Pili Te da vis i

Tiirk Kardiyol Dem Arş 2001; 29:642 -650
Konjestif Kalp
Pili Tedavisi
DERLEfYt
Yetersizliğinde
Biventriküler Kalp
Dr. Rnis OGUZ, Dr. iııet ERDİNLER, Dr. Ahmet AKYOL
Dr. Siyami Ersek Göğiis. Kalp·Dfllnar Cerra/ıisı Merkezi. Naydaıpaşa. i.rtanbul
ÖZET
yetersizliğinin
ileri derecede konjestif kalp yetersi:liği ve
ı·entrikiil içi ileti gecikmesi olan lıastalarda biı·emrikıifer
kalp pili faydtılı sonuçları gösterilen bir tt'C/aı•i yöntemi
olarak öne siirıilmektedir. QRS sıiresi belirgin uzamış
olan lıaswlarm bu tedal'iden yararlanma olasılıklarımn
{azla olduğu bildirilmektedir. Her ne kadar IJivcntrikiiler
kalp pili tedaı·isi ile semptomlarda ı·e snlı·entrikıil fonksiyonlarmda iyileşmenin meydantı getirilebilece.~i or/aya
konulmuş olsa da sö: konusu tedaı•ini11 mortalite iizerine
cikisi /ıeniiz tır;ıklık ka:annwnuştır. Bu derlemede konjestif
kalp ye1ersizliği lıaswlnmıda bii'CIIIrikiller kalp pili çalış­
malarllllll sonuçlan I'C tllriyo-l>iı·emrikiiler slimiilasyomm
elki mrkallizmalai'I/01'//ŞIImakmdır.
Son
yıllarda
Anahtar kelime/er: Bivemriküler, kalp pi/i, konjestif kalp
yerersiz/iği
ileri derecede konjesıif kalp yetersizliği olan hastaların güncel medikal tedaviye rağmen ınorbidiıe ve
morıaliıeleri yüksektir (1-H. Bu hasıniarda kalp nakli
en elkili teclıwi yöntemi olarak görülınekıedir. Ancak
verici bulunmasında yaşanan güçlük bu yönlemin
uygulanabilirliğini s ınırlamak ı adtr. Bu nedenle elinamik kardiyomiyoplasıi operasyonu, sol venırikülün
desıek cihaziarı ve kaJıcı kalp pili ıedavisi gibi çeşit­
li alternatif yönıemler gelişıirilınişıir. Bunlar arasın­
da kalıcı kalp pili tedavisi uygulanabilirliği açısın­
dan diğer yönıemlere göre avantaja sahipıir. Atriyovenıriküler, ventrikül içi ve ventriküller arası ileti
gecikmesi olan dilaıe kardiyomiyopatili hasıa gruplannda bivenıriküler kalp pili tedavisinin fonksiyonel kapasitcyi ve yaşam kalitesini düzelıebileceği
bildjri lınekıedir (5-7). Bu derleınede kaJp yeıersizliği
hastalarında bivenıriküler kalp pili ilc ıedavi girişim­
lerinin sonuçlan ve etki meka n izmaları tarıışılmakıa­
dır.
Riveotriküler KaJp l'ili Tedavisinin Amacı : Kalp
yetersizl ikli hastalarda QRS süresi uzamasının mortalite için bağımsı7. hir risk faktörü olduğu gösterilm işiir (8-10). Ayrıca QRS süresinin artmasının kalp
Alındığıı:ırih:
17 Nis;ııı 2001. revi~yoıı
Yazışma odrc~i:
Dr.
Erıis Oğuz. ~u ı·ııı
ı4 Ağusro.~
Rcis
C:21 81200 Dağl:ırba~ı. ÜskUd:ır, lçı:ınbul
2001
ııııtlı . \)~ıııscl
Tlf: (0216) 492 8303 E-posta: crıisoguz l(cilsupcrorıl i rıe.coııı
642
Siresi
ilerlemesi ile paralel olduğu ı~
ventrikülde mekanik senkroni~
yon bozukluğuna yol açan vemrikül içi ileti gccil
mcsi ventriküller arası septumda parııdoks harekeıı,
(
mitral rcgürjiıasyonu süresinin arımasırın ve \
ventrikülün diyas ıolik doluş zamanı nın kısalması ı
neden olmaktadır (12-14). Konjestif kalp yeıersiziD k
ıı:
hasıniann bir kısmında QRS süresi belirgin uı.amı,
le
ıadır (15,16). İleri derecede kalp yetersizliği olan
si
hasıniarda atriyoventrikülcr, ventrikül içi ve her
venırikül arası senkronizasyon bozukluğunu diizelı ~
cek girişimlerin faydalı klinik ve hemodinamik et: l
leri olnıaı;ı beklenir.
sın
Kalp Y etersizl i ğinde Kalp Pili Uygu larnalar sür•
Konjestif kalp yetersizliği olan hastalarda ilk kı' !cüh
pili uygulamaları sağ alriyuın ve sağ ventriküldenıi. rio c
odacıklı kalp pili ile tedavi girişimleridir (17-19), S: riiy
aLriyum ve sol ventriklil kontraksiyonlan arasınd:ı' me
zamanın uzamasının diyastolik ınitral rcgüıjiıasyo NY
nuna ve diyastolik doluş süresinin kısalmasına yd leri
açtığı biJinınektedir (20). Her ne kadar bu yönıeııi ben
atriyoventriküler (AV) in tervali optimize ederek~ beli
ventrikül diyastolik do luşunu i yile~tirınek amaçllll' Tl.C
mı ş olsa da, yapılan çalışmalar çelişkil i sonuçlar 1~ oze
da h
miş, standart iki odacıklı pil tedavisi destek gönn
miştir (21-24). Dilale kardiyomiyopatili hastalardaa uyg
iıle
odaeıklı kalp pil i tedavisinin başarısızlı ğının ncdenı
nin sağ vcnlriküldcn yapılan verıtrikülc r stiınülnS)• rikü
nun ventrikül içi ve ventriküller arası ileti geciJurt iyi
sine yol açarak sistolik fonksiyonları bozması oldt hası
lir.
ğu kanısına van lnıı~tır (25,26) .
edilmişiir (ll)_ Sol
:f
Biventriküler kalp pili uygulaması 1994 yılında Ct
7.eau ve Bakkcr'io olgu sununılan ilc gündeme'#
miştir (27,28). Araştırıcılar ileri derecede konjestif
kalp yetersizliği ve QRS süresi uzaması olan hastalt
rında biveııtriküler kalp pili inıplantasyo ııu sonrs9
klinik ve hemodinamik iyilc.şmc olu~unu hildirııÜt
lcrdir. Bunu takip eden çalışmalarda bivcntrikülcrU'
sol vcntrikülden stiınülasyonun sağ ventriküldcn sır
mülasyona göre daha fazla kalp tlehisi, daha duşfP
lem
1
CŞn
~Iki
}'On
"cn
llles
lik
fJs)
.
~0ıı
~ , 1,r aı'k.:
t-0~''·
Kou}tWif Kalp Yercniı/iğiııde Bivc>tllrikıiler Kalp /'ili Tedaıoisi
ırrıoner saplama basınc ı ve ortalama V da l ga~ ı
pu plilüdii ile birlikte olduğu ortaya konmuştur (29·
~~- J(aJıcı biventriküler kalp pili uygulaması ilc ilgili
• ilk ç:ılışnıa 1996 y ılınd a Cazeau ve ark. tarafından
ııılnnmışur (32). A raştırıcılar N YH A-sınıf fV
y:ı Y
konjestif kalp yetersizliğine QRS uzamasın ı n eşlik
ıı lği ve biveımik Uier kalı cı kalp pili takıl an 7 hastad
•
pın 6 ay l ık tak ı pl erinde hayatta kalan 4 hastacia
fonksiyonel kapasitenin ll olduğunu bildi rmiş lerdir.
1
ı\Yrıcn bu hastaların kalp debilerinde artı ş, pulmoner
s~plıım n bas ınç lannd a ve ortalama V dalga arnpli1 tUdlerincle aııılına old uğunu hemodinamik olarak orı~yn koyımışlardır. Dauberi ve ark..'nın 1998 y ı lında
koroner s inüsıen venöz yak l aş ıml a sol ven ı rikül sti• ınOi nsyonu ııun etkili ve emin bir şekilde uygulanabi' leııeccğini bildirmeleri bi vcııtrikü ler kalp pili tedavi' si için ünemli bir adım ol muştur (33). Çok merke7.li
çalışınalarda biventrikiilcr kalp piliııin uzun dönem
l etkinliğ i araştırılm ı ş ve hastalarda belirgin sempto\ oıatik iyileşme olduğu bildirilmiştir. Insync çalışınasında fonksiyonel kapasiteleri NYHA-IU.IY ~c QRS
süreleri > 150 nı sn olan 103 hastaya kalıc ı bi veııtri­
külcr kalp pili takıl mı~ ve has ta l arın 12 aylık takiplerinde fonksiyonel sınıOarında, 6 dakika koridor yürüyUş testinde ve yaliam kalitelerinde anlamlı düzelı mc olduğu bild irilıni ştir<34). P ATH-CHF çalışınası
1 NYHA-s ııı ı f IH-IV, QRS > 120 ınsn ve PR intervalleri> 150 ınsn olan 42 hastada InSync çalışınası ile
ı ben1.er sonuçlar ve maksitnal oksijen tilketiminde
ı belirgin ıııtma olduğu ortaya konmuştu r (7). M USTIC ça lı şm asında ise l nSync çal1şması ilc benzer
özelliklere sahip 67 hasta ince lenmiştir. Du çalı~ma~· dahastalar biventriküler stimülasyon uygulanan ve
ü uygulanmayanlar olarak iki gruba ayrıl m ış ve 3 ay lı k
u· izlem sonrası hastalar grup değiştirmiştir (6). Bivenı­
~ riküler stimü lasyon grubunda belirgin sempıomatik
ıe- JYilcşıne, maksirnal oksijen tükeLiminde artma ve
lıt ~taneye yatış sıklığında azalma olduğu bildirilmiş~~- Bivenıriküler sıimülasyonun sonlandırılması ile
C (!Jıpıoınatik ve maksimal oksijen tüketimindeki iyiıel· 'illlCnin kaybold uğu gözlen miştir.
ı
ı
ı
~ tık
13~ i Mckaniznuı:sı : Atriyo-bivenırik üler stimülas0~ ~un olumlu etkileri AV interval optimizasyonu ve
-ıtı~ {Oı.rlkül içi scnkronizasyon bozukluğunun düzcltil_eıı ~tnin son ucunda sol wntrikül diyastolik ve sisto-
.ıı~ ı.ı/Onksiyonlarının iyilcı;mesine bağlanmaktadır
:tü~· -_Ve_rı_trikiil içi ileti gecikmesi olan ileri derecede
uesııı kalp yetcrsizlikli hastalarda geciken sol
ventrikül kontraksiyonuna bağlı olarak sol ventrikül
pasif dolu ş fazı engellcnnıektedir. Bu durum sol
ventrikül diyastolik doluş sUresinin kısa lması ve
Doppler mitral do l uş paterninde E dn lgnsının kay bolmaı-;ı ile karakterizedir. D ilııte kardiyomiyopalili
hastalarda diyastolik doluş süresinin k ı salnıasınm ,
özellikle 200 ın sn a ltındaki değerlerin sol venlrikül
dol uştında ciddi bozulma ya işaret e ttiği bildiri ! ın iş t ir
(36). Optimize AV intervalli biventrikiiler stimülasyon ile sol ventrikül diyastolik doluş süresinin uzadı ­
ğı gös terilmiştir (37)_ Bu uzanıa sol vcııtrikiil koniraksiyonunun biventriküler stiıııHia~yon ve AV interval kı salmas ıyla erkcne çekilmesine bağlıd ı r (Şekil
1, 2). Auricchio ve ark.(37) atriyo-bivcııtriküler stimühı.syo n sıra~ında farklı AV intervallerin sol vcntrikül dP/dı'dc belirgin değ işi kliklere yol açtığını ve
optimal AV intervalin en yüksek dP/dt değeri ile birlikte olduğunu göstermişlerdir. .Bu durum bozulmuş
sol ventrikül d iyııstolik dolu§unun iyileşınes i ile sistolik fonk~iyon l ard a düzelme elde edilmesi (FrankStarling Mekanizması) ile açıkl anabilir. DiIate kaı·di­
yoıniyopatih hastalarda sol ventrikiil dolu~un u bozuıı
bir diğe r önemli faktör sol atriyum kontraksiyonundan sonra geciken sol vcnlrikül ka-.; ılın asın a bağl ı
olarak meydana gelen diyastolik mitral regtirjitasyomıdu r. İki odacı k lı kalp pili uygulaınaları nda diyastoli k mitral regürjitasyonunun PQ i ıı terv a liııin kısal­
m ası yl a ortadan ka lk ahi leceği ve bu kritik PQ değe­
rinin maksirnal kıılp debisiyle birlikte ol duğu gösterilmi ~t i r (20). Nishimura ve ark.(38) dilale kard iyoıni ­
yopatili hastalan PR intcrvali 200 msn'den uzun ve
kı sa hastalar olarak iki gruba ayırdıki arı çalışmala­
rında, PR iııtcrvali uzun olan gruptaki hastaların AV
interval optimizasyonlu stiınülasyon ile kalp debilerinde belirgin artma olduğunu; PR intervu lleri k ısa
olanlarda ise bu etkinin görülmediğ i ni bildirmi şler­
dir. Bununla birlikte sol atriyu ın-vcntrikül intervalini
beli rleyen tek faktör PRintervali değ ild i r. Yenirikül
içi ileti gecikmesi olan ha-.;talarda PR intervali normal sını rlar içinde olsa hile sol vcn tı:ikül aktivasyonunun gecikmesine bağlı olarak atriyovcnlrikiiler interval uzayabi1mekted ir. Sol kalp atriyovcntrikülcr
interval optimizasyonu için bir başka önem li faktör
sol atriyunıun poınpa gücüdür. Konjestif kal p yetcr~izli ği olan hastalarda sol atriy uınuıı sol ve ımikül
d o l uş una ka l kısı nonnal kalplerc göre daha fazladır.
Bununla beraber ileri derecede geııişlerni~ bir alriyum pompa gücünü kaybeder. Atriyoventrikülcr interval optimizasyonu giri~inılerindı.: :-;ol atriyum sis-
643
Tiiı·k Kardiyol Dem Arş 2001: 29: 642-650
tolü sırasında sol ventrikül diyastol sonu b
ası ne
mmHg'dan az artan hastaların bu giri~iınderı ı S
görmediği bildirilmi~tir (3H). Ayrıca DDD kalray~
taşıyan hastalarda yapılan bir amştırınada her i~·Pl&
1
riyuın arası ileti gecikmesine bağlı olarak Sol ;q.
yum ve vcnırikül arasındaki zamanluına ilişki~~~.
bonılabi lcceği ve bu hastalarda optimal aıriyo~'tıııı
riküler iııtervalin 200 msn'den fazla olduğu ile _cnı.
rülmektedir (39). Her iki atriyumda belirgin di~ı~U.
yonun görülebildiği dilate kardiyomiyopatili h a~
.
ı
. . gecı.k ınesi kuvveasıa.
ı arda atrıyuın
ar arası ·ıı etının
ınuhlcmcldir. Bu hastalarda geciken sol aıriy~1t
sistolü nedeniyle kısa AV inrervalli si imülasyon~
sol atriyum ve sol vcnlrikül ilişkisi bozulabilir a
R1 R2
A
p
Sol dal blokltı hastalarda biventriküler Sliınülasyo.
nun interventrikülcr scptumdaki paradoks hareketi
düzelttiği, sağ ventrlkUl ve sol ventriki.il cjeksiyoıı.
lun urasındaki süreyi kısalttığı sapıanmıştır (.Wı
Kerwin ve ark .(41) nükleer görliııtülcmc tckniğiylr
yaptıkları fa ı anal i7.inde biventriküler stinıülasyo.
nun sol ventrikiil içi seııkrooi7.asyon bozukluğu in·
deksini düzeltmed iğini, sadece yönünil dcğişlirdiğ~
ni bununla beraber her iki ventrikül arası senkronizasyon bozu kluğu indeksini azal tabile<.:cğini öııi
siirmiişlcrc.Jir. Ayrıca her iki venı ri k iil arasındaki'
seııkronizasyo n bo7.ukluğu düzelen hastalarda ejek·
siyon ti·aksiyonunun arttığını diğerlerinde bu artışın
p
gerçckle~nıediğini gözle nılemişlerdir.
. . . . . . .,._t
[
E
B
DHR
T
Bir başka ça-
lışmada
Otu ve ark. pulmoner ve aort kapaklarının
açılma zamaolarının bi ventriküler stimülasyonla
birbirine yaklaşınas ının semptomulik iyile§me il~
birlikte olduğunu bildirmişlerdir (42). Bu bulguilli
her iki ventrikUI aras ındak i senkroııizasyonun sat'
lanmasının hemodinamik iyile~medc önemli birrol
oynadığını göstermektedir.
E
1
c
Şekil 1. Aıriyo-hivenıriküler ~ıiınü la.~yonda aıriyo,•cntriküler inıcrv:ıl opliıııiz:ısyoııun etki ıııck~nizınası şcııı:ıtizc edilmektedir. A. Kalp pili inıp­
lantasyonu öncesi yüzey EKC, mi tral
duluş
palemi ve aort
ejeksiyoııu
l)(ıppler t r:ı.•eleri gtırülrno::kteı.Jir. Go::cikeıı sol vo::ııtrikül aktivasyonu ıuir­
rnl kapa~ı n P da lgasına göre geç k:ıp:ııınıasınıı yo l açmak ra ve b\ı durum
d iynstol ik mitra l regürji tusyununa (OMR) neden ol makla ve:: sol vcn ırikü­
lün geç duluş fazını kısııhıyarak diyastolik doluş zamanında :ız.ılınayln
(E ve 1\ dalga ları filzyonu) somıçlanınaktadır. B. Biventrik üler sıimülııs­
ynn la erkene çekilen sol venıriklil kun traksiyonu mitral kapağın kapanına zaıııanını ~ol nıriyuın sisıoHiııc yaklaşıırnıakt:ı; böylece DMR azalmakta ve sol venırikUI pnsif dolu~ fazı uzamakladır (E dalgaöı sliresi artnınsı). C. Aıriy<ıveıııriküler interv;ılin kısalıılmasıyla ınitnıl kapaklar wl
atriyurn sisıullimlen ht:nıı:ıı ı>mı nı l<ııpıırııııııkıa ve lıöylcce DMR ortadan
kalknınkın ve sol vcnı rikül pasif dolu şu için ctaha çok zııman ortaya çık­
nuıkıadır (F.. ve A dulgaları fUzyonu düzelnıeöi).
644
Biventriküler kalp pili implantasyonu sonrası fakiplerde sol ventriktil ejeksiyon fraksiyonundu belirgin
artma olduğu bildirilmektedir (40,43) . Akut !ıcmodi·
nam ik çalı~malarda bivcntökülcr stimülasyonla sol
ventrikül dP/dt'sindc ı.ırlı~ tespit edilmi ş ve bu artıt
mekanik senkronii'.<ı syon bozukluğunun düzeııııe­
siyle ilişki li ünemli bir gösterge olarak kabul edi~·
miştir (44.45.46). Orta vadeli takiplerde de sol veııı~·
kül dP/dı'sindeki artışın si.irdüğii tespit edilmiştır
(43). Ayrıca sol venLriki.il basınç volüın ilişkisinin
incelenmesiyle atını hacminde ve "stroke work'' ~
belirgin artma olduğu gösterilmiştir (44). Sistoli
[onksiyonlflt'ın düzelmesinin yanı sıra, milml regilf'
6
O.~ıız ı'e ark.:
Konjestif Kalp Ycteı·.riıfi.~inde Riı•e111rikiiler Kulp Pili '{edavi si
de edilememektedir. Ilaten hangi ha~­
tanm biventriküler kalp pili tedavisin den faydalanabileceğin i n önceden saplanması önemli bir sorundur. QRS süresi daha uzun (özellikle> 150 nısn)
ve basal sol vemrikül elP/dt'si daha dü~ük ($; 700 mmHg/sn) ol unların hiventrikükr kalp pili tedavisinden yararlanma olasılıklarımn fa1.la olduğu bildirilmi~tir (45,46). Bu durum QRS süresi
uzun olan hastalarda clektıikscl senkronizasyon bozukluğunu n sol ventrikül
fonks iyonlarındaki bozulnıaya katkısı­
nın
daha fazla olmasıyla açık lanmak ta­
dır. Sol veıılrikitlün en geç aktive olan
bölgesinden optimal atriyoventrikükr
inıcrval ile stimülasyonun sol ventriki.il
fonksiyonlarında maksimal iyil eşmeye
yol açuğı ileri sürHlmektedir (44,4l!), Bu
Ştkil2. Opıiın11;C' :ıınyovcnırikulcr ııııervallı ~ıimiil:ısyoıı ilc ıııitnıl dolıı'i Duppıcr paı.:r­
nedenle implantasyoıı sırasında sağ ve
~l~deki değişiklik izlcnınckıctlir. lık iki vurlldn atriyo-bivcnırikiilcı· sıiınlilasyon y;ıpıl1 nııfolup tıçUncil vurutlıırı itibaren knlp plli /\Al moda prograınlaııııııs.ıır. Atriyo-bivent· sol ventrikül el ekerotlarından kayıL edi1 ri~nler stiıııülasyon ilc diyasıolik doluş sllrclcri uzun, ı::.. ve A dalgaları ayrı ayrı scı;il­
' ınckıeykcıı: AAiınoddıı ilk geniş QRS'Ii vuruyu takiben 1.! ve A dalgalannın sunıımısyo- !en elektrogramlarda sağ ventri kiil ve
ıııı dikkat ~ckmcktedir.
so1 ventrik ü1 aklivasyonları arasındaki
mesafenin uzun olması ve sol ventrikül aktivasyonuı jiıasyonu süresinde kısalma ve rcgürjitasyon dereeel
nun QRS dalgasının sonunda yer alınası ba~arı için
sinde azalma tespit edilen diğer önemli ekokardiyogöncm li bir gösterge olarak görünmektedir (şekil 3).
ıafık bulgulardır (40) .
1
Sol ventrikillün orta-lateral bölgesinden stimülasyon unun hastaların çoğunda en fıız la hemodinamik iyir
Tek başına sol ventrikül stimülasyonunun biventrileşme ilc birlikte olduğu bildirilmiştir (4ıl). Alonso ve
~ küler stiın ülas yond ıın daha etkili ola bileceği ni öne
ark.
QRS süresinde stimülasyoıı la meydana gelen
lı liircn erken dönem gözlemleri olmakla birlikte bu
azalma miktannın bivcntriküler kalp pilindcn faydalt uygulamanın uzun dönem sonuçları heni.i:L ortaya
,:ıı konmaını~t ır (44,45,47). Bu çalışınalarda atriyomonolanıını lahmin ettirebi leceğini ileri sürmüşlerdir (49);
ı~· Yeotrikülcr (sol ventrikül) stimülasyon uyg u lanmı~
bununla birlikte diğer çalışmalar bu bulguyu desteklememiştir (44,46). Bizim kliniğ imizdeki uygulama11' ve AV interval optimizasyonu yapılmıştır. Bu tip stilardan elde etti ği miz bulgular QR.S ve m itral regürjiınülasyonda sol ventriki.il stimülusyonunun sağ venttasyon süresi daha uzun hastaların uzun dönemde bim:m intrinsik uyarılması ile fü1.yonu söz konusudur.
ventriküler kalp pilindeıı yararlanımı olasılıklarının
rg Böyle.ce ı;ağ ve sol vcntrikül arasında bir zaman inft tlvalı meydana gelınektedjr, Bu durum her iki ventdaha fazla olduğunu; sadeec biventrikülcr stiınülas­
3!1'1 n\ıııun eş zamanl ı stinıülasyonuna göre ventriküller
yon ilc sol vcntrikül dP/dt'si artaniann U:Lun döneın­
de tedaviden yurarlaııdığını göstermektedir (43).
aıt- ırası uygun bir zaman inle rvali ile stiınü[asyonun
\lı ~inamik açıdan daha etkili olabileceğini dli~lin­
İskemik ve idiyopatik di Iate kardiyomiyopatili haslaedı, llııclaedir. Erken dönem hemodinamik incelemelar aras ında biveııtriküler kalp pili uygulamasın a ereo\ rde az sayıda sağ dal blokltı hastadan elde edilen
ken dönem cevapta önemli bir farklılık göslerileınc­
herhangi bir yoruma olanak sağlamaktan
1,i~ ~kUçlar
miş lir (50), bununla birlikte uzun dönemli takip solır.
mı çlan henüz bilinmemektedir. Alriyal fibril asyonlu
iltentriküler Kalp Pilinden Faydalanacak Hashastalarda A V nod ablasyonu ve biven!riküler slimli~ ar
··
lasyonun sinüs rilınindeki hastalara göre daha fayuais\ on ın Oneeden Tahmini: Bivcntrikülcr stimülasre~ UYgulanan bazı hastalarda istenilen sonuçlar ellı olabileceği ileri sü ri.ilmüş ve bu durum atriyal fib-
l
.ı
645
Tiirk Kareliyol D (•J'Il
A rş
2001; 29: 642..()50
ay l ık
1
mortalite oranı ı-ıı
1
NYHA-sınıf III has tı.ı lıı r için
1
1
% 12,5, sın ıf IV hastalar İÇin
f
%52,2 olarak hildirınisti t
(54). Konjesti f kalp yı:.ttr;iz.~
likli hastalarda ınil ri non ve 1
dobutaınine gibi inotropik
aj anların sol ventrikül sisto.
lik fonksiyon l a rını rlüzeıı.
mekle birlikte oksijen lUketiınin i ve buna bağlı olarak
ı
morıaliteyi arttırd ı ğı hil i ıı.
mektcd ir (56,57). Nel son ve
ark.. biventriküler kıılp pili
i ınplante edilen 1O hastada
dobutaınin infü:zyonıı ve biV V
U V vcntriküler ~ t inıülasyonuıı
V ,ll
V
<; · ll
<;
"
inotropik etkilerini karşıl cış­
'
Şcltil 3. IJivcnırikület k:ılll pili progr:ınılayıcısı ilc cltlc c{lilcıı yilıcy EKG cksırcnıiıc dcriv:ısyonu,
tırmış ve her iki uygulaıııa
k:ıll) içi clcktrogr:ınıve olay iş:ırctlcıi göıii lmcktcdir. Vcnırik!ll içi clckırognımd:ı iki f:ırklı aktivite ve
ol:ıy iş:ırttlcriııdc iki farklı :ılgılıııııu dikkııı çckmckıl:ılir. Ilirinci ;ıkıiviıc sağ vcııırikOI, ikincisi sol
ile sol ventrikül dP/clt'de düvcııırikill :ıkıiviıcsiılir. S:ığ ve sol vcnırikUI okıivitclcri arıısındaki bclirgııı 7.:ıııı:ın farkı ve sol vcııtri­
zelrnc tespit e tmi ~ ler<l i ı· ısııı.
kiil :ıkıiviıcsiııin QRS dıılgoısıııın ~onunda yer :ılııı:ı~ı ideal clcktrot kık:ıli1.nsyonuııu gUstcmıckıcdir.
Bununla beraber dobııtaıııin
rilasyonlu hastalarda ayrı ca kalp h ı :Lt kontrolünün
infüzyoııu ilc oksijen tüketimi arrarkcn bivcııtriküler
sağl anma:)ıntn olunı l u etkbiylc açıkl anmıştır (5 ı ,'i2J.
stimiilasyoııln azaldığını saptamışlıırd ı r. A yrı c a uzun
Bu çal ışm alar, arriyal fıl.>r ilasyonlu hastalardaki etkidönemli takiplerde sistolik fonksiyonların dil7.clmesi
nin ne kadarmın hı z kontrolüne, ne k<lda rı n ı n bivenrile birlikte sol ventrikül boyutunun a7.aldığı ilc ilgili
rikiiler :)Üıni.ilasyoııa bağlı old uğu sorusuna aç ı klık
göı.lemlcr mevcutlur (4 0,4 ~). Bu bulgular biventrikü·
gcıireınemcktcdi r.
ler kalp pil i tedavisi ile poınpa yctersi:tJiğine bağlı
mortalite ora nını n dü l.Ciıneı; i beklentisini lııı klı kılİstirahal s ıras ı nda ve yatar pozisyonda optimize edilen sol ventrikül diyastolik doluşunun ayakta durur
pozisyonda ve cg<.ersi<. csnasındaki rolü bilinmemektedir. Günümüze kadar bildirilen b i v e rıtr ik üler
stimülasyon çalı ~malarında bu husus göz ününde bul uııduru lnııırnışt ı r.
Mortalite Üzerine Etki: NY HA-sınıf lll-IV konjestif kalp yetersiz.Uğinde ilaç tedavisi ile yıllı k mortalite %20-50, sınıf IV'dc %50'den fazla olarak bildirilmektedir. Sm ıf lfl scmptomatik hastalarda ölüm
nedeni daha çok ani ölümken; sınıf IV hastalarda
pompa yetersiz l iğinden ölüm oranı arımakladır (55).
Çok merke<.li çalış ın alıırın ilki olun InSync ça l ışma­
sında , NYH A - sınıf Ilf-lV seınp to ınatik konjestif
kalp yetcrsizlikli 68 hastada biventriküler kalp pili
irnplantasyonunu takip eden 6 ayda %16,6 mortalite
oranJ bil d i ri lın i ~ ti r (53). Bir d iğer ç alışınada ise
NYHA-sınıf lll senıptoınarik hastalarda bu oran %5
sa ptanınış ur (Cil . Lcclercq ve arkadaşları, bivenırik ü­
lcr kalp pili ilc tedavi edilen 50 hastan ın ortalama 15
646
•'
•
,
•
,
m<ıktadır.
Konjestif kalp
yeıersizl ik l i
hastalarda pompa yeterbelirleyen bir diğeı önemlı
f:ıklör ölümcül ven ı r i ki.i l ariımileridir. Bu h asta latdıı ·
biventrikiller kalp pi li uygulamasın ın oıononıi~
siz liği dışında ınortaliıeyi
fo n ksiyonları ellizelttiği
ııza lt r ı ğırıa
ve venırikiil ariınıisi s ıklığını
dair bulgular elde ed i lmiştir (59.<ıOl. Son
yıllarda implıın te ed ilen defibri lnıörl erle l.>ivcnırikü·
ler st inıiilasyonun beraber uygulanması ile ilgih
araştı rmalnr baş lam ış ve erken dönem sonuçlar Onıiı
verici bu lunmakla beraber bu tedavi yakl aşımının M
dereec etkin olduğu henüz ortaya konamamıştır (6l·
63l, "Ventak Konjestif Kalp Yetersizliği" çalışmasın:
da 32 hastaya implanıc edilen defibrilarör deste~l
bivemriki.iler kalp pili uygulanmış ve hastalar bı­
ventriküler sıimülasyon yapıld ığı ve yapılmaclığı d~ J
nemlerde karşılaştırılmıştır. Biventrikülcr stim_ül.n~· i
yon döneminde daha az defibrilasyon gereksının~ " ,
o ld u ğu bil diri l m iştir (64).
ı
r
&. Oğuz ve ork.: KoniestifKalp
ı
Yeıersizli,~inde
1
f{oroner Sinüsten Sol Ventrikül
ı
fekniği:
'
f
'
,
'
Bivemriküler Kalp fili Tedaı•isi
Stiınülasyonu
Daubert ve ark.nın koroner sinüsteıı venöz
yaklaşımla sol ventrikül stiınülasyonunun etkili ve
emin bir şekilde uygulanabileneceğini bildirmeleri
biveıııriküler kalp pili tedavisinin önündeki en büyük engeli, toraks cerrahisi ile sol venırikül elekırolu
irnplanıasyonunu, ortadan kaldırımştır (33). Venöz
iaklaşımla koroner sinüs yan dallanndan sol venıri­
kiil sıiınülasyon tekniğinin başarı oranı ilk uygulaınalarda %53,3 kadar düşükken; tecrübe ve teknik
gelişmeyle
birlikte günlimiizde %1l3 gibi yüksek sabir başarı oranı bildirilmektedir (33,65).
Başlangıçta benimsenen şekiilendirilmiş slilclcrle
elektrodların koroner sinlise yerleştirilmc~i uygulaması yerini özel şekilli koroner sinüs kateterleri .içinden ve kılavuz ıel üzerinden süriilebilen yeni elektrotlarta yapılan girişimiere bırakmıştır. Koroner sinüs kaıcıcrlcri kolayca koroner sinüs anjiyografisi
yapılmasına olanak sağlamakladır (Şekil 4). İnsan­
larda koroner sinüs anatomisinin çeşitliliği implaııyılabilecek
lll
OP
:0·
o·
sı
e~ll
~
bi-
I d~
.ilas·
•.
;~1 4. A.
1
~
ün.ark;ı pozi,yoııda balonlu ıwıeıer ilc yapılılll koroner sinfıs ;mgiognıi'bi göıtilınekledir. Koroner sinlls yıııı dalları ral<aıııl;ııl:ı
~ 1 Cıtınişiir: 1. !.meral veıı , 2. "GreaL cardia<.;" verı,.'\. Posıerolaıcral vı:ıı. 4. Pnsıerior ven, 5. "Middle .:ardia.:" ven. B, Ayrıı vakadıı iıııp-
nı~~ h~ron sonrası e\ekıroılanıı yerleşimi ön-arka pozisyonda izlenmektedir. Sol venırikiil clcklroıuııun postcfolalcml vcnc ycrle~ıirildiği gö- ~otııJı
ICdir. C. Sol oblik pozisyonda sol venıril<ül
un {losıerior yerleşimi gürülmekıedir.
elekırotunun
lateral
yerle~iıni
izlenmektedir. D.
Sağ
oblik pozisyonda şol
venırikül elekı­
647
llllll
Tiirk Kardiyoll.Jcm
Arş
2{)()/: 29: 642-650
tasyon başansı iç in koroner s iııüs anjiyog,rafisini
önemli kılmaktadır. Koroner sinlise ve yan dali arına
g irilmesinde güçlük, yüksek sol vcnlrikUI uyarı eşi­
ği, diafragma stimlilas yonu ve sol ventriklil clcktrot
dislokasyonu impl aıııasyon başarısıııı sın ırlayan faktörler olarak öne sliri.ilnıck tedir (:>3,65-67). İşleme
bağlı öliiııı olayı rapor edilmemişti r. Bununla birlikte
cerrahi müdalıale gerektirmeyen ve uzun dö nemde
sckcl bırakmayan koroner sinüs disscksiyonu vakaları bild i ril miştir (65.68). İşleın ve radyasyona ımınız
kalımı sUresi iki odac ıklı kal p pili implantasyonu na
göre oldukça uwn olmakıadı r. Sol venlriktil e lekıro­
tu ycl'!eştirrne süresi 44 ± 26 dak (3-122), skopi süresi 27 ± 15 dak (2-75), tüm inı planlasyonun ortalama süresi 3 ± 2 saat bild iril ınckle birlikte; hıı sürelerin deneyimin a rtmas ı ilc kısaldığı öne sürüını ekte­
dir (33,65).
3. Goldınan S, J ohnson G, Colın JN, C int rorı c; Sı .
'R, ""
- GJ: Mec1ıanı. sın o f dcıııı1 ·ııı hcıın
·
' ııııtı
ı•nın cıs
faihırc
Tl
Vusodilaıor-Heart Fnilurc Trials. The V-1-lcf-"1' VI\ C~ tc
rative Sıudics Group. Cireıı l:ııion 1993; 87(6 Su pel): ,
Vl24-3 1
PP .
4. Dov:ı l RC, Nul OR, Grnncclli JJO, Pcl'l'one SV, lıo.
ınan GR, Curicl R: Randonıised ı ri al of low-dusc 11111 ~ ı.
<1aronc ·ın severe coıı ges tı· ve 1ıcan "·
ı<ıı ı uı·c. Gnıpo de a~ııo.
dio de la Solırevida en la Iıısuficicncia Cardiaca cıı Argc u.
ıiııa (GESICA) [see com-ments). Uıncet 199<1; 3ıl 1(892 l~~
493-8
.
S. Gras D, Mabo P, Tııngf T ct al: Mulıi -sitc pıu.:ing us 11
supplenıenıal trcaırııenı o congesııvc hcarı faihırc: Prcliıııiııary results of ılıe Medıronie Ine. lnSync sı.udy. PACE
1998;2 1(IJ): 2249-55
6. Dııubcrı .1, Linde C, Caıca u S, Sutton R, Ka pp cıı­
bcrgcr L, Baillcul C: Proıocol design of ıhc MUSTIC
(ıııulıi -s iıe stiınulntioıı in card ioıııyopaıhy) study (A bsır).
Arclı Mnladies Cocur Vaisseur 1998: 91: 154
7. Auı·icchio A, Stcllbrink C, .Sack S,
~t
al:
Tlı c Paeiııg
İleri derecede konjestif kalp yetersizli ği ve ventrikül
Ther:ıples for Congcsıivc Heart Failurc (PATll-CHf.)
Sıudy: Rnıioıı:ılc, Design, and Eııdpoinıs of ıı Prospcetive
i~i
Rıındoıııiıed
ileti gecik mesi olan optimal medikal tedaviye
(uygun sUrc ve tolerc edilebilen maksimal dozda
ACE
inlıibitörleri ,
diüretiklcr, bela blokerler ve spironolakıon gibi) dirençli hasralarda biventriküler
kalp pili ıed avi si seınptomatik ve hemodinamik iyileşme sa~layabilcn allcrnati f bir tedavi yöntcın i olmaya adaydır. Bununht beraber tck başına veya irnplante edilebilir defibrita tör destekli kull a nımının
mortalite üzerine etkisiyle ilgili henüz yeterli veri
yoktur. B i vcııtriküler kalp pili sol ventrikül di yastolik ve sistolik fonks iyonlannın her ikisi üzerinde de
düzeltici etkiye sahiptir. Bugünkü verilere göre
NYHA'ya göre sınıf III-IV konjestif kalp yeter:;izlikli hastalar i~inde QRS (> 150 nısn) ve mitral regürjitasyonu silrcleri daha uzun (> 400 ınsn) ve sol ventrikill dP/dt'si daha düş ük (< 700 mmHg/sn) hastaların bivenlriküh:r kalp pili tedavisinden yararianına
olasılıkları daha fazladır. Teknolojik geli~meler ve
implantasyon deneyiminin ar tm asıyla koroner sinüs
yan dallanndan sol vent rikül stimülasyoııu giderek
daha güvenilir ve etkili hale gelmektedir.
KAYNAKLAR
1. Kjckshus J , Swedbcrg K, Snapinn S: Effecıs of enalapril on long -ıcnıı morıııl iıy in severe congesti ve hearı failurc. CONSENSUS Trial Group. Am J C:ırdiol 1992; 69:
103-7
2. Cohıı J N, Arclıib:ıld DG, Ziesclı e S ct al: Effect ofvasodilaıor therapy on ınortaliıy in chroııic congestive Ilcarı
failurc. Results of a Veıerans Adminisıraıion Cooperaıive
Stud y. N Engl J Med 1986: 3 14: 1547-52
648
Multicenter Study .
Anı
J Cardiol
1999;83: 1300-1350
8. Shanıiın W, Francis DP, Yusufidelin M, Anker S, Co·
ats AJS: lrJLTavcıı tric ular coııduc rion delay. A predictor of
nıortality in clıro nic hearc failum ? Eur Hcart J
19Y8;19:(abslract 926)
9. Aııronson K, Scwart7. J, Chen T-M, ct al: Dcvelop·
ınerıı and prospecıive validation of a cliııicııl index to pre·
dicı survival in aınbulatory pıı ı ieııts refcrrcd for cardi;ıc
transplanı evaluatiorı . Cireulation 1997;95:2660-7
ıt
10. Xiao H, Ror C, Fuj imoto S, Gibson D: Natunılltistory of alınormal eonduction and it.5 relatiorı ıo prognosis
in pat ic rıts wiın dilated cardiomyopaıh y. Iııt J eardiol
L
1996;53:163-70
~(
4.
ıs
I 1. Wilcnsky RL, Yudclman P, Cohen Al, ct ni: Serial ıt
elecı roeardiographic dınngcs irı idiopathic dila rcd cm·di26
omyopatlıy confirmcd at necropsy. /\m J Cardiol ' ım
ııyn
1988;62:276·83
199
12. Griııes C, Bashore T, Boudoulas H, et al: Funcrioııal
ııbnorınalitics in isolated lefl bundlc brandı hlock : the effccı of irıtervcrıtricu lar asynchrorıy. CirculaLion 1989;79:
~~
g45-53
199
13. Xino H, Breeker S, Gibson U: Effccrs of abnormal
on the time coursc of lcft ventricular pressurı~
pulsc in dilated cardiomyopathy. Br Heart J 1992;68:403-7
ılfe
ncıiva tioıı
14. Xlao Lee C, G ibsoıı D: El'fcct of lcfı hundle hranc~
block on diastolic ruııcıion in dilated cardioınyopaılıy. Br
Hearr J 1991 ;66:443-7
di
lS. Lanıp B, Hammel D, KcrhH S, Deng M, Brcithıır
G, Hlock M: Multi-s ite pııciııg in severe hcarr faitıırc: lıO~
rııany paticnts are cligible? PACE !99X; 21 (Abstr)(lll·
736
!7
l8.
'Abs
19. n
;ıff
ltıul
~;
1
.!1)
·S
•fftt
llilt
M~· i~itn
16. Farwell D, Pa tel NR, Hall A, Ral ph S, Su ll•~ b.:1 ~lr
How many pcople wiılı lıcıırt fai lure are appropriııtc Jor
&· O.~ıız n · ark .: Ko11jestij Kctfp YNersizli,~iflclt: 8iveulriktiler K(l/p Pili Tedt1Yisi
veııtriculıır resyndıronization?
Eur Hcart ) 2000; 21 (15):
ıı46-50
ı1. Hochleitner M, Hörtnag\
Gschııitzcr F, Zechmanıı W:
11, Ng C-K, llürtn agl H,
Uscfulness of physiologi~.:
oual-clımııber pacing in drug rcsistanl idiopathic dilated
cMdioıııyopathy. Am J Cıırdiol 1990;66: 19!:1-202
ıs. l{o l~hleitner
M, Hortmıgl H, Hortn ııg l H, Fridrich
(,, Gschnitıer F: Long term cfficacy or physiologic dualcbambcr pacing in the treatment of end-~tugc idiopathic
dilatcd cıırdiomyopathy. Am .1 Curdiol 1992;70: 1320-5
19.JJrecker SJD, Xiao HH, Sparrow J , Gibson DG: Effect~ of dual-chambcr pacing with shorıencd AV delııy.
Laneel 1992;340: 1308-12
2(l. lshikııwa
T, Kimu ra K, Nihei T, et al: Relationship
betwcen diastolic mitral rcgurgitatioıı and PQ intervals or
cardiı~c function in patients implanted with DDD pacemakcrs. PACF. 1991;14:1 797-802
21. Linde C, Gadler F, Edner M, et ııl: Res ults of atriovcntri~.:ııla r sy nchroıı ou s pncing with optimi"Led dclay in
patienıs with se.vere congcstive heart failure. Am J Cardiol
)995; 75:9 ı 9-23
22. Gold MR, Feliciano Z, Gotllieb SS, Fisher ML: Dual clıanıbcr pacing slıort atriyoventricular delay in congcsıivc lıe~rr failure: a raııdom ized study. J Am Coll Cardiol
1995;26:%7-73
•
23.Shibanc JS, Chu E, De Marco T, et al: Evaluation of
acute dunl-chambcr paciııg wi tlı ıı range of aıriovcntricu\ar
~elnys on cardiac peıtorınıınce in rcfractory heart failure. J
AmColl Cardiol 19(,)7;30:1295-300
24.Inncs D, Leitch .T, Fle!cher P.J: YDD pacing slıort
8trio-vcıı tricular intcrvals does not improve ~.:ardi ae output
inpaticııts wilh dilatcd hcarı failurc. PACE 1994;17:95965
25.Askenazi J, Alexander JH, Koenigs bcrg DI, Helic N,
Lesch M: Alteralion of lcfı ventricular perfonııancc by
lefı bundlc branch hlod simulared with atrioventricular
ıequential paciııg. Aın J Cardiol 1984;53:99-104
31. LeclerC<l C, Cazcau S, Le Breton H et al: Acuıe hemodynarnic effccts of bi vc nrrieular DDD pucing in pali cnrs wiıh end-stagc Iıearı fui\urc. J Am Coll Cnrdiol 199ll;
32: 1825-31
32. Cazeau S, Ritler l', Lnzarus A, et al: Multi~itc pacing for cnd-stage hcart failııre: early experience. PACE
1996;19:1748-57
33. D ıı ub ert JC, Rit ter P, Breton H I., et al:
Permancnr lcft ventricul ıır pacing with transvenous lcads insertcrl into the coromıry veins. PACE !99R;21 :23945
34. Gı·as U, Ritter P, Cazeaıı S, ct al: Loııg term outcome of ad vanecd Jıeart failurc patients w ith cardia~.: rcsynchroni~.aıion rherııpy (Abstr). Europace 2000;1:037
35.1Jrcilhardt O, Stcllbrink C, Franke A, tt al: Echocardiographic evidcncc of hemodynmııic and elinical inıp­
rovcmcııt in pııtients paced for hcart failure. Am J Cıırdiol
2000;86: 133K- l 37K
36. Breeker SJ U, G ih.~o n DG: Whar is the rlılc of paciııg
in dilatcd cıırdiııınyopathy? Eur Hcart J 1996; 17:819-24
37. Auricchio A, Stellbrink C, B\ock M, et al: Effecl of
paciııg chamher and ııtri oven tricular detay on acutc systolic function of puccd patienıs w ith coııgestive heart failure.
Cir~.:ul atioıı. !999;9():2993-300 1
3S. Nishiınura RA, Hayes DL, llolmcs on, Tajik AJ:
Mcchanism of hcmodynıııııic improvement by ıı dualchamber pacing for severe lcft vcntricular dys functioıı: an
acutc Doppler catheteri:tation hcmodynamic study. J Am
Co ll Cıırdi ol ı 995;25:281 -&
39. Wish M, Fletchcr UD, Gottdieııer .IS, Coheıı Al:
Inıportanc~ of lcft arrial timi ng in the programıning or dual-chanıber paccnıakcrs. Am .1 Cardiol19ll7;60:566-57!
40. Porciani MC, Puglisi A, Co \ella A, el al: Echocardiographic.; cva luatioıı of the cffcct of biventricular pacing : the Jnsync halian Registry. Eur Heart J 2000;2:123-
HO
26.Roscnqvist M, lsaaz K, Botvinicl~ A, ct al: Relative
1
Alporınııec of activation sequeııcc c oın pare(l to AV
synch roııy in !efi ve ııtric ulıır fuıı ction . Aın J Cardiol
41. Kcrwln Wl<', IJotviııick F:H, O'Conııell JW, ct al :
Vcntricular cııntraction ahnormalitics in dilııtcd cardiornyopathy: effect of biventricular pacing to correct intervemri<:ulardyssy nchrony. J Am Coll Cardiol 2000;35:1 221 -7
17.C:ızeau S, Ritter P, Bakdach S et al: Four dıanıbcr
Ncing in dilated cardionıyopaıhy !see comments!. PACE
1994;17(1 1 Pt 2): 1974-9
42. Oto A, Yıldu·ır E, Sade M, Kat ur K, Aksöyck G,
Kabal•cı G: Koııje~ tif kalp yetersizliği olan lıııstalarda kalıcı kalp pilinin etkisi (Abst). Türk Kardiyol Derıı Arş
2000;2B;SD ll O
1
1991 ;67:ı 4g-s6
lı.Rukker P, Meilmrg H, de Jonge N ct al: Bencficial
;necıs of biventri~.:u lar -pacing in congcstive lıeart failurc
!Absır}. PACE 1994; 17: !520
:· Ulanc .J.J, Etiennc Y, Gilard M, ct ul: EvııJuation ol
:erenı pacing sitcs in paıieııts wiıh severe hearı failure:
u~lts of an acurc hcnıodynnmic study. J Anı Coll C:ırdiol
'>'17;96:3273-7
:saı.:on LA, Ker win WF, Cahalan MK, et al: Acute
'tıı~s of iııtraoperativc multisite ventricular pacing on Jeft
P>ll'ltıcuı~~r function and activation/contraction sequencc in
~~~~enıs Wi th rlepressed vcntricular func tion. J Cardiovası.:
r ırophys iol 1998;9:13-21
43. Oğu ı E, Dağdeviren B, Bilsel T, d al: DilaLe kardiyomi yupa tili hastalarda atriyo-biventriküler stimülasyoııun
klinik durum ve kıırdiyak performansa etki.,ı (Abst). Türk
Kardiyol Derıı Arş 2000; 2ll: SB lll
44. Kass DA, Chen CH, Curry C, et al: Inı proved lcft
venıricular mechanics from ncute YDD pacing in paticııts
with tlilatcd cardiomyopat lı y and ventricular conJuction
delay. Circulııtion 1999;99: 1567-73
45. Auricclıio A, Stellbrlnk C, Block M, ct al: EITe~.:t uf
paciııg chamber and atriovcntricular dcltıy on ac ıne syslolic function of pııced pııticnts w ith coııgcs ti vc hcart failurc.
Circularioıı. 1999;99:2993-300 1
649
Ttlrk KiJnfiyol Dem Arş 2001; 29: 642 -650
46. Nelson GS, Curı-y CW, Wy man HT, et a l: Prcdictorx
of systolic augmcntatioıı from lcft ventriculnr precxcilati·
on in patients with dilated cardionıyoparhy and intraventri·
~.:ular conduction delay. Circululion. 2000;101 :2703-2709
47. Blanc .U, Etienne Y, Gilard M, ct al: Evaluation of
different pacing siles in paticııts with severe lıcart fai!me:
results of an acute hemodynamic study. J Am Coll Cardiol
1997;96:3273-7
48. Au r icch io A, Klein H, T ockma n B, et al: Transvcno us biventricular pacing : Can the obstacles be ovcrcome ?
Am J Cardiol 1999;R3: 136D- 142D
49. Alonso C, Leclercq C, Victor F, el a l: Electrocardiognıphic predictivc factors of long-tcrm elinical improvement with multisite biventricular paciııg in advanccd heart
failure. Anı J Cardiol 1999;B4: 14 17-21
SO. M nnsomati J, Eticnne Y, Gihıı·d M, ct al: Lcfl ventricular-bascd pacing in paticnts with ch ro ııic hcart failure:
comparison of acute hemodynami c benefits according lo
underlying hcarl disease. Eu r J lleart railu re 2000;2: 195-9
5'1. Etic nne Y, Mansourati .J, G ilard M , et al : Evaluation of lefı vcntricular hased pacing in patienl~ with congcstive hearı fa ilure and atrial fibri ll.ı tion. Am J Cardiol
1999;83: ll3B-40
52: Lcclcrcq C , Victor F, Alonso C, et al: Comparative
ef!ects ?f pcrnı anent bivcntricu1ar pacing for rcfractory .
heort faılure ın patıents with stahle sinus rhythm or chroııic
ntrial fihrillaıion. Am J Can.liol 2000;85: 1154-6
53. G ras D, Maho P, Tang T et a l: Multi-site pacing as n
sıı pplcmental treatment of congesı ive heart failııre: Preliminary results of the Mcdt.ronic Ine. InSync study. PACE
199tl;2 l (ll): 2249-55
54. Lec!er cq C, Cazcau S, Hittel' P , ct al: A pilot experience wıth permanenı bivcnı ricular pacing to ırcat advanccd tıcaıt failure. Am Hcart J 2000;6:862-70
55. Urel.sky BF, Slıcahan RG: Primary prcvcntion of
sudden cardiac deaılı in hcart failure. Will the solution be
shocking '? J Am Coll Cardiol .1997;30: 1589-97
56. Packer M, Carver JR, Rodclıcffer RJ, et al; Effect
of oral milrinoııc on mortality in severe chorııic heart fa i.
lure. The PROMISE slud y resca rch gro up. N Engl J Med
1991;325: 1468-75
57. Elis A, Heo tal T , Ki mebi O, Ravi d M, Lishncr M :
l ntermiıtent dobutamine treatm ent in paticnts with clıronic
refractory congestive heart fail urc: a randomi:ı:ed. doublcblind, placcbo -con ırolled study. Clin Pharnıacol Thcr
1998;63:6B2-5
650
58. Ncison
. GS,
. Beı·gcr. RO,
. Fclics BJ ct a l: Lcfı ve nırı......
ı a~ ~r bıdventrıcu1ar pac_ıng ıı~proves cardiac funcıion a;",ı~·
1
m ın ıs ıc energy cosı ın patıents with dilaıcd c:ırdionı "~­
poıhy and left bundlc-branch block. Circulation (O .Yı..
2000; 102:3053-9
n 'llt
1
59. Auricchlo A, Caı·ıson G, K adlıircsıın V, Hocrsch
card iac rcsynchron·1,'·atını.
_W,
S pinclli J, M ichel Uli : Optimal
.
cccrcnscs ıcart r:ıtc an d ı ne renses lıcııı·ı nı tc varinbilit :'1
hcart fnilure p:ıtienıs with conducıion dclay.
n
2000;23:602 (abstracı).
'\CE
ı
ı
60. ~a l kcr S,
p/
~vy TM, Rex S, et a l: Usefu lnc.<;s of
~cssıon o f ventncuhır arrhythm ia by bivenıricular paSlıp.
ın severe congestive cardiac failııre. Am J Ca cınd.g
2000:86:231-3
r
ıoı
61.• Gaita• F, Hocchiardo M , Porcianl M C ' et a l·• •'"ılOU]d
sıımu lııtıon therapy for congcstive heart failurc witı
combineel with defibrillation backup? Am
2000;86: J65K-16RK
be
.ı Car~·
ıo)
62. Walkcı· S, Levy T, Rex S, Brunl S, Paul V: Preli ·
n~ry re~ ulıs ~i tl~ the simullancous use of implantable c~
dı overter defıbrıllators and permanen i biventriı.:ular pa
· for device in teraction a ııd deve! c~
mak ers: ·ımp ı·ıcatıons
men t. PACE 2000;23:365-72
Of>
63. ~ı.an_o 1,
nocc~iardo M, Achtelik M, ct al: lmpaıı
of bıventrıcu lar pacıng on mortali ıy in a randonıi:ı:cd cro~
sovcr study of patients witlı lıearl failnre and veıılriculil
arrhytlımias. PACE 2000;23( l l Pt 2): 1711-2
64. Higgins SL, Yong P, Scheck D, tt al: Bivt:otıi·
cıı lar pacing diminishes the ııced for iınpla ııtablc cardiovcrtc r dcfi b rillator thcrapy. J Am Co ll Cardiol ı
2000;36:B24-7
65. Pürcrt'ellner H , Ncsscr J:U, W in ler S, Schwierı
T, Hörn cllll, Maertens S: Transvcnous ten vcntrn
lar leııd implanlalion with the Ei\SYTRAK Icad systcnı:
The European ~xperiencc. Am J Cardiol 2000:B6:157K·
I64K
66. Tockma n B, Li u L, Westlund R, et ni: Fixation rcq~
ircıncnts for coronııry vcnous p acing lcads. (Absıraıt
PACE 1998;21:933
67. Achtelik M, l.locchiardo M, T r a ppe H-J, et :ıl:
Pcr~(ırmance of a new stcroid-duting coronary sinus le~
desıgned for left ventricular pacing. PACE 2000
23: 174 1-3
6!1. Wa lker S, L cvy T , P a ul VE: Dissection of ılıe ctı1'
nary sin us secondary to paccmaker lead nıanipulation. Pı\
CE 2000:23:541-3