Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisinden Yarar

OLGU BiLDİRİSİ (Case Report)
Tiirk Kardiyol Dem Arş 2004; 32:44-51
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisinden Yarar Gören
Bir Olgu
Doç. Dr. Erdem DİKER, Dr. Deniz ŞAHİN, Dr. Telat KELEŞ, 6r. Hülya ÇİÇEKÇİOGLU,
Dr. Kadir POLAT*, Dr. Alper CANBAY, Doç. Dr. Sinan AYDOGDU
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği *Ankara City Hospita/, Kardiyoloji Bölümii
Özet
Kareliyak resenkronizasyon tedavisi, kalp yetersizlik/i hastaların tedavisinde kullanılan yeni bir non-farmako/ojik yaklaşımd1r. Yapılan çalışmalar bu tedavinin güvenliğini ve etkinliğini göstermiştir. Fakat, kareliyak resenkronizasyon tedavisinden yarar görecek hastayı seçmek, kritik ve hala tartışmalı bir konudur. Bu seçim için çeşitli klinik, elektrokardiyografik ve ekokardiyografik kriterler öne sürü/müştür. Hala, bu tedaviden yarar görecek hasta alt grubunu belirleyecek tatmin edici seçim kriterlerine sahip değiliz. Bu makalede kardiyak resenkronizasyon tedavisi amacıyla atriyobiventriküler kalıcı kalp pili implante edilmiş 60 yaşındaki bir kadın hasta
sunulmuştur. Olgumuzun, QRS süresinin 190 ms olması, PQ süresinin 170 ms olması, mitral yetersizliği süresinin 380 ms olması ve septum-posteriyor duvar hareket gecikmesi süresinin > 130 ms olması nedeniyle kareliyak
resenkronizasyon tedavisinden yarar göreceği beklenmiştir. Tedavi sonras mda da hastamn semptomları ,fonksiyonel kapasitesi ve egzersiz toleransı belirgin düze/miştir ve bu düze/menin bir p/asebo etkisi olmadığı gösterilmiştir. Bu vesile ile kardiyak resenkronizasyon tedavisinden en çok kimin yarar göreceği, klasik kriteriere ek
olarak kullanılacak yeni kriterlerin ne olacağı tartışılmıştır. (Türk Kardiyol Dern Arş 2004; 32: 44-51)
Anahtar kelime/er: Kardiyak resenkronizasyon tedavisi, atriyobiventriküler kalp pili, kronik kalp yetersizliği
Summary
A Case Who Benefited From Cardiac Resynclıronization Tlıerapy
Cardiac resynchronization therapy isa novelnon-pharmacological treatment approach in the treatment of heart failure. Previous studies proved the safety and efficacy of this treatment. The selection of the most suitable
candieiate for cardiac resynchronization therapy isa crucial issue and stil/ a matter of elebate. Variable clinical,
electrocardiographic and echocardiographic criteria have been proposedfor appropriate/y seleeling canelidates for this therapy. Unfortunately, we stil/ do not have satisfactory selection criteria set, which determines patients who will mostIy benefit from this therapy. In this case report, we preseni a 60-year-o/d woman with dilateel cardiomyopathy, who undeıwent atriobiventricular pacemaker implantationfor cardiac resynchronization
therapy. This patient would presumebly benefit from this therapy due to long ( 180 ms) QRS duration, long ( 170
ms) PQ duration, long ( 380 ms) mitral regurgitation duration and reltively long (> 130 ms) septum-posterior
wall motion detay. As expected, symptoms, functiona/ class and exere ise capacity improved dramatica/Iy after
therapy and it is shown that this improvement is not a placebo effect. We discussed which patient wi/1 bene_fit
mostly from cardiac resynchronization therapy. (Türk Kardiyol Dem A rş 2004; 32: 44-51)
Key words: Cardiac resynchronization therapy, atriobiventricular pacing, chronic heart failure
Yazışma
adresi: Doç. Dr. Erdem Diker, Taşkent Caddesi, 68/10, Bahçelievler 06500 Ankara
Tel.: (0312) ~26 07 22 e-posta: [email protected]
A lındığı tarih: 10 Temmuz, revizyon kabulü: 23 Aralık 2003
44
E. Diker ve ark: Kareliyak Resenkronizasyon Tedavisinden Yarar GörenBir Olgu
Yaklaş ık
10 yıl önce idiyopatik dilate kardiyomiyopatili bazı hastal arın atriyoventriküler gecikme aralığının kısa ayarlandığı çift odacıklı
kalp pili (pacemaker) tedavisinden yarar gördüğü tespit edilmiştir ( ı ). Aynı grup yaklaşık 2 yıl­
lık takip periyodu sonunda hastalardaki iyilik
halinin devam ettiğini, fakat ani ölümlerio sık
olduğuna dair gözlemlerini yayıolam ışlard ır <2).
B ir başka grup da, sol ventrikül doluş süresinin
kısa, transmitral ak ı m örneğinin bozulduğu diIate kardiyomiyopatilerde kısa atriyoventriküler
gecikmeli çift odacı klı kalp pili uygulaması ile
semptomlarda ve bazı klinik parametrelerde düzelme bildirmiştir (3) . Ancak, daha sonra gelen
raporlar tedavinin geleceği açısından hayal kırı­
cı olmuştur <4 -6). Daha sonraki yıllarda biventriküler uyarılma kavramı ortaya atılmış ve atriyoventriküler gecikmesi optimal ayarlanan, hem
sol ventrikül, hem de sağ ventrikülden uyarı lma
yap ılan dilate kardiyomiyopatili hastalarda, bu
tedaviden klinik yarar görüldüğüne ait birbirini
destekleyen çalışmalar yayınlanmıştır (7- ı 2). Fakat problem, kardiyak resenkronizasyon tedavisi olarak adlandırılan bu yöntemin teknik olarak zor, pahalı olması ve her hastanın ayn ı derecede fayda görmemesi nedeniyle, hangi hastalara uygulanmasının gerektiğinin belirlenmesinde yatmaktadır. Bu olgu sunusunda atriyobiventriküler uyarı lma ile kardiyak resenkronizasyon tedavisi uygulanan ve tedaviden belirg in
yarar gördüğü gösterilen bir hasta nedeniyle, tedaviden yarar görecek hastaların belirlenmesi
konusu tartışılm ış tır.
ve mitral yetersizlik süresi 380 ms olarak tespit edildi. Ventriküler senkroniyi gösteren ekokardiyografik
ölçümle rinden septum-posteriyor duvar hareket gecikmesi 240 ms, sol ventrikü l elektromekanik gecikme 165 m s, interventriküler gecikme 55 ms olarak
ölçüldü. Y apılacak tedavinin muhtemel fayda beklentile ri ve maliyeti hakkında bilgi veri ldikten sonra laboratuara alı ndı. Sol subklavian ven ponsiyonları yoluyla sol koroner sinüs sol postere lateral da lın a,
sağ ventrikül apeksine ve sağ atriyum appendiksine
elektrod kateterler, ardından kalıcı kalp pili jeneratörü (Guidant Contact TR, Guidant Ine., St. Paul, Minnesota) yerleştirildi . Sol ventrikül uyarı (pace) eşiği
2.1 V (0.5 ms uyarı geni şliği ile), sağ ventrikül uyarı
eşiğ i 0.5 V (0.5 ms u yarı genişliği ile) ve sağ atriyum uyarı eşiğ i 0.8 V (0.5 ms uyarı geniş li ği ile) bulu ndu. Ritter metodu ile optimal atriyoventriküler
gecikme 70 ms olarak hesaplandı ve bu şekilde ayarIandı (13). Has tanın gelişine ait ve atriyobiventriküler
uyarma s ı rasındaki EKG'leri Şekil 1 ve 2'de sunulmuştur. Görüldüğü gibi atriyobiventriküler uyarma
sı rasınd a QRS süres i belirgin kısalm ı ştır (190
ms'den 120 ms'ye inmiş) (Şeki l 2). Takip periyodu
sı rasında has tan ın optimal medikal tedavisinde deği­
şi k l ik olmamasına rağmen semptoın larda beli rgin
azalma, fonksiyonel kapasitede be lirgin iy ileşme ve
diüretik kullanımında azalma oldu. Başlangıçta e n
ufak bir eforu telere edemeyen, istirahatte dispoesi
olan hasta 3. ayın sonunda 6 dakika yürüme testinde
317 metre yürüyebilir hale geldi. Doppler ekokardiyografide mitral yetersizliği 3-4. dereceden, 2. dereceye ind i ve mitral yetersizlik süresi 220 ms'ye düştü
(Şeki l 3 a-b). Ancak ekokardiyografik sol ventrikül
ejeksiyon fraksiyonunda belirgin d eğ i ş iklik tespit
edilmedi. Bu etkinin pile bağlı bir plasebo etkisi
olup olmadığını test etmek için hastadan habersiz pil
devreden ç ıkarıldı. Hasta 1O gün sonra yakınmala­
rı nda belirgin artma nedeniyle hastaneye kabul edildi. Kalp pilinin fonksiyonlarının aç ılmas ını takiben 2
gün içerisinde yakınmaları geriled i. Bunun üzerine
kateter J aboratuarına alınan has tanın uyarma fonksiyonları kapalı iken ve aç ı k iken pulmoner arter basınç kayıtları alındı. Şekil 4 a ve b'de görüldüğü gibi
uyan kapa lı iken ölçüle n ortalama pulmoner bas ınç
47 mmHg iken, uyarı açık iken dakikalar içerisinde
ortalama arter basıncı nın 2 1 mmHg'ye düştü ğü izlendi. Bunun üzerine hasta ayn ı optimal medikal tedavi a ltında atriyobiventriküler uyarılma fonksiyone
iken (her iki ventrikül etkili bir şe ki lde uyarılırken)
takibe a l ınd ı. Kontrollerde sol ventrikül uyarı eşiği
3.5 V, sağ ventrikül uyarı eşiği 1.1 V bulundu. Pilin
çıkı ş voll tajı 5 V'da buakıl dı.
OLGUSUNUMU
İdiyopatik dilate kardiyomiyopati tanısıyla takip edi-
len 60 yaş ındaki kadın hasta, optimal medikal tedaviye rağmen ileri nefes darlığının devam etmesi nedeniyle kardiyak resenkronizasyon tedavisi program ın a a lı nd ı. EKG'de sol dal bloku görünümü vardı.
QRS süresi 190 ms, PQ a ra lı ğı 170 ms olarak ölçüldü. Ekokardiyografik değe rl e nd i rmede diffüz sol
ventrikül hipokinezisi, sol ventrikül diyastol sonu
çapı 7.0 cm, sol ventrikül s iste l sonu çapı 6.4 c m, sol
ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %20 bulundu. Doppler Ekokardiyografide 3-4. derece mitral yetersizliği
45
Türk Kardiyol Dem Arş 2004; 32:44-51
Şekil
1. Hastaya ait bazal EKG. QRS süresinin 190 ıns olduğu sol dal bl oğu morfolojisinde intraventriküler iletim defekti var
TARTIŞMA
dalgalarının birleşmesine
ve diyastolik doluşun
bozulmasına yol açar. Kalp pili ayarları yap ılır­
ken atriyoventriküler gecikmenin optimizasyonu ile, Doppler ekokardiyografide, mitral doluş
akımınd a E ve A dalga larının birbirinden ayniması ve mitral kapağın kapanmasına kadar diyastolik doluşun uzatılınası hedeflenir. Biz
burada atri yoventriküler gecikmeyi optimize
edebilmek için Ritter ve arkadaş larının tanımla­
dığı yöntemi kullandık ( l3l. Ancak, atriyoventrikü ler gecikmenin optimizasyonu tek başına
kardiyak performansı arttırınada çok etkili de-
Bramlet ve arkadaşları , yapısal kalp hastalığ ı
olmayan kişilerde egzersiz sırasında ortaya çı ­
kan hıza bağımlı sol dal bloku esnasında sol
ventrikül fonksiyonlarının ani olarak bozulduğunu göstermişlerdir ( 14 ) . Daha sonra yapılan
çalışmalarda da asenkron ventrikül kontraksiyanun ventrikül performansını bozduğu teyit edilmiştir ( IS) . Atriyobiventriküler uyarılma ile kardiyak resenkronizasyon tedavisinin mantığında
da bu asenkroni-dissenkroninin düzeltilmesi
vardır. Böylece sol ventrikül performans ının
bu asenkroni nedeniyle bozulan miktarının düzelmesi beklenmektedir.
ğildir.
İnterventriküler asenkroni durumunda ventriki.iller arasında iletimin gecikmesi (elektromekanik gecikme) ile sol ventrikül izovolumetrik
kontraksiyon ve relaksasyon süreleri uzar, mitral yetersizlik derecesi artar, sol ventrikül do luş
zamanı kısalır 0 6l_ Bütün bu olaylar kalp debisinin düşmesine neden olur. Eğer her iki ventrikül eş zamanlı olarak uyarılırsa bu problemin
minimize edileceği düşünülmekted ir.
Kalp yetersizlikli bir hastada asenkroni değişik
seviyelerde ortaya çıkmaktadır. Bunlardan birincis i atriyoventriküler seviye, ikincisi intraventriküler seviye ve üçüncüsü ise interventriküler seviyedir.
Atriyoventriküler senkroni optimal doluşu sağ­
layacak diyastol süresinin olmasını sağlar. Kalp
yetersizliği o lan hastalarda sıklıkla görülen PQ
intervalinin uzaması mitral doluşuna ait E ve A
İntraventriki.iler asenkronide ise ventrikülün doluş sıras ında bazı
46
segmentlerde kontraksiyonun
E. Diker ve ark: Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisinden Yarar Gören Bir Olgu
,,,,,,,, , ,,, , ,,,,,,,,, ,-,, , ,, , ,,,,,,·,, ,,,,,,,, , ,. ,,,,,,,, , ,,,,,,,,,,, , ,l•••+: ..·.. ı • ••• ·,, , ,,, , , , ,,, ,,, .;.,
'102 t: (ll • HI Ul - ·
Şekil
.\,' 0; NUMU.W
2. Atriyobiventriküler uyarılma
srrasında
EKG'de QRS süresindeki
kısal m a
Tablo 1. Çeşitli çalışmalarda atriyobiventrikiiler pacemaker tedavisine (kardiyak
lann tedaviden yarar görme oranları ve yarar görenlerin özellikleri
Araştımıacı
Çalışmaya giriş
kriterleri
Cevap kriterleri
.
UA~T . K.\1:11 . YUGIIN• 1\AKIH
resenkronizasyoıı
Atriyobivent riküler pil
tedavisine cevap
verenlerin özellikleri
Atriyobiventriküler pil
tedavisine cevap venne
oranı
Alonso et al
1999 ( 1?)
1. NYHA lll-lV
2. EF < %35
3. SVDSÇ > 60 mm
4. QRS > 120 ms
1. Fonksiyonel kapasitede
artma
3. Pik oksijen
tüketiminde artış
%73
Oğuz et al
2002 (18)
1. NYHA lll-lV
2. EF < %40
3. SVDSÇ > 55 mm
4. QRS > 120 ms
-
%68
Pitzalis et al
2002 ( ı9)
1. NYHA lll
2. EF <%35
3. QRS > 150 ms
Sol ventrikül sistolik
volüm indeksinde %15 ve
üstünde azalma o l ması
Reutcr et al
2002 (20)
1. NYHA ll l-lV
2. QRS > 120 ms
3. Ortalama EF %24
1. NYHA sın ı fında
azalma
2. Yaşam kalitesi
skorunda düzelıne
teda visi) alınanlıasta­
Pace-QRS süresinde
k ı salma olanlar
QRS süresi ve mitral
yetersi zliği süresi uzun
olanlar
%68
1. QRS > ISO ms
2. SPWMD > 130 ms
3. PQ > 180 ms'nin
beraber ol mas ı
%83
Miyokard infarktüsü
geçinn iş olanlar
2. MY derecesi > 2
3. Aortik TV I > 12 cm olanlar
ı.
NYHA: New York Heart Associationfonksiyonel grup suuflandırması. EF: Sol veliirikül ejeksiyonfraksiyonu, SVDSÇ: Sol ventrikiil diyastol
QRS: Yüzey EKG QRS siiresi. SPWMD: Septal posterior duvar hareket gecikmesi, PQ: Yüzey EKG'de PQ siiresi, MY: Mitral yetersiz/ik. TV/: Time-velociry integral
somı çapı,
ventriküler uyarı l ması ile bunu önlemek mümkün olabilmektedir (16).
geç başlaması söz konusudur. Bir anlamda
ventriküler sistolü ile diyastolü zamansal olarak
milisaniyeler içerisinde birbiri ile çakışmakta­
dır. Teorik olarak biventriküler veya sadece sol
Atriyobiventriküler u yarılma ile atriyoventriküler, interventriküler ve intraventriküler asenkro47
Tiirk Kardiyol Dem Arş 2004; 32:44-51
a
Şek il
3a.
Çalışma başında
b
mitral yetersizliği
3b. Takip sırasında mitral yetersizl iği nde azalma
Tablo 2. Atriyobiventrikiiler uyarılmadan yarar görecek lıastaları belirleyecek tekniği araştıran çalışmalar
ARAŞTlRlC I
ÇA LIŞMA
Sogaard et al
2002 (2ı)
Doku Doppleri ile hesaplanan "delayed longitudinal contraction" tedaviden en fazla yarar görenleri
belirlemekte kullanı lır.
Anselme et al
N AS PE 2002 (22)
QRS süresi sol ventrikül-sağ ventrikiil asenkronisi hakkında bilgi venııez. B u konuda bilgi veren
konvansiyonel Doppler ve doku Doppleridir. Bu nedenle e n iyi cevap verecekleri bulabilmek için bu araçlar
SONUCU
kull anı lmalıdır.
Varbeek et al
NASPE 2002 (23)
İnterventriküler asenkroni resenkroııizasyoıı tedavisinden yarar görecekleri belirlemede kullanılmalıdır.
Schuster et al.
N AS PE 2002 (24)
Renkli doku hız görüntülemesi ile sol ventrikül bazal segmentlerinde belirgin asenkroni olanlar
resenkronizasyon tedavisinden en fazla yarar görür.
Martino et al
NASPE 2003 (25)
Doku Dopplcri ile inıerventriküler gecikmesi en fazla olanlar resenkronizasyon tedavisinden e n fazla yarar
görürler.
Penicka ct al.
NASPE 2003 (26)
Doku Doppleri ile yapılan çalışmaya göre QRS süresi interventriküler değil, intraventriküler asenkroni ile
i l işkil idir. Sadece QRS süresi cevabı belirlemede yararsızdır.
Uch iyanıa e t al
NASPE 2003 (27)
QRS süresi
cevabı
belirleyen iyi bir marker değild ir.
rar göreceğini bildirmiş lerdir (17). Oğuz ve arda benzer bir hasta popülasyon unda,
en fazla yarar görenlerin QRS süresi uzun olanlar ve mitral yetersizlik süresi uzun olanlar olduğunu tespit etmişlerdir (IS). P itzalis ve arkadaşları ise QRS süresi > 150 ms, septum-posteriyor duvar hareket gecikmesi > 130 ms ve PQ
> 180 ms kriterlerinden üçünün de o lduğu hastaların kardiyak resenkronizasyon tedavisinden
en fazla yarar gördüklerini bildirmiş lerdir (19).
ni-dissenkroni d üzeltilebilir. Ancak, bu tedaviden hang i hasta l arın yarar göreceğini be lirlemek için hangi parametrelere bakılması gerektiği konusu çok açık değildir. Bu konuda yapıl­
mış çalışmalar Tablo l 'de özetlenmiştir. Alonso
ve arkadaşları QRS süresi 120 ms'nin üzerinde
o lan ventriküler iletim defektli hastaları aldıkla­
rı ça lı şmalarında, biventriküler uyarılma ile
QRS süresinde en fazla kısalma olanların kardiyak resenkronizasyon tedavisinden en fazla ya-
kadaşl arı
48
E. Diker ve ark: Kardiyak Rese11kro11izasyon Tedavisi11de11 Yarar Göre11 ll ir Olgu
Toıtd Tı...
ow
ı
•
22:44
....
ı
ı 'i
ı
Şekil
4a. Kalp pili
4 b. Kalp pili
kapal ı
aç ık
iken a l ın an pulmone r arter bas ınç kaydı. Ortalama pulmoner arter basınc ı 47 mmHg.
iken alına n pulmoner arter basınç k aydı. Ortalama pulmoner arter basın c ı 2 1 mmHg.
Bu seride bu kriterle rin he r üç ününde varlığında
resenkroni zasyon tedav is inden pozitif yara r
görme y i %80 tah min ettirdi ği bi l d i ri l mi ştir.
Reuter ve arkadaş l arı ise m iyoka rd infarkti.is ü
geç irm i ş o lanl ar, mi tra l ye t e rs i z liğ i de rece s i
2'nin üze rinde olanlar ve aortik zam an -h ız intcgralinin l2'ni n üzerinde olan hastal arın b u tedav ide n ya rar gö rdük lerini rapor etm i ş lerdi r
(20) _ Bizim olgumuzda da Q RS süresinin 190 ms
o lduğu, uyarı l ma ile QRS süresinin 120 ms'ye
ye indiğ i , PQ süresinin 170 ms olduğu , optimal
atriyoventriküle r senkroninin PQ < 100 ms iken
sağland ı ğı, mitra l yetersizli ği s üres inin uzu n ol-
duğu ,
septum-posteriyor duvar hare ke t gecikmesinin 130 ms'nin üzerinde oldu ğu izlenmekted ir. Olg umuz QRS süresinin uzunluğu , QRS
süresinin uyarılma ile kısalm as ı , PQ süresinin
u zunl uğu , mitra l yeters i z l iğin i n varlı ğı ve mitral
yeters iz lik süresinin uzunluğu ve bir intraventriküler asenkroni parametresi olan septum-posteriyor duvar hareket gecikmesi süresinin uzunluğu kriterleri ile çeşitli çalışmalardan elde edilen veriler ışığında tedaviden yarar görecek bir
hasta olarak sııııflandırıl abilir ve kli n ik tak ibinde de izlendiği gibi tedav iden dramatik yarar
görmü ş tür.
49
Tiirk Kardiyol Dem Arş 2004:32:44-51
hastalar çalışmaya alınm ış, fakat bu iki grupla
ilgil i alt g rup analizleri fazla bildirilmemiştir.
Bir çalış ınada her iki grup arasında erken dönem cevapta önemli bir fark ol madığı bildiri lmekle be rabe r, uzun dönenıli izlem son uçlarını
beklemekte de yarar vard ır (30)_
Bütün bu bulgulara rağmen tedav iden hangi
hastal arın yarar göreceği, intraventriküler
asenkronisi mi, yoksa interventriküle r asenkronisi mi olan hastaların en fazla yarar gördüğü
standartlaşmamıştır. Bu konuda çal ışmalar devam etme kte, ilginç sonuç lar ortaya ç ıkmakta­
dır. Tablo 2'de çoğu nlukla Dopple r e kokardiyografi kullanılarak yapılan ve tedaviden yarar
gören hastaları belirlemeye çal ışan yeni çalışma
sonuçları gösterilmi ştir. Bu çalışmalardan da
an laşılacağı g ibi interventriküler asenkronisi
olan hastaların ını , intraventriküler asenkronisi
olan hastaların mı tedaviden yarar göreceği konusunda görüş birliği yoktur. Dahas ı QRS süresinin de tedaviye alınacakları belirlemede bir
kriter o lup olmadığı konus u da tartı şmaya açıl­
Hangi tip intraventrik ülcr iletim gecikmesi olan
hastaların daha fazla yarar göreceği de tartışma­
lı bir konudur. Bir labo ratuvar çalışması olan
Nelson ve arkadaş l arının ça lış mas ında sol dal
bloku tarzında iletim defekti o lan hastaların bu
tedaviden daha fazla yarar göreceği b ilelirilmiş­
tir (3 ll. Ancak daha sonra yay ınlanan ve klinik
takipli çalı şmalarda sağ dal bloku o lan kalp yete rsizlikli hastalarından kareliyak rescnkronizasyon tedavisinden yarar göreceği öne sürülmüş ­
tür (32-33).
mıştır.
Diğer taraftan sol ventrikül uyarılm as ı için hangi koroner sinüs veninin kullanılacağ ı konusu
da tartı ş malıdır. Auricchio ve arkadaşları
PATH-CHF çalışma bulgularının analizi ile
posterolateral kareliyak venin hedeflenınesi ile
e n optimal sonucun alınacağını öne sürmü şler­
dir. Hatta anteriyor kareliyak venin hedeflenmesi ile dP/dt'de kötü leşme olabileceğini bildirmişlerdir (28)_ Ancak, bu yıl yayın lanan
InSync/InSync ICD çalışma bulgularının analizinde ise sol ve ntrikül uyarısının olguların
%78'inde hedeflenen koroner sinüs dalından ,
yani lateral, posterolateral veya posteriyor dalından yapı ldığı, %22's inde ise hedeflenmeyen
dallardan yapıldığı ve tedaviye yanıt verme açı­
sından her iki grup arasında fark olmadığı bildirilmiştir (29). Burada önem taşıyan nokta özellikle iskemik kalp yetersizliği olan olgularda infarkı alanının üzerindeki kardiyak ven dalından
uyarma yapmaktan kaçınmaktır. Tahmin edileceği gibi nekrotik alan uyarılma eşiğ ini yükseltip, sol ventrikül uyarılmasının başarı sı z hale
gelmesine yol açabilir. Bu açıdan bakı ldığında
iskemik ve iskemik o lmayan kalp yetersiz liklerinin hangisinin tedaviden daha faz la yarar göreceği konusu da çok aç ık değildir. B üyük çalışmalarda hem iskemik, hem de non iskemik
Kardiyak resenkronizasyon tedav isi kalp yetersizliği tedavis inde yeni bir non-farm akoloj ik
yaklaşımd ır. Ancak pahalı ve zor bir tedavi olan
bu tedavide n hangi hastaların en faz la yarar göreceği , hang i kriterleri dolduran hastalara bu tedaviyi uygulamak gerektiği çok açık değildir.
KAYNAKLAR
ı. Hochıe iı ncr M, Hortnagl H, Ng CK, cı al: Usefu lııcss of
physiologic dual-chamber pacing in drug-rcsistant idiopathie dilated card iomyopathy. Am J Cardiol ı 990;66 :J 98 202
2. Hoehleitner M , Hortnagl H, Fridrielı L, et al: Lo ııg- term
cfficacy of physiologie dual-paeing in the treatment of
end-stage i diopaıhic dilatcd cardiomyopathy. Anı J Caı·di­
ol 1992;70: 1320-5
3. Breeker SJ, Xiano HB , Sparrow J, et al: Effceıs of dupacing w ith slıorı atrioventrieular del ay in di lateel cardiomyopatlıy. Laneel 1992;340: ı 308-12
al-elıambcr
4. Linde C. Gadler F, Edncr M, et al: Results of atriovcntrieular synchro nous paci ng w itlı optimizcd elelay in paticnts wiılı severe congestivc lıeart failurc . Am J Cardiol
1995;75:919-23
5. Gold MR, Feliciano Z, Gotılicb SS, et al: Dual-chamber
paeing wiıh a short atriovenıricular detay in congcstive heart failurc: A randonıized s tudy. 1 Anı Coll Cardiol
ı 995:26:967-73
RA, Hayes DL, Holnıes Dr, cı a l: Meehaof hcınodynanıic inıprove ın enı by du al-chaınbcr pacing for severe left venıricular dysfuneıion: An acutc
6.
N ishiınura
nisın
50
E. Diker ve ark: Kareliyak Resenkronizasyon Tedavisinden Yarar Gören Bir Olgu
Doppler and catlıeteri zation
Co ll Cardiol 1995;25:28 1-8
lıemodynaınic
study. J Am
21. Sogaard P, Egeblad H, Kim WY, et al: Tissue Doppler
iınaging predicts improved systolic performance anel reversed left ventricular remodeling during long-term cardiac resynchronization therapy . J Am Coll Cardiol
2002;40:723
7. Cazeau S, Ritter P, Lazarus A, et al: Multisite pacing
for end-stage heart fa ilure: early experience. Pacing Cl in
Electroplıysiol 1996; 19:1748-57
22. Ansel ına F, Savoure A, Schuster l, ct al: Is QRS durat ion a good predictor of right to left ventricular asynchrony? Comparison w ith conventional Doppler and lissue
Doppler criteria. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:22
(abstract)
8. Leclerq F, Cazeau S, Le Breton H, et al : Acute lıeınody­
naınic effects of biventricular DDD pacing in patients wi tlı
end s ta ge hean failure. J Am Coll Cardiol 1998;32: 182531
9. Cazeau S, Leclerco C, Lavergne T, et al: Effecıs of
multisite biventricular pacing in patients witlı lıeart failure
anel intraventricular conduction delay. N Engl J Med
200 ı ;344:873-80
23. Varbeek XAAM, Auricchio A, Yu Y, et al: lnterventricular asynchrony deterınines improvement of left ventricular fu nction during resynchronization thcrapy. Pacing
Cl in Electrophysiol 2002;25: 140 (abstract)
WT, Fislıer WG, Smith AL, et al: Cardiac
in chronic heart failure. N Engl 1 Med
2002;346: 1845-53
10.
Abralıam
resynchron i zaıi on
24. Schuster P, Faerestrand S, Olm O, et al: Respanders to
biventricular pacing demonstrate resynchronizcd left ventricular mavement by color tissue velocity imaging. Pac ing
Clin Electrophysiol 2002;25:406 (abstract)
ll. Gras D, Leclercq C, Tang ASL, et al : Cardiac resynchronization therapy in aclvancecl heart failure the multicenter InSync elinical study. Eur J Heart Failure
2002;4:311-20
25. Martina G, Chiriaco T, Russo AD, et al: PW-TDI for
identification of responders to cardiac resynchronization
therapy. Pacing C lin Electrophysiol 2003;26:456 (abstract)
12. Auricclı io A, Stellbrink C, Sac k S, et al: Long-term
elin ical effecı of henıodynaınically optimized cardiac
resynchronization therapy in patients with heart failure and
ventricular conduction elelay. J Am Co ll Cardiol
2002;39:2026-33
26. Penicka M, Bartunek J, Vanderheyden M, et al : Duratian of QRS complex is not related to the degree of interventricular asynchrony nor to reverseel left vcntricular remodel ing after biventricular pacing. Pacing Clin Elcctrophysiol 2003;26: 191 (abstract)
13. Ritter P, Dib J, Mahaux et al: New method for eletermining the optimal atriovcntricular delay in patients paced
in DDD mode for compleıe aırioventricular block. Pacing
C lin Electroplıysiol 1995; 18:855 (ab~tract).
27. Uchiyaına T, Suga C, Matsumoto K, et al: QRS width
does not reveal the indication for biventricular pacenıakcr.
Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:764 (abstract)
14. Bramlet DA, Morris KG, Coleman RE, et al: Effecı of
rate-dependent left bLındle branch block on global and regional left ventricular function. Circulation 1983;67: 105965
28. Auricch io A, K lein H, Taekınan B , ct al : Transvenous
biventricular pacing for lıcart fa ilure: Can the obstaclcs be
overcome? Am J Cardiol 1999;83: 136D- 142D
15. Grines CL, Bashare TM, Boudouluas H, cı al: Functional abnormalitics in isolared left bundle branch block:
The effect of intervcntricular asynchrony. Circulation
1989;79:845-53
29. Ricci R, Sanıini M, Gasparini M, et al: Is left ventricular lead positioning useful to predict elinical i mprovenıent
in heart failure patients treated with cardiac resynchronizaıion therapy? Eurpean Society of Cardiology Congress
2003; Abstract 1967
16. Pavia SV, Wilkoff BL: Biventricular pacing for heart
failure. Cardiol Clinics 2001; 19:1 -15
30. Mansourati J, Etienne Y, Gilard M, et al : Left-ventricular based pacing in patients with chronic heart failure:
comparison of acute heınodynaınic benefits accordinci to
underlying heaıt disease. Eur J Heart Failure 2000;2: 195-9
17. Alonso C, Leclerq C, Vicıor F, et al: Electrocardiographic predictive factors of long-term elinical improvement with multisite bivcntricular pacing in advanced heart
failure. Am J Caı·cliol 1999;84: 1417-21
31. Nelson GS, Curry CW, Wyman BT, et al: Preclictors
of systolic augmentation from left ventricular preexcitation in patients with dilated cardiomyopathy and intraventricular conduction clelay. Circulation 2000; 101:2703-9
18. Oğuz E, Dağdeviren B, Bilsel T, et al : Echocardiographic prediction of long-term response to biventricular
pacemaker in severe heart failure. Eur J Heart Failure
2002;4:83-90
32. Stephane G, Sylvain R, Jean-Noel L, et a l: Usefulness
of biventricular pacing in patients with congestive heart
failure and right bunclle branch block. Anı J Cardiol
200 ı ;88: 1436-41
19. Pitzalis MY, Iacov iello M, Roınito R, et al: Cardiac
resynchronization therapy by echocardiographic evaluation of vcntricular async hrony. J Am Coll Cardiol
2002;40: ı 6 ı 5-22
33. Aranda MJ, Curıis AB, Conti JB, et al: Do lıeart failure patients with right bundle branch block benefit from
cardiac resynchronization therapy? Analysis of the
MIRACLE study. J Am Coll Cardiol 2002:39:96A
20. Reuter S, Garrigue S, Baro ld S, et a l: Comparison of
charactcristics in respanders versus nonsresponders with
biventricular pacing for drug resisıant congestive heart failure. Am J Cardiol 2002;89:346-50
51