Uç Odacıklı Biventriküler Kalp Pili Için Iki Farklı Kablo

Tiirk Kardiyo/ Dem
Arş
.
2000; 28: 578-580
. . .
OLGU BILDIRISI
.
.
Uç Odacıklı Biventriküler Kalp Pili Için Iki Farklı
Kablo Uygulama Tekniği
Uzm. Dr. Mehdi ZOGHİ, Prof. Dr. Mustafa AKIN, Uzm. Dr. Oğuz YA VUZGİL,
Prof. Dr. Cüneyt TÜRKOGLU
Ege Üniversiıesi Tıp Fakülıesi, Kardiyoloji ABD, Bornova, İzmir
ÖZET
ciddi sol venırikül sisıolik fon ksiyon bozukluğu ve venıriküler içi ileti gecikmesi olan , ilaç fedavisine
dirençli kalp ye ıersizliği olguları nda, sağ a rıiyum ve her
iki venırikülden uyarı yapan kalp pillerinin uyg ulanması
öne rilm ekıedir. G erek bu ıekn iğ in , gerekse lıasıa lann
özelliklerinden dolayı , işlem s ırasmda bir /akım zorluklarla karşı/aşılabilir. Bu yazı , üç odacık/ı bivenırikiiler kalıcı
kalp pili uygulama işlemi sırasmda iki olgumuzcia kablo
yer/eşlirmesinde karşılaş ıığımı z zorluklar ve kullan dı ğ ı­
miz alternatif uygulama yöntenıleri sunulma kıadır.
Son
yıllarda,
Atıahtar
kelime/er: Konjestif kalp yeıersizliğ i ,
kalıcı
kalp
pili
Kalp ye ters izli ğ inin tedavisinde son yirmi y ıld a pek
çok yeni ilaç kull a nılm as ına ra ğ m e n ö zellikle
NYHA s ınıf III ve IV olan hastal arda elde edilen başarı isteni len düzeyde değildir. Kalp yetersizliğ i olan
h as taların bir kı s mında geni ş QRS kompleksi ve
uz un PR segmenti gibi elektriksel ileti ku surl arı görülebi lmektedir. Bu ileti ku surları elektro-meka nik
bozukluklara ve bunların sonucunda sol ventrikülün
kasılma ve gevşem e fonks i yon l arını e tkile yebilir
(ı ,2). l990'1ı yı lların başında dirençli kalp yeters izliği
olan has taların tedavisinde iki odacıklı (DDD) kalp
pillerinin ge leneksel tedaviye ek olarak kullanı lm ası­
nın klinik olarak faydalı olabileceği gösterilmişti r (24). Gold ve ark. (5) iki odacıklı kalp pillerinin sa ğ atriyum (SA) ve s ağ ventrikülden kalbi uyarırken atriyoventriküler (AV) iletinin kısal ması ile kalp yetersizliğinde hemodinamik bir düzelme sağlanabi lece­
ğini kanıtladılar. Ancak daha sonraki çalı şm a lard a
DDD pillerinin konjestif kalp yeters i zli ğ in tedav isinde istenilen iyileşmeyi sağlayamadığı gösterildi (3,4).
1996 yılında Cazeaus ve ark. (6,7) ise NYHA sınıf IV
kalp yeters izliği o lan larda kalbi e ş zamanlı olarak
sağ ventrikül ve sol ventrikülden uyaran üç od ac ıklı
biventriküler kalp pili yerleştirmesi ile hızlı ve kalıcı
Alındığı tarih: 24
Ya zı şm a adresi:
Mart, rev iz yon ı Ağ usı~s 2000
Dr. Mehdi Zoghi , EUTF, Kardiyoıoj i AB D,
Bornova, İzmir
(0 232) 37466 ı 8 Faks: (0 232) 37466 ı 8
Tıf. :
578
hemodinamik düzelme sağ l anabi leceğini gösterdi ler.
Bu yöntemde s a ğ atriy ım , s ağ ventrikül ve koroner
sinusten sol ventrikül olmak üzere üç ayrı kablo ye rl eş tiril erek , kalp sağ ve sol ventrikülden eşza manlı
olarak uyarılmaktadır. Ancak gerek bu has ta ların gerek te kni ğin özellikle rinde n d o layı kalp pilinin kabloların ı ye rle ştirmes inde bir takım zorluklarla karş ı ­
l aşılabilmektedir.
Bu
yazıda
üç
odac ıklı
biventriküler kalp pili uygulaproblemler nede niy le,
kalı c ı kalp pili k a blol arının daha önce bildirilen vakalardan farklı yöntemlerle y erleş tiril e n iki olgu bil diril mektedir.
ması s ırasında karşılaştığımız
OLGULARlN BİLDİRİMİ
Olgu 1
Elli dört yaş ınd aki kadın has tanın y aklaş ı k dört y ıl d ır kalp
yeters i zliğ i nedeni ile optimal dozlarda ilaç tedavisi alına­
s ına rağm e n (NYHA s ınıf IV) özellikle noktürnal dispne
yakınına s ı ınevcuttu . Koroner arte.r has talı ğ ı için risk faktörü ol m ay ı p ıniyokard infarktüsü geç i rmedi ğ ini ifade etın e kt ey di. Ha s tanın fizik muayen es inde TA : 100/60
mmHg, Nabı z: ritıni k ve 80/dk idi . Kalp sesleri riımik , S4
galo ritmi vardı. Mitral odağ ınd a 1/6 ş i dd e tinde sistolik
üfürüm vardı. A kc i ğeri e rin değerlen d irm es inde iki taraflı
orta zonlara kadar in spiry uında raller mevcuttu. Ay rıca 2
c ın' lı k hepa toın egali ve bilateral (+/+) pretibyal ödemi vard ı r. Biyokimyasal laboratuar değerleri no rmal s ını rl ard a
idi. Metabo lik bozukl u ğu yoktu. EKG'si sinus ritminde ve
sol dal bl oğ u (LB BB) vardı. P d a l gas ı : 174ms n, QRS
kom pleksi:200 msn, PR intervali:252 msn ve kalp h ı zın a
göre düzelti l mi ş QT süresi:473 ın sn idi. Ekokardiyografi
te lkikinde so l ve nırikülün di yas tol so nu ça pı
(SolVDSÇ ):8.8 cm, sis tol sonu çapı (So!VSSÇ):7 .6 cm,
SağV DSÇ:2 .6 cm, sol vcntrikül ejeksiyon fraksiyonu (SolV EF):%25, sağ ve ntrikül ejeks iyon frak s iyonu (Sa ğ­
VEF):%40, 1-2 derece mitral ve 2. derece triküspid yeters i z liğ i tesbit edildi. Mitral diyastolik a k ı mın E da l gas ı A
d a lgas ına y akın ve diyastolik do lu ş k ı sa lını ş tı. Ha s tanın
yakınm al arın devam etmesi üzerine üç odac ıklı biventriküler kalı c ı kalp pili uyg ulam as ı p l a nlandı. Ancak bu olguda
s ubklav iye n ve juguler g iri ş iınl e rl e p ilin sol ventrikül e
kablosu koroner sin us görüntü l ene ınediğ ind e ye terl eş tirile­
ın edi. Sol ventrikül kablosu, sol ön küçük torakotomi yöntemi ile epikardiyal o larak ( Ş eki l 1a), SA ve sağ v enırikü l
M. Zoglıi ve ark.: Üç Odacık/ı Bivenırikiiler Kalp Pili için iki Farklı Kablo Uygulama Tekniği
kabl oları
ise transvenöz yolla yerleştirildi (Şek il 1b). Akut
1.5 volt id i. Optimal AV gecikme za manı 120
msn olarak programlandı. QRS kompleksinin süresi 130
msn olarak ölçüldü.
uy arı eş i ği
geril e rken (NYHA sınıf II-lll),
üçüncü ay ın sonundaki ekokardiyografik telkikinde diyastolik doluş parametreleri dü zel diği ve SolVEF'nin %28'e
yükse ldiğ i tesbit edildi.
Hastan ın kalp yeters i zliğin se mptomları bak ımından orta
düzeyde bir iyileşme sağland ı. Üçüncü ayı n sonundaki
ekokardiyografik telkikinde diyastolik doluş parametreleri
düzeldiği ve SoiVEF'nin %26'ya y ükseld i ği tesbit edildi.
H asta nın sem pt o ml a rı
Olgu 2
Ye tmiş yaş ınd a, kadın
hasta, dört y ıl önce koroner bypass
ve ilaç tedavisine rağmen dirençli kalp
yeters izliği semptom (NYHA s ınıf lii) ve bul guları vard ı.
Fizik muayenesi nde TA:90/60 mmHg, Nabı z: ritmik ve
1 12/dk idi. Kalp sesleri ritmik, S3 ve S4 galo ritmi vardı.
Mitral odağ ın da 1-2/6 ş i ddeti n de sisto lik üfürüm vard ı.
A kc i ğerieri n değerlendirmesinde sinüsler kap alı , iki tarafl ı
alt zonlarda inspi ryumda raller mevcuttu. Kosta kavs ini
orta klav iküler hatta 4 cm geçen hepatomegalisi ve bilateral (++/++) pretibyal ö demi va rdı. Biyokimyasallabo ratuar değerleri normal idi. EKG'si s inus ritminde ve LBBB
cerrahisi
geç irmi ş
vardı.
P da l gas ı : 122 msn, QRS kompleksi: 170 msn, PR intervali:2 14 msn ve kalp h ı z ı na göre düzeltilmi ş QT süresi:
423msn idi. Ekokardiyografi telkikinde SolVDSÇ:6.6 cm,
So!VSSÇ:S.4 cm, SağVDSÇ:2.4c m , So!VEF:%22, Sağ­
VEF:%35, 2 derece m itral ve 2. derece triküspid yetersizliğ i tesbit edildi. Mitral diyastolik akımın E dalga s ı A dalgas ın a yakın ve diyastolik dolu ş kı sa lmı ş tı. Has tanın tıbbi tedaviye dirençli kalp yetersiz liği nedeniyle üç odac ıklı biventriküle r kalp pili uygu lamas ı planlandı. Bu o lguda sol
subklav iyen venden fa rk lı iki panksiyon ile sağ ventrikül
ve korpner sinus kabloları yerleştirilmesine rağmen atriyal
kablo aynı g i r i ş im yerinden i l e rl et ileınediğinden dol ay ı istenilen bölgeye ycrl eş tirilem edi . Akti f sa bitl eşme özelli ği
o lan atriyal kablo, sağ subklaviyen venden sağ atriyuma
yerleş t irild i . Kablonun proksimal ucu cilt alt ından sağ pektoral bölgeye geçilerek pacemakere bağlandı. (Şek i l l e).
Akut uyarı eş i ği 1.9 volt idi. Optimal AV in tervali 100
msn olarak programiand ı. QRS kompleksinin süresi ll O
msn olarak ölçüldü.
a
b
TARTIŞMA
ileti kusurlarının eş lik ettiği , ilaç tedavis ine dirençli
kalp yetersizliği vakalarında kalıcı kalp pili tedavisi
önerilmekle birlikte bu konudaki çok me rkezli çalış­
mala r devam etmektedir (8,9, 10) . Başlangıçta iki odac ıklı DDD kalp pilleri denendi. Ancak kı sa AV ileti
za m an lı iki odacıklı DDD pacema ker'ler istenilen
olumlu e tkiyi uzun döne mde sağlayamam ı ştır (J ı ,12).
Sağ
atriyum , sağ ventri kül ve ko roner sinus yo lu ile
sol ventrikül serbest du varı nın eş zam anlı olarak
uyarılmas ı kalp yeters i zliği tedav isindeki elektroınekan ik bozuk lukl a rı düzeltilerek sol ventrikü l ejeksiyon fraksiyonunu ve diyastolik doluşunu düzeltınektedir. Bu teknikte koro ne r sinusun sine-anjiografisi çekildikte n sonra sol ventri kü lün uyarıl ınasını
sağlayan unipolar kablo koroner sinüse yerleştirilir.
Sol ventrikül serbest duvarı n uyanlması içi n en uygun pozisyon olarak koroner sinüsün lateral ven le ri
gösterilmektedir. Daha sonra sağ atri yal ve sağ ventriküler kablolar yerleşti rilir . Optimal AV interva li
değerlendirilerek iki ventrikül kablosu paralel veya
Y şeklinde bir adaptö rle ventriküle r, atriyal hipolar
kablo ise DDD(R) kalp pillerin atriya l bölümüne
bağlanı r. Bu yeni teknikte iki odacıktan uyarı yapan
diğer DDD kalp pillerinin uygulanmasında rastlanmayan zorluklarla karş ıla nabilmektedir.
Koro ner si nus anemalisi veya ka lp
boşlukların aş ırı
c
Şekil
la. Birinci olgunun sine-anjiografi ile çekilen görüntüsünde üç odacı k Ir kalıcı kalp pilinin epikardiyal olarak yerleştirilen sol vcntriklil
kablosu b. Birinci olgunun sine-anjiografi ile çekilen görüniiisünde üç odac ıklı kalı cı kalp pilinin transvenöz yolla yer leşti rilen SA ve sağ
ventrikül kabloları c. Ikinci olgunun ön arka akciğer grafisinde üç odac ı k Ir kalıcı kalp pilinin sağ subklaviyen ven yolu ile yerleştiri l en SA,
sol subklaviyen ven yolu ile yerleştirilen, sol ve sağ ventrikiiJ kabl o l arı .
579
Türk Kardiyol Dem Arş 2000; 28:578-580
genişlemesine bağlı
olarak koroner sinuse sol ventrikül kablosu yerl eştiri l emeyeb ilir. Bu tip kalp pillerin
uygul anm as ında diğer bir zorluk ise aynı g iriş im yerinden üç kablo yerl eştirilmesidir. Kabloların fazl a lı ­
ğ ı ve bir birlerine tem ası kab l o l arın hareketini ve istenilen bölgeye yerleştirilmesini zorlaştırmaktadır.
Daubert ve ark., ( 13) kronik ve ciddi (NYHA sınıf
III-IV) kalp ye tersiz li ği olan 47 vakada transvenöz
olarak kablo hastala rın %75 .4'ünda başarılı olarak
sol ventrikül kardiyak vene yerl eştirebildiklerini ve
ortalama 44±26 dk sürdüğünü bildirmişlerdir. Bu çalışmada koroner sinuse sol ventri kül transvenöz kablonun yerleştiremem e sebeplerini; koroner sinus ostiumuna girememe, orta kardiyak veni görüntüleyememe ve akut u yarı eş i ğinin yüksek olması (>3 volt)
şeklinde bildirmi ş lerdir.
İlk o lgumuzda sol ventrikül kablosu transvenöz yol-
Kalp boşluk­
koroner sinusun
giriş yeri görüntülenememi ştir. Dolayısıyla sol ventrikül kablosu epikardiyal olarak ye rleştirildikten
sorıra transvenöz yolla iki ayrı ponksiyonla sol subklaviyen venden sağ atriyal ve sağ ventrikül kabloları
yerleştiriterek DDD kalp pili cih azına bağlanmıştı r.
İkinci olgumuzda ise sol subklavy ien venden ile koroner sinüs ve sağ ventriküler kablolar yerleştirildik­
ten sonra diğer kablolardan ayn g iri ş yeri ol masına
rağmen atriyal kablo sol subklaviyen ven yolu ilerletilemedi. Sağ subklaviyen venden yerleş tirilip sağ atriyal kablo cilt altından pektoral bölgeye taşınarak
cihaza bağ l andı.
la koroner sinuse
yerleştirilememiştir.
larının aşırı geniş olmasından dol ayı
kalp pillerinin u ygulaması sıra­
gerek kablo say ıs ının fazlalığ ı gerek hastanın özelliklerinden dol ayı, soldan
kalp pilinin kablolannı yerleştirilemeyen olgularda
sağ taraf venleri de kull anılabilme kted ir.
Sonuçta üç
odacıklı
s ınd a tekn iktek ullanıl a n
KAYNAKLAR
ı.
Leclercq C, Cazeau S, Le Breton H, et al: Acute hemodynamic effects of biventricular 000 pacing in pati-
580
ents with end-stage heart fa ilure. 1 Am Coll Cardiol 1998;
32: 1R2:'i-3 1
2. Daubert JC, Cazeau S, Leclercq C: Do we have reasons to be e nthusiastic about pacing to treat advanced heart failure? Eur J Heart Failure 1999; ı: 28 ı -7
3. Hochleitner M, Hörtnagl H, Ng CK N, et al: Usefulness of physiologic dual-chamber pacing in drug-resistant
idiopathic dil ated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1990;
66: ı98 -202
4. Hochleitner M, Hörtnagl H, Hörtnagl M, Fı-idri c h L,
Gschnitzer F: Lon g- ıerm cfficacy of phys iologic dualchamber pacing in the treatment of end-stage idiopathic
dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1992; 70: 1320-5
S. Gold MR, Feliciano Z, Gottlieb SS, Fisher ML: Dualchanıber pacing with a short atrioventr icular dclay in congestive heart failure: a randomized study. J Anı Coll Cardiol 1995; 26: 967-73
6. Cazeau S, Ritter P, Laza rus A, et al: First experience
in treatment of terminal cardiac ins ufficie ncy using
multi site stimul ati on. Bu ll Acad Na tl Med I 996;
ı 80:2065-75
7. Cazeau S, Ritter P, Lazarus A, et al: Multisite pacing
for end-stage heart fail ure: early experience. PACE I 996;
19: 1748-57
1
8. Alonso C, Leclercq C, Victor F, et al: Electrocardiographic predictive factors of long-term elin ical inı prove­
menı with mult isite biventricular pacing in advanced heart
failure. Am J Cardiol 1999; 84 :ı 4 1 7-2 1
9. Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, et al: The Paci ng
The rapies fo r Congestive Heart Failure (PATCH-CHF)
Study: rationale, design, and endpoi nts of a prospective
randomized multicenter study. Am J Cardiol 1999; 83:
1300-1350
10. Saxon LA, Boehıner JP, Huınnıel J, et a l: The VIOOR CHF and YENTAK CHF Investigators. Biventricu1ar pacing in patients with congestive heart fai1ure: Two
prospective randoıni zed tri a1s. Anı J Ca rdio1 1999;
83: 1200-1230
ll. Ansalone G, Tranıbaiolo P, Giorda GP, G ianna ntoni P, Ricci R, Santini M: Multisite s tinıul ati on in refractory heart fai1ure. Gltal Cardiol I 999; 29:45 I -9
12. G ras D, Mabo P, Tang T, et al: Multisite pacing asa
treatment of congestive heart failure: prelinıinary results of the Medtronic Ine. InSync Study. PACE
1998 ;2 1: 2249-55
supplenı e ntal
13. Daubert J C, Ritter P, Le Breton H, et al: Permaneni
left ventricular pacing with transvenous leads inserted into
the coronary veins. PACE 1998; 2 1: 239-45