zeynep kamil kongre sunum - TJOD İstanbul Anadolu Şubesi

• Postpartum Kanamada Replasman Tedavileri
• Op.Dr.Mehmet KÜÇÜKBAŞ
• Zeynep Kamil EAHST
Obstetrik Kanamanın Tanımları
Kanama Şiddetinin Belirlenmesi
• ŞOK İNDEKSİ= Nabız / Sistolik kan basıncı , normali <0.8
• Şok indeksi = 1 ise nabız sayısı, sistolik basınca eşitlenmiş
demektir ve kan kaybı yaklaşık % 20-30 civarındadır. 10001500ml
• Kanama devam ederse >2500 cc masif kanama
• masif kanama ölüm triadı; hipotermi,metabolik asidoz
,koagulopati (kanlı kısır döngü)
• masif transfüzyon gereken hastalarda ölüm oranı %30 (non
obstetrik data)
Matthew A. The journal of travma 2007
Hipotermi’nin etkisi
• Hipotermi plazma koagülasyon proteinlerinin enzimatik
aktivitesini azaltır (özellikle 330 C altında)
• vücut ısısındaki her 10 C azalma, koagülasyon
faktörlerinin aktivitesinde %10 azalmaya yol açar.
• Hipotermi ,trombosit adezyon ve agregasyonunda
bozukluk yapar, trombin oluşmasını bozar
• Hipotermi, glikoprotein Ib/IX/V - von Willebrand
faktör kompleksinin çekmesiyle oluşan, trombosit
aktivasyonunu da önler
Bolliger D ve ark. Anesthesiology 2010;113(5):1205-1219.
Johansson PI ve ark. Acta Anaesthesiol. Scand 2010;54:1039-1049.
Hipotermi’nin etkisi
• Kan akımının oluşturduğu trombosit aktivasyonu, 300C de,
insanların %50 sinde durur. kalan %50 nin çoğunda da önemli
ölçüde azalır.
• Domuz deneylerinde hipotermi (330 C) fibrinojen sentezini
azaltır, fibrin polimerizasyonunu azaltır
• Hipotermi fibrinolizisi de artırır.
• Hipoterminin bu etkileri reversibl’dir ve vücut ısısı artırılınca
düzelir.
Steven Kleinman. Massive blood transfusion. www.UpToDate.com
Bolliger D ve ark. Anesthesiology 2010;113(5):1205-1219.
Masif Kanamada Hemostatik Bozukluklar
DİLÜSYONEL KOAGÜLOPATİ
– Masif kanayan her hasta dilüsyonel koagülopati riski taşır
• trombosit, fibrinojen ve koagülasyon faktörlerinin ,kanamaya bağlı
tüketimi yanısıra
– Volüm replasmanın sadece ES, kristaloid, kolloid ler ile yapılmasına bağlı
olarak dilüsyon gelişir
– ErkenTDP ve trombosit infüzyonu ile önlenebilir.
Aneminin yaptığı koagülasyon bozukluğu
• Eritrositler, trombositlerin damar duvarına yakın durmasını ve damar
hasarlarına daha iyi yanıt vermesini sağlar.
• Eritrositler, dolaşımda akım stresi ile ADP salarak trombositlerin
agregasyonunu da artırırlar.
• Eritrositler ayrıca trombin oluşumunu da hızlandırırlar
• Masif transfüzyon alan hastalarda, Htc değerlerini %30’in üzerinde tutmanın,
eritrositlerin anılan fonksiyonları için eşik değer olduğu bildirimiştir
Hardy JF ve ark. Vox Sanguinis 2005;89:123-127
Bolliger D ve ark. Anesthesiology 2010;113(5):1205-1219
KOAGULOPATİ
Fibrinojen < 100mg/L
PT ve aPTT > 1.5X NORMAL
Trombosit <50x10⁹/L
Hemostatik yetmezlik ve
Mikrovasküler kanamalar gelişir
multiorgan hasarı başlar
Fibrinojen düzeyi,
dilüsyonel ve tüketim koagülopatisi tanısında , PT
ve aPTT’den daha duyarlıdır.
GEBELİKTE ve MASİF KANAMADA
FİBRİNOJEN SEVİYELERİ
• Fibrinojen seviyesi, masif
postpartum kanamanın en önemli
ve erken belirteçlerinden biridir
≤200 mg/dl , PPV %100
KAN GAZI
Normal Değerler
• pH: 7.35-7.45
(7.4)
• PaC02: 35-45 mmHg
(40 mmHg)
• HC03: 24 ± 2 mEq/L
(24 mEq/L)
• Pa02: 60 mmHg ve üzeri
• BE: 0 ± 2 mEq/L
LAKTAT
• Laktat
düzeyi
Anaerobik
metabolizma
• 2 mmol/L üzeri değerler anormal
• Yüksek serum laktat düzeyi ile şokun şiddeti ve
mortalite oranları ilişkili
• Resüsitasyonu takiben 48 saat içinde laktat düzeyi
normale dönmemişse mortalite oranı% 86
BAZ AÇIĞI
– Baz açığı
• -3 to -5 mEq/l
• -6 to -9 mEq/l
• <-10
mEq/l
hafif
orta
ciddi
– Kabul esnasındaki baz defisit değeri ile organ yet. ve
ölüm arasında korelasyon olduğu gösterilmiştir
• Deneysel hayvan çalışmalarında, hemorajik şok
modelinde kaybedilen kan 2 saat içinde yerine
konursa şok geri döndürülebilmiş
• Eğer kayıp 4 saat veya daha uzun zaman sonra
yerine konmuşsa kan basıncında geçici yükselme
sağlanabilmiş
• İnsanda da benzer durum
HEDEF
1- Kanın resüstasyonu
2-Devam eden kanamanın kontrolü
3-Oksijen sunumunu artırmak
HEMOSTATİK RESÜSİTASYON da
Yeni Uygulamada 3 Ana Başlık
1.Erken agresif kristaloid ve kolloid kullanımının
sınırlandırılması
2. Erken TDP ve Trombosit verilmesi
( 1:1:1 =ES:TDP:Tromb,lab sonucu beklemeden)
3. Erken Rekombinant Faktör 7a kullanımı
Kan Ürünlerinin Sayısal Değerleri
MTP de, Kan Ürünlerinin Hazırlanma Zamanı, ACOG
RCOG Majör PPK Protokolu Başlatılması ve
Relasman Önerileri
• Kanama 1000 ml den fazla ve devam ediyor veya klinik şok
durumunda.
• Kan ve kan ürünleri transfüzyonu en kısa sürede başlatılmalı
• Kana ulaşılana kadar; 3500 ml ye kadar, ısıtılmış sıvı, gerektiğinde
hızla verilmeli
• 2000 ml RL
• 1500 ml kolloid ( kan gelince stoplanır)
RCOG Replasman ve Hedef Değerler
• Çok acil durumda: Krossuz grup uygun
veya O rh negatif krossuz kan , kross lu
kan gelene kadar.
• 6Ü RBC: kroslu ve grup uygun
• 4Ü FFP: PLT: kriopresipitat
• Kriopresipitat , fibrinojen 1g altında ise
• PLT; 50 bin altında ise başlanır
• Kanama devamında prokoagulan
öneriliyor ,rf7a
ACOG ; Masif Kanama Algoritma
ACOG Kanama algoritma
ACOG MTP
ACOG replasman önerileri
• RBC :FFP:PLATELET ; 6:4:1 oranlı MTP istemi hemen
• Kristaloid ; Ringer laktat : kan kaybı 2:1 oranında
• Protokolde kolloidler geçmiyor.
• Acil ihtiyaç durumunda; Kan grubu ve kross olmadan 2-4 Ü O rh
nagatif RBC
• Kanama devam ediyorsa Tekrar MTP ve ek olarak kriopresipitat ve
prokoagulan ajanlar başlanır
Masif Kanama ve Transfüzyon Tanımı
• 6–24 saat içinde vücut kan hacminin (VKH) tamamının kaybı
• 3–4 saat içinde VKH’nın %50 kaybı
• 2500 ml ve üzeri kan kaybı , olarak tarif edilebilir
• Masif PPK + koagulopati insidansı : %0.15-0.5 (yılda 125000 ölüm)
Levi M ve ark. Vox Sang. 2011;101(2):154 – 174
• savaş yaralanması ile benzer bir
travma , benzer masif kanama
ve DIC tablosu
• Kanama ekibi hastalarının %35 i
DIC Tablosunda pre ex durumda
kabul edildi.
• Sıvı miktarı önerileri, düşük
TDP oranı , trombosit ve
fibrinojen alt sınırı farkları
nedeniyle obstetrik klavuzlara ek
olarak
•
•
•
•
US army travma literatürü
AABB MTP protokolü
DCR prensipleri doğrultusunda
Ateş hoca tarafından oluşturulan
yönetim planını uyguluyoruz
From Brooke Army Medical Center, Fort Sam Houston, TX.
•
10 ünite ve üzeri masif transfüzyon
yapılan, savaş yaralanması olan 246
hasta, retrospektif çalışma, ırak
Afganistan deneyimi, 2003-2005
• Yapılan transfüzyonlar FFP:RBC
oranlarına göre 3 gruba ayrılmış
sonuçlar karşılaştırıldığında, artmış
plazma oranının mortaliteyi azaltığı
gösterilmiştir
Bu çalışmanın datalarına
dayanarak Amerikan ordusu genel
cerrahları masif transfüzyon
gerekecek şiddetli travma
hastaları için plazma eritrosit
oranının 1:1 olmasını öneren bir
politikayı kendi birimlerine
dağıttı, çalışma yayınlandığında
bu oranın sağkalımı arrtırdığı
bildirildi
Şiddetli Travma ve Masif Kanamada Askeri
Cerrahi Yaklaşım; DCR Stratejileri
From the Madigan Army Medical Center, Tacoma, WA.
Crit Care Med. 2008
-Permissive hipotansiyon
-Hipoterminin önlenmesi ve
agresif tedavisi
-Asidozun düzeltilmesi
-Erken acil TDP kullanımı
-RBC-TDP oranı 1:1
-Erken trombosit kullanımı
-Erken RF7A kullanımı
-Askeri sıcak sahada tam kanın
primer sıvı olarak kullanımı
• ACS, travma komitesi üyeleri
arasında yapılan anket
çalışması,187 genel cerrahla
yapıldı
• Katılımcıların büyük çoğunluğu
RBC:Plazma:platelet
oranı(1:1:1) dahil. DCR
prensiplerinin kullanımını
destekleyen protokoller
kullanıyor
Sivil MTP Protokollerinin Kan Ürünü ve
Medikasyonlar Açısından Oranları ve DCR tutarlılığı
• Şiddetli travma nedenli kan ürünleri verilen 619 hastanın
sonuçları değerlendiriliyor.
• Erken plazma verilmesiyle 6.saat ,24.saat, 30.gün
mortalitenin azaltıldığı gösteriliyor
yüksek miktarda kullanılan;
• Kristaloidler dilüsyon ve pıhtı
formasyonunda mekanik hasar ile
• Kolloidler pıhtılaşma sisteminde
hasar ve tombosit fonksiyonlarını
bozarak kanamayı arttırırlar.
RBC:FFP:PLT ORANI?
• Kuzey Amerika,çok merkezli ,RCTJAMA-2015
• Masif transfüzyon gerektiren 680
şiddetli travma hastası
• Plazma: platelet: RBC, transfüzyon
oranlarının 1:1:1 ile 1:1:2
kullanılmasının sonuçları
karşılaştırılıyor
• Hastaların 24. saat ve 30.gün
sonuçları değerlendiriliyor
• Birinci gurupta hemostaz oranı
yüksek ve kan kaybından ölümler
daha az oranda bulunuyor.
Zeynep Kamil Kanama Ekibi Yaklaşımı
• 40 y ,g4p3y3, Özel merkezde, NSV doğumdan hemen sonra şiddetli
kanama exitus, ardından resüstasyon , kanama ekibine gönderildi. Giriş TA
alınamıyor, nbz 150 filiform, bilinç kapalı. hb 2 g/dl. fibrinojen 34mg/dl
• Acil L/T+MTP : Utero vajinal rüptür ve karaciğere ulaşmış hematom+ DIC
• hipogastrik ligasyon+ histerektomi, ısıtılarak verilen12 ES:12 TDP:16 PLT, 5g
Fibrinojen , 1000cc RL , 300 cc kolloid uygulandı , cerrahisi 15dk, hemostaz
ve DIC ten çıkış 45 dk, ve replasmanı perop, 2 saatte tamamlandı. postop
6.saat mobilize edildi, postoperatif 3.gün şifa ile sekelsiz taburcu edildi
Sabrınız için teşekür ederim