5000 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada, Htc seviyesi %22 altına düştüğünde , retrospektif – – – – – – – – – – Strok MI Low kardiyal output Kardiyak arrest Renal yetmezlik Uzamış ventilatör bağımlılığı Pulmoner ödem Kanamaya bağlı reoperasyon, Sepsis Multi organ yetmezliğinde belirgin artış saptamışlar. Bununla beraber hastanede kalış süresinde ,operasyon maliyetlerinde ve hastane mortalitesinde anlamlı artış görülmüştür. Artmış hemodilüsyon şiddetinin perioperatif sonuçlar üzerine olumsuz etki ettiğini gözlemlemişlerdir. Habib RH, Zacharias A, Schwann TA, Riordan CJ, Durham SJ, Shah A. Adverse effects of low hematocrit during cardiopulmonary bypass in the adult: should current practice be changed? J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1438–50 Surgenor ve arkadaşları 2006 yılında yaptıkları çalışmada, Hemodilusyonel aneminin , kalp ameliyatlarından sonra düşük debili kalp yetmezliği riskini artırmasına rağmen , ¾ htc değerine bakmaksızın 1-2 Ü kan transfüzyonunun bu riski ek %27 daha fazla artırdığını saptamışlardır. ¾ CABG sırasında Intraoperatif paketlenmiş kanın transfüzyonu post operatif düşük debili kalp yetmezliği riskini artırmaktadır. Surgenor SD, DeFoe GR, Fillinger MP, et al. Intraoperative red blood cell transfusion during coronary artery bypass graft surgery increases the risk of postoperative low-output heart failure. Circulation 2006;114(Suppl 1):43– 8. Engoren ve arkadaşlarının 2002 yılında ilk defa izole CABG yapılan 1915 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada , ¾ 649 (%34) hastaya hastanede kaldıkları süre içinde kan transfüzyonu yapıldığını saptamışlar.Transfüzyon yapılan hasta profili, • Yaşlı, Zayıf, Bayan, Comorbit hastalıkları olanlar şeklindeydi. Transfüzyon yapılan hastaların 5 yıllık mortaliteleri transfüzyon yapılmayanların 2 katı idi.(%15 ve 7) comorbiditenin ve diğer faktörlerin eşitlenmesinden sonra bile transfüzyon mortaliteyi %70 artırmaktaydı. ¾ multivaryant analizlere göre transfüzyon, periferik damar hastalığı, ¾ KOAH, NYHA class4 kalp fonksiyonu ve yaş , uzun dönem mortalitenin önemli belirleyicileridir. Yazarlar,CABG operasyonu sırasında ve sonrasında verilen kan transfüzyonların uzun dönem morbidite ve mortalite üzerinde olumsuz sonuçları olduğunu bulmuşlardır. Engoren MC, Habib RH, Zacharias A, Schwann TA, Riordan CJ, Durham SJ. Effect of blood transfusion on longterm survival after cardiac operation. Ann Thorac Surg 2002;74:1180–6. Spiess ve arkadaşları trombosit süspansiyonu verilen hastalarda strok ve mortalitede artış gözlemlendiğini belirtmişlerdir. Ancak karkouti ve arkadaşları, daha yakın zamanda yaptıkları çalışmada ,trombosit süspansiyonunun morbidite ve mortaliteyi artırmadığını saptamışlardır. Cleveland kliniğinde 15000 den fazla ,CPB ye giren hastada yapılan çalışmada, transfüzyonla postoperatif enfeksiyon arasında güçlü ilişki olduğu saptanmıştır. Banbury MK, Brizzio ME, Rajeswaran J, Lytle BW, Blackstone EH. Transfusion increases the risk of postoperative infection after cardiovascular surgery. J Am Coll Surg 2006;202:131– 8. Postoperatif transfüzyon endikasyonları ¾ Hb seviyesi 6 g/dL nin altında olan hastalarda kan transfüzyonu uygundur. ¾ HB seviyesi 7 g/dL altında olan hastalarda transfüzyon uygun olmakla birlikte , faydası tam olarak kanıtlanamamıştır. ¾ Kanamanın klinik kanıtlarına ve klinik testlerine göre non red-cell hemostatik kan ürünleri verilebilir. Perioperative Ischemia Research groupta, Spiess ve arkadaşlarının multicenter yaptıkları çalışmada, ¾ %34 ün üzerinde htc değeri ve ciddi sol ventrikül disfonksiyonu olan CABG li hastalarda postoperatif MI riskinin en yüksek olduğunu bulmuşlardır. Spiess BD, Ley C, Body SC, et al. Hematocrit value on intensive care unit entry influences the frequency of Qwave myocardial infarction after coronary artery bypass grafting. The Institutions of the Multicenter Study of Perioperative Ischemia (McSPI) Research Group. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:460 –7. Hb düzeyi 10 g/dL den fazla olduğunda O2 transportunu artırmak için kan transfüzyonu yapılmasının hemen hemen hiçbir faydası olmadığı pek çok çalışmanın ortak sonucudur. NIH consensus konferansı ve ASA klinik klavuzları hb düzeyi 10 g/dL nin üzerindeki hastaların kan ihtiyacı olmadığı ve hb düzeyi 7 g/dL den az hastaların transfüzyondan fayda sağladığı sonucunda ortak karar almışlardır. American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Practice guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists task force on blood component therapy. Anesthesiology 1996;84:732– 47. ¾ Yeni bir prospektif randomize transfüzyon çalışmasında doku O2 probları ile 1-2 Ü kan transfüzyonunun etkileri ölçülmüştür. Transfüzyon dokulara O2 salınımını artırmazken FiO2 değerini %50 den %100 e artırmak doku O2 salınımını artırmıştır.(1) ¾ Diğer hayvan çalışmaları da bu bulguyu desteklemiştir.(2) ¾ Standart yoğun bakım monitorizasyonuyla transfüzyonun fizyolojik değerlerini(kan basıncı, arteriyel kan gazı, mixvenöz kan gazı) artırdığı fakat doku O2 salınımının tipik banka kanıyla azaldığı bulunmuştur.(3) (1)Suttner S, Piper SN, Kumle B, et al. The influence of allogeneic red blood cell transfusion compared with 100% oxygen ventilation on systemic oxygen transport and skeletal muscle oxygen tension after cardiac surgery. Anesth Analg 2004;99:2–11. (2)Suttner S, Piper SN, Kumle B, et al. The influence of allogeneic red blood cell transfusion compared with 100% oxygen ventilation on systemic oxygen transport and skeletal muscle oxygen tension after cardiac surgery. Anesth Analg 2004;99:2–11. (3) van Bommel J, de Korte D, Lind A, et al. The effect of the transfusion of stored RBCs on intestinal microvascular oxygenation in the rat. Transfusion 2001;41:1515–23. Kan transfüzyonun riskleri Type Enfeksiyon Human immunodeficiency virus Hepatit B Hepatit C Bakteriyel enfeksiyon İmmünolojik reaksiyonlar Occurrence in Red Blood Cell Units transfused 1 in 1.400 000–2.400 000 1 in 58,000–149,000 1 in 872,000–1.700 000 1 in 2,000 Febril hemolitik olmayan transfüzyon reaksiyonları Anafilaktik transfüzyon reaksiyonları ABO mismatch Hemoliz Ölüm Lökosit ile ilgili hedef organ zedelenmesi Transfüzyona bağlı akut akciğer zedelenmesi Post-transfüzyon purpura 1 in 100 1 in 20,000–50,000 Donor araştırma hataları (malaria, T cruzi, babesioses, Creutzfeld-Jakobhastalığı) Transfüzyon servisi hataları 1 in 4 000 000 Transfüzyon servisi hataları 1 in 60,000 1 in 600,000 1 in 20 to 1 in 50 1 in 2000 Rare 1 in 14,000 Kan transfüzyonu ihtiyacını azaltmada kullanılan yöntemler • Farmakolojik ajanlar – Antifibrinolitik hemostatik ilaçlar • Aprotinin • Lizin analogları (Epsilon-aminocaproic acid(EACA) ve tranexamic acid) – Eritropoetin – desmopressin acetate ve rekombinant F7A • Cihazlar (ventilatör, oksijenatör tipi vb.) • Perfüzyon teknikleri ve OPCAB • Topikal ajanlar/ doku yapıştırıcıları • 1990 lardan beri antifibrinolitik ilaçlar, kalp cerrahisinde • • yaygın olarak kullanılmıştır. Ancak buna rağmen, etkinliği ve güvenliğine daha çok önem verilmiştir. Azalmış kan kaybı ve transfüzyona karşın , iskemik komplikasyonlar sürekli değerlendirilmelerini gerektirmiştir. Farmakolojik ajanlar , – – – Mortalite MI Tromboz – Renal yetmezlik riskini azaltmaz. • Farmakolojik ajanların mortalite üzerindeki etkileri ve • birbirlerine üstünlükleri hakkında çok az çalışma yapılmıştır. Son yapılan büyük bir çalışma aprotinin mortaliteyi artırması nedeniyle sonlandırılmıştır. Yüksek Riskli Kalp Cerrahisi Hastalarında Aprotinin ve Lizin Analoglarının Karşılaştırılması Dean A. Fergusson, M.H.A., Ph.D., Paul C. Hébert, M.D., M.H.Sc., C. David Mazer, M.D., Stephen Fremes, M.D., Charles MacAdams, M.D., John M. Murkin, M.D., Kevin Teoh, M.D., M.Sc., Peter C. Duke, M.D., Ramiro Arellano, M.D., M.Sc., Morris A. Blajchman, M.D., Jean S. Bussières, M.D., Dany Côté, M.D., Jacek Karski, M.D., Raymond Martineau, M.D.,* James A. Robblee, M.D., M.B.A., Marc Rodger, M.D., M.Sc., George Wells, Ph.D., Jennifer Clinch, M.A., and Roanda Pretorius, M.Sc., for the BART Investigators† The New England Journal of Medicine Vol 358 No 22; May 29, 2008 Bu çalışmada amaç ; Masif postoperatif kanamayı veya diğer klinik önemli sonuçları azaltmada , aprotininin tranexamik aside veya aminokaproik aside üstünlüğünün olup olmadığını araştırmaktı. • Bu çalışma 16 Kasım 2007 tarihinde bağımsız bilgi ve • • güvenlik monitorizasyonu komitesinin önerisi ile sonlandırılmıştır. Komite çalışmayı 2163 hastanın geçici sonuçlarına göre aprotinin grubunda diğer iki grupla karşılaştırıldığında yüksek mortalite oranlarının olması nedeni ile sonlandırmayı önermiştir. Masif kanama oranları – Aprotinin grubunda 74 (%9,5), – tranexemik asid grubunda 93 (%12,1) ve – aminokaproik asid grubunda 94 (%12,1) idi. • 30’uncu gündeki herhangi bir nedenden ölüm oranları ; – aprotinin grubunda %6, – tranexemik asid grubunda %3,9 ve – aminokaproik asid grubunda %4,0 idi. ‼ Masif kanama riskini muhtemelen azaltıyor olmasına rağmen, aprotininin , diğer lizin analogları ile karşılaştırıldığında güçlü ve kalıcı negatif mortalite oluşturması ,yüksek riskli kardiak cerrahi hastalarında kullanımını engellemektedir. (Current Controlled Trials number, ISRCTN15166455.) ¾KC transplantasyonu fazla kan kaybına neden olan bir operasyondur. ¾Verilen (allojenik ve otolog)kan miktarı kan kaybı miktarını belirlemede önem taşır. KC transplantasyonunda transfüzyon ihtiyacı ; ¾ Yaş ¾ Cinsiyet ¾ Primer hastalık ¾ Child-pugh sınıflaması – – – – – Preoperatif albumin düzeyinde azalma Serum kreatinin düzeyindeki artış PT uzaması Ascit varlığı Ensephalopati düzeyi ¾ Çoğu çalışmada ,bu sınıflamadaki ensephalopati hariç diğer faktörlerin hepsinin artmış intraoperatif kan kaybıyla alakalı olduğu bulunmuştur. ¾aPTT, Antitrombin 3, üre ve creatinin düzeyi ¾Trombosit sayısı ¾Transplantasyon zamanı(cerrahi prosedur) ¾Soğuk iskemi süresinin uzunluğu ¾Otolog kan transfüzyonu İle alakalıdır. Motschman TL, Taswell HF, Brecher ME, Rakela J, Grambsch PM, Larson _Keller JJ, Rettke SR, Krom RAF. Intraoperative blood loss and patient and graft survival in orthotopic liver transplantation: their relationship to clinical and laboratory data.Mayo Clin Proc 1989; 64: 346-355 Deakin M, Gunson BK, Dunn JA, McMaster P, Tisone G, Warwick J, Buckels JA, Factors influencing blood transfusion during aduld liver transplantation. Ann R Coll Surg Engl 1993; 75: 339-344 Multivaryant çalışmalarda bu faktörlerden ¾ child-pugh sınıflaması, ¾ Üre seviyesi, ¾ transplantasyon zamanı, ¾ otolog kan kullanımı tranfüzyon ihtiyacının bağımsız belirleyicileri olarak bulunmuşlardır. Deakin M, Gunson BK, Dunn JA, McMaster P, Tisone G, Warwick J, Buckels JA, Factors influencing blood transfusion during aduld liver transplantation. Ann R Coll Surg Engl 1993; 75: 339-344 McNicol PL, Liu G, Harley ID, McCall PR, Przybylowski GM, Bowkett J, Angus PW, hardy KJ, Jones RM. Blood loss and transfusion requirements in liver transplantation: experience with the first 75 cases.Anaesth Intens Care 1994; 22: 666-671 Yani kan kaybı ve transfüzyon ihtiyacı primer olarak ; – – – – KC hastalığının derecesi Donör KC nin kalitesi Transplantasyon takımının deneyimi Otolog (cell-saver) kan transfüzyonu kullanımı İle alakalıdır. KC naklinde transfüzyon protokolü ¾ Kan transfüzyonundaki amaç HTC düzeyini %30 seviyesinde tutmaktır. ¾ PT yi normalin üst limitinin 1,5 katından düşük tutmak için plasma verilir. ¾ Fibrinojen düzeylerini 1,0 g/L üzerinde tutmak için kriyopresipitat verilir. ¾ Trombosit sayısı 50 000/ml nin altında ise 6 Ü trombosit konsantresi verilir. Bazı çalışmalarda ,ototransfüzyon yapılan hastalarda – – – kan TDP kriyopresipitat – trombosit süspansiyonu ihtiyacının daha fazla olduğu bulunmuştur. Brajtbord D, Paulsen AW, Ramsay MAE, Swygert TH, Valek TR, Ramon VJ, Johnson DD, Parks RI, Pyron JT, Walling PT, Klintmalm GB, Potetial problems with autotransfusion during hepatic transplantation.Transplant Proc 1989; 21:2347-2348 Voorst SJ van, Peters TG, Williams JW, Vera SR, Britt LG, Autotransfusion in hepatic transplantation.Am Surg 1985; 51:623-626 Cell-saver kullanılan hastalardaki kan kaybı artışının olası nedeni ; ¾ Toplanan kan ve transplante edilen KC deki kan hücrelerinden fibrinolitik maddelerin salınımının artışı ve bunların cell-saver tarafından temizlenememesidir. Bu çalışmaların sonucunda, KC naklindeki kan kaybını belirleyen faktörler, KC hastalığının ciddiyeti Donör KC nin kalitesi Transplantasyon ekibinin deneyimi dir. Ayrıca cell-saver ile otolog kan transfüzyonu beklenmedik bir şekilde transfüzyon ihtiyacını artırır. Ortopedik cerrahilerde kan kullanımı Kan transfüzyon ihtiyacı sık olan ortopedik cerrahi işlemler ; ¾primer ve revizyon artroplastilerdir. Rutin ortopedik cerrahi sonrasında allojenik kan transfüzyon ihtiyacını azaltmakta etkili faktörler, – Transfüzyon protokollerinde daha düşük hb alt düzeyleri kullanmak – Perioperatif kan koruma tekniklerinin daha çok kullanımı – Hipotansif tekniklerin ve regional anestezinin kullanımı Ortopedik cerrahide perioperatif kan transfüzyon ihtiyacını azaltmak için kullanılan teknikler, – – – Aprotinin kullanımı Tranexanic acid kullanımı Desmopressin kullanımı – Cell-saver kullanımı şeklindedir. • Cerrahi uygulamalarda kan transfüzyonu doku nakli yapılıyormuş gibi ciddi bir konu olarak ele alınmalı, hem hastaya zarar verilmesinden hemde kaynakların gereksiz ve yersiz kullanılımından kaçınılmalıdır.
