Kal›c› kalp pili uygulamas›nda alternatif uyar›lma yeri: Sa¤ ventrikül

Derleme Review
184
Kal›c› kalp pili uygulamas›nda alternatif uyar›lma yeri:
Sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu
Alternative site of ventricular pacing: right ventricular outflow tract
Okan Erdo¤an
Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Edirne, Türkiye
ÖZET
Kal›c› kalp pilinde elektrod yerleflimi için seçilen noktan›n sa¤ ventrikül apeksi olmas›, elektrodun kolayca yerlefltirilebilmesi ve yerinden
oynamas›n›n zorlu¤u gibi faktörlerdir. Apikal pacing, gerçekte yukar›dan afla¤›ya olan normal uyar› ekseninin aksine afla¤›dan yukar›ya
do¤ru aktivasyon sa¤layarak, ventrikülleri fizyolojik olmayan bir yolla uyarmaktad›r. Apikal pacing’in fizyolojik olmamas›ndan dolay›, senkronize ve fizyolojik uyar› sa¤lama gayesiyle sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu son y›llarda araflt›r›lan ve tercih edilen nokta haline gelmifltir. Septal ileti
yollar›na yak›n bu uygulamayla ventriküllerin normal uyar›da oldu¤u gibi daha senkron kas›laca¤›, kalp debisini art›raca¤›, apikal pacing ile
bozuldu¤u saptanan mikrovasküler dolafl›m yata¤›ndaki dengesizli¤in düzelece¤i iddia edilmektedir. Ayr›ca, koroner sinüse sol ventrikül
elektrodu herhangi bir sebeple yerlefltirilemeyen, resenkronizasyon ifllemi uygulanacak kalp yetersizli¤i olan hastalarda, tek bafl›na ya da
bifokal alternatif uygulama olarak önerilmektedir. Bu derlemede son zamanlarda çok s›k tart›fl›lan bu uygulama ile ilgili kiflisel deneyim ve
yurt d›fl› literatür bilgisi aktar›lmas› hedeflenmifltir. (Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 184-8)
Anahtar kelimeler: Kalp pili, sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu, hemodinami, kardiyak resenkronizasyon, miyokard perfüzyonu, uyar›lma yeri
ABSTRACT
The main reasons for traditional right ventricle apical pacing were first, the ease of implantation and second, the stability of passive-fixation
leads in the apical trabeculae. However, apart from some specific diseases like hypertrophic cardiomyopathy, apical pacing often results in
substantial functional, hemodynamic, electrical, and structural changes as previously demonstrated in many studies. Only in recent years,
interest in the use of alternate pacing sites has developed. Right ventricular outflow tract is the preferred site of pacing because of its
potential advantages such as ease of application, better hemodynamics, synchronous activation, less myocardial perfusion defects than
apical pacing. The present review article comprehensively discusses this novel technique in terms of its beneficial effects compared to
apical pacing and as an alternative method for biventricular pacing. (Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 184-8)
Key words: Pacing, right ventricular outflow tract, hemodynamics, cardiac resynchronization, myocardial perfusion, pacing site
Girifl
Kal›c› kalp pili (KKP) uygulamas›nda teknik olarak y›llard›r tek
de¤iflmeyen unsur ve klasik kabul gören uygulama, elektrodun
sa¤ ventrikül apeksine konmas›d›r. Bu noktan›n tercih edilmesindeki ana etkenler büyük olas›l›kla elektrodun kolayca yerlefltirilebilmesi ve yerinden oynamas›n›n zorlu¤u gibi anatomik unsurlard›r. Apikal pacing, gerçekte yukar›dan afla¤›ya olan normal uyar›
ekseninin aksine afla¤›dan yukar›ya do¤ru aktivasyon sa¤layarak,
ventrikülleri fizyolojik olmayan bir yolla uyarmaktad›r. Bu aktivasyon flekli yap›sal kalp hastal›¤› olmayan normal sol ventriküle sahip hastalarda, uzun dönemde asimetrik septal hipertrofi, ventriküler geniflleme, miyokard perfüzyon defekti, sol ventrikül disfonksiyonu, atriyum fibrilasyonu ve artm›fl ölüm gibi istenmeyen
sonuçlar oluflturmufltur (1-5). Bu düflüncelerle yola ç›kan birçok
araflt›r›c› hemodinamik katk›y› art›rmak, hayat kalitesini iyilefltirmek ve yaflam beklentisini uzatmak gayesiyle, KKP uygulama ve
programlamalar›nda biventriküler uygulama, atriyoventriküler
aral›¤›n optimizasyonu gibi farkl› yöntemler denemifllerdir (6, 7).
Bunlar›n yan›nda vidal› elektrodlar›n gelifltirilmesi ile sa¤ ventrikül
içinde farkl› noktalar›n güvenilir biçimde uyar›lmas› da mümkün
hale gelmifltir. Sa¤ ventrikül içinde uygun eflik de¤erleri saptanan
herhangi bir noktaya, bu elektrodlar güvenli bir biçimde vidalanabilmektedir. Apikal pacing’in fizyolojik olmamas›ndan dolay› senkronize ve fizyolojik uyar› sa¤lama gayesiyle sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu (SVÇY) son y›llarda araflt›r›lan ve tercih edilen bölge haline gelmifltir (8-16). Septal ileti yollar›na yak›n bu uygulamayla ventriküllerin normal uyar›da oldu¤u gibi daha senkron kas›laca¤›, kalp debisini art›raca¤›, apikal pacing ile bozuldu¤u saptanan mikrovasküler dolafl›m yata¤›ndaki dengesizli¤in düzelece¤i iddia edilmektedir (9-16). Bu derlemede, son y›llarda apikal pacing’e alternatif
olarak düflünülen ve gittikçe yayg›nlaflan SVÇY uygulamas›n›n
tekni¤i, avantajlar› ve klinik sonuçlar› üzerinde kiflisel görüfl ve literatür bilgisi aktar›lmas› hedeflenmifltir.
Yaz›flma Adresi: Doç. Dr. Okan Erdo¤an, FESC, Arseven Sitesi Villa Konutlar› No: 2, D-100 Karayolu 22030 Edirne, Türkiye
Tel.: 0284 235 76 41/4315/4310 Gsm: 0532 503 53 81 E-mail: [email protected]
Anadolu Kardiyol Derg
2007; 7: 184-8
Sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu elektrod uygulama tekni¤i
Kiflisel deneyimime göre SVÇY’na elektrod uygulamas›, apikal
uygulamaya göre biraz daha fazla güçlük arz eder. Operatör deneyimi önemli bir unsurdur. Bunun yan›nda kalbin morfolojik aç›dan normal olmas› ve uygulanacak bölgenin kolay uyar›lgan bir
bölge olmamas› gerekir. Hasta haz›rl›¤›, subklaviyen ven ponksiyonu ya da vena cephalica “cut-down” ve implantasyon tekni¤i
klasik tarzda yap›l›r. Ventriküle yerlefltirilecek elektrod vidal› olmal›d›r. Farkl› firmalar›n bu amaçla üretti¤i çeflitli özelliklere sahip, farkl› boy ve ebatta elektrodlar mevcuttur. Ayr›ca, optimal
elektrod pozisyonunu saptamak amac›yla giriflim öncesi hastaya
12 derivasyonlu elektrokardiyografi (EKG) cihaz› ba¤lan›r. Vidan›n
fonksiyonu test edildikten sonra, stile ucuna sa¤ ventrikül hacmine uygun yar›m ay flekli verilir. Stile elektrodun içine konduktan
sonra, k›l›f içinden sa¤ ventriküle gönderilir. Önceden stile yard›m›yla flekil verilmifl elektrod kolayca triküspid kapaktan geçerek,
SVÇY do¤rultusunda ilerletilir. Flüoroskopik görüntü posteroanteriyor ya da sol ön oblik pozisyonda olabilir. Biz posteroanteriyor
görüntü aç›s›nda uygulamay› yapmakta ve ifllem esnas›nda da
sa¤ ve sol ön oblik görüntülerde elektrod pozisyonunu de¤erlendirmekteyiz. Flüoroskopide elektrod ucu pulmoner kapak hizas›na
kadar gönderilir. Bu seviyede elektrod yavaflça afla¤›ya çekilerek,
ucun septuma dayanmas› sa¤lan›r ve stile elektrod ucundan hafifçe geri çekilir. Dik bir aç› ile elektrod ucunun SVÇY’da septum
ya da anteriyor duvara temas etmesi sa¤lan›r. En uygun anatomik
pozisyon elektrod ucunun SVÇY’da posterolateral yönde, genellikle ikinci interkostal aral›kta olmas›d›r. Bu aflamada analizör yard›m›yla d›flar›dan uyar› verilerek, EKG’de paced QRS kompleksleri izlenir ve inferiyor derivasyonlarda maksimal pozitif defleksiyonlar›n çizilmesi sa¤lan›r. Hem anatomik; hem de elektrokardiyografik olarak, uygun elektrod pozisyonu saptan›r. Bu aflamadan
sonra elektrod septal ya da anteriyor duvara vidalan›r ve stile çe-
Okan Erdo¤an
Kal›c› kalp pili uygulamas›nda alternatif uyar›lma yeri
185
kilerek elektrodun yerinden oynama ihtimali test edilir (fiekil 1 ve
2). Eflik de¤erleri ölçülür ve bunlar uygunsa elektrod jeneratöre
ba¤lanarak ifllem sonland›r›l›r (10, 13, 16). Baz› hastalarda
SVÇY’nun kolay uyar›lganl›¤› sonucunda elektrod temas› ile s›k
ventriküler aritmiler (ventriküler taflikardi ve fibrilasyon) oluflabilir.
Bu yüzden eksternal defibrilatör haz›r olmal› ya da apikal yerleflim
tercih edilmelidir.
SVÇY ile ilgili klinik çal›flma ve uygulamalar
Sa¤ ventrikül ç›k›fl yoluna KKP elektrodu yerlefltirilmesinin
güvenilirli¤i ve etkinli¤i üzerine ilk kez Barin ve ark. (13) de¤inmifller ve do¤rudan His-Purkinje sisteminin uyar›lmas› ise Karpawich
(14) taraf›ndan gerçeklefltirilmifltir. Apikale göre SVÇY pacing’in
hemodinamik üstünlü¤ü ise 1992’de De Cock ve ark. (9) taraf›ndan
bildirilmifltir. Bundan sonra baz› merkezlerden SVÇY uygulamalar›yla ilgili çarp›c› sonuçlar ortaya konmufltur. Bunlardan Giudici ve
ark (10), 89 hasta üzerindeki çal›flmas› oldukça ilgi do¤urmufltur.
Akut olarak SVÇY pacing ile kalp debisinde % 18.8 oran›nda anlaml› bir art›fl saptanm›flt›r. Barin ve ark. (13), 33 hasta üzerinde
SVÇY pacing uygulamalar›n› bildirdikleri bir di¤er çal›flmalar›nda,
bu tekni¤in apikal pacing’e göre eflik de¤erleri, komplikasyon
oranlar› ve uygulanabilme kolayl›¤› aç›lar›ndan benzer oldu¤unu
ve rahatl›kla uygulanabilece¤ini vurgulam›fllard›r. Ancak, anatomik olarak optimal pacing yerinin SVÇY’da farkl›l›klar oluflturmas›
çal›flma sonuçlar› aras›nda uyumsuzluk ortaya ç›karabilmektedir.
Zira, her zaman His dal› üzerinde veya yak›n›nda elektrodu yerlefltirmek teknik olarak mümkün olamaz ve bu yüzden de terminolojik olarak farkl› bölgeler ifade edilmifltir. Bunlar yüksek septal,
SVÇY ya da sa¤ ventrikül girifl ve infundibuler pacing gibi de¤iflik
terimlerdir, ancak hepsinin ortak noktas› apikal alandan uzak olmalar›d›r. Giudici ve ark. (11), septal bölgede anatomik olarak optimal pacing için bir s›n›flama yap›lmas› gerekti¤ini vurgulayarak,
sa¤ ventrikül girifli, infundibulumu ve ç›k›fl yolu septal pacing
alanlar›n› tan›mlad›. Genellikle infundibular ve ç›k›fl yolu septal
pacing bölgeleri sol dal bloku ve vertikal aksa yol açarken, girifl
septal pacing’i normal aks ve morfolojide QRS oluflturdu. Bu alanlar› daha iyi ortaya koymak ve uygulay›c›ya yol göstermek gayesiyle flekil 3’de anlafl›lmas› daha kolay, pratik ve uygulamaya daha elveriflli anatomik bir harita sunulmaktad›r. Burada SVÇY hem
septum, hem de anteriyor serbest duvar olarak ele al›nmaktad›r.
Yukar› septal alan›n gerçekte sol ventrikül ile komflulu¤u bulunmazken, afla¤› septal alan gerçek septum olup sol ventrikül kavi-
fiekil 1. Çift odac›kl› kal›c› kalp pili uygulad›¤›m›z bir hastada, SVÇY
noktas›na fikse edilmifl elektrodun postero-anteriyor gö¤üs radyogram›
görülmektedir
fiekil 2. Solda apikal pacing esnas›nda kaydedilen 12 derivasyonlu EKG
örne¤inde inferiyor derivasyonlarda negatif QRS kompleksleri ve sa¤da
SVÇY pacing’i ile elde edilen inferiyor derivasyonlarda pozitif QRS
kompleksleri ve aks de¤iflikli¤i görülmektedir
SVÇY- sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu
EKG- elektrokardiyogram, SVÇY- sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu
186
Okan Erdo¤an
Kal›c› kalp pili uygulamas›nda alternatif uyar›lma yeri
tesi ile komfludur. Dolay›s›yla septumun alt bölgelerini uyarmak,
özellikle ileti yollar›na yak›nl›k ve gerçek septumun uyar›lmas› ile
iliflkili olaca¤›ndan daha anlaml›d›r (17, 18). Ancak, bu konuda yap›lan çal›flmalarda elektrodlar SVÇY’da septum ya da anteriyor
serbest duvardaki uygun herhangi bir noktaya yerlefltirilmifltir.
Elektrodun yerlefltirildi¤i pacing yeri ya anteriyor serbest duvar ya
da septal alandad›r ki, bu bölgeler flüoroskopik olarak sol ön oblik
projeksiyonda daha iyi seçilebilirler. Bunun yan›nda elektrod yukar› ya da afla¤› bölgelere yerlefltirildi¤inde ise, sa¤ ön oblik flüoroskopik projeksiyon tercih edilir (17, 18).
Bunlar›n d›fl›nda, hemodinamik katk›n›n sadece elektrod pozisyonu ile ilintili oldu¤unu iddia etmek, di¤er olas› etkenleri de
göz önünde bulundurdu¤umuzda pek sa¤l›kl› olmamaktad›r. Zira
QRS süresinin k›salmas› elektrod pozisyonundan ba¤›ms›z olabilmekte ve ventrikül fonksiyonunu farkl› yönlerde etkileyebilmektedir. Sol ventrikül aktivasyon süresinin bir göstergesi olan QRS süresinin, sol ventrikül fonksiyonuyla ters orant›l› oldu¤u hipotezini
araflt›ran bir çal›flmada, bu hipotezi destekleyici sonuçlar ortaya
ç›km›flt›r (12). Gold MR (8), bir editöryel yorumunda sa¤ ventrikül
uyar› noktas›n›n hemodinamik ve fonksiyonel performans›n tek
belirleyicisi olamayaca¤›n› vurgulam›flt›r. Yine de senkron aktivasyon sa¤layan SVÇY uygulamas› teorik olarak mant›kl› gözükmektedir. Dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta, elektrodun
yerinden oynamas›n› önlemek için fiksasyon esnas›nda uygun pozisyona ve stabiliteye özen gösterilmesidir. Sa¤ ventrikül ç›k›fl yoluna elektrod yerleflimi uygulad›¤›m›z 16 hastal›k bir çal›flmam›zda
herhangi bir komplikasyon ve elektrod problemi ile karfl›laflmad›k
(16). Bu uygulama tekni¤ini yaparken, kiflisel önerim mutlaka filt-
fiekil 3. Sa¤ ventrikül d›fl yüzeyi aç›lm›fl olarak gösterilen flekilde, anatomik olarak SVÇY’nun orta- yüksek septum ve anteriyor orta-yüksek
serbest duvar olarak bölümlere ayr›ld›¤› görülmektedir. Septumun pulmoner kapak alt› alan›na yukar› septum (A) ve hemen alt›na afla¤› septum (B); anteriyor serbest duvar›n üst bölgesine yukar› serbest duvar (C)
ve alt›ndaki alana ise afla¤› serbest duvar (D) denir
SVÇY- sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu
Anadolu Kardiyol Derg
2007; 7: 184-8
resiz intrakardiyak kay›tlar›n al›nmas› ve hasar ak›m›n›n varl›¤›n›n
araflt›r›lmas›d›r. Ayr›ca fiksasyon sonras› stile ile elektrod hareket
ettirilerek, stabilitesi test edilmelidir.
Apikal pacing asenkron aktivasyon oluflturarak, bölgesel miyokard perfüzyon defektlerine neden olmaktad›r. Miyokard perfüzyon sintigrafisi ile saptanan bu perfüzyon defektlerinin, senkron olmayan aktivasyonun mikrovasküler yatakta oluflturdu¤u koroner kan ak›m› dengesizli¤inden kaynakland›¤› üzerinde durulmufltur (2, 15, 19). Ancak, her zaman bu iliflki aktivasyonun senkronizasyonu ile aç›klanamamaktad›r. Zira, yay›nlad›¤›m›z bir olgu
sunumu örne¤inde, SVÇY yerleflimli elektrodla kronik pacing’e
maruz kalan ve koroner arterleri normal olan bir hastada inferolateral perfüzyon defekti saptanm›flt› (15). Ancak, karfl›laflt›rmal› bir
çal›flmada SVÇY uzun dönem pacing’i apikal yerleflime k›yasla daha az oranda perfüzyon defektine yol açt› ve global sol ventrikül
fonksiyonu apikal pacing uygulamas›nda daha kötü bulundu (2).
Bunun yan›nda, apikal pacing’in miyokardda anormal histolojik
de¤iflime, duvar incelmesine ve asimetrik hipertrofiye yol açt›¤›
yönünde çal›flmalar da mevcuttur (20). Hem normal, hem de bozulmufl sol ventrikül fonksiyonunda uzun dönem apikal pacing kötüleflmeye neden olmufltur (21).
De Cock ve ark. (22), SVÇY ve apikal pacing uygulamalar›n›
hemodinamik yönden karfl›laflt›ran çal›flmalardan kantitatif derleme tekni¤iyle dokuz tanesini uygun bularak, bir meta-analiz yay›nlad›lar. Bu meta-analiz 217 hastay› içeriyordu ve sonuç olarak ortaya ç›kan SVÇY pacing’inin apikale oranla anlaml› daha iyi hemodinamik katk›ya yol açt›¤›yd›. Özellikle bradiaritmi ve sol ventrikül
fonksiyon bozuklu¤u nedeniyle pacing uygulanacaklarda bu teknik önerildi (22). Bunun yan›nda, Buckingham ve ark. (23), apikal
ve SVÇY bölgelerinin beraber uyar›lmas›n›n apikale göre anlaml›
olmayan artm›fl dP/dt oran›na yol açt›¤›n› buldular. Benzer olarak
Victor ve ark. (24), SVÇY pacing’i uygulananlarda apikal pacing ile
k›yasland›¤›nda orta dönem takipte, fonksiyonel s›n›fta iyileflme
ve hemodinamik düzelme aç›s›ndan fark bulamad›lar. Bu çeliflkili
sonuçlar› muhtemelen flu faktörlere ba¤lamak uygun olabilir. ‹lk
olarak, yap›lan çal›flmalar›n ço¤unda uzun dönem takip yoktur.
Hasta özellikleri ve sol ventrikül fonksiyon ölçümleri yönünden
teknik uyumsuzluklar olabilir ya da ön yarg›l› de¤erlendirmeler yap›lm›fl olabilir. ‹kinci olarak, teknik yönden SVÇY’da elektrodun
yerlefltirildi¤i yerin her zaman ayn› nokta olmas› mümkün de¤ildir.
Baz› çal›flmalarda yüksek septal, baz›lar›nda orta septal bölgeler
tercih edilmifltir. His demetine yak›nl›k, QRS süresinde sa¤lanan
k›salma düzeyi gibi etmenler de çal›flmalar aras›nda farkl› sonuçlar›n kayna¤› olabilir. Üçüncü olarak, akut dönemde elde edilen
olumlu etkilerin uzun dönemde de devam edip etmeyece¤i bilinmemektedir.
Sa¤ ventrikül ç›k›fl yolunda ideal nokta yüksek septal bölgeden ziyade, ki bu alan His demetine biraz daha uzakt›r, septum ortas› gibi gözükmektedir. Zira, buradan yap›lan uyar›lar His demeti
noktas›ndan yap›lan uyar›larla benzerlik göstermifl ve oldukça dar
QRS süreleri ortaya koymufltur (25). Do¤rudan His demetini uyarma özellikle infra-His ileti sistemi normal olanlarda ak›lc› bir uygulama olabilir. Sa¤ ventrikül ç›k›fl yolundan uyar› sonucu elde edilen QRS süresi, kiflinin nativ ileti sistemiyle elde edilen QRS süresinden etkilenmektedir. Nativ QRS ne kadar geniflse, SVÇY pacing’i ile elde edilen QRS de o kadar genifl olmaktad›r. Bundan da
anlafl›laca¤› üzere SVÇY pacing’i His-Purkinje ileti demetini az ya
da çok kullanmaktad›r ve ileti sistemi normal olanlarda SVÇY pa-
Anadolu Kardiyol Derg
2007; 7: 184-8
cing’i ile elde edilen QRS süresi de daralmaktad›r. Bu da teorik
olarak ileti sistemi bozuk olanlarda, SVÇY pacing’inin daha az yarar sa¤layaca¤› fikrini do¤rulamaktad›r (26). Do¤rudan His demeti veya yak›n›na elektrod yerlefltirmek teorik olarak mant›kl› gözükse de, ifllem tekni¤i ve baflar›s› göründü¤ü gibi kolay de¤ildir. Öncelikle devaml› ve güvenilir pacing baflar›s›n› kestirmek zordur.
Erken ve geç dönemde His demetinin yap›s›ndan dolay› eflik de¤erleri oldukça yüksektir ve bu yüzden beklenenden daha önce
batarya tükenmesine yol açabilir. Hem erken hem de geç dönemde etkinlik ve güvenilirlik sonuçlar› bilinmemektedir (27-29). Do¤rudan His pacing’i ile ilgili ilk ciddi çal›flma, Deshmukh ve ark. (29)
taraf›ndan yap›lm›flt›r. Dar QRS yap›s›na sahip, dilate kardiyomiyopatili, atriyum fibrilasyonlu 54 hastay› içeren çal›flmada, do¤rudan His demeti pacing’i ile artm›fl dP/dt ve ejeksiyon fraksiyonu,
düzelmifl fonksiyonel s›n›f, düzelmifl kardiyopulmoner egzersiz parametreleri ve daralm›fl QRS süreleri saptanm›flt›r. Buna karfl›n
çok yüksek eflik de¤erleri, artm›fl akut elektrod komplikasyonlar›,
uzun implantasyon süreleri ve uzun dönem etkinlik ve güvenilirlik
yönünden takip sonuçlar›n›n olmamas› bu tekni¤in yayg›n uygulanabilirli¤ini k›s›tlamaktad›r.
Sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu ile apikal pacing’i k›yaslayan karfl›laflt›rmal› randomize klinik çal›flmalardan en önemlisi ise Stambler ve
ark. (30) taraf›ndan yap›lm›fl çok merkezli ve cross-over nitelikli bir
araflt›rmad›r. Bu çal›flmada SVÇY ve apikal pacing yerleflimlerinin
hayat kalitesi ve di¤er ölçütler üzerine olan etkileri araflt›r›lm›flt›r.
Bu çal›flmaya bradikardi nedeniyle kalp pili tak›lmas› gereken 103
kronik atriyal fibrilasyonlu hasta al›nm›flt›. Tüm hastalar s›n›f 2-3
ve ejeksiyon fraksiyonu % 40’dan daha düflük sol ventrikül fonksiyonuna sahip kalp yetersizli¤i semptomlar› geliflmifl hastalard›.
Hem SVÇY hem de apikal pozisyona elektrodlar yerlefltirilip, çift
odac›kl› jeneratöre ba¤land›. Her iki ayr› yerden ve simultane üçer
ayl›k dönemlerle pacing yap›ld› ve 3 ay sonra semptomlar de¤erlendirildi. QRS süreleri hem tek bafl›na SVÇY ve hem de apikal/SVÇY bifokal simultane uyar›lmas›nda, apikale göre anlaml› k›sal›rken, hayat kalitesi ve di¤er klinik ölçütlerde ise anlaml› bir iyileflmeye yol açmad›. Ancak, takip süresinin 3 ay gibi k›sa bir süre
olmas› elefltirilen en önemli unsurlardan biri oldu. Sonuçta, bu çal›flma sonuçlar›n›n belirli özelliklere sahip hasta grubunda ve k›sa
süreli takip sonucunda elde edildi¤i unutulmamal›d›r. Son y›llarda
ileri kalp yetersizli¤i tablosunda ve genifl QRS süresi olanlarda, sol
ventrikül epikardiyal elektrod ile biventriküler kalp pili uygulamalar›n›n semptomlar› iyilefltirdi¤i yönünde sonuçlar ortaya ç›km›flt›r
(31, 32). Bu sonuçlar gerçekten kalp yetersizli¤i hastalar›nda bozulmufl senkronize aktivasyonu düzelterek olumlu klinik düzelme
sa¤lam›flt›r. Fakat yine de flu an öne sürülen endikasyon kriterlerine ra¤men hastalar›n yaklafl›k % 35’de iyileflme yerine klinik bulgular›nda kötüleflme ya da de¤ifliklik olmamaktad›r. Bunun yan›nda, klinik kriterlere uygun tüm hastalara biventriküler kalp pili yerlefltirmek uygun anatomik venin olmamas›, yüksek eflik de¤eri ya
da frenik sinir uyar›lmas› gibi teknik nedenlerden dolay› ço¤u zaman mümkün olamamaktad›r. Ayr›ca yöntem teknik olarak zordur
ve pahal›d›r. Ö¤renme e¤risi ve ifllem süresi de oldukça uzundur.
Bu yüzden baz› araflt›r›c›lar bu yönteme alternatif olarak, son zamanlarda SVÇY ve apikal pacing’in simultane uyar› sa¤lanarak
beraber uygulanabilece¤i yönünde vaka sunumlar› ve klinik araflt›rmalar yapmaktad›rlar. Bir vaka serisinde teknik sebeplerden
dolay› sol ventriküle elektrod yerlefltirilemeyen üç hasta ele al›nm›fl ve bunlarda SVÇY’na vidal› elektrod yerlefltirilmifltir. 50 ms
Okan Erdo¤an
Kal›c› kalp pili uygulamas›nda alternatif uyar›lma yeri
187
aral›k verilerek simultane sa¤ apeks ile SVÇY beraberce uyar›lm›flt›r. Sonuçta hastalarda belirgin klinik düzelme gözlenmifl, QRS
süreleri k›salm›fl ve ejeksiyon fraksiyonlar›nda da az da olsa art›fl
tespit edilmifltir (33). Yine bir baflka vaka sunumunda yüksek eflik
nedeniyle erken bateri tükenmesine yol açm›fl biventrikül uygulamas›nda sol epikard elektrodunun yerine SVÇY’na vidal› elektrod
konarak, apikal/SVÇY ile simultane bifokal sa¤ ventrikül uyar›s›
sa¤lanm›flt›r. Hastada 3 ay sonunda klinik olarak dramatik iyileflme ve ejeksiyon fraksiyonunda belirgin art›fl saptanm›flt›r (34). Bir
baflka gözlemsel çal›flmada, biventrikül kalp pili tak›lamayan alt›
hastada apikal/SVÇY bifokal simultane sa¤ ventrikül uyar›s› yap›lm›fl ve klasik biventrikül pil tak›lm›fl hastalarla karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Alt› ay sonunda her iki grupta benzer klinik, hemodinamik ve elektrokardiyografik sonuçlar elde edilmifltir (35). Bunlar›n yan›nda hâlâ devam eden randomize, tek merkezli 40 hastal›k bir çal›flman›n
ön sonuçlar›nda, apikal/SVÇY elektrod yerlefliminin sa¤lad›¤› bifokal uyar›n›n kalp yetersizli¤i hastalar›ndaki pacing ölçütleri de¤erlendirildi (36). Yedi ayl›k takip sonunda eflik de¤erleri, komplikasyon oranlar› ve implantasyon baflar›s› yönünden SVÇY uygulama
tekni¤inin apikale göre benzer oldu¤u saptand›. Bir baflka ilginç
çal›flmada ise, tak›labilir kardiyoverter defibrilatör sistemlerinde
elektrodun SVÇY konabilece¤i ve apikal pacing kadar etkin olabilece¤i de vurguland›. Bu çal›flmada 112 hastaya flok elektrodu
SVÇY’na kondu ve implantasyon esnas›nda hem pacing de¤erleri, hem de defibrilasyon eflik de¤erleri k›sa ve uzun dönem takipte
normal de¤erler aras›nda saptand› (37).
Sonuç
Sonuç olarak, yukar›da verilen bilgi ve çal›flma sonuçlar› ›fl›¤›nda kalp pili uygulamalar›nda klasik apikal uygulamaya alternatif bir yöntem olan SVÇY uyar› noktas›n›n gelecekte daha da önem
kazanaca¤› ve yayg›nlaflaca¤› anlafl›lmaktad›r. fiu ana kadar yap›lan çal›flmalarda çeliflkili sonuçlar elde edilse de, SVÇY’na
elektrod uygulamas› apikal pacing’e göre hemodinamik ölçütler
ya da klinik özellikler bak›m›ndan daha avantajl› gözükmektedir.
Ayr›ca, bu teknik kalp yetersizli¤i hastalar›nda biventrikül uygulama yerine simultane bifokal sa¤ ventrikül uyar›s› fleklinde, alternatif bir yöntem olarak uygulanabilmektedir. Ancak, bu yeni tekni¤in daha yayg›n uygulanabilmesi için uzun dönem takipli daha fazla hasta say›s› içeren, randomize çal›flmalar›n getirece¤i sonuçlar›n de¤erlendirilmesi gerekmektedir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
Van Oosterhout MFM, Prinzen FW, Arts T, Screuder JJ, Vanagt WY,
Cleutjens JP, et al. Asynchronous electrical activation induces
inhomogeneous hypertrophy of the left ventricular wall. Circulation
1998; 98: 588-95.
Tse HF, Yu C, Wong WK, Tsang V, Leung YL, Ho WY, et al. Functional
abnormalities in patients with permanent right ventricular pacing: the
effect of sites of electrical stimulation. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1451-8.
Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA, Greenspan AJ,
Freedman RA, Lee KL, et al. Adverse effect of ventricular pacing on
heart failure and atrial fibrillation among patients with normal
baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for
sinus node dysfunction. Circulation 2003; 107: 2932-7.
Tantengco MV, Thomas RL, Karpawich PP. Left ventricular dysfunction
after long term right ventricular apical pacing in the young. J Am
Coll Cardiol 2001; 37: 2093-100.
188
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Okan Erdo¤an
Kal›c› kalp pili uygulamas›nda alternatif uyar›lma yeri
Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, Greene HL, Hallstrom AP, Hsia H, et
al. Dual chamber pacing or ventricular backup pacing in patients
with an implantable defibrillator: the Dual chamber and VVI
implantable defibrillator (DAVID) trial. JAMA 2002; 288: 3115-23.
Maron BJ, Nishimura RA, Mc Kenna WJ, Rakowski H, Josephson
ME, Kieval RS. Assessment of permanent dual chamber pacing as a
treatment for drug refractory symptomatic patients with obstructive
hypertrophic cardiomyopathy. A randomized, double-blind,
crossover study (M-Pathy). Circulation 1999; 99: 2927-33.
Dupuis JM, Kobeissi A, Vitalli L, Gaagini G, Merheb M, Rouleau F, et
al. Programming optimal atrioventricular delay in dual chamber
pacing using peak endocardial acceleration: comparison with a
standard echocardiographic procedure. Pacing Clin Electrophysiol
2003; 26: 210-3.
Gold MR. Optimization of ventricular pacing: Where should we
implant the leads? J Am Coll Cardiol 1999; 33: 324-6.
DeCock CC, Meyer A, Kamp O. Assessment of left ventricular
function in relation to electrode position: Effects of right ventricular
outflow tract pacing. Pacing Clin Electrophysiol 1992; 15: 511.
Giudici MC, Thornburg GA, Buck DL, Coyne E, Walton M, Paul D, et
al. Comparison of right ventricular outflow tract and apical lead
permanent pacing on cardiac output. Am J Cardiol 1997; 79: 209-12.
Giudici MC, Karpawich PP. Alternative site pacing: It’s time to
define terms. Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22: 551-3.
Schwaab B, Frohlig G, Alexander C, Kindermann M, Hellwig N,
Schwerdt H, et al. Influence of right ventricular stimulation site on
left ventricular function in atrial synchronous ventricular pacing.
J Am Coll Cardiol 1999; 33: 317-23.
Barin ES, Jones SM, Ward DE, Camm AJ, Nathan AW. The right
ventricular outflow tract as an alternative permanent pacing site:
Long term follow-up. Pacing Clin Electrophysiol 1991; 14: 3-6.
Karpawich PP, Justice CD, Chang CH, Gause CY, Kuhns LR. Septal
ventricular pacing in the immature canine heart: A new perspective.
Am Heart J 1991; 121: 827-33.
Erdogan O, Altun A, Durmus-Altun G, Ozbay G. Inferolateral
myocardial perfusion defect caused by right ventricular outflow
tract pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2004; 27: 808-11.
Erdogan O, Altun A, Ozbay G. The effect of right ventricular outflow
tract and apical pacing sites on electrocardiographic parameters in
patients with permanent pacemakers. Arch Turk Soc Cardiol 2004;
32: 152-7.
Lieberman R, Grenz D, Mond HG, Gammage MD. Selective site
pacing: defining and reaching the selected site. Pacing Clin
Electrophysiol 2004; 27: 883-6.
McGavigan AD, Mond HG. Selective site ventricular pacing. Curr
Opin Cardiol 2006; 21: 7-14.
Simantirakis EN, Prassopoulos VK, Chrysostomakis SI, Kochiadakis
GE, Koukouraki SI, Lekakis JP, et al. Effects of asynchronous
ventricular activation on myocardial adrenergic innervation in
patients with permanent dual chamber pacemakers: an I-123
metaiodobenzylguanidine cardiac scintigraphic study. Eur Heart J
2001; 22: 323-32.
Prinzen FW, Cheriex EC, Delhaas T, van Oesterhout MF, Arts T,
Wellens HJ, et al. Asymmetric thickness of the left ventricular wall
resulting from asynchronous electric activation: A study in dogs
with ventricular pacing and in patients with left bundle branch
block. Am Heart J 1995; 130: 1045–53.
Anadolu Kardiyol Derg
2007; 7: 184-8
21. Blanc JJ, Etienne Y, Gilard M, Mansourati J, Munier S, Boschat J.
Evaluation of different ventricular pacing sites in patients with
severe heart failure: Results of an acute hemodynamic study.
Circulation 1997; 96: 3273–7.
22. De Cock CC, Giudici MC, Twisk JW. Comparison of the
haemodynamic effects of right ventricular outflow-tract pacing with
right ventricular apex pacing. Europace 2003; 5: 275-8.
23. Buckingham TA, Candinas R, Attenhofer C, van Hoeven H, Hug R,
Hess R, et al. Systolic and diastolic function with alternate and
combined site pacing in the right ventricle. Pacing Clin
Electrophysiol 1998; 21: 1077–84.
24. Victor F, Leclercq C, Mabo P, Pavin D, Deviller A, de Place C, et al.
Optimal right ventricular pacing site in chronically implanted
patients: Prospective randomized crossover comparison of apical
and outflow tract pacing. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 311–6.
25. Riedlebauchova L, Kautzner J, Hatala R, Buckingham TA. Is right
ventricular outflow tract pacing an alternative to left ventricular /
biventricular pacing? PACE 2004; 27: 871-7.
26. Giudici MC, Barold SS, Moeller AL, Meierbachtol CJ, Paul DL, Walton
MC. Influence of native conduction status on clinical results with right
ventricular outflow tract pacing. Am J Cardiol 2003; 91: 240-2.
27. Mabo S, Scherlag B, Munsif AN, Otomo K, Lazzara R. A technique
for stable His bundle recording and pacing: electrophysiologic and
hemodynamic correlates. PACE 1995; 18: 1894-901.
28. Deshmukh P, Casavant DA, Romanyshyn M, Anderson K.
Permanent direct His bundle pacing : a novel approach to cardiac
pacing in patients with normal His-Purkinje activation. Circulation
2000; 101: 869-77.
29. Deshmukh P, Romanyshyn M. Direct His bundle pacing: present and
future. Pacing Clin Electrophysiol 2004; 27: 862-70.
30. Stambler BS, Ellenbogen K, Zhang X, Porter TR, Xie F, Malik R, et al.
Right ventricular outflow versus apical pacing in pacemaker
patients with congestive heart failure and atrial fibrillation.
J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14: 1180–6.
31. Linde C, Leclercq C, Rex S, Garrigue S, Lavergne T, Cazaeu S, et al.
Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure:
Results from the Multisite Stimulation in Cardiomyopathy (MUSTIC)
study. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 111–8.
32. Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Liebermann R, Wilkoff
BL, et al. Combined cardiac resynchronization and implantable
cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: The
MIRACLE - ICD Trial. JAMA 2003; 289: 2685–94.
33. Vlay SC. Alternatives when coronary sinus pacing is not possible.
Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26: 4–7.
34. Sai Satish O, Yeh K, Wen M, Wang C. Cardiac resynchronization therapy
versus dual site right ventricular pacing in a patient with permanent
pacemaker and congestive heart failure. Europace 2005; 7: 380-4.
35. O’ Donnell V, Nadurata V, Hamer A, Kertes B, Mohammed W.
Bifocal right ventricular cardiac resynchronization therapies in
patients with unsuccessful percutaneous lateral left ventricular
venous access. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28 (Suppl): S27–30.
36. Res JJ, Bokern MJ, Vos DH. Characteristics of bifocal pacing: Right
ventricular apex versus outflow tract. An interim analysis. Pacing
Clin Electrophysiol 2005; 28 (Suppl): S36–8.
37. Giudici MC, Barold SS, Paul DD, Schrumpf PF, Van Why KJ, Orias
DW. Right ventricular outflow tract placement of defibrillation leads:
5-year experience. Pacing Clin Electrophysiol 2004; 27: 443–6.